PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

05
INDONESIA/2015

FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

...
### 3
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi :
Biakan x .
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya.

Secara visual dahak tampak (berilah tanda pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

, ..20..

(..)
Nama jelas dokter pengirim
 TB.05
INDONESIA/2015

MULIR PERMOHONAN
KSAAN BAKTERIOLOGIS TB
_______________________

______________________________________________________
______________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
TB ANAK
TB RO

Lokasi :

Lainnya.
 INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) :
Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**)

+++ ++ + 1-9***) Neg

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat
Lain (LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

Hasil Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(.) (.)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput () pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif.
Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
*****) Diisi R: Resisten, S: Sensitif
Petunjuk Pengisian Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dah
Formulir ini di isi oleh:
- bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak
- bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak

Cara pengisian bagian atas

Variabel Data
Informasi umum
Nama Fasyankes
No telp
Nama Tim Ahli Klinis (TAK)
Nama Terduga/ Pasien TB
Umur
Jenis Kelamin
Alamat lengkap
Kabupaten/Kota
Provinsi
Jenis Terduga/ Pasien TB
TB
TB anak
TB-HIV
TB-MDR
Kotak sediaan dahak
No. Identitas Sediaan
Tanggal pengambilan dahak terakhir
tanda tangan pengambil sediaan
Kotak alasan pemeriksaan
Diagnosis
Kriteria Suspek MDR

Pemeriksaan ulang pengobatan

Pemeriksaan ulang pasca pengobatan
No. Reg. TB/ TB MDR Fasyankes
No. Reg. TB/ TB MDR Kab/ Kota
Kotak Jenis dan Jumlah Pemeriksaan
Kotak Klasifikasi penyakit
Kotak status HIV
Kotak tipe spesimen
Secara visual dahak tampak
Tanda tangan pengirim

Cara mengisi bagian bawah (diisi oleh petugas laboratorium)

Variabel Data
No Register Lab
Kotak hasil pemeriksaan BTA
Kolom Spesimen dahak

Tanggal hasil
Hasil pemeriksaan BTA
Kotak hasil pemeriksaan dengan tes cepat
(Xpert MTB/RIF atau LPA)
Spesimen dahak
Tanggal hasil
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF
Hasil Tes Cepat Lain (LPA)
Kotak hasil pemeriksaan dengan biakan
Spesimen dahak
Tanggal hasil
Hasil biakan

Kotak hasil uji kepekaan

Spesimen dahak
Tanggal hasil
Hasil uji kepekaan

Tanda tangan pemeriksa

Tanda tangan dokter PJ pemeriksa lab
Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05)

meminta pemeriksaan dahak

ng membaca sediaan dahak

Penjelasan

Nama fasyankes pengirim dahak

No telepon fasyankes pengirim dahak
Nama Tim Ahli Klinis yang meminta pemeriksaan dahak
Nama terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Umur terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Berikan tanda rumput () pada salah satu kotak Laki-laki atau kotak perempuan
Alamat terduga TB atau pasien selama pengobatan yang dahaknya akan diperiksa (Nama Jalan, Kab/Kota, Prov)
Kabupaten/kota berdasarkan lokasi Fasyankes
Provinsi berdasarkan lokasi Fasyankes

Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler)

Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler) pada anak
Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB pada ODHA di duga TB
Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB-MDR

Diisi sesuai dengan formulir TB.06

Diisi tanggal pengambilan dahak terakhir
tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan
Pilih salah satu
Berikan tanda rumput () pada kotak diagnosis jika pemeriksaan dahak untuk diagnosis
Tulis no kriteria terduga TB MDR sesuai no kode di bagian bawah formulir
Untuk pemeriksan ulang pengobatan TB reguler, berikan tanda rumput
Untuk pemeriksaan ulang pengobatan TB-MDR, tuliskan bulan pemeriksaan dahak
Tuliskan bulan pemeriksaan dahak
Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
Tuliskan no register Kab/ Kota bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
beri tanda () pada kotak yang sesuai
beri tanda () pada kotak yang sesuai. Bila memilih Extraparu, beri penjelasan lokasi
beri tanda () pada kotak yang sesuai
beri tanda () pada kotak yang sesuai
beri tanda () pada kotak yang sesuai
Tanda tangan dokter pengirim, dan tuliskan tanggal tanda tangan dibagian atas

diisi oleh petugas laboratorium)

Penjelasan
Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04), kolom (1)

terdapat 3 isian, di isi sesuai dengan kode huruf identitas sediaan/waktu pengambilan dahak. Hasil yang ditulis berdasarkan data di for
TB.04
- Penegakan diagnosis: Sewaktu pertama (A), Pagi (B), Sewaktu (kedua C)
- Pemeriksaan ulang akhir tahap awal : sesuai waktu dan urutan spesimen (D) dan (E)
- Pemeriksaan ulang 1 bulan sebelum AP: sesuai waktu dan urutan spesumen (F) dan (G)
- Pemeriksaan ulang AP: sesuai waktu dan urutan spesimen (H) dan (I)
- Setelah sisipan: sesuai waktu dan urutan spesimen (J) dan (K)
Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, disalin dari TB 04.
Beri tanda rumput () di kotak yang telah disediakan berdasarkan data di formulir TB.04. Khusus untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kum
ditemukan dalam 100 lapang pandang.
Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, pada hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF, dan atau pemeriksaan LPA
Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04.
Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan

Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak

Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kecuali untuk kotak 1-19 diisi dengan jumlah
yang ditemukan

Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak

Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Tuliskan hasil sesuai kode yang tertulis di TB.04.
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa
Tanda tangan dan tulis nama lengkap dokter penanggung jawab laboratorium