Teraputica
en APS
Diurticos
Rosa Madridejos Mora
Farmacutica de Atencin primaria. Mtua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: rmadridejos@mutuaterrassa.es
Puntos clave
La diuresis se produce a consecuencia de una accin que
modifica el transporte inico a lo largo de la nefrona.
La eficacia de un diurtico depende, adems de su lugar de
accin, de la duracin del efecto, as como de la cantidad
de sal ingerida con la dieta.
Los diurticos actuales son un grupo heterogneo de
frmacos usados en el tratamiento de la hipertensin, la
insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal, el sndrome
nefrtico, la cirrosis heptica y los desrdenes
electrolticos.
Se considera diurticos de alta eficacia a los diurticos de
asa, de eficacia media a las tiazidas y de eficacia ligera a
los diurticos ahorradores de potasio, a los osmticos y a
los inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Los diurticos de asa inhiben el cotransportador de Na+-K+-
2Cl- en la rama gruesa ascendente del asa de Henle,
lo que produce una excrecin importante de sodio y cloro y
Palabras clave: %JVSUJDPT
t
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TBMVE
Diurticos
Los diurticos son por definicin frmacos que favorecen la
diuresis disminuyendo principalmente la reabsorcin e in-
crementando la eliminacin de sodio y agua por la orina1-3.
Los diurticos se han usado en teraputica desde hace
muchos siglos. Las propiedades diurticas de las sales mer-
curiales fueron utilizadas desde hace tiempo para tratar el
edema o el fallo cardaco. Los primeros diurticos efectivos
utilizados a principios del siglo xx fueron derivados organo-
mercuriales, aunque su toxicidad limit mucho su utilidad.
Alrededor de los aos cuarenta del siglo xx se desarrollaron
los primeros inhibidores de la anhidrasa carbnica, com-
puestos muy relacionados con las sulfanilamidas usadas co-
mo antibacterianos, que se empezaron a utilizar en el trata-
miento de la hipertensin arterial (HTA). Estos derivados
tambin presentaban problemas de seguridad a largo plazo
tambin de calcio y magnesio (provocan la excrecin del
20-25% del sodio filtrado).
Los diurticos de asa producen hipopotasemia con ms
frecuencia que las tiazidas.
Las tiazidas se consideran ineficaces con filtrados
< 40 ml/min.
Las tiazidas producen un descenso de la tensin arterial no
relacionado directamente con su accin diurtica.
Los diurticos de asa son el tratamiento bsico para el
control de los sntomas congestivos de la insuficiencia
cardaca.
La espironolactona y la eplerenona a dosis bajas son
capaces de contrarrestar los efectos negativos de la
aldosterona sobre el sistema cardiovascular (disfuncin
endotelial, inflamacin perivascular y remodelado cardaco).
debido a las alteraciones electrolticas que conducan a aci-
dosis metablicas4.
A mediados de los aos cincuenta se desarroll una nueva
clase de diurticos, las tiazidas, que revolucionaron el arsenal
teraputico ya que por primera vez se dispuso de frmacos
eficaces y bien tolerados para el tratamiento de la HTA4-7.
En esta revisin se expone la descripcin de las caracte-
rsticas principales de los diurticos ms utilizados, as como
el papel de los mismos en la HTA y en la insuficiencia car-
daca crnica que son las indicaciones ms relacionadas con
la atencin primaria de salud.
Diuresis
La diuresis se produce a consecuencia de una accin que
modifica el transporte inico a lo largo de la nefrona. Cada
segmento de la nefrona (fig. 1) posee en su epitelio mecanis-
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Madridejos Mora R. Diurticos
mos especializados en el transporte de iones sobre los que
actan los diurticos y que determinarn su efectividad1,3.
Casi el 65% del lquido filtrado se reabsorbe en el tbulo
proximal de forma isotnica debido a la gran capacidad de
este segmento para la reabsorcin de cloruro sdico, bicar-
bonato sdico, y su gran permeabilidad al agua. Parecera
lgico que los diurticos que actuaran sobre este nivel inhi-
