ISSN 0103-5150

Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 3, p. 389-400, jul./set. 2011

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[T]

Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes

angulares por fotogrametria digital e goniometria
[I]

Reliability inter and intra-tester in angular measures by

photogrammetry versus goniometry

[A]

Jean Douglas Moura dos Santos[a], Marco Antonio de Oliveira[b], Nelson Jos Freitas da Silveira[c],
Srgio de Souza Carvalho[d], Adeno Gonalves Oliveira[e]

[a]
Mestrando em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos dos Campos, SP - Brasil, e-mail:
jeanfisiobr@yahoo.com.br
[b]
Professor Doutor em Biocincias e Biotecnologia pela Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro
(UENF), professor do curso de Ps-Graduao em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos
dos Campos, SP - Brasil.
[c]
Professor Doutor em Biofsica Molecular pela Universidade Estadual Paulista Jlio Mesquita Filho (UNESP), professor
do curso de graduao em Biotecnologia da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas, MG - Brasil.
[d]
Mestre em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos dos Campos, SP - Brasil.
[e]
Professor titular da Faculdade de Cincias Sade e Tecnologia NOVAFAPI, Teresina, PI - Brasil.

[R]

Resumo
Introduo: A utilizao da fotogrametria computadorizada em prol da goniometria, ou vice-versa, na pr-
tica clnica ainda necessita de fundamentaes consistentes. Objetivos: Os objetivos deste estudo foram:
verificar a confiabilidade inter e intraexaminadores avaliadores na quantificao das medidas angulares
obtidas a partir da fotogrametria computadorizada e a goniometria e determinar a confiabilidade paralela
entre esses dois diferentes instrumentos de avaliao. Materiais e mtodos: 26 voluntrios e 4 examinado-
res foram utilizados no estudo. A coleta foi realizada em 4 etapas sequenciais: demarcao dos pontos ana-
tmicos de referncia, mensurao e registro dos valores goniomtricos, captao da imagem do voluntrio
com os marcadores fixados no corpo e avaliao do registro fotogrfico no programa ImageJ. Resultados:
O gonimetro um instrumento confivel na maioria das evidncias, porm, a confiabilidade das medi-
es depende principalmente da uniformizao dos procedimentos. Consideraes metodolgicas relativas
ao estabelecimento de confiabilidade e padronizao da colocao dos marcadores se fazem necessrias,

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de modo a oferecer opes de avaliao ainda mais confiveis para a prtica clnica. Concluso: Ambos
os instrumentos so confiveis e aceitveis, porm, mais evidncias ainda so necessrias para suportar a
utilizao desses instrumentos, pois poucos pesquisadores tm utilizado o mesmo desenho de estudo, e a
comparao dos resultados entre eles muitas vezes so difceis. [#]
[P]

Palavras-chave: Fotogrametria. Artrometria articular. Reprodutibilidade dos testes. [#]

[B]

Abstract
Introduction: The use of photogrammetry in support of goniometry or vice versa in clinical practice still
requires consistent reasoning. Objectives: The objectives of this study were to verify the inter and intra-tester
reliability evaluators in the quantification of angular measurements obtained from the photogrammetry and
goniometry and determine the reliability parallel between these two different assessment tools. Materials
and methods: 26 volunteers and 4 examiners were used in the study. Data collection was performed in 04
sequential steps: demarcation of anatomical reference points, measurement and recording of goniometric
values, image capture volunteer with the markers attached on the body and evaluation of photographic reg-
istration in the program ImageJ. Results: The goniometer is a reliable instrument in most of the evidence,
but the reliability of the measurements depends mainly on the standardization of procedures. Methodological
considerations regarding the establishment of reliability and standardization of the placement of markers
are needed in order to offer options for further evaluation reliable for clinical practice. Conclusion: Both
instruments are reliable and acceptable, but still needed more evidence to support their use of these instru-
ments, because few researchers have used the same study design, and comparison of results between them,
are often difficult. [#]
[K]

Keywords: Photogrammetry. Arthrometry articular. Reproducibility of results. [#]

