INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN DISFAGIA

FA que se desempee en disfagia, debiera al menos tener una pasanta en UCI, neonatologa

Fisiologa de la deglucin!!

Tradicionalmente se ve la FA como voz, habla, lenguaje, audicin, comunicacin

En disfagia se ve involucrado directamente el habla, voz y deglucin; por tanto la intervencin en

deglucin involucra alteraciones en la voz, habla, porque comparten musculatura, la participacin
de los pares craneanos, en parlisis si se ubica en zona mediana y la otra cuerda no complementa
podra haber una dificultad en el paso de alimentos

La deglucin es un proceso neuromuscular complejo, mediante el cual, los alimento procedentes

de la boca pasan por la faringe y esfago al estmago (Logemann 1983, 1994)

La degluciones definida como un proceso sinrgico compuesta por fases intrnsecamente

relacionadas, secuenciadas y armnicas.

Personas con trastornos de la deglucin van a evitar comer en pblico, van a sentir mayor fatiga,
se produce labilidad emocional, porque restringen su actividad

Finalidad (deglucin) nutrir e hidratar, mantener el estado nutricional (evitar que baje de peso)/
proteger la va area (evitar la aspiracin)

Recordar!! Fisiologa: estructuras anatmicas, control neural y musculatura involucrada. Hay

fases involuntarias con funcin neural (farngea y esofgica) y voluntarias (preparatoria y oral)

La fase oral preparatoria: voluntaria, respiracin normal, 2 sistemas de esfnteres (labial, daado
en parlisis donde hay derrame de comida, y paladar blando), accin masticatoria (depende de
edad, en nios se da por la succin, aumentan los ciclos a medida que aparece la dentadura,
disminuye en adultos mayores por la musculatura y descenso normal), elevacin parte posterior
lingual contra paladar blando

Fase Oral: voluntaria, propulsin posterior del bolo, elevacin paladar blando y depresin

Farngea: involuntaria, Respiracin Inhibida (se mide la saturacin de O2 que generalmente va de

98- con un saturmetro), elevacin del velo del paladar, elevacin y movimiento anterior de
hioides y laringe. Cierre de la laringe a nivel de los 3 esfnteres (velo del paladar/epiglotis, pliegues
vestibulares y pliegues vocales); apertura del esfnter cricofarngeo, contraccin progresiva de los
msculos constrictores de la faringe (Peristaltismo Farngeo)

Apoyarse de Nasofibroscopa, radiografa para fase esofgica, videofluoroscopa

Fase Esofgica: involuntaria, depende del peristaltismo, es la que tiene mayor duracin (8-20 seg),
apertura de del Esfnter Esofgico Inferior (al no cerrar bien se pueden aspirar los jugos gstricos)

Control neural de la deglucin

Aferencias sensoriales (sabor), centros organizadores centrales, eferencias motoras que son las
que permiten comer

Pares craneales que participan directamente: trigmino, facial, vago, glosofarngeo, accesorio,
hipogloso, olfatorio por el gusto y la salivacin que favorece la deglucin del bolo alimenticio
(Bleeckx, 2004)

Representacin multiregional del acto deglutorio

Es un proceso neuromuscular, con un componente emocional: crtex promotor, etc.

Alteraciones que afectan la deglucin:

Enfermedades neuromusculares
Enfermedades neurolgicas (demencias)
Sndromes que comprometen el complejo craneofacial (FVLP)
Alteraciones posturales, se debe a reubicacin
Disfunciones de la articulacin temporomandibular (ATM)
Traumatismo facial
Alteraciones maxilomandibulares
Quemaduras de la regin craneofacial (afecta respiracin y musculatura en s)
Alteraciones odontolgicas y ortodncicas
Disfagia: prdida de la capacidad de nutricin e hidratacin, con compromiso del sistema
respiratorio

Problemtica de la Disfagia

1. Es un diagnstico sumamente mdico

a. Su presencia produce para el paciente un mayor riesgo de una neumona por
aspiracin, mal nutricin y/o deshidratacin
b. El manejo inadecuado de este diagnstico puede empeorar el cuadro clnico del
paciente
 2. Es un diagnstico secundario (Coyle, 2010), la disfagia no existe de manera aislada. Mas
bien, su presencia es indicativa de otro diagnstico mdico
a. Depende de la interaccin intacta entre el sistema neurolgico, digestivo, y
respiratorio principalmente
b. Afecta funcin e interaccin entre estos sistemas
3. Su manejo requiere de la colaboracin multidisciplinaria en equipo (Yarroe, 2010)
Medico tratante, internista, pediatras; neurlogo; FA, Gastroenterlogo, etc.

