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NOTA CLNICA

Tratamiento de fstulas arteriovenosas intradurales


dorsales medulares: presentacin de dos casos
J.L. Gil-Sal a, J.A. Lpez-Lpez a, J.A. Fernndez-Roche b,
A. Rodrguez-Piero b, J.R. Espinosa-Quirs c, F.J. Reche c

THE TREATMENT OF INTRADURAL ARTERIOVENOUS FISTULAS


IN THE SPINE: TWO CASE REPORTS
Summary. Introduction. Spinal dural arteriovenous fistulas (AVFs) frequently cause progressive myelopathy. Although
endovascular approaches to spinal cord vascular malformations become an important adjunct or primary treatment of theses
disorders, surgery can be safely performing in some categories. Case reports. Two males patients presented with progressively
myelopathy two months and three years before, were diagnosed by typical MRI findings and spinal selective arteriograms of
dorsal AVFs with single feeder of Spetzlers modified classification of spinal cord vascular lesions. After an attempt of
embolization following diagnostic angiography in first case, surgical approach for clipping the afferent single feeder was
done for both. Conclusions. Early recognition by selective diagnostic spinal angiography in patients with slowly progressive
and fluctuating myelopathy, allow us surgery as recommended treatment in AVFs, so can effect a better outcome and often
reverse presenting neurologic deficits. [REV NEUROL 2004; 39: 427-30]
Key words. Arteriovenous fistula. Classification. Embolization. Myelopathy. Spinal. Surgery.

INTRODUCCIN CASOS CLNICOS


Las fstulas arteriovenosas (FAV) intradurales, a pesar de su es- Presentamos dos casos clnicos de pacientes con FAV intradurales de locali-
zacin posterior y pedculo nico y las imgenes correspondientes.
casa incidencia, son objeto de inters por la controversia que
suscitan en cuanto a su origen, fisiopatologa y tratamiento [1].
Caso 1. Se trata de un varn de 48 aos de edad que ingres en nuestro cen-
La hipertensin venosa y consiguiente congestin medular son
tro por presentar un cuadro de debilidad progresiva en los miembros inferio-
la causa de la sintomatologa, la mayor parte de las veces pro- res (MMII) que impeda la deambulacin y en las ltimas horas presentaba
gresiva y, en ocasiones, de curso fluctuante. Tras la sospecha retencin urinaria. Dicho cuadro clnico se inici casi dos meses antes de su
clnica, el diagnstico se establece, habitualmente, por resonan- ingreso y, desde tres das antes de su ingreso, el paciente no poda ya deam-
cia magntica (RM), lo que conduce a la realizacin de angio- bular de manera autnoma. En la exploracin clnica se detectaron como
grafas medulares selectivas. hallazgos patolgicos una paraparesia 3/5 global en los MMII, no exista
La morfologa y arquitectura detectadas en la angiografa nivel sensitivo de hipoestesia, aunque de forma parcheada se detectaban
hipoparestesias en los MMII, trastorno distal de la sensibilidad propiocepti-
permiten determinar el tipo y subtipo de malformacin vascular
va y ROT ++ global en los MMII, con reflejos cutneos plantares indiferen-
medular y, en funcin de ello, establecer la indicacin teraputi- tes bilateralmente. Portador de sonda urinaria, no se obtiene respuesta en el
ca ms adecuada [2]. reflejo bulbocavernoso ni en el esfnter anal. La analtica sangunea y la
Desde las primeras angiografas medulares selectivas en la radiologa simple de columna no aportaron datos de inters. Se practic una
dcada de los sesenta [3] hasta la actualidad, distintas clasifica- RM de la columna dorsal, en la que se evidenci una hiperintensidad en
ciones han intentado tipificar los hallazgos y correlacionar lo secuencias T2 que abarcaba los segmentos raqudeos desde D3 hasta D12,
ms exactamente posible la nomenclatura empleada con las con la presencia de una lesin arrosariada y heterognea perimedular poste-
rior desde D6 hasta D10 (Fig. 1). La arteriografa medular realizada a las 24
lesiones descritas [4-6] angiogrfica o quirrgicamente. horas de su ingreso evidenci una lesin intradural posterior que se nutra
Sin embargo, el curso clnico subagudo y a veces fluctuante, desde un pedculo nico de la arteria radicular D6-D7 por el lado izquierdo
que la confunden con otras enfermedades y causas de mielopa- (Fig. 2). Se realiz, en un segundo tiempo, un intento de embolizacin, que
ta [7,8], y el advenimiento de las tcnicas de embolizacin result fallido, por compartir el mismo pedculo de entrada los ramos ante-
[9,10], que ha hecho que se confe en el poder de dicha tcnica riores a la arteria medular anterior y el ramo posterior a la FAV. Una sema-
de forma un tanto indiscriminada, nos obligan a considerar que na despus de su ingreso, el paciente se intervino quirrgicamente median-
el tratamiento quirrgico es todava el ms directo y efectivo en te laminectoma D6-D10 y apertura dural, y mediante tcnica microquirr-
gica se pinz el vaso aferente y se coagul en todo su trayecto el nido mal-
determinados tipos de malformaciones vasculares medulares, formativo (Figs. 3, 4 y 5). No present complicaciones en el posoperatorio
como es el caso de las fstulas intradurales de localizacin pos- inmediato y a la semana se remiti al Servicio de Rehabilitacin, donde,
terior o dorsal de la clasificacin modificada del Barrow Neuro- tras tres meses de tratamiento, se ha conseguido reeducar la funcin vesical
logical Institute, realizada por Spetzler et al [6], sean de pedcu- y el paciente presenta una paraparesia espstica 4+/5 que le permite caminar
lo nico o mltiple. con ayuda de soporte.

