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Chaitow y DeLany Aplicacin clnica de tcnicas neuromusculares


Volumen 1 Parte superior del cuerpo

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Aplicacin clnica de tcnicas neuromusculares

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Aplicacin clnica de
tcnicas neuromusculares
Volumen 1. Parte superior del cuerpo
Segunda edicin

Leon Chaitow ND DO
Consultant Naturopath and Osteopath. Honorary Fellow, University of Westminster, London, UK

Judith DeLany LMT


Lecturer in Neuromuscular Therapy, Director of NMT Center, St Petersburg, Florida, USA

Prlogo de
Diane Lee BSR FCAMT CGIMS
Director, Diane Lee & Associates, Consultants in Physiotherapy,
White Rock, BC, Canada

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v

ndice de captulos

Lista de cuadros xiii Estabilidad central, msculo transverso


Prlogo xv del abdomen, diafragma y alteraciones
Prefacio a la segunda edicin xvii en el patrn respiratorio (APR) 32
Resumen 32
Agradecimientos xix Principales tipos de contraccin voluntaria 33
Terminologa 33
Tono y contraccin musculares 33
Zonas vulnerables 34
1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 1
Tipos musculares 34
Red fascial 2 Actividad muscular cooperativa 35
Fascia y propiocepcin 2 Espasmo, tensin y atrofia musculares 37
Fascia: continuidad del colgeno 2 Contraccin (tensin con aumento de la actividad
Otras consideraciones en relacin con la fascia 2 EMG, voluntaria) 38
Elasticidad 3 Espasmo (tensin con aumento de la actividad
Caractersticas plsticas y elsticas 3 EMG, involuntario) 38
El tejido conjuntivo como una esponja 6 Contractura (tensin de los msculos sin aumento
Caractersticas de la deformacin 6 en la actividad EMG, involuntaria) 38
Hipermovilidad y tejido conjuntivo 8 Aumento de la sensibilidad al estiramiento 38
Puntos gatillo, fascia y sistema nervioso 8 Influencia viscoelstica 39
Importancia de la investigacin de Langevin 9 Atrofia y dolor de espalda crnico 39
Resumen de la funcin fascial y del tejido conjuntivo 14 Qu es la debilidad? 39
Disfuncin fascial 16 Patrones engaosos 40
Restauracin de un estado gelatinoso (gel) Implicaciones articulares 40
a un estado soluble (sol) 17 Cundo no deberan tratarse el dolor y la disfuncin? 41
Un modelo diferente que vincula el traumatismo Msculos con hiperactividad favorable 41
con el tejido conjuntivo 17 Somatizacin: la mente y los msculos 41
Secuencia teraputica 19 Cmo distinguirla? 41

2 Msculos 23 3 Estaciones de informacin y el cerebro 45


Fuerzas dinmicas: la continuidad estructural 23 Propiocepcin 45
Seales 25 Fascia y propiocepcin 46
Informacin esencial sobre los msculos 25 Mecanismos reflejos 47
Tipos de msculos 25 Reflejos locales 50
Produccin de energa en los tejidos normales 27 Influencias centrales 50
Produccin de energa en el individuo Disfuncin neuromuscular consecutiva a una lesin 51
sin acondicionamiento fsico 28 Mecanismos que alteran la propiocepcin 52
Msculos y aporte sanguneo 28 Un ejemplo de disfuncin propioceptiva 52
Control motor y alcalosis respiratoria 31 Evidencia cientfica sobre el recto posterior menor
Dos definiciones clave 32 de la cabeza (RPmenC) 52
El efecto de Bohr 32 Influencias neurales 53

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vi ndice de captulos

Efecto de la informacin propioceptiva contradictoria 53 Pruebas funcionales simples para evaluar el tono
Sobrecarga neural, atrapamiento e interferencia 58 muscular excesivo 87
Manipulacin de las estaciones de informacin 58 Secuencia de valoracin funcional 88
Rehabilitacin teraputica a travs de los sistemas Prueba de extensin de cadera (muslo) en posicin
reflejos 60 de decbito prono (PEC) 89
Conclusin 60 Prueba de flexin del tronco 90
Prueba de abduccin de la cadera 90
Prueba del ritmo escapulohumeral 91
4 Causas de disfuncin musculoesqueltica 63 Prueba de flexin del cuello 92
Prueba de enderezamiento 92
Adaptacin: sndrome de adaptacin general (SAG)
Valoraciones del patrn respiratorio 92
y sndrome de adaptacin local (SAL) 63
Valoracin en sedestacin 92
La postura, la funcin respiratoria y el fenmeno
Valoracin en supino 93
de adaptacin 64
Valoracin en decbito lateral 93
Un ejemplo de adaptacin lenta 66
Valoracin en prono 94
Adaptacin al traumatismo 67
Cadenas de puntos gatillo 94
Adaptacin a los hbitos de uso 67
Interpretacin de los conceptos 67
Ejemplo 68 6 Puntos gatillo 97
Influencias posturales y emocionales sobre
Isquemia y dolor muscular 101
la disfuncin musculoesqueltica 69
Isquemia y evolucin del punto gatillo 102
Interpretaciones posturales 69
Conexin del punto gatillo 102
Patrones de contraccin 69
Microanlisis de los tejidos del punto gatillo 103
Contracciones emocionales 69
Isquemia y sndrome de fibromialgia (SFM) 103
Funciones del puo medio 70
Sndrome de fibromialgia y dolor miofascial 105
Funciones del puo superior 70
Facilitacin: segmentaria y local 105
Aspectos relacionados con la conducta
Puntos gatillo y disfuncin orgnica 106
y la personalidad 71
Cmo reconocer una zona raqudea facilitada 108
Precauciones e interrogantes 72
Facilitacin local en los msculos 108
El desequilibrio postural y el diafragma 73
Disminucin del umbral neural 109
Equilibrio 74
Diversas perspectivas sobre los puntos gatillo 109
Influencias respiratorias 75
Anlisis de los puntos gatillo segn Awad 109
Efectos de la alcalosis respiratoria en un individuo
Tcnicas del receptor del tono de Nimmo 109
sin acondicionamiento fsico 75
Mejora en la oxigenacin y disminucin del dolor
Readaptacin respiratoria y aspectos relacionados
en el punto gatillo: un ejemplo 110
con la estabilidad central 75
Ciclo de dolor-espasmo-dolor 110
Resumen de los efectos de la hiperventilacin 76
Hiptesis del tejido cicatricial fibrtico 110
Repercusiones neurales 77
Hiptesis del huso muscular 110
Tetania 77
Modelo radiculoptico para el dolor muscular 111
Cambios biomecnicos en respuesta a la respiracin
Perspectiva actual de Simons: una hiptesis integrada 111
torcica superior 77
Puntos gatillo centrales y de insercin 112
Factores emocionales adicionales y disfuncin
Puntos gatillo primarios, clave y satlite 112
musculoesqueltica 78
Puntos gatillo activos y latentes 113
Afectacin selectiva de la unidad motora 78
Zonas diana esenciales y de desbordamiento 114
Conclusin 79
Puntos gatillo y restriccin articular 115
Puntos gatillo relacionados con la restriccin
del hombro 114
5 Tipos de disfuncin 81 Otras localizaciones de puntos gatillo 114
Sndrome cruzado superior 82 Pruebas y medicin de puntos gatillo 114
Sndrome cruzado inferior 82 Habilidades bsicas necesarias 115
Sndrome por planos (estratificacin) 83 Electromiografa de aguja 116
Reaccin en cadena que origina dolor facial Ecografa 116
y mandibular: un ejemplo 83 Electromiografa de superficie 117
Patrones por los hbitos de uso 84 Uso del algmetro para la investigacin
Cuadro general y fenmeno local 85 y la capacitacin clnica 117
Respuestas primarias y secundarias de Janda 85 Termografa y puntos gatillo 118
Reconocimiento de los patrones disfuncionales 86 Manifestaciones clnicas de los puntos gatillo
Tono muscular excesivo 86 miofasciales 118

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ndice de captulos vii

Adquisicin de destrezas para la palpacin Patrones tridimensionales 165


de los puntos gatillo 119 Mtodos para restablecer el patrn tridimensional
Qu mtodo es ms eficaz? 121 de simetra funcional 166
Tratamiento neuromuscular de la disfuncin
de los tejidos blandos 166
7 El medio interno 125 Manipulacin de los tejidos 166
Influencias inflamatorias miofasciales locales 125 Nutricin y dolor: una perspectiva bioqumica 167
Evolucin del dolor 126 Estrategias teraputicas nutricionales 167
Sensibilizacin 126 Nutrientes especficos y dolor miofascial 167
Mecanismos del dolor crnico 126 Alergia e intolerancia: influencias bioqumicas
Glutamato: una perspectiva contraria de la causa adicionales sobre el dolor 169
del dolor tendinoso 127 Qu produce este aumento en la permeabilidad? 169
Fase aguda (retardo) de la respuesta inflamatoria 128 Tratamiento de la mialgia alrgica 169
Fase de regeneracin (reparacin) 128 Estrategias nutricionales antiinflamatorias
Fase de remodelacin 128 (bioqumicas) 170
Diferencia entre los procesos degenerativos e Factores psicosociales en el tratamiento del dolor:
inflamatorios 129 la dimensin cognitiva 170
Nutrientes y plantas medicinales antiinflamatorios 129 Directrices para el tratamiento del dolor 171
Qu hay acerca de los medicamentos Tratamiento grupal del dolor 171
antiinflamatorios? 130 El factor del litigio 171
Cicatrizacin controlada: friccin y proloterapia 130 Otros obstculos al progreso en el tratamiento
Cuando la inflamacin se generaliza 131 del dolor 171
Influencias hormonales 131 Etapas de cambio en la modificacin
Msculos, articulaciones y dolor 140 de la conducta 172
Efectos reflejos del dolor muscular 142 Educacin para el bienestar 172
Origen del dolor 142 Formulacin de metas y ritmo 172
Reflejo o local? 142 Rehabilitacin en la lumbalgia 173
Dolor radicular 142 Modelo biopsicosocial de la rehabilitacin 173
Son normales los reflejos? Cul es el origen Concordancia 173
del dolor? 142 Aspectos relacionados con el asesoramiento
Diferenciacin entre el dolor de los tejidos blandos al paciente y la concordancia
y el articular 143 (cumplimiento) 174
Dolor neuroptico 144
Factores neurotxicos y dolor neuroptico 145
9 Tcnicas neuromusculares modernas 177
Efectos de los cambios en el pH mediante
la respiracin 149 Tcnica neuromuscular: versin estadounidense 177
Alcalosis y el efecto Bohr 150 Factores biomecnicos 178
Desacondicionamiento fsico y desequilibrio Factores bioqumicos 179
respiratorio 150 Factores psicosociales 180
La cafena y sus diversas formas 150 Interacciones biomecnicas, bioqumicas
Cundo no deberan tratarse el dolor y la disfuncin? 152 y psicosociales 180
Somatizacin 153 Tcnicas neuromusculares contraindicadas
Cmo se puede saber? 153 en las primeras etapas de la lesin aguda 181
Tratamiento del dolor 154 Tcnicas neuromusculares en el dolor crnico 182
Perspectiva de Gunn 154 Palpacin y tratamiento 182
Interrogantes 155 Herramientas de tratamiento y valoracin 189
Control del dolor 155 Herramientas para clasificar el dolor 190
Herramientas teraputicas 190
Tcnica neuromuscular (TNM) europea (Lief) 191
8 Valoracin, tratamiento y rehabilitacin 161 Tcnica del pulgar en la TNM 192
Mltiples influencias 162 Tcnica digital en la TNM de Lief 193
Un ejemplo biomecnico 162 Uso de sustancias lubricantes 194
Laxitud y tensin como parte del modelo Variantes 194
biomecnico 163 Compresin isqumica variable 194
Lewit (1996) y la nocin de laxitud-tensin 164 Un modelo para la valoracin 195
Tratamiento de los tejidos blandos y obstculos 164 Algunas investigaciones limitadas sobre la tcnica
El dolor y el concepto de tensin-laxitud, neuromuscular 196
y la controversia sobre el punto gatillo 164 Tcnica de inhibicin neuromuscular integrada 197

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viii ndice de captulos

10 Modalidades y tcnicas teraputicas relacionadas 205 Tcnicas adicionales de estiramiento 235


Estiramiento facilitado 235
Hidroterapia y crioterapia 206 Variaciones de la facilitacin neuromuscular
Cmo funciona el agua sobre el cuerpo 206 propioceptiva (FNP) 236
Compresa calentadora 206 Estiramiento aislado activo (EAA) 236
Calor y fro alternantes: hidroterapia general Estiramiento de yoga (y estiramiento esttico) 236
(aplicacin casera) 208 Estiramiento balstico 236
Bao neutral 209 Uso de modalidades teraputicas mltiples 236
Baos alternantes 209
Baos de asiento alternantes 210
Bolsa de hielo 210 11 Regin cervical 243
Tcnica de inhibicin neuromuscular integrada (TINI) 210
La columna vertebral: un prodigio estructural 244
Metodologa de la TINI 1 210
Estructura de las vrtebras cervicales 246
Fundamentacin de la TINI 211
Las unidades funcionales cervicales superior
Facilitacin recproca del antagonista
e inferior 248
de Ruddy (FRAR) 212
Movimientos de la columna cervical 250
Tcnicas de drenaje linftico 213
Ligamentos cervicales superiores (occipitocervicales) 251
Mtodo McKenzie 213
Ligamentos cervicales inferiores 253
Masaje 215
Valoracin de la regin cervical 254
Frotacin (petrissage) 215
Puntos de referencia 255
Amasamiento 215
Caractersticas funcionales de la columna cervical 255
Inhibicin 215
Caractersticas musculares y fasciales 256
Frotacin suave o acariciamiento (effleurage) 215
Caractersticas neurolgicas 256
Vibracin y friccin 216
Caractersticas circulatorias y sndrome
Friccin transversa 216
del desfiladero torcico 257
Explicacin de los efectos 216
Disfuncin de la columna cervical 257
Movilizacin y articulacin 217
Valoraciones 257
Notas acerca de los deslizamientos apofisarios
La valoracin se convierte en tratamiento 267
naturales mantenidos (DANM) 217
Valoracin y tratamiento de la limitacin
Tcnicas de energa muscular (TEM) y sus variantes 218
occipitoatlantoidea (CO-C1) 268
Explicacin neurolgica de los efectos de las TEM 218
Liberacin funcional de la articulacin
Uso de la cooperacin respiratoria 219
atlantooccipital 269
Variantes de la tcnica de energa muscular 219
Evaluacin de la traslacin de la columna cervical
Tcnicas de liberacin miofascial (TLM) 221
(C2-C7) 270
Ejercicio 1: Liberacin miofascial paravertebral
Opciones de tratamiento 271
longitudinal 223
Mtodo alternativo de liberacin posicional 271
Ejercicio 2: Liberacin del subescapular con respecto
Mtodo de TCT para la limitacin de la flexin
a la fascia del serrato mayor 223
cervical 271
Liberacin miofascial de tejido cicatricial 223
Mtodo de TCT para la limitacin de la extensin
Movilizacin neural de la tensin mecnica o neural
cervical 272
adversa 224
Uso de las TEM en el procedimiento general
La tensin mecnica adversa (TMA) y las zonas
de Stiles (1984) para la limitacin cervical 272
de dolor no son necesariamente las mismas 224
Tcnica isomtrica cooperativa
Tipos de sntomas 224
de Harakal (1975) (TEM) 272
Pruebas de tensin neural 225
Secuencia de tratamiento cervical 273
Tcnicas de liberacin posicional (TLP) 225
Planos y capas cervicales 274
Hiptesis propioceptiva 225
Regin cervical posterior 275
Hiptesis nociceptiva 226
TNM para el trapecio superior en posicin supina 277
Resolucin de restricciones mediante las TLP 226
Tratamiento del trapecio superior mediante TEM 278
Hiptesis circulatoria 227
Liberacin posicional del trapecio superior 279
Variaciones de las TLP 227
Liberacin miofascial del trapecio superior 280
Rehabilitacin 231
Variante de liberacin miofascial 280
Mtodos de relajacin 231
TNM: tcnicas de deslizamiento sobre la lmina
Mtodos rtmicos (oscilatorios, vibratorios, armnicos) 231
cervical (en supino) 281
Qu est ocurriendo? 232
Complejo mayor 282
Ejercicio de aplicacin para la columna vertebral 232
Semiespinoso de la nuca 282
Ejercicio de Trager 233
Esplenios 283
Espray y estiramiento en el tratamiento de los PG 233
TNM para los tendones de los esplenios 284

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ndice de captulos ix

Digstrico y espinoso de la nuca 285 12 Crneo 325


TNM para los msculos digstrico y espinoso
de la nuca 286 Estructura craneal 326
Complejo menor 286 Occipital 328
Transverso del cuello 287 Esfenoides 332
Iliocostal cervical 287 Etmoides 335
Multfidos 287 Vmer 336
Rotadores largos y cortos 287 Mandbula 337
Interespinosos 289 Frontal 340
TNM para los interespinosos 289 Parietales 343
Intertransversos 290 Temporales 344
Angular de la escpula 290 Malares 347
TNM para el angular de la escpula 291 Maxilar 349
Tratamiento del angular de la escpula mediante Huesos palatinos 350
TEM 291 Tcnicas de TNM para el crneo 350
Liberacin posicional del angular de la escpula 292 Msculos de la mmica 350
Regin suboccipital 292 Msculos epicraneales que intervienen en la mmica 352
Recto posterior menor de la cabeza 294 Occipitofrontal 352
Recto posterior mayor de la cabeza 295 Msculos temporoparietal y auricular 352
Oblicuo superior de la cabeza 296 TNM para el epicrneo 354
Oblicuo inferior de la cabeza 296 Mtodo de liberacin posicional
TNM para el grupo suboccipital (en supino) 296 para el occipitofrontal 355
Msculo cutneo del cuello 298 Msculos de las regiones periorbitaria y palpebral
TNM para el msculo cutneo del cuello 300 que intervienen en la mmica 355
Estiramiento general de los msculos anteriores TNM para la regin palpebral 355
del cuello mediante TEM 300 Msculos de la regin nasal que intervienen
Esternocleidomastoideo 301 en la mmica 356
TNM para el ECM 302 TNM para la regin nasal 356
Tratamiento del acortamiento del ECM mediante Msculos de la regin bucolabial que intervienen
TEM 304 en la mmica 356
Liberacin posicional del ECM 305 TNM para la regin bucolabial 357
Msculos suprahioideos 305 Msculos de la masticacin 358
Msculos infrahioideos 305 Dolor del cuello y disfuncin temporomandibular
Esternohioideo 305 (DTM) 359
Esternotiroideo 306 Palpacin externa y tratamiento de los msculos
Tirohioideo 307 craneomandibulares 365
Omohioideo 307 TNM para el temporal 366
TNM para los msculos infrahioideos 307 TNM para el masetero 367
Tcnica de tejidos blandos derivada de los mtodos Tratamiento del masetero mediante
osteopticos 309 masaje/estiramiento miofascial 368
Largo del cuello 309 Liberacin posicional para el masetero 368
Recto anterior mayor de la cabeza 309 TNM para el pterigoideo externo 368
TNM para el largo del cuello y el recto anterior TNM para el pterigoideo interno 369
mayor de la cabeza 312 Estilohioideo 369
Estiramiento del recto anterior mayor de la cabeza Palpacin externa y tratamiento de las apfisis
mediante TEM 313 estiloides y mastoides 371
Recto anterior menor de la cabeza 313 Palpacin intrabucal y tratamiento
Recto lateral de la cabeza 314 de los msculos craneomandibulares 371
TNM para el recto lateral de la cabeza 314 Aplicaciones intrabucales de las tcnicas de TNM 372
Escalenos 314 Temporal 372
TNM para los escalenos 316 TNM intrabucal para el tendn del temporal 373
Tratamiento del acortamiento de los escalenos Masetero 373
mediante TEM 319 TNM intrabucal para el masetero 375
Liberacin posicional de los escalenos 320 Pterigoideo externo 375
Lmina cervical: en prono 320 TNM intrabucal para el PE 378
TNM para la lmina cervical posterior: posicin Pterigoideo interno 378
de decbito prono 320 TNM intrabucal para el PI 379
TNM para las inserciones craneales posteriores 321 Musculatura del paladar blando 380

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x ndice de captulos

TNM para el paladar blando 382 TNM de Lief para la zona del trapecio superior 435
Msculos de la lengua 382 Tratamiento del trapecio superior mediante TEM 435
TNM para los msculos de la lengua 383 Liberacin miofascial del trapecio superior 435
Msculos suprahioideos: el suelo de la boca 384 Angular de la escpula 436
TNM intraoral para el suelo de la boca 385 Evaluacin del acortamiento del angular
Tratamiento craneal y el lactante 387 de la escpula 436
Enlace craneocervical 388 TNM para el angular de la escpula 437
Posicin al dormir y deformidad craneal 389 Tratamiento del angular de la escpula
Qu otros factores consideran los clnicos expertos mediante TEM 438
que producen distorsin craneal en los lactantes? 389 Romboides menor y mayor 438
Cules son los efectos a largo plazo Evaluacin de la debilidad en los romboides 439
de la plagiocefalia deformativa? 389 Evaluacin del acortamiento de los romboides 439
Diferentes mtodos craneales 389 TNM para los romboides 440
Enfermedades del odo y tratamiento craneal 390 TEM para los romboides 441
Resumen 391 Deltoides 441
TNM para el deltoides 443
Supraespinoso 443
13 Hombro, brazo y mano 399 Evaluacin de la disfuncin del supraespinoso 444
Hombro 401 Evaluacin de la debilidad del supraespinoso 444
Estructura 401 Tratamiento del supraespinoso mediante TNM 444
Articulaciones clave que afectan al hombro 401 Tratamiento del supraespinoso mediante TEM 447
Estructuras de tejidos blandos como puntos LMF para el supraespinoso 447
de rotacin y el hombro 404 Infraespinoso 447
Evaluacin 407 Evaluacin del acortamiento y disfuncin del
Las repeticiones son importantes 408 infraespinoso 448
Perspectiva de Janda 410 Evaluacin de la debilidad del infraespinoso 448
Observacin 410 TNM para el infraespinoso 448
Palpacin de tejidos blandos superficiales 411 Tratamiento del acortamiento del infraespinoso
Amplitud de movimiento de las estructuras (y del redondo menor) mediante TEM 448
del hombro 411 Tratamiento del acortamiento del infraespinoso
Pruebas activas y pasivas para el movimiento mediante LMF 449
de la cintura escapular (en posicin Tratamiento del infraespinoso mediante TLP
de bipedestacin o sedente) 412 (ms adecuado en problemas agudos) 449
Pruebas de fuerza para los movimientos del hombro 413 Trceps y ancneo 449
Relaciones musculares 413 Evaluacin de la debilidad del trceps 452
Efectos del tono excesivo sobre la columna vertebral TNM para el trceps 452
y la escpula 415 Tratamiento del trceps mediante TEM (para mejorar
Dolor del hombro y estructuras relacionadas 415 la flexin del hombro con el codo flexionado) 452
Opciones teraputicas 416 TNM para el ancneo 453
Disfunciones especficas del hombro 417 Redondo menor 453
Evaluaciones de msculos especficos 420 Evaluacin de la debilidad del redondo menor 454
Infraespinoso 420 TNM para el redondo menor 454
Angular de la escpula 420 TLP para el redondo menor (ms adecuado
Dorsal ancho 421 en problemas agudos) 455
Pectorales mayor y menor 421 Redondo mayor 456
Supraespinoso 421 TNM para el redondo mayor 456
Subescapular 421 TLP para el redondo mayor (ms adecuado
Trapecio superior 422 en problemas agudos) 457
Corresponde el dolor del paciente a un problema Dorsal ancho 458
de tejidos blandos o articular? 422 Evaluacin del acortamiento y la disfuncin
Secuencia de Spencer 422 del dorsal ancho 459
Tratamiento 430 TNM para el dorsal ancho 459
Trapecio 430 Tratamiento del dorsal ancho mediante TEM 460
Evaluacin del acortamiento del trapecio superior 432 TLP para el dorsal ancho (ms adecuado
TNM para el trapecio superior 432 en problemas agudos) 460
TNM para el trapecio medio 433 Subescapular 461
TNM para el trapecio inferior 433 Evaluacin de la disfuncin y el acortamiento
TNM para las inserciones del trapecio 434 del subescapular 462

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ndice de captulos xi

Observacin de la disfuncin y el acortamiento Compresin del nervio mediano 489


del subescapular 463 Sndrome del tnel carpiano 489
Evaluacin de la debilidad en el subescapular 463 Compresin del nervio cubital 490
TNM para el subescapular 463 Compresin del nervio radial 490
TEM para el subescapular 463 Tenosinovitis (codo de tenista y/o
TLP para el subescapular (ms adecuado codo de golfista) 490
en problemas agudos) 463 Evaluaciones en la tenosinovitis y la epicondilitis 491
Serrato mayor 464 Ciruga del codo y tcnicas manuales 493
Evaluacin de la debilidad del serrato mayor 465 Tratamiento 493
TNM para el serrato mayor 465 Braquial anterior 493
Facilitacin del tono en el serrato mayor utilizando TNM para el braquial anterior 493
TEM pulsante 466 Trceps y ancneo 494
Pectoral mayor 467 TNM para el trceps (posicin supina alternativa) 494
Evaluacin del acortamiento del pectoral mayor 470 TNM para el ancneo 494
Evaluacin de la fuerza del pectoral mayor 470 Supinador largo 494
TNM para el pectoral mayor 471 Evaluacin de la fuerza del supinador largo 495
TEM para el pectoral mayor 472 TNM para el supinador largo 495
TEM alternativo para el pectoral mayor 473 LMF para el supinador largo 495
LMF para el pectoral mayor 474 Supinador corto 495
Pectoral menor 474 Evaluacin de la fuerza del supinador corto 496
TNM para el pectoral menor 476 TNM para el supinador corto 496
Estiramiento miofascial directo (bilateral) TEM para el acortamiento del supinador corto 496
del pectoral menor con acortamiento 476 LMF para el supinador 496
Subclavio 477 Pronador redondo 497
LMF para el subclavio 479 Evaluacin de la fuerza del pronador redondo 497
Preesternal 479 TNM para el pronador redondo 497
Coracobraquial 479 LMF para el pronador redondo 497
Evaluacin de la fuerza del coracobraquial 481 TLP para el pronador redondo 498
TNM para el coracobraquial 481 Pronador cuadrado 498
LMF para el coracobraquial 481 TNM para el pronador cuadrado 498
TLP para el coracobraquial 482 Antebrazo, mueca y mano 498
Bceps braquial 482 Antebrazo 499
Evaluacin de la fuerza del bceps braquial 483 Mueca y mano 500
Evaluacin del acortamiento y tratamiento Cpsula y ligamentos de la mueca 501
del bceps braquial mediante TEM 483 Ligamentos de la mano 501
TNM para el bceps braquial 483 Principios clave (osteopticos) para la atencin
TEM en el dolor del tendn del bceps braquial a la disfuncin del codo, el antebrazo
(porcin larga) 484 y la mueca 503
TLP para el bceps braquial 485 Pruebas activas y pasivas para el movimiento
Codo 485 de la mueca 505
Introduccin al tratamiento del codo 485 Pruebas de reflejos y de fuerza 506
Estructura y funcin 486 Ganglin 507
Articulacin humerocubital 486 Sndrome del tnel carpiano 507
Articulacin humerorradial 486 Falanges 508
Articulacin radiocubital 486 Ligamentos carpometacarpianos (segundo, tercero,
Evaluacin de la alineacin sea de los epicndilos 486 cuarto y quinto) 510
Ligamentos del codo 486 Ligamentos metacarpofalngicos 510
Evaluacin de la estabilidad ligamentosa 487 Amplitud de movimiento 510
Evaluacin 488 Pulgar 510
Reflejo bicipital 488 Ligamentos del pulgar 511
Reflejo del supinador largo 488 Amplitud de movimiento de las articulaciones
Reflejo tricipital 488 del pulgar 511
Amplitudes de movimiento del codo 488 Examen del movimiento del pulgar 511
Pruebas de la amplitud de movimiento y de fuerza 489 Disfuncin y evaluacin 511
Pruebas de tensin del codo 489 Preparacin para el tratamiento 512
Distensiones o esguinces 489 Terminologa 513
Indicaciones para el tratamiento (disfunciones Compresin neural 513
y sndromes) 489 Influencias distantes 513

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xii ndice de captulos

Tratamiento de la parte anterior del antebrazo 513 Evaluacin de la onda respiratoria 547
Palmar menor 513 Onda respiratoria: evaluacin del movimiento
Palmar mayor 515 vertebral durante la inspiracin y la espiracin 548
Cubital anterior 515 Pruebas de movimiento pasivo para la columna
Flexor comn superficial de los dedos 515 dorsal 548
Flexor comn profundo de los dedos 516 Evaluacin de la flexin y la extensin de T1-T4 548
Flexor largo propio del pulgar 517 Evaluacin de la flexin y la extensin de T5-T12 548
TNM para la parte anterior del antebrazo 518 Palpacin de la columna dorsal durante
Evaluacin y tratamiento del acortamiento la flexin lateral 549
de los flexores del antebrazo mediante TEM 519 Palpacin de la columna dorsal durante la rotacin 549
TEM para el acortamiento de los extensores Pruebas segmentarias de la rotacin en posicin
de la mueca y la mano 521 de decbito prono 550
TLP para la disfuncin de la mueca (incluido Parte anterior del trax 550
el sndrome del tnel carpiano) 521 Evaluacin de la funcin respiratoria 553
LMF en zonas de fibrosis o hipertona 522 Palpacin para identificar la actividad
Tratamiento de la parte posterior del antebrazo 522 de puntos gatillo 554
Plano superficial 522 Clasificacin alternativa de los msculos 554
Primer radial externo 523 Palpacin de las costillas 554
Segundo radial externo 523 Palpacin especfica de la primera costilla 554
Cubital posterior 524 Prueba y tratamiento de las costillas elevadas
Extensor comn de los dedos de la mano 524 y deprimidas 554
Extensor propio del meique 525 Movimiento de las costillas 555
TNM para la parte superficial y posterior Pruebas para las restricciones del movimiento
del antebrazo 525 de las costillas 555
Plano profundo 527 Anlisis 557
Abductor largo del pulgar 527 Tcnicas de tratamiento torcico 557
Extensor corto del pulgar 528 Msculos superficiales de la parte posterior
Extensor largo del pulgar 528 del trax 558
Extensor propio del ndice 528 TNM: tcnicas de deslizamiento dorsal posterior 559
TNM para la parte posterior y profunda TNM para los msculos del surco laminar dorsal 563
del antebrazo 528 Espinoso dorsal 563
Tratamiento de los msculos intrnsecos de la mano 529 Semiespinoso dorsal 563
Msculos tenares y aductor del pulgar 531 Multfidos 564
Eminencia hipotenar 532 Rotadores largo y corto 564
Msculos del metacarpo 532 TNM para los msculos del surco laminar dorsal
TNM para las partes palmar y dorsal de la mano 533 (y lumbar) 566
Mtodo de liberacin posicional (TLP)
para la musculatura paravertebral:
14 Trax 539 tcnica de la induracin 567
Estructura 540 Msculos de la respiracin 567
Caractersticas estructurales de la columna dorsal 540 Serrato menor posterior y superior 568
Caractersticas estructurales de las costillas 541 Serrato menor posterior e inferior 568
Caractersticas estructurales del esternn 541 Supracostales largo y corto 570
Parte posterior del trax 541 Intercostales 570
Identificacin de los niveles vertebrales 542 TNM para los intercostales 571
Sndrome esternosinfisiario 542 Influencias de los msculos abdominales 572
Segmentos raqudeos 543 Evaluacin mediante TNM 572
Mtodo de palpacin para la facilitacin TLP del diafragma 572
segmentaria de la parte alta de la columna Liberacin del diafragma mediante TEM 573
dorsal 544 Parte interior del trax 573
Grado de exactitud de los mtodos de palpacin Diafragma 573
habituales 544 TNM para el diafragma 574
Evaluacin del reflejo hipermico (hiperemia reactiva) 545 Triangular del esternn 574
Biomecnica de la rotacin de la columna dorsal 546 Movilizacin con movimiento del trax:
Prueba de acoplamiento 547 mtodo de DANS 575
Observacin de los patrones de restriccin
en la columna dorsal (prueba de observacin de la
ndice alfabtico 579
curva en C) 547

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xiii

ndice de cuadros

1.1 Definiciones 1 7.4 Conceptos clave en la relacin entre el tejido adiposo


1.2 Trminos biomecnicos relativos a la fascia 3 y la inflamacin 141
1.3 Leyes biomecnicas 3 7.5 Mercurio: existe una concentracin segura? 146-147
1.4 Tejido conjuntivo 4-5 7.6 Umami 148
1.5 Cadenas fasciales de Myers 11-13 7.7 Efectos del t, el caf y otras bebidas sobre
1.6 Tensegridad 14-16 la salud 151-152
1.7 Patrones posturales (fasciales) 18-19 7.8 El poder del placebo 154
2.1 Mecnica contrctil muscular y la teora 8.1 Ejercicio de palpacin de la tensin-laxitud 165
del filamento deslizante 26-27 9.1 Las races de las tcnicas neuromusculares
2.2 Sistema linftico 29-31 modernas 178
2.3 Clasificacin alternativa de los msculos 36-37 9.2 Confusin semntica 178
2.4 Pruebas de fuerza muscular 39 9.3 Resumen de la secuencia de rehabilitacin 183
2.5 Pruebas musculares de dos articulaciones 39 9.4 Efectos de la compresin aplicada 183
3.1 Influencias neurotrficas 47 9.5 Dos reglas importantes de la hidroterapia 185
3.2 Estaciones de informacin 51-52 9.6 Los principios generales de las aplicaciones de calor
3.3 Contraccin y tensin concomitantes 54-55 y fro 185
3.4 Bioqumica, la mente y los trastornos 9.7 Definiciones de compresin 186
neurosomticos 55-57 9.8 Resumen de los protocolos de valoracin
3.5 Mecanismos de centralizacin que incluyen excitacin de la TNM estadounidense 189
y potenciacin a largo plazo (PLP) 58-59 9.9 Tcnicas de liberacin posicional (TLP) 198
4.1 Smbolos de presin parcial 76 9.10 Tcnicas de energa muscular 199-201
4.2 Hiperventilacin en su contexto 76 9.11 Notas sobre la sincinesia 201
5.1 Ley de Hooke 85 9.12 Tcnica de energa muscular pulsante de Ruddy 201
5.2 Puntos gatillo 94 10.1 Acupuntura y puntos gatillo 207
6.1 Investigacin histrica sobre la mialgia referida 10.2 Resumen de los mtodos para tratar los tejidos
crnica 98-100 blandos en el SMF y en el CFS 211
6.2 Fibromialgia y dolor miofascial 105 11.1 Imbibicin de agua por el ncleo 247
6.3 Factores de activacin del punto gatillo 113 11.2 Preguntas importantes 254
6.4 Manifestaciones activas y latentes 114 11.3 Cmo de agudo es un problema? 254
6.5 Incidencia y localizacin del punto gatillo 116 11.4 Fibromialgia postraumtica 256
6.6 Puntos gatillo e inhibicin irradiada o referida 117 11.5 Pruebas de disfuncin circulatoria 258
6.7 Factores de perpetuacin del punto gatillo 119 11.6 Pruebas para la disfuncin de la columna cervical 259
6.8 Qu son las bandas tensas? 119 11.7 Latigazo 261-262
6.9 Sntomas clnicos 120 11.8 TNM de Lief para la regin del trapecio superior 279
6.10 Disfuncin linftica y actividad del punto gatillo 120 11.9 Resumen de los procedimientos estadounidenses
7.1 Sistema endocrino 132 para la valoracin en la TNM 281
7.2 Tiroides hipoactiva 133-134 11.10 Movilizacin raqudea utilizando la movilizacin
7.3 La leptina y otras influencias qumicas con movimiento (MCM) 288-289
en la inflamacin general 134-140 11.11 Liberacin de la base craneal 297

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xiv ndice de cuadros

11.12 TNM de Lief para la regin suboccipital 298 13.6 Secuencia de evaluacin de Spencer 423-425
11.13 TLP (tensin-contratensin) para cualquier 13.7 Evaluacin clavicular 425
zona dolorosa situada en la musculatura 13.8 Mtodos de TEM acromioclaviculares
cervical posterior 299 y esternoclaviculares 426
11.14 Equilibrio de la cabeza sobre la columna cervical 303 13.9 Secuencia de evaluacin de Spencer que incluye
11.15 Reposo en posicin de decbito lateral 317 tratamiento mediante TEM y TLP 427-429
12.1 Terminologa craneal y patrones de movimiento 13.10 Liberacin miofascial 466
relacionados basados en los mtodos 13.11 Dolor del hombro y el brazo consecutivo
osteopticos tradicionales 236 a compresin neural 475
12.2 El significado de la liberacin 327 13.12 Tcnicas de estiramiento espiral mediante FNP
12.3 Agrupamientos de los huesos craneales 328 modificada 478
12.4 Estructura, funcin y disfuncin de la articulacin 13.13 El preesternal y el dolor torcico 479
temporomandibular 359-365 13.14 Definicin de entesitis 493
12.5 Arteritis temporal 366 13.15 Distona focalizada de la mano (DFM):
12.6 Notas sobre el odo 370 lesin por esfuerzo repetitivo 503-504
12.7 Cmo se mantiene el equilibrio? 370 13.16 Posibilidades de compresin de nervios 507
12.8 Msculos que producen movimientos 13.17 Tcnicas de movilizacin de Mulligan 520
de la mandbula 371 13.18 Artritis 529
12.9 Alerta de alergia al ltex 372 14.1 Identificacin del nivel de la columna vertebral
12.10 Acfenos: la disfuncin temporomandibular basndose en las apfisis espinosas 546
y la conexin con los puntos gatillo 374 14.2 TNM de Lief de la zona dorsal superior 549
12.11 Deglucin 386 14.3 Msculos de la respiracin 550
12.12 Msculos oculares 392-393 14.4 Mecnica respiratoria 551-552
13.1 Ligamentos del cinturn del hombro 405-7 14.5 Algunos efectos de la hiperventilacin 553
13.2 Precaucin: alcance de la actividad profesional 409 14.6 Costillas superiores y dolor del hombro 556
13.3 Pruebas reflejas (siempre se comparan los dos lados) 411 14.7 Barra de presin 566
13.4 Cul es la amplitud de movimiento normal 14.8 TNM de Lief en los msculos intercostales 569
de los brazos? 411 14.9 McConnell y el diafragma 573
13.5 Neutralizantes 413

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xv

Prlogo

La cefalea, el dolor en la articulacin temporomandibular, el medicina basada en la evidencia. De acuerdo con Sackett et al
dolor en la zona del cuello y el hombro, o el codo de tenista (2000):
son motivo frecuente de consulta a diversos tipos de terapeu-
La medicina basada en la evidencia integra la evidencia ms fia-
ta. El origen de la alteracin, del dolor, o de ambos, suele en-
ble proporcionada por la investigacin, la experiencia clnica y
contrarse en el sistema neuromiofascial. El terapeuta inexper-
los valores del paciente. La evidencia clnica externa puede brin-
to abordar el problema basndose en los paradigmas
dar informacin, pero nunca podr reemplazar a la experiencia
aprendidos durante su formacin en fisioterapia, osteopata,
clnica individual, que es la que determina si la evidencia externa
masaje teraputico, Rolfing, acupuntura o quiropraxia. En
es aplicable siquiera al paciente y, en tal caso, de qu manera de-
consecuencia, se preconizan muchos tratamientos tradiciona-
bera integrarse en una decisin clnica.
les diferentes para el dolor miofascial, como:
Qu es la experiencia? Se ha definido la experiencia como
Fisioterapia: agentes trmicos seguidos de ejercicios de es-
la capacidad para hacer lo correcto en el momento correcto
tiramiento.
(Ericsson y Smith 1991). De hecho, considero que esta obra
Osteopata: tensin/contratensin, liberacin posicional,
monumental est basada en la evidencia en tanto en que in-
tcnicas de energa funcional y muscular.
cluye la mejor evidencia disponible a partir de la investiga-
Masaje teraputico: presin profunda en puntos dolorosos,
cin y la integra en la experiencia clnica multidisciplinaria
deslizamientos, tcnicas de masaje linftico.
que se ha acumulado durante los ltimos 100 aos.
Rolfing: tcnicas de liberacin/estiramiento fascial pro-
Como ya se ha comentado, esta obra va ms all de las tc-
fundo.
nicas neuromusculares. Comienza con una visin panormica
Acupuntura: aplicacin de agujas secas en los puntos Ah
de la anatoma y la funcin del tejido conjuntivo, la fascia, los
Shi.
msculos y los sistemas nerviosos (perifrico y central). Las
Quiropraxia: manipulacin (tcnicas de empuje a gran velo-
ilustraciones anatmicas son claras, con leyendas apropiadas y
cidad y baja amplitud) del segmento raqudeo que se corre-
pertinentes. Se esbozan muchas de las hiptesis actuales en
laciona con la inervacin segmentaria del msculo afectado.
torno a las causas de la disfuncin musculoesqueltica y los
Llegado a este punto, el lector tal vez piense Un momen- diversos tipos de presentacin. Se describen extensamente las
to, yo hago ms que eso (o todo eso, o algo de eso) cuando teoras actuales y la evidencia relativa a las causas, efectos y
trato a mis pacientes con dolor miofascial. Eso es cierto, ya formas de presentacin clnica de los puntos miofasciales. Si
que con el tiempo la mayora de los terapeutas adquieren ex- bien en ltima instancia el libro describe el tratamiento detalla-
periencia, se exponen a otras disciplinas y por tanto amplan do de todos los msculos de la parte superior del cuerpo, pre-
su caja de herramientas. Este libro es una magnfica repre- viamente los autores describen dnde, cundo y de qu modo
sentacin de todos los paradigmas de las mltiples discipli- las tcnicas neuromusculares son incorporadas en el proceso
nas que abordan de algn modo cmo relajar/liberar un de tratamiento. Esto garantiza que el lector no tenga la impre-
msculo o un punto gatillo. Sin embargo, abarca mucho ms sin de que basta con la liberacin neuromuscular para tratar a
que eso, e incluso ms que lo que deja entrever su ttulo, Apli- un paciente. Una vez comenzado el tratamiento, se considera
cacin clnica de tcnicas neuromusculares. la importancia de las tcnicas de tratamiento no manuales,
Si bien esta obra se basa bastante en la experiencia clnica como las modalidades trmicas, espray y estiramiento y el ejer-
de ambos autores y de los ms destacados representantes de cicio, y luego se explica con gran detalle el empleo de las tcni-
la profesin, tambin aborda y tiene en cuenta las pruebas cas manuales. A continuacin se aborda por partes la mitad
cientficas actuales cuando se dispone de ellas. Es posible que superior del cuerpo; cada seccin se inicia con un anlisis de la
se argumente que las tcnicas y procedimientos recomenda- anatoma regional y la biomecnica y una lista de los msculos
dos en este libro no estn basados en la evidencia; en respues- en los cuales suelen encontrarse puntos gatillo. Cada tcnica
ta, considero que vale la pena definir con exactitud qu es la manual es descrita e ilustrada con detalle, de modo que el tera-

