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USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN
ESTUDIO DE CASO
CURSO:
PROFESORA:
ALUMNOS:
STEPHANIE PALMA MURILLO
2011-1
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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
TRODUCCION
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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROCESO DE ENFERMERIA
ENFERMERIA PSIQUIATRICA
I. FASE DE VALORACION.
1. Eleccin Del Caso.
1.1. Datos de filiacin:
Nombre: Barreda Castro Diego
Sexo: masculino
Etapa de vida: Adolescente.
Edad cronolgica: 17 aos
Lugar de Nacimiento: Tarma
Grado de Instruccin: Secundaria incompleta
Ocupacin: casa.
Estado civil: Soltero
Nmero de hijos: 0 .
Religin: Catlico
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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
2. Recoleccin de datos.
2.2. Datos subjetivos
Entrevista (Valoracin de enfermera o por sistemas)
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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
( ) 1 No responde
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( )
Pandillaje ( )
Dominio 12: Confort.
Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental;
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Confort Social
Clase 3: Reproduccin. Dolor / Molestias: Si (X) No ( )
Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10
Especifique Tiempo y frecuencia:
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Nauseas: Si ( ) No (X)
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( )
Ultima menstruacin Retraimiento: Si (x) No ( ),
. Actividades recreativas: Si ( ) No (X )
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique Relacin Sociales y familiar: _____
. Comemtario__________________
Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique. Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
) Psicolgica ( ) Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Usa algn medicamento: Si ( ) No ( ) Diagnsticos Nutricionales:
Especifique: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( ) ( ), crnica reaguda ( )
Especifique: Riesgos nutricionales: .. Obesidad ( )
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Diagnstico de desarrollo: Normal ( )
Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( )
Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios :
Comportamental LENGUAJE INCOHERENTE
Tristeza y negacin a prdida de familiares: Coordinacin: Si ( ) No ( ) Comentarios : __
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Social normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios :
Hijo. Riesgo de violencia a los dems
Tiempo de fallecimiento ____________________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental
) (X)
Especifique: _____________ Fobias Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:
____________ Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios Desarrollo:
____________ Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Sistema nervioso simptico; Normal ( ) Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( )
Taquicardia (X ) Hipertensin Paroxstica ( )
Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X )
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EXAMEN MENTAL
Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 aos
Ocupacin: su casa Grado de Instruccin: secundaria
Fecha de Aplicacin: 14/03/2011 .Lugar de Nacimiento:Loayza
ORIENTACIN EN EL LUGAR
Qu clase de lugar es se? Emergencia Cul ha sido el camino que Ud. ha seguido
para llegar hasta aqu? Mi familia me trajo
Qu clase de gente vive en este lugar? no contesta
ORIENTACIN EN LA SITUACIN
Por qu viene a la consulta? No s
Qu espera Ud. del mdico del hospital? No s
Qu podemos hacer por Ud. (es)? No s que puede hacer Est Ud. enfermo(a)? no
s
Para qu se le interroga ahora? Para saber
Qu situacin exista en su hogar por la poca que empez su enfermedad? Todo
normal
IDEAS DEPRESIVAS:
Tiene preocupacin ltimamente? Nada
Tiene Ud. algo de qu reprocharse?. No
Le culpan de algn delito o falta que haya cometido? no
Tiene miedo de ir a la crcel? Si Teme arruinarse? No
Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.....Le preocupa su salud?.. .
.Cree que ya no podr trabajar y sufrir miseria su familia? Si
Sospecha Ud. que ha perjudicado a alguien? No
AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Qu necesita Ud. para ser feliz? Una vida mejor, destrozando, maltratando gente
Es Ud. feliz en su
matrimonio?.................................................................................................
Est triste o alegre frecuentemente? No
Se siente ahora enfermo(a)? No
Siente remordimiento que le hacen sufrir?.No
Ha intentado acabar con todo? Si
Ha tenido celos de su cnyuge?.No Tengo
.A qu edad quera Ud. fugarse de su casa?..
Ha cambiado de carcter?..
Es Ud. fosfrico?........
Cunto tiempo soport a personas en su casa que lo enojasen?...............
Cules han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado en los ltimos
tiempos?............................................................................................................................
Ha sido muy enamorado(a)? Si .Se enrojece
fcilmente?................................................Le sudan las
manos?.................................................
RESUMEN DE LO EVALUADO ;
Paciente desorientado en tiempo y espacio, orientado en persona, presenta
alucinaciones auditivas y visuales, piensa que 2 hombres quieren hacerle dao a su
familia y lo quieren matar.
Paciente presenta un lenguaje incoherente, poco entendible. Presenta Ideas
Homicidas
IMPRESIN GENERAL
1. POSTURA
2. CAMINAR
3. ACTITUD
4. EXPRESIN FACIAL
5. MOVIMIENTO FACIAL
NECESIDADES BASICAS
1. RESPIRACION
2. ALIMENTACION
3. ELIMINACIN
4. VESTIDO
a. Cabellos
b. ojos
c. nariz
d. boca
e. piel
f. cuerpo
6. DESCANSO
7. ACTIVIDAD
Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( )
Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( )
Recita ( ) msica ( ) tejer ( ) indiferente ( )
Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( )
Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( )
Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( )
Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( )
8. CONDUCTA SEXUAL
9. LENGUAJE
11. SUEO
12. ADAPTACION
13. SOCIABILIDAD
Dominio 11
Seguridad/ Proteccin
Clase 3: Violencia
FACTOR
DATOS RELEVANTES BASE TERICA PROBLEMA
ETIOLGICO
. VIOLENCIA Riesgo de Sintomatolog
violencia a patolgica
Datos Subjetivos:
La violencia es un comportamiento deliberado, que provoca, o dirigido a otros
paciente refiere: puede provocar, daos fsicos o psicolgicos a otros seres, y se
Quisiera tener Una vida asocia, aunque no necesariamente, con la agresin fsica, ya que
tambin puede ser psicolgica o emocional, a travs de amenazas u
mejor, destrozando, ofensas. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o
maltratando gente por la sociedad, otras son crmenes.
TIPOS DE VIOLENCIA
Alucinacin visual
Alucinacin Olfativa
AJ, paciente psictico de 65 aos, afirma que huele a basura podrida
en su dormitorio, aunque en este no hay productos malolientes.
Alucinacin Gustativa
MY, una paciente joven con delirium, se queja de que tiene un sabor
constante a agua salada en al boca.
Alucinacin tctil
Idea de grandeza
El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia
importancia o identidad; soy Napolen
Idea Somtica
El paciente tiene creencias errneas sobre su imagen o sus
funciones corporales. Cree verdaderamente que tiene cncer,
lepra o alguna otra enfermedad terminal.
DATOS FACTOR
BASE TERICA PROBLEMA
RELEVANTES ETIOLGICO
DATOS OBJETIVOS: HIGIENE Dficit de transtorno de
autocuidado la percepcin.
paciente con cabello
Definicin: La correcta higiene corporal es necesaria para la bao e higiene
largo y sucio comodidad, la seguridad y el bienestar del individuo. Mientras que y vestido
los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus
Ropa sucia.
propias necesidades higinicas, los enfermeros suelen necesitar
ayuda.
percepcin.
bioqumico.
DIAGNOSTICO
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE
DE OBJETIVO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA
ENFERMERIA
1.- Establecer una relacin 1.- La relacin de confianza demuestra una Objetivo
Riesgo de Evitar la de confianza enfermera aceptacin del individuo como persona digna de parcialmente
violencia dirigido agresividad del paciente. consideracin mediante el uso de frases y conductas logrado:
a otros R/C paciente a otras no criticas. Favorece una comunicacin afectuosa, Paciente no
sintomatologas personas o a el honesta y estimula a expresar sus pensamientos y agrede a otras
patolgicas mismo sentimientos. personas ni se
autoagrede.
2.- Validar la realidad. 2.- El proceso de comparar la salida del modelo con el
Utilizar una voz suave y comportamiento del fenmeno. En otras palabras:
tranquilizante, orientar al comparar la ejecucin del modelo con la realidad
individuo cuando lo (fsica u otra cualquiera).
necesite. La validacin del estado emocional de la persona y la
normalizacin de la situacin inducida por la tensin
son componentes necesarios para reducir la ideacin
suicida y homicida
5.- Procurar un ambiente 5.- Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del
que degrade la autolesin. ambiente. Alivia la tensin reprimida y la
Estructurar el tiempo y las hiperactividad, reduce los estmulos excesivos,
actividades. Proporcionar proporciona una atmosfera tranquila y serena.
das programados que
satisfagan las necesidades
de actividad y reposo de la
paciente.
7.- Indicar sistemas de 7.- Los sistemas de apoyo son maneras constructivas
apoyo de la comunidad, para la rehabilitacin de la paciente, la cual favorecen
cuando y donde este su pronta recuperacin.
indicado:
Ensear a la familia,
asesorar para terapia
individual y consejera
familiar, remitirle para
asesoramiento vocacional.
Diagnstico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamentos de intervenciones de Evaluacin
enfermero enfermera
1. Establecer una relacin 1. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Objetivo
real y profesional Evitar comentarios vagos o evasivos. parcialmente
Transtorno de Disminuir las Ser consistente en la fijacin de las expectativas, logrado
los procesos deluciones en el reglas de reforzamiento,
del paciente de Paciente
pensamiento persecucin 2. Dejarle expresar su 2. La actitud de desconfianza y suspicacia puede expresa
relacionado ( piensa que 2 desconfianza en la dificultar la relacin ya que pueden interpretar ideas
con hombres lo siguen) relacin nuestras explicaciones de manera tendenciosa adecuadas
Transtorno segn sus creencias y mostrarse querulentes sino en sus
bioqumico est de acuerdo con ellos. valoraciones
personales
3. Crear una situacin 3. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no y del
adecuada para que lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo entorno
pueda enfrentarse a su y corregir los errores de sensopercepcin en una
racionalizacin forma que est apegada a los hechos. No
argumentar con el paciente la poca validez de sus
percepciones ni tampoco darle apoyo para las
mismas.
10. Establecer lmites a 10. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene
procedimientos seguridad explicndole los procedimientos que se
inaceptables siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc.,
en una forma breve y simple
IV. FASE DE EVALUACION:
Diagnstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clnico y detectar las
respuestas humanas y factores relacionados etiolgicos del paciente y su motivo de
estudio.
VI. BIBLIOGRAFIA
NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. 2007 2008.
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Los trastornos psicticos y la esquizofrenia son los trastornos que ms se
identifican con el paradigma de la locura. Son los trastornos mentales que con ms
frecuencia generan comportamientos anmalos, extraos y bizarros y que a menudo
evolucionan de forma crnica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad.
.trastorno
esquizofreniforme.
.trastorno
esquizoafectivo.
.trastorno delirante.
.trastorno psictico breve.
.trastorno psictico
compartido.
.trastorno psictico
inducido por sustancias o por
enfermedad mdica.
Posteriormente se vi que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan
en demencia.
Bleuler introdujo el trmino esquizofrenia de clara orientacin psicoanaltica y que
significa etimolgicamente escisin de la mente considerando que el trastorno
fundamental y comn a estas enfermedades era disociacin o disgregacin de las
funciones psquicas con perturbacin del mecanismo asociativo.
ETIOPATOLOGA
En relacin a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe sealar que es la ms
frecuente de las psicosis crnicas, aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes y
adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teoras
que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes:
HERENCIA GENTICA
Hoy en da, se tiende a considerar un modelo interactivo segn el cual habra una
predisposicin gentica y unos factores ambientales que conjuntamente seran el
origen de la esquizofrenia.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Existen una serie de caractersticas comunes a todas las ideas delirantes de los
esquizofrnicos:
.Paranoide.
.Hebefrnica.
.Catatnica.
.Residual.
.Indiferenciada.