SOLICITUD DE REGISTRO DE DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIN

ACTUALIZACIN DE DATOS

DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN

Nombres y Apellidos: Cdula de Identidad: Sexo:

V E F M

Fecha de Nacimiento: Nivel de Instruccin: Mano Dominante:

I D

Direccion de Habitacin: Avenida / Calle: Edificio / Casa / Quinta: Piso: Apartamento:

Urbanizacin / Sector: Parroquia: Municipio:

Estado: Punto de Referencia:

Telfono de Habitacin: Telfono Mvil: Telfono Contacto:

Correo Principal: Correo Opcional:

DATOS DE LA ENTIDAD DE TRABAJO

Razn Social (Nombre registrado ante el SENIAT): R.I.F: Actividad Econmica:

Direccion: Avenida / Calle: Edificio / Casa / Quinta: Piso: Oficina:

Urbanizacin / Sector: Parroquia: Municipio:

Estado: Punto de Referencia:

Telfono(s): Telfono de Fax: Correo:

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA

Nombre del Centro de Trabajo: R.I.F: Actividad Econmica:

Direccion: Avenida / Calle: Edificio / Casa / Quinta: Piso: Oficina:

Urbanizacin / Sector: Parroquia: Municipio:

Estado: Punto de Referencia: N de Trabajadores:

Telfono(s): Telfono de Fax: Correo:

Fecha de Ingreso: Condicin Laboral: Cargo Actual:

Fijo Contratado

Turnos de Trabajo: Mixto Frecuencia de Rotacin:

Mixto Otro

Diurno Nocturno

Exceptuando Noches Incluyendo (Especifique)

Noches
INPSASEL-INT-370(01-2016)

DATOS DEL PROCESO DE ELECCIN

NOMBRAMIENTO DE LA COMISIN ELECTORAL Fecha: Hora:

MIEMBROS DE LA COMISIN ELECTORAL

Nombres y Apellidos Cdula de Identidad Cargo Actual

APERTURA DE MESA Fecha de Apertura: Hora de Apertura:

Fecha de Escrutinio y Hora de Escrutinio y

ESCRUTINIO Y TOTALIZACIN Totalizacin: Totalizacin:

N de Votos Vlidos: N de Votos Nulos: N de Votos Escrutados: N de Abstenciones:

DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN MIEMBRO DE LA COMISIN ELECTORAL (Slo uno)

Firma: Nombres y Apellidos:

Fecha: Firma:

Hora: Fecha:

Hora:

SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL

INPSASEL-INT-370(01-2016)