La intervencin en nios es distinta al manejo en adultos. En nios al menos hasta los 6 meses se
realiza mediante el amamantamiento con patrones de succin, pudiendo tener patologas
concomitantes; en el adulto hay un patrn ms maduro, adems de el tema postural

Evaluacin Constante

Motivo principal: contar la presencia y/o el riesgo de aspiracin; decidir va ms adecuada para la
alimentacin y los medicamentos. Va de alimentacin oral total, parcial (por sonda y por boca),
alternativa total (gastrectoma)

Valoracin

Clnica o Instrumental, consistencia y mediante exmenes

Valoracin Clnica

Involucra: la estructura oral, sensacin oral, fuerza (de lengua, mandibular), ROM, coordinacin
labial y lingual (praxias), de los reflejos de nauseas (al presionar la base de la lengua, vula),
deglucin (con bajalengua presionar la base de la lengua), el manejo de la saliva / secrecin. Doy
20 ml de papilla y pido que trague y luego tosa. Efectivamente, es la funcin de los pares
craneales. Es la sensacin y funcin motor orofarngea, es sensorio-motora; los sabores amargos y
cidos activan ms el acto deglutorio, la faringe sube ms rpido, estos se untan en la lengua, se
sacan y el paciente deglute.

La fisiologa: valora el tiempo de la deglucin, la coordinacin (disartria espstica), la eficacia.

Presbifagia: se altera el tiempo y la coordinacin pero no la eficacia

Coordinacin de los msculos en la formacin del bolo, la transicin por la cavidad oral, elevacin
y adelantamiento de la laringe, transito del bolo por el EES y por el esfago

Coordinacin entre las fases: preparacin oral-fase oral; fase oral-fase farngea; fase farngea-fase
esofgica

Eficacia: se mide mediante la presencia de residuos (Clarens velofarngeo, no debiera observar

residuos en nasofibroscopia), la trayectoria del bolo (va area v/s digestiva)

Ventajas: es prctica y funcional, ocurre durante una comida actual y es posible valorar todo el
cuadro del paciente. Es fcil de ajustar y administrar segn necesidades del paciente, econmico
Desventaja: no se puede valorar objetivamente la fase farngea de la deglucin. La evidencia
clnica no siempre corresponde con los hallazgos objetivos de la videofluoroscopa

DIAGNSTICO

FASE TIPO GRADO (si afecta la nutricin)

Oral motora ligero

Farngea sensitivo moderado

Oro-farngeo mixta severo

Esofgica

Valoracin Instrumental

Videofluoroscopa (Logemann)

Ventajas: vista de todo el mecanismo oro-farngeo durante el ciclo completo de la deglucin a

diferencia de la Nasofibroscopa, evidencia objetiva de aspiracin u otro trastorno de la fase
farngea de la deglucin; evidencia objetiva de la eficacia del uso de maniobras y estrategias en el
manejo de la disfagia

Desventajas: exposicin a la irradiacin (alimento con sulfato de Bario), los resultados son poco
confiables en personas con estado de alerta bajo, para las personas con diagnstico respiratorios
hay riesgo de complicacin con la aspiracin del Bario, requiere de mltiples degluciones de varias
consistencias para conseguir los mejores datos, no mide la sensacin farngea, factor econmico.
Son exmenes complementarios a la evaluacin clnica

Nasolaringoscopa (Langmore)

Ventajas: eficaz para la identificacin objetiva de los trastornos sensitivos, el manejo de

secreciones y/o cualquier obstruccin o complicacin larngea por la VFS, observacin de residuos,
usualmente se da a ingerir compota de pera mesclada con azul vegetal para distinguir de la
secrecin

Desventajas: los datos son visualmente ausentes al momento de la deglucin, se puede perder la
instancia de aspiracin durante la deglucin. Debe inferir una aspiracin antes o pos-deglucin
basado en una tos, evidencia de residuos debajo de las CV, voz hmeda luego de la deglucin
que sale con residuos, requiere del uso de una anestesia tpica, que puede contaminar los datos,
dando un falso negativo que baja la sensacin farngea por si se aplica en spray directamente a la
faringe
 TRATAMIENTO

Manejo bsico/tradicional: remover las consistencias de la dieta que el paciente aspira, p para las
cuales tiene el riesgo de aspirar (inicialmente se da 5 ml de agua con una jeringa, pero la
consistencia liquida es la ms difcil de manipular). Usar estrategias y maniobras para facilitar el
transporte del bolo alimenticio, bien sea liquido o slido. Modificar las consistencias, porciones y
el ritmo de la comida.