Introduo ergonmica, teraputica, diagnstica ou prognsti-

As cincias e as profisses mdicas esto pas-
sando por uma mudana de paradigma em direo
prtica baseada em evidncias (PBE), definida como
a integrao das melhores evidncias disponveis
por meio de pesquisas e experincias clnicas com
os valores encontrados nos pacientes (1, 2).
A amplitude de movimento (ADM) que uma ar-
ticulao consegue realizar constitui uma funo da
morfologia da articulao, da cpsula e dos ligamen-
tos, assim como dos tendes ou msculos que cru-
zam essa articulao (3).
Avaliar medidas angulares no corpo humano re-
flete a investigao de disfuno articular, assim como
estima a integridade e a flexibilidade dos tecidos mo-
les em atividade na realizao de um movimento ou
postura esttica (4, 5).
Para o avaliador, necessria uma boa compre-
enso das tcnicas de avaliao e dos princpios de
aplicao para que se possam obter resultados con-
fiveis e vlidos. Com base nos resultados das men-
suraes, possvel estabelecer estratgias de ao
ca (6-8).
Uma simples observao visual muito subjetiva
na anlise dos movimentos e as estruturas articula-
res, assim, tornam-se imprescindveis para a aplica-
o de algum mtodo de avaliao. Diversos so os
instrumentos utilizados para a verificao da ampli-
tude de movimento, tais como: gonimetro univer-
sal (9, 10), dinammetro isocintico (11), flexmetro
(12) e fotogrametria computadorizada (13).
A goniometria manual um mtodo largamente
utilizado na prtica clnica de mdicos, terapeutas
ocupacionais, ergonomistas e fisioterapeutas, para
a avaliao da amplitude de movimento e postura
(12-14). Entre as vantagens da quantificao an-
gular por goniometria, pode-se citar o baixo custo
do instrumento e a fcil mensurao, que depende
quase que exclusivamente da experincia anterior
do avaliador. Essas vantagens tornam a goniometria
manual bastante acessvel na prtica clnica e pro-
fissional (15).
A fotogrametria computadorizada fundamenta-se
na aplicao do princpio fotogramtrico s imagens

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 Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes angulares por fotogrametria digital e goniometria
fotogrficas, obtidas de movimentos corporais, sen-
do um recurso de avaliao no invasivo, que apre-
senta vantagens na efetividade de sua aplicao cl-
nica. Com o crescente foco sobre a PBE, os estudos
realizados para investigar a confiabilidade e utili-
dade diagnstica de testes esto se tornando mais
comuns (1).
As evidncias ainda no so suficientes quanto
confiabilidade e a repetibilidade da mensurao an-
gular com gonimetro. Verifica-se que, para as arti-
culaes dos membros superiores e inferiores, a go-
niometria possui uma confiabilidade considerada de
boa a excelente, embora apresente baixa confiabili-
dade para a mensurao da amplitude de movimen-
to do tronco (16). Alguns autores (6, 17) mostraram
alta credibilidade da goniometria para medidas de
amplitude de movimento do ombro e do joelho, se
comparada com os mtodos de estimativa visual e
radiografia, respectivamente, e confiabilidade mode-
rada da goniometria para dorsiflexo de tornozelo,
quando comparada do inclinmetro digital (14).
Em um estudo (18) com 21 voluntrios verificou-
se que a fotogrametria computadorizada apresen-
tou confiabilidade aceitvel inter e intraexaminado-
res para as medidas angulares da face e do corpo,
muito embora a repetibilidade desse mtodo tenha
sido baixa. Outro estudo (19) observou alta confia-
bilidade inter e intraexaminadores com 18 volunt-
rios para todas as medidas angulares realizadas na
fotogrametria, encontrando baixa repetibilidade do
mtodo. Entretanto, h pesquisas (20) que encon-
traram tanto confiabilidade quanto repetibilidade
adequadas no mtodo em 20 voluntrios, avaliados
os ombros e a cervical.
Apesar de todos os cuidