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CASO 4: MARCELA
INTRODUCCIN
A consulta se presenta una mujer de 18 aos de edad, soltera y que actualmente est
estudiando el primer ao de la carrera de medicina de nombre Marcela. Marcela indica
que su padecimiento actual inici 3 semanas atrs con astenia, adinamia, fatiga,
somnolencia durante el da y vmitos durante la ltima semana en 2-3 ocasiones,
adems ella presenta un retraso menstrual de casi 8 semanas.

Para comenzar a resolver este caso, es necesario abordar el signo ms claro que es
el retraso menstrual de 8 semanas, lo que la paciente atribuye al estrs que su carrera
le ocasiona. Tambin analizar los sntomas que Marcela presenta y su probable
explicacin. A continuacin, revisar lo que se observ en la exploracin fsica y el
diagnostico que todo lo anterior deriv y por ltimo las decisiones que se hicieron con
base en el diagnstico.

DESARROLLO
Es importante conocer algunos de los sntomas que presenta Marcela, astenia por
definicin es una sensacin, subjetiva y desagradable, de incapacidad que no mejora
con el reposo (1). Es importante hacer la distincin entre astenia y fatiga, que es un
fenmeno fisiolgico secundario a una actividad fsica o psquica de intensidad inusual
que mejora con el reposo. La paciente tambin presenta adinamia que es una
debilidad muscular que puede llevar al estado de postracin.
Todos los sntomas que han sido mencionados hasta ahorita son imprecisos e
inespecficos, que pueden observarse en todas las enfermedades y son muy poco
tiles al momento de hacer un anlisis mdico ya que no poseen ningn valor
orientativo por s solos. Sus causas son mltiples, tanto fsicas o psquicas y muchas
veces son reacciones secundarias a circunstancias o condiciones de vida, como
puede ser el estrs al que se somete Marcela en su carrera.

Sin embargo, cuando analizamos el conjunto de los sntomas y signos que presenta
nuestro paciente podemos pensar en algunos diagnsticos de base sobre los que
podemos hacer nuestro interrogatorio.

El signo clave es la amenorrea secundaria que presenta nuestra paciente, la cual se

define como la interrupcin del ciclo menstrual en una mujer con menstruacin previa
(2). Siempre que sta se presente se debe descartar un embarazo, aunque tambin
puede ser resultado de alguna patologa adquirida. Lo que se debe buscar en el
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interrogatorio y con los anlisis de laboratorio son relaciones sexuales potencialmente

fecundantes (sin uso de mtodos anticonceptivos) o una enfermedad endocrina que
repercuta en los niveles hormonales. Es necesario tambin hacer una valoracin del
estado de nutricin ya que una carencia nutricional tambin es causa de amenorrea.
Adems una exploracin ginecolgica nos ayuda a valorar el estado del aparato
reproductor y la realizacin de una historia clnica completa nos da informacin sobre
los antecedentes de Marcela.

Con el embarazo como causa ms probable de amenorrea, pero sin descuidar otros
posibles padecimientos, se procede a realizar la historia clnica y la exploracin fsica.
Con base en el interrogatorio se sabe que la alimentacin de Marcela es adecuada en
cantidad, pero deficiente en cantidad, y con base en la exploracin fsica (pesa 48 kg
y mide 1.60 m) sabemos que su IMC es de 18.75 lo que significa que es su peso es
normal.

Marcela tuvo su primera menstruacin (menarca) a los 11 aos y desde entonces

haba tenido un ritmo regular de 26 x 4 (cada 26 das tena un sangrado de 4 das) y
no presentaba dolor durante su periodo menstrual (eumenorreica). Inici su vida
sexual a los 16 aos y ha tenido 4 parejas sexuales desde entonces con las que usa
el preservativo como mtodo anticonceptivo. No ha tenido gestas, abortos, cesreas
ni partos, as como nunca se ha hecho una citologa cervical. Los datos del
interrogatorio nos hacen sospechar ms aun de un posible embarazo, pero hacer la
bsqueda intencionada de los Signos y sntomas presuntivos de embarazo.

A la exploracin fsica y con el interrogatorio sabemos que Marcela presenta algunos

de stos: suspensin de su ciclo menstrual, nuseas y vmitos, somnolencia, fatiga,
hiperpigmentacin areolar y un aumento de la sensibilidad de las mamas que se refleja
con un dolor leve a la palpacin. Hay otros que nuestra paciente no presenta pero
tambin son presuntivos del embarazo: hipersecrecin de saliva, constipacin,
rechazo hacia determinados olores y sabores que antes no se experimentaban,
cefaleas, trastornos pasajeros de la memoria e inestabilidad emocional con tendencia
a la irritabilidad, polaquiuria, incremento de volumen, turgencia de las mamas,
aumento de su red vascular y una mayor erectilidad del pezn, aumento de la
temperatura basal, cloasmas, oscurecimiento de la lnea alba y telangioectasis. (3)

Todos los signos y sntomas mencionados anteriormente pueden estar presentes en

mujeres que no estn gestando y por lo mismo su valor diagnstico no es definitivo.
En cambio debemos buscar, mediante maniobras ms precisas, Signos y sntomas
probables de embarazo, que son el resultado de los cambios que experimenta el tero
en cuanto a su tamao, forma y consistencia cuando est en gestacin; Marcela solo
presenta dos: Signo de Hegar y signo de Piskacek, el primero se refiere al
reblandecimiento y crecimiento irregular del fondo uterino en su unin con el crvix y
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los fondos de saco durante el primer trimestre del embarazo (4) ste representa el
signo ms valioso de embarazo temprano.

Por otro lado, el signo de Piskacek se refiere a la asimetra del tero con una
prominencia bien definida y suave del cuerno uterino debido a la implantacin cercana
al mismo. Otros signos son: coloracin azul-prpura del crvix, vagina y vulva por
congestin venosa (Chadwik), reblandecimiento del cuello uterino debido al aumento
del riego sanguneo y la secrecin de hormonas (Goodell), la palpacin vaginal de las
arterias uterinas (Osianer) y cmo stos hay muchos otros que junto con la presencia
de los presuntivos el mdico puede hacer un diagnstico de embarazo casi seguro,
sin embargo, an no absoluto.

Es importante mencionar que stos signos se detectan mediante la exploracin

ginecolgica y es imperativo que todo mdico desarrolle la habilidad necesaria para
poder detectarlos con seguridad y prontamente, ya que entre ms temprano se
detecte el embarazo, ms temprano comenzaremos los cuidados prenatales que se
mencionaran ms adelante.

Para decir sin miedo a equivocarse que existe un embarazo, es necesario valerse de
los Signos certeros que los proporciona el feto dentro de la madre; stos son: la
palpacin de las partes fetales, la apreciacin objetiva de sus movimientos,
auscultacin de los latidos cardiacos y demostracin a travs de imgenes de su
cuerpo. Estos signos son observables en estados mas avanzados de embarazo y aun
no se detectan en nuestra paciente.

A Marcela se le manda a hacer una prueba de Hormona Gonadotrpina Corinica beta

srica, que detecta la presencia de la fraccin de dicha hormona (hCG) en la sangre.
La hCG es una glucoprotena producida por clulas trofoblsticas a concentraciones
muy elevadas. Cuando una mujer est embarazada, la concentracin srica de sta
hormona se eleva rpidamente hasta llegar a un pico mximo a la 7-10 SDG.
Habitualmente un resultado positivo de sta prueba indica embarazo y la prueba de
nuestro paciente report niveles de 25000 mU/mL.

sta hormona habitualmente comienza a producirse a partir del sptimo da despus

de la concepcin (cuando ocurre la implantacin) con niveles sricos de 5 mU/mL y
duplica su valor aproximadamente cada 2 das. La mayora de las mujeres
embarazadas tiene niveles de hCG en suero y orina iguales o superiores a 100 mU/mL
el da de la primera falta de menstruacin (5). La prueba que se realiza es capaz de
detectar niveles de 50 mU/mL en sangre.(6)

Sin embargo, las concentraciones de hCG en suero y orina varan sustancialmente

durante el embarazo y entre los individuos por lo que resulta de poca utilidad para
determinar la edad gestacional. Para determinarla es necesario hacer estudios de
imagen como puede ser un ultrasonido y basndose en diversas medidas del feto.
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Tambin es posible establecer la posible fecha de parto con la frmula de Ngele;

sta se calcula restando 3 meses a la fecha de ltima menstruacin, luego sumando
7 das y por ltimo agregando un ao. sta es una forma fcil y rpida de hacer una
aproximacin sobre el progreso del embarazo.

A Marcela se le dijo que tena aproximadamente 10 semanas de gestacin e

inmediatamente le fueron indicados otros exmenes de rutina. stos exmenes
incluyen:

1) Biometra hemtica, en la que se puede detectar si padece anemia. qumica

sangunea, examen general de orina y la ratificacin de su grupo sanguneo.
Durante el embarazo el volumen sanguneo aumenta y con esto disminuye la
concentracin de hemoglobina por lo que es necesario tener un control preciso
sobre los niveles de sta. Los niveles bajos de Hb se han asociado a parto
prematuro y nios con bajo peso al nacimiento.

2) Qumica sangunea, en la que se puede detectar los niveles de glucosa de la madre.

La diabetes gestacional es un problema en aumento y tambin se debe tener un
control sobre sta.

3) Examen general de orina, indica el funcionamiento sobre todo del rin y del
hgado.

4) Ratificacin del grupo sanguneo. Esta prueba es muy importante ya que ayuda a
determinar si el grupo sanguneo de la madre y del feto son incompatibles. Esto no
ayuda a prevenir la Enfermedad hemoltica del Recin Nacido, una anemia
hemoltica causada por transmisin transplacentaria de anticuerpos especficos de
la madre contra la membrana eritrocitaria fetal secundaria a dicha incompatibilidad
(7). La formacin de los anticuerpos se da habitualmente en el primer parto, por lo
que el segundo embarazo es el que se vera afectado. Si el RH de Marcela resultase
negativo, es recomendable la administracin de inmunoglobulina anti-D para
detener la formacin de dichos anticuerpos.

5) Prueba de VDRL, para detectar sfilis, bacteria que puede provocar sordera
congnita y retraso mental entre otras anomalas del desarrollo.

Por su antecedente de mltiples parejas sexuales, tambin se le indicaron cultivos

para gonococo, clamidia, prueba de VIH, antgeno de superficie de Hepatitis y una
citologa exfoliativa vaginal en el 2do trimestre del embarazo. La deteccin de stos
agentes biolgicos se hace para poder realizar un tratamiento efectivo y evitar
cualquier dao que pueda sufrir el producto. Es oportuno mencionar que una madre
VIH positivo no necesariamente contagia a su hijo, ya que bajo las medidas mdicas
y maternas adecuadas el recin nacido puede no infectarse.
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Por ltimo, la madre de Marcela pregunta si existe la posibilidad de interrumpir el

embarazo de manera legal. En la Ciudad de Mxico, existe la manera de hacerlo
siempre y cuando sea antes de la dcimo segunda semana. En caso de que Marcela
(y solo ella) tome sta decisin, las instituciones pblicas de salud del Gobierno
debern proceder a la interrupcin del embarazo, en forma gratuita y en condiciones
de calidad. (8).

Nosotros como mdicos debemos brindar servicios de consejera mdica y social con
la intencin de que la persona tome una decisin informada. Debemos informarle de
las dems opciones con que cuenta (adopcin y programas sociales de apoyo) as
como las posibles consecuencias en su salud de dicho proceso. Pero, a fin de cuentas,
la decisin es personal y solo Marcela debe tomarla, sin presiones de otras personas,
incluyendo sus familiares o mdicos.

CONCLUSIONES
Un buen interrogatorio y una buena exploracin ginecolgica nos brinda mucha
informacin til al momento de diagnosticar un embarazo, primero porque dar falsos
positivos tiene repercusiones muy importantes en la vida de nuestros pacientes y
segundo porque no detectar el embarazo puede acarrear riesgos innecesarios para el
embrin en desarrollo.

La necesidad de hacerlo lo ms tempranamente posible radica en que las primeras

semanas de gestacin son un periodo en el que el embrin es muy susceptible a
alteraciones. Cuanto antes se inicien los cuidados prenatales, se reducen la
posibilidad de posibles complicaciones en el embarazo y parto.

Estos cuidados incluyen aplicar inmunizaciones adecuadas (principalmente toxoide

tetnico), una adecuada alimentacin, ejercicios pertinentes y un monitoreo constante
del embarazo que nos permita detectar diversas alteraciones como retardo del
crecimiento intrauterino, malformaciones esquelticas, del pabelln auricular,
cardiopatas y muchas otras que cuando son diagnosticadas pueden ser tratadas y
algunas corregidas (9)

Importante tambin es identificar los factores de riesgo que tanto la madre como el
padre presentan. Marcela indic en su interrogatorio que consuma alcohol y fumaba,
ambos comportamientos son considerados factores de riesgo (10), debemos ofrecer
la mejor atencin para que evite este tipo de elementos que pueden tener adversos
en el feto. Todo lo practicado en ste caso se hace con la finalidad de lograr llevar el
embarazo a trmino de manera exitosa si as lo considera, en este caso, Marcela, o
brindarle los mecanismos adecuados para que pueda interrumpir su embarazo si as
lo desea.
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BIBLIOGRAFA

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