biendo la mayor reabsorcin deberan ser los ms eficaces.
Pero esto no es as ya que, ante dicha inhibicin en la por-
cin inicial de la nefrona, se produce una respuesta fisiolgi-
ca que incrementa la capacidad de reabsorcin en el resto de
la nefrona y contrarresta el efecto.
La parte descendente del asa de Henle carece de sistemas
de transporte activo y es muy permeable al agua, por lo que
la orina se hace hipertnica. Sin embargo, la parte ascen-
dente del asa es impermeable al agua y reabsorbe cloruro s-
dico (25%) por transporte activo, por lo que la orina se va
haciendo progresivamente hipotnica.
En el tbulo distal y colector se reabsorbe el 5-10% de so-
dio filtrado. La membrana de esta zona es altamente permea-
ble al sodio y ante un aumento de dicho in se crea un po-
tencial que atrae al potasio intracelular y facilita la excrecin
de potasio.
Las clulas de esta porcin ms distal poseen receptores
de las hormonas mineralocorticoides, especialmente aldoste-
rona1-3.
La eficacia de un diurtico depende, adems de su lugar
de accin, de la duracin del efecto, as como de la cantidad de
sal ingerida con la dieta. Existe un mecanismo compensato-
rio que equilibra la reabsorcin y eliminacin del sodio a
costa de una disminucin del volumen extracelular. Dicha
respuesta antinatriurtica est mediada por la activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, as como del siste-
ma nervioso simptico que promueve vasoconstriccin y una
reabsorcin tubular de sodio. Por este motivo, la eficacia
mxima se obtiene con la primera dosis, y los efectos adver-
sos debidos a las alteraciones electrolticas tienden a mini-
mizarse a lo largo del tiempo (en las primeras 4 semanas de
tratamiento), excepto cuando se producen cambios que pue-
den modificar dicho equilibrio como una gastroenteritis agu-
da, un infeccin respiratoria, un empeoramiento de la insufi-
ciencia cardaca o el aumento de la dosis de diurtico3.
Clasificacin de los diurticos
Los diurticos actuales son un grupo heterogneo de frma-
cos usados en el tratamiento de la hipertensin, la insuficien-
cia cardaca, la insuficiencia renal, el sndrome nefrtico, la
cirrosis heptica y los desrdenes electrolticos2,8.
Los diurticos se clasifican en los 5 grandes grupos que
aparecen en la tabla 1.
En la tabla 2 se describen las principales clases de diurticos
utilizados en teraputica y su principal mecanismo de accin.
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Tubo contorneado proximal
Anhidrasa
carbnica
Cortex
Tiazidas
Glomrulo
Ahorradores
Cpsula de potasio
de Bowman
Diu ASA
Tbulo Tbulo
distal colector
Mdula
Asa de Henle
Figura 1. Partes de la nefrona y lugar de accin de los diurticos.
Debido a su mecanismo de accin diferente, la actividad
diurtica de los frmacos es muy variable. Se considera diu-
rticos de alta eficacia a los diurticos de asa, de eficacia
media a las tiazidas y de eficacia ligera a los diurticos aho-
rradores de potasio, a los osmticos y a los inhibidores de la
anhidrasa carbnica.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica causan un aumen-
to de la excrecin de bicarbonato, acompaada tambin de
sodio, potasio y agua por lo que aumentan el flujo de la ori-
na produciendo una acidosis metablica moderada. En el
mbito renal, la anhidrasa carbnica est presente en mu-
chos lugares de la nefrona pero la ubicacin predominante
de accin es el tbulo proximal. Tambin est presente en
numerosos tejidos extrarrenales como el ojo, la mucosa gs-
trica, el pncreas, el sistema nervioso central y los glbulos
rojos1-3.
Su uso como diurtico es mnimo debido a la rpida apa-
ricin de tolerancia y a los efectos adversos debidos a la aci-
dosis metablica que producen cuando se administran de
forma continuada.
Actualmente, la principal indicacin de los inhibidores de
la anhidrasa carbnica es el glaucoma y tambin son tiles
en la prevencin de los sntomas del mal de altura2.
 Madridejos Mora R. Diurticos

TABLA 1. Clasificacin de los diurticos comercializados en Espaa

Clase de diurticos Medicamentos Principales indicaciones Contraindicaciones

Inhibidores de la Acetazolamida Glaucoma, prevencin mal de altura (off label) Hipersensibilidad a sulfonamidas,
anhidrasa acidosis metablica, embarazo,
carbnica insuficiencia renal y heptica grave
De asa o de alto Furosemida Edema pulmonar en la insuficiencia ventricular Hipersensibilidad a sulfonamidas, gota,
techo Torasemida izquierda embarazo, anuria no reversible
Bumetanida Edema secundario a la insuficiencia cardaca
crnica
Tiazidas y Hidroclorotiazida Hipertensin (a dosis bajas) Hipersensibilidad a sulfonamidas, gota,
relacionados Clortalidona Edema secundario a la insuficiencia cardaca insuficiencia renal o heptica grave
Indapamida crnica
Xipamida
Ahorradores de AmiloridaTriamtereno Correccin de las deficiencias de potasio Hiperkalemia, insuficiencia renal o
potasio heptica grave, embarazo
Espironolactona Potenciar efecto de otros diurticos
Eplerenona Edema secundario a la cirrosis heptica
Insuficiencia cardaca grave (a dosis bajas)
Hiperaldosteronismo primario
Osmticos Manitol Edema cerebral Insuficiencia cardaca congestiva, anuria
no reversible

TABLA 2. Mecanismo de accin de los diurticos y consecuencias electrolticas

Clase de diurticos Mecanismo de accin Lugar de accin Consecuencias electrolticas

Inhibidores de la
anhidrasa carbnica
De asa o de alto techo
Tiazidas y relacionados
Ahorradores de K
Osmticos
Ca: calcio; Cl: cloro; HCO3: bicarbonato; K: potasio; Mg: magnesio; Na: sodi o; P: fsforo.
Inhibicin de la anhidrasa carbnica
Inhibicin de la protena
cotransportadora de Na, K, Cl
Inhibicin de la protena
cotransportadora de Na y Cl
Bloqueo de los canales de Na
Bloqueo de los receptores de la
aldosterona
Accin osmtica
Tbulo contorneado Disminuyen la reabsorcin de Na, HCO3 y
proximal agua
Aumentan la eliminacin de Na y K
Parte ascendente del asa de Inhibe la reabsorcin de Ca y Mg
Henle
Aumenta la eliminacin de Cl, K, Na y HCO3
Reduce la capacidad de concentracin de la
orina por el rin
Porcin inicial del tbulo Aumentan la eliminacin de Na (moderada),
contorneado distal Cl (moderada) y K (elevada)
Reducen la eliminacin de Ca y aumenta la
eliminacin de Mg
Tbulo colector Disminuyen la eliminacin de K, H, Ca y Mg
Tbulo colector Disminuyen la reabsorcin de Na e
incrementan la reabsorcin de H y K
Zonas permeables de tbulo Aumentan la eliminacin de Ca, P, Mg, cido
renal rico, urea y K

Diurticos de asa La furosemida, pero no el resto de diurticos de este gru-

La furosemida, la bumetanida, la torasemida y el cido eta-
crnico forman parte de este tipo de diurticos. El cido eta-
crnico no se comercializa en Espaa.
Aunque presentan una estructura qumica diversa, los diu-
rticos de este grupo tienen en comn su capacidad para
inhibir el cotransportador de Na+-K+-2Cl- en la rama gruesa
ascendente del asa de Henle, lo que produce una excrecin
importante de sodio y cloro y tambin de calcio y magnesio
(provocan la excrecin del 20-25% del sodio filtrado). El au-
mento del paso de sodio hacia la parte final del tbulo distal
facilita la eliminacin de potasio1-3,5,7,8.
po, tambin posee una cierta accin inhibidora de la anhi-
drasa carbnica por lo que tambin aumenta la excrecin
urinaria de bicarbonato y fosfato2.
Los diurticos de asa tambin bloquean la capacidad de
concentrar la orina durante la hidropenia y aumentan de forma
aguda la excrecin de cido rico, mientras que su administra-
cin crnica conduce a una excrecin reducida del mismo.
Los diurticos de este grupo producen tambin otras ac-
ciones farmacolgicas adems de la diurtica como es la di-
latacin venosa por lo que es til para el tratamiento del ede-
ma agudo de pulmn2.

FMC. 2015;22(1):29-36 31
Madridejos Mora R. Diurticos

Los diurticos de asa producen hipopotasemia con ms
frecuencia que las tiazidas. La hipopotasemia es ms fre-
cuente cuando se usan dosis altas y mantenidas por lo que
puede resultar peligrosa en pacientes tratados con digitlicos
o en aquellos con cirrosis, ya que puede facilitar la aparicin
de encefalopata heptica3,9.
Otros efectos adversos son la ototoxicidad (ms frecuente
con etacrnico), fenmenos de hipersensibilidad, vrtigo, etc.
Los diurticos interaccionan con los antiinflamatorios no
esteroideos (estos antagonizan el efecto diurtico y se incre-
menta su nefrotoxicidad), litio (reducen la excrecin de litio
y aumenta la toxicidad) y digoxina (aumenta el riesgo de
toxicidad por hipopotasemia). Los diurticos de asa pueden
potenciar la ototoxicidad de los aminoglucsidos y el cispla-
tino1-3.
Los diurticos de asa estn indicados en el tratamiento del
edema cardaco, heptico y renal, en el edema agudo de pul-
mn, en las urgencias hipertensivas, en la oliguria por insufi-
ciencia renal, en casos de hipercalcemia, hipernatremia e hi-
perpotasemia.
Una revisin Cochrane que evala el efecto antihipertensi-
vo de los diferentes diurticos de asa concluye que en los po-
cos ensayos publicados el efecto es modesto (de 4-8 mmHg)
y que no se aprecian diferencias entre los diversos diurticos
del grupo10.
Los diurticos de asa estn indicados en pacientes hiper-
tensos con insuficiencia renal crnica avanzada (aclaramien-
tos de creatinina < 25 ml/min) en los cuales las tiazidas son
inefectivas7,11.
Las caractersticas farmacocinticas de los diurticos de
asa se observan en la tabla 3; la torasemida se diferencia de la
furosemida en que el efecto diurtico tarda ms en manifes-
tarse y es ms prolongado, pero el volumen total de orina es
similar con ambos frmacos a dosis equipotentes. Se ha pos-
tulado que debido a esta diferencia de accin, la intensidad o
gravedad de sus efectos metablicos (hiponatremia, hipopo-
tasemia) es menor; aunque existe controversia sobre este te-
ma, no existen suficientes datos que lo confirmen de forma
definitiva3,5,9.
En cuanto a los pacientes alrgicos, la torasemida no con-
tiene la molcula de sulfonamida como furosemida, pero de-
bido a la similitud de las molculas se debe tener precaucin
ante una alergia. El cido etacrnico es el que presenta una
estructura qumica ms diferenciada y puede ser de utilidad
en casos de alergia a las sulfonamidas1-3.
Tiazidas
Los diurticos inhibidores del cotransportador Na+-Cl- se
conocen como tiazidas.
Las tiazidas como la hidroclorotiazida se relacionan qu-
micamente con las sulfonamidas ya que se desarrollaron a
partir de los inhibidores de la anhidrasa carbnica para obte-
ner diurticos natriurticos pero con menor actividad sobre
la anhidrasa carbnica. Otros frmacos como la clortalido-
na, la xipamida y la indapamida, aunque presentan una es-
tructura qumica diferente, muestran una actividad semejan-
te y se les denomina tiazida-like diurticos2,5,7,8.
Las caractersticas frmacocinticas son muy variables
(tabla 4); as, la clortalidona presenta una semivida de elimi-
nacin muy larga, la indapamida posee accin hipotensora a
dosis que no producen diuresis y la xipamida tiene propieda-
des intermedias entre las tiazidas y los diurticos de asa1,2.
Las tiazidas inhiben la reabsorcin de sodio y cloro prin-
cipalmente en la porcin proximal del tbulo contorneado

TABLA 3. Caractersticas farmacocinticas principales de los diurticos de asa

Clase de diurticos Biodisponibilidad Inicio de la diuresis Duracin de la accin (horas) Semivida de eliminacin (horas)
Diurticos de asa (%) oral/i.v. oral/i.v. Sanos IR IH ICC
Furosemida 30-70% 0,5 h/5 min 4-8 h/2-3 h 1,5-2 2,8 2,5 2,7
Torasemida 75-90% 1 h/10 min 6-8 h/3-5 h 3-4 4-5 8 6
Bumetanida 80-100% 0,5 h/5 min 4-6 h/2-3 h 1 1,6 2,3 1,3
ICC: insuficiencia cardaca congestiva; i.v.: intravenoso; IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal.
Fuente: modificado de referencias 1 y 2 y fichas tcnicas http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

TABLA 4. Caractersticas farmacocinticas principales de los diurticos tiazdicos

Clase de diurticos Biodisponibilidad Eliminacin Semivida de eliminacin Duracin de la accin

Hidroclorotiazida 65-80% 95% renal 2,5 h 10-12 h
Clortalidona 65% 65% renal 40-60 h 24-72 h
Indapamida 93-100% 70% renal y 22% fecal 12-24 h 24-36 h
Xipamida 100% 90% renal 5-8 h 12-24 h
Fuente: modificado de referencias 1, 2 y fichas tcnicas http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

32 FMC. 2015;22(1):29-36

distal. Su eficacia como diurticos es moderada ya que
aproximadamente el 90% del sodio filtrado es reabsorbido
antes de alcanzar la porcin proximal del tbulo contornea-
do distal. Producen la excrecin del 5-10% del sodio fil-
trado. La clortalidona es la tiazida que presenta un mayor
grado de inhibicin de la anhidrasa carbnica1-3,8.
Las tiazidas y otros diurticos relacionados presentan,
adems, otras acciones farmacolgicas como dilatacin arte-
riolar (accin hipotensora), de forma similar a los diurticos
de asa, la administracin aguda aumenta la excrecin de ci-
do rico pero se reduce en la administracin crnica1,2.
No estn recomendados en pacientes con hiperuricemia
aunque a las dosis actualmente utilizadas el riesgo de apari-
cin de gota es reducido. En los pacientes con HTA, la ad-
ministracin concomitante de un antagonista de los recepto-
res de la angiotensina II, especialmente losartn junto al
diurtico, puede minimizar la hiperuricemia12.
El principal efecto adverso de las tiazidas a dosis altas es
la hipopotasemia que puede favorecer la presentacin de
arritmias, especialmente torsade de pointes y fibrilacin
ventricular5, y tambin pueden causar hiponatremia, hipo-
cloremia, hipercalcemia e hipomagnesemia.
Las tiazidas pueden causar hiponatremia de forma ms
habitual que los diurticos de asa debido a la reabsorcin de
cloruro sdico en la parte ms distal de la nefrona. Los pa-
cientes con ms riesgo son los ancianos y los que presentan
una masa corporal disminuida13.
Las tiazidas disminuyen la tolerancia a la glucosa y au-
mentan los niveles de los lpidos plasmticos, aunque a las
dosis usadas actualmente estos efectos son poco frecuentes.
Se ha descrito que los pacientes tratados con diurticos
presentan con mayor frecuencia nuevos diagnsticos de dia-
betes que los tratados con otros frmacos (53,5% frente a
30,6%)7.
Las tiazidas son bien toleradas y raramente producen
efectos adversos importantes. Pueden presentarse de tipo
gastrointestinal (anorexia, vmitos, etc.) y dermatolgico
(fotosensibilidad, eritemas cutneos).
La incidencia de disfuncin sexual es mayor que con el
resto de antihipertensivos.
Con relacin a las interacciones, cabe destacar la que se
produce con los antiinflamatorios no esteroideos (anula el
efecto antihipertensivo), la reduccin de la excrecin de litio
y digoxina que puede incrementar la toxicidad, y el aumento
de riesgo de aparicin de arritmias al asociarlas a frmacos
que alargan el QT (quinidina)1-3.
Las tiazidas no deben utilizarse durante el embarazo ya
que atraviesan la placenta y pueden producir disminucin
del volumen extracelular en el feto7.
Las tiazidas son los diurticos de eleccin en la HTA y se
utilizan tambin en la insuficiencia cardaca congestiva leve,
la cirrosis, el sndrome nefrtico y la glomerulonefritis agu-
da, entre otras indicaciones.
Madridejos Mora R. Diurticos
Las tiazidas se consideran ineficaces con filtrados < 40 ml/
min. Por ese motivo, no se utilizan en el tratamiento de la
HTA en pacientes con insuficiencia renal3,7.
Ahorradores de potasio
Se distinguen 2 grupos de diurticos ahorradores de potasio:
1. Inhibidores de los canales de sodio en la membrana
epitelial: triamtreno y amilorida. Al actuar en los tbulos
contorneado distal y colector su actividad diurtica es pe-
quea, producindose solo un ligero aumento de la excre-
cin de sodio y cloro (menos del 2% de la carga filtrada). Su
mecanismo de accin atena la excrecin de potasio, as co-
mo de calcio y magnesio.
Los efectos adversos ms importantes derivan de la posi-
ble hiperpotasemia, por lo que estn contraindicados en pa-
cientes con insuficiencia renal y debe evitarse su administra-
cin conjunta con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
La principal indicacin es potenciar la accin de otros
diurticos y disminuir la hipopotasemia1-3.
2. Antagonistas de los receptores de aldosterona: espiro-
nolactona y eplerenona.
La aldosterona es una hormona mineralocorticoide que al
unirse a sus receptores especficos en el tbulo distal y colec-
tor favorece la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio.
La eplerenona presenta una mayor especificidad para actuar
sobre el receptor mineralocorticoide y muestra menos efectos
endocrinos que la espironolactona como ginecomastia, desa-
rreglos menstruales, impotencia o disminucin de la libido3.
Pueden causar hiperpotasemia y acidosis metablica, so-
bre todo en pacientes cirrticos. Otros efectos adversos son:
cefalea, trastornos gastrointestinales, fotosensiblidad y anafi-
laxia. Son tiles en el tratamiento del hiperaldosteronismo
primario y en el edema asociado a hiperaldosteronismo se-
cundario. Estos frmacos son relativamente inefectivos en el
tratamiento de la HTA1-3,11.
Actualmente, se indican en el tratamiento de la insuficien-
cia cardaca.
Osmticos
Los diurticos osmticos son filtrados en el glomrulo y
ejercen su accin osmtica dentro del tbulo renal, lo que li-
mita la reabsorcin pasiva tubular del agua2.
El manitol se administra por va intravenosa y su excre-
cin es casi exclusivamente por filtracin glomerular.
Se utilizan para aumentar la excrecin de agua en relacin
con la de sodio, dicho efecto es til cuando la hemodinmica
renal est comprometida o cuando una retencin de sodio li-
mita la respuesta a los diurticos convencionales2,3.
Estn indicados para controlar la presin intraocular a
corto plazo en los ataques agudos de glaucoma y en la re-
duccin de la presin intracraneal.
FMC. 2015;22(1):29-36 33
Madridejos Mora R. Diurticos
Diurticos en la hipertensin
arterial
Las tiazidas son los diurticos ms utilizados en el trata-
miento de la HTA. Desde su descubrimiento, a finales de los
aos cincuenta del siglo pasado, se observ que las tiazidas
producan un descenso de la tensin arterial (TA) no relacio-
nado directamente con su accin diurtica6,7,11.
La cada de la TA inicial se produce a causa de la dismi-
nucin del volumen plasmtico y, consecuentemente, del
gasto cardaco, aunque rpidamente se activa el sistema reni-
na angiotensina y el sistema adrenrgico, que ocasiona una
recuperacin del gasto cardaco y del volumen extracelular.
Con posterioridad, por un mecanismo todava desconoci-
do, las resistencias vasculares perifricas disminuyen de for-
ma secundaria, lo que explica el efecto hipotensivo manteni-
do de los diurticos tiazdicos. Este mecanismo se relaciona
con la prdida de sodio y agua desde la pared del vaso, as
como de otros mltiples factores como la prostaciclina, los
canales de potasio, etc.3,5.
Como el mecanismo de reduccin de la TA no es el mis-
mo implicado en la diuresis, dosis bajas de tiazidas pueden
producir efectos antihipertensivos sin incremento de la diu-
resis7. Aunque en monoterapia las dosis ms bajas suelen ser
menos eficaces, son muy tiles cuando se asocian a otros an-
tihipertensivos.
La indapamida es capaz de disminuir la TA a dosis subte-
raputicas, probablemente porque tambin puede reducir la
entrada de calcio a la clula, aunque por un mecanismo no
relacionado con los canales de potasio5.
El efecto sobre la TA puede tardar en producirse entre 4 y
6 semanas, por lo que se recomienda no valorar la efectivi-
dad del tratamiento antes de transcurrido ese tiempo7.
En los ensayos clnicos disponibles, las tiazidas han de-
mostrado una reduccin media de la TA de 10-15 mmHg
(sistlica) y de 5-10 mmHg (diastlica)11. El uso de tiazidas
combinadas con otros antihipertensivos produce descensos
aditivos de la TA. No se recomienda en especial la combina-
cin con betabloqueantes en pacientes con alto riesgo de
diabetes de nueva aparicin14.
Los pacientes que son ms sensibles a las concentraciones
de sal y que responden con incrementos de la TA responden
mejor al tratamiento con tiazidas. Los pacientes de mayor
edad, raza negra y obesos se encuentran en este grupo de pa-
cientes11,14.
Las tiazidas se utilizan actualmente a dosis de 12,5 o 25 mg
muy inferiores a las empleadas hace unos aos.
La eficacia de las tiazidas en la reduccin del riesgo car-
diovascular fue demostrada ya en el estudio Veterans Affairs
Cooperative Study en 1967. A lo largo de los siguientes
aos, se ha demostrado que comparadas con placebo, las tia-
zidas reducen el riesgo relativo de fallo cardaco (entre 41-
34 FMC. 2015;22(1):29-36
49%), ictus (entre 29-38%), enfermedad coronaria (entre
14-21%) y muerte por cualquier causa (entre 10-11%)11.
Los beneficios son comparables a los de otros antihiperten-
sivos; as, en el estudio ALLHAT15, en el que se comparaba
clortalidona (12,5 mg) con amlodipino, lisinopril o doxazosi-
na, no se encontraron diferencias entre el diurtico y el resto
de tratamientos en la variable principal de resultado que era
una combinacin entre enfermedad coronaria fatal e infarto
agudo de miocardio no fatal. El grupo de doxazosina fue para-
do previamente al final del estudio debido a un aumento signi-
ficativo de la insuficiencia cardaca en dicho grupo con res-
pecto al de clortalidona. Esta ltima fue superior en otras
variables secundarias como la insuficiencia cardaca (frente a
amlodipino y lisinopril) y el ictus (frente a lisinopril)11,15.
El estudio HYVET con indapamida tambin demostr
una reduccin del ictus fatal (39%), del fallo cardaco (64%)
y de la mortalidad (21%) en pacientes > 80 aos hiperten-
sos11,16.
Tanto en la gua europea de HTA17 como en el ltimo in-
forme del Joint National Comitte18 incluyen los diurticos
tiazdicos como frmacos de primera eleccin en el trata-
miento de la HTA.
A pesar de que existe controversia sobre la seleccin de
clortalidona, indapamida o hidroclorotiazida como frmaco
de eleccin, ninguna de estas 2 guas de referencia comen-
tadas avalan con evidencia suficiente la hipottica superiori-
dad de clortalidona o indapamida respecto a hidroclorotia-
cida19. Sin embargo, la ltima edicin de la gua de NICE de
HTA20 recomienda el uso de clortalidona o indapamida por
delante de hidroclorotiazida.
De todas formas, la utilizacin de diurticos tiazdicos en
monoterapia para el tratamiento de la HTA es menor que de
lo esperado. Al respecto, se han esgrimido diversas razones,
siendo las ms plausibles la ausencia de promocin efectiva
por parte de la industria farmacutica por ser frmacos con
patentes expiradas y los efectos adversos que condicionan la
adherencia al tratamiento. Los estudios de persistencia indi-
can cifras muy inferiores a las de otros frmacos como los
inhibidores del sistema renina angiotensina5,7.
En la tabla 5 se incluyen algunos efectos adversos fre-
cuentes de las tiazidas en el tratamiento de la HTA, y las re-
comendaciones para evitar sus consecuencias11.
Diurticos en la insuficiencia
cardaca
Los diurticos son el tratamiento bsico para el control de
los sntomas congestivos de la insuficiencia cardaca (IC). A
pesar de ello, existe muy poca evidencia que avale su utiliza-
cin21,22.
Para los diurticos de asa, que son los ms utilizados, no
se dispone de datos sobre su efecto en la mortalidad. Sin
 Madridejos Mora R. Diurticos