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xvi Prlogo

peuta inexperto pueda entenderlas fcilmente; a menudo los musculares, un libro til para los profesionales, ya sean inex-
profesionales ms expertos tambin pueden beneficiarse de pertos o expertos, de cualquier disciplina orientada a pacien-
pequeos consejos y trucos prcticos. tes con alteraciones del sistema neuromiofascial.
Leon Chaitow y Judith DeLany merecen ser felicitados por
esta segunda edicin de Aplicacin clnica de tcnicas neuro- Diane Lee

Bibliografa
Ericsson KA, Smith J 1991 Towards a general theory of expertise: Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, et al 2000 How to practice &
prospects and limits. Cambridge University Press, New York teach evidence-based medicine. Elsevier Science, New York

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xvii

Prefacio a la segunda edicin inglesa

La aplicacin clnica de la manipulacin de tejidos blandos ha tal que el terapeuta aprenda a considerar que los problemas
aumentado notablemente en los ltimos aos en todos los locales forman parte de una perspectiva ms amplia de com-
campos de la asistencia sanitaria mediante tcnicas manua- pensacin, adaptacin o descompensacin, o de los tres facto-
les. La aparicin de un texto que integre la aplicacin segura res a la vez, y que es importante investigar las causas de fon-
y exacta de algunas de las tcnicas ms eficaces en el trata- do (p.ej., del dolor miofascial local) y, cuando sea posible,
miento de tejidos blandos es tan oportuna como necesaria. eliminarlas o por lo menos modificarlas.
Por tanto, la decisin de escribir este libro ha partido del he- Tambin adoptamos la postura de que es funcin del tera-
cho de que cada vez nos resultaba ms evidente la necesidad peuta tener en cuenta los posibles factores bioqumicos (in-
de una obra que describiese, con cierto detalle, las aplicacio- fluencias nutricionales y hormonales, alergia, etc.), biomec-
nes clnicas de las tcnicas neuromusculares en particular y la nicos (postura, tipos de respiracin, hbitos de uso, etc.) y/o
manipulacin de los tejidos blandos en general, en cada una psicosociales (ansiedad, depresin, factores de estrs, etc.), en
de las reas del sistema musculoesqueltico. la medida en que esto sea posible. Si se juzga conveniente, se
Se dispone de mltiples obras que informan sobre las ca- podr entonces ofrecer consejo o tratamiento adecuado. Sin
ractersticas de los diferentes sistemas de tratamiento manual embargo, si el terapeuta no est capacitado o autorizado para
(osteopata, quiropraxia, fisioterapia, medicina manual, ma- ello, la opcin ms evidente es referir al paciente a otro profe-
saje teraputico) y de las modalidades utilizadas en estos sis- sional. De esta manera, el centro de la atencin sanitaria va
temas de asistencia sanitaria (tcnicas de empuje a gran velo- ms all del tratamiento de los trastornos locales y se despla-
cidad, tcnicas de energa muscular, liberacin miofascial y za hacia un enfoque integral, para beneficio del paciente.
muchas otras). Asimismo se cuenta con excelentes libros en En este volumen, la persona que aplica las tcnicas se de-
que se describen problemas de determinadas regiones anat- nominar terapeuta, trmino en que se incluye a todos los
micas (p. ej., regin plvica, articulacin temporomandibular profesionales que aplican tcnicas manuales.
o columna vertebral) junto con los procedimientos para eva- Los procedimientos descritos en esta obra corresponden
luacin y tratamiento, a menudo presentados desde una en gran parte al campo de la biomecnica. Se hace hincapi en
perspectiva concreta. Cada vez es ms frecuente incorporar la primera descripcin exhaustiva y detallada de la aplica-
diversas perspectivas al abordar regiones especficas, ofre- cin clnica de la TNM (tratamiento neuromuscular en Esta-
ciendo al lector un abanico de puntos de vista. Luego estn dos Unidos, tcnica neuromuscular en Europa). Las descrip-
los volmenes maravillosamente editados, como los produci- ciones de la TNM corresponden principalmente a la versin
dos por Travell y Simons, que abarcan toda la gama de dolor estadounidense actual, segn la describi Judith DeLany,
y disfuncin miofascial e incorporan un modelo asistencial cuya amplia experiencia en TNM, tanto en la clnica como en
en evolucin basado en la investigacin. el mbito acadmico, la convierten en una experta en el
Adoptamos la perspectiva del cuerpo humano segn Tra- tema.
vell y Simons, que representa un modelo de abordaje regional Las opciones teraputicas adicionales, incluyendo las nu-
de gran valor en el cual basamos nuestros propios puntos de tricionales e hidroteraputicas, as como los mtodos de trata-
vista. A este modelo prctico e intelectualmente satisfactorio, miento manual complementario, como energa muscular, li-
aadimos descripciones anatmicas y fisiolgicas detalladas, beracin posicional y variantes de las tcnicas de liberacin
aunadas a soluciones de tratamiento mediante tcnicas ma- miofascial, al igual que la versin europea del TNM, son
nuales aplicables en la prctica clnica para los problemas en gran parte contribucin de Leon Chaitow, al igual que, en
que afectan a cada regin. En este primer volumen se aborda gran medida, los captulos iniciales en relacin con la fisiolo-
la parte superior del cuerpo; en el segundo volumen se anali- ga del dolor y la disfuncin.
za la parte inferior. Como autores, hemos tratado de poner en Adems de las secciones de aplicacin prctica, una serie
contexto la importancia relativa y el significado de trastornos de captulos ofrecen un amplio panorama sobre los conceptos
locales, el dolor o la disfuncin, que como es lgico centran la actuales y las investigaciones en el campo de la disfuncin,
atencin del paciente. Sin embargo, consideramos que es vi- para los cuales se proporcionan soluciones y recomendacio-

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xviii Prefacio a la segunda edicin inglesa

nes en captulos ulteriores. Los captulos generales exponen rizados para ejercer) y tambin como una herramienta de
la evidencia ms reciente derivada de la investigacin y la aprendizaje para quienes se encuentran en fase de capacita-
informacin pertinente para comprender fascia, msculos, cin. Definitivamente no sustituir a la capacitacin prctica
factores neurolgicos, tipos de disfuncin, dolor e inflama- de los instructores con experiencia.
cin, puntos gatillo miofasciales, influencias emocionales y Este volumen va acompaado de un segundo tomo sobre
nutricionales, etc. Consideramos que la combinacin de una la parte inferior del cuerpo, cuyo formato y estilo son muy
perspectiva amplia junto con procedimientos detallados de similares. Los captulos fundamentales abordan postura,
TNM ofrece una base sobre la que cimentar las habilidades marcha, equilibrio, influencias del entorno inmediato al cuer-
palpatorias y teraputicas excepcionales que resultan necesa- po, adaptaciones debidas a la prctica deportiva o a activida-
rias para identificar soluciones eficaces y prcticas a los tras- des repetitivas y otros materiales contextuales que influyen
tornos que cursan con dolor crnico. en los conceptos clnicos. Otro ttulo disponible es Clinical
Algunos captulos, como el sexto y el sptimo, se han modi- Application of Neuromuscular Techniques Practical Case Study
ficado de forma sustancial con respecto a la primera edicin. Exercises, que ofrece respaldo al terapeuta para crear un mo-
Para ello hemos integrado nuestros diversos puntos de vista, delo que permita aplicar los procedimientos en casos clnicos.
con el resultado de cambios de paradigmas que han modifica- El empleo de los casos se ofrece con el aadido de palabras
do las plataformas teraputicas. Consideramos que esta inte- clave en rojo que pueden encontrarse en los ndices alfabti-
gracin de nueva informacin e investigaciones, aunada a cos de los volmenes uno y dos. Confiamos en que estas he-
nuestra experiencia clnica combinada, ofrece una perspectiva rramientas, junto con la capacitacin y destreza del profesio-
ms amplia. Los lectores pueden utilizar estos conceptos como nal, asegurarn que las tcnicas neuromusculares sigan
ayuda para la aplicacin segura de los mtodos descritos, so- siendo una potente herramienta en el mbito del tratamiento
bre todo si han tenido una capacitacin previa en palpacin y manual.
tratamiento de tejidos blandos. Por tanto, el texto de esta obra
pretende ser un modelo para la aplicacin clnica de TNM por Leon Chaitow
quienes ya estn cualificados (y, cuando sea apropiado, auto- Judith DeLany

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xix

Agradecimientos

En la primera edicin de esta obra, as como del segundo vo- proyecto y enriquecieron nuestras vidas por el mero hecho de
lumen sobre la parte inferior del cuerpo, un buen nmero de ser ellos mismos.
personas dedicaron muchas horas para garantizar la claridad De la larga lista de miembros de personal y mdicos que
y la exactitud del texto final. Su contribucin no se ha perdido dedicaron tiempo y esfuerzo a leer y comentar esta obra, ex-
en la segunda edicin: por el contrario, ha servido como un presamos nuestro especial agradecimiento a Jamie Alagna,
slido fundamento sobre el cual asentar las contribuciones de Paula Bergs, Bruno Chikly, Rene Evers, Jose Fernandez, Gret-
material actualizado y aadido. chen Fiery, Barbara Ingram-Rice, Donald Kelley, Leslie
Los autores, una vez ms, desean expresar su sincero agra- Lynch, Aaron Mattes, Charna Rosenholtz, Cindy Scifres, Alex
decimiento al equipo original que ayud a formular este pro- Spassoff, Bonnie Thompson y Paul Witt por revisar pginas
yecto hace muchos aos, y a los diversos autores e ilustradores del material, a menudo sin dilacin. A aquellos cuyo trabajo
cuyo trabajo fue referenciado, citado y tomado en prstamo. ha inspirado partes de este libro, por ejemplo John Hannon,
Asimismo, han proporcionado colaboraciones como apoyo e Tom Myers, David Simons, Janet Travell y otros, ofrecemos
inspiracin para esta nueva edicin: William Elliott, Donald nuestro agradecimiento sincero por sus mltiples aportacio-
Kelley, Ken Crenshaw, Ron Porterfield, Nathan Shaw, Mary- nes a las tcnicas de tratamiento miofascial.
Beth Wagner, Andrew y Kaila DeLany y Adam Cunliffe. John y Lois Ermatinger ocuparon muchas horas como mode-
En esta segunda edicin, un nuevo equipo de Elsevier ha los para las fotografas de este libro, algunas de las cuales final-
ofrecido ideas perspicaces, apoyo paciente para cumplir con mente se convirtieron en dibujos, en tanto que Mary Beth Wag-
los plazos y diversos servicios profesionales a fin de lograr ter- ner dedic su tiempo a coordinar cada sesin fotogrfica. La
minar el trabajo. Entre los que hicieron posible esta segunda actitud entusiasta y enorme paciencia de todos ellos convirtieron
edicin, los autores desean reconocer y agradecer especialmen- en agradables sesiones lo que podan haber sido tareas tediosas.
te los esfuerzos de Claire Wilson, Gail Wright, Claire Bonnett y Muchas personas ofrecieron apoyo personal para ayudar-
el equipo que particip en las ilustraciones y que hizo cobrar nos a contar con tiempo de calidad para escribir, entre ellas
vida a las pginas del libro desde un punto de vista visual. Lois Allison, Jan Carter, Linda Condon, Andrew DeLany, Va-
Deseamos expresar nuestro profundo agradecimiento a lerie Fox, Patricia Guillote, Alissa Miller y Trish Solito. Agra-
Sarena Wolfaard por su tesn y por su capacidad para ajustar decemos especialmente a Mary Beth Wagner y Andrea Con-
los plazos programados y las mltiples fases del proyecto a ley su capacidad para afrontar las muchas tareas que sirvieron
fin de cumplir el calendario de produccin. Es digna sucesora para mejorar y fortalecer este trabajo.
de la excelente Mary Law, quien actu como directora edito- Jane Shanks, Katrina Mather y Valerie Dearing proporcio-
rial de la primera edicin. En cuanto a Mary, sus colaboracio- naron una dedicacin excepcional para encontrar claridad,
nes perdurarn por siempre y continuamente se echar de organizacin y equilibrio dentro de la obra, lo cual slo fue
menos su presencia. superado por su paciencia. El equipo de ilustracin, as como
Y, muy cariosamente, ofrecemos nuestra ms profunda los mltiples autores, artistas y editores que ofrecieron ilus-
gratitud a nuestras familias por su paciencia, apoyo e inspira- traciones de otros libros han aadido impacto visual para
cin, de los cuales nos hemos nutrido en todo momento. Su ayudar a dar vida al material.
dedicado apoyo impregna estas pginas de forma singular y A Mary Law le expresamos nuestro aprecio ms profundo
discreta a un tiempo. por su visin y compromiso con la medicina complementaria
en todo el mundo. La capacidad de Mary para fomentar la
organizacin en mitad del caos, encontrar soluciones a enor-
AGRADECIMIENTOS DE LA PRIMERA EDICIN
mes retos y simplemente escuchar cuando era necesario le ha
Los libros se deben a los esfuerzos de muchas personas, aun- granjeado nuestro afecto.
que la mayora del personal de apoyo es invisible para el lec- Y por ltimo, a nuestras familias les ofrecemos nuestra
tor. Humildemente expresamos nuestro agradecimiento a gratitud ms profunda por su inspiracin, paciencia y com-
nuestros amigos y colaboradores, que participaron en este prensin. Su amor incondicional hizo posible este proyecto.

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1

Captulo 1

Tejido conjuntivo y sistema fascial

El tejido conjuntivo constituye el componente individual de te-


NDICE DEL CAPTULO jido ms extenso del cuerpo. El material que conocemos como
fascia es una de las mltiples formas del tejido conjuntivo.
Red fascial 2 En este captulo se analizarn algunas de las caractersticas
Fascia y propiocepcin 2 y funciones fundamentales de la fascia concretamente y del
Fascia: continuidad del colgeno 2 tejido conjuntivo en general, con un enfoque especfico en las
Otras consideraciones en relacin con la fascia 2 formas en las que:
Elasticidad 3 Estos tejidos influyen en el dolor y la disfuncin miofascial.
Caractersticas plsticas y elsticas 3 Sus caractersticas singulares determinan la forma en que
El tejido conjuntivo como una esponja 6 responden a las intervenciones teraputicas, as como a las
Caractersticas de la deformacin 6 tensiones adaptativas que les son impuestas.
Hipermovilidad y tejido conjuntivo 8
Para comprender la disfuncin miofascial es importante
Puntos gatillo, fascia y sistema nervioso 8 tener una idea clara de esta red individual que envuelve y
Importancia de la investigacin de Langevin 9 abarca a todos los dems tejidos blandos y rganos del cuer-
Resumen de la funcin fascial y del tejido po, la red fascial. En las partes de los captulos subsiguientes
conjuntivo 14 donde se abordan los aspectos teraputicos, se recurrir en
Disfuncin fascial 16 un alto grado a conceptos reduccionistas conforme se identi-
Restauracin de un estado gelatinoso (gel) a un estado fiquen los puntos disfuncionales circunscritos, los puntos
soluble (sol) 17 neurlgicos locales y los problemas de tensiones e inserciones
Un modelo diferente que vincula el traumatismo con el de msculos individuales, y se describir apropiadamente el
tejido conjuntivo 17 tratamiento local y general que se deriva de estas regiones y
estructuras identificadas.
Secuencia teraputica 19

Cuadro 1.1 Definiciones

En el Diccionario Mdico Stedman se define la fascia como:


Una lmina de tejido fibroso que envuelve el cuerpo por debajo de
la piel; tambin envuelve msculos y grupos musculares y separa
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

sus diversas capas o grupos.


y el tejido conjuntivo como:
El tejido de soporte o armazn del cuerpo, formado por fibras y
sustancia fundamental con ms o menos numerosas clulas de
diversas clases; se deriva del mesnquima y ste a su vez del
mesodermo; las variedades de tejido conjuntivo son: areolar o laxo;
adiposo; fibroso blanco, denso, regular o irregular; elstico;
mucoso; y tejido linfoide; cartlago; y hueso; la sangre y la linfa
pueden considerarse como tejidos conjuntivos, cuya sustancia
fundamental es un lquido.
Por tanto, la fascia es una forma de tejido conjuntivo.

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2 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Desde luego, lo cierto es que no existe ningn tejido aislado La fascia se mueve como respuesta a actividades muscula-
sino que todos funcionan estn unidos y entrelazados con res complejas que ejercen su accin sobre el hueso, las arti-
otras estructuras, hasta el punto de que un arco plantar aplana- culaciones, los ligamentos, los tendones y la fascia.
do puede influir directamente en la disfuncin de la articula- La fascia, segn Bonica (1990), interviene de manera deci-
cin temporomandibular (ATM) (Janda 1986). Por el contrario, siva en la propiocepcin, la cual es, desde luego, indispen-
la prdida de la zona de soporte oclusal puede modificar la sable para la integridad postural (v. cap. 3).
distribucin del peso sobre los pies y alterar la postura general Investigaciones realizadas por Staubesand (utilizando es-
del cuerpo (Yoshino et al 2003a, b). Cuando se trabaja en una tudios con microscopio electrnico) demuestran que exis-
zona local, es necesario mantener constantemente presente el ten mltiples estructuras neurales sensoriales mielinizadas
hecho de que estamos influyendo en todo el cuerpo. en la fascia, que se relacionan con la propiocepcin tanto
Notables investigaciones (v. cuadro 1.5 en concreto) estn como con la recepcin del dolor (Staubesand 1996).
aumentando nuestros conocimientos con respecto a la impor- Despus de tener en cuenta los impulsos aferentes que
tancia de los tejidos conjuntivos en relacin con la funcin provienen de las articulaciones y de los husos musculares,
musculoesqueltica y con el tratamiento del dolor (Chen e la mayor parte de la propiocepcin restante procede de las
Ingber 1999, Langevin et al 2001, 2004, 2005, Schleip et al capas fasciales (Earl 1965, Wilson 1966).
2004). A medida que se expongan en este captulo los funda- Nuevas investigaciones realizadas por Langevin et al
mentos para comprender el tejido conjuntivo, se presentarn (2001, 2004, 2005), descritas ms adelante en este captulo,
sta y otras pruebas derivadas de las investigaciones que mo- sealan que un alto grado de comunicacin ocurre por me-
difican los conceptos previos de esta matriz extraordinaria. dio de las estructuras celulares fasciales (integrinas).

RED FASCIAL FASCIA: CONTINUIDAD DEL COLGENO

La fascia comprende una red integrada y totalmente conecta- La fascia es una forma de tejido conjuntivo, formada por co-
da, desde las inserciones en las superficies internas del crneo lgeno, el cual se encuentra en todo el organismo. La estruc-
hasta la fascia que se encuentra en las plantas de los pies. Si se tura humana depende de la fascia para que le proporcione
deforma o distorsiona alguna parte de esta red, se producirn forma, cohesin, separacin y soporte y que permita el movi-
fuerzas de adaptacin compensadoras en otras partes de la miento entre estructuras vecinas sin que se produzca irrita-
red de tejido conjuntivo, al igual que en las estructuras que cin. Puesto que la fascia comprende una sola estructura, des-
divide, envuelve, interconecta, soporta y con las cuales co- de las plantas de los pies (fascia plantar) hasta el interior del
necta. Se dispone de amplias pruebas indicativas de que es crneo (duramadre y meninges), las implicaciones de las re-
aplicable la ley de Wolff (Wolff 1870), en cuanto al modo en percusiones de las distorsiones sobre esa estructura en todo el
que la fascia se adapta a los tipos de tensin crnica y se de- organismo resultan evidentes. Se observa un ejemplo en las
forma a s misma (Cailliet 1996), algo que a menudo precede divisiones fasciales del crneo, la tienda del cerebelo y la hoz
a la deformidad de las estructuras seas y cartilaginosas en cerebral, que suelen combarse cuando hay dificultades en el
las alteraciones crnicas (cuadro 1.3). Puesto que la fascia, los parto (un perodo demasiado prolongado o demasiado breve
ligamentos y los tendones se deforman para adaptarse a la en el conducto del parto, parto con frceps, etc.). En la terapia
tensin crnica (Dorman 1997, Lederman 1997), esto podra craneosacra se observa que afectan a la mecnica total del
alterar la homeostasis del organismo (Keeffe 1999, Kochno cuerpo, por su influencia en la fascia (y, por tanto, en la mus-
2001) y, sin duda, interferir con la funcin normal. culatura) de todo el organismo (Brookes 1984, Carreiro 2003,
Visualicemos una serie compleja, interrelacionada y sim- Von Piekartz y Bryden 2001).
biticamente funcional de tejidos que comprenden piel, ms- El Dr. Leon Page (1952) analiza la continuidad craneal de
culos, ligamentos, tendones y huesos, as como las estructu- la fascia:
ras neurales, los conductos y vasos sanguneos y linfticos
La fascia cervical se extiende desde la base del crneo hasta el me-
que bisectan y recubren estos tejidos, a todos los cuales la fas-
diastino, forma los compartimientos que envuelven el esfago, la
cia les confiere forma, cohesin y capacidad funcional. Ahora
trquea y los vasos carotdeos y brinda soporte a la faringe, la la-
imaginemos que apartamos todo lo que no sea tejido conjun-
ringe y la glndula tiroides. Hay una continuidad directa de la
tivo. Lo que queda demostrara la forma total del cuerpo,
fascia desde el vrtice del diafragma hasta la base del crneo. Ex-
desde la forma del globo ocular hasta los huecos donde estn
tendindose a travs del pericardio fibroso hacia arriba pasando
ubicados los rganos.
por la fascia cervical profunda, se contina no slo por la superficie
externa de los huesos esfenoides, occipitales y temporales, sino que
prosigue a travs de los agujeros (foramina) de la base del crneo
FASCIA Y PROPIOCEPCIN alrededor de los vasos y nervios para unirse a la duramadre.

Las investigaciones han demostrado que:


El msculo y la fascia son anatmicamente inseparables. OTRAS CONSIDERACIONES EN RELACIN
La fascia y otros tejidos conjuntivos forman una continui- CON LA FASCIA
dad mecnica que se extiende por todo el organismo y que
incluye incluso las partes ms internas de cada clula el La fascia es coloidal, como la mayor parte de los tejidos blan-
citoesqueleto (Chen e Ingber 1999, Oschman 2000). dos del cuerpo (un coloide se define como el material que

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 3

sin aun cuando no sean comprimibles. El grado de resisten-


Cuadro 1.2 Trminos biomecnicos relativos a la fascia
cia que ofrecen los coloides aumenta proporcionalmente a la
Arrastre: Deformacin persistente (distensin creciente) de un velocidad de la fuerza que se les aplica. Se dispone de un
material viscoelstico bajo la accin de una carga constante ejemplo simple que nos da un sentido del comportamiento de
(traccin, compresin, torsin). los coloides cuando la harina y el agua se mezclan con un
palo o una cuchara y el coloide resultante forma una pasta.
Histresis: Proceso de prdida de energa a consecuencia de la
Un palo o una cuchara movindose lentamente pasar suave-
friccin cuando se aplica y se libera una carga en los tejidos.
mente a travs de la pasta, en tanto que cualquier intento de
Carga: Grado de fuerza (tensin) que se aplica a una zona o un moverlos rpidamente se encontrar con una resistencia se-
organismo como un todo. mirrgida (conocida como friccin). Esto crea la necesidad
Distensin: Cambio en la forma como resultado de la tensin fundamental de un contacto suave para poder evitar la fric-
(fuerza externa). cin viscosa y la resistencia al tratar de producir un cambio, o
Tensin: Fuerza (carga) normalizada sobre la zona en la que acta una liberacin, en las estructuras fasciales restringidas, las
(todos los tejidos muestran respuestas de tensin-distensin). cuales tienen un comportamiento de ndole coloidal.
Tixotropismo: Cualidad de los coloides, segn la cual, cuanto
mayor sea la rapidez aplicada a una fuerza (carga), tanto ms
rgida ser la respuesta del tejido y la tendencia a volverse menos
ELASTICIDAD
viscoso cuando es agitado o sometido a fuerzas de cizallamiento
y a recuperar su viscosidad original tras el reposo. Los tejidos blandos y otras estructuras biolgicas tienen un
grado variable e innato de elasticidad, flexibilidad o resilien-
Viscoelasticidad: Potencialidad para la deformacin elstica cia, que les permite resistir la deformacin cuando se les apli-
cuando se aplica una carga y para recuperar el estado original no
ca una fuerza o presin. Esto proporciona un potencial para
deformado cuando se elimina la carga.
la recuperacin subsiguiente del tejido al cual se le ha aplica-
Viscoplasticidad: Deformacin permanente que se produce por do una fuerza, de manera que recupera su forma y tamao
haber superado el potencial elstico o por el mantenimiento de iniciales. Esta cualidad de elasticidad se deriva de la capaci-
fuerzas de presin por un perodo demasiado prolongado. dad de estos tejidos (blandos u seos) para almacenar parte
de la energa mecnica que se les aplica y utilizarla en su mo-
vimiento para recuperar su estado original. Este proceso es
conocido como histresis (v. ms adelante).
Cuadro 1.3 Leyes biomecnicas Las caractersticas de estabilidad y movilidad de cada par-
te del cuerpo ya sean rganos, vasos, nervios, msculos o
Los principios mecnicos que influyen neurolgica y
huesos son definidas por una matriz de fibrina combinada
anatmicamente en el cuerpo estn regidos por leyes bsicas.
con otros elementos. Por ejemplo, el hueso incorpora fosfato
La ley de Wolff seala que los sistemas biolgicos (incluidos de calcio para obtener rigidez, mientras el msculo contiene
los tejidos blandos y duros) se deforman en relacin con las protenas neurorreactivas que permiten cambios en su forma.
lneas de fuerza que se les aplica. Cada elemento del tejido conjuntivo contribuye a su fuerza,
La ley de Hooke afirma que la deformacin (como resultado de
elasticidad y distensibilidad; la elastina permite la deforma-
la distensin) impuesta a un cuerpo elstico es proporcional a
la tensin (fuerza/carga) que se aplica al mismo. cin controlada y reversible cuando ocurre un estiramiento,
La tercera ley de Newton afirma que cuando dos cuerpos en tanto que la fibrina, dispuesta en las lneas del eje local de
interaccionan, la fuerza ejercida por el primero sobre el movimiento, limita el grado de esta deformacin.
segundo es de una magnitud igual y de sentido opuesto a la Aunque fisiolgicamente es necesario cierto grado de defor-
fuerza ejercida por el segundo sobre el primero. macin, los traumatismos pueden ocasionar deformacin ms
La ley de Ardnt-Schultz establece que los estmulos dbiles all del lmite elstico de los tejidos y producir por ello una le-
estimulan la actividad fisiolgica, los moderadamente intensos sin permanente o, tal vez, una distorsin semipermanente de
la favorecen, los intensos la retrasan y los muy intensos la la matriz de tejido conjuntivo si la lesin no es demasiado gra-
detienen. ve. A veces es posible el restablecimiento de la normalidad,
La ley de Hilton establece que la inervacin de una
pero slo con la reintroduccin de la energa suficiente que
articulacin tambin inerva a los msculos que la mueven y la
piel que cubre las inserciones articulares de dichos msculos. permita la inversin del proceso de deformacin; por ejemplo,
por medio de tcnicas de tratamiento manual (manipulacin
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La ley de Head seala que, cuando se aplica un estmulo


doloroso a una parte del cuerpo con baja sensibilidad (como un de los tejidos blandos). Una fuerza aplicada de forma apro-
rgano), que est en conexin central estrecha (la misma piada (es decir, gradual) puede ayudar a resolver la deforma-
inervacin segmentaria) con una zona de mayor sensibilidad cin resultante del estrs mecnico. En tales procesos la energa
(como sera una parte del soma), el dolor se percibir ms en el es tanto absorbida como liberada. Esta caracterstica de trans-
punto de mayor sensibilidad que donde se aplic el estmulo. ferencia de energa, que se conoce como histresis, ser descri-
ta ms adelante (Becker 1997, Comeaux 2002).

consta de partculas slidas suspendidas en lquido; por


CARACTERSTICAS PLSTICAS Y ELSTICAS
ejemplo, la pasta para paredes o, de hecho, gran parte del
cuerpo humano. Greenman (1989) describe de qu manera la fascia responde a
Scariati (1991) seala que los coloides no son rgidos, sino cargas y fuerzas de estrs de una manera tanto plstica como
que adoptan la forma de su recipiente y responden a la pre- elstica y cmo su respuesta depende, entre otros factores,

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4 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 1.4 Tejido conjuntivo

El tejido conjuntivo est compuesto por clulas (incluidos fortuita de su depsito y los enlaces cruzados anormales que impiden
fibroblastos y condrocitos) y por una matriz extracelular de colgeno el movimiento normal. Despus de la lesin tisular, es importante que
y fibras elsticas rodeados por una sustancia fundamental que se restablezca la actividad tan pronto como el proceso de cicatrizacin
consiste principalmente en glucosaminoglucanos cidos (AGAG) y lo permita, a fin de evitar la maduracin del tejido cicatricial y la
agua (Grays Anatomy 2005, Lederman, 1997). Sus patrones de formacin de enlaces cruzados adhesivos (Lederman 1997).
depsito se modifican de una ubicacin a otra, lo que depende de su Lederman (1997) sostiene:
funcin y de las fuerzas que se aplican a la misma.
La distribucin del depsito de colgeno vara en diferentes tipos de
El componente de colgeno consta de tres cadenas polipeptdicas
tejido conjuntivo. Es un proceso de adaptacin que guarda relacin
enlazadas entre s para formar triples hlices. Estos microfilamentos
con la direccin de las fuerzas impuestas al tejido. En el tendn, las
estn dispuestos de forma paralela y se unen entre s mediante
fibras de colgeno se organizan en una disposicin paralela; esto
enlaces cruzados de puentes de hidrgeno, los cuales pegan los
proporciona al tendn rigidez y fuerza bajo cargas unidireccionales.
elementos entre s y confieren fuerza y estabilidad cuando se aplica
En los ligamentos, la organizacin de las fibras es ms laxa y los
tensin mecnica. El movimiento favorece la alineacin de las fibras
grupos de fibras se encuentran orientados en diferentes direcciones.
de colgeno a lo largo de las lneas de tensin estructural y mejora el
Esto refleja las fuerzas multidireccionales a las que estn sujetas los
equilibrio de los glucosaminoglucanos y agua, lubricando e
ligamentos, por ejemplo, durante los movimientos complejos de una
hidratando, por consiguiente, el tejido conjuntivo (Lederman 1997).
articulacin como la flexin combinada con rotacin y cizallamiento
Si bien estos enlaces cruzados de unin proporcionan un apoyo
[...] La elastina tiene una disposicin similar a la del colgeno en la
estructural, las lesiones, la tensin crnica y la inmovilidad originan un
matriz extracelular y su depsito tambin depende de las tensiones
enlace excesivo, lo que lleva a la formacin de cicatrices y adherencias
mecnicas impuestas al tejido.
que limitan el movimiento de estos tejidos generalmente elsticos
(Juhan 1998). As, la prdida del potencial de alargamiento de los La elastina proporciona una cualidad elstica que permite al tejido
tejidos no se debera al volumen de colgeno sino a la distribucin conjuntivo elongarse hasta el lmite de la longitud de la fibra de
colgeno, a la vez que absorbe la fuerza tensora. Si esta cualidad
elstica se excede demasiado tiempo, se puede perder la capacidad
para retraerse (como se observa en las estras del embarazo). Cuando se
Procolgeno Fibroblasto aplica una fuerza, el tejido puede distenderse hasta el lmite de la
longitud de la fibra de colgeno y la flexibilidad depende de la cualidad
elstica (y la cantidad) al igual que de la magnitud de los puentes
cruzados que se han formado entre las fibras de colgeno. Adems, si
se aplica sbitamente una presin intensa, el tejido conjuntivo puede
responder dbilmente y desgarrarse con ms facilidad (Kurz 1986).
La sustancia fundamental gelatinosa y viscosa que rodea al
Tropocolgeno
colgeno y las fibras elsticas consta de proteoglucanos y
hialuronano (antes denominado cido hialurnico), que lubrica estas
fibras y les permite deslizarse sobre otras (Barnes 1990, Cailliet
1996, Grays Anatomy 2005, Jackson et al 2001).
La sustancia fundamental constituye el medio ambiente
inmediato para cada clula del organismo.
El componente protenico es hidrfilo (atrae agua hacia los
tejidos), produciendo un efecto de cojn y manteniendo el espacio
entre las fibras de colgeno (Jackson et al 2001).
Microfibrilla de colgeno La sustancia fundamental proporciona el medio a travs del cual
se intercambian otros elementos como gases, nutrientes,
hormonas, restos celulares, anticuerpos y leucocitos (Juhan 1998).
Subfibrilla Las condiciones de la sustancia fundamental pueden por ello
afectar a la tasa de difusin y, por tanto, a la salud de las clulas
Fibrilla que rodea.
La consistencia del tejido conjuntivo vara de un tejido a otro. En
las zonas donde se encuentran menos fibras y ms lquido abunda un
Fibroblastos medio ideal para las actividades metablicas. Cuando se dispone de
menos lquido y ms fibras, se logra una red blanda y flexible que
puede sostener en su lugar a las clulas de la piel, las clulas
Fascculo
nerviosas o el tejido de los rganos. Cuando el lquido es escaso y
hay muchas fibras, se forma un material correoso y acordonado para
utilizarse en sacos musculares, tendones y ligamentos. Cuando se
aaden condroblastos (clulas productoras de cartlago) y sus
secreciones hialinas, se forma una sustancia ms slida, y cuando se
Tendn aaden sales minerales para alcanzar una dureza parecida a la roca,
se forman huesos (Juhan 1998).
A menos que hayan ocurrido cambios fibrticos irreversibles u
otras alteraciones, el estado del tejido conjuntivo puede modificarse
Figura 1.1 El colgeno se produce localmente para la reparacin de una sustancia gelatinosa a un estado ms soluble (acuoso) por la
del tejido conjuntivo lesionado. Reproducida de Lederman 1997. introduccin de energa a travs de la actividad muscular
Contina

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 5

Cuadro 1.4 (cont.)

Enlaces cruzados
intermoleculares

Fuerza/carga
Elongacin

Regin Regin Regin


inicial elstica plstica

Intervalo preelstico Intervalo elstico/ Al principio, el desplazamiento


Intervalo de inercia intervalo fisiolgico molecular origina microdesgarros
y rotura completa
Enlaces cruzados
intramoleculares
Figura 1.2 Las triples hlices de colgeno se unen entre s
mediante uniones de enlaces cruzados intermoleculares e
intramoleculares. Reproducida de Lederman (1997).
Figura 1.3 Representacin esquemtica de la curva de tensin-
(movimiento activo o pasivo proporcionado por la actividad o el
distensin. Reproducida de Lederman (1997).
estiramiento), la manipulacin de los tejidos blandos (como la
producida con un masaje) o el calor (como en la hidroterapia). Esta
por las pruebas cientficas y por las experiencias de muchos
caracterstica, denominada tixotropismo, es una propiedad de
somatoterapeutas), la aplicacin de presin parece desencadenar un
determinados geles de volverse menos viscosos cuando son agitados
rpido restablecimiento de la solubilidad y rehidratacin. La eliminacin
o sometidos a fuerzas de cizallamiento y de recuperar su viscosidad
de la presin permite al sistema volverse a gelificar con rapidez, pero en
original con el reposo (Diccionario Mdico Stedman 2004). Sin
el proceso el tejido se transforma, tanto en su contenido de agua como
propiedades tixotrpicas, el movimiento tarde o temprano cesara a
en su capacidad para conducir energa y movimiento. La sustancia
consecuencia de la solidificacin de la sinovial y el tejido conjuntivo.
fundamental se vuelve ms porosa, un mejor medio para la difusin de
Oschman seala (1997):
nutrientes, oxgeno, productos residuales del metabolismo y las enzimas
Si la tensin, el desuso y la falta de movimiento hacen que el gel se y los bloques estructurales que intervienen en el proceso de
deshidrate, se contraiga y se endurezca (un concepto que es respaldado regeneracin metablica [...]

del tipo, la duracin y la magnitud de la carga. Cuando se La rigidez de cualquier tejido se relaciona con sus propie-
aplican gradualmente fuerzas de estrs (adversas o teraputi- dades viscoelsticas y, por tanto, con las caractersticas coloi-
cas) a la fascia (o a otro material biolgico), se produce al dales tixotrpicas del colgeno/la fascia. El tixotropismo se
principio una reaccin elstica en la cual se reduce el grado refiere a la cualidad de los coloides segn la cual cuanto ms
de inercia. Si persiste la fuerza, esto va seguido de lo que en rpidamente se aplique la fuerza (carga), tanto ms rgida
trminos coloquiales se conoce como arrastre: un grado varia- ser la respuesta del tejido; de ah la probabilidad de que se
ble de resistencia (dependiendo del estado de los tejidos). produzca una fractura cuando una fuerza rpida alcanza la
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Este cambio gradual en la forma se debe a la propiedad vis- resistencia de un hueso. Si la fuerza es aplicada gradualmen-
coelstica del tejido conjuntivo. te, se absorbe la energa y se almacena en los tejidos. La
El arrastre es, entonces, un trmino que describe con exac- utilidad de este fenmeno en la funcin de los tendones re-
titud la deformacin lenta, tarda y a la vez continua que ocu- sulta evidente y sus implicaciones teraputicas son trascen-
rre como respuesta a una carga mantenida aplicada con lenti- dentes (Binkley 1989).
tud, siempre y cuando sta sea tan suave que no provoque la Histresis es el trmino que se utiliza para describir el pro-
resistencia de la friccin coloidal. Durante el arrastre, los ceso de prdida de energa a consecuencia de la friccin y del
tejidos se alargan o se distorsionan (deflexionan) hasta que dao estructural diminuto que ocurre cuando los tejidos son
se alcanza un punto de equilibrio. Un ejemplo de arrastre que cargados y descargados. Se producir calor durante dicho
suele utilizarse es el que ocurre en los discos intervertebrales proceso, lo cual puede ilustrarse por la forma en que los dis-
conforme se comprimen gradualmente durante los perodos cos intervertebrales absorben la fuerza transmitida a travs
de bipedestacin. de ellos conforme una persona salta y cae. Durante el trata-

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6 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

miento (tensin y relajacin de los tejidos, p. ej., o aplicacin


de fuerza y liberacin de la misma), la histresis generada
reduce la rigidez y mejora la forma en que el tejido responde
a las demandas subsiguientes. Las propiedades de histresis
y el arrastre constituyen gran parte de los fundamentos de las
tcnicas de liberacin miofascial, as como de aspectos del
tratamiento neuromuscular que es necesario tener en cuenta
durante las aplicaciones de las tcnicas. Tienen gran impor-
tancia los siguientes hechos:
La fuerza aplicada con rapidez a las estructuras colageno-
sas desencadena una tirantez defensiva.
La carga aplicada con lentitud es aceptada por las estructu-
ras colagenosas y permite que se inicien los procesos de
alargamiento o distorsin.
Cuando a los tejidos (p. ej., el cartlago) que tienen un com-
portamiento viscoelstico, se les aplica una carga por un deter-
minado perodo, primero se deforman elsticamente. Despus,
ocurre un cambio de volumen real a medida que el agua sale
del tejido y ste pierde las caractersticas de una solucin y
adopta ms las de un gel. Por ltimo, cuando cesa la fuerza
aplicada, debe haber una recuperacin del estado original, no
deformado. Sin embargo, si se sobrepasa el potencial elstico, Figura 1.4 Microfotografa electrnica de una clula tpica de
o persisten las fuerzas de presin, sobreviene una respuesta msculo liso dentro de la fascia crural. Por encima de ella se
viscoplstica y la deformacin puede volverse permanente. Una encuentra la porcin terminal de una neurona sensorial de tipo IV
vez que cesa la fuerza aplicada, el tiempo que tardan los tejidos (no mielinizada). (Fotografa reproducida con el amable permiso de
en normalizarse, mediante la retraccin elstica, est determi- Springer Verlag, publicada por primera vez en Staubesand 1996.)
nado por su absorcin de agua. Esto guarda una relacin direc- Reproducida con autorizacin de Journal of Bodywork and
ta con la presin osmtica y depende de si se ha superado el Movement Therapies 2003; 7(2):104-116.
potencial viscoelstico de los tejidos, lo que puede resultar en
una respuesta viscoplstica (deformacin permanente). dinmicas a los estmulos mecnicos, al grado en que la matriz
reacciona en respuestas de contraccin y relajacin de todo el teji-
do que son similares a las del msculo liso. Es probable que gran
parte de lo que hacemos con nuestras manos en la Integracin
EL TEJIDO CONJUNTIVO COMO UNA ESPONJA
Estructural y la respuesta de los tejidos que experimentamos pue-
dan no estar relacionadas con los cambios celulares o en la dispo-
Schleip et al (2004) demostraron que cuando ocurre una con-
sicin del colgeno, sino con los efectos de compresin y rellenado
traccin isomtrica como en el caso de un esfuerzo persis-
similares a los de una esponja en la sustancia fundamental semi-
tente o como ocurre con los mtodos teraputicos como la
lquida, con su disposicin intrincada en forma de cepillo de glu-
tcnica de energa muscular (TEM), la facilitacin neuromus-
cosaminoglucanos y proteoglucanos fijadores de agua.
cular propioceptiva (FNP) u otras tcnicas similares (p. ej.,
sostener-relajar), la fascia pierde agua y al mismo tiempo Schleip et al (2004) han presentado pruebas derivadas de
algo de su estabilidad, por lo que se facilita su elongacin. la misma investigacin alemana que muestran que la fascia
Se comporta como una esponja y, si la contraccin es pro- dorsolumbar tiene la capacidad de contraerse, lo que sugiere
longada y de intensidad suficiente y no sucede ningn movi- que la fascia puede desempear un papel activo en la din-
miento despus de la contraccin, la fascia reabsorbe agua mica y la regulacin articulares. Schleip tambin seal que
volvindose ms rgida al hacerlo. Las investigaciones sobre esta investigacin esclarece nuevos conceptos para com-
este fenmeno se encuentran en sus primeras etapas, pero prender la inestabilidad lumbar, el sndrome compartimental
por el momento los investigadores Schleip et al (2004) han y las tcnicas de liberacin miofascial.
podido comunicar lo siguiente:
Mediante la medicin cuidadosa del peso hmedo de tiras fascia-
les, en diferentes etapas experimentales, ms el peso seco final CARACTERSTICAS DE LA DEFORMACIN
(despus del secado ulterior de las tiras en un horno), observamos
el siguiente proceso: durante el perodo de estiramiento isomtri- Cantu y Grodin (1992) describen como rasgo singular del
co, hay extrusin de agua, la cual luego es restituida en el siguien- tejido conjuntivo sus caractersticas de deformacin. Esto
te perodo de reposo. Resulta interesante que si el estiramiento es alude a la caracterstica de deformacin viscosa combinada
de intensidad suficiente y el siguiente perodo de reposo suficien- (permanente, plstica), as como al estado de deformacin
temente prolongado, la sustancia fundamental se empapa de una elstica (temporal) antes mencionado. El hecho de que los te-
mayor cantidad de agua que antes. El contenido de agua se incre- jidos conjuntivos respondan primero a la fuerza mecnica
menta entonces hasta un volumen mayor que el previo al estira- aplicada con una modificacin de su longitud, despus de lo
miento. La fascia parece adaptarse en formas muy complejas y cual una parte del cambio se pierde y otra parte permanece,

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 7

tiene implicaciones en la aplicacin de tcnicas de estiramien-


to a tales tejidos. Tambin nos ayuda a comprender cmo y
por qu los tejidos blandos responden como lo hacen a las
agresiones repetitivas, posturales y otras diversas, que ejer-
cen cargas sobre ellos, a menudo por perodos prolongados.
Conviene resaltar que si bien los cambios viscoplsticos se
describen como permanentes, ste es un trmino relativo.
Tales cambios no son necesariamente permanentes del todo,
ya que el colgeno (el material burdo de la fascia y el tejido
conjuntivo) tiene una semivida limitada (300-500 das) y, as
como el hueso se adapta a las fuerzas que se le imponen, lo
A
mismo ocurre con la fascia.
Si las fuerzas negativas (p. ej., postura incorrecta, uso, etc.)
son modificadas para mejorarlas y/o si se aplican fuerzas
positivas (teraputicas) por medio de la manipulacin apro-
piada y/o el ejercicio, los cambios aparentemente perma-
nentes pueden modificarse de forma favorable. Los cambios
en el tejido conjuntivo disfuncional por lo general pueden
mejorarse, si no con rapidez, sin duda de forma gradual
(Brown 2000, Carter y Soper 2000, Neuberger 1953). Sin em-
bargo, algunos cambios en el tejido conjuntivo son ms per-
manentes.
Schleip et al (2004) han observado muchos ejemplos de re-
tracciones de tejido originadas por clulas de tejido conjunti-
vo llamadas miofibroblastos (cuadro 1.5):
Esto ocurre naturalmente en la cicatrizacin de las heridas, pero
tambin en varias retracciones fasciales crnicas. En la mano, se
presenta como una fibromatosis palmar, tambin conocida como
contractura de Dupuytren, o como un engrosamiento similar a
la almohadilla de los nudillos. En el pie, el mismo proceso se de-
nomina fibromatosis plantar, en tanto que la retraccin de los
miofibroblastos en el pie equinovaro se focaliza en el lado interno.
En el hombro congelado, la retraccin ocurre en la cpsula del B
hombro [...] considerando la existencia de retracciones fasciales
patolgicas, es probable que existan menores grados de retraccio-
nes fasciales, los cuales pueden influir en el comportamiento bio-
mecnico.