Manejo bsico: rehabilitar los msculos dbiles (estmulos tctiles, sabores), estimular respuesta
reflejas para mejorar el tiempo de la deglucin. Los mtodos principales son: ejercicios motores
orales, la estimulacin tctil, de gusto

El problema con la disfagia: la valoracin y el tratamiento de la disfagia consta de conceptos

simples, pero existen infinitas combinaciones posibles de interaccin entre fases, la severidad y el
manejo

Factores adicionales:

1. El estado respiratorio: un diagnstico respiratorio, la ventilacin mecnica actual o previa,

traqueostoma actual o previa, higiene oro-farngea, fuerza y perseverancia del paciente
2. La funcin gastroesofgica:: la funcin del EEF, peristaltismo, obstruccin esofgica, reflujo

Medicamentos: en general los medicamentos afectan la deglucin por medio de efectos

secundarios, tal como la xerostoma, las alteraciones en el peristaltismo, el vaciamiento, el
estado de alerta, etc. (guillan barr)

JERARQUIZACIN

Consistencias: liquido leve (agua o jugo natural), liquido espeso (nctar o zumo,
yogurt), solido suave, solido masticable (tallarines), solido duro (carne), solido
disoluble (galleta), consistencias mixtas (sopa con papas).
Requieren de mayor fuerza motora o respiratoria: solido masticable, solido duro, bolo
grande v/s chico, liquido por vaso, consistencia mixta
Mayor control motor y/o respiratorio: lquidos leves, lquidos leves presentados por
vaso, consistencias mixtas, solido masticable y slidos grandes
Mtodos de presentacin: bombilla (controla el ingreso, se puede variar el dimetro),
cuchara (depositar el alimento y retirar la cuchara), vaso, jeringa
Volumen presentado: la cantidad presentada es segn el mtodo
Postura/puntos de estabilidad: del torso, cuello, cabeza
 Tratamiento: estimulacin o ejercicios

Modificaciones en la dieta: maniobras, cambios de consistencia, cambios posturales,

frecuencia de la comida (evitar que se fatigue, mas veces menos cantidad), tamao de bocado,
va de presentacin
Precauciones: posicin durante/despus (no se puede recostar inmediato a comer, debe
esperar el vaciamiento), ritmo de presentacin (segn nivel de fatiga del paciente ser ms
lento o rpido), Sin/Signos clnicos de fatiga motora y/o respiratoria, S/S clnicos de posible
aspiracin, S/S clnicos de residuos farngeos
Estrategias: aclaramiento/carraspeo, alternar la presentacin de slidos y lquidos, deglucin
seca (si sube la laringe), tos/escupir

Consideraciones Especficas

Evaluacin indirecta: condiciones de higienizacin oral(si me toca hacer limpieza oral la debo
hacer, si hay costra hay mal olor y estas secreciones pueden ingresar a la va area, se hacen
con gaza y agua, ingreso retiro y boto, en la lengua con cepillo de atrs hacia adelante y se
lava), inspeccin oral/cervical(acumulacin de saliva), sensibilizacin orofarngea (estmulos
gustativos y tctiles, con bajalengua ofrecer sabor en la regin posterior),
movilidad/motricidad oral (parlisis facial, apraxia del habla, debilidad muscular,
incoordinacin muscular, paresia)

Evaluacin Directa: evaluacin de labio superior e inferior: efectividad de retencin (que no se

escape el alimento o liquido), superficie de cobertura (labio superior debe cubrir partes de
los incisivos superior y el inferior restante), hiperfuncin/hipofuncin

Fases: posicin, administracin del alimento, acondicionar el espacio en caso de un adulto

mayor, los volmenes, frente a frente para que vea el alimento

REHABILITACIN
Estimulacin Sensoriomotora
Maniobras posturales de cabeza: objetivo: proteger la va area inferior y minimizar residuos.
Cabeza flectada por ejemplo en adultos mayores cuando comen arroz o bien que alternen
consistencias que coman arroz y luego un vaso de jugo, cabeza lateralizada hacia el lado de la
lesin o paralizado para favorecer el cierre larngeo
Maniobras voluntarias de deglucin: deglucin forzada para maximizar la eyeccin oral (se da
alimento y de pide que degluta rpido frunciendo el ceo o apretando), deglucin mltiple (se
le pide que degluta 3 veces para evitar residuos), maniobra de Masako para limpiar residuos
(que degluta con lengua interpuesta entre dientes para aumentar), maniobra de Mendelson
(al tragar manipulo la laringe hacia arriba)