En los pacientes crnicos, los diurticos deben dosificarse

TABLA 5. Estrategia de manejo de los efectos adversos de las
tiazidas en el tratamiento de la hipertensin arterial segn los signos de congestin que estn presentes. Son fr-
macos coadyuvantes del tratamiento, por lo que no deben
Presentacin del efecto
Estrategia de manejo usarse en monoterapia y se deben asociar siempre al resto de
adverso
Hipokalemia Corregir hipomagnesemia si est tratamiento de la IC si no hay contraindicacin.
(K < 3,5 mmol/l) presente. Aadir diurticos El objetivo es administrar la mnima dosis de diurtico
ahorradores de potasio o para mejorar los sntomas congestivos sin provocar un
suplementos de potaso. Aconsejar
reduccin ingesta de sal. Si no hay descenso excesivo de la TA o un empeoramiento de la fun-
control de la TA, considerar la cin renal. Cuando la situacin congestiva remite, las do-
adicin de un IECA
sis deben reducirse al mnimo necesario para mantener un
Hiponatremia Controlar la existencia de frmacos
asintomtica concomitantes que producen
equilibrio adecuado21,22. El seguimiento diario del peso
hiponatremia como los ISRS. Evaluar del paciente es el mtodo ms efectivo para controlar la
si existe una ingesta excesiva de diuresis.
agua y corregir
Si la respuesta al tratamiento es menor de lo esperado, se
Incremento de la Controlar el estado de hidratacin y
creatinina srica revisar si se usan otros frmacos debe comprobar que no se haya producido un deterioro de la
nefrotxicos como los AINE. Una funcin renal o una alteracin electroltica (hiponatremia o
elevacin pequea puede ser hipopotasemia)23.
resultado de una mejora en la TA en
pacientes con enfermedad Si se produce un deterioro de la funcin renal, es necesa-
microvascular rio modificar la dosis del diurtico e incluso, en ocasiones,
"UBRVF
EF
HPUB Controlar los niveles de cido rico y suspenderlo temporalmente hasta que se recupere la cifra de
discontinuar la tiazida si estn
elevados. Valorar el uso de
creatinina.
uricosricos y/o cambiar a otra Durante el tratamiento con un diurtico de asa o una tiazi-
clase de antihipertensivo da es necesario controlar los niveles de potasio srico y pre-
Calambres Controlar niveles de potasio y venir la hipopotasemia.
musculares normalizarlos si estn disminuidos
Considerar otra clase de Los diurticos tiazdicos se reservan para el tratamiento
antihipertensivo si los electrolitos combinado con diurticos de asa sobre todo en casos refrac-
estn en niveles normales tarios, aunque la evidencia disponible para avalar dicha es-
Nocturia o
Pautar la toma de diurtico por la trategia es escasa22.
maana y limitar la ingesta de
incontinencia Con anterioridad, los diurticos ahorradores de potasio se
fluidos por la tarde-noche
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima
utilizaban para contrarrestar el hiperaldosteronismo y la hi-
convertidora de angiontesina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin popotasemia ocasionada por los diurticos de asa. A partir
de serotonina; TA: tensin arterial.
de la publicacin del estudio RALES26 se evidenci que la
espironolactona a dosis bajas era capaz de contrarrestar los
efectos negativos de la aldosterona sobre el sistema cardio-
vascular (disfuncin endotelial, inflamacin perivascular y
embargo, en todos los ensayos clnicos con otros frmacos, remodelado cardaco)22. El estudio EPHESUS27 y el estudio
que han demostrado disminuirla o reducir los ingresos hos- EMPHASIS28 han aportado tambin evidencia de la eplere-
pitalarios por IC, el 90% de los pacientes seguan, adems, nona en estos pacientes21,22.
tratamiento con diurticos de asa23. Se recomienda aadir espironolactona en los pacientes
Los diurticos estn recomendados en todos los pacientes con IC sintomtica y New York Heart Association III-IV si
con IC que tienen retencin evidente de fluidos. Son de elec- no existe contraindicacin especfica. En estos pacientes de-
cin los diurticos de asa, cuya eficacia viene muy determi- be controlarse estrechamente el nivel de potasio srico y
nada porque se cumpla por parte del paciente, de forma si- creatinina. Ante un aumento moderado (potasio < 5-5,5
multnea al tratamiento farmacolgico, la restriccin de o creatinina < 2,5) se debe revisar el tratamiento, descartar
agua y sal (recomendacin de menos de 2 g de sodio al da y posibles interacciones y reducir o espaciar las dosis de espi-
menos de 2 l/da de lquido). Y deben controlarse muy estre- ronolactona. Si persisten estos niveles o aumentan, debe sus-
chamente los potenciales desequilibrios electrolticos21. penderse. En el estudio EMPHASIS 28 la eplerenona
En el mbito hospitalario, en la descompensacin aguda demostr tambin beneficio en estos pacientes sintomticos
grave de la IC, el estudio DOSE-HF24 demostr que no ha- pero con New York Heart Association II.
ba diferencias significativas en el alivio sintomtico ni un La eplerenona, a raz del estudio EPHESUS27, se reco-
mayor deterioro de la funcin renal al comparar 4 estrategias mienda tambin en pacientes estables con disfuncin ven-
de tratamiento con furosemida (dosis bajas frente a dosis al- tricular izquierda (fraccin de eyeccin ventricular izquierda
tas y bolos frente a perfusin)22,24,25. < 40%), IC e infarto de miocardio reciente (3-14 das) como

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Madridejos Mora R. Diurticos
terapia adicional a la estndar (inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiontesina + betabloqueante)21,22.
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