Las caractersticas importantes de la respuesta del tejido a


la carga incluyen:

El grado de carga.
La magnitud del rea de superficie en la cual se aplica la
fuerza.
La proporcin, la uniformidad y la velocidad con la cual se
aplica.
El tiempo durante el cual se mantiene la carga.
La configuracin de las fibras de colgeno (es decir, tie-
nen una orientacin paralela o diferente a la direccin de la
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

fuerza, ofreciendo mayores o menores grados de resisten-


cia?).
La permeabilidad de los tejidos (al agua).
El grado relativo de hidratacin o deshidratacin del indi-
viduo o de los tejidos afectados.
El estado y la edad del individuo, ya que las cualidades
elsticas y plsticas disminuyen con la edad.
Otro factor (aparte de las caractersticas de la carga de es-
trs) que influye en la forma en que la fascia responde a la
aplicacin de una fuerza, y en lo que el individuo percibe C
con relacin al proceso, es el nmero de fibras colgenas y Figura 1.5 A-C: Ejemplos de hipermovilidad. Reproducida con
elsticas que contiene una determinada regin. autorizacin de Kerr y Grahame (2003).

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8 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

articulaciones (Kerr y Grahame 2003). Los autores de este


Anomala Alteracin Defecto libro postulan que estas entidades de energa eficiente (aun-
gentica bioqumica biomecnico
que dolorosas) ofrecen un medio eficaz para lograr la esta-
bilidad a corto plazo en zonas inestables (Chaitow 2000,
Chaitow y DeLany 2002, DeLany 2000).
Fragilidad Laxitud tisular Las implicaciones de esta posibilidad son claras. Si los
puntos gatillo miofasciales (PGM) estn realizando deter-
minadas funciones, como en la estabilizacin de las articu-
laciones hipermviles, la desactivacin de los puntos gati-
Fracaso mecnico
llo potencialmente estabilizadores puede disminuir el
dolor pero a costa de la estabilidad (Simons 2002, Thomp-
Figura 1.6 Fisiopatologa de los trastornos hereditarios del tejido
son 2001). Simons (2002) concluye:
conjuntivo. Reproducida con autorizacin de Kerr y Grahame (2003).
En este caso es prudente corregir la causa fundamental de la ines-
tabilidad antes de liberar la tensin de los puntos gatillo miofascia-
HIPERMOVILIDAD Y TEJIDO CONJUNTIVO les. De hecho, la correccin de la inestabilidad subyacente a me-
nudo origina una resolucin espontnea de los puntos gatillo
miofasciales. No obstante, es importante identificar y eliminar o
La laxitud ligamentosa y el aumento de la movilidad gene-
modificar el mayor nmero de influencias etiolgicas y perpetuan-
ral del tejido conjuntivo crean una base de inestabilidad.
tes que pueda identificarse, sin crear ms tensin o la necesidad de
Por lo comn, la hipermovilidad es adquirida gentica-
una adaptacin excesiva. Tambin es importante considerar que,
mente. Kerr y Grahame (2003) describen la secuencia que
en ocasiones, los sntomas manifestados pueden representar una
conduce a esto de la forma siguiente: Anomalas genti-
respuesta fisiolgica conveniente (Thompson 2001).
cas que afectan a las protenas fibrosas originan variacio-
nes bioqumicas y luego a su vez alteraciones en la fuerza Una alternativa ms segura es fomentar el ejercicio para
tensora, lo que ocasiona una mayor movilidad pero a costa lograr la mejora de la aptitud fsica y que tambin el pro-
de una mayor fragilidad, con el riesgo final del fracaso me- pio paciente emplee hielo, hidroterapia y ejercicios suaves
cnico del tejido. de estiramiento y tonificacin (Goldman 1991). Asimismo
Una serie de trastornos se derivan de la fisiopatologa del podra ser de utilidad desactivar en forma selectiva los
tejido conjuntivo, entre ellos, el sndrome de Marfan, el puntos gatillo miofasciales ms dolorosos antes de iniciar
sndrome de Ehlers-Danlos, la osteognesis imperfecta y el las tcnicas de movilizacin; el movimiento activo y, por
sndrome de hipermovilidad articular. tanto, la tonificacin pueden entonces ser parte de la se-
El factor comn de estos diferentes sndromes, todos ellos sin inmediata de tratamiento cuando se reducen en grado
debidos a variaciones en la laxitud del tejido conjuntivo, es suficiente los puntos gatillo miofasciales.
una tendencia a la hipermovilidad, las artralgias, la tenden-
cia a las luxaciones (y posibles fracturas), la osteoporosis, la PUNTOS GATILLO, FASCIA Y SISTEMA
piel delgada (y estras), las varices, los prolapsos (rectal, NERVIOSO
uterino, de vlvula mitral), las hernias y los divertculos.
Se ha demostrado que la hipermovilidad es un factor de
Los cambios que ocurren en el tejido conjuntivo y que origi-
riesgo importante en la evolucin del dolor de espalda
nan alteraciones como engrosamiento, acortamiento, calcifi-
(Muller et al 2003).
cacin y erosin, pueden ser un resultado doloroso de la ten-
Los individuos con hipermovilidad a menudo presentan
sin o la traccin sbitas o persistentes. Cathie (1974) seala
sndromes de dolor crnico y una mayor tendencia a la an-
que muchos puntos gatillo corresponden a los puntos donde
siedad y a los ataques de pnico (Bulbena et al 1993, Mar-
los nervios penetran los recubrimientos fasciales. De ah que
tin-Santos et al 1998).
la tensin o la traccin persistente sobre la fascia pueda origi-
La hipermovilidad es ms comn en personas de origen
nar la compresin fascial de las estructuras neurales en grado
africano, asitico y rabe, en quienes las tasas pueden so-
variable y, en consecuencia, una amplia gama de sntomas y
brepasar un 30% (en comparacin con caucsicos, 6%) y
disfunciones. Los receptores neurales fasciales informan al
tambin se identifica ms a menudo en personas jvenes
sistema nervioso central (SNC) como parte de cualquier pro-
que en ancianos y en mujeres ms que en hombres (Hakim
ceso de adaptacin y los corpsculos de Pacini son muy im-
y Grahame 2003).
portantes (stos informan al SNC sobre la tasa de aceleracin
Cuando las articulaciones son vulnerables a causa de la hi-
del movimiento que ocurre en la zona), por lo que respecta a
permovilidad, los estiramientos pasivos y las posiciones en
su participacin en las respuestas reflejas. Otros impulsos
los lmites del rango de movilidad, al parecer, pueden des-
neurales que contribuyen a la actividad y a las respuestas a la
encadenar sntomas musculoesquelticos (Russek 2000).
tensin biomecnica implican a las estructuras fasciales, como
El cuidado de dichos pacientes obliga a que stos modifi-
los tendones y los ligamentos, que contienen mecanorrecep-
quen su ergonoma y su mecnica corporal (evitando el so-
tores muy especializados y sensibles y estaciones de informa-
breuso y las posiciones extremas) para evitar el estiramiento
cin cinestsica (v. estaciones de informacin, cap. 3).
de sus articulaciones ms all del lmite del rango de movi-
Adems:
lidad durante las actividades cotidianas (Russek 2000).
La evolucin de los puntos gatillo en los msculos relacio- Las investigaciones en Alemania han demostrado que la
nados es un resultado comn de la laxitud relativa de las fascia es penetrada regularmente (a travs de perfora-

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 9

Figura 1.7 Ubicacin de los puntos y los meridianos de


acupuntura en secciones anatmicas macroscpicas
sucesivas transversales de un brazo humano. Reproducida
de Langevin HM, Yandow JA. Relationship of acupuncture
points and meridians to connective tissue planes.
Anatomical Record 2002; 269(6):257-265. Copyright 2002,
Wiley-Liss, Inc. Reproducida con permiso de Wiley-Liss,
Inc., de John Wiley & Sons, Inc.

Meridianos
Yin Yang punto de
H = corazn LI = intestino grueso acupuntura
P = pericardio SJ = triple calentador interseccin
L = pulmn SI = intestino delgado de meridiano

ciones) por una trada de estructuras venosas, arteriales y miofascial [...] Otro aspecto ms especfico es la inervacin y la
neurales (Heine 1995, Staubesand 1996). conexin directa de la fascia con el sistema nervioso autnomo.
stas parecen corresponder a las perforaciones fasciales Ahora parece que el tono fascial podra estar influenciado y regu-
anteriormente identificadas por Heine, que se han correla- lado por el estado del sistema nervioso autnomo [...] La inter-
cionado (con una correlacin del 82%) con conocidos pun- vencin en el sistema fascial podra tener un efecto sobre el siste-
tos de acupuntura (Heine 1995). Adems, Bauer y Heine ma nervioso autnomo, en general, y sobre los rganos a los que
(1998) demostraron que la trada de estructuras neurovas- afecta directamente (Schleip 1998).
culares perforantes era estrangulada invariablemente
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

por una cantidad excesiva de fibras de colgeno alrededor


IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIN DE LANGEVIN
de estos orificios en la mayora de los puntos de acupuntu-
ra de la regin dolorosa. Cuando estas zonas estrangula- Investigaciones en curso en la Universidad de Vermont han
das se abrieron un poco quirrgicamente, la mayora de generado una notable y nueva informacin sobre la funcin
los pacientes experimentaron mejora significativa (es de- de la fascia y el tejido conjuntivo (Langevin et al 2001, 2004,
cir, menos dolor). 2005). Al evaluar la importancia de la informacin derivada
Muchas de estas estructuras neurales fasciales son senso- de la investigacin (descrita ms adelante), es importante re-
riales y pueden intervenir en los sndromes dolorosos. cordar que se ha propuesto que casi un 80% de las localizacio-
nes de los puntos gatillo habituales se encuentran precisamen-
Staubesand afirma lo siguiente:
te donde estn situados los puntos de acupuntura tradicionales
Los receptores que encontramos en la fascia sural en los seres en los mapas de meridianos (Wall y Melzack 1990). De hecho,
humanos intervienen en varios tipos de sensaciones de dolor muchos expertos consideran que los puntos gatillo y los pun-

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10 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

tos de acupuntura representan el mismo fenmeno (Kawakita La investigacin de Langevin y Yandow demuestra tam-
et al 2002, Melzack et al 1977, Plummer 1980). bin pruebas microscpicas de que cuando se inserta una
Sin embargo, otros asumen un punto de vista diferente. aguja de acupuntura y se gira (como tpicamente se realiza en
Por ejemplo, Birch (2003) y Hong (2000) han revisado el estu- el tratamiento de acupuntura), se forma una espiral de teji-
dio original de Wall y Melzack (1990) y ambos han observado do conjuntivo alrededor de la aguja, creando de esta manera
que ste contiene errores, sobre todo cuando los puntos de un acoplamiento mecnico estrecho entre el tejido y la aguja.
acupuntura, que, segn los investigadores, se correlacionan La tensin aplicada al tejido conjuntivo a consecuencia de
con los puntos gatillo, se valoran como anatmicamente es- movimientos adicionales de la aguja proporciona un estmu-
tticos, como en los mapas de los meridianos miofasciales. lo mecnico a nivel celular. Los investigadores advierten que
Sin embargo, tanto Birch como Hong estn de acuerdo en que los cambios en la matriz extracelular [...] pueden, a su vez,
los llamados puntos de acupuntura Ah shi bien pueden re- influir en las diversas poblaciones de clulas que comparten
presentar el mismo fenmeno que los puntos gatillo. Los esta matriz de tejido conjuntivo (p. ej., fibroblastos, clulas
puntos Ah shi no aparecen en los mapas de meridianos de aferentes sensoriales, inmunitarias y vasculares).
acupuntura clsicos, pero se refieren a puntos espontnea- Los elementos clave de la investigacin de Langevin pue-
mente dolorosos a la palpacin que, cuando son presiona- den resumirse de la manera siguiente:
dos, crean una respuesta en el paciente de Ah, s (Ah shi).
Los puntos de acupuntura y muchos de los efectos de la acu-
En medicina china los puntos Ah shi se tratan como puntos
puntura parecen relacionarse con el hecho de que la mayor
de acupuntura honorficos con agujas o acupresin de la
parte de estos puntos circunscritos se encuentran directa-
misma manera que en los puntos de acupuntura regulares,
mente sobre zonas donde hay una hendidura fascial; donde
cuando estn hipersensibles/dolorosos. Esto aparentemente
las capas fasciales divergen para separarse, rodean y brindan
hace de ellos, en todos los sentidos excepto en el nombre, ver-
soporte a diferentes haces musculares (Langevin et al 2001).
daderos puntos gatillo.
El tejido conjuntivo es un sistema de comunicacin de un
Por tanto, para tratar de comprender de manera ms inte-
potencial hasta el momento desconocido. Las pequesimas
gral los puntos gatillo, es muy importante prestar atencin a
proyecciones que salen de cada clula se denominan inte-
las investigaciones actuales sobre los puntos de acupuntura y
grinas. Ingber demostr (Ingber 1993b, Ingber y Folkman
el tejido conjuntivo en general, como se refleja en la siguiente
1989; v. cuadro 1.6) que las integrinas son un sistema de se-
investigacin.
alizacin celular que modifica su funcin dependiendo de
Langevin y Yandow (2002) han presentado pruebas que
la normalidad relativa de la forma de las clulas. La integri-
vinculan la red de los puntos y meridianos de acupuntura
dad estructural (forma) de las clulas depende del estado
con una red formada por tejido conjuntivo intersticial. Em-
global de normalidad de la fascia como un todo (deforma-
pleando un mtodo de diseccin y cartografa singular para
da, distendida, etc.). Segn recogen Langevin et al (2004):
ubicar los planos del tejido conjuntivo (fasciales), los puntos
de acupuntura y los meridianos de acupuntura del brazo, ad- El tejido conjuntivo laxo forma una red que se extiende por
vierten que: En general, ms del 80% de los puntos de acu- todo el cuerpo e incluye los tejidos conjuntivos subcutneo e in-
puntura y un 50% de las intersecciones de meridianos del tersticial. La existencia de una red celular de fibroblastos dentro
brazo parecieron coincidir con los planos del tejido conjunti- del tejido conjuntivo laxo puede tener una considerable importan-
vo intermuscular o intramuscular. cia ya que puede brindar soporte a sistemas de sealizacin celu-

Figura 1.8 Formacin de una espiral de tejido conjuntivo cuando es insertada en el tejido una aguja de acupuntura y se rota de forma progresiva.
Reproducida de Langevin HM, Yandow JA. Relationship of acupuncture points and meridians to connective tissue planes. Anatomical Record 2002;
269(6): 257-265. Copyright 2002, Wiley-Liss, Inc. Reproducida con permiso de Wiley-Liss, Inc., una sucursal de John Wiley & Sons, Inc.

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 11

lar distribuidos por todo el cuerpo hasta el momento desconocidos to y la postura normales, as como las modalidades de tra-
[...] Nuestras observaciones indican que los fibroblastos del tejido tamiento que utilizan la estimulacin mecnica del tejido
blando forman una red celular extensamente interconectada, lo conjuntivo, entre ellas la fisioterapia, el masaje y la acu-
que seala que pueden tener funciones integradoras importantes, puntura (Langevin et al 2005).
e insospechadas hasta el momento, a nivel de todo el cuerpo.
Como se ver, los cambios en la forma de las clulas tam-
Tal vez la investigacin ms fascinante en esta serie notable bin alteran su capacidad para funcionar normalmente, in-
de descubrimientos es que las clulas modifican su forma cluso en lo que respecta a cmo procesan los nutrientes. Ing-
y comportamiento despus del estiramiento (y la compre- ber llev a cabo investigaciones (Ingber 1993a,b, 2003, Ingber
sin/deformacin). La observacin de estos investigado- y Folkman 1989), gran parte de las mismas para la NASA,
res es que las respuestas dinmicas, dependientes del ci- sobre las causas por las que los astronautas pierden densidad
toesqueleto de los fibroblastos, a los cambios en la longitud sea despus de algunos meses de encontrarse en el espacio.
de los tejidos que se demostraron en este estudio tienen Demostr que las clulas se deforman cuando se elimina o
importantes implicaciones para comprender el movimien- reduce la gravedad. El comportamiento de las clulas se mo-

Cuadro 1.5 Cadenas fasciales de Myers (Myers 1997, 2001)

Tom Myers, un distinguido maestro de la integracin estructural, ha La fascia del cuero cabelludo, que vincula el occipital con el
descrito una serie de cadenas miofasciales de utilidad clnica. Las reborde de la ceja.
conexiones entre diferentes estructuras (continuidades funcionales
La lnea frontal superficial (fig. 1.10) incluye una cadena que
largas) que estos conceptos permiten sern comentadas cuando se
comienza con:
describan los procedimientos de tratamiento en esta obra. Son de especial
importancia para enfocar la atencin, por ejemplo, en los patrones El compartimiento anterior y el periostio de la tibia, que vincula
disfuncionales en la extremidad inferior que tienen un impacto directo (a la superficie dorsal de los dedos del pie con el tubrculo anterior
travs de estas cadenas) en las estructuras de la parte superior del cuerpo. de la tibia.
El recto crural, que une el tubrculo anterior de la tibia con la
Las cinco cadenas fasciales principales espina ilaca anteroinferior y el tubrculo pubiano.
La lnea dorsal superficial (fig. 1.9) implica una cadena que comienza con:
El recto del abdomen y la fascia pectoral y esternal, que vinculan
La fascia plantar, que vincula la superficie plantar de los dedos el tubrculo pubiano y la espina ilaca anteroinferior con el
del pie con el calcneo. manubrio esternal.
Los gastrocnemios, que unen el calcneo con los cndilos femorales. Esternocleidomastoideo, que une el manubrio esternal con la
Los isquiotibiales, que vinculan los cndilos femorales con las apfisis mastoides del hueso temporal.
tuberosidades isquiticas.
La lnea lateral implica una cadena que comienza con:
El ligamento subcutneo, que enlaza las tuberosidades isquiticas
con el sacro. Los msculos peroneos, que vinculan las bases del primero y el
La fascia lumbosacra, los msculos espinales y el ligamento nucal, quinto metatarsianos con la cabeza del peron.
que vinculan el sacro con el occipital.
Figura 1.9 Lnea fascial dorsal y
superficial de Myers. Reproducida con
autorizacin de Journal of Bodywork and
Movement Therapies 1997; 1(2):95.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lnea dorsal superficial (LDS)

Contina

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12 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 1.5 (cont.)

El ligamento sacrotuberoso vincula la tuberosidad isquitica con


el sacro.
La fascia sacra y los msculos espinales unen el sacro con el
reborde occipital.
La lnea frontal profunda abarca varias cadenas alternativas que
implican a las estructuras anteriores a la columna (p. ej., internamente):
El ligamento longitudinal anterior, el diafragma, el pericardio, el
mediastino, la pleura parietal, la fascia prevertebral y la fascia del
escaleno, que conectan la columna lumbar (cuerpos y apfisis
transversas de las vrtebras) con las apfisis transversas
cervicales y, a travs del recto anterior mayor de la cabeza, con la
porcin basilar del occipital.
Otros enlaces en esta cadena podran implicar una conexin entre
la parte posterior del manubrio y el hueso hioides a travs de los
msculos infrahiodeos.
La fascia pretraqueal entre el hioides y el crneo/mandbula, que
afecta a los msculos suprahioideos.
Los msculos de la mandbula que vinculan el maxilar inferior con
la cara y el crneo.
Myers incluye en esta descripcin de la cadena estructuras de las
extremidades inferiores que conectan el tarso del pie con la parte
inferior de la columna lumbar, lo que completa el enlace. Las
cadenas ms pequeas adicionales que incluyen a los brazos son
descritas como sigue.
Lnea frontal superficial (LFS)
Lneas de la parte posterior del brazo
Figura 1.10 Lnea fascial frontal y superficial de Myers. La amplia extensin del trapecio vincula el borde occipital y las
Reproducida con autorizacin de Journal of Bodywork and apfisis espinosas cervicales con la espina del omplato y la
Movement Therapies 1997; 1(2):97. clavcula.
El deltoides, junto con el tabique intermuscular lateral, conecta al
La cintilla iliotibial, el tensor de la fascia lata y el glteo mayor, omplato y la clavcula con el epicndilo externo.
que unen la cabeza del peron con la cresta ilaca. El epicndilo externo se une a la mano y a los dedos por el tendn
Los oblicuos mayores, los oblicuos menores y (ms del extensor comn de los dedos.
profundamente) el cuadrado lumbar, que vinculan la cresta ilaca Otro trayecto en el dorso del brazo puede surgir del romboides,
con las costillas inferiores. que enlaza las apfisis transversas de la columna dorsal con el
Los intercostales externos y los intercostales internos, que unen borde interno de la escpula.
las costillas inferiores con las costillas remanentes. El omplato, a su vez, es vinculado con el olcranon cubital por el
El esplenio del cuello, el iliocostal del cuello, el infraespinoso y el trceps.
esternocleidomastoideo y los escalenos (ms profundos), que El olcranon cubital conecta con el meique a travs del periostio
vinculan a las costillas con la apfisis mastoides del hueso temporal. del cbito.
Una caracterstica de estabilizacin en la parte posterior del
La lnea espiral implica una cadena que comienza con: brazo se produce gracias al dorsal ancho y a la fascia
El esplenio de la cabeza, que se dispone envolvente desde un lado dorsolumbar, que conecta el brazo con las apfisis espinosas, la
a otro, vinculando el reborde occipital (es decir, a la derecha) con fascia sacra contralateral y el glteo mayor, que a su vez se
las apfisis espinosas de la columna cervical inferior y dorsal inserta en la difisis femoral.
superior a la izquierda. El vasto externo conecta la difisis femoral con el tubrculo
Continuando en esta direccin, los romboides (a la izquierda) se anterior de la tibia y (a travs de ste) con el periostio tibial.
vinculan a travs del borde interno de la escpula con el serrato
anterior y las costillas (todava a la izquierda), envolviendo el Lneas de la parte anterior del brazo
tronco a travs de las aponeurosis de los oblicuos mayores y los El dorsal ancho, el redondo mayor y el pectoral mayor se insertan
abdominales a la izquierda, para conectar con los oblicuos en el hmero cerca del tabique intermuscular externo,
menores a la derecha y luego con un punto de anclaje fuerte en conectndolo con la parte posterior del tronco.
la espina ilaca anterosuperior (EIAS) (lado derecho). El tabique intramuscular medial conecta el hmero con el
Desde la EIAS, el tensor de la fascia lata y la cintilla iliotibial epicndilo medial, el cual se une con la parte palmar de la mano
enlazan con el cndilo tibial externo. y los dedos por medio del tendn del flexor comn.
El tibial anterior vincula el cndilo tibial externo con el primer Una lnea adicional en la parte anterior del brazo incluye el
metatarsiano y la primera cua. pectoral menor, el ligamento costocoracoideo, el haz
Desde este punto terminal aparente de la cadena (primer neurovascular braquial y la fascia clavipectoral, que se insertan
metatarsiano y cua), surge el peroneo largo para enlazar con la en la apfisis coracoides.
cabeza del peron. En la apfisis coracoides tambin se inserta el bceps braquial
El bceps crural conecta la cabeza del peron con la tuberosidad (y el coracobraquial) vinculando ste con el radio y el pulgar a
isquitica. travs del compartimiento flexor del antebrazo.

Contina

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 13

Cuadro 1.5 (cont.)

Una lnea de estabilizacin en la parte anterior del brazo incluye el


pectoral mayor que se inserta en las costillas, lo mismo que los
oblicuos mayores, que luego siguen su trayecto hacia el tubrculo del
pubis, donde se conectan con el aductor mediano, el recto interno, la
pata de ganso (pes anserinus) y el periostio tibial del lado opuesto.
En las descripciones que se hacen en los siguientes captulos sobre
los patrones disfuncionales locales de las regiones cervical, dorsal, del
hombro y del brazo, ser til tener presente las conexiones
musculares y fasciales directas que resalta Myers, de manera que
nunca se pase por alto la posibilidad de influencias distales.

Confirmacin de la continuidad fascial en la diseccin (fig. 1.11)


Barker y Briggs (1999) demostraron que la fascia lumbodorsal se
extiende desde la pelvis hasta la regin cervical y la base del crneo,
en un trayecto continuo: Las lminas superficiales y profundas de la
capa posterior se extienden hacia la parte superior ms que lo que
antes se consideraba.
Hay una continuidad fibrosa en toda la columna lumbar, dorsal y
cervical y con los tendones de los msculos esplenios en la parte
superior.
Asimismo, cada vez hay ms inters en los posibles efectos que las
clulas contrctiles de msculo liso (CML) puedan tener en las
mltiples localizaciones fasciales y de tejido conjuntivo en las cuales
se ha identificado ahora su presencia, entre ellas, cartlago,
ligamentos, discos intervertebrales y la fascia lumbodorsal (Ahluwalia
et al 2001, Hastreiter et al 2001, Meiss 1993, Murray y Spector 1999).
Por ejemplo, Yahia et al (1993) han observado que los estudios
histolgicos indican que la capa posterior de la fascia (lumbodorsal)
puede contraerse como si estuviese infiltrada por tejido muscular.
Schleip et al (2006) informan que consideraciones morfolgicas,
as como observaciones histolgicas en nuestro laboratorio, indican
que el perimisio se caracteriza por una gran densidad de
miofibroblastos, una clase de fibroblastos con cintica contrctil
semejante a la del msculo liso.
El anlisis de 39 muestras de tejido de la fascia dorsolumbar de
11 donadores humanos (de 19-76 aos de edad) realizado por
Schleip et al (2004) demostr la presencia generalizada de
miofibroblastos en todas las muestras, con una densidad promedio
de 79 clulas/mm2 en las secciones longitudinales.
Schleip et al (2006) sealan: Estas observaciones confirman que
los tejidos fasciales pueden contraerse en forma activa y que su A B
contractilidad al parecer es producida por miofibroblastos.
Previamente en esta revista cientfica se ha abordado la cuestin de Figura 1.11 A y B: La continuidad de las lneas miofasciales
si estas contracciones fasciales activas podran o no ser lo verticales y espirales implica una conexin mecnica desde la cabeza
suficientemente fuertes para ejercer algn impacto importante sobre hasta los pies. Reproducida con autorizacin de Myers (2001).
la dinmica musculoesqueltica, de la siguiente manera: tomando en
cuenta la mxima fuerza medida de las contracciones fasciales in
vitro y extrapolndola a un tamao promedio de la capa superficial que influye en el comportamiento biomecnico, por ejemplo,
de la fascia dorsolumbar en el ser humano, la fuerza de contraccin contribuyendo al sndrome compartimental paravertebral o en la
resultante podra ascender a 38 N, la cual es una fuerza tan potente prevencin de la inestabilidad segmentaria de la columna vertebral.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

difica hasta un grado en el que, independientemente de lo en nuestros propios cuerpos y en los de nuestros pacientes, el
satisfactorio que sea el estado nutricional global, o el ejercicio ambiente en el cual las clulas modifican su forma. A medida
que se efecte (bicicleta esttica en el espacio), las clulas in- que lo hacen, cambian su potencial para la expresin gentica
dividuales no pueden procesar normalmente los nutrientes y normal, as como sus capacidades para comunicarse y proce-
surgen problemas como la descalcificacin. sar con eficiencia los nutrientes.
La importancia que otorgamos a esta informacin debera La inversin o la ralentizacin de estos procesos desfavora-
estar vinculada con la nocin de que, a medida que envejece- bles es el potencial de las tcnicas corporales y cinticas apropia-
mos, las fuerzas de adaptacin producen cambios en las es- das. Todava no se ha establecido con precisin en qu grado la
tructuras del organismo, con la presencia de acortamiento, funcin celular puede modificarse con las tcnicas de tejidos
compresin y distorsin. Con esto vemos en trminos reales, blandos, como las que se utilizan en el tratamiento neuromuscu-

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14 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

lar. Sin embargo, la normalizacin de las caractersticas estructu- El tejido conjuntivo proporciona una matriz de soporte
rales y funcionales del tejido conjuntivo por medio del trata- para estructuras de mayor grado de organizacin y se ad-
miento de los puntos gatillo miofasciales, y del acortamiento y la hiere ampliamente a los msculos revistindolos.
fibrosis musculares crnicos, as como de los factores de perpe- Las fibras de los msculos individuales estn envueltas
tuacin como los hbitos de uso, tiene implicaciones claras. Cier- por el endomisio, el cual se conecta al perimisio ms fuerte
tamente, se necesitan investigaciones bien diseadas para valo- que rodea los fascculos.
rar los cambios celulares que siguen a la aplicacin de las tcnicas Las fibras del perimisio se adhieren al an ms resistente
manuales que ofrecen alivio del dolor y mejoran la funcin. epimisio, que rodea al msculo como un todo y se adhiere
a los tejidos fasciales cercanos.
RESUMEN DE LA FUNCIN FASCIAL Puesto que contiene clulas mesenquimatosas de tipo em-
Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO brionario, el tejido conjuntivo proporciona un tejido gene-
ralizado capaz de dar lugar, en ciertas circunstancias, a
elementos ms especializados.
La fascia interviene en mltiples actividades bioqumicas
Proporciona (mediante sus planos fasciales) trayectos para
complejas.
nervios, vasos sanguneos y linfticos y otras estructuras.
El tejido conjuntivo contiene un sistema de sealizacin Muchas de las estructuras neurales contenidas en la fascia
sutil en todo el organismo con potenciales hasta el momen- son de carcter sensorial.
to desconocidos. La fascia aporta mecanismos restrictivos mediante la dife-
Los planos de desdoblamiento fascial al parecer son zonas renciacin de bandas de retencin, poleas fibrosas y liga-
de sensibilidad singular y de gran importancia en el enfo- mentos de freno, a la vez que ayuda a la produccin armo-
que teraputico manual (y en la acupuntura). niosa y el control del movimiento.

Cuadro 1.6 Tensegridad

La tensegridad, un trmino acuado por el arquitecto e ingeniero


Buckminster Fuller, representa un sistema caracterizado por una serie
discontinua de elementos compresivos (puntales) que se mantienen
unidos, verticales y/o movidos por una red tensional continua (Myers
1999, 2001, Oschman 1997, 2000). Fuller, uno de los pensadores ms
originales del siglo XX, ide un sistema geomtrico basado en figuras
tetradricas (de cuatro lados) que se encuentran en la naturaleza, la
cual maximiza la fuerza y a la vez ocupa un espacio mnimo
(estabilidad mxima con un mnimo de materiales) (Juhan 1998).
A partir de estos conceptos, dise el domo geodsico, incluido en
el pabelln de EE.UU. en la Expo67 de Montreal.
Las estructuras de la tensegridad en realidad se vuelven ms A
fuertes cuando son sometidas a una tensin ya que la carga aplicada
es distribuida no slo donde se est aplicando directamente la carga,
sino tambin en toda la estructura (Barnes 1990). Emplean los
elementos tanto compresivos como tensionales. Al aplicar los
principios de la tensegridad al cuerpo humano, fcilmente se pueden
ver los huesos y los discos intervertebrales como las unidades
compresivas discontinuas y los tejidos miofasciales (msculos,
tendones, ligamentos, fascia y, en cierto grado, los discos) como los
elementos tensionales. Cuando se aplica la carga (como al levantar
peso), tanto los tejidos seos como los miofasciales distribuyen la
tensin que se genera.
Ingber (1999) est de acuerdo con este concepto y adems aade:
En realidad, nuestros cuerpos estn compuestos de 206 huesos
resistentes a la compresin que se mantienen erguidos contra la
fuerza de la gravedad y estabilizados a travs de la interconexin con B
una serie de msculos, tendones y ligamentos tensores [...] Las clulas
pueden percibir las fuerzas mecnicas, incluidas las debidas a la Figura 1.12 A y B: Estructuras basadas en la tensegridad.
gravedad, mediante los cambios en el equilibrio de las fuerzas que son Reproducida con autorizacin de Journal of Bodywork and
transmitidos a travs de receptores de adhesin transmembrana que
Movement Therapies 1997; 1(5):300-302.
vinculan al citoesqueleto con la matriz extracelular y las dems
clulas (p. ej., integrinas, caderinas y selectinas). Al parecer, el
mecanismo por el cual estas seales mecnicas son objeto de
transduccin y convertidas en una respuesta bioqumica se basa, en Oschman (2000) seala que los huesos encajan en la categora de
parte, en la observacin de que las clulas vivientes utilizan una los puntales tanto como en la tensora, aduciendo que los huesos
forma de arquitectura dependiente de la tensin, conocida como contienen fibras compresivas y tensoras y, por tanto, son sistemas de
tensegridad, para organizar y estabilizar sus citoesqueletos. tensegridad en s mismos. La tensegridad permite la transmisin de

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 15

Cuadro 1.6 (cont.)

la energa mecnica lejos del punto de impacto y que se absorba a separadores ms que como elementos de compresin; en realidad, el
travs de la estructura. Cuanto ms flexible y equilibrada sea la red sistema conectivo de cables soporta ms peso que los ejes seos.
(mayor la integridad tensional), con mayor facilidad absorbe los Oschman (1997) coincide, aadiendo otro elemento:
choques y los convierte en informacin ms que en lesin.
Con relacin al trabajo de Ingber, Oschman (2000) seala que la Robbie (1977) llega a la notable conclusin de que los tejidos blandos que
red de tensegridad viviente no es slo un sistema mecnico, sino rodean la columna vertebral, cuando estn sujetos a una tensin
tambin una continuidad vibratoria. Cuando una parte de una apropiada, pueden de hecho levantar cada vrtebra con respecto a la que
estructura de tensegridad es estirada, la vibracin producida viaja a se encuentra debajo. Este autor consider a la columna vertebral como un
travs de toda la estructura. poste de tensegridad. Los distintos ligamentos forman cabestrillos que
pueden sostener el peso del cuerpo sin aplicar fuerzas compresivas en las
Las restricciones en una parte tienen consecuencias tanto vrtebras y los discos intervertebrales. En otras palabras, la columna
estructurales como energticas para todo el organismo. La integridad vertebral no es, como suele representarse, una simple acumulacin de
estructural, la integridad vibratoria y la integridad energtica o de bloques, cada uno amortiguado por un disco intervertebral.
informacin van de la mano. No se puede influir en el sistema
estructural sin influir en el sistema energtico/informativo y viceversa. Estos puntos de vista tambin son expuestos por Myers (2001) en su
Las investigaciones de Ingberg muestran cmo estos sistemas interesante libro, Cadenas anatmicas: meridianos miofasciales para los
tambin se entrelazan con guas bioqumicas. terapeutas manuales y del movimiento (v. tambin cuadro 1.4).
Ms adelante, Oschman contina:
Con respecto a la tensegridad, Juhan (1998) sostiene:
Las clulas y los ncleos son sistemas de tensegridad (Coffey 1985,
Adems de esta presin hidrosttica (que es ejercida por todo Ingber y Folkman 1989, Ingber y Jamieson 1985). Investigaciones
compartimiento fascial, no slo por la envoltura externa), el armazn de excelentes han documentado de qu manera el sistema de gravedad
tejido conjuntivo en conjunto con los msculos activos proporciona se conecta, a travs de una familia de molculas conocidas como
otra clase de fuerza tensora que es decisiva para la estructura vertical integrinas, a los citoesqueletos de las clulas de todo el organismo.
del esqueleto. No estamos hechos de cmulos de bloques de Las integrinas pegan cada clula del organismo a las clulas vecinas
construccin que reposan con seguridad uno sobre otro, sino ms bien de y a la matriz del tejido conjuntivo circundante. Un estudio importante
puntales y vientos de alambres, cuya estabilidad se basa no en realizado por Wang et al (1993) documenta que las molculas de
superficies planas apiadas, sino en los ngulos apropiados de los integrina transmiten tensin de la matriz extracelular, por la
puntales y las tensiones equilibradas en los alambres [...] No hay una sola superficie celular, hasta el citoesqueleto, el cual se comporta como
superficie horizontal en ninguna parte del esqueleto que brinde una base una matriz de tensegridad. Ingber (1993a, b) ha demostrado de qu
estable a cualquier estructura que se apile sobre la misma. Nuestro manera la forma y la funcin celular son reguladas por un sistema
diseo no fue concebido como una mampostera. El peso aplicado a interactivo de tensin y compresin dentro del citoesqueleto.
cualquier hueso hara que se deslizara fuera de sus articulaciones si no
fuese por los equilibrios tensionales que lo mantienen en su lugar y Levin (1997) nos informa de que una vez se originan formas
controlan su movimiento. De la misma manera que los ejes de una esfricas que implican estructuras de tensegridad (como en las
estructura de tensegridad simple, nuestros huesos funcionan como clulas del cuerpo), se evoluciona a un armazn de mltiples
superficies que tiene 20 caras triangulares. ste es el icosaedro de
tensegridad de construccin jerrquica (icosa significa veinte en
griego) que se apila para formar un nmero infinito de tejidos.
Levin (1997) explica, adems, los aspectos arquitectnicos de la
tensegridad en relacin con el cuerpo humano. Describe la
investigacin de White y Panjabi (1978), quienes han demostrado que
cualquier parte del cuerpo que est libre para moverse en cualquier
direccin tiene 12 grados de libertad: la capacidad para rotar alrededor
de tres ejes, en cada direccin (seis grados de libertad) y la capacidad
para trasladarse en tres planos en cualquier direccin (otros seis grados
de libertad). Y luego plantea, cmo se estabiliza esta estructura?
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 1.14 Estructura de una rueda que permite la distribucin


Figura 1.13 Estructuras basadas en la tensegridad. de la carga compresiva hacia el aro a travs de la red de tensin.
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16 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 1.6 (cont.)

Figura 1.15 A: La deshidratacin de la


sustancia fundamental puede ocasionar
retorcimiento de las fibras de colgeno.
B: La presin persistente puede originar
Bone
Hueso
la solidificacin temporal de la sustancia
Hueso
Bone Muscle
Fibra muscular
fibre Fibra muscular fundamental, permitiendo que las fibras
de colgeno retorcidas se alarguen y
disminuyan as la tensin muscular.
Reproducida con autorizacin de Journal
Tendn Tendn of Bodywork and Movement Therapies
A B 1997; 1(5):309.