Caso 2. Paciente de origen saharaui, que refera presentar trastornos en la


Recibido: 15.03.04. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 14.05.04.
a b c
marcha desde tres aos antes y que relacionaba con una cada que present
Servicio de Neurociruga. Servicio de Radiodiagnstico. Servicio de Re- entonces. Ocasionalmente, se acompaaba de trastornos sensitivos y proble-
habilitacin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz, Espaa. mas de miccin. En los dos das anteriores al ingreso present un empeora-
Correspondencia: Dr. J.L. Gil-Sal. Servicio de Neurociruga. Hospital Uni- miento sbito de la clnica. La exploracin clnica puso de manifiesto una
versitario Puerta del Mar. Avda. Ana de Viya, 21. E-11009 Cdiz. E-mail: paraparesia espstica muy grave, con fuerza global en el MID de 0/5 y de 1/5
jluis.gil.sspa@juntadeandalucia.es en el MII, grado de hipoalgesia D10 sensibilidad profunda vibratoria y artro-
2004, REVISTA DE NEUROLOGA cintica abolida en los tobillos y los pies, ROT +++ en los MMII y Babinski

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Figura 1. Caso 1: RM de la columna dorsal, que muestra hiperintensidad Figura 2. Caso 1: arteriografa medular selectiva que muestra el relleno
medular desde D3 hasta D12, secuencias ponderadas en T2, y una lesin de la FAV a travs de un pedculo nico en D6-D7 izquierdo.
heterognea y de aspecto arrosariado intradural-extramedular en su cara
posterior, que abarca desde D6 hasta D10.

Figura 3. Caso 1: exposicin intraoperatoria de la FAV; se observa a la de- Figura 4. Caso 1: exposicin intraoperatoria de la FAV tras el pinzamiento
recha la arteria aferente (D6-D7) y la vena arterializada, que desciende por del vaso aferente; la vena adquiere una coloracin azulada en todo su tra-
la cara posterior medular. yecto, antes de su coagulacin bipolar.

bilateral. Portador de sonda urinaria, tambin presentaba ausencia de reflejo


anal y bulbocavernoso. La RM practicada en otro centro, desde donde nos lo
remiten, muestra una lesin arrosariada posterior al cordn medular, cierta-
mente atrfico, que se extiende desde D8 hasta D11 (Fig. 6). La arteriografa
medular evidenci una lesin vascular que se nutra desde un pedculo nico
izquierdo y alcanzaba desde D9 hasta D12 (Figs. 7 y 8). Se intervino quirr-
gicamente practicando una laminectoma D9-L1, apertura dural, identifica-
cin del pedculo vascular y coagulacin y seccin del mismo. A semejanza
del caso anterior, al considerar la malformacin no extirpable por sus adhe-
rencias a la mdula subyacente, se procedi a su coagulacin in situ. Poste-
riormente, y una vez en el Servicio de Rehabilitacin, el paciente lleg a mic-
cionar espontneamente, la fuerza global en los MMII mejor hasta 3/5 y,
aunque el paciente depende todava para sus desplazamientos de una silla de
ruedas, solicit el traslado a su pas de origen para continuar all su evolucin.

DISCUSIN
Aunque existan diversas hiptesis para intentar explicar el cur- Figura 5. Caso 1: exposicin intraoperatoria de la FAV tras su coagulacin.
so fluctuante de una mielopata cuya causa haya sido una FAV
intradural, parece lo ms aceptado recurrir a la hipertensin
venosa y la congestin medular para explicarlo [1]. La mayora sal media [11]. En el momento del diagnstico, la mayora de
de los pacientes que sufren esta patologa son varones en la los pacientes ya presentan problemas miccionales, prdida de
edad media de la vida, y se localiza en la regin torcica o dor- fuerza y trastornos sensitivos en los MMII, debido al retraso en

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FSTULA ARTERIOVENOSA MEDULAR

te de los casos la existencia de patologa intramedular, sobre


todo en secuencias potenciadas en T2, por el efecto de la con-
gestin de origen venoso, y visualizar las seales de vaco de
flujo de localizacin extraxial intradural. Sin embargo, la tcni-
ca fundamental es todava hoy la angiografa selectiva medular,
que nos permite apreciar los detalles morfolgicos de aferencia
al nido, localizacin anatmica y drenaje venoso con precisin.
De hecho, las clasificaciones actuales intentan reproducir las
caractersticas anatmicas y hallazgos arquitecturales necesa-
rios para adoptar decisiones teraputicas [3,6,13].
Los dos casos presentados por nosotros cumplen las carac-
tersticas clnicas y radiolgicas antes sealadas, incluido el
retraso en el diagnstico. En el primero es un retraso en el diag-
nstico de sospecha clnico, que no permite acceder con la pre-
mura suficiente a la RM como mtodo de eleccin del diagns-
tico radiolgico. En el segundo se trata de un caso condicionado
Figura 6. Caso 2: RM en secuencias ponderadas en T2, que muestran una por la nacionalidad y lugar de residencia del paciente, que hace
atrofia del cordn medular y una lesin de aspecto arrosariado que se si-
ta, extramedularmente, en la cara posterior y se extiende desde D8 a D11. que nos llegue en una situacin difcilmente recuperable.
Hemos de prestar atencin particularmente a aquellos casos
que, tratndose de varones en la edad media de la vida, presen-
ten una dificultad en la marcha con dficit sensitivos y motores
de carcter ascendente o fluctuante, a los que se aaden trastor-
nos esfinterianos [11].
Un aspecto a debatir es tambin el protocolo teraputico de
las malformaciones vasculares medulares, en general, y de las
FAV intradurales, en particular. En nuestro primer paciente
existi un retraso en la aplicacin del tratamiento oportuno,
debido al intento de practicar mediante tcnicas endovasculares
la exclusin de la malformacin vascular. Si bien se propugna
de forma general que la evolucin de las tcnicas endovascula-
res cambiar el tratamiento de las mismas [13], incluso que las
intradurales son las que ms se benefician de la embolizacin,
frente a las extradurales/durales [2], hemos de tener en cuenta
algunas consideraciones.
La experiencia del equipo humano es un hecho sin duda rele-
Figura 7. Caso 2: angiografa medular, que muestra una FAV que se nu- vante en cualquier tcnica quirrgica o invasiva. Partiendo de
tre desde un pedculo nico del lado izquierdo, regin D9-D10, en pro- esta consideracin, las distintas clasificaciones, que denominan
yeccin AP. de forma diferente al mismo tipo de malformacin vascular, o a
la inversa, dan lugar a errneas equiparaciones. Las FAV intradu-
rales, motivo de los dos casos presentados por nosotros, a pesar
de constituir el grupo ms frecuente de fstula medular, son las
lesiones ms controvertidas, y se han incluido en ellas incluso las
FAV tipo I [6,14]. De la clasificacin modificada por Spetzler et
al [6], dentro del grupo de las FAV intradurales dorsales, se dis-
tinguen dos tipos: tipo A, con arteria nutricia nica o pedculo
nico, y tipo B, o arterias nutricias mltiples. Casi todas estas
FAV se consideran de flujo lento, ya que el drenaje al plexo veno-
so coronal y al rico sistema venoso dural o epidural, marcan pre-
siones invasivas en ellos de hasta 40 mmHg antes del cierre de la
fstula y de 23 mmHg despus de su cierre o pinzamiento [15].
La dificultad en la tcnica endovascular radica en realizar de
forma selectiva la canalizacin de la arteria radiculomedular y,
en las dorsales, de su ramo posterior, para no implicar la cone-
xin con la arteria medular anterior. Determinados autores citan
esta eventualidad como una contraindicacin formal para la
Figura 8. Caso 2: angiografa medular de iguales caractersticas de la fi- embolizacin [4]. En nuestro primer caso, sta fue la contrain-
gura 6, en proyeccin lateral.
dicacin para realizarla y lo que nos condujo en el segundo a
indicar la ciruga directamente, sobre todo tras haber observado
los tiempos diagnsticos, que llegan a ser de hasta 15 meses de la buena identificacin y resultado con la tcnica microquirrgi-
media (intervalos de 1-850 semanas) en algunas series [11,12]. ca de exclusin, pizamiento, del vaso aferente y la coagulacin
Las caractersticas en la RM permiten apreciar en la mayor par- bipolar del resto del nido malformativo (Figs. 3 y 4).

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En casos especiales en los que el diagnstico clnico y por FAV, mientras que la ciruga siempre consigue la exclusin de
RM no pueda completarse por angiografa, algunos autores han la misma [17].
propuesto la intervencin quirrgica como exploradora y tera-
putica. El conocimiento de la fisiopatologa y anatoma quirr- En conclusin, una mielopata en forma de paraparesia progre-
gica nos permite explorar intraoperatoriamente la o las arteria/s siva en un varn de edad media debe obligar a la realizacin de
aferente/s, su disposicin respecto a la entrada de la raz poste- estudios diagnsticos (RM y angiografa) de forma rpida. En
rior, el nido malformativo consistente en el plexo venoso coro- el caso de FAV intradurales dorsales y pedculo nico o mlti-
nal dilatado y la vena medular arterializada [16]. ple, el tratamiento quirrgico es el de eleccin, y no debe demo-
Incluso en manos expertas, Eskandar et al cifran en un 39% rarse tras su diagnstico. El tratamiento rehabilitador precoz
los fracasos del tratamiento endovascular para este tipo de posibilita una recuperacin funcional aceptable.

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TRATAMIENTO DE FSTULAS ARTERIOVENOSAS TRATAMENTO DE FSTULAS ARTERIOVENOSAS


INTRADURALES DORSALES MEDULARES: INTRA-DURAIS DORSAIS ESPINAIS:
PRESENTACIN DE DOS CASOS APRESENTAO DE DOIS CASOS
Resumen. Introduccin. Las fstulas arteriovenosas (FAV) durales Resumo. Introduo. As fstulas arteriovenosas (FAV) durais espi-
medulares son causa de mielopata de carcter progresivo y, a nais so causa de uma mielopatia de carcter progressivo e, s
veces, fluctuante. Aunque el tratamiento endovascular de las mal- vezes, flutuante. Embora o tratamento endovascular das malforma-
formaciones vasculares medulares ha llegado a ser un tratamiento es vasculares espinais tenha chegado a ser um tratamento adju-
adyuvante, o incluso nico, la ciruga debe ser el tratamiento de vante, ou inclusivamente nico, a cirurgia deve ser o tratamento de
eleccin en determinados casos. Casos clnicos. Dos pacientes eleio em determinados casos. Casos clnicos. Dois doentes do
varones que debutaron con una mielopata de carcter progresivo sexo masculino que comearam com uma mielopatia de carcter
desde dos meses y tres aos antes, se diagnosticaron por medio de progressivo desde h 2 meses e 3 anos respectivamente, foi-lhes
resonancia magntica y arteriografa medular de unas FAV de diagnosticada por meio de ressonncia magntica e arteriografia
localizacin posterior y pedculo nico de la clasificacin modifi- espinal umas FAV de localizao posterior e pedculo nico da clas-
cada de Spetzler. Tras un intento de embolizacin en el primer sificao modificada de Spetzler. Aps uma tentativa de emboliza-
caso, se intervino quirrgicamente en ambos casos para el pinza- o no primeiro caso, a cirurgia para a clipagem do vaso aferente
miento del vaso aferente. Conclusiones. El diagnstico precoz por foi realizada nos dois pacientes apresentados. Concluses. O diag-
medio de la angiografa medular selectiva en pacientes con clnica nstico precoce por meio da angiografia espinal selectiva em doen-
de mielopata lentamente progresiva y de curso fluctuante nos per- tes com histria clnica de mielopatia lentamente progressiva e de
mite establecer la indicacin quirrgica como tratamiento de elec- curso flutuante permite-nos estabelecer a indicao cirrgica como
cin de las FAV, lo que puede mejorar el pronstico de nuestros tratamento de eleio das FAV, e pode desta forma melhorar o prog-
pacientes e incluso revertir los dficit neurolgicos presentados. nstico dos nossos doentes e inclusivamente reverter os dfices neu-
[REV NEUROL 2004; 39: 427-30] rolgicos apresentados. [REV NEUROL 2004; 39: 427-30]
Palabras clave. Ciruga. Clasificacin. Embolizacin. Fstula arte- Palavras chave. Cirurgia. Classificao. Embolizao. Espinal. Fs-
riovenosa. Medular. Mielopata. tula arteriovenosa. Mielopatia.

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