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Introduccin
En el presente captulo desarrollaremos dos cuadros fundamentales y de gran inters
en lo que a la patologa abdominal se refiere y que se trata del abdomen agudo mdico y
quirrgico.
Mucho se ha escrito sobe el tema, existen tantos protocolos de tratamiento, como libros
de medicina interna y de ciruga hay en la literatura. Esto nos lleva a poder a decir que es un
cuadro muy variable en cuanto a su presentacin, manejo, diagnstico y tratamiento. Muchas
veces un abdomen agudo que en un primer momento se comporta como de manejo mdico
termina en quirfano debido a su evolucin.
Iniciaremos el captulo desarollando el abdomen agudo mdico, de forma muy sinttica,
ya que tratar la clnica, el diagnstico y el tratamiento de cada una de ellas sera imposible, ya
que escapa los objetivos del presente captulo, para terminar con los cuadros abdominales que
requieran de tratamiento quirrgico.
Esto es una gua orientativa, especialmente diseada para el mdico de guardia,
cirujano o clnico que se encuentre en un Hospital de complejidad 1 o 5 y con la cual podr
discernir que paciente debe ser derivado a ciruga en el caso de encontrarse en un Hospital de
complejidad 5 o que paciente debe derivar a un Hospital de mayor complejidad para su
tratamiento adecuado.
Fisiopatologa
El dolor abdominal, sntoma cardinal del abdomen agudo, es de tres tipos: visceral,
somtico y referido.
- El dolor visceral se origina por estmulo del peritoneo visceral a travs de sus
receptores y es trasmitido por va simptica a las astas dorsales de la mdula y de all a los
centros nerviosos superiores. Se produce por estiramiento o contraccin de una vscera hueca,
por distensin de la cpsula de un rgano macizo, por isquemia o por inflamacin. Es sordo,
mal localizado y puede ser percibido en el abdomen a distancia de la vscera afectada.
- El dolor somtico, es originado por estmulo del peritoneo parietal, la raz del
mesenterio y la pared abdominal, y las fibras somticas de los nervios espinales lo transportan
hacia la mdula. Se localiza en el sitio de la lesin, es intenso, de aparicin brusca, y se
agudiza con los movimientos.
La sangre y la orina son tan poco irritantes que pueden pasar desapercibidas a no ser
que se vuelquen a la cavidad peritoneal en forma brusca y masiva. La contaminacin
bacteriana produce dolor leve al comienzo.
El dolor espasmdico que se produce por obstruccin del intestino delgado se suele
localizar a nivel peri o supraumbilical y es de carcter difuso. Cuando el intestino comienza a
dilatarse la naturaleza espasmdica del dolor es menos evidente.
- Trastornos vasculares
La aparicin de dolor abdominal irradiado a regin sacra, flancos, genitales y/o cara
interna de los muslos debe orientar a un aneurisma artico complicado. El dolor de la pared
abdominal es constante e intenso, aumenta con los movimientos y no est relacionado con la
ingesta. El cuadro ms frecuente es el hematoma de la fascia de los rectos, el cual suele ser
frecuente en los pacientes anticoagulados.
Causa abdominales
Patologa Gastroduodenal
Enfermedad Ulcero Pptica
Gastritis.
Patologa Intestinal
Dilatacin Intestinal (leo de variadas causas)
Pseudo obstruccin intestinal.
Colon irritable.
Enfermedad Inflamatoria (Crohn, Colitis Ulcerosa).
Megacolon txico.
Diverticulitis aguda.
Colitis seudomembranosa.
Tuberculosis.
Gastroenteritis eosinfila
Afeccin del contenido
Patologa Heptica
Hepatitis viral aguda.
Hepatitis txicas.
Sndrome de Budd-Chiari.
Patologa Pancretica
Pancreatitis Aguda o Crnica Reagudizada.
