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Antecedentes:
Edad del padre ______ edad de la madre ______
Escolaridad de la madre: primaria secundaria preparatoria
universidad
Condicin socioeconmica_________________________________________________
Situacin familiar: madre soltera familia bien conformada
Antecedentes familiares incluyendo hermanos: ________________________________
(desrdenes genticos, recin nacidos con ictericia, diabetes. )
Problemas mdicos y/o quirrgicos en la madre: _____________________________
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Desnutricin de la madre: si no
Problemas reproductivos previos en la madre: ________________________________
(abortos, tratamiento para la fertilidad, partos prematuros, sensibilacin de grupos
sanguneos y rh, bitos, productos malformados)
Grupo y rh de la madre_______
Eventos durante el embarazo
Edad gestacional (en semanas) _______
Control prenatal:
Adecuado: si no
Complicaciones obsttricas ________________________________________________
(sangrado transvaginal, medicamentos, enfermedades agudas, otros)
Tabaquismo si no alcoholismo si no
Uso de drogas durante el embarazo si no
Datos del nacimiento
Trabajo de parto espontneo inducido
Duracin del trabajo de parto (en horas) _____
Sitio del nacimiento: en medio hospitalario en el hogar otro
Forma de nacimiento: parto vaginal cesrea parto con frceps
Tiempo de ruptura de membranas (en horas) ______
Lquido amnitico: claro meconial (cuntas cruses) _____, ftido si no
Presentacin del producto: ceflico podlico transverso otro
Si fue por cesrea la razn de la cesrea ______________________________________
Tipo de anestesia: Bloqueo peridural anestesia general no anestesia
Datos del recin nacido
Apgar: _____
Peso ______ talla ______ permetro ceflico ______
La necesidad de reanimacin y maniobras realizadas: ___________________________
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Examen fsico
Signos vitales: pulso______ FR______ Temperatura ______ Saturacin de oxgeno______
Actitud:
Flexin de las 4 extremidades
Flexin de las extremidades superiores extensin de las inferiores
Extensin de las 4 extremidades