Para ajustar en un espacio un cuerpo que tiene 12 grados de libertad suspendido en su red de tensegridad de rayos: La carga se distribuye de
parece lgico que se necesiten 12 resguardos. Fuller (1975) demuestra manera uniforme alrededor del aro, y el cuadro de la bicicleta y su carga
esto [...] Este principio se demuestra en una rueda de bicicleta de rayos quedan suspendidos de los ejes como una hamaca entre rboles.
de alambre. Un mnimo de 12 rayos de tensin fija con rigidez el eje en Otros ejemplos de tensegridad de uso comn incluyen una tienda
el espacio (ms de 12 sera un mecanismo inseguro). y una gra. En el cuerpo se observa este principio arquitectnico en
muchos tejidos, ms especficamente en la forma en que el sacro
Levin seala que los rayos con carga de tensin transmiten cargas
queda suspendido entre los huesos ilacos.
compresivas desde el marco hasta la base en tanto que el eje se mantiene

En las partes donde el tejido conjuntivo es de textura laxa do conjuntivo que es ampliamente responsable de la fuer-
permite el movimiento entre las estructuras adyacentes y, za de huesos, dientes y piel del organismo y que consta de
debido a la formacin de los sacos bursales, reduce los la protena fibrosa colgeno.
efectos de la presin y la friccin. Los histiocitos del tejido conjuntivo forman parte de un
La fascia profunda envuelve y conserva los contornos ca- importante mecanismo de defensa contra la invasin bac-
ractersticos de las extremidades y favorece la circulacin teriana por su actividad fagoctica.
en las venas y en los vasos linfticos. Tambin intervienen como depuradores para retirar los
La fascia superficial, que forma el panculo adiposo, per- restos celulares y el material extrao.
mite el almacenamiento de grasa y tambin proporciona El tejido conjuntivo representa un neutralizador impor-
una cubierta superficial que ayuda a conservar el calor del tante o detoxificador tanto para las toxinas endgenas (las
cuerpo. producidas en condiciones fisiolgicas) como para las ex-
Gracias a su actividad fibroblstica, el tejido conjuntivo genas.
ayuda a la reparacin de lesiones mediante el depsito de La barrera mecnica que presenta la fascia tiene funciones
fibras colagenosas (tejido cicatricial). de defensa sustanciales en casos de infeccin y toxemia.
La capa envolvente de fascia profunda, as como los tabi- La fascia, entonces, no slo es una estructura de fondo con
ques intermusculares y las membranas interseas, consti- escasa funcin aparte de su papel evidente de soporte, sino
tuyen vastas zonas de superficie utilizadas para la inser- que es un tejido viviente ubicuo y cohesivo que interviene
cin muscular. profundamente en casi todos los procesos fundamentales
Las redes de tejido conjuntivo laxo contienen el lquido de la estructura, la funcin y el metabolismo del cuerpo.
tisular y constituyen un medio esencial a travs del cual En trminos teraputicos, tiene escasa lgica tratar de con-
los elementos celulares de otros tejidos son llevados a la siderar al msculo como una estructura separada de la fas-
relacin funcional con la sangre y la linfa. cia ya que estn ntimamente relacionados.
Esto ocurre en parte por la difusin y en parte por medio Si se retira el tejido conjuntivo, cualquier msculo rema-
del transporte hidrocintico fomentado por las alteracio- nente sera como una estructura gelatinosa sin forma o ca-
nes en los gradientes de presin; por ejemplo, entre el t- pacidad funcional.
rax y la cavidad abdominal durante la inspiracin y la es-
piracin. DISFUNCIN FASCIAL
El tejido conjuntivo tiene una funcin nutricia y alberga
casi una cuarta parte de los fluidos corporales.
Mark Barnes (1997) sostiene que:
La fascia es un terreno importante para los procesos infla-
matorios (Cathie 1974) (v. cap. 7). Las restricciones fasciales pueden crear patrones de tensin anor-
Los fluidos y los procesos infecciosos a menudo viajan por males que pueden comprimir o tirar de las estructuras seas y
medio de los planos fasciales (Cathie 1974). desviarlas de su alineacin apropiada, lo que ocasiona compre-
Factores qumicos (nutricionales) influyen directamente sin de las articulaciones y origina dolor, disfuncin o ambos.
sobre el comportamiento fascial. Pauling (1976) demostr Las estructuras neurales y vasculares tambin pueden ser com-
que muchos de los resultados de la privacin de cido primidas por estas restricciones, produciendo trastornos neuro-
ascrbico (vitamina C) entraan una deficiencia en el teji- lgicos o isqumicos. El acortamiento del fascculo miofascial

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 17

puede limitar su longitud funcional, disminuyendo su fuerza, su El connotado autor Rene Cailliet (2004) seala que las pro-
potencial contrctil y su capacidad de desaceleracin. La facili- piedades viscoelsticas del colgeno estn influidas por la tem-
tacin de un cambio positivo en este sistema [mediante la inter- peratura, lo cual, cuando se aade a la ecuacin de la fuerza y
vencin teraputica] sera un suceso de importancia clnica. la velocidad de la tensin, puede ocasionar lesin irrecupera-
ble. La inmovilizacin prolongada origina diversas alteracio-
Cantu y Grodin (1992) han sealado que la respuesta del
nes en los tejidos, entre ellas, la incapacidad de las fibras de
tejido conjuntivo normal [fascia] a la inmovilizacin propor-
colgeno para distenderse fisiolgicamente y la prdida de la
ciona la base para comprender los trastornos causados por un
fuerza del colgeno, en un perodo de cuatro semanas.
traumatismo.
Se ha demostrado la siguiente secuencia disfuncional
(Akeson y Amiel 1977, Amiel y Akeson 1983, Evans 1960).
RESTAURACIN DE UN ESTADO GELATINOSO
Cuanto ms prolongada sea la inmovilizacin, tanto ma- (GEL) A UN ESTADO SOLUBLE (SOL)
yor ser la cantidad de infiltracin.
Si la inmovilizacin persiste durante aproximadamente Mark Barnes (1997) insiste en que los mtodos teraputicos
ms de 12 semanas, se observa una prdida de colgeno; que tratan de abordar esta clase de cambio en el tejido con-
sin embargo, en los primeros das de cualquier restriccin juntivo fascial (resumido antes en relacin con el traumatis-
del movimiento, se produce un grado significativo de pr- mo o la inmovilizacin) sera elongar y flexibilizar el tejido
dida de sustancia fundamental, sobre todo glucosamino- conjuntivo, creando una profundidad y amplitud tridimen-
glucanos y agua. Se ha demostrado que la prdida de la sional permanente.
fuerza muscular (47%) resulta de la inmovilizacin en un Para lograr esto, afirma:
perodo de tres semanas (Hortobgyi et al 2000).
Puesto que uno de los principales propsitos de la sustan- Es muy importante el cambio en la sustancia fundamental de un
cia fundamental es la lubricacin de los tejidos que separa estado gelatinoso a un estado soluble. Esto ocurre con una reali-
(fibras de colgeno), su prdida conduce inevitablemente a neacin de la fase esttica de cristales expuestos a los campos
que se reduzca la distancia entre estas fibras. electromagnticos. Puede ocurrir como un fenmeno piezoelc-
La prdida de la distancia entre las fibras impide la capaci- trico (transformacin de una fuerza mecnica en energa elctri-
dad del colgeno para deslizarse con suavidad, fomentn- ca) que cambia la carga elctrica del colgeno y los proteogluca-
dose la aparicin de adherencias. nos dentro de la matriz extracelular.
Esto permite el enlace cruzado entre las fibras de colgeno Al ofrecer esta opinin, Barnes basa sus comentarios en las
y el tejido conjuntivo recin formado, lo cual reduce el gra- pruebas derivadas de las investigaciones relativas al compor-
do de extensibilidad fascial a medida que las fibras adya- tamiento del tejido conjuntivo que adopta las propiedades de
centes se acercan entre s y de adhieren ms y ms. la fascia en un campo de estudio que incluye fenmenos de
A causa de la inmovilidad, estas nuevas conexiones de fi- cristal lquido y piezoelctrico (Athenstaedt 1974, Pischinger
bras no tendrn una carga de tensin que las gue para 1991). Las tcnicas de tratamiento manual aplicadas en forma
orientar correctamente su direccin y se dispondrn de apropiada a menudo pueden lograr tales cambios, segn se-
manera fortuita. ala Barnes, consistan dichas tcnicas en estiramiento, pre-
Se observan respuestas similares en los tejidos conjuntivos sin directa, liberacin miofascial u otros mtodos. Como se
ligamentosos, al igual que en los periarticulares. afirm previamente, gran parte de esos cambios posiblemen-
La movilizacin de los tejidos restringidos puede neutrali- te impliquen la conducta espongiforme de los tejidos con-
zar los efectos de la inmovilizacin siempre y cuando sta juntivos conforme experimentan extrusin y absorcin de
no se haya mantenido durante un perodo excesivo. agua. Todos estos elementos forman parte de las intervencio-
Si, a consecuencia de la lesin, se originan procesos infla- nes teraputicas neuromusculares.
matorios as como la inmovilizacin, se presenta una evo-
lucin ms grave, ya que el exudado inflamatorio desenca-
dena el proceso de contractura y da por resultado el UN MODELO DIFERENTE QUE VINCULA EL
acortamiento del tejido conjuntivo. TRAUMATISMO CON EL TEJIDO CONJUNTIVO
Esto significa que, despus de una lesin, pueden presen-
tarse simultneamente dos procesos diferentes: puede ha-
La descripcin del traumatismo y el tejido conjuntivo se ha
ber un proceso de formacin de tejido cicatricial en los teji-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

enfocado hasta ahora en los cambios fsicos que se presentan


dos traumatizados y tambin de fibrosis en los tejidos
y las adaptaciones y compensaciones que suelen ser suscep-
circundantes (a consecuencia de la presencia de exudado
tibles a las intervenciones teraputicas sobre los tejidos
inflamatorio).
blandos.
Cantu y Grodin (1992) proporcionan un ejemplo: Un hom-
Oschman (2006) ofrece una perspectiva diferente, que pue-
bro puede estar congelado a consecuencia de la adherencia
de considerarse basada en las observaciones anteriores sobre
de una cicatriz microscpica en los pliegues de la cpsula
la investigacin de Langevin, ya que ambas conciben el tejido
inferior [...] Un hombro congelado tambin puede estar origi-
conjuntivo (entre otras cosas) como una red de comunicacin.
nado por una capsulitis, en la que toda la cpsula se retrae.
Oschman resume esta hiptesis de la manera siguiente:
Por consiguiente, la capsulitis podra ser el resultado de la
fibrosis que afecta a todo el tejido de la cpsula, ms que Se postula que la matriz de tejido conjuntivo y sus extensiones
de la formacin de una cicatriz circunscrita en la zona de la que llegan a cada clula y ncleo en el cuerpo es el sistema fsico
lesin. de la persona como un todo que percibe y absorbe el impacto fsi-

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18 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 1.7 Patrones posturales (fasciales) (Zink y Lawson 1979)

Zink y Lawson describieron tipos de patrones posturales patrn compensador comn o PCC) de la regin
determinados por la compensacin y la descompensacin de las occipitoatlantoidea hacia abajo.
fascias. Zink y Lawson observaron que un 20% de las personas cuyo
patrn compensador no alternaba tenan antecedentes de salud
La compensacin fascial se considera como una adaptacin til,
deficiente.
favorable y, sobre todo, funcional (es decir, sin sntomas
El tratamiento de la PCC o de los patrones fasciales
manifiestos) por parte del sistema musculoesqueltico, por
descompensados tiene como objetivo, en la medida de lo posible,
ejemplo, en respuesta a alteraciones como una pierna corta o al
crear un grado simtrico de movimiento giratorio en las
uso excesivo.
localizaciones clave de cruzamiento.
La descompensacin alude al mismo fenmeno pero slo en
Los mtodos de tratamiento utilizados para lograr este intervalo a
relacin con una situacin en la que se observa que los cambios
partir de la energa muscular directa se aproximan a las tcnicas
adaptativos son disfuncionales, produciendo sntomas y
de liberacin posicional indirectas.
manifestando una falta de adaptacin homeosttica.
Al examinar las preferencias de los tejidos en diferentes zonas Valoracin de la preferencia de los tejidos
es posible clasificar los patrones en formas de utilidad clnica:
Zona occipitoatlantoidea (fig. 1.16)
Ideal (carga adaptativa mnima transferida a otras regiones). Se coloca al paciente en posicin supina.
Patrones compensados que alternan en direccin de una zona a El terapeuta se sienta en la cabecera del paciente y sostiene la
otra (p. ej., atlantooccipital, cervicodorsal, dorsolumbar, regin cervical superior.
lumbosacra) y que suelen ser de carcter adaptativo. Se flexiona por completo el cuello.
Patrones descompensados que no alternan y que suelen ser el Se gira el occipital sobre el atlas para valorar la preferencia del
resultado de un traumatismo. tejido conforme la cabeza se gira lentamente a la izquierda y
luego a la derecha.
Valoracin funcional de los patrones posturales fasciales
Zink y Lawson (1979) han descrito mtodos para examinar la
preferencia de los tejidos. A
Hay cuatro localizaciones de cruzamiento en las que pueden
encontrarse tensiones fasciales: occipitoatlantoidea (OA),
cervicodorsal (CD), dorsolumbar (DL) y lumbosacra (LS).
Se examinan estas localizaciones para determinar sus
preferencias en la rotacin y en la inclinacin lateral.
La investigacin de Zink y Lawson demostr que la mayora de las
personas muestran patrones alternantes de preferencia rotatoria
y casi un 80% de las personas muestran un patrn comn de
lectura de izquierda-derecha-izquierda-derecha (denominado el

Figura 1.16 Posiciones alternativas de las manos para valorar la Figura 1.17 A y B: Posiciones de las manos para valorar la
preferencia en la direccin de los tejidos en la regin cervical preferencia en la direccin de los tejidos en la regin
superior. cervicodorsal superior.

Contina

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1 Tejido conjuntivo y sistema fascial 19

Cuadro 1.7 (cont.)

Zona cervicodorsal (fig. 1.17) manos sobre las estructuras plvicas anteriores, utilizando la zona de
El paciente se sienta en una posicin relajada con el terapeuta contacto como un volante para valorar la preferencia de los tejidos
por detrs, que coloca las manos sobre las superficies mediales conforme se gira la pelvis alrededor de su eje central y se busca
del trapecio superior, de manera que sus dedos se apoyen sobre informacin con respecto a sus preferencias de tirantez/laxitud.
las clavculas.
Se valora con las manos la zona que se est palpando para NOTA: Al mantener los tejidos en sus posiciones laxa o relajada,
determinar su preferencia de tirantez/laxitud a medida que se conservar los tejidos en sus posiciones tensa o fija e iniciar una
hace una rotacin leve hacia la izquierda y luego a la derecha a contraccin isomtrica o simplemente mantener los tejidos en su
nivel de la unin cervicodorsal. barrera, esperando a que se relajen, se pueden fomentar cambios.
Este ltimo enfoque consistira en inducir la liberacin miofascial en
Zona dorsolumbar respuesta a una carga leve y sostenida.
El paciente se coloca en posicin supina, el terapeuta se coloca a
nivel de la cintura orientado en sentido ceflico y coloca sus Preguntas subsiguientes al ejercicio de valoracin:
manos sobre las estructuras dorsales inferiores, con los dedos a lo
largo de las costillas inferiores en la parte lateral. 1. Hubo un patrn alternante en las preferencias tisulares?
Tratando la estructura que se va a palpar como si fuese un 2. O hubo una tendencia de la preferencia tisular a ser la misma en
cilindro, se examina con las manos la preferencia que tiene la todas o en casi todas las cuatro zonas evaluadas?
parte baja del dorso para girar alrededor de su eje central, en un 3. Si esto ltimo se cumpli, se trataba de un individuo cuya salud
sentido y en el otro. est ms afectada que la del promedio en congruencia con la
sugerencia de Zink y Lawson?
Zona lumbosacra 4. Por medio de cualquiera de los mtodos recomendados en la
El paciente se coloca en posicin supina, el terapeuta se coloca por nota anterior, se puede producir un grado de preferencia del
debajo del nivel de la cintura orientado en sentido ceflico con las tejido ms equilibrado?

co y emocional de cualquier experiencia traumtica. La matriz que los meridianos son vas de baja resistencia para el flujo de
tambin representa el material fsico que est sujeto a la influen- electricidad (p. ej., Reichmanis et al 1975).
cia de prcticamente todas las modalidades de tratamiento ma-
nuales, energticas y de movimiento. Se plantea que la matriz
viviente [de tejido conjuntivo] es el sustrato fsico en el que se SECUENCIA TERAPUTICA
almacenan y resuelven las memorias traumticas.
Cantu y Grodin (1992) llegaron a la conclusin de que los m-
Oschman contina:
todos teraputicos que establecen una secuencia en sus pro-
La matriz viviente es un sistema penetrante, que comprende tan- cedimientos de tratamiento para incluir a los tejidos superfi-
to los nervios como los tejidos conjuntivos y los citoesqueletos de ciales (que participan en respuestas autonmicas) as como a
toda clula neural y no neural del organismo. Basndonos en las los tejidos ms profundos (que influyen en los componentes
propiedades biofsicas conocidas de este sistema, podemos visua- mecnicos del sistema musculoesqueltico) y que tambin
lizar esto como un procesador de gran velocidad de informacin abordan el factor de la movilidad (movimiento) cumplen con
de estado slido con capacidades que exceden con mucho a las las necesidades del organismo cuando se estn tratando pro-
mentes ms brillantes y a los ordenadores ms giles. Por tanto, blemas de disfuncin. Las tcnicas neuromusculares, como
puede describirse la intuicin como una propiedad emergente de las presentadas en esta obra, adoptan este enfoque exhausti-
toda matriz molecular de lquido cristalino semiconductor muy vo y logran al menos algunos de sus efectos favorables en
sofisticada que es capaz de almacenar, procesar y comunicar una virtud de su influencia sobre la fascia.
vasta cantidad de informacin subliminal que nunca llega al sis- En los captulos sucesivos se abordar de qu manera las
tema nervioso y a la conciencia de manera directa. influencias del sistema nervioso, los procesos inflamatorios
Un ordenador, con sus programas de software y capacidades y los patrones de utilizacin afectan (y son afectadas por) la
de memoria y de almacenamiento de informacin, palidece hasta red fascial. En el segundo volumen de esta obra se describi-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

la insignificancia en comparacin con el sistema de estado slido rn los principios de la tensegridad, el tixotropismo y el
ancestral y evolutivo que se expresa dentro de cada clula y en equilibrio postural que forman una parte intrincada de los
todo el organismo. fundamentos de la integridad estructural de todo el cuerpo.
Puesto que los conductos primarios de este sistema de infor- Segn resultar claro en el siguiente captulo, Ingber (2003)
macin son los meridianos de acupuntura, no es sorprendente ahora tiende a utilizar el trmino estructura continua
que existan mtodos de psicologa energtica que comprenden como un avance al modelo de tensegridad, segn el cual
percusin en puntos clave del sistema de meridianos. Tal percu- todo el cuerpo y sus innumerables estructuras estn entre-
sin introduce campos elctricos en el sistema de meridianos en lazadas de manera interdependiente. Los autores de esta
virtud del efecto piezoelctrico o de presin y electricidad (p. ej., obra consideran que la comprensin de estas diferentes for-
Lapinski 1977, MacGinitie 1995). As, estas corrientes se trans- mas de apreciar las estructuras del cuerpo constituye un
ducirn en seales que se propagarn a travs del sistema de me- fundamento para el empleo de las tcnicas corporales tera-
ridianos y de la matriz viviente a una determinada distancia, ya puticas.

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20 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

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23

Captulo 2

Msculos

En este captulo se dirigir la atencin a las estructuras prin-


NDICE DEL CAPTULO cipales que mueven y estabilizan el cuerpo, es decir, los ms-
culos. Es necesario comprender los aspectos de la estructura,
Fuerzas dinmicas: la continuidad estructural 23 el funcionamiento y la disfuncin de los msculos que son
Seales 25 tiles para seleccionar y aplicar las intervenciones teraputi-
Informacin esencial sobre los msculos 25 cas que son lo ms adecuadas y eficaces posibles. A menos
Tipos de msculos 25 que se mencione lo contrario, las descripciones generales de
Produccin de energa en los tejidos normales 27 los msculos en este captulo aluden a los msculos de tipo
Produccin de energa en el individuo sin esqueltico.
acondicionamiento fsico 28 El esqueleto proporciona al cuerpo un armazn apropia-
Msculos y aporte sanguneo 28 damente semirrgido que tiene facilidad para el movimiento
Control motor y alcalosis respiratoria 31 en sus uniones y articulaciones. Sin embargo, es el sistema
Dos definiciones clave 32 muscular, dada la cohesin que le confiere la fascia (v. cap. 1),
El efecto de Bohr 32 el que brinda soporte e impulsa este armazn, proporcionn-
Estabilidad central, msculo transverso del abdomen, donos la capacidad para expresarnos a travs del movimien-
diafragma y alteraciones en el patrn respiratorio to, en actividades que van desde cortar madera hasta la neu-
(APR) 32 rociruga, ascender montaas o dar un masaje. Casi todo,
Resumen 32 desde la expresin facial hasta el latido del corazn, depende
Principales tipos de contraccin voluntaria 33 de la funcin muscular.
Terminologa 33 El movimiento sincronizado y coordinado depende de la
Tono y contraccin musculares 33 integracin estructural, en la cual la forma de las partes cor-
Zonas vulnerables 34 porales y cmo se interrelacionan en el espacio, desde las ms
Tipos musculares 34 pequeas hasta las ms extensas, determinan la eficiencia de
Actividad muscular cooperativa 35 la funcin. En este contexto complejo debera ser observada
Espasmo, tensin y atrofia musculares 37 la funcin (y la disfuncin) muscular.
Contraccin (tensin con aumento de la actividad EMG,
voluntaria) 38
Espasmo (tensin con aumento de la actividad EMG, FUERZAS DINMICAS: LA CONTINUIDAD
involuntario) 38 ESTRUCTURAL
Contractura (tensin de los msculos sin aumento en la
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

actividad EMG, involuntaria) 38 Puede ser til calificar la descripcin anterior, en la cual se
Aumento de la sensibilidad al estiramiento 38 recomienda una divisin entre el esqueleto semirrgido y los
Influencia viscoelstica 39 tejidos blandos elsticos adheridos a l, que lo impulsan y lo
Atrofia y dolor de espalda crnico 39 mueven. De hecho, es ms conveniente describir los sistemas
Qu es la debilidad? 39 integrados del cuerpo como representativos de una serie de
Patrones engaosos 40 estructuras de tensegridad interrelacionadas.
Implicaciones articulares 40 Fue Fuller (1975) quien utiliz el trmino tensegridad
Cundo no deberan tratarse el dolor y la disfuncin? 41 para describir estructuras cuya estabilidad, o integridad ten-
Msculos con hiperactividad favorable 41 sional, exiga un equilibrio dinmico entre los elementos de
Somatizacin: la mente y los msculos 41 compresin discontinua (como los huesos), conectados (y
Cmo distinguirla? 41 movidos) por cables de tensin continua (como los tejidos
blandos del cuerpo, p. ej., ligamentos, tendones, msculo y

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24 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Trapecio superior

Espina de la escpula

Infraespinoso
Localizacin de la
rotacin vertebral Redondo menor

Transicin dorsolumbar

Piramidal de la pelvis
Iliopsoas

TFL/CIT
Bceps crural

Gemelos
y sleo

Figura 2.2 Localizaciones tpicas de un aumento en la tensin


muscular/tendinosa e hipersensibilidad debida a mala alineacin. El
dibujo tambin indica la lateralizacin tpica; si la estructura est
afectada en ambos lados, la indicada aqu suele estar afectada con
ms gravedad. TFL/CIT, tensor de la fascia lata tensora/cintilla
iliotibial. Dibujada de nuevo con autorizacin de Schamberger (2002).

siendo, objeto de uso excesivo, insuficiente o abuso. Esto im-


plica que el mal uso funcional (p. ej., mala postura) conduce a
modificaciones estructurales y que, una vez se han producido
Figura 2.1 Las milagrosas posibilidades del equilibrio humano. estos reordenamientos estructurales, puede resultar imposi-
Reproducida con autorizacin de Grays Anatomy (1995). ble la funcin normal (o por lo menos la ptima).
Los elementos interrelacionados de estructura, funcin y
disfuncin son el territorio del terapeuta manual, ya que eva-
fascia). En este concepto estaba implicado el equilibrio creado luamos en nuestros pacientes estos procesos de reordena-
entre la tensin y la compresin, que afectaba a todos los teji- miento estructural coordinado que son capaces de afectar a
dos, desde un nivel intracelular y extracelular hasta las es- todos los tejidos, incluidos los neurales, los fasciales y los
tructuras macroscpicas esquelticas y musculares del cuer- musculares. Se advierten los resultados finales de tal reorde-
po fsico (Ingber 1993, 2003). namiento cuando se encuentra un msculo acortado con fi-
Ingber (2003), de hecho, ha ido ms all del modelo de la brosis o puntos gatillo. Estos cambios sintomticos (disminu-
tensegridad en sus descripciones y en tiempos ms recientes cin del rango de movilidad, tensos, tirantes o indurados que
ha descrito lo que denomina una continuidad estructural, pueden albergar puntos gatillo) son la manifestacin del reor-
en la cual todo, desde el nivel macroscpico (esqueleto, ms- denamiento de la continuidad estructural. Un ejemplo de una
culos, rganos) hasta el microscpico (estructuras intracelula- estructura reordenada lo proporciona Schamberger (2002)
res y extracelulares), se interrelaciona de manera interdepen- al describir un ejemplo de lo que l denomina un sndrome
diente. Ingber resume esto cuando afirma: La deformacin de mala alineacin (fig. 2.2). En este ejemplo se observan
mecnica de los tejidos completos [el resultado de la interac- desalineaciones rotacionales y otras que producen un incre-
cin entre fuerzas de tensin, cizallamiento y compresin] mento en las tensiones musculares y las adaptaciones corres-
produce reordenamientos estructurales coordinados en mu- pondientes.
chas escalas de tamaos diferentes. Por suerte, tambin es posible el reordenamiento estruc-
Utiliza la palabra mecanotransduccin para resumir los efec- tural coordinado en una direccin favorable, cuando se ins-
tos de cizallamiento y otras fuerzas ejercidas sobre las clulas, tauran medidas teraputicas apropiadas para ayudar a resta-
que cambian su forma y funcin, incluida la expresin gni- blecer la continuidad estructural, ofreciendo la oportunidad
ca. Estos procesos ocurren en tejidos que han sido, o estn para que mejore la funcin o se normalice. Es en este contexto

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2 Msculos 25

Neofibrillas Puesto que en otra parte del texto se aborda adecuadamen-


te la anatoma y la fisiologa de los msculos, la informacin
incluida en este captulo se presentar en gran parte en forma
de resumen. Algunos temas especficos (p. ej., tipos de ms-
Banda I culo) son objeto de una descripcin ms detallada en virtud
de la importancia que tienen con relacin al tratamiento neu-
romuscular.
Actina
Banda A

INFORMACIN ESENCIAL SOBRE LOS MSCULOS


(Fritz 1998, Jacob y Falls 1997, Lederman 1997,
Miosina Liebenson 1996, MacIntosh et al 2006 y Schafer 1987)

Mitocondria Los msculos esquelticos se derivan embriolgicamente


Trada del mesnquima y poseen una capacidad especfica para
contraerse cuando reciben estmulos nerviosos.
Disco en Z
Las fibras del msculo esqueltico comprenden una sola
Tbulo en T clula con centenares de ncleos.
Las fibras estn dispuestas en haces (fascculos) que con-
Lmina basal tienen aproximadamente 100 fibras, con tejido conjuntivo
que llena los espacios entre las fibras (el endomisio) y que
Sarcolema rodea a los fascculos (el perimisio).
Los msculos completos estn rodeados por tejido conjun-
tivo ms denso (fascia, v. cap. 1) donde se denomina el epi-
misio.
El epimisio se contina con el tejido conjuntivo de las es-
tructuras circundantes.
Las fibras musculares individuales, que son haces de 1.000
a 2.000 miofibrillas, pueden tener una longitud variable
Tbulo en T desde unos milmetros hasta casi 12 cm. Cuando un ms-
culo parece medir ms que esta longitud, tiene fibras dis-
Figura 2.3 Detalles de la organizacin intrincada del msculo puestas en series, separadas en compartimientos por ins-
esqueltico. Reproducida con autorizacin de Grays Anatomy (2005). cripciones. El msculo sartorio, por ejemplo, tiene tres de
estas inscripciones (cuatro compartimientos) y cada uno de
ellos tienen su propia inervacin (MacIntosh et al 2006).
Las fibras musculares individuales varan en dimetro
en el que se debera considerar nuestro estudio de la fascia desde 10 hasta 60 m y la mayora de las fibras de adultos
(v. cap. 1) y los msculos (este captulo) y las disfunciones miden alrededor de 50 m.
que se describen, as como los tratamientos propuestos en Las neofibrillas individuales estn compuestas por una se-
toda esta obra. rie de sarcmeras, las unidades contrctiles bsicas de un
msculo esqueltico, conectadas extremo con extremo. Los
filamentos de actina y de miosina se superponen dentro de
SEALES la sarcmera y se deslizan entre s para producir el acorta-
miento del msculo (v. cuadro 2.1).
Los msculos sanos, bien coordinados, reciben y responden a
una multitud de seales del sistema nervioso, lo que brinda la
oportunidad para que se produzca el movimiento coordinado. TIPOS DE MSCULOS
Cuando, por uso excesivo, mal uso, abuso, desuso, enfermeda-
des o traumatismos, se altera la delicada interaccin entre los
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las fibras musculares pueden agruparse a grandes rasgos en


sistemas nervioso, circulatorio y musculoesqueltico, el movi-
las que son:
miento resulta difcil, restringido, comnmente doloroso y, en
ocasiones, imposible. Los patrones disfuncionales que afectan Longitudinales (o franjas o paralelas o fusiformes), las cuales
al sistema musculoesqueltico (v. cap. 5) y que surgen a causa tienen fascculos alargados, mayoritariamente orientados
de estas circunstancias originan adaptaciones compensatorias en el eje longitudinal del cuerpo o sus partes. Estos fasccu-
y la necesidad de intervenciones teraputicas, de rehabilitacin los favorecen la accin rpida y suelen intervenir en el arco
y/o educativas. En este captulo se resaltarn algunas de las de movilidad (p. ej., el sartorio, o el bceps braquial).
cualidades singulares del sistema muscular. Basndonos en Penniformes, que tienen fascculos que transcurren forman-
estos conceptos ser posible iniciar la exploracin de los mlti- do un ngulo con el tendn central del msculo (su eje lon-
ples patrones disfuncionales que pueden interferir en la cali- gitudinal). Estos fascculos favorecen el movimiento intenso
dad de vida y crear modificaciones dolorosas del marco estruc- y se dividen en formas unipenniformes (flexor largo propio
tural, que conducen a cambios degenerativos. del pulgar), bipenniformes, que tienen un aspecto en forma

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26 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 2.1 Mecnica contrctil muscular y la teora del filamento deslizante

El msculo estriado (esqueltico) consta de fascculos, cuyo nmero que el ATP se une a las cabezas de miosina (que forman los enlaces
depende del tamao del msculo. Cada fascculo est constituido por cruzados entre los dos filamentos), los hidroliza en parte para
haces de (aproximadamente) 100 fibras y cada fibra contiene hasta producir una cabeza de miosina energizada (preenderezada). Este
cerca de 2.000 miofibrillas (McIntosh et al 2006, Simons et al1999). filamento grueso precargado tiene una gran afinidad por el
Cada miofibrilla consta de una serie de sarcmeras dispuestas componente de actina ms delgado. Cuando un msculo se encuentra
consecutivamente; stas contienen dos tipos principales de filamentos en reposo, la fijacin de los dos filamentos debe bloquearse o, de lo
de protenas, actina y miosina, as como un filamento estabilizador contrario, se producir una contraccin continua, como la que se
(titina) y otras protenas, como troponina, tropomiosina y nebulina. En observa en la rigidez cadavrica. El filamento de tropomiosina se
la mayora de los libros de anatoma, el lector fcilmente puede superpone a los sitios de unin de la miosina sobre la molcula de
identificar las ilustraciones y las descripciones referentes a las bandas actina, evitando con ello el acoplamiento de los dos filamentos.
y sombreados distintivos, como la lnea en Z, la zona H y la regin M, A medida que un potencial de accin se difunde por la fibra
que son creadas por los componentes de la miofibrilla. muscular, sealando la contraccin, se desplaza por los tbulos
La teora del filamento deslizante, propuesta inicialmente por el transversos, que yacen cercanos a las cisternas terminales (sacos
biofsico Jean Hanson y el fisilogo Hugh Esmor Huxley en 1954, laterales), el sitio de almacenamiento del Ca2+. Conforme avanza el
ofrece una explicacin de cmo se acortan los msculos durante la potencial de accin, se produce una despolarizacin de la membrana,
contraccin. Aunque los cientficos no han logrado explicar una apertura de los canales del calcio y la liberacin de Ca2+ del
completamente la biomecnica del movimiento, la teora del retculo sarcoplsmico.
filamento deslizante persiste en la actualidad como la base La liberacin de Ca2+ cataliza a la troponina para que modifique
fundamental. Lo siguiente ilustra la base de esta teora. su forma, desplazando con ello a un lado a la tropomiosina. El
La figura 2.4 ilustra la relacin entre la actina, la miosina y otros proceso expone los sitios de unin en la molcula de actina y
componentes de la clula muscular durante la contraccin. A medida permite que la miosina se adhiera a los filamentos de actina. Esto

Banda
Troponina Actina Tropomiosina en Z
En reposo, el ATP se une a los grupos
de la cabeza de miosina y es hidrolizado
Filamento delgado parcialmente para producir un sitio de
unin de gran afinidad para la actina
Grupo de la cabeza de la miosina sobre el grupo de la cabeza de miosina.
ADP ~ Pi
Sin embargo, el grupo de la cabeza no
Filamento grueso (miosina) puede fijarse en virtud del bloqueo de
los sitios de unin a la actina por la
tropomiosina. Nota: Las reacciones
que se muestran se esquematizan
Una nueva molcula de ATP se nicamente en un solo enlace cruzado,
une a la cabeza de miosina, pero el mismo proceso ocurre en todos
haciendo que se libere de la o en casi todos los enlaces cruzados.
molcula de actina. La hidrlisis
parcial de este ATP (ATP ~ Pi)
reenderezar la cabeza de
miosina y producir un sitio de Ca2+
unin de gran afinidad para la Ca2+ El Ca2+ liberado del retculo
ADP ~ Pi sarcoplsmico en respuesta al potencial
actina. Si an estn elevadas
las concentraciones de Ca2+, de accin se une a la troponina,
el enlace cruzado rpidamente haciendo que la tropomiosina se
se reformar, ocasionando un desplace y exponga el sitio de unin a
mayor deslizamiento de los la miosina en la molcula de actina.
filamentos de actina y miosina Se forma el enlace cruzado.
entre s. Si ya no se eleva el
Ca2+, el msculo se relaja.

ATP
ADP ~ Pi

ADP ~ Pi Se liberan ADP y Pi, se flexiona la


cabeza de la miosina y se deslizan los
filamentos de miosina y actina entre s.
ATPasa

Figura 2.4 La contraccin de los miofilamentos se debe a la interaccin de la actina y la miosina. Dibujada de nuevo despus de
Hansen y Koeppen (2002).

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2 Msculos 27

Cuadro 2.1 (cont.)

ocurre simultneamente para muchos filamentos, no slo en el


descrito aqu. Las cabezas de miosina (y posiblemente los tallos) se Fascculos
flexionan, ocasionando que mltiples filamentos de miosina y actina
se deslicen entre s y dando como resultado la contraccin muscular.
Una vez que esto ocurre, la miosina pierde su energa y se Fibras
mantiene unida a la actina hasta que es reenergizada con ATP. En
otras palabras, el ATP desbloquea la cabeza de miosina y la prepara
para el siguiente ciclo. Sin embargo, ante la falta del adecuado ATP y
la presencia de Ca2+ puede ocurrir que los filamentos se mantengan
en una posicin acortada por un perodo indefinido.
Despus que se termina la contraccin, si se dispone del adecuado
ATP, la miosina puede desprenderse y el Ca2+ puede transportarse
activamente de nuevo hacia las cisternas terminales del retculo
sarcoplsmico, permitiendo con ello que la tropomiosina se deslice de Nervio
nuevo hacia el lugar y cubra los sitios reactivos a la actina. Se
produce la relajacin de la fibra muscular.
Miofibrillas
Para mejores resultados (produccin de fuerza mxima y
acortamiento funcional), los filamentos habrn de comenzar en una
longitud de reposo normal, ni aproximados en exceso ni distendidos.
Esto permitir que se utilice el nmero mximo de cabezas de Miofilamentos
miosina. Se necesita el adecuado ATP para la energa de la miosina y
debe disponerse de Ca2+ como un catalizador para la troponina. Una
bomba funcional de calcio permitir la eliminacin de la molcula.
Tambin es necesario el ATP para este paso ya que el calcio exige
transporte activo, el cual necesita energa. Cuando la isquemia
reduce la disponibilidad de elementos utilizados por la mitocondria
local para producir ATP, sobreviene una crisis de energa local.
Cuando se tiene esto en cuenta junto con la descripcin anterior, Filamentos gruesos
fcilmente se comprende cmo podra formarse un acortamiento
persistente de la fibra muscular (contractura). Debido a la falta de
disponibilidad de ATP para impulsar la bomba de calcio, la presencia
continua de Ca2+ en la cercana inmediata de los filamentos se
aadira a la continuidad del acortamiento muscular. Tambin es
fcilmente evidente que stas seran inducidas qumicamente por
factores locales ms que impulsadas por las neuronas.
En el captulo 6 se analizar lo que ocurre cuando se alteran
algunos de estos pasos en su proceso normal (por traumatismo,
sobreuso, tensin, etc.) y cmo estos filamentos producen algunos de
los elementos ms viciados e inexorables de produccin de dolor: los Filamentos delgados
puntos gatillo miofasciales. Figura 2.5 Desde el msculo ntegro hasta los elementos de actina
y miosina de la sarcmera. Reproducida con autorizacin de Grays
Anatomy (2005).

de pluma (recto anterior del muslo, peroneo largo) y multi- nica a partir de energa ligada a sustancias qumicas (tri-
penniformes (deltoides), dependiendo de la configuracin de fosfato de adenosina, ATP).
sus fibras en relacin con sus inserciones tendinosas. Este proceso de produccin de energa depende de un
Circulares, como en el caso de los esfnteres. aporte adecuado de oxgeno, algo que ser normal en teji-
Triangulares o convergentes, en las que un origen ancho ter- dos de adaptacin aerobia, pero no en los tejidos del indi-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mina en una insercin estrecha, como en el caso del pecto- viduo sin acondicionamiento fsico (v. ms adelante).
ral mayor. Parte de la energa que se produce de esta manera es alma-
Espirales o torcidas, como el dorsal ancho o el angular de la cenada en tejidos contrctiles para su uso subsiguiente
escpula. cuando se lleva a cabo la actividad. La fuerza que los ms-
culos esquelticos generan es utilizada para producir o
evitar el movimiento, para originar el movimiento o para
PRODUCCIN DE ENERGA EN LOS TEJIDOS asegurar la estabilidad.
NORMALES Las contracciones musculares pueden describirse en relacin
con lo que se ha denominado una fuerza continua, que vara
Los msculos son los generadores de fuerza del cuerpo. desde un pequeo grado de fuerza, que puede mantenerse
Para lograr esta funcin, necesitan una fuente de energa, por un perodo prolongado, hasta una contraccin de fuerza
que se deriva de su capacidad para producir energa mec- mxima, que puede persistir por perodos muy breves.

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28 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Banda con intersecciones


Banda tendinosas Tricipital Triangular

Digstrico

Cuadrilateral Fusiforme

Cruzado

Espiral

Unipenniforme

Bipenniforme Radial Multipenniforme


Figura 2.6 Tipos de disposicin de las fibras musculares. Reproducida con autorizacin de Grays Anatomy (2005).

Cuando una contraccin implica ms del 70% de la fuerza es una alteracin en el patrn respiratorio, en el que se ex-
disponible, se reduce el flujo sanguneo y disminuye la halan concentraciones excesivas de CO2 (como en la hiper-
disponibilidad de oxgeno. ventilacin).

PRODUCCIN DE ENERGA EN EL INDIVIDUO MSCULOS Y APORTE SANGUNEO


SIN ACONDICIONAMIENTO FSICO
En Grays Anatomy (2005, p. 118) se explica lo intrincado del
Cuando se activan las vas de energa anaerbica (ATP) en aporte sanguneo al msculo esqueltico de la manera si-
los tejidos de los individuos sin acondicionamiento fsico, guiente:
el resultado es la acumulacin de productos metablicos
En la mayora de msculos la principal arteria de irrigacin en-
parcialmente oxidados, como el cido lctico y el cido pi-
tra en la superficie profunda, a menudo en asociacin muy cerca-
rvico (Fried 1987, Nixon y Andrews 1996).
na con la vena y el nervio principales, con los que forma un hilio
Segn Nixon y Andrews (1996), los efectos de este fenme-
neurovascular. Los vasos transcurren y se ramifican dentro del
no conducen a dolor muscular a bajos niveles de esfuer-
marco de tejido conjuntivo del msculo. Las arterias ms peque-
zo; falta de descanso y aumento en la actividad simptica;
as y las arteriolas se ramifican en los tabiques perimisiales y
aumento en la sensibilidad neuronal; constriccin de los
emiten capilares que transcurren en el endomisio. Si bien los va-
conductos que contienen msculo liso [p. ej., vasculares,
sos ms pequeos se encuentran principalmente paralelos a las
respiratorios y gastrointestinales], situaciones que acom-
fibras musculares, tambin se ramifican y anastomosan alrede-
paan al sntoma bsico de incapacidad para realizar y
dor de las fibras, formando una red alargada.
mantener niveles normales de esfuerzo.
La actividad aerbica, si es del todo posible, es la solucin En Grays Anatomy tambin se menciona que el lecho capi-
a tales problemas. lar del msculo de predominio rojo (postural de tipo I, v. ms
Segn se describi con anterioridad en este captulo, otro adelante) es mucho ms denso que el de msculo blanco (f-
factor que puede desencadenar una gluclisis anaerbica sico de tipo II).

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2 Msculos 29

Las investigaciones han demostrado que hay dos circula- Esto cobra gran relevancia en las tcnicas de presin pro-
ciones distintivas en el msculo esqueltico (Grant y Payling funda, ideadas para crear una compresin isqumica; por
Wright 1968). ejemplo, al tratar puntos gatillo miofasciales. Cuando se apli-
ca una compresin isqumica, la sangre destinada a los tejidos
La circulacin nutricia se deriva de ramas arteriolares de arte- que es obstruida por esta presin (la localizacin del punto
rias que entran por medio del hilio neurovascular. stas pene- gatillo) se difundir a otras partes hasta que se libere la pre-
tran en el endomisio, donde toda la sangre pasa a travs del lecho sin, momento en el que se producir una congestin de los
capilar antes de acumularse en vnulas y venas para salir de tejidos previamente isqumicos. Una combinacin de isque-
nuevo a travs del hilio. mia y congestin repetida varias veces puede funcionar como
Como alternativa, parte de la sangre pasa a las arteriolas del una bomba de irrigacin para aumentar de forma significa-
epimisio y del perimisio, en el cual se encuentran escasos capila- tiva el flujo sanguneo en zonas de isquemia localizada.
res. Las anastomosis arteriovenosas [un acoplamiento de vasos Segn se explica ms adelante, cuando una situacin de
sanguneos] son abundantes en esta parte y la mayor parte de la aumento de la alcalinidad (alcalosis respiratoria) desencade-
sangre regresa a las venas sin pasar a travs de los capilares; por na la constriccin de los msculos lisos alrededor de los vasos
consiguiente, este circuito constituye una va no nutricia [cola- sanguneos, disminuye el aporte sanguneo. Adems, la libe-
teral] a travs de la cual la sangre pasa cuando se ve impedido el racin de oxgeno a los tejidos tambin se ver reducida en tal
flujo sanguneo en el lecho capilar endomisial, por ejemplo, du- situacin a consecuencia del efecto de Bohr (Pryor y Prasad
rante la contraccin. 2002).
Algunas zonas del cuerpo tienen anastomosis relativa-
De esta forma, la sangre se mantendra en movimiento mente ineficientes y se denominan hipovascularizadas. Son
pero no nutrira a los tejidos a los que estuviese destinada, si muy propensas a la lesin y a la disfuncin. Entre los ejem-
por algn motivo se bloqueara el acceso al lecho capilar. Esto plos est el tendn del supraespinoso, que corresponde a la
incluye los casos de isquemia en los tejidos a consecuencia de localizacin ms comn de tendinitis, calcificacin y desga-
un uso excesivo o un acortamiento prolongado debido al po- rro espontneo del manguito rotador (Cailliet 1991, Tulos y
sicionamiento postural y prendas de vestir apretadas, como Bennett 1984). Otras zonas hipovascularizadas son la inser-
un cinturn elstico en los pantalones que ejerce presin so- cin del tendn del infraespinoso y la superficie intraescapu-
bre los tejidos de la zona lumbar. lar del tendn del bceps (Brewer 1979).

Cuadro 2.2 Sistema linftico

El entrar en contacto con la linfa es conectar con la dimensin fluida lquido muy importante. Es el verdadero medio interno (Claude
del organismo (Chikly 1996). Bernard, 1913-1878) en el cual estn embebidas las clulas, del cual
El sistema linftico sirve de sistema de recoleccin y filtracin reciben sus sustancias nutricias y rechazan los productos secundarios
para los lquidos intersticiales del organismo, a la vez que retira los nocivos. La linfa es un lquido que se origina en los espacios del tejido
residuos celulares del mismo. Puede procesar los materiales de conjuntivo del cuerpo. Una vez que entra en los primeros capilares
desecho del metabolismo celular y constituir una fuerte lnea de linfticos [] este lquido se denomina linfa.
defensa contra invasores extraos y, a la vez, recapturar los elementos
La recoleccin comienza en los espacios intersticiales a medida
proteicos y el contenido del agua para su reciclado por el cuerpo. A
que una parte de la sangre circulante es captada por el sistema
travs de la memoria inmunitaria, las clulas linfocticas, que
linftico. Este lquido consta principalmente de partculas de desecho
residen en la linfa y en la sangre y son parte del sistema inmunitario
de gran tamao, residuos y otros materiales a partir de los cuales
general, reconocen a invasores (antgenos) y rpidamente actan
podra necesitarse recuperar la protena o metabolizarse. Las
neutralizndolos. Este sistema de defensa durante la invasin y luego
partculas extraas y las bacterias patgenas son depuradas por los
la limpieza del campo de batalla hace que el sistema linftico sea
ganglios linfticos, los cuales estn interpuestos en todo el trayecto
indispensable para la salud del organismo.
de los vasos. Los ganglios tambin producen linfocitos, lo cual hace
que su ubicacin en los diversos puntos de toda la va de transporte
Organizacin del sistema linftico sea conveniente en caso de que se encuentre material infeccioso.
El sistema linftico comprende una red extensa de capilares linfticos,
Los ganglios linfticos (Chikly 2001):
una serie de vasos colectores y ganglios linfticos. Est relacionado con
el sistema linfoide (ganglios linfticos, bazo, timo, amgdalas, apndice, Filtran y purifican.
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tejido linfoide asociado a la mucosa como las placas de Peyer y la Capturan y destruyen toxinas.
mdula sea), que son los que intervienen principalmente en la respuesta Reabsorben casi un 40% de los lquidos linfticos, de forma que
inmunitaria (Braem 1994, Chikly 1996, 2001). El sistema linftico es: concentran la linfa a la vez que reciclan el agua eliminada.
Producen linfocitos maduros leucocitos que destruyen bacterias,
Un componente de defensa esencial del sistema inmunitario.
clulas infectadas con virus, materia extraa y materiales de desecho.
Un transportador de residuos (sobre todo pesados y grandes) por
parte del sistema circulatorio. La produccin de linfocitos aumenta (en los ganglios) cuando se
Un transportador de nutrientes liposolubles (y de la grasa misma) incrementa el flujo linftico (p. ej., con las tcnicas de drenaje linftico).
desde el sistema digestivo hasta el torrente circulatorio. Una red de capilares linfticos que consta de vasos levemente ms
grandes que los capilares sanguneos drena los fluidos de casi todos los
Chikly (2001) advierte:
tejidos y rganos con vascularizacin sangunea. El sistema circulatorio
El sistema linftico es por tanto una segunda va de regreso al sanguneo es un sistema cerrado, en tanto que el sistema linftico es
corazn, paralela al sistema sanguneo. El lquido intersticial es un un sistema en extremo abierto, que comienza ciego en los espacios

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30 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 2.2 (cont.)

intersticiales. En el momento en que el fluido entra en un capilar vace en la vena subclavia izquierda o puede vaciarse cerca, en la vena
linftico, una vlvula unidireccional evita que regrese hacia los espacios yugular interna, la unin braquioceflica o directamente en la vena
intersticiales. El fluido, ahora denominado linfa, contina su trayecto subclavia. El conducto linftico derecho drena la extremidad superior
por estos vasos recolectores que desembocan en colectores de linfa. derecha, el lado derecho de la cabeza y el cuello y el lado derecho del
Los colectores tienen vlvulas cada 6-20 mm que se encuentran trax y desemboca de una forma similar al del lado izquierdo.
directamente entre dos a tres capas de msculos espirales, y la unidad La estimulacin del linfangin (y, por tanto, el movimiento
se denomina linfangin (fig. 2.7). La alternancia de vlvulas y linftico) ocurre como consecuencia de la automotricidad del
msculos confiere un aspecto moniliforme caracterstico a estos linfangin (potenciales elctricos del sistema nervioso autnomo
vasos, como perlas en un cordn. Los linfangiones se contraen de una [SNA]) (Kurz 1986). A medida que se contraen los msculos espirales
manera peristltica, lo que ayuda a desplazar los lquidos mediante de los vasos, impulsan la linfa a travs de la vlvula unidireccional, lo
presin a travs del sistema valvular. Cuando son estimulados, los cual evita que se regrese. Adems, el estiramiento de las fibras
msculos pueden incrementar sustancialmente (hasta 20 o 30 veces) musculares del siguiente linfangin (por el mayor volumen de fluido
la capacidad de todo el sistema linftico (Chikly 2001). del segmento) lleva a una contraccin muscular refleja (estimulada
El ms grande de los vasos linfticos es el conducto torcico, que internamente), produciendo de esta forma ondas peristlticas a lo
comienza en la cisterna del quilo, una estructura en forma de saco largo del vaso linftico. Asimismo, hay receptores al estiramiento
grande dentro de la cavidad abdominal, situada aproximadamente a externos que pueden ser activados mediante mtodos manuales de
nivel de la segunda vrtebra lumbar. El conducto torcico, que drenaje linftico y que crean un peristaltismo similar.
contiene fluido linftico tanto de las extremidades inferiores como de El movimiento de la linfa tambin aumenta con la respiracin, ya que
todas las vsceras abdominales, excepto de parte del hgado, sigue un las alteraciones en la presin intratorcica producen una aspiracin en el
trayecto posterior al estmago y los intestinos. La linfa de la conducto torcico y en la cisterna del quilo, y de esta manera
extremidad superior izquierda, el hemitrax izquierdo y el lado incrementan el movimiento de la linfa en el conducto y la presionan
izquierdo del crneo y el cuello puede unirse justo antes de que se hacia el arco venoso (Kurz 1986, 1987). Las contracciones del msculo

Pulpa blanca

Bazo

Ganglio linftico Vasos


linfticos
aferentes

Torrente
circulatorio

Retorno
a travs Drenaje
de los vasos linftico
linfticos
eferentes
Mdula
sea
Tejido
extravascular
que incluye tejido
conjuntivo, epitelios no
encapsulados, tejido linfoide
del sistema urinario, etc.

Figura 2.7 Va de la linfa (se muestra un linfangin en el recuadro).

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2 Msculos 31

Cuadro 2.2 (cont.)

esqueltico, el movimiento de las extremidades, el peristaltismo de los Las tcnicas de drenaje linftico, manuales o mecnicas, son formas
msculos lisos, la celeridad del movimiento sanguneo en las venas en las eficaces de incrementar la eliminacin de la linfa desde el tejido
cuales desembocan los conductos y la pulsacin de las arterias cercanas estancado o edematoso. Las tcnicas manuales recurren a una presin
son factores que contribuyen al movimiento de la linfa (Wittlinger y extremadamente leve, que incrementa en grado significativo el
Wittlinger 1982). La exposicin al fro, las prendas apretadas, la falta de movimiento de la linfa mediante el estiramiento transversal y
ejercicio y el exceso de consumo de protenas puede dificultar el flujo longitudinal de los filamentos de anclaje que abren los capilares
linftico (Kurz 1986, Wittlinger y Wittlinger 1982). linfticos, permitiendo as que el lquido intersticial entre en el sistema
linftico. Sin embargo, las fuerzas de cizallamiento (como las creadas
La contraccin de los msculos contiguos comprime vasos linfticos,
por las tcnicas de frotacin con presin profunda) pueden originar la
moviendo la linfa en las direcciones determinadas por sus vlvulas; un
inhibicin temporal del flujo de linfa al inducir a espasmo de los
volumen extremadamente pequeo de linfa fluye en una extremidad
msculos linfticos (Kurz 1986). A menos que los vasos estn lesionados,
inmovilizada, en tanto que aumenta el flujo mediante los movimientos
el movimiento linftico puede entonces reactivarse mediante el empleo
activos o pasivos. Este hecho se ha utilizado clnicamente para disminuir
de tcnicas manuales que estimulan a los linfangiones.
la diseminacin de toxinas desde los tejidos infectados mediante la
Si bien cada caso debe considerarse en forma individual, mltiples
inmovilizacin de las regiones pertinentes. A la inversa, el masaje ayuda al
situaciones, que van desde el edema postoperatorio hasta la
flujo de la linfa desde las regiones edematosas. (Anatoma de Gray 1995)
retencin de lquido premenstrual, pueden beneficiarse del drenaje
Al recuperar hasta un 20% del lquido intersticial, el sistema linftico linftico. Sin embargo, hay estados en los cuales el drenaje linftico
alivia al sistema venoso (y, por tanto, al corazn) de la funcin de estara contraindicado o seran convenientes algunas precauciones.
transportar las grandes molculas de protenas y residuos de nuevo a la Algunos de los ms importantes de estos trastornos son:
circulacin general. Asimismo, los linfocitos retiran las partculas
Infecciones agudas e inflamacin aguda (generalizada y local).
materiales por medio de la fagocitosis, es decir, el proceso de ingestin y
Trombosis.
digestin por las clulas de sustancias slidas (otras clulas, bacterias,
Problemas circulatorios.
fragmentos de tejido necrtico, partculas extraas). Cuando el fluido
Trastornos cardacos.
regresa a las venas, es ultrafiltrado, condensado y altamente concentrado.
Hemorragia.
En efecto, si el sistema linftico no recuperase el 2 al 20% del lquido Neoplasias malignas.
rico en protenas que escapa del intersticio (una gran parte del cual el Trastornos tiroideos.
sistema venoso no puede recuperar), el organismo probablemente Flebitis aguda.
presentara edemas importantes y autointoxicacin y fallecera al
Los trastornos que podran beneficiarse de un drenaje linftico
cabo de 24 a 48 h. (Chikly 2001, Guyton 1986)
pero en los cuales son convenientes las precauciones incluyen:
A la inversa, cuando se aplican tcnicas de drenaje linftico, debe
Determinados edemas, segn su causa, como la insuficiencia
tenerse cuidado en evitar los incrementos excesivos en el volumen
cardaca.
del flujo linftico en las personas con trastornos cardacos, ya que el
Estenosis carotdea.
sistema venoso debe dar cabida a la carga una vez que el lquido ha
Asma bronquial.
desembocado en las venas subclavias. El incremento significativo de
Quemaduras, cicatrices, contusiones, nevus.
la carga podra imponer un estrs excesivo al corazn.
Ciruga abdominal, radioterapia o hemorragia o dolor de origen
La circulacin linftica es separada en dos capas. La circulacin
indeterminado.
superficial, que constituye alrededor de un 70% de todo el flujo linftico
Esplenectoma.
(Chikly 2001), est situada justo bajo la unin dermoepidrmica. La
Problemas renales importantes o insuficiencia.
circulacin muscular profunda y visceral, por debajo de la fascia, es
Menstruacin (drenaje previo a la menstruacin).
activada mediante la contraccin muscular; sin embargo, la circulacin
Infecciones ginecolgicas, fibroma o quistes.
superficial no es estimulada directamente por el ejercicio. Asimismo, los
Algunos embarazos (sobre todo durante los primeros tres meses).
capilares linfticos (lcteos) en el yeyuno y el leon del sistema digestivo
Infecciones crnicas o inflamacin.
absorben la grasa y los nutrimentos liposolubles que finalmente llegan al
Hipotensin arterial.
hgado a travs de la circulacin sangunea (Braem 1994).

El drenaje linftico de los msculos se realiza a travs de 1. El subsistema nervioso central (control).
los capilares linfticos que yacen en las vainas epimisiales y 2. El subsistema muscular (activo).
perimisiales. Convergen en vasos linfticos de mayor tamao 3. El subsistema osteoligamentoso (pasivo).
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

que transcurren cerca de las venas a medida que abandonan


el msculo. Todo lo que interfiera en cualquier aspecto de estos subsis-
temas de control motor normal puede contribuir a la disfun-
cin y al dolor. Esto incluye un estado en el cual el torrente
CONTROL MOTOR Y ALCALOSIS RESPIRATORIA circulatorio incrementa su alcalinidad a consecuencia de un
aumento en la ventilacin (p. ej., hiperventilacin, el extremo
El control motor es un componente decisivo en la prevencin de la respiracin forzada, v. ms adelante), lo que interfiere
de lesiones. La prdida del control motor implica una ineficacia en los primeros dos de estos tres elementos: el sistema nervio-
para controlar las articulaciones, a menudo a causa de la incoor- so central (SNC) y la funcin muscular.
dinacin en la coactivacin de msculos agonistas y antagonis- Las personas con hiperventilacin o que tienen patro-
tas. De acuerdo con Panjabi (1992), tres subsistemas funcionan nes respiratorios torcicos superiores (alteraciones del patrn
al unsono para mantener la estabilidad articular y raqudea: respiratorio o APR) automticamente exhalan ms dixido

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32 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

de carbono (CO2) de lo que es apropiado para sus necesidades de la Hb por el O2 tambin origina cambios en el calcio srico y
metablicas reales. El CO2 exhalado se deriva del cido carb- en las concentraciones eritrocticas de fosfato, que se reducen.
nico en el torrente sanguneo y una reduccin excesiva de ste Asimismo, hay una prdida del Mg2+ intracelular como
origina una situacin que se conoce como alcalosis respirato- parte del mecanismo de compensacin renal para corregir la
ria, en la que el pH de la sangre se vuelve ms alcalino que su alcalosis. La funcin de los axones motores y sensoriales se
valor normal de + 7,4 (Lum 1987, Pryor y Prasad 2002). ver significativamente afectada por las menores concentra-
El aumento en la alcalinidad conlleva una serie de conse- ciones de iones de calcio y estas estructuras neurales sensiti-
cuencias importantes, una de las cuales es la contraccin de vas tendern hacia la hiperirritabilidad, afectando de manera
las clulas del msculo liso (CML). Esto reduce el dimetro negativa al control motor (Seyal et al 1998).
de todas las estructuras rodeadas por msculo liso, como son Lum (1994) explica: La prdida de los iones de CO2 de las
los vasos sanguneos y las paredes intestinales. La reduccin neuronas estimula la actividad neuronal, ocasionando un au-
en el dimetro de los vasos sanguneos limita el aporte san- mento en las descargas sensoriales y motrices, tensin y es-
guneo a los tejidos y al cerebro, ocasionando con ello diver- pasmo muscular, aceleracin de los reflejos raqudeos, inten-
sos sntomas (v. ms adelante), uno de los cuales es un incre- sificacin de la percepcin (dolor, fotofobia, hiperacusia) y
mento de la fatigabilidad. Se postula que la contraccin de las otras alteraciones sensoriales. Los msculos afectados de
CML tambin puede influir en el tono fascial (Schleip et al esta forma se vuelven inevitablemente propensos a la fatiga,
2004). (v. en el cap. 1 informacin relacionada con las CML y a las alteraciones en la funcin, a los calambres y a la forma-
su ubicacin y comportamiento en los tejidos conjuntivos). cin de puntos gatillo (George et al 1964, Levitzky 1995, Ma-
cefield y Burke 1991).
DOS DEFINICIONES CLAVE
ESTABILIDAD CENTRAL, MSCULO TRANSVERSO
Hipocapnia: deficiencia de CO2 en la sangre, posiblemente
DEL ABDOMEN, DIAFRAGMA Y ALTERACIONES
como resultado de la hiperventilacin, que conduce a alca-
EN EL PATRN RESPIRATORIO (APR)
losis respiratoria.
Hipoxia: reduccin del aporte de O2 a los tejidos, por deba- Est bien documentado que el tono del diafragma y del trans-
jo de las concentraciones fisiolgicas a pesar de la perfu- verso del abdomen es decisivo para mantener la estabilidad
sin adecuada de los tejidos por el riego sanguneo. central (Panjabi 1992).
McGill et al (1995) han observado una reduccin en el so-
Lum (1987) refiere que las investigaciones indican que no
porte raqudeo cuando se genera una carga en la zona lum-
menos del 10% de los pacientes que acuden a los consultorios
bar, en combinacin con una demanda por un aumento en la
de medicina interna general en EE. UU. presentan tales alte-
respiracin (imagnese palear nieve). La modulacin de la
raciones en el patrn respiratorio como diagnstico principal.
actividad muscular necesaria para facilitar la respiracin
Newton (2001) coincide con esta valoracin.
puede alterar el margen de seguridad de los tejidos que de-
Los autores de esta obra sostienen que existe una gran po-
penden de la actividad muscular constante para el soporte.
blacin de pacientes con APR que no cumplen con los criterios
Hodges y Gandevia (2000) encontraron que despus de
para el diagnstico de hiperventilacin, pero cuyos patrones
aproximadamente 60 s de hiperventilacin, las funciones
respiratorios pueden contribuir en alto grado a su cuadro sin-
postural (tnica) y fsica del diafragma y del transverso del
tomtico y cuyo control motor probablemente est afectado
abdomen estn reducidas o son nulas.
negativamente como consecuencia de ello (Chaitow 2004).
Las APR predominan en las mujeres, fluctuando en una
RESUMEN
proporcin de entre 2:1 y 7:1 (Lum 1994).
Las mujeres tienen un riesgo ms elevado, posiblemente a Las APR alteran el pH sanguneo y crean por ello una alca-
causa de que la progesterona acelera la respiracin (Da- losis respiratoria.
mas-Mora et al 1980). Esto induce a una estimulacin simptica acentuada que
Se conoce que la progesterona produce hiperventilacin e afecta a la funcin neuronal (incluido el control motor).
hipercapnia en la fase ltea de un ciclo menstrual normal Habr una mayor sensacin de aprensin y ansiedad. En
(Brown 1998, Rajes et al 2000, Stahl et al 1985). consecuencia, el equilibrio de la persona puede verse alte-
Durante la fase consecutiva a la ovulacin, las concentra- rado (Winters y Crago 2000).
ciones de O2 descienden a + 25% (Lum 1994). El agotamiento de los iones de Ca y Mg intensifica la sen-
El estrs adicional, pues, incrementa la ventilacin cuan- sibilizacin neural, favoreciendo el espasmo y reduciendo
do las concentraciones de CO2 son ya bajas (Lum 1994). los umbrales de dolor.
A medida que aumenta el pH, las clulas del msculo liso
se contraen, lo cual origina una vasoconstriccin que redu-
EL EFECTO DE BOHR (Fried 1987, Pryor y Prasad 2002)
ce el aporte sanguneo al cerebro y a los tejidos (sobre todo
El efecto de Bohr seala que una elevacin de la alcalinidad (a a los msculos) y altera posiblemente el tono fascial.
consecuencia de una disminucin en el CO2) incrementa la afi- La reduccin de la liberacin de oxgeno a las clulas, los
nidad de la hemoglobina (Hb) por el oxgeno (O2). Esto signifi- tejidos y el cerebro (efecto de Bohr) conduce a isquemia, fa-
ca que cuando aumenta la alcalinidad de los tejidos y de la tiga y dolor y la generacin de puntos gatillo miofasciales.
circulacin sangunea, la molcula de Hb se une de manera Si el individuo no tiene un correcto acondicionamiento fsi-
ms firme al oxgeno que transporta, liberndolo con menos co, no realiza actividades aerbicas; esta secuencia desenca-
eficiencia, lo cual conduce a hipoxia. El aumento de la afinidad denar la liberacin de residuos de cido cuando los tejidos

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2 Msculos 33

traten de producir ATP en un medio relativamente anaero-


bio (segn se describe previamente en este captulo). Tendn
Las tensiones por sobreuso biomecnico surgen conjunta-
mente con las alteraciones en la estabilidad central y el em-
peoramiento postural.
Lo que ilustra esta situacin (hiperventilacin) es que Msculo
cuando en un paciente resultan evidentes el dolor y la disfun-
cin que implican un desequilibrio neuromuscular, cualquier Epimisio
intervencin teraputica que no contemple los patrones res-
Perimisio
piratorios tiene menos probabilidades de ser eficaz que si s-
tos son objeto de una evaluacin clnica y rehabilitacin apro-
piadas, si es necesario (v. cap. 4). Fascculos musculares Fibra muscular
Endomisio
Clula satlite
PRINCIPALES TIPOS DE CONTRACCIN Membrana
VOLUNTARIA Ncleos
basal

Las contracciones musculares pueden ser: Filamento delgado Sarcolema


Filamento grueso Puente cruzado Sarcoplasma
Isomtricas (no producen ningn movimiento).
Isotnicas concntricas (el acortamiento del msculo produ- Secciones transversales
ce la aproximacin de sus inserciones y las estructuras en que muestran las
las cuales se inserta el msculo). relaciones de los
Miofibrilla
miofilamentos dentro
Isotnicas excntricas (el msculo se alarga durante su con- de la miofibrilla en los
traccin y, por tanto, las inserciones se separan durante la niveles indicados
contraccin del msculo).

Sarcmera
TERMINOLOGA

Los trminos origen e insercin son un poco inexactos y el de


insercin es ms apropiado. Las inserciones pueden clasifi-
carse, adems, como proximales y distales (en las extremida- Miofilamentos
des) o segn su localizacin, como las inserciones esternales,
claviculares, costales o humerales del pectoral mayor.
En muchos casos, las inserciones musculares pueden in- Figura 2.8 Organizacin del msculo esqueltico. Adaptada de
vertir por adaptacin sus funciones, dependiendo de qu Hansen y Koeppen (2002).
accin est implicada y, por tanto, qu insercin est fija.
Como ejemplo, el psoas puede flexionar la cadera cuando Dicho autor distingue esto del tono motor, que es medible
su insercin lumbar es el origen (punto fijo) o puede por EMG y que se presenta en un msculo en reposo slo bajo
flexionar la columna cuando la insercin femoral se con- circunstancias anormales por ejemplo, cuando est implica-
vierte en el origen, es decir, el punto hacia el cual ocurre do un estrs psicolgico o una actividad protectora.
el movimiento. El tono muscular es fsico o tnico, dependiendo de las ca-
ractersticas de la actividad que se exige al msculo: para mo-
ver algo (fsica) o para estabilizarlo (tnica) . En los msculos
TONO Y CONTRACCIN MUSCULARES normales, las dos actividades de desvanecen cuando no exis-
ten las demandas gravitacionales y de actividad.
Los msculos presentan excitabilidad la capacidad para res- La contraccin se produce en respuesta a un impulso ner-
ponder a los estmulos y, por medio de un estmulo, pueden vioso motor que ejerce su accin sobre las fibras musculares.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

contraerse activamente, extenderse (alargarse) o retraerse elstica- Una fibra de nervio motor siempre activar ms de una
mente a partir de una posicin distendida, y tambin pueden fibra muscular y el grupo de fibras que inerva se denomina
relajarse cuando cesa el estmulo. unidad motora. Cuanto mayor sea el grado de control fino que
Lederman (1997) seala que el tono muscular de un mscu- se le requiere a un msculo que produzca, tanto menor ser el
lo en reposo guarda relacin con los elementos biomecnicos: nmero de fibras musculares que una fibra nerviosa inervar
una mezcla de la tensin fascial y del tejido conjuntivo con la en ese msculo. Esto puede variar desde 10 fibras musculares
presin del fluido intramuscular, sin ningn estmulo neuro- inervadas por una sola neurona motriz en los msculos ocu-
lgico (por tanto, no medible mediante EMG) . Si un msculo lares extrnsecos hasta una neurona motriz que inerva varios
ha sufrido alteraciones morfolgicas, a consecuencia de un centenares de fibras en los msculos principales de la extre-
acortamiento crnico, por ejemplo, o por un sndrome com- midad (Grays Anatomy 2005, p. 121).
partimental, entonces el tono muscular, incluso en reposo, En virtud de que una sola motoneurona tiene una influen-
estar alterado y se podr palpar. cia difusa en todo un msculo (es decir, la influencia neural

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34 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

no necesariamente corresponde a las divisiones fasciculares), pero contienen concentraciones elevadas de mioglobulina y
es suficiente con que slo algunas sean activas para influir en mitocondrias. Estas fibras se fatigan con lentitud e intervienen
todo el msculo. sobre todo en tareas posturales y de estabilizacin. El efecto del
La unidad contrctil funcional de una fibra muscular es su sobreuso, mal uso, abuso o desuso sobre los msculos postura-
sarcmera, que contiene los filamentos de actina y de miosina. les (v. caps. 4 y 5) es que, con el tiempo, experimentan acorta-
Estos neofilamentos (actina y miosina) interaccionan para miento. Esta tendencia al acortamiento es una distincin clni-
acortar la fibra muscular. En Gray s Anatomy (2005) se descri- camente importante entre la respuesta al estrs de las fibras
be el proceso de la manera siguiente: musculares de tipo I y las de tipo II (v. ms adelante).
Se distinguen de modo notable varias formas de fibras f-
A una resolucin mayor, se aprecia que las sarcmeras constan sicas (de tipo II):
de dos tipos de filamentos, gruesos y delgados, organizados en
Las de tipo IIa (fibras de contraccin rpida), que se con-
disposiciones regulares. Los filamentos gruesos, que tienen unos
traen con ms celeridad que las de tipo I, son moderada-
15 nm de dimetro, constan principalmente de miosina. Los fila-
mente resistentes a la fatiga y contienen concentraciones
mentos delgados, que tienen un dimetro de 8 nm, constan prin-
relativamente altas de mitocondrias y mioglobulina.
cipalmente de actina. Las disposiciones de los filamentos gruesos
Las de tipo IIb (fibras glucolticas de contraccin rpida),
y delgados forman una estructura parcialmente solapada [] La
que son menos resistentes a la fatiga y dependen ms de
banda A consta de filamentos gruesos, junto con enlaces de fila-
fuentes de energa glucoltica, con bajas concentraciones
mentos delgados que se interdigitan con los filamentos gruesos y,
de mitocondrias y mioglobulina.
por tanto, se superponen a los mismos, en cada extremo [] La
Las de tipo IIm (fibras superrpidas), que dependen de
banda est compuesta por las porciones adyacentes de dos sarc-
una estructura de miosina singular, lo que, aunado al alto
meras vecinas en las cuales los filamentos delgados no estn so-
contenido de glucgeno, las distingue de las otras fibras de
lapados con filamentos gruesos. Es disecada por el disco Z, en el
tipo II (Rowlerson 1981). stas se encuentran principal-
cual se anclan los filamentos delgados de las sarcmeras adya-
mente en los msculos mandibulares.
centes. Adems de los filamentos gruesos y delgados, hay un ter-
cer tipo de filamento compuesto por la protena elstica titina Segn se mencion con anterioridad, las fibras musculares
[] El aspecto de banda de las neofibrillas individuales, por con- de tipo I implicadas en el estrs mantenido se acortan, en tan-
siguiente, es atribuible a las alteraciones regulares de las disposi- to que las fibras tipo II, ante un estrs similar, se debilitarn
ciones de los filamentos gruesos y delgados. sin acortarse en toda su longitud (sin embargo, pueden pre-
sentar zonas circunscritas de contractura de la sarcmera,
p. ej., donde los puntos gatillo evolucionan, sin acortamiento
ZONAS VULNERABLES global del msculo).
El acortamiento y la tensin de un msculo postural no
Para poder transferir la fuerza a su zona de insercin, las necesariamente implican fuerza. Tales msculos pueden
unidades contrctiles emergen con las fibras de colgeno mostrar fuerza o debilidad en las pruebas. Sin embargo, un
del tendn que insertan el msculo en el hueso. msculo fsico dbil no se acortar globalmente y siempre se
En la zona de transicin, entre el msculo y el tendn, es- mostrar dbil en una prueba.
tas estructuras prcticamente se pliegan juntas, aumen- El tipo de fibra no es totalmente invariable y se dispone de
tando la fuerza y a la vez reduciendo la cualidad elstica. pruebas indicativas del potencial de adaptabilidad de los
Este aumento en la capacidad para controlar las fuerzas de msculos, de manera que las fibras musculares afectadas pue-
cizallamiento se logra a expensas de la capacidad del teji- den transformarse de lentas a rpidas y viceversa (Lin 1994).
do para controlar las fuerzas de tensin. Un ejemplo de este potencial, que tiene una gran impor-
La posibilidad de lesin aumenta en aquellas zonas donde tancia clnica, tiene que ver con los msculos escalenos. Lewit
el tejido muscular elstico experimenta una transicin a un (1985) confirma que pueden clasificarse como msculos pos-
tendn menos elstico y finalmente al hueso no elstico: turales o como fsicos. Los escalenos, que en gran parte son
las zonas de insercin del cuerpo. fsicos (de tipo II) y estn dedicados al movimiento, pueden
tener funciones posturales, como en el caso de las posiciones
con la cabeza hacia delante, o cuando sufren contraccin cr-
TIPOS MUSCULARES nica para mantener un estado de elevacin prcticamente
permanente de la parte superior del trax, como en el asma.
Las fibras musculares existen en diversos tipos de unidades Si estas demandas posturales se prolongan, puede desarro-
motrices: bsicamente de tipo I tnicas rojas lentas y de tipo llarse un mayor nmero de fibras posturales (de tipo I) para
II fsicas blancas rpidas (v. ms adelante). Las de tipo I son actuar en esta situacin. Si persiste el sobreuso (como en la
resistentes a la fatiga en tanto que las de tipo II se fatigan con respiracin torcica superior en la que las costillas superiores
ms facilidad. son elevadas con regularidad durante la inspiracin), estos
Todos los msculos tienen una mezcla de tipos de fibras msculos ahora posturales se acortarn, como lo hara cual-
(tanto I como II), aunque en la mayora predominan uno u quier msculo de tipo I cuando est sometido a una tensin
otro, dependiendo de las tareas primarias del msculo (esta- crnica (Janda 1982, Liebenson 2006).
bilizador postural o movilizador fsico). En un estudio sobre los msculos escalenos, en que se va-
Las que se contraen con lentitud (fibras de contraccin len- lor la vinculacin entre stos y los patrones respiratorios in-
ta) se clasifican como de tipo I (Engel 1986, Woo 1987). stas adecuados, en este caso principalmente asma, se comunica-
tienen muy bajas reservas de glucgeno proveedor de energa, ron las siguientes observaciones:

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2 Msculos 35

Esternocleidomastoideo Trapecio superior


Angular de la escpula

Deltoides
Pectoral mayor
Sacroespinoso
Dorsal ancho
Cuadrado lumbar
Oblicuo mayor
Cuadrado lumbar
Flexores
Iliopsoas
Tensor de la fascia Piramidal
lata tensora de la pelvis
Aductor mediano
Aductor mayor Bceps crural
Recto femoral
Semimembranoso
Semitendinoso

Sleo Gemelo

Tibial posterior

A B
Figura 2.9 Principales msculos posturales. A: Anteriores. B: Posteriores. Reproducida con autorizacin de Chaitow (1996).

La frecuencia de la patologa de los msculos escalenos fue valo- Cuadrado lumbar, multfidos, oblicuos abdominales e
rada en 46 pacientes hospitalizados en forma consecutiva con iliopsoas en la parte inferior del tronco.
diagnsticos de asma bronquial y tos irritativa. Tres pruebas des- Tensor de la fascia lata, recto femoral, bceps crural, aduc-
critas por Travell y Simons fueron utilizadas en la valoracin de tores (mediano, menor y mayor), piramidal de la pelvis y
los pacientes, lo que incluy la palpacin de los puntos gatillo en semimembranoso y semitendinoso en la pelvis y en la re-
los escalenos y el empleo de la prueba de Adson. Los patrones gin de la extremidad inferior.
respiratorios tambin fueron evaluados en todos los pacientes
Los msculos fsicos, que se debilitan en respuesta a la
para valorar la presencia de patrones de respiracin paradjica.
disfuncin (es decir, son inhibidos), incluyen a los msculos
Se identificaron alteraciones de los msculos escalenos [disfun-
paravertebrales (no a los multfidos), escalenos y flexores
cin] en 20 de los 38 pacientes con asma bronquial (52%) y en
profundos del cuello, deltoides, las porciones abdominales (o
cinco de los ocho sujetos con sndrome de tos irritativa (62%). Se
inferiores) del pectoral mayor, las porciones media y baja del
utiliz la tcnica de relajacin postisomtrica [energa muscular]
trapecio, los romboides, el serrato anterior, el recto del abdo-
en los pacientes con disfuncin de los escalenos. Tambin se en-
men, los glteos, los msculos peroneos, los vastos y los ex-
searon tcnicas de autoestiramiento domiciliario. A un paciente
tensores de los brazos.
con un patrn de respiracin paradjica se le ense un patrn
Algunos grupos musculares, como los escalenos, son equ-
de respiracin alternativo. Los autores son de la opinin de que
vocos. Aunque suelen enunciarse como msculos fsicos, as
los enfermos con asma bronquial y sndrome de tos irritativa de-
es como comienzan en la vida pero pueden terminar siendo
beran ser examinados y valorados por el personal del Departa-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

posturales si se les imponen las suficientes demandas funcio-


mento de Medicina de Rehabilitacin para identificar alteracio-
nales (v. antes).
nes en los msculos escalenos. Tambin son de la opinin de que
el examen, el tratamiento y las tcnicas de estiramiento adminis-
tradas por los propios pacientes deberan formar parte de un tra-
tamiento sistemtico de los pacientes con asma bronquial (Plei- ACTIVIDAD MUSCULAR COOPERATIVA
delova et al 2002).
Escasos msculos, en el mejor de los casos, funcionan de ma-
Entre los msculos posturales ms importantes que se
nera aislada y la mayora de los movimientos implican el es-
vuelven hipertnicos en respuesta a la disfuncin destacan:
fuerzo combinado de dos o ms de los que uno acta como el
Trapecio (superior), esternocleidomastoideo, angular del principal movilizador o agonista.
omplato y los segmentos proximales del pectoral mayor Casi todo msculo esqueltico tiene un antagonista que lle-
en la parte superior del tronco y los flexores de los brazos. va a cabo la accin opuesta, con uno de los ejemplos ms evi-

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36 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 2.3 Clasificacin alternativa de los msculos

En general se acepta que los msculos responden al sobreuso, maluso otras tensiones que originan adaptaciones posturales. El
o desuso mediante acortamiento o debilitamiento (y posiblemente tratamiento tendra por objeto normalizar los tejidos y alargar
alargamiento). Segn ha explicado Kolar (en Liebenson 2006, p. 533): las fibras.
Hay pruebas clnicas y experimentales de que algunos msculos son
Muchas de estas categoras se combinan; por ejemplo, los
proclives a la inhibicin (hipotona, debilidad, inactividad), en tanto
msculos tensos con sobreuso tienden a crear una presin en las
que otros grupos musculares probablemente son hiperactivos y tienen
articulaciones que desencadenan respuestas interneuronales. La
tendencia a acortarse. Fue Janda (1969, 1983a) quien primero
tensin psicolgica podra ocasionar estiramiento muscular y
demostr que estos cambios obedecan a determinadas reglas y los
formacin de puntos gatillo. Si bien el cuerpo dispone de una serie
denomin fsicos (los que tienden a la inhibicin) y posturales (los
de opciones de respuesta a las que puede recurrir para hacer
que tienden al acortamiento). Se ha utilizado una amplia gama de
frente a la carga a la cual se est adaptando (biomecnica,
diferentes descriptores para designar estos dos grupos musculares,
bioqumica y psicosocial), el terapeuta tambin cuenta con una
entre los que se incluyen estabilizador, movilizador; global, local;
amplia gama de posibilidades de intervencin. En los captulos 9 y
superficial, profundo, etc. (Norris 1995a, b), aadiendo un sentido de
10 se lleva a cabo una descripcin completa de algunas de estas
potencial desacuerdo y confusin en la comprensin de lo que en
posibilidades.
esencia es relativamente simple: algunos msculos siguen una va
En resumen, cualesquiera que sean las causas, hay dos respuestas
hacia la disfuncin, en tanto que otros siguen una va diferente,
principales de los msculos cuando estn sujetos a una tensin
cualesquiera que sean los nombres que se les asigne. En aras de la
crnica:
sencillez, los autores de esta obra han continuado designando estos
diferentes tipos de msculos como posturales y fsicos. 1. Son inhibidos y muestran evidencia de hipotona y debilidad
Liebenson (2006, p 411) describe la clasificacin de Janda de los (fsicos), o bien
msculos tensos y rgidos, y distingue adems la funcin muscular 2. Presentan hipertona y posiblemente espasmo y rigidez
en diversas categoras con tratamientos especficos, que estn (posturales).
relacionadas con tejido neuromuscular o conjuntivo.
Estos cambios, al parecer, intervienen principalmente en los
Estas clasificaciones son las siguientes:
elementos contrctiles de los msculos. Sin embargo, en algunos
Neuromuscular: casos, el tejido conjuntivo tambin puede resultar afectado y
1. Espasmo reflejo: como una respuesta a la nocicepcin, ste a producir contracturas (Janda 1991).
menudo hace las veces de mecanismo inmovilizador. El Hay, desde luego, no slo un aspecto funcional sino tambin
tratamiento estara orientado a eliminar la causa del dolor, estructural que explica estas diferencias que han sido identificadas
como por ejemplo, un apndice inflamado. por los fisilogos. Segn explica Kolar (Liebenson 2006, p. 533):
2. Interneurona: esta parte delicada del arco reflejo puede
Se observan diferencias en la estructura nerviosa para el control de
resultar afectada cuando se enva informacin aferente desde
estos [diferentes] msculos, pues es el tipo de neuronas el que
las articulaciones raqudeas o perifricas. El tratamiento
determina el tipo de fibra muscular. Por tanto, es mejor hablar de
tendra por objeto normalizar las articulaciones afectadas.
unidades motoras tnicas y fsicas. Las motoneuronas tnicas, es
3. Punto gatillo: se considera que ste guarda relacin con una
decir, las clulas motrices alfa pequeas, inervan fibras de msculo
congestin circunscrita en el msculo derivada de las fibras
rojo, en tanto que las motoneuronas fsicas [clulas alfa grandes]
musculares cortas. En esta obra se ofrecen diversos
inervan fibras de msculo blanco. En el ser humano, los dos tipos de
tratamientos para normalizar el tejido miofascial.
unidades motoras se presentan en todo msculo, en diferentes
4. Lmbico: ste se relaciona con la tensin psicolgica. Puede
proporciones.
tratarse con terapia de asesoramiento, control de la tensin y
diversos mtodos de relajacin que incluyen yoga y meditacin. Ejemplos de patrones de desequilibrio que surgen a medida que
algunos msculos se debilitan y se alargan y sus sinergistas se
Tejido conjuntivo:
sobrecargan, en tanto que sus antagonistas se acortan, pueden
1. Tensin muscular por sobreuso: sta se deriva de desequilibrios
resumirse de la manera siguiente:
musculares, sobreuso, patrones de movimiento defectuosos y

Estabilizador alargado o hipoactivo Sinergista hiperactivo Antagonista acortado


1. Glteo mediano TFL, QL, piramidal de la pelvis Aductores del muslo
2. Glteo mayor Iliocostal lumbar e isquiotibiales Iliopsoas
3. Transverso del abdomen Recto del abdomen Recto crural
4. Trapecio inferior Angular de la escpula/trapecio superior Iliocostal lumbar
5. Flexores profundos del cuello Esternocleidomastoideo Pectoral mayor
6. Serrato anterior Pectoral mayor/menor Suboccipital
7. Diafragma Escalenos, pectoral mayor/menor Romboides

Observacin muscular: inspeccin de la postura, pruebas de longitud muscular,


La observacin a menudo proporciona datos de un desequilibrio que patrones de movimiento y tiempos de resistencia al mantenimiento
implica patrones cruzados de debilidad/alargamiento y acortamiento. interno. La postura es de utilidad en virtud de que permite una
Se puede utilizar una serie de pruebas para valorar el desequilibrio evaluacin rpida.

Contina

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2 Msculos 37

Cuadro 2.3 (cont.)


Inhibicin/debilidad/alargamiento del msculo Signo observable
Transverso del abdomen Protrusin del ombligo
Serrato anterior Escpula alada
Trapecio inferior Elevacin del cinturn del hombro (hombros gticos)
Flexores profundos del cuello Proyeccin del mentn
Glteo mediano Pelvis no nivelada al pararse sobre una pierna
Glteo mayor Hundimiento de la nalga

Pruebas de resistencia en el arco intrnseco manera que el pie est bien elevado del suelo y se le pide al
Se pueden realizar pruebas de resistencia isomtrica en el arco paciente que mantenga esta posicin.
intrnseco para los msculos que tienen una tendencia a alargarse, Glteo mximo: el paciente se coloca en posicin de decbito
a fin de valorar su capacidad para mantener la alineacin articular prono. El terapeuta levanta una pierna hacia la extensin de
en una zona neutral. Por lo general, un msculo alargado demostrar cadera (rodilla flexionada a 90) y se le pide al paciente que
la prdida de la resistencia cuando se le pone a prueba en una mantenga esta posicin.
posicin acortada. sta puede ser evaluada por el terapeuta de forma Fibras posteriores del glteo medio: el paciente se acuesta de lado
pasiva precolocando el msculo en una posicin acortada y con la pierna de abajo estirada y la pierna de arriba flexionada a
valorando el perodo que el paciente puede mantener el msculo en nivel de la cadera y la rodilla de manera que la superficie interna
esta posicin. Se utilizan diversos mtodos, como realizar 10 de la rodilla y el pie descansen sobre el suelo o la superficie. El
repeticiones de mantener la posicin durante 10 s cada vez. Como terapeuta coloca la pierna flexionada en una posicin de rotacin
alternativa, se puede pedir que se mantenga una sola vez la posicin externa mxima no forzada de cadera, de manera que la planta
durante 30 s. Si el paciente no puede mantener la posicin en forma del pie quede en contacto con la superficie del suelo y le pide al
activa desde el momento de la preposicin pasiva, ste es un signo paciente que mantenga esta posicin.
de un acortamiento inadecuado del msculo antagonista. Norris seala:
Norris (1999) describe un ejemplo de pruebas del mantenimiento
del arco intrnseco. Se indica la resistencia ptima cuando la posicin del arco de
movilidad intrnseco completo puede mantenerse de 10 a 20 s. Hay un
Iliopsoas: el paciente adopta la posicin sedente: el terapeuta alargamiento muscular si la extremidad cae de inmediato desde la
levanta una pierna hacia una mayor flexin de la cadera de posicin del arco intrnseco.

dentes en los flexores del codo (bceps braquial) y los exten- cio de un movimiento, donde su funcin es facilitar a un ini-
sores (trceps braquial). cio suave y controlado del movimiento por el agonista y sus
Los movilizadores principales, por lo general, tienen mscu- sinergistas, aquellos msculos que comparten y facilitan el
los sinrgicos que los ayudan y que se contraen casi al mismo movimiento. Cuando los msculos agonistas y antagonistas
tiempo. Un ejemplo de estas funciones sera la abduccin de la se contraen simultneamente actan como un fijador estabili-
cadera, en la cual el glteo medio es el principal movilizador, en zador que prcticamente no produce ningn movimiento.
tanto que el tensor de la fascia lata y el glteo menor actan de En ocasiones, un msculo tiene la capacidad de accionar
manera sinrgica y los aductores de la cadera funcionan como una parte como antagonista de las otras partes del mismo
antagonistas, siendo recprocamente inhibidos por la accin de los msculo, un fenmeno observado en el deltoides, donde las
agonistas para que ocurra el movimiento. La inhibicin recpro- fibras anteriores son antagonistas de sus fibras posteriores
ca (IR) es el fenmeno fisiolgico en el cual hay una inhibicin durante la rotacin interna y externa del hmero. Resulta in-
automtica de un msculo cuando su antagonista se contrae, teresante que estas mismas fibras se convierten en sinergistas
siendo tambin conocida como ley II de Sherrington. en el movimiento de abduccin del hmero. De ah el papel
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El movimiento slo puede producirse normalmente cuando que juegan varias fibras, aun dentro del mismo msculo, en
hay una coordinacin de todos los elementos musculares inte- los cambios que dependen del efecto deseado.
ractivos. Con los mltiples movimientos complejos habituales, Las formas en las cuales los msculos esquelticos produ-
por ejemplo, como levantarse desde una posicin sedente, in- cen o impiden el movimiento en el cuerpo, o en una parte del
terviene un gran nmero de actividades reflejas involuntarias, mismo, pueden clasificarse como:
en gran parte inconscientes. En muchos casos se presentan pa-
trones de disfuncin, que incluyen sustitucin de msculos y Posturales, donde se induce la estabilidad. Si esto se rela-
cambios en la secuencia de activacin, desarrollando y, a me- ciona con permanecer inmvil, conviene notar que el man-
nudo, aadiendo consecuencias adversas. La modificacin de tenimiento del centro de gravedad del cuerpo sobre su
tales patrones tiene que implicar un reaprendizaje o un proce- base de apoyo exige el constante ajuste fino de mltiples
so de reorganizacin de los patrones (v. caps. 4 y 5). msculos, con cambios nfimos continuos de un lado a
La accin ms importante de un antagonista ocurre al ini- otro y de adelante a atrs.

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38 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Balsticas, en las que el impulso de una accin va ms all CONTRACTURA (TENSIN DE MSCULOS SIN
de la activacin producida por la actividad muscular (p. AUMENTO DE LA ACTIVIDAD EMG, INVOLUNTARIA)
ej., el acto de arrojar un objeto).
Movimiento de tensin, en el que el control fino exige la acti- El aumento de la tensin muscular puede presentarse sin
vidad muscular constante (tocar un instrumento musical, una elevacin constante en la actividad EMG.
como el violn, o dar un masaje). La contractura es involuntaria, es decir, no se puede relajar
voluntariamente.
Un ejemplo son los puntos gatillo, en los cuales las fibras
ESPASMO, TENSIN Y ATROFIA MUSCULARES musculares no logran relajarse en forma apropiada.
(Liebenson 1996, Walsh 1992) Est demostrado que las fibras musculares que albergan
puntos gatillo tienen diferentes niveles de actividad EMG
Suele decirse que los msculos estn cortos, tirantes, tensos o dentro de la misma unidad muscular funcional.
contracturados; sin embargo, estos trminos a menudo se uti- Se ha demostrado hiperexcitabilidad, segn se refleja en
lizan de manera muy vaga. los trazados electromiogrficos, en el nido del punto gati-
Los msculos experimentan alteraciones neuromuscula- llo, que est situado en una banda tensa (que no muestra
res, viscoelsticas o del tejido conjuntivo o combinaciones de ninguna actividad EMG) y tiene un patrn caracterstico
stas. Un msculo tenso podra tener una mayor tensin neu- de dolor referido reproducible (Hubbard y Berfkoff 1993,
romuscular o una modificacin del tejido conjuntivo (p. ej., Simons et al 1999).
fibrosis) que da como resultado que se palpe como tenso. Cuando se aplica presin a un punto gatillo activo, se ob-
Conviene diferenciar entre tres trminos comnmente uti- serva que la actividad EMG aumenta en los msculos a los
lizados: contraccin, espasmo y contractura. Con respecto a cuales se estn irradiando las sensaciones (zona diana)
los msculos esquelticos, cada uno de stos produce un (Simons 1994).
acortamiento o un incremento de la tensin muscular. Sin Una contractura difiere de una contraccin en que es invo-
embargo, son singulares de muchas formas. luntaria y que la activacin de las miofibrillas se prolonga
sin que haya actividad del potencial de accin (MacIntosh et
al 2006, Simons et al 1999).
CONTRACCIN (TENSIN CON AUMENTO Estos tipos de contracturas fisiolgicas se diferencian de
DE LA ACTIVIDAD EMG, VOLUNTARIA) las contracturas patolgicas asociadas al acortamiento
Tensin muscular, por lo general con acortamiento, que permanente de los msculos producido por el crecimiento
denota la funcin normal de un msculo. excesivo de tejido fibroso, como la que se observa en la
La actividad electromiogrfica (EMG) est aumentada en distrofia muscular de Duchenne (MacIntosh et al 2006).
estos casos.
La contraccin es voluntaria, no obligatoria, es decir, se AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL ESTIRAMIENTO
puede relajar voluntariamente una contraccin si se desea.
Si bien la contraccin por lo general produce movimiento Un aumento en la sensibilidad al estiramiento puede con-
de las articulaciones sobre las cuales acta el msculo, ducir a un aumento en la tensin muscular.
tambin se puede contraer ste para producir estabilidad Esto puede ocurrir en condiciones de isquemia local, que
en una articulacin mvil, como resultado de la ansiedad o tambin se ha encontrado en el nido de los puntos gatillo,
para fines posturales. como parte de la crisis de energa que, segn se postula,
los produce (Mense 1993, Mense et al 2001, Simons 2004)
(v. cap. 6).
ESPASMO (TENSIN CON AUMENTO
Muchas terminaciones nerviosas libres en las fibras aferen-
DE LA ACTIVIDAD EMG, INVOLUNTARIO)
tes del grupo III (ms pequeas mielinizadas) y IV (no
El espasmo muscular es un fenmeno neuromuscular que mielinizadas) son sensibles a la presin o al estiramiento
se relaciona con enfermedad de la motoneurona superior o (MacIntosh et al 2006) y, probablemente, se veran afecta-
con una reaccin aguda al dolor o a la lesin de los tejidos. das por el grado de isquemia dentro del msculo.
La actividad EMG est aumentada en estos casos. Estas mismas fibras aferentes tambin se sensibilizan en
El espasmo es involuntario, es decir, no se puede relajar respuesta a la acumulacin de metabolitos (MacIntosh et
voluntariamente. al 2006) cuando ocurren contracciones suaves pero mante-
Algunos ejemplos son la lesin de la mdula espinal, el nidas, por ejemplo, en la sedestacin relajada prolongada
espasmo reflejo (como en el caso de una apendicitis) o el (Johansson 1991).
espasmo antilgico lumbar agudo con prdida de la res- Mense (1993) y Mense et al (2001) sealan que diversos fe-
puesta de relajacin en flexin (Triano y Schultz 1987). nmenos disfuncionales se derivan de la produccin de
Se ha demostrado que la estimulacin nociva (dolor) pro- isquemia local que puede resultar de la congestin venosa,
longada activa el reflejo de retirada en flexin (Dahl et al la contractura local y la activacin tnica de los msculos
1992). mediante las vas motoras descendentes.
Utilizando datos electromiogrficos, Simons (1994) de- La sensibilizacin (que en todo, excepto en el nombre, es el
mostr que los puntos gatillo miofasciales pueden origi- mismo fenmeno que la facilitacin, segn se describe de
nar espasmo reflejo e inhibicin refleja en otros msculos y manera ms detallada en el cap. 6) implica un cambio en
pueden causar incoordinacin motriz en el msculo que las caractersticas de estmulo y respuesta de las neuronas
alberga el punto gatillo. (Mense et al 2001), lo que produce una disminucin en el

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2 Msculos 39

umbral as como un incremento en la actividad espontnea postraumticas (v. notas sobre el cambio fibrtico en el
de las fibras aferentes primarias de tipos III y IV. cap. 1, p. 16).
Schiable y Grubb (1993) han implicado a descargas reflejas Los fibroblastos proliferan en el tejido lesionado durante la
de las articulaciones (disfuncionales) en la produccin de fase inflamatoria (Lehto et al 1986).
tal tensin neuromuscular. Liebenson (2006) advierte que Si la fase inflamatoria se prolonga, entonces se formar
la inflamacin o la afeccin articular patolgica inician una cicatriz de tejido conjuntivo ya que no se resorbe la fi-
una respuesta neuromuscular compleja en el asta dorsal de brosis.
la mdula espinal, lo que produce la facilitacin de los
flexores y la inhibicin de los extensores.
ATROFIA Y DOLOR DE ESPALDA CRNICO
De acuerdo con Janda (1991) y con Liebenson (2006), la
tensin neuromuscular tambin puede aumentarse por las En los pacientes con dolor de espalda crnico se ha obser-
influencias centrales debidas a la disfuncin lmbica. vado la atrofia generalizada y en mayor grado en el lado
sintomtico (Stokes et al 1992).
Las fibras de tipo I (posturales o aerbicas) se hipertrofian
INFLUENCIA VISCOELSTICA
en el lado sintomtico, y las fibras de tipo II (fsicas o anae-
La rigidez muscular es un fenmeno viscoelstico que tie- rbicas) se atrofian en ambos lados en los pacientes con do-
ne que ver con la mecnica y la viscosidad de los fluidos (el lor de espalda crnico (Fitzmaurice et al 1992).
estado soluble o gelatinoso) de los tejidos (Liebenson 2006,
Walsh 1992), que se explica de manera ms detallada en el
captulo 1. QU ES LA DEBILIDAD?
La fibrosis ocurre gradualmente en un msculo o en una
fascia y suele relacionarse con la formacin de adherencias La debilidad muscular verdadera es un resultado de la enfer-
medad de la motoneurona inferior (p. ej., compresin de la
raz nerviosa o atrapamiento miofascial) o de atrofia por des-
uso. En los pacientes con dolor de espalda crnico se ha de-
Cuadro 2.4 Pruebas de fuerza muscular mostrado una atrofia generalizada. Esta atrofia es selectiva en
las fibras musculares de tipo II (fsicas) en ambos lados.
Para las pruebas eficientes de fuerza muscular es necesario
La debilidad muscular es otro trmino que se utiliza de
asegurarse de que:
manera vaga. Un msculo simplemente puede inhibirse, lo
El paciente comienza a hacer fuerza con lentitud despus de que significa que no ha sufrido atrofia por desuso pero es d-
llegar a la barrera de resistencia que ofrece el terapeuta. bil a consecuencia de un fenmeno reflejo. Los msculos inhi-
El paciente utiliza un esfuerzo controlado mximo para bidos son capaces del fortalecimiento espontneo cuando se
moverse en la direccin prescrita.
identifica el reflejo inhibitorio y se remedia (lo que suele lo-
El terapeuta se asegura de que el punto del origen del msculo
se estabilice eficientemente. grarse mediante la manipulacin de los tejidos blandos o las
Se tiene cuidado en evitar el uso por parte del paciente de articulaciones). Un ejemplo tpico es la inhibicin refleja por
trucos en los cuales recluta los sinergistas. un msculo antagonista a causa de la ley de inhibicin rec-
La fuerza muscular mayoritariamente suele graduarse de la proca de Sherrington, la cual postula que un msculo se inhi-
forma siguiente: be cuando se contrae su antagonista.
El grado 5 es normal, demostrando un arco de movilidad
completo (100%) contra el efecto de la gravedad, con La inhibicin refleja del vasto interno oblicuo (VIO) des-
resistencia firme ofrecida por el terapeuta. pus de una inflamacin o lesin de la rodilla se ha demos-
El grado 4 es la eficiencia del 75% para lograr el arco de trado de forma repetida (DeAndrade et al 1965, Spencer et
movilidad contra el efecto de la gravedad con resistencia leve. al 1984).
El grado 3 es la eficiencia del 50% para alcanzar el arco de Hides et al (1994) observaron la emaciacin unilateral seg-
movilidad contra el efecto de la gravedad sin resistencia. mentaria de los transversoespinosos en los pacientes con
El grado 2 es la eficiencia del 25% para lograr el arco de dolor de espalda agudo. Esto ocurri en un lapso de tiem-
movilidad eliminando el efecto de la gravedad. po corto y, por consiguiente, no se consider que era atro-
El grado 1 muestra una contractilidad leve sin movimiento fia por desuso.
de la articulacin.
El grado 0 no muestra indicios de contractilidad.
En 1994, Hallgren et al observaron que algunos individuos
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con dolor crnico en el cuello mostraban degeneracin


adiposa y atrofia de los msculos rectos posteriores mayor
y menor de la cabeza visible en las imgenes de RM. La
atrofia de estos msculos suboccipitales pequeos oblitera
Cuadro 2.5 Pruebas musculares de dos articulaciones
su importante actuacin propioceptiva, lo cual puede des-
Como regla para examinar un msculo que abarca dos estabilizar el equilibrio postural (McPartland et al 1997) (v.
articulaciones es esencial una correcta fijacin. Esto es aplicable a ms detalles sobre estos msculos en el cap. 3).
todos los msculos en los nios y en los adultos cuya cooperacin Se han enunciado diversas situaciones patolgicas que
es deficiente y cuyos movimientos son descoordinados y dbiles.
pueden afectar a la flexibilidad o a la fuerza de los msculos.
Cuanto ms fija se mantenga la extremidad, tanto menos se
activarn los estabilizadores y tanto mejor y ms exactos sern los El resultado es el desequilibrio muscular que implica una ma-
resultados de la prueba de funcin muscular (Janda 1983b). yor tensin o rigidez en los msculos posturales, lo que coin-
cide con inhibicin o debilidad de los msculos fsicos.

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40 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

PATRONES ENGAOSOS ocurre con ms frecuencia en los msculos locales profun-


dos que realizan una funcin sinrgica para controlar la
Las alteraciones en los patrones de movimiento muscular estabilidad articular (Cholewicki et al 1997).
fueron reconocidas clnicamente por primera vez por Janda Se ha utilizado el EMG para detectar la fatiga selectiva de
(1982), cuando observ que los mtodos clsicos de pruebas la porcin lumbar de los transversoespinosos, en su oposi-
musculares no distinguan entre el reclutamiento normal de cin a otros paravertebrales (Roy et al 1989).
los msculos y los patrones engaosos de sustitucin du- La ecografa fue utilizada por Hides et al (1994) con el ob-
rante una accin. Los movimientos engaosos, como son jetivo de identificar una atrofia notable de los multfidos
denominados (v. ms adelante), no economizan energa e im- lumbares del mismo lado donde ocurran los sntomas de
ponen una tensin inusual a las articulaciones. Afectan a los pacientes. Estos cambios permanecieron aun despus
msculos que funcionan en formas no coordinadas y estn de que los pacientes haban dejado de notar dolor (Hides
relacionados con alteraciones en el control motor y con una et al 1996).
resistencia deficiente. Se observ un retardo en la contraccin del transverso del
En una prueba tradicional de extensin de la cadera desde abdomen en sujetos con lumbalgia cuando realizaron
la posicin de decbito prono es difcil identificar la hiperacti- movimientos de las extremidades (Hodges y Richardson
vidad de los paravertebrales lumbares o de los msculos is- 1999). Esto contrasta con los sujetos que no tenan lumbal-
quiotibiales como sustitutos de un glteo mayor inhibido. Las gia y que mostraron que la contraccin del transverso del
pruebas ideadas por Janda son mucho ms sensibles y nos abdomen antecede a la contraccin de los msculos que
permiten identificar desequilibrios musculares, patrones de intervienen en el movimiento de las extremidades (Hod-
movimiento defectuosos (engaosos) y tensin excesiva de la ges y Richardson 1996).
articulacin, al observar o palpar la sustitucin anormal du- Se ha demostrado que los msculos flexores superiores y
rante los procedimientos de pruebas musculares. Por ejemplo, profundos del cuello (de tipo II, fsicos) pierden su capaci-
en una posicin de decbito prono, la extensin de la cadera dad de resistencia en sujetos con dolor del cuello y cefalea
deber iniciarla el glteo mayor. Si los isquiotibiales llevan a (Watson y Trott 1993).
cabo la funcin del movimiento principal y se inhibe el glteo Al examinar la actividad en estos msculos flexores pro-
mayor, esto se advierte fcilmente palpando la actividad de fundos, se ha observado que los pacientes con dolor del
cada uno de ellos conforme se inicia el movimiento. cuello tienden a sustituir con los msculos flexores super-
Se pueden palpar y observar desequilibrios similares en la ficiales (esternocleidomastoideo y escalenos) para conse-
regin del hombro donde los msculos superiores que fijan la guir la posicin deseada del cuello (Jull 2000).
articulacin predominan sobre los inferiores al inhibirlos, lo Se ha demostrado que los msculos suboccipitales poste-
que origina una tensin considerable del cuello y del hombro. riores, que controlan la posicin de la cabeza, se atrofian en
Estos patrones tienen repercusiones importantes, como resul- pacientes con dolor cervical crnico (McPartland et al
tar claro cuando se describan en el captulo 5 los sndromes 1997). Se puede perder la funcin sinrgica de estos ms-
cruzados y los mtodos de valoracin funcional establecidos culos de manera que otros, como el trapecio superior y el
por Janda (Janda 1978). angular del omplato, sustituyen a los msculos subocci-
Segn lo explican Sterling et al (2001): pitales durante los movimientos funcionales. Esto se con-
firma en estudios que han demostrado una mayor activi-
El dolor musculoesqueltico puede producir muchos cambios en dad de estos msculos en personas con dolor cervical
la actividad motriz. Algunos de estos cambios son explicables por (Bansevicius y Sjaastad 1996).
los mecanismos perifricos y los msculos en s y por mecanis-
mos que ocurren en el sistema nervioso central. Sin duda, el Estos ejemplos esclarecen, en parte, la capacidad adapta-
dolor tiene un potente efecto sobre la actividad y el control tiva del sistema musculoesqueltico cuando afronta proble-
motores. mas de dolor, sobreuso y desuso. Hay pruebas evidentes de
La disfuncin que se produce en el sistema neuromuscular que algunos msculos responden inhibindose o perdiendo
cuando hay dolor es en extremo compleja. Adems de los cambios la resistencia, o de las dos maneras, en tanto que otros se
ms ostensibles, como el aumento en la actividad muscular en acortan.
algunos grupos musculares, y la inhibicin de otros, parecen
ocurrir patrones de activacin neuromuscular anmalos sutiles
[] La prdida de la activacin y la inhibicin selectiva de deter-
IMPLICACIONES ARTICULARES
minados msculos que realizan funciones sinrgicas clave, lo que Cuando se altera un patrn de movimiento, se altera la se-
lleva a alteraciones en los patrones de activacin neuromuscular, cuencia de activacin o el orden de activacin de los diferen-
y la prdida subsiguiente del control y la estabilidad articulares, tes msculos que intervienen en un movimiento especfico.
son iniciadas con el dolor agudo y la lesin tisular. Sin embargo, El principal msculo movilizador puede ser lento para acti-
estos fenmenos persisten hasta volverse crnicos y podran ser varse mientras los sinergistas o estabilizadores lo sustituyen
una de las causas de la persistencia de los sntomas. y se vuelven hiperactivos. Cuando ocurre esto, se encontra-
rn nuevas tensiones en la articulacin. En ocasiones, la se-
Ejemplos cuencia temporal es normal y, a la vez, el intervalo global
puede verse limitado a consecuencia de la rigidez de la arti-
El dolor puede desencadenar la inhibicin o la activacin culacin o el acortamiento del msculo antagonista. El dolor
tarda de msculos o grupos musculares especficos que bien puede ser una caracterstica de tales patrones disfuncio-
intervienen en funciones sinrgicas clave. Al parecer, esto nales.

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2 Msculos 41

CUNDO NO DEBERAN TRATARSE EL DOLOR za derivada del msculo bceps crural puede originar una
Y LA DISFUNCIN? mayor tensin del ligamento sacrotuberoso de diversas ma-
neras. Puesto que el aumento en la tensin del ligamento
sacrotuberoso disminuye el arco de movilidad de la articula-
La inmovilizacin (espasmo) puede presentarse como un fe-
cin sacroilaca, el bceps crural puede intervenir en la estabi-
nmeno defensivo, protector e involuntario en relacin con el
lizacin de la ASI (Van Wingerden et al 1997; v. tambin
traumatismo (fractura) o con determinadas alteraciones (os-
Vleeming 1989).
teoporosis, tumores seos secundarios, influencias neurge-
Van Wingerden et al (1997) tambin observaron que en los
nas, etc.). El espasmo de tipo inmovilizante suele ser diferen-
pacientes con lumbalgia, la flexin hacia delante suele ser do-
te de las formas ms comunes de contraccin e hipertonicidad
lorosa a medida que aumenta la carga ejercida sobre la co-
en virtud de que a menudo cede cuando se ponen en reposo
lumna vertebral. Esto ocurre independientemente de que la
los tejidos que est protegiendo, o inmovilizando.
flexin se presente en la columna o por las articulaciones de
Cuando la inmovilizacin permanece por un perodo pro-
la cadera (movimiento plvico). Si los msculos isquiotibiales
longado, pueden surgir problemas secundarios en las articu-
estn tensos y cortos, efectivamente impiden el movimiento
laciones relacionadas (p. ej., contracturas) y en el hueso (p. ej.,
plvico. En este sentido, un aumento en la tensin de los
osteoporosis). Travell y Simons (1983) advirtieron que el do-
msculos isquiotibiales bien podra ser parte de un mecanis-
lor por la inmovilizacin muscular suele ser parte de un pro-
mo reflejo artrocinemtico defensivo del cuerpo para dismi-
ceso complejo. Los pacientes hemipljicos y los que tienen
nuir la carga raqudea.
lesiones cerebrales pueden identificar el dolor producido por
Si tal situacin se prolonga, los msculos isquiotibiales (el
el espasmo muscular.
bceps crural) se acortarn (v. la descripcin de los efectos de
Tambin advierten un grado de espasmo de los masete-
la fuerza sobre los msculos posturales, p. 25), influyendo
ros que puede presentarse para aliviar la tensin en los pun-
posiblemente en la disfuncin de los segmentos sacroilaco y
tos neurlgicos en su msculo paralelo, el temporal.
lumbar de la columna vertebral. Por tanto, al decidir si es
Travell y Simons (1983) advirtieron un fenmeno similar
conveniente tratar un msculo isquiotibial tenso se tendr en
en la zona lumbar:
cuenta por qu est tenso y se considerar que, en algunas
En los pacientes con lumbalgia y con hipersensibilidad a la pal- circunstancias, est ofreciendo un soporte favorable a la ASI
pacin de los msculos paravertebrales, la capa superficial tenda o est reduciendo la tensin lumbar (Simons 2002, Thompson
a mostrar una actividad EMG infranormal hasta que se volvi 2001). Es posible conseguir respuestas de respaldo similares
doloroso el movimiento de prueba. En ese momento, estos ms- en diversas circunstancias, por ejemplo, en la articulacin del
culos mostraron un aumento en la actividad de la unidad motora hombro cuando se han debilitado los msculos estabilizado-
o inmovilizacin [] Esta observacin concuerda con el con- res inferiores de la escpula, desplazando as la carga hacia
cepto de que los msculos normales adoptan (espasmo protec- otros msculos (v. en el cap. 5 la descripcin del sndrome
tor) un esfuerzo para eliminar la carga y proteger a un msculo cruzado superior).
paralelo que es la localizacin de una actividad significativa de
punto gatillo.
SOMATIZACIN: LA MENTE Y LOS MSCULOS
El reconocimiento de este grado de espasmo en los tejidos
blandos es cuestin de entrenamiento e intuicin. Los inten-
Es muy posible que los sntomas musculoesquelticos repre-
tos por liberar, o aliviar, lo que parece ser un espasmo protec-
senten un intento inconsciente por parte del paciente para
tor dependern de la comprensin de las causas de su exis-
sepultar su tensin emocional. Como lo expresa de manera
tencia. Si la inmovilizacin es el resultado de un intento de
muy convincente Phillip Latey (1996), el dolor y la disfuncin
cooperacin para eliminar la carga en una estructura doloro-
pueden tener como su causa primaria la tensin psicolgica.
sa pero sin alteraciones patolgicas, en una rodilla u hombro
El paciente puede estar somatizando el estrs y manifestn-
lesionados, por ejemplo, entonces desde luego el tratamiento
dolo con problemas aparentemente somticos (v. cap. 4).
apropiado consistir en aliviar la causa de la necesidad origi-
nal de proteccin y soporte. Por otra parte, si el espasmo o la
inmovilizacin realmente estn protegiendo la estructura que CMO DISTINGUIRLA
rodea (o que soporta) contra el movimiento y una mayor le-
Karel Lewit (1992) seala que en casos dudosos, los compo-
sin (posiblemente) importante, como en el caso de una os-
nentes fsicos y psicolgicos se distinguirn durante el trata-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

teoporosis avanzada, por ejemplo, entonces sin duda no de-


miento, cuando la comparacin repetida de signos fsicos
ber tratarse.
(cambiantes) y su valoracin por parte del propio paciente
proporcionarn criterios objetivos. En lo principal, seala, si
MSCULOS CON HIPERACTIVIDAD FAVORABLE el paciente puede dar una descripcin y ubicacin ms o me-
nos precisas de su dolor, deberamos resistirnos a considerar-
Van Wingerden et al (1997) comunicaron que el soporte in- lo como meramente psicolgico.
trnseco y extrnseco para la articulacin sacroilaca (ASI) se En la depresin encubierta, seala Lewit, los sntomas re-
deriva, en parte, de las condiciones de los isquiotibiales (b- feridos bien pueden ser de dolor vertebral, sobre todo cuando
ceps crural). Intrnsecamente, la influencia es a travs de la afecta a la regin cervical, con tensin muscular concomitan-
relacin anatmica y fisiolgica estrecha entre el bceps crural te y la postura encorvada. A la vez que hay que estar atento
y el ligamento sacrotuberoso (a menudo se insertan a travs a las respuestas anormales durante el curso del tratamiento
de un enlace tendinoso fuerte). Los autores afirman: La fuer- con respecto a que puede haber algo ms que las causas bio-

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42 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

mecnicas del problema, los antecedentes proporcionarn uno de los dos. Por lo que respecta a las aplicaciones clnicas,
datos clave. Si la depresin encubierta se trata de la forma estas estructuras habrn de considerarse como unidades inte-
apropiada, el dolor vertebral ceder con rapidez, afirma el gradas. A medida que se modifica y se corrige la disfuncin
autor. muscular es casi imposible concebir que las estructuras fas-
En particular, Lewit advierte que el sntoma ms impor- ciales no se estn tambin remodelando. En el captulo 1 se
tante es el trastorno del sueo. Es caracterstico que el pacien- detallan algunas de las sorprendentes y variadas funciones
te se pueda comenzar a dormir normalmente pero se despier- de la fascia. En este captulo hemos analizado algunas de las
ta a las pocas horas y no puede volverse a dormir. El dolor y caractersticas importantes de los msculos en s, su estructu-
la disfuncin pueden estar encubriendo tensiones psicolgi- ra, su funcin y, al menos, algunas de las influencias que los
cas importantes y tener esto en cuenta, lo mismo que cmo y vuelven disfuncionales, de formas singulares, lo que depen-
cundo remitir al paciente a otro profesional sanitario, ser de en parte de su tipo de fibra.
parte de la base de destrezas del terapeuta responsable. En el siguiente captulo, a medida que analizamos las in-
Los msculos no pueden separarse, ni en realidad ni men- numerables estaciones de informacin inmersas en los tejidos
talmente, de la fascia que los envuelve y que les brinda sopor- blandos en general y en los msculos en particular, resultar
te. Cuando parezca que lo hemos hecho as en esta obra, fue claro que los msculos representan un rgano de sensacin al
para resaltar y reforzar las caractersticas especficas de cada igual que unos agentes de movimiento y estabilidad.

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45

Captulo 3

Estaciones de informacin y el cerebro

Irwin Korr (1970), el principal investigador en el campo de la


NDICE DEL CAPTULO osteopata en lo referente a la fisiologa del sistema muscu-
loesqueltico, lo ha descrito como la principal maquinaria
Propiocepcin 45 de la vida.
Fascia y propiocepcin 46 El sistema musculoesqueltico (no nuestro sistema inmu-
Mecanismos reflejos 47 nitario digestivo o inmunitario) es el mximo consumidor de
Reflejos locales 50 energa en el cuerpo. Nos permite llevar a cabo tareas, jugar,
Influencias centrales 50 tocar instrumentos musicales, tener relaciones sexuales, ha-
Disfuncin neuromuscular consecutiva a una lesin 51 cer tratamiento, pintar y, de muy variadas formas, participar
Mecanismos que alteran la propiocepcin 52 en la vida. Korr seala que las partes del cuerpo actan en
conjunto para transmitir y modificar la fuerza y el movi-
Un ejemplo de disfuncin propioceptiva 52
miento a travs de los cuales el ser humano acta en su vida.
Evidencia cientfica sobre el recto posterior menor
Esta integracin coordinada ocurre bajo el control del sistema
de la cabeza (RPmenC) 52 nervioso central (SNC) que responde a una enorme cantidad
Influencias neurales 53 de estmulos sensoriales tanto del medio interno como del
Efecto de la informacin propioceptiva externo.
contradictoria 53 Nuestro viaje a travs de las estructuras que constituyen
Sobrecarga neural, atrapamiento e interferencia 58 estas vas de comunicacin incluye un panorama de las for-
Manipulacin de las estaciones de informacin 58 mas en las cuales la informacin, ms notablemente la deri-
Rehabilitacin teraputica a travs de los sistemas vada de los tejidos blandos, llega a los centros superiores. Las
reflejos 60 estaciones de informacin neural representan la primera
Conclusin 60 lnea de contacto entre el ambiente y el sistema humano
(Boucher 1996).

PROPIOCEPCIN

La informacin que se provee a los sistemas de control central


del cuerpo referente al medio externo fluye desde los extero-
rreceptores (incluyendo principalmente los datos relativos a
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

las cosas que vemos, escuchamos y olemos). Una amplia va-


riedad de estaciones de informacin interna tambin trans-
mite datos acerca de muchos fenmenos, desde el tono de los
msculos hasta la posicin y el movimiento de cada parte del
cuerpo. El volumen de informacin que entra en el SNC para
procesarse casi es imposible de comprender y no es de sor-
prender que, en ocasiones, los mecanismos que proporcionan
la informacin, o la manera en que se transmite o se recibe, o
la forma en que es procesada y en que se responde, se vuel-
van disfuncionales.
La propiocepcin puede describirse como el proceso de
proporcionar informacin al SNC con respecto a la posicin y

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46 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

el movimiento del cuerpo en relacin con otras partes vecinas son terminaciones nerviosas libres y se encuentran en di-
a ste. En contraste con los seis sentidos humanos de la exte- versos tejidos de todo el cuerpo. Las investigaciones sea-
rocepcin que nos brindan informacin sobre el mundo ex- lan que estos receptores al dolor pueden desempear un
terno (vista, olfato, gusto, audicin, tacto y equilibrio), la pro- papel importante en la evolucin de los puntos gatillo y
piocepcin nos proporciona informacin nicamente sobre el tambin se pueden utilizar para modificar el dolor (Kawa-
estado del cuerpo interno. kita et al 2002). En el captulo 6 se describe con ms detalle
La informacin se deriva de las estaciones de informacin el RPM.
neural (receptores aferentes) en los msculos, la piel, otros
Butler y Moseley (2003) tratan de aclarar el concepto de los
tejidos blandos y articulaciones, independientes de la vista, y
nociceptores (sensores de dolor) cuando sostienen que:
se combina con estmulos provenientes del aparato vestibu-
lar. El trmino propiocepcin fue utilizado inicialmente En realidad no tenemos receptores de dolor o vas del dolor
por Sherrington en 1907 para describir el sentido de la posi- o centros de dolor. Sin embargo, hay algunas neuronas que
cin, la postura y el movimiento. Janda (1996) afirma que en responden a todo tipo de estmulos si stos son suficientes para
la actualidad se utiliza (no de manera muy correcta) en un resultar peligrosos para los tejidos. La activacin de estas neuro-
sentido ms amplio, para describir la funcin de todo el sis- nas especiales emite una seal de alarma prioritaria a la mdula
tema aferente. espinal, la cual puede transmitirla al cerebro.
Schafer (1987) describe la propiocepcin como la concien-
El que un mensaje transmitido por un nociceptor sea real-
cia cinestsica referente a postura, posicin, movimiento,
mente percibido como dolor depende de muchos factores, de
peso, presin, tensin, cambios en el equilibrio, resistencia de
los cuales el ms importante tal vez sea la interpretacin que
objetos externos y patrones de respuesta estereotipada aso-
el cerebro confiere al mensaje. Esto se describe con ms deta-
ciados. Adems de los datos inconscientes que se transmiten
lle en el captulo 7, donde se analiza el fenmeno del dolor.
desde los propioceptores, Schafer enuncia los receptores sen-
Lewit ha demostrado que las alteraciones en la funcin
soriales como:
pueden ocasionar un aumento en la percepcin del dolor y
Mecanorreceptores, que detectan la deformacin de los teji- que esto es un problema mucho ms comn que el dolor que
dos adyacentes. stos son excitados por presiones mecni- resulta de la compresin directa de las estructuras neurales,
cas o distorsiones de manera que responden al tacto o al como el que produce dolor radicular cuando se comprime el
movimiento muscular. Los mecanorreceptores pueden nervio citico.
sensibilizarse despus de lo que se denomina una barrera Lewit (1985) indica que raras veces es necesario explicar el
nociceptiva de manera que comienzan a comportarse dolor por la irritacin mecnica real de las estructuras nervio-
como si fuesen receptores para el dolor. Esto hara que las sas, como en el modelo de compresin radicular. Sera una
estructuras centrales percibiesen como dolor lo que nor- nocin singular del sistema nervioso (un sistema que gestio-
malmente se habra informado como movimiento o tacto na informacin) que estara reaccionando, como regla gene-
(Schaible y Grubb 1993, Willis 1993). ral, no a la estimulacin de sus receptores sino a la lesin me-
Quimiorreceptores, que transmiten informacin obvia como cnica de sus propias estructuras.
sabores (gustos) y olores (olfato), al igual que sobre los Lewit ofrece como ejemplos del carcter reflejo de gran
cambios bioqumicos locales como son las concentraciones parte de la percepcin del dolor: el dolor referido de las es-
de CO2 y O2. Las papilas gustativas y el epitelio olfativo, tructuras ms profundas (rganos o ligamentos), el cual pro-
ricos en clulas receptoras, permiten distinguir entre una duce dolor irradiado, alteraciones en la sensibilidad de la piel
amplia gama de estmulos qumicos. La informacin obte- (hiperalgesia) y, en ocasiones, espasmo muscular. Estas irra-
nida es transmitida al sistema lmbico, una porcin del ce- diaciones reflejas son descritas ms adelante en este captulo
rebro que puede responder a emociones y pensamientos en el contexto de los reflejos somatosomticos y viscerosom-
(Butler y Moseley 2003). ticos. Aun el verdadero dolor radicular (p. ej., como resultado
Termorreceptores, que detectan modificaciones en la tempe- del prolapso de disco) por lo general entraa la estimulacin
ratura, como cuando se aplica algo caliente o fro a la piel, de nociceptores que se encuentran en cantidad abundante en
as como los cambios en el clima inmediato. stos tambin las capas durales y en la duramadre ms que la compresin
son utilizados en la palpacin de las variaciones de la tem- directa que ocasionara paresia y anestesia (prdida de la po-
peratura de los tejidos y estn ms concentrados en las ma- tencia motora y entumecimiento) pero ningn dolor.
nos y en los antebrazos (y en la lengua). El dolor se deriva de la irritacin de los receptores de dolor
Receptores electromagnticos, que responden a la luz que en- y donde esto es resultado de cambios funcionales (como los
tra en la retina. grados inadecuados de tensin muscular mantenida), Lewit
Nociceptores, que registran el dolor. La palabra nocicepcin seala que el trmino descriptivo ms apropiado sera alte-
de hecho significa recepcin del peligro. Estos recepto- racin funcional del sistema motor.
res pueden sensibilizarse cuando son estimulados de for-
ma crnica, lo que conduce a una disminucin en su um-
FASCIA Y PROPIOCEPCIN
bral (vanse las notas sobre facilitacin, cap. 6, p. 105). Hay
quienes consideran que ste es un proceso asociado a la Bonica (1990) sostiene que la fascia interviene de manera cr-
evolucin del punto gatillo (Korr, 1976). tica en la propiocepcin y que, despus de tener en cuenta la
Receptor polimodal (RPM), un tipo de nociceptor que res- informacin de los husos articulares y musculares, la mayor
ponde a estmulos mecnicos (p. ej., acupuntura), trmicos parte de la propiocepcin restante ocurre en las vainas fascia-
(moxibustin) y qumicos. Sus terminaciones sensoriales les (Earl 1965, Wilson 1966). Staubesand (1996) confirma este

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3 Estaciones de informacin y el cerebro 47

largo de vas eferentes (a partir del SNC y del cerebro) y afe-


Cuadro 3.1 Influencias neurotrficas
rentes (hacia el SNC y el cerebro). Toda alteracin en la fun-
Irvin Korr (Korr 1967, 1986) estuvo medio siglo investigando sobre las cin normal en la periferia (como una fuente de informacin
bases cientficas de la metodologa y la teora osteoptica. Algunas propioceptiva) conduce a mecanismos de adaptacin que se
de sus investigaciones ms importantes tienen que ver con el papel inician en el SNC y viceversa (Freeman 1967).
de las estructuras neurales en la liberacin de sustancias trficas. Los Asimismo, es preciso comprender que no son slo los im-
diversos patrones de estrs que se abordan en el siguiente captulo pulsos neurales los que son transmitidos por las vas nervio-
pueden afectar drsticamente a esta transportacin axoplsmica. sas, en ambas direcciones, sino tambin una amplia gama de
Korr seala: importantes sustancias trficas. Este proceso de transmisin
Se considera que estas protenas trficas ejercen influencias a largo bidireccional de sustancias trficas por las vas neurales, al
plazo sobre las caractersticas de desarrollo, morfolgicas, parecer, tiene por lo menos la misma importancia que la
metablicas y funcionales de los tejidos, e incluso sobre su viabilidad. transmisin de impulsos a los cuales solemos asociar la fun-
Las alteraciones biomecnicas en el sistema musculoesqueltico cin nerviosa.
pueden ocasionar trastornos trficos al menos en dos formas: a) por
deformacin mecnica (compresin, estiramiento, angulacin,
torsin) de los nervios, lo que impide el transporte axonal, y b) por la
hiperactividad persistente de las neuronas en segmentos facilitados MECANISMOS REFLEJOS
de la mdula espinal [v. la descripcin de este fenmeno en el cap. 6],
lo cual ralentiza el transporte axonal y que, en virtud de los cambios Como seala Schafer (1987), el cuerpo humano cuenta con
metablicos, puede afectar a la sntesis de protenas por las neuronas. una serie extraordinariamente compleja de circuitos neurales.
Al parecer, el tratamiento manipulativo aliviara tales alteraciones en Entre stos se encuentran receptores, arcos reflejos y mecanis-
la funcin neurotrfica. mos que comunican desde el exterior al sistema muscular.
El proceso de sntesis de macromolculas para el transporte Un receptor (propioceptor, mecanorreceptor, etc.) reside
ocurre en las clulas nerviosas, son envueltas por el aparato de en la superficie celular o dentro del citoplasma y consta de
Golgi y transportadas a lo largo del axn neural hasta las molculas proteicas estructurales. Se une a un factor especfi-
neuronas diana (Ochs y Ranish 1969). La celeridad del transporte co, como un neurotransmisor, por el cual es estimulado de la
a lo largo de los axones a veces aumenta notablemente hasta la siguiente manera:
velocidad de medio metro por da (aunque es mucho ms lenta
que los 120 m/s de la transmisin neural efectiva) (Ochs 1975). Un impulso aferente es transmitido, a travs del SNC, a una
Una vez que las macromolculas alcanzan su destino, donde parte del cerebro que podemos llamar un centro integrador.
influyen en el desarrollo y el mantenimiento de los tejidos que se Este centro integrador evala el mensaje y, con las influen-
van a inervar, comienza el transporte de regreso de los materiales cias de centros superiores, emite una respuesta eferente.
para el reprocesamiento. Cuando hay una interferencia en el flujo
sta viaja a una unidad efectora, tal vez una placa motora
axonal (a causa de compresin, etc.), los tejidos que no reciben el
material trfico se degeneran y se produce una acumulacin del y ocurre una respuesta.
axoplasma, formndose una inflamacin (Schwartz 1980). Adems, los arcos reflejos bsicos, que controlan gran par-
Korr (1981) demostr que cuando un msculo es denervado te de las respuestas de reaccin inmediata del cuerpo, pue-
por lesin y se atrofia, es la interrupcin de las sustancias trficas den resumirse de esta forma (Sato 1992):
lo que produce esto ms que la prdida de los impulsos neurales
(v. las notas sobre la denervacin del recto posterior menor de la Un receptor sensorial (o propioceptor, mecanorreceptor,
cabeza despus de un latigazo cervical, p. 294). etc.) es estimulado.
Las investigaciones han demostrado que cuando se altera Un impulso aferente viaja a travs de una neurona senso-
quirrgicamente la inervacin de un msculo postural rial hasta la mdula espinal.
(predominantemente de fibra roja), de manera que recibe material
La neurona sensorial hace sinapsis con una interneurona,
neurotrfico originalmente destinado a un msculo fsico (fibra
blanca), hay una transformacin en la cual el msculo postural la cual, a su vez, se une en sinapsis con la motoneurona
puede convertirse en un msculo fsico (y viceversa) basndose para emitir una respuesta eferente, sin ninguna interven-
en el material trfico que recibe. Esto indica que la expresin cin del cerebro.
gentica puede ser mediada por factores neurales. El axoplasma sta es transmitida a una unidad efectora, tal vez una pla-
seala al msculo cul ser su funcin (Guth 1968). ca motora, y se presenta una respuesta (v. cuadro 3.2).
Los mecanismos reflejos se extienden ms all del sistema
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

musculoesqueltico. Se pueden subclasificar los mecanismos


reflejos que operan como parte de la funcin del sistema ner-
concepto y ha demostrado que existen estructuras neurales
vioso involuntario como sigue:
sensoriales mielinizadas en la fascia, relacionadas tanto con
la propiocepcin como con la recepcin de dolor. Reflejos somatosomticos, que pueden implicar estmulos
Los diversos rganos corporales de informacin neural derivados de receptores sensoriales en la piel, el tejido sub-
constituyen una fuente constante de realimentacin de la in- cutneo, la fascia, el msculo estriado, los tendones, los
formacin al sistema nervioso y a los centros superiores, por ligamentos y las articulaciones, produciendo respuestas
lo que respecta al estado actual de tono, tensin, movimiento, reflejas en estructuras somticas segmentariamente rela-
etc., de los tejidos que los albergan (Travell y Simons 1983, cionadas; por ejemplo, desde una de estas localizaciones
1992, Wall y Melzack 1991). Es importante tener presente que corporales a otros lugares del cuerpo relacionados seg-
la transmisin de informacin entre el centro y la periferia en mentariamente. Tales reflejos suelen ser activados median-
este mecanismo dinmico opera en ambas direcciones a lo te las tcnicas de tratamiento manual (durante la aplica-

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48 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Glndula lagrimal

Ojo
Ramas comunicantes Ganglio cervical
en la sustancia gris superior
a
r tida intern
exo de la ca
Nervio y pl Glndula partida
Ner vio y
plexo de
la cartid
a externa Glndula submandibular

Glndula sublingual

Ramas cardacas
Primer ganglio
dorsal Laringe
Trquea
Bronquios
Pulmones

D1
Corazn

Ner vio es Estmago


Inervacin de los msculos plcn
ico t
erectores del pelo, el msculo or
cic
liso vascular y las glndulas o ma
sudorparas de la piel yo
r
Hgado
Vescula biliar
Ramas comunicantes Ganglio Vas biliares
en la sustancia gris celaco Pncreas
Ner vio Ganglio
Ramas comunicantes esplc
nico tor artico renal
en la sustancia blanca cico meno
r Riones
Primer ganglio
lumbar Ner vio espl
cnico torcico mnimo
Intestinos
Nervios
esplcn Colon descendente
icos lum
b ares Ganglio Colon sigmoide
mesentrico
superior Recto

Ganglio
Primer ganglio mesentrico inferior
sacro
Vejiga urinaria
Ner vio Prstata
s esplcn
Fibras preganglionares icos sacro
s
Fibras posganglionares
Plexo Genitales externos
hipogstrico
inferior

Figura 3.1 A y B: Nivel medular de inervacin de los rganos a travs del (A) sistema nervioso simptico y del (B) sistema nervioso
parasimptico. Adaptada de Netter (2006).

cin de compresin, vibracin, masaje, manipulacin, Reflejos viscerosomticos, en los cuales un estmulo visceral
aplicacin de calor o fro, etc.) circunscrito (rgano o glndula internos) produce una res-
Reflejos somatoviscerales, que implican una estimulacin so- puesta refleja en una estructura somtica segmentariamente
mtica circunscrita (desde localizaciones cutneas, subcut- relacionada (cutnea, subcutnea o musculoesqueltica)
neas o musculoesquelticas) que produce una respuesta re- (fig. 3.1). Se ha sealado que tales reflejos, que alimentan las
fleja en una estructura visceral segmentariamente relacionada estructuras superficiales del cuerpo, pueden originar pun-
(rgano o glndula internos) (Simons et al 1999). Estos refle- tos gatillo y/o disfuncin en los tejidos somticos (De Ster-
jos tambin suelen ser activados por tcnicas de tratamiento no 1977, Giamberardino 2005, Simons et al 1999). Balduc
manual (durante la aplicacin de compresin, vibracin, ma- (1983) refiere que estos reflejos son dependientes de la inten-
saje, manipulacin, aplicacin de calor o fro, etc.). sidad, lo que significa que el grado de respuesta refleja se

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3 Estaciones de informacin y el cerebro 49

Rama del ne
r vio ocul Glndula lagrimal
omoto
Bulbo r( III)
Rama d
raqudeo e l ner v
io fac
Ram ial (V
a de II)
l ne Ganglio ciliar
r vio
glo
Ojo
s ofa
rn
geo
(IX
) Ganglio
pterigopalatino Glndula partida

Ganglio tico Glndula submandibular

N er
Glndula sublingual

vio
Ganglio

va
o( Laringe

g
X) submandibular
Trquea
Bronquios
Pulmones
Plexo pulmonar
D1

Corazn

Estmago

Ganglio
celaco
Hgado
Vescula biliar
Vas biliares
Pncreas

Ganglio Riones
mesentrico
superior

Intestinos

Colon descendente
Colon sigmoide
Plexo Recto
hipogstrico
inferior

Vejiga urinaria
Prstata
Fibras preganglionares
Fibras posganglionares
Nervios esplcnicos plvicos
Genitales externos

Figura 3.1 (cont.)


Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

relaciona directamente con la intensidad del estmulo visce- a la piel (entre ellos, dolor, hipersensibilidad, aumento de
ral. Son algunos ejemplos evidentes de esto el dolor del la sensibilidad al calor, al tacto o a la puncin, etc.).
hombro derecho en la colecistitis y la isquemia cardaca que Reflejo viscerovisceral, en el cual un estmulo en un rgano o
produce la distribucin tpica del dolor anginoso en el brazo en una glndula internos produce una respuesta refleja en
izquierdo y el dolor torcico. Giamberardino (2005) advierte otro rgano o glndula internos segmentariamente relacio-
que el dolor visceral puede afectar a los tejidos somticos en nados. Giamberardino (2005) confiere especial importancia a
la zona de irradiacin durante meses o incluso aos y mu- la hiperalgesia viscerovisceral, un incremento de los snto-
cho despus que se haya resuelto el problema visceral. mas de dolor debidos a la interaccin sensorial entre dos r-
Reflejo viscerocutneo, en el cual los estmulos de la disfun- ganos internos diferentes que comparten por lo menos parte
cin del rgano producen efectos superficiales que afectan del circuito aferente. Los pacientes con cardiopata coronaria

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50 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

ms litiasis vesicular, por ejemplo, pueden experimentar ata- cambios en la qumica sangunea, a los cuales es sensible el
ques ms frecuentes de angina de pecho y clico biliar que sistema nervioso simptico (SNS) (v. notas sobre las influen-
los pacientes con un solo trastorno, basndose en las vas afe- cias del dixido de carbono en la sensibilidad neural, cap. 4,
rentes parcialmente solapadas (D5) del corazn y la vescula p. 77). Cualesquiera que sean las influencias bioqumicas lo-
biliar. Las mujeres con dismenorrea y sndrome de intestino cales que puedan estar operando, el control superpuesto final
irritable (S2) tienden a quejarse de dolor menstrual, dolor in- en la respuesta a cualquier estmulo nervioso se deriva del
testinal e hiperalgesia abdominal y plvica referida ms in- cerebro en s mismo.
tensas que las mujeres que slo tienen uno de estos trastor-
Los mensajes aferentes son recibidos en el SNC desde re-
nos. La autora seala que el tratamiento de un trastorno
ceptores somticos, vestibulares (odos) y visuales, todos
visceral puede mejorar los sntomas de otro. Sin embargo,
ellos informando con nuevos datos y proporcionando re-
cabe sealar que tales alteraciones, que se superponen una a
troalimentacin para la informacin solicitada.
otra, a menudo producen sntomas complejos y son difciles
Si toda o parte de esta informacin es excesiva, nociva o
de diagnosticar; una causa clara para cada sntoma nunca
inadecuadamente prolongada, puede producirse una sen-
puede demostrarse. Para complicar la situacin, la emisin
sibilizacin (v. notas sobre facilitacin, cap. 6, p. 108) en
prolongada de estmulos aferentes viscerales hacia el SNC
algunos aspectos de los mecanismos de control central, lo
puede producir una sensibilizacin a largo plazo que origine
que origina seales aferentes disfuncionales e inapropia-
hiperalgesia, cambios trficos y dolor somtico que es enga-
das (Mense et al 2001, Russell 2001).
oso y que puede demorar el tratamiento apropiado, a me-
El sistema lmbico del cerebro tambin puede volverse dis-
nos que las vsceras se consideren en su totalidad.
funcional y procesar de manera inadecuada los datos que
Se debate si tales reflejos tienen un potencial bidireccional. recibe, lo que origina problemas complejos, como la fibro-
Algunas investigaciones sealan que un problema visceral mialgia (Goldstein 1996) (v. cuadro 3.4).
puede manifestarse en un dermatoma especfico a travs de un Todo el sistema motor suprasegmentario, incluidos la corte-
reflejo viscerocutneo (Giamberardino 2005) y que la estimula- za, los ganglios basales, el cerebelo, etc., responde a las infor-
cin de la piel podra tener un efecto especfico sobre las zonas maciones aferentes con instrucciones motrices eferentes diri-
viscerales relacionadas mediante un reflejo cutneo visceral. gidas a distintas partes del cuerpo, y la actividad esqueltica
Schafer (1987) hace la importantsima observacin de que recibe sus estmulos de las motoneuronas alfa y gamma, al
la diferencia entre los reflejos somatoviscerales y visceroso- igual que los segmentos motores de los pares craneales.
mticos parece ser solamente cuantitativa y es explicable por Como se menciona en el captulo 2, cualquier alteracin en
la menor densidad de los nociceptores en las vsceras. Esto el pH (p. ej., la alcalosis respiratoria consecuencia de la hi-
se comprende mejor por medio de la ley de Head, que esta- perventilacin), modifica la funcin neural, lo que puede
blece que cuando se aplica un estmulo doloroso a una parte incluir hiperreflexia, reduccin de los umbrales (como
del cuerpo con baja sensibilidad (p. ej., un rgano) que est en para el dolor) y facilitacin de la sensibilizacin (Chaitow
estrecha conexin central (la misma inervacin segmentaria) et al 2002).
con una zona de mayor sensibilidad (como con una parte del
Schafer (1987) resume los procesos:
soma), el dolor se percibir en el punto de mayor sensibilidad
ms que donde se aplic el estmulo. Independientemente de que una persona est despierta o dormida,
el cerebro es constantemente bombardeado por estmulos prove-
nientes de todos los receptores cutneos e internos. Esta gran can-
REFLEJOS LOCALES
tidad de mensajes aferentes es analizada, evaluada y traducida en
Existe una serie de mecanismos en los cuales los reflejos son relacin con un marco de referencia compuesto por instintos, expe-
estimulados por impulsos sensoriales derivados de un ms- riencias y condicionamiento psquico. De alguna manera an no
culo y producen que la respuesta sea transmitida al mismo descubierta, se llega a una decisin apropiada que es transmitida a
msculo. Algunos ejemplos son los reflejos de estiramiento, todos los msculos pertinentes que son necesarios para lograr la
los reflejos miotticos y los reflejos tendinosos profundos. respuesta deseada. Por medio de una facilitacin sinptica variable
El reflejo de estiramiento es un mecanismo protector en el y restricciones en los circuitos apropiados, es posible una variedad
cual se desencadena una contraccin cuando se elongan rpi- casi ilimitada de integracin neural y transmisin de seales.
damente los receptores anuloespirales en un huso muscular.
La suma de la informacin propioceptiva produce res-
Al mismo tiempo, hay mensajes inhibitorios transmitidos a
puestas especficas.
las motoneuronas de los msculos antagonistas que inducen
a la inhibicin recproca, con impulsos de facilitacin simul- La actividad motriz es refinada y se producen correcciones
tnea a los sinergistas. reflejas en los patrones de movimiento casi de forma ins-
Si intervienen suficientes fibras, se superar el umbral de tantnea.
los rganos tendinosos de Golgi, lo que ocasionar que el Existe una percepcin consciente con respecto a la posicin
msculo ceda. ste es un proceso reflejo que se conoce del cuerpo y cada parte en el espacio.
como inhibicin autgena (Ng 1980). Esta percepcin del cuerpo en el cerebro se relaciona con la
presencia all de un cuerpo virtual un homnculo (hom-
bre pequeo), un mapa sensorial del cerebro, que perci-
INFLUENCIAS CENTRALES
be la ubicacin espacial de las partes y que responde a los
La informacin sensorial que recibe el SNC puede ser modu- mensajes de estrs (peligro) que pueden interpretarse
lada y modificada tanto por la influencia mental como por los como dolor (Butler y Moseley 2003).

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3 Estaciones de informacin y el cerebro 51

Cuantas ms neuronas representan una parte especfica del


cuerpo en el cerebro, tanta ms atencin recibe el mensaje,
representndose en alto grado las manos, la cara, la lengua
y los genitales, en comparacin, por ejemplo, con el resto de
la cabeza o el trax. Esto se describe con ms detalle en el
captulo 7, sobre todo en relacin con el dolor fantasma.
Con el tiempo, los procesos aprendidos pueden modificar-
se en respuesta a alteraciones en la informacin propiocep-
tiva y pueden aprenderse y almacenarse nuevos patrones
de movimiento.
Es este ltimo aspecto, la posibilidad de aprender nuevos
patrones de uso, lo que vuelve tan importante la influencia
propioceptiva en rehabilitacin.

DISFUNCIN NEUROMUSCULAR CONSECUTIVA


A UNA LESIN (Ryan 1994)

La inestabilidad funcional puede ser resultado de altera-


ciones propioceptivas despus de un traumatismo, por
ejemplo, el tobillo cede (inestabilidad funcional) al cami-
nar cuando no existe una causa estructural evidente (Le-
derman 1997).
Se ha demostrado la prdida propioceptiva despus de le-
Figura 3.2 El homnculo representa la cantidad de corteza cerebral siones en la columna, la rodilla, el tobillo y la articulacin
designada para procesar los receptores del tacto. Reproducida con temporomandibular (despus de traumatismos, operacio-
autorizacin de BrainConnection. nes, etc.) (Spencer 1984).

Cuadro 3.2 Estaciones de informacin


Algunas estructuras importantes que intervienen en esta carretera de Las tcnicas bsicas [tejidos blandos] [...] son muy suaves y tambin muy
informacin interna, que en determinadas circunstancias puede eficaces para la movilizacin, utilizando la facilitacin y la inhibicin
intervenir en la produccin o el mantenimiento del dolor (LaMotte muscular, es decir, las fuerzas intrnsecas del paciente. Es muy lamentable
1992), se enuncian ms adelante. que en la mente de la mayora de las personas, tanto mdicos como la
rganos terminales de Ruffini. Dentro de la cpsula articular, poblacin general, la manipulacin sea el equivalente a las tcnicas de
alrededor de las articulaciones, se encuentran estos rganos de manipulacin directa, tcnicas que ms bien deberan ser la excepcin.
manera que cada uno interviene describiendo lo que est ocurriendo
Corpsculo de Pacini. ste se encuentra en el tejido conjuntivo
en un ngulo de aproximadamente 15 con un grado de solapamiento
periarticular y se adapta con rapidez. Desencadena descargas y luego
entre el mismo y el rgano terminal adyacente. Estos rganos no se
deja de informar en un espacio de tiempo muy breve. Estos mensajes
fatigan fcilmente y son reclutados progresivamente a medida que se
suceden de forma sucesiva, durante el movimiento y, por tanto, el
mueve la articulacin, de forma que el movimiento sea suave y no a
SNC puede percibir la tasa de aceleracin del movimiento que ocurre
sacudidas. La principal funcin de los rganos terminales de Ruffini es
en la zona. A veces se denomina receptor de aceleracin.
mantener una posicin estable. Asimismo, en cierto grado se ocupan
Los receptores de la piel responden al tacto, la presin y el dolor e
de informar acerca de la direccin del movimiento.
intervienen en las respuestas primitivas como los reflejos de retirada
rganos terminales de Golgi. stos tambin se adaptan lentamente
y de prensin.
y siguen descargando estmulos durante un perodo prolongado. Se
Los receptores cervicales, sobre todo los referentes a la
encuentran en los ligamentos relacionados con la articulacin. A
musculatura suboccipital (v. las notas sobre el recto posterior menor
diferencia de los rganos terminales de Ruffini, que responden a la
de la cabeza, p. 294-295), interaccionan con los receptores
contraccin muscular que altera la tensin en la cpsula articular, los
labernticos (odos) para mantener el equilibrio y una posicin
rganos terminales de Golgi pueden transmitir la informacin de
apropiada de la cabeza en el espacio.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

manera independiente del estado de contraccin muscular. Esto ayuda


Existen otros rganos terminales, pero los descritos antes
al cuerpo a saber exactamente dnde se encuentra la articulacin en
proporcionan informacin sobre la situacin actual, la posicin, la
un determinado momento, sea cual sea la actividad muscular.
direccin y la velocidad de movimiento de cualquier msculo o
Los receptores articulares de adaptacin lenta (antes
articulacin del cuerpo como un todo.
mencionados) tienen una potente influencia de modulacin sobre las
Huso muscular. Este receptor es sensible y complejo (MacIntosh et
respuestas reflejas (p. ej., en la articulacin sacroilaca) y parecen
al 2006).
tener la capacidad para producir influencias prolongadas,
manteniendo la disfuncin o ayudando a su resolucin (si se puede Detecta, evala, informa y ajusta la longitud del msculo en el
normalizar la presin/tensin en ellos). La manipulacin directa de la cual se encuentra, estableciendo su tono.
articulacin (Lefebvre et al 1993) puede tener justamente tal efecto Actuando con el rgano tendinoso de Golgi, proporciona gran parte
como, segn ha demostrado Lewit, tambin la normalizacin de la de la informacin referente al tono y al movimiento muscular.
funcin articular por medios menos directos. Lewit (1985) hace Los husos yacen paralelos a las fibras musculares y estn adheridos
hincapi al afirmar: al msculo esqueltico o a la porcin tendinosa del msculo.

Contina

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52 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 3.2 (cont.)

Dentro del huso se encuentran fibras que pueden ser uno de estos Dentro del huso se encuentran fibras finas intrafusales que
dos tipos: uno es descrito como fibra de bolsa nuclear y el otro alteran la sensibilidad del huso. stas pueden alterarse sin que
como fibra de cadena. ocurra un verdadero cambio en la longitud del msculo en s, a
En distintos msculos es diferente la proporcin de estas fibras travs de una inervacin por fibras gamma eferentes
internas del huso. independientes de las fibras intrafusales. Esto tiene implicaciones
En el centro del huso se encuentra un receptor llamado receptor en diversos problemas agudos y crnicos.
anuloespiral (o terminacin primaria) y a cada lado del mismo se Las actividades del huso parecen proveer informacin en cuanto a
encuentra un receptor disperso en flor (terminacin secundaria). longitud, velocidad de contraccin y cambios en la velocidad
La terminacin primaria descarga con rapidez y esto ocurre en (Grays Anatomy 2005). Cmo es de largo el msculo, con qu
respuesta incluso a pequeos cambios en la longitud muscular. rapidez cambia la longitud y qu est ocurriendo con esta
La terminacin secundaria compensa esto, en virtud de que emite velocidad de cambio de longitud?
mensajes solamente cuando han ocurrido cambios ms
Receptores tendinosos de Golgi. Estas estructuras indican cunto est
importantes en la longitud muscular.
trabajando el msculo (sea contrayndose o estirndose) ya que reflejan
El huso es un comparador de longitud (tambin denominado
la tensin del msculo, ms que su longitud. Si el rgano tendinoso
receptor de estiramiento) y puede descargar durante largos
detecta una sobrecarga excesiva puede producir la suspensin de la
perodos cada vez.
funcin del msculo para evitar la lesin. Esto produce relajacin.

Estos cambios contribuyen a la artropata degenerativa UN EJEMPLO DE DISFUNCIN PROPIOCEPTIVA


progresiva y a la atrofia muscular (Fitzmaurice 1992).
El sistema motor habr perdido su informacin de retroa- A fin de apreciar algunas de las influencias profundas que ofre-
limentacin para el refinamiento del movimiento, lo que ce la funcin propioceptiva y el efecto devastador que la altera-
conduce a tensiones mecnicas anormales de msculos y cin de esta funcin puede producir en lo referente a la estabi-
articulaciones. Tales efectos del dficit propioceptivo pue- lidad postural y el dolor, se resume a continuacin un ejemplo
den no resultar evidentes durante muchos meses despus concreto que implica al recto posterior menor de la cabeza.
de un traumatismo.
EVIDENCIA CIENTFICA SOBRE EL RECTO POSTERIOR
MENOR DE LA CABEZA (RPmenC)
MECANISMOS QUE ALTERAN LA
PROPIOCEPCIN (Lederman 1997) Durante la extensin de la cabeza, el arco posterior del at-
las mantiene una posicin media entre el occipital y el axis.
Los fenmenos isqumicos o inflamatorios en las localizacio- En la traslacin de la cabeza hacia delante, este espacio
nes de los receptores pueden producir una disminucin en la prcticamente desaparece (Penning 1989).
sensibilidad propioceptiva a consecuencia de la acumula- Hack et al (1995) observaron que un puente fascial entre el
cin de productos secundarios del metabolismo que estimu- RPmenC y la duramadre tiene una orientacin perpendi-
lan las fibras de tipo III o IV, principalmente aferentes noci- cular, resistindose al movimiento de la duramadre hacia
ceptivas (esto tambin ocurre en la fatiga muscular). la mdula espinal con la traslacin de la cabeza.
El traumatismo fsico puede afectar de forma directa a los La insercin del ligamento nucal en la duramadre entre el
axones del receptor (receptores articulares, husos muscu- atlas y el axis realiza una funcin complementaria con el
lares y sus inervaciones). RPmenC (Mitchell et al 1998).
1. En el traumatismo directo del msculo, la lesin del A travs del ligamento nucal, otros msculos posteriores
huso puede generar denervacin (p. ej., despus de una pueden estar actuando de manera indirecta con el RPmenC
lesin de latigazo cervical) (Hallgren et al 1993). para coordinar la posicin dural con el movimiento de la
2. Los cambios estructurales en los tejidos de origen des- cabeza.
encadenan atrofia y prdida de la sensibilidad para Los estudios electromiogrficos sealan que el RPmenC no
detectar el movimiento, as como una frecuencia de ac- se activa durante la extensin, sino ms bien cuando la ca-
tivacin alterada (p. ej., durante el estiramiento). beza se traslada hacia delante (Greenman 1997, comunica-
La prdida de la fuerza muscular (y posiblemente la elimi- cin personal).
nacin de desechos metablicos) puede sobrevenir cuando La elevada densidad de husos musculares que se encuentran
un patrn aferente reducido conduce a una inhibicin re- en el RPmenC indica que la utilidad de estos msculos radi-
fleja central de las motoneuronas que inervan al msculo ca no en su funcin motriz sino en su funcin como vigilan-
afectado. tes propioceptivos de la columna cervical y la cabeza.
Las influencias psicomotoras (p. ej., sensacin de inseguri- No son nuevas las observaciones que vinculan los msculos
dad) pueden alterar los patrones de reclutamiento muscular suboccipitales y cervicales con el equilibrio (Longet 1845).
a nivel local y pueden originar desuso y debilidad muscular. En 1955, la importancia de los propioceptores en esta re-
La combinacin de inhibicin muscular, restriccin articu- gin fue reconocida y se acu el trmino vrtigo cervi-
lar y actividad de puntos gatillo es, de acuerdo con Lieben- cal (Ryan y Cope 1955).
son (1996), el componente perifrico clave de las altera- En la actualidad, se reconoce la propiocepcin cervical
ciones funcionales del sistema motor. como un componente esencial para mantener el equilibrio.

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3 Estaciones de informacin y el cerebro 53

Hueso occipital
en msculos distales, como los msculos trapecio y mase-
tero (Hu et al 1993). Hu et al (1995) demostraron que la
Duramadre irritacin de la red vascular de la duramadre en la colum-
Msculo recto posterior menor na cervical superior desencadena actividad electromiogr-
de la cabeza fica refleja de los msculos del cuello y de la mandbula.
Tejidos conjuntivos
La lesin o la disfuncin del RPmenC puede irritar el ner-
vio de C1, lo cual, si es crnico, puede conducir a la facili-
Primera vrtebra cervical tacin de las fibras simpticas asociadas a C1, ocasionando
un sndrome de dolor crnico.
Primera raz nerviosa cervical Como alternativa, la irritacin crnica de C1 puede produ-
cir irradiacin del dolor al cuello y a la cara, a travs de las
conexiones de C1 con C2 y el V par craneal.
Conclusin: la disfuncin (atrofia) del RPmenC desenca-
dena un incremento en la percepcin del dolor y una dis-
Figura 3.3 Vista lateral del complejo articular cervical superior.
minucin en los impulsos propioceptivos, afectando de
Dibujada de nuevo con autorizacin del Journal of Manipulative and
manera refleja, por ejemplo, a otros msculos del cuello y
Physiological Therapeutics 1999; 22(8):534-539.
de la mandbula (Hack et al 1995).

Valoracin y tratamiento del RPmenC


Esto se cumple particularmente en los ancianos, en los que
hay un cambio en el nfasis desde los reflejos vestibulares McPartland (1997) realiz palpacin en individuos con atro-
hasta los reflejos cervicales para mantener el equilibrio fia del RPmenC y observ que tenan el doble de zonas de
(Wyke 1985). disfuncin somtica cervical que los sujetos de referencia.
Se identificaron disfunciones somticas por la hipersensi-
bilidad de los msculos paravertebrales, la asimetra de las
Propiocepcin y dolor
articulaciones, la restriccin en el arco de movilidad y las
Las seales propioceptivas de estos msculos suboccipita- alteraciones en la consistencia de los tejidos.
les tambin hacen las veces de una puerta que bloquea la Janda (1978) efectu una valoracin de la disfuncin propio-
transmisin del nociceptor (fibra para el dolor) hacia la m- ceptiva poniendo a prueba el equilibrio en bipedestacin con
dula espinal y los centros superiores del SNC (Wall 1989). los ojos cerrados. Bohannon et al (1984) sealan que entre los
De acuerdo con la teora de la puerta de entrada del dolor, las 20 y los 49 aos de edad un tiempo de equilibrio conservado
fibras de gran dimetro (A-beta) de los propioceptores y los de entre 25 y 29 s, aproximadamente, es normal. Entre los 49
mecanorreceptores entran en la mdula espinal y hacen si- y los 59 aos, 21 s es normal, en tanto que entre los 60 y los 69
napsis con interneuronas del asta dorsal de la mdula espinal. es aceptable un poco ms de 10 s. Despus de los 70 aos, 4 s
Las interneuronas inhiben la transmisin del nociceptor, es normal. Las cifras menores que stas se consideran indica-
especficamente de los nociceptores que hacen sinapsis en tivas de grados de disfuncin propioceptiva. Los pacientes
la lmina V del asta dorsal. con disfuncin propioceptiva son tratados mediante reen-
La tensin postural crnica (postura desgarbada o pro- trenamiento sensoriomotor (reentrenamiento del equilibrio
yeccin del mentn hacia delante) o un traumatismo pue- con los ojos cerrados) (v. el vol. 2, cap. 2, para ms informa-
den originar hipertona de los msculos suboccipitales. cin sobre el reentrenamiento del equilibrio).
Hallgren et al (1994) observaron que algunos individuos En el captulo 2 de este libro se describe la alcalosis respi-
con dolor crnico en el cuello mostraban degeneracin y ratoria como resultado de pautas de hiperventilacin co-
atrofia grasa del RPmenC y del recto posterior mayor de la munes. Conviene destacar que un rasgo frecuente de la
cabeza (RPmayC), visualizadas mediante RM. alcalosis respiratoria es la alteracin en la capacidad del
La atrofia del RPmenC reduce su emisin propioceptiva y individuo para mantener el equilibrio, lo que sugiere que
esto puede desestabilizar el equilibrio postural (McPart- en cualquier intento de reestablecer el equilibrio normal, el
land 1997). reentrenamiento de la respiracin debera formar parte del
Los sujetos con dolor cervical crnico (y atrofia del RP- protocolo (Balaban y Theyer 2001).
menC observada mediante RM) mostraron una reduccin
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en el equilibrio en posicin bpeda erecta en comparacin


con sujetos de referencia.
INFLUENCIAS NEURALES
La reduccin de los estmulos propioceptivos facilita la
transmisin de impulsos de una amplia gama dinmica de
nociceptores, lo cual puede convertirse en un sndrome de EFECTO DE LA INFORMACIN PROPIOCEPTIVA
dolor crnico. CONTRADICTORIA
Cuando el dolor muscular aumenta de intensidad, se pro-
Korr (1976) nos recuerda:
duce la irradiacin de la sensacin dolorosa a zonas dis-
tantes, por ejemplo, a otros msculos, fascia, tendones, ar- La mdula espinal es el teclado en el cual el cerebro ejecuta cundo
ticulaciones y ligamentos (Mense y Skeppar 1991). desea actividad o un cambio en la actividad. Sin embargo, cada
La estimulacin nociva de los msculos rectos posteriores tecla de la consola suena, no como un tono individual, como la
de la cabeza origina una actividad electromiogrfica refleja contraccin de un grupo especfico de fibras musculares, sino como

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54 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 3.3. Contraccin y tensin concomitantes

Las investigaciones de Laurence Jones DO (1995) para desarrollar su


mtodo de tratamiento de tensin y contratensin (v. cap. 9) lo llev
a investigar los mecanismos que podran ocurrir en condiciones de
distensin aguda. Este concepto est basado en las respuestas
fisiolgicas previsibles de los msculos en determinadas situaciones.
Jones describe de qu manera en un estado equilibrado las
funciones propioceptivas de los diversos msculos que brindan
soporte a una articulacin alimentarn un flujo de informacin
derivado de los receptores neurales en los msculos y sus tendones. A
Por ejemplo, los rganos tendinosos de Golgi estarn informando
sobre el tono, en tanto que los diversos receptores en los husos
estarn activando una corriente constante de informacin (con
lentitud o rapidez, lo que depende de las demandas impuestas a los
tejidos) con relacin a su longitud de reposo y cualquier cambio que
podra ocurrir en dicha longitud (Korr 1947, 1974, Mathews 1981).
Jones (1964) observ inicialmente el fenmeno de la liberacin
espontnea cuando accidentalmente puso sobre una camilla de
tratamiento en una posicin cmoda (liberada) a un paciente que
tena un dolor considerable y cierto grado de distorsin
compensadora. Pese a que no se aplic ningn otro tratamiento,
despus de unos 20 min de descansar en una posicin de relativa
comodidad, el paciente pudo ponerse de pie y le haba desaparecido CARGA
el dolor. La posicin de liberacin de dolor con la que Jones haba
B
ayudado al paciente consista en exagerar el grado de distorsin en
el cual su cuerpo se haba mantenido. Haba llevado al paciente a
una direccin de liberacin (ms que hacia la tensin o de fijacin)
ya que cualquier intento por corregir o enderezar el cuerpo se habra
encontrado con resistencia y dolor. En cambio, mover el cuerpo hacia
la distorsin fue aceptable y cmodo, y pareci permitir la operacin
de los procesos fisiolgicos implicados en la resolucin del espasmo.
Los fenmenos que ocurren en el momento de la distensin
constituyen la clave para comprender los mecanismos de la liberacin
posicional inducida por factores neurolgicos. Por ejemplo,
considrese una situacin demasiado comn de alguien que se inclina CARGA
hacia delante. En ese momento, los flexores del tronco no alcanzaran
toda su longitud de reposo y sus husos musculares estaran
activndose lentamente, indicando escasa o ninguna actividad y sin C
que ocurra ningn cambio en su longitud. Al mismo tiempo, el grupo
de la masa comn estara distendido o distendindose y emitiendo A B C
con rapidez. Cualquier estiramiento que afecte a un msculo (y, por Braquial
tanto, a sus husos) aumentar la rapidez de la informacin, lo cual anterior
inducir de manera refleja una contraccin adicional (reflejo
miottico de estiramiento) y un incremento en el tono en ese Trceps
msculo. Esto produce al instante una inhibicin recproca de los
antagonistas funcionales (flexores), reduciendo an ms el grado ya
de por s limitado de informacin derivada de sus husos musculares.
Este vnculo de retroalimentacin con el SNC es la respuesta Figura 3.4 A: Flexor (braquial anterior) y extensor (trceps
aferente primaria del huso muscular, modulada por una funcin braquial) del brazo en la relacin normal cmoda indicada por la
adicional del huso muscular, el sistema gamma eferente, que es frecuencia de activacin en la escala para cada msculo. B:
controlado por centros superiores (cerebro). En trminos simples, el Cuando se aplica una fuerza sbita, los flexores se estiran y los
sistema gamma eferente influye en el sistema aferente primario, por extensores protegen la articulacin acortndose con rapidez. C: Los
ejemplo, cuando un msculo se encuentra en un estado de reposo. Si receptores de estiramiento en los flexores siguen activndose como
est relajado y corto y los receptores primarios emiten informacin, si continuase el estiramiento. La activacin de flexores y
el sistema gamma eferente podra ajustar finamente e incrementar extensores contina a tasas inadecuadamente elevadas,
(activar) la sensibilidad de las aferentes primarias para garantizar produciendo el efecto observado en una articulacin elongada
un flujo constante de informacin (Mathews 1981).
cuando existe restriccin dentro del arco de movimiento fisiolgico
articular. Reproducida con autorizacin de Chaitow (2007).
Crisis
Ahora imaginemos una situacin de urgencia en la cual se imponen aun cuando se encuentren en estados muy diferentes de preparacin
demandas inmediatas para la estabilizacin en las dos series de para la accin.
msculos (los flexores cortos, relativamente tranquilos y los Los flexores estaran descargados, relajados y brindaran una
extensores distendidos, con una activacin relativamente intensa) retroalimentacin mnima a los centros de control, en tanto que los

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3 Estaciones de informacin y el cerebro 55

Cuadro 3.3 (cont.)

extensores de la columna estaran estirados, realizando una emisin limitada como resultado de una informacin propioceptiva inadecuada
rpida de informacin derivada de los husos, parte de la cual asegura (Korr 1976). Las dos series de msculos opuestos quedan fijados en sus
que los msculos flexores relajados se mantengan an ms relajados posiciones de desequilibrio en relacin con su funcin normal. Uno
a consecuencia de la actividad inhibitoria. estara ms corto y el otro ms largo que su longitud de reposo normal.
El SNC en ese momento contara con informacin mnima con En ese momento, cualquier intento por extender la zona/
respecto a la situacin de los flexores relajados y, en el momento en articulacin(es) sera objeto de una fuerte resistencia por el grupo de
que la crisis demandase la estabilizacin, esos flexores acortados y flexores con acortamiento tnico. En este ejemplo el individuo quedara
relajados se veran obligados a estirarse rpidamente hasta una bloqueado en una distorsin de inclinacin hacia delante. Las
longitud que los equilibrara con los extensores ya estirados, los articulaciones participantes no se llevaran ms all de su arco de
cuales se contraeran con rapidez para estabilizar la zona. movilidad fisiolgico normal y, no obstante, el arco de movilidad normal
A medida que esto ocurre, los receptores anuloespirales de los no estara disponible a consecuencia del estado de acortamiento del
msculos cortos (flexores) responderan a la demanda de estiramiento grupo de flexores (en este ejemplo en concreto). Sin embargo, el ir ms
sbito contrayndose an ms, conforme se detonara el reflejo miottico. hacia la flexin no producira ningn problema ni dolor.
Las estaciones de informacin neural de estos msculos acortados Walther (1988) resume la situacin de la manera siguiente:
estaran emitiendo impulsos como si los msculos estuviesen estirados,
Cuando los propioceptores emiten informacin conflictiva puede haber
aun cuando el msculo se mantuviese muy corto con relacin a su longitud
contraccin simultnea de los antagonistas [...] sin que sobrevenga
de reposo normal. Al mismo tiempo, los msculos extensores, que han
una inhibicin de los msculos antagonistas de la articulacin ni otra
estado estirados y que en la situacin de alarma se vieron obligados a
tensin [...] se produce un patrn reflejo que hace que el msculo u
acortarse rpidamente, se mantendran ms elongados que su longitud
otro tejido mantengan esta tensin constante. Su disfuncin a la
de reposo normal como si estuviesen tratando de estabilizar la situacin.
tensin a menudo se relaciona con la sealizacin inadecuada desde
Korr ha descrito lo que ocurre en los msculos abdominales
los propioceptores musculares que se han sometido a distensin por el
(flexores) en tal situacin. Afirma que, en virtud de su estado relajado
cambio rpido que no permite la apropiada adaptacin.
sin alcanzar su longitud de reposo, se produce un silenciamiento de los
husos. Sin embargo, dada la demanda sbita de informacin por los Es improbable que esta situacin se resuelva espontneamente y
centros superiores, aumenta la ganancia gamma, de manera que, a corresponde a la posicin de tensin del mtodo de tensin:
medida que se contrae el msculo con rapidez para estabilizar la contratensin de Jones. Podemos reconocerlo en una situacin aguda en
situacin y las demandas de informacin son recibidas desde el SNC, el el tortcolis, as como en el lumbago agudo. Tambin es reconocible
msculo informa de nuevo que est siendo estirado cuando en realidad como una manifestacin de muchos tipos de disfuncin somtica crnica
est permaneciendo ms corto de su longitud de reposo normal. Esto en los cuales las articulaciones se mantienen limitadas a causa de los
ocasiona una co-contraccin de los dos grupos musculares (agonistas y desequilibrios musculares de este tipo. ste es un momento de intensa
antagonistas). De hecho, los msculos habran adoptado una posicin confusin neurolgica y propioceptiva. Es el momento de la tensin.

Cuadro 3.4 Bioqumica, la mente y los trastornos neurosomticos

Goldstein (1996) ha descrito muchos trastornos crnicos de salud, 1. La susceptibilidad gentica, que puede ser intensa o dbil. Si slo
incluidos los sndromes de fatiga crnica y fibromialgia (SFC, SFM), existe una tendencia dbil, se necesitan otros factores que
como trastornos neurosomticos, citando a Yunus (1994) quien influyan en el rasgo.
afirma que son [...] el grupo de enfermedades ms comunes por las 2. Si un nio se siente inseguro entre el nacimiento y la pubertad,
cuales los pacientes consultan a los mdicos. puede sobrevenir un estado de hipervigilancia y se alterar la
Los trastornos neurosomticos son enfermedades que Goldstein interpretacin de los impulsos sensoriales.
seala como causados por una interaccin compleja de factores 3. La susceptibilidad genticamente predeterminada a las
genticos, del desarrollo y ambientales, que a menudo implican la infecciones vricas que afectan a las neuronas y al tejido glial.
posibilidad de un abuso fsico, sexual o psicolgico temprano (Fry Las infecciones vricas persistentes del SNC podran modificar la
1993). Los sntomas surgen como resultado de alteraciones en el produccin de transmisores as como los mecanismos celulares.
procesamiento de informacin por la red neural (incluido el 4. El aumento de la susceptibilidad a los factores ambientales
cerebro). Se dan ejemplos de tacto leve que resulta doloroso, olores estresantes a consecuencia de la reduccin de la plasticidad neural
moderados que producen nuseas, caminar una breve distancia y (como resultado de todas o algunas de las causas enunciadas en los
agotarse, subir escaleras como si se ascendiese por una montaa, puntos 1 a 3 de este cuadro). Esto podra incluir la deficiencia en
lectura de algo ligero que produce alteraciones cognitivas, todos los las secreciones de glutamato o de xido ntrico (NO), lo que
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cuales son ejemplos reales para muchas personas con SFC/SFM. produce la codificacin de nueva memoria. La capacidad de
Goldstein critica los enfoques psicolgicos para el tratamiento de plasticidad neural fcilmente puede superarse en tales individuos,
estos trastornos, con excepcin de la psicoterapia cognitiva-conductual, lo cual, seala Goldstein, es la causa por la que los pacientes
la cual, segn su opinin [...] puede ser apropiada, ya que el hacer frente neurosomticos a menudo presentan sus problemas despus de un
a las vicisitudes de estas enfermedades, que se exacerban y se calman de grado de mayor exposicin a factores ambientales estresantes
manera imprevisible, es un problema importante para la mayor parte de como infecciones agudas, atencin mantenida, ejercicio,
las personas afectadas. Seala que en la mayora de las revistas inmunizacin, despertar de una anestesia, traumatismo, etc.
mdicas cientficas que tratan la medicina psicosomtica raras veces se
Goldstein (1996) describe al sistema lmbico y su prdida de la
analiza la neurobiologa y se aplica el concepto de la somatizacin a
regulacin de la manera siguiente:
prcticamente todos los temas que tratan (Hudson 1992, Yunus 1994).
l considera que las cuatro influencias bsicas sobre las 1. El sistema lmbico acta como un regulador (procesamiento
enfermedades neurosomticas son las siguientes: integrativo) en el cerebro con efectos sobre fatiga, dolor, sueo,

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56 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuadro 3.4 (cont.)

memoria, atencin, peso, apetito, libido, respiracin, temperatura, Predisposicin


presin arterial, estado de nimo, funcin inmunitaria y endocrina. gentica
2. La prdida de la regulacin de la funcin lmbica influye en todas
o en algunas de estas funciones y sistemas. Tensin
3. La regulacin del control autonmico de la respiracin deriva del psicosocial
sistema lmbico y sus alteraciones principales (tendencias a la intensa
hiperventilacin, irregularidad en el volumen corriente, etc.) en la temprana Homeostasis Alostasis
funcin respiratoria se observan en personas con el SFC, junto (abuso, etc.)
con respuestas anormales al ejercicio (lo que incluye la
incapacidad para obtener los niveles esperados de incremento de Factores
cortisol, catecolaminas, hormona de crecimiento, somatostatina, ambientales
aumento de la temperatura central, etc.) (Gerra 1993, Goldstein y estresores
Daly 1993, Griep 1993, Munschauer 1991). mltiples
4. La disfuncin del sistema lmbico puede deberse a influencias adicionales
centrales o perifricas (estrs).
5. Se ha demostrado que la puerta sensorial (la ponderacin que se
otorga a los impulsos sensoriales) es inhibida con menos eficacia
en las mujeres que en los hombres (Swerdlow 1993). Alostasis = homeostasis modificada (genticamente o por las
6. Muchos desequilibrios bioqumicos intervienen en la disfuncin primeras experiencias) que produce respuestas exageradas
o insuficientes, por ejemplo:
lmbica y no se intentar en este resumen detallarlos todos.
Elevacin de las hormonas del estrs
7. El nervio trigmino, seala Goldstein, modula la regulacin lmbica.
Trastornos de la conducta y neuroinmunoendocrinos
El nervio trigmino puede producir la expansin de las zonas de Regulacin fisiolgica de estados anormales (desequilibrio)
campo receptivas de neuronas de amplio intervalo dinmico y Elevacin de glucocorticoides
neuronas especficas nociceptivas en determinadas circunstancias, Diversas localizaciones cerebrales clave producen cambios
tal vez implicando una mayor secrecin de la sustancia P, de neurohumorales que pueden influir casi en cualquier parte
manera que se activar un mayor nmero de neuronas por la del cuerpo o en sus funciones
estimulacin de una zona receptiva, ocasionando que los estmulos
inocuos sean percibidos como dolorosos (Dubner 1992). Figura 3.5 Representacin esquemtica de la alostasis.
8. Goldstein informa que el xido nitroso, que es un vasodilatador
Reproducida con autorizacin de Chaitow (2003a).
primario en el cerebro, tiene intensas influencias sobre la
secrecin del glutamato y los neurotransmisores que influyen en la
memoria a corto plazo (Sandman 1993), la ansiedad (Jones 1994), estmulos que no deberan ser estresantes fuesen evaluados [...]
la liberacin de dopamina (Hanbauer 1992) (de manera que afecta inadecuadamente por la corteza prefrontal [...] (Meaney 1994).
a la fatiga), los procesos de inhibicin del dolor descendentes, la Sapolsky (1990) ha analizado este campo de la alostasis (regulacin
induccin del sueo e incluso en los problemas menstruales. Las del medio interno a travs de un cambio dinmico en una serie de
mujeres con SFC/SFM por lo general tienen exacerbaciones variables hormonales y fsicas que no se encuentran en estado de
premenstruales de sus sntomas. La mayor parte de estos sntomas equilibrio dinmico) e identifica como un rasgo primario un sentido
de trastorno disfrico de fase ltea tarda [sndrome premenstrual] de falta de control. Sapolsky tambin identifica un sentido de falta
son similares a los del SFC y es probable que este trastorno tenga de previsibilidad y otros factores estresores diversos que influyen en
una causa lmbica similar al SFC/SFM (Iadecola 1993). el eje HPA y que estn menos equilibrados en individuos con
SFC/SFM; todos estos estresores implican una notable falta de
La alostasis es una aportacin importante del modelo de
control, de previsibilidad o de expresiones de frustracin.
Goldstein. El autor refiere lo siguiente:
En los estudios sobre este esquema se observa que los pacientes
Aproximadamente un 40% de los pacientes con SFC/SFM valorados con SFC/SFM atribuyen predominantemente sus sntomas a
han padecido abuso fsico, psicolgico o sexual durante la infancia. factores externos (virus) en tanto que los sujetos de referencia
Al examinar los desequilibrios en la electricidad del cerebro, (depresivos) por lo general experimentan una atribucin a
utilizando las tcnicas cartogrficas de la actividad elctrica problemas internos (Powell 1990).
cerebral (BEAM, por sus siglas en ingls), Goldstein ha podido La carga alosttica, en contraste con los mecanismos homeostticos
demostrar alteraciones en la regin temporal izquierda, una que estabilizan las desviaciones en las variables normales, es el precio
caracterstica de las personas que han sido objeto de abuso fsico, que el cuerpo paga por contener los efectos de los estmulos que
psicolgico o sexual durante la infancia (en comparacin con surgen y la expectativa de consecuencias negativas (Schulkin 1994).
individuos de referencia que no sufrieron abuso) (Teicher 1993). Las expectativas negativas crnicas y la excitacin subsiguiente
El estrs extremo en la infancia, refiere, aumenta las parecen aumentar la carga alosttica. Esto se caracteriza por
concentraciones de cortisol que pueden afectar a la funcin y ansiedad y previsin de adversidad, lo que lleva a una elevacin
estructura del hipocampo (McEwan 1994, Sapolsky 1990). Al en las concentraciones de las hormonas relacionadas con el estrs
parecer, las primeras experiencias y los estmulos ambientales que (Sterling y Eyer 1981).
interaccionan con los sistemas biolgicos subdesarrollados conducen Goldstein trata de explicar las interacciones bioqumicas y neurales
a alteraciones en las respuestas homeostticas: Por ejemplo, las inmensamente complejas que intervienen en esta circunstancia,
respuestas excesivas o insuficientes del eje HPA (hipotlamo- abarcando zonas del cerebro como la amgdala, la corteza prefrontal,
pituitario-suprarrenal) para defender un estado homeosttico en el tronco cerebral inferior y otras zonas, al igual que infinidad de
una situacin de estrs podran ocasionar trastornos conductuales secreciones que incluyen hormonas (como los glucocorticoides),
y neuroinmunoendocrinos en la edad adulta, sobre todo si los neurotransmisores, sustancia P, dopamina y NO.

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3 Estaciones de informacin y el cerebro 57

Cuadro 3.4 (cont.)

Por ltimo, seala, la funcin de la corteza prefrontal puede estn predispuestos a este fenmeno, sea por tendencias hereditarias
alterarse por mltiples agentes detonantes en el individuo o por agresiones en las primeras fases del desarrollo (fsico o
predispuesto (posiblemente implicando las caractersticas psicolgico), a las cuales se han aadido mltiples factores
genticas o un traumatismo temprano), entre los que se incluyen: estresores adicionales. Su solucin es una modificacin bioqumica
(farmacolgica) de los desequilibrios que identifica como
1. Infecciones vricas que alteran la funcin neuronal.
caractersticas fundamentales de esta situacin.
2. Inmunizaciones que agotan las aminas bigenas (Gardier 1994).
Otros enfoques podran tratar de modificar la conducta o de
3. Exposicin a organofosfatos o hidrocarburos.
alterar otros aspectos de los trastornos complejos, utilizando
4. Lesin craneal.
posiblemente mtodos nutricionales. Goldstein nos ha ofrecido sus
5. Parto.
conceptos y sus propias soluciones. No todos necesariamente
6. Campos electromagnticos.
aceptan estas soluciones, pero es digno de apreciarse que ofrezca el
7. Privacin del sueo.
esclarecimiento de los mecanismos tan complicados que estn
8. Anestesia general.
implicados.
9. Estrs, por ejemplo, fsico, como correr en maratones, o
Tambin merece la pena reflexionar sobre los posibles efectos,
mental o emocional.
sobre los mecanismos predispuestos, de las lesiones de tipo latigazo
Lo que Goldstein describe es una alteracin en la respuesta cervical, como se ha tratado en este captulo.
neurohumoral en individuos cuyos sistemas de defensa y reparacin

toda una meloda de actividad, incluso como una sinfona de La sensibilizacin tambin es el mecanismo probable cuan-
movimiento. En otras palabras, en la mdula est integrado un do aumenta la intensidad del dolor sin una causa evidente.
gran repertorio de patrones de actividad y cada uno de ellos implica El proceso de sensibilizacin incluye el asta dorsal de la
una coordinacin compleja, armoniosa y delicadamente equilibrada mdula espinal o el cerebro, o ambos, los cuales cada vez se
de las contracciones y relajaciones de nuestros msculos. El cerebro irritan con ms facilidad con la disminucin de su umbral.
piensa en trminos de movimientos completos, no de msculos Un proceso conocido como excitacin y otro conocido como
individuales. Realiza un llamamiento selectivo, para los patrones potenciacin prolongada (v. cuadro 3.5) pueden ocasionar un
preprogramados en la mdula y en el tronco enceflico, modificn- grado de sensibilizacin y dolor crnico, alodinia, en el
dolos de innumerables formas y combinndolas en una variedad que incluso un estmulo leve provoca un dolor extremo
infinita de patrones todava ms complejos. Cada actividad tambin (Kandel et al 2000, Van Griensven 2005).
est sujeta a mayor modulacin, refinamiento y ajuste por la retroa- Comnmente, cuando ocurre una sensibilizacin central,
limentacin aferente que continuamente fluye desde los msculos, los movimientos se vuelven limitados a causa de que co-
los tendones y las articulaciones participantes. mienza el dolor y un grado de ansiedad y comportamien-
to de dolor en el cual se reducen las actividades para evi-
Esto significa que el conjunto de informacin retroalimen- tar una intensificacin del mismo.
tada al SNC y al cerebro refleja, en un determinado momento, Las situaciones que podran tener estas caractersticas pue-
el estado estable de las articulaciones y la direccin as como den denominarse fibromialgia, sndrome de fatiga crnica,
la rapidez de la alteracin en la posicin de stas, junto con trastorno de dolor somtico, sndrome de dolor miofascial,
los datos de la longitud de las fibras musculares, el grado de dolor neuroptico inespecfico, etc., lo cual depende de
carga que se est generando y la tensin que esto implica. quin estableci el diagnstico o propuso la denominacin.
Es una totalidad de informacin la que se recibe, ms que Algunos aspectos de los mecanismos descritos en el cua-
los fragmentos individuales de estaciones de informacin es- dro 3.4, al igual que en el cuadro 3.5, pueden estar implica-
pecficas. dos en la sensibilizacin central, con las alteraciones bio-
En caso de que cualquier parte de esta cantidad de informa- qumicas como una caracterstica posiblemente en relacin
cin sea contradictoria y realmente contradiga a otra informa- con el estrs en las primeras etapas de la infancia (bioqu-
cin que se est recibiendo, qu ocurre? Si llega informacin mico y/o psicolgico).
contradictoria a la mdula de diversas fuentes en forma simul- Los sndromes de dolor crnico complejo parecen tener ml-
tnea, el SNC no puede reconocer un patrn distinguible (v. tiples causas posibles y an no se han esclarecido los procesos
ms adelante la descripcin de Korr y el cuadro 3.3). En tal caso, implicados, pese a la gran cantidad de investigaciones que
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

no aparecer ninguna respuesta adecuada, es probable que se ofrecen algunas aclaraciones de lo que puede estar ocurrien-
interrumpa la actividad y podra resultar en un espasmo de co- do en los estados de dolor aparentemente interminables.
contraccin protectora (congelamiento, inmovilizacin). Dommerholt (2004a, b) ha analizado uno de tales sndro-
mes: el sndrome de dolor regional crnico (SDRC), pre-
Sensibilizacin viamente conocido como distrofia simptica refleja. Este
autor advierte que es probable que el SDRC sea una en-
Cuando el dolor persiste despus del tiempo en que una fermedad del SNC, pero al mismo tiempo hay mltiples
lesin debiera haber cicatrizado, puede haber ocurrido un indicios que sealan a los procesos inflamatorios perifri-
proceso de sensibilizacin central. cos, al anormal acoplamiento simptico-aferente y a las
Asimismo, si el dolor, en vez de disminuir en la zona afec- alteraciones en los receptores adrenrgicos. Es plausible
tada con el tiempo, se extiende gradualmente, la sensibili- que existan mltiples procesos simultneos que contribu-
zacin es una causa probable. yan al desarrollo del SDRC (Dommerholt 2004a, b).

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58 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Dommerholt (2004b) reconoce que al intentar tratar estos funcin visceral y circulatoria e incluso la funcin secretora; los
trastornos, si bien la fisioterapia (manual) es de utilidad, elementos que forman una parte importante del diagnstico os-
no hay evidencia cientfica que valide su eficacia. Sin duda, teoptico.
no hay una prescripcin general con respecto a lo que re-
Goldstein (1996) plantea una situacin ms compleja en la
sultar de ms ayuda en cualquiera de los trastornos de
cual el cerebro en s (o por lo menos parte del mismo) se vuel-
dolor generalizado antes mencionados. Sin embargo, Do-
ve hiperreactivo y comienza a malinterpretar la informacin
mmerholt sugiere que (y los autores de este libro coinci-
que le llega (v. cuadro 3.4).
den): el tratamiento [del SDRC] debera incluir por lo me-
nos ejercicios generales en el arco de movilidad, inactivacin
de los puntos gatillo miofasciales, intervenciones de des- MANIPULACIN DE LAS ESTACIONES
ensibilizacin, fisioterapia acutica, entrenamiento postu- DE INFORMACIN
ral y reentrenamiento del movimiento.
Se dispone de diversas maneras de manipular las estacio-
En captulos ulteriores se analizarn todas estas opciones, nes de informacin neural para producir modificaciones fi-
junto con la nutricin, el control del estrs y el bienestar emocio- siolgicas en los tejidos blandos.
nal, todo lo cual puede tener influencia sobre estos trastornos.
Tcnicas de energa muscular (TEM). Las contracciones iso-
mtricas que se utilizan en las TEM afectan a los rganos
SOBRECARGA NEURAL, ATRAPAMIENTO tendinosos de Golgi, aunque el grado de inhibicin subsi-
E INTERFERENCIA guiente del tono muscular es muy debatible.
Hay quienes asumen la postura de que ste es un efecto
Korr (1976) analiza diversos acontecimientos lesivos que pue-
mnimo (Lederman, 1997), en tanto que otros sealan una
den dar lugar a un aumento en la excitabilidad neural, lo que
influencia intensa aunque temporal que permite un estira-
incluye la detonacin de una gran cantidad de impulsos su-
miento ms fcil de las estructuras previamente acortadas
pernumerarios desde la mdula y hacia la mdula que pue-
(Lewit 1985). En el captulo 9 se describe una nueva evi-
den producir interferencia, en la cual los axones pueden
dencia cientfica que ayuda a explicar lo que ocurre des-
sobrecargarse y pasar directamente los impulsos de uno a
pus que se ha utilizado una contraccin isomtrica en la
otro. Las alteraciones en la contraccin muscular, la motilidad
TEM y otras tcnicas de manipulacin de los tejidos blan-
vascular, los impulsos dolorosos, los mecanismos reflejos y
las alteraciones en la actividad simptica pueden obedecer a
tal comportamiento, debido a lo que podran ser cambios ti- FORTALECIMIENTO
sulares relativamente leves (p. ej., en los agujeros interverte-
brales) que implican posiblemente compresin neural o atra-
pamiento efectivo. A B C D A
Adems, Korr seala que los impulsos que son normal-
mente transmitidos desde la periferia pueden perturbarse
cuando cualquier tejido est alterado, sea hueso, articulacin,
ligamento o msculo. Estos factores, en combinacin con
cualquiera de las alteraciones mecnicas tisulares, constitu-
yen el fondo de gran parte de la disfuncin somtica. A B C D A
Korr resume estos conceptos de la manera siguiente:
stas son las agresiones somticas, las fuentes de retroalimenta- DEBILITAMIENTO
cin incoherente y no significativa, que hacen que la mdula es-
pinal detenga las operaciones normales y congele la situacin
A = rganos tendinosos de Golgi B = vientre muscular C = huso muscular
existente en los tejidos agresores y lesionados. Son estos fenme-
nos los que son detectables en la superficie corporal y se reflejan Figura 3.6 Manipulacin propioceptiva de los msculos segn se
en trastornos de la tensin muscular, la consistencia tisular, la describe en el texto. Reproducida con autorizacin de Chaitow (2003b).

Cuadro 3.5 Mecanismos de centralizacin que incluyen excitacin y potenciacin a largo plazo (PLP)

Van Griensven (2005, p. 64) explica los procesos que ocurren en el asta interesante observar que la excitacin sobreviene independientemente de
dorsal y que pueden originar una sensibilizacin central y dolor extremo. que una persona est o no consciente. Una persona que se somete a una
intervencin quirrgica puede presentar una sensibilizacin prolongada
La excitacin es un fenmeno que se ha observado en condiciones de de las astas dorsales que inervan la localizacin quirrgica con nervios
laboratorio. Cuando una fibra C es estimulada de manera repetida a una sensoriales, aun cuando se encuentren bajo anestesia general.
frecuencia relativamente elevada, contina despolarizndose aun cuando Se considera que la potenciacin a largo plazo es resultado de la
haya cesado la estimulacin. La activacin espontnea puede tardar excitacin y de otras formas de estimulacin nociceptiva persistente. El
mucho tiempo en desvanecerse y puede mantenerse mediante la bombardeo de la neurona secundaria con glutamato abre ms canales
estimulacin sucesiva. En otras palabras, aunque se requiere una inicos en su membrana que cuando la estimulacin es de duracin ms
estimulacin intensa de gran frecuencia para que una fibra llegue a un breve y de intensidad ms baja. El resultado es una afluencia de calcio
estado de excitacin, se necesita mucho menos para mantenerla [...] Es cada vez mayor hacia la clula secundaria, lo cual la vuelve ms excitable.

Contina

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3 Estaciones de informacin y el cerebro 59

Cuadro 3.5 (cont.)

A B
A o
Presinptico

Glutamato Cerebro Cerebro

AMPA Mg2+ Asta Asta


=
NMDA
dorsal dorsal
Na+
Postsinptico
Tejido Tejido

B
C
Presinptico Aumento en la
liberacin de o
glutamato

Glutamato
Cerebro
Mg2+
AMPA NMDA

Na+ Asta
Ms Na+ Ca2+ Liberacin
dorsal
receptores del mensajero
abiertos retrgrado
Postsinptico Tejido

Figura 3.7 El papel de los canales de NMDA. A: La estimulacin


nociceptiva conduce a la liberacin de glutamato, que abre los
canales de AMPA. Los canales de NMDA se mantienen bloqueados Figura 3.8 Procesamiento dependiente del estado. A: Estado de
por el magnesio (Mg2+). B: La estimulacin persistente produce la control. Los estmulos mecnicos afectan a las aferentes de bajo
salida de Mg2+, creando una afluencia de calcio (Ca2+). Mientras los umbral y los estmulos nocivos afectan a las aferentes de alto
canales se mantengan desbloqueados, una pequea cantidad de umbral. Las seales son transmitidas sin cambio. B: Estado
glutamato tiene un mayor efecto que cuando slo se abren los sensibilizado. Los estmulos son amplificados. Los impulsos de
canales de AMPA. El aumento en las concentraciones de calcio aferentes de umbral elevado generan hiperalgesia. Los impulsos
intracelular detona procesos en el interior de la clula de aferentes de umbral bajo se perciben como intensos
postsinptica y origina una mayor respuesta. Tambin desencadena (hiperestesia) o incluso dolorosos (alodinia). C: Estado de
la liberacin de mensajeros retrgrados que facilitan la liberacin supresin. Todo impulso est reducido en intensidad. Reproducida
de glutamato en la membrana presinptica. Reproducida con con autorizacin de van Griensven (2005).
autorizacin de van Griensven (2005).
NMDA, N-metil d-aspartato; AMPA, cido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propinico.

Nota: Puede ser til consultar el apartado de facilitacin del captulo 6 para comparar las similitudes y diferencias entre este fenmeno y la facilitacin central.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

dos como sostn-relajacin y contraccin-relajacin- se y, de esta manera, normalizar la funcin. Esto es particu-
contraccin de antagonista. larmente eficaz cuando han mantenido rgida, de forma
Tcnicas de liberacin posicional (TLP). Los husos musculares inadecuada, una zona en inmovilizacin protectora.
estn sujetos a la influencia de mtodos que los sitan en Pueden lograrse influencias directas, por ejemplo, por me-
un estado relajado que, tericamente, les da la oportuni- dio de presin aplicada a los husos o los rganos tendino-
dad de reajustarse y reducir el estado hipertnico. La sos de Golgi (a veces denominada compresin isqumi-
tensin-contratensin de Jones (1995) y otros mtodos ca o presin inhibitoria equivalente a los mtodos de
de liberacin posicional utilizan el retorno lento y contro- acupresin) (Stiles, 1984).
lado de los tejidos dolorosos a la posicin de tensin como Es posible la manipulacin propioceptiva (cinesiologa aplica-
un medio de ofrecer a los husos la posibilidad de reajustar- da) (Walther 1988). Por ejemplo, la correccin cinesiolgica

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60 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

del tono muscular utiliza dos receptores clave en los ms- ciente en el proceso de adquisicin de habilidades.
culos para alcanzar sus efectos. Se puede facilitar la relaja- A medida que prosigue este proceso, Janda seala que,
cin de un msculo contracturado mediante la aplicacin el cerebro trata de minimizar las vas y simplificar los cir-
de presin directa (utilizando alrededor de 0,5 kg de pre- cuitos reguladores, acelerando este medio relativamente
sin) lejos del vientre muscular, en la zona de los rganos lento de rehabilitacin. Sin embargo advierte: Si tal pro-
tendinosos de Golgi y/o mediante la aplicacin de la mis- grama motor se ha vuelto fijo una vez, es difcil, si no im-
ma cantidad de presin hacia el vientre del msculo, en la posible, modificarlo. Esto requiere otros enfoques.
zona de las clulas del huso muscular (fig. 3.6). 2. El mtodo ms rpido para el aprendizaje motor implica
Se logra el efecto precisamente opuesto (es decir, tonifica- ejercicios de equilibrio que tratan de ayudar al sistema
cin temporal o fortalecimiento de los msculos) mediante propioceptivo y las vas relacionadas en cuanto a la postu-
la aplicacin de presin alejndose del vientre muscular, ra y el equilibrio. Janda (1996) nos informa que desde el
en la regin del huso muscular, o hacia el vientre del ms- punto de vista de la aferencia, los receptores en la planta
culo en la regin del rgano tendinoso. del pie, los msculos del cuello y la zona sacroilaca tienen
Los mecanorreceptores en la piel son muy reactivos al esti- la principal influencia propioceptiva (Abrahams 1977,
ramiento o a la presin y, por tanto, fcilmente influidos Freeman et al 1965, Hinoki y Ushio 1975).
por mtodos que los estimulan (p. ej., masaje), aplican pre-
Los medios auxiliares para estimular los propioceptores en
sin en ellos (TNM, reflexologa, acupresin, shiatsu, etc.),
estas zonas incluyen los platos de equilibrio, los balancines, el
los estiran o los liberan (como en la tcnica funcional os-
calzado para el equilibrio, los minitrampolines y muchos otros
teoptica) (v. cap. 9).
mtodos, que incluyen ejercicios de equilibrio, como el Tai Chi
Los mecanorreceptores en las articulaciones, los tendones
(v. vol. 2, cap. 2). Los principios de este enfoque se basan en las
y los ligamentos estn sujetos en grado variable a la in-
investigaciones de Bobath y Bobath (1964), quienes desarrolla-
fluencia del movimiento activo o pasivo, lo que incluye la
ron programas de educacin motriz para nios con parlisis
articulacin, la movilizacin, el ajuste y el ejercicio (Leder-
cerebral. Un programa de reeducacin de la funcin sensorio-
man 1997).
motora, al parecer, puede duplicar la rapidez de la contraccin
La estimulacin sensoriomotora, utilizando diversas he-
muscular, mejorando en grado significativo la funcin general
rramientas (v. ms adelante), puede activar las vas aferen-
y postural (Bullock-Saxton et al 1993).
tes como un medio para reprogramar la informacin pro-
pioceptiva (Chaitow y DeLany 2002, Liebenson 2006).
CONCLUSIN
REHABILITACIN TERAPUTICA A TRAVS El conocimiento de las funciones de las estaciones neurales
DE LOS SISTEMAS REFLEJOS de informacin nos ayuda a comprender las formas en que
progresan las respuestas de adaptacin disfuncional, a medi-
Vladimir Janda ha investigado y desarrollado formas en las
da que surgen a partir de patrones de sobreuso, mal uso, abu-
cuales puede lograrse mejor la reeducacin de los patrones
so y desuso. Se considera que los cambios compensadores
de uso disfuncionales, utilizando nuestros conocimientos de
que surgen con el tiempo o como resultado de la adaptacin
las estaciones de informacin neural: un enfoque sensorio-
a un suceso traumtico individual tienen una evolucin lgi-
motor (Janda 1996). Existen, segn afirma, dos etapas en el
ca. Se abordarn estos patrones en el siguiente captulo. En l
proceso de aprendizaje de nuevas destrezas motoras o el re-
se adoptarn puntos de vista globales y segmentarios sobre
aprendizaje de las antiguas.
las compensaciones y las adaptaciones a las tensiones norma-
1. La primera se caracteriza por el aprendizaje de nuevas for- les (gravedad) y anormales (patrones de uso o traumatismo)
mas de llevar a cabo funciones especficas. En sta inter- de la vida y cmo stas repercuten en nuestros cuerpos tan
viene la corteza cerebral mediante la participacin cons- resilientes.

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63

Captulo 4

Causas de disfuncin musculoesqueltica

La lucha con la gravedad es una batalla de por vida, que a


NDICE DEL CAPTULO menudo se complica por la enorme cantidad de tensiones
adaptativas a las cuales sometemos a nuestros cuerpos du-
Adaptacin: sndrome de adaptacin general (SAG) rante toda la vida. La adaptacin y la compensacin son los
y sndrome de adaptacin local (SAL) 63 procesos mediante los cuales nuestras funciones gradual-
La postura, la funcin respiratoria y el fenmeno mente se comprometen segn respondemos a una serie inter-
de adaptacin 64 minable de demandas, desde el reposicionamiento postural
Un ejemplo de adaptacin lenta 66 en nuestras actividades de trabajo y ocio hasta los patrones
Adaptacin al traumatismo 67 habituales (p. ej., cmo optamos por sentarnos, caminar, po-
Adaptacin a los hbitos de uso 67 nernos de pie o respirar). Hay cambios locales de los tejidos
as como compensaciones de todo el cuerpo a las agresiones a
Interpretacin de los conceptos 67
corto y a largo plazo que se imponen al cuerpo. Un anlisis
Ejemplo 68
resumido de los mecanismos de adaptacin implcitos, junto
Influencias posturales y emocionales sobre la disfuncin con la valoracin profunda de las caractersticas fundamenta-
musculoesqueltica 69 les en la evolucin de la disfuncin musculoesqueltica, faci-
Interpretaciones posturales 69 litar la comprensin de la forma en que se adapta el cuerpo,
Patrones de contraccin 69 cmo se le puede ayudar y cundo podra ser apropiado no
Contracciones emocionales 69 modificar la adaptacin.
Funciones del puo medio 70
Funciones del puo superior 70
Aspectos relacionados con la conducta ADAPTACIN: SNDROME DE ADAPTACIN
y la personalidad 71 GENERAL (SAG) Y SNDROME DE ADAPTACIN
Precauciones e interrogantes 72 LOCAL (SAL)
El desequilibrio postural y el diafragma 73
Cuando se analiza la funcin y la disfuncin musculoesque-
Equilibrio 74 lticas se toma conciencia de un sistema que puede resultar
Influencias respiratorias 75 afectado como consecuencia de demandas adaptativas que
Efectos de la alcalosis respiratoria en un individuo sobrepasan su capacidad para absorber la carga, a la vez que
sin acondicionamiento fsico 75 se trata de mantener algo aproximado a la funcin normal.
Readaptacin respiratoria y aspectos relacionados Los lmites elsticos en ocasiones pueden sobrepasarse, oca-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

con la estabilidad central 75 sionando modificaciones estructurales y funcionales. La eva-


Resumen de los efectos de la hiperventilacin 76 luacin de estos patrones disfuncionales interpretando lo
Repercusiones neurales 77 que se observa, se palpa y se demuestra permite la deteccin
Tetania 77 de las causas y sirve de gua para las acciones teraputicas.
Las demandas que conducen a la disfuncin pueden ser
Cambios biomecnicos en respuesta a la respiracin
sucesos violentos, forzados aislados o pueden ser la influen-
torcica superior 77
cia acumulada de mltiples sucesos menores (microtrauma-
Factores emocionales adicionales y disfuncin tismos). Cada uno de estos sucesos es una forma de estrs y
musculoesqueltica 78 produce su propia demanda de carga en la zona local as
Afectacin selectiva de la unidad motora 78 como en todo el cuerpo. Para comprender mejor estos proce-
Conclusin 79 sos conviene referirse al principal investigador de este fen-
meno, Hans Selye.

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64 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Ejemplo de estrs 1 Ejemplo de estrs 2


Aprender a jugar al tenis Trabajo de escritorio

Cefalea
ADAPTACIN AL ESTRS Fase de alarma Dolor muscular Dolor en hombros
Tensin ocular
Diferentes actividades
imponen al cuerpo
diferentes tipos de
estrs. Es la forma en Cambios posturales, hombros hundidos,
que nos adaptamos a Fortalecimiento de los msculos proyeccin de la cabeza hacia delante
Cambios del brazo dominante
las tensiones lo que Posibles cambios en la vista ya que los msculos oculares se
determina de qu Aumento de la fuerza cardaca adaptan a perodos prolongados de enfocar la vista en la pantalla
manera nos afectan.
Estos dos ejemplos
muestran las dos vas
adoptadas durante la Fase de Rutina apropiada Rutina de prctica Movimiento regular Falta de conciencia
fase de adaptacin: la adaptacin de prctica excesiva y conciencia postural de los cambios
va de adaptacin
prevista lleva a la
recuperacin sin lesin
ni dao; la adaptacin
imprevista conduce a
una crisis y al desarrollo Mejora de la fuerza
Recuperacin Lesin o tensin,
y la coordinacin Ninguna lesin Lesin por tensin
de problemas por ejemplo,
o crisis Ninguna lesin a largo plazo repetitiva
especficos. codo de tenista
ni dao tisular

Figura 4.1 Ejemplos de respuestas apropiadas e inapropiadas al estrs. Dibujada de nuevo basndose en Peters (2005).

Selye (1956) denomina al estrs el elemento inespecfico mandas impuestas) para ilustrar este proceso de cambios que
en la patogenia de las enfermedades. Describe el sndrome de ocurre cuando se aplica una carga especfica, o se exigen de-
adaptacin general (SAG) como una entidad que consta de tres mandas concretas de las diversas regiones corporales (Norris
etapas diferenciadas: 2000a, b).
Selye demostr que el estrs da como resultado un patrn
La reaccin de alarma cuando ocurren respuestas de de-
de adaptacin, individual para cada organismo. Tambin de-
fensa inicial (pelear o huir).
mostr que cuando un individuo experimenta en forma agu-
La fase de resistencia (adaptacin) (que puede persistir por
da alarma, tensin o excitacin, se activan mecanismos ho-
muchos aos, mientras los mecanismos homeostticos
meostticos (autonormalizadores). Sin embargo, si el estado
autorreguladores puedan mantener la funcin).
de alarma se prolonga o si las demandas de adaptacin son
La fase de agotamiento (cuando fracasa la adaptacin) en
excesivas, ocurren cambios crnicos a largo plazo y stos son
la que surge la enfermedad declarada.
casi siempre a expensas de la integridad funcional ptima.
El SAG afecta al organismo como un todo, en tanto que el Cuando se valora o se palpa un paciente o una regin dis-
sndrome de adaptacin local (SAL) pasa por las mismas etapas funcional, a menudo pueden verse cambios neuromusculoes-
pero afecta a zonas circunscritas del cuerpo. Por ejemplo, si se quelticos que representan un registro de los intentos del
imagina la respuesta de los tejidos al cavar en el jardn, cortar cuerpo para adaptarse y ajustarse a las mltiples y variadas
madera o jugar al tenis despus de un perodo de inactividad tensiones que se le han impuesto con el tiempo. Los resulta-
relativa, sobrevendra una respuesta adaptativa aguda con dos de las agresiones posturales y traumticas repetidas du-
la rigidez y el dolorimiento acompaantes, seguida de la re- rante toda una vida, en combinacin con los efectos somti-
solucin de los efectos del estrs despus de algunos das. Si cos de origen emocional y psicolgico, a menudo presentarn
se imagina la misma actividad repetida una y otra vez, en la un patrn confuso de tejido tenso, acortado, aglutinado, fati-
cual sobrevendran respuestas de adaptacin (adiestramien- gado y, finalmente, fibroso (Chaitow 1989).
to), sta conducira a respuestas crnicas de los tejidos que
implican hipertrofia, posible acortamiento, fortalecimiento,
etc. Cualquier persona que se ejercite con regularidad co- LA POSTURA, LA FUNCIN RESPIRATORIA
rriendo o levantando pesas reconocer esta secuencia. El Y EL FENMENO DE ADAPTACIN
cuerpo, o parte del mismo, responde al estrs repetitivo (co-
rrer, levantar peso, etc.) adaptndose a las necesidades que se Algunas de las mltiples formas de respuesta de los tejidos
le imponen. Se vuelve ms fuerte o entrenado, a menos que blandos al estrs que afecta al cuerpo son las siguientes (Bar-
las demandas adaptativas sean excesivas, en cuyo caso final- low 1959, Basmajian 1974, Dvorak y Dvorak 1984, Janda 1982,
mente se lesiona o se vuelve disfuncional (v. fig. 4.1). Se ha 1983, Korr 1978, Lewit 1985, Simons et al 1999, Travell y Si-
acuado el acrnimo AEDI (adaptacin especfica a las de- mons 1992):

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4 Causas de disfuncin musculoesqueltica 65

La isquemia en s misma no se ha considerado como un


Adaptacin Retraccin de los factor que produzca dolor. Sin embargo, un msculo is-
Inmovilizacin
a la falta de uso tejidos capsulares
qumico que se contrae con rapidez produce dolor (Lewis
1942, Liebenson 1996, Mense et al 2001).
No obstante, en la actualidad se ha planteado (Ost et al
2006) que la hipoxia y la isquemia locales producen dolor
Factores ocupacionales
y genticos por la congestin venosa o por una perfusin arterial apla-
zada. Por ejemplo, se ha conjeturado que la disfuncin mi-
crovascular venosa y la congestin constituyen factores
que contribuyen al dolor en las mujeres con dolor plvico
Traumatismo o crnico (Foong et al 2002). Adems, la hipoxia puede au-
microtraumatismo Inflamacin mentar la tasa de fatiga muscular y el malestar. A nivel ce-
repetido lular, las alteraciones en el aporte de oxgeno pueden mo-
dificar la regulacin de la respiracin celular, propiciando
el inicio de alteraciones en el control del Ca2+ que acompa-
an a dicha fatiga (Hepple 2002).
El aumento de tono tambin podra desencadenar un cier-
to grado de edema.
Elevada
Un medio isqumico produce una crisis de energa local, la
Dolor Degeneracin compresin del
cartlago articular cual se relaciona con la formacin de puntos gatillo (Si-
mons et al 1999).
Figura 4.2 Cambios bioqumicos asociados con la actividad fsica Todos estos factores (retencin de residuos/isquemia/ede-
reducida. Dibujada de nuevo con autorizacin de Liebenson (2006). ma/formacin de puntos gatillo) pueden contribuir al ma-
lestar o al dolor.
El malestar o el dolor refuerzan la hipertona.
1. Factores congnitos e innatos, como una pierna corta o lar- Puede sobrevenir inflamacin o, por lo menos, irritacin
ga, una hemipelvis pequea, influencias fasciales (p. ej., crnica.
distorsiones craneales que influyen en las membranas de Las estaciones de informacin neurolgica en estos tejidos
tensin recproca a consecuencia de dificultades en el naci- hipertnicos sometidos a estrs bombardearn al SNC con
miento, como parto con frceps) o tendencia a la hipermo- informacin referente a su situacin, lo que con el tiempo
vilidad (v. cap. 1). conducir a un grado de sensibilizacin de las estructuras
2. Factores de sobreuso, mal uso y abuso, como lesiones o neurales y a la evolucin de la facilitacin y su hiperreacti-
patrones inadecuados o repetitivos de uso que estn impl- vidad acompaante.
citos en actividades laborales, deportivas o cotidianas. Los macrfagos son activados, ya que hay un aumento en
3. Inmovilizacin, desuso (que puede ocasionar la prdida la vascularidad y en la actividad fibroblstica (v. cap. 6).
de la fuerza de los msculos a una velocidad del 10% por La produccin de tejido conjuntivo aumenta con enlaces
semana) (Liebenson 2006) (v. cap. 7). cruzados, lo que ocasiona un acortamiento de la fascia.
4. Patrones de tensin postural (v. ms adelante). La tensin muscular crnica (una combinacin de carga/
5. Patrones de respiracin inapropiados (v. ms adelante). tensin y distensin implcita, y el nmero de repeticio-
6. Estados emocionales negativos crnicos como depresin, nes o el grado de influencia persistente) origina la apari-
ansiedad, etc. (v. ms adelante). cin gradual de histresis, en la cual las fibras de colgeno
7. Influencias reflejas (puntos gatillo, regiones raqudeas faci- y los proteoglucanos pueden reordenarse para producir
litadas) (v. cap. 6). una alteracin en el patrn estructural (v. cap. 1).
Esto hace que los tejidos se fatiguen con mucha mayor fa-
Como resultado de estas influencias, que nos afectan a to-
cilidad y los vuelve propensos a una clara lesin si son dis-
dos en cierto grado, pueden presentarse cambios adaptativos
tendidos.
agudos y dolorosos, produciendo de esta manera los patro-
Puesto que toda la fascia y otros tejidos conjuntivos se en-
nes disfuncionales y los fenmenos a los cuales se enfocan las
cuentran en continuidad en todo el cuerpo, cualquier distor-
tcnicas de tratamiento neuromuscular.
sin o contraccin que se desarrolle en una regin puede
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuando el sistema musculoesqueltico est estresado


crear deformaciones fasciales en otras zonas, originando in-
por estos u otros medios, ocurre una secuencia de fenmenos
fluencias negativas sobre estructuras que son sostenidas por
de la manera siguiente:
la fascia o estn adheridas a la misma, como nervios, mscu-
Algo (v. la lista anterior) ocurre que conduce a un incre- los, estructuras linfticas y vasos sanguneos (Myers 2001).
mento en el tono muscular. La hipertona en un msculo normal, por lo general, pro-
Si este incremento en el tono muscular es slo a corto plazo, ducir inhibicin de su(s) antagonista(s) y un comporta-
puede ocurrir una retencin de los desechos metablicos, so- miento anmalo en su(s) sinergista(s).
bre todo en la persona sin acondicionamiento fsico y que no Existen reacciones en cadena en las cuales algunos mscu-
tiene un entrenamiento aerbico (Nixon y Andrews 1996). los (posturales, de tipo I) se acortan en tanto que otros (f-
El aumento del tono simultneamente lleva a un cierto gra- sicos, de tipo II) se debilitan.
do de hipoxia, deficiencia circunscrita de oxgeno (con rela- Debido al aumento mantenido en la tensin muscular, se
cin a las necesidades del tejido) y la aparicin de isquemia. produce isquemia en las estructuras tendinosas, al igual

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66 APLICACIN CLNICA DE TCNICAS NEUROMUSCULARES. PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

que en zonas concretas de los msculos, lo que origina in- tiples que han ocurrido, como a la necesidad de una reeduca-
flamacin de los tendones y las inserciones y la aparicin cin del individuo con respecto a la forma de utilizar su cuerpo
de dolor peristico. para respirar y para actuar de maneras ms sostenibles.
Se presentan adaptaciones compensatorias y esto origina Los cambios adaptativos crnicos que sobrevienen en tal
patrones de uso habituales integrados, ya que el SNC situacin conducen a una mayor probabilidad de exacerbacio-
aprende a compensar las modificaciones en la fuerza, la nes agudas futuras a medida que las estructuras biomecnicas
longitud y el comportamiento funcional de los msculos. crnicamente menos adaptables y menos resilientes tratan de
Sobreviene una biomecnica anormal, que implica una in- hacer frente a los factores de tensin adicional que se produ-
coordinacin del movimie