Tabla 1
Causas extrabdominales
Presentacin clnica
En los pacientes que presentan dolor abdominal agudo, la primera decisin ser
considerar si debe internarse y si el tratamiento es quirrgico. La sospecha clnica de irritacin
peritoneal, obstruccin o compromiso vascular es indicacin de internacin y consulta
quirrgica.
Procedimientos diagnsticos
Como se dijo anteriormente, tratar cada una de las diferentes patologas que
corresponden al abdomen agudo mdico escapa a los objetivos de este captulo, existe una
gran variedad de bibliografa referida al tema que pude ser consultada, por lo que pasaremos a
desarrollar abdomen agudo quirrgico.
Definicin
Generalidades
La interpretacin de los signos y sntomas de origen abdominal es difcil. Requiere de
conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia
clnica y una adecuada exploracin. La evolucin del dolor es un dato importante y por ello
deben evitarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir.
Clasificacin
Cuadro clnico
- Inicio: sbito (ulcera perforada, torsin del ovario), gradual (apendicitis, colecistitis,
tumores).
Embarazo
ectpico
Tabla 3
- Carcter
- Clico: dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa
- Gravativo: dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano,
generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos.
- Calidad: La calidad del dolor puede tener significacin clnica, as casi todos los
pacientes con obstruccin intestinal se quejan de dolor clico y una gran cantidad de pacientes
con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo. Sin embargo, esto es muy variable, as, un
mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor.
Sntomas asociados
Examen fsico
- Auscultacin: es el segundo paso de una exploracin reglada, debe hacerse por tanto
antes de la palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica. Patologas graves especficas
se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo
ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin. Para una primera aproximacin
diagnstica podemos establecer que:
- Percusin: este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales. El
simple toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de rebote.
No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusin tiene un papel limitado.
Exmenes de laboratorio
La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para
un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:
- Placa de abdomen en decbito prono: el aire se desplaza hacia las zonas laterales y a
la ampolla rectal.
Ecografa
Traumatismos abdominales
Introduccin:
Los choques vehiculares y las cadas son las causas ms frecuentes de traumatismo
cerrado, que a menudo constituye un desafo diagnstico. Los pacientes con lesiones graves y
hemorragia persistente exigen diagnstico y tratamiento inmediatos (laparotoma o
embolizacin arteriogrfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin
lesin aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves
y el retraso en el diagnstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad
prevenible
Definicin
Epidemiologa
- Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente cubierto por
la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el rea localizada entre una lnea
superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como
la lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente.
- Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y desde el
cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilaca.
- Dorso: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la
punta de la escpula hasta las crestas ilacas.
.
- Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a
la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la
mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es dificultado por
los huesos adyacentes.
- Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior,
la mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy
difciles de reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones no son
detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difcilmente valoradas por la
ecografa, adems de ser de difcil exploracin fsica.
Etiopatogenia
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma
blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen
lesiones intra abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las
producen en el 80-90% de los casos.
Clasificacin
En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultnea los
exmenes de evaluacin primaria y las maniobras de reanimacin, para posteriormente seguir
con la evaluacin secundaria y los mtodos de diagnstico.
Evaluacin primaria
C. Control de la circulacin.
- Detener la hemorragia externa.
- Identificacin y tratamiento del shock.
- Identificacin de hemorragia interna
- Monitorizacin ECG estable.
Evaluacin Secundaria
- A Alergias
Es esencial realizar un examen fsico rpido pero sistemtico anotando los hallazgos
encontrados en la historia clnica. Un examen neurolgico detallado, incluyendo la escala de
coma de Glasgow y la funcin medular, es de suma importancia, dadas las implicaciones de
orden diagnstico y de manejo que tiene en este grupo de pacientes. El paciente debe estar
desnudo completamente y la inspeccin debe incluir todo el torso posterior, las axilas y el
perin. No se debe olvidar registrar los pulsos perifricos, el tacto rectal y el examen genital.
Una radiografa translateral de columna cervical se debe obtener en todo paciente con
trauma severo del torso superior, cuello y crneo-enceflico. La columna cervical se asume
como inestable hasta cuando no se visualicen en forma satisfactoria las siete vrtebras
cervicales y la primera torcica en la radiografa, y el examen clnico no revele dolor. Mientras
esto sucede el paciente debe permanecer con el collar cervical protector. La inmovilizacin de
fracturas disminuye el dolor y minimiza el dao tisular adicional y la prdida sangunea. La
colocacin de una sonda nasogstrica tiene implicaciones teraputicas al descomprimir el
estmago, previniendo vmito y bronco-aspiracin y diagnsticas dado que en ausencia de
trauma facial con sangrado, la recuperacin de sangre del aspirado puede ser indicativa de
lesin gstrica o duodenal. En presencia de fracturas faciales o de la base del crneo existe
riesgo de introducir la sonda en la cavidad craneana, en este caso la sonda se debe pasar
oralmente. La radiografa de trax es el medio ms sensible para detectar patologa pleural,
fracturas costales y sangrado mediastinal. Se obtendr una radiografa plvica si hay hallazgos
al examen clnico de fractura plvica.
Diagnstico
Se basa principalmente en el examen fsico y los mtodos complementarios, que
depender, por supuesto de la institucin y de los recursos disponibles
- Examen fsico
- Inspeccin: es necesario desvestir completamente al paciente y hacer un reconocimiento
completo incluyendo las regiones posteriores, axilares y perineales. El examen puede revelar
orificios de entrada y de salida de proyectiles, laceraciones, abrasiones, distensin abdominal,
evisceraciones, empalamientos y ocasionalmente proyectiles alojados en el tejido celular
subcutneo. A veces es posible predecir el rgano u rganos comprometidos segn la
trayectoria o el sitio anatmico en el cual se encuentra la herida. Sin embargo, es importante
anotar que aunque los proyectiles de arma de fuego siguen en general un trayecto lineal, son
comunes las excepciones debido a desviacin intracorporal al impactar estructuras seas o a
fragmentacin del proyectil. Se debe valorar tambin el perin y genitales y observar existencia
de lesiones externas y la presencia de signos de lesin uretral como sangre en el meato,
hematoma escrotal o laceraciones de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por
fragmentos seos de una fractura plvica.
- Palpacin: constituye una parte fundamental del examen y debe repetirse peridicamente, por
lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se
originen. La palpacin debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una
contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploracin abdominal
no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o
contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja,
que es un signo fiable de irritacin peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la
aparicin de dolor cuando la mano que palpa es rpidamente retirada del abdomen y
generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de sangre o contenido
gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpacin ms profunda buscando la
presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografa nos oriente a relacionarlas con los
posibles rganos lesionados. La palpacin debe realizarse tambin en espalda, costillas
inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano. Es importante la evaluacin estabilidad plvica.
La exploracin del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresin lateral y
antero posterior, siendo doloroso cuando hay fractura plvica. Una fractura de pelvis puede ser
causa de shock hipovolmico, en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital
a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompaarse de hematoma retroperitoneal y
ausencia de hemoperitoneo.
- Mtodos complementarios
- 3 Radiografa de abdomen
- 5 Radiografa de pelvis.
- 6 Tomografa axial computarizada (TAC) del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste
tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluacin
del trauma, por cuanto permite identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, de la
regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia de sangre y
lquido y de fracturas.
8- Lavado peritoneal diagnstico (LPD): poco utilizado en la actualidad en los grandes centros
de trauma que disponen de ecografa, pero es el mtodo eleccin en las instituciones que no
disponen de ecografa o TAC.
- Arma Blanca
- Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin peritoneal, debe ser sometido a
una laparotoma urgente.
Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los
traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de
estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente. Determinados
grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal
seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin por arma de fuego y
exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables.
Indicaciones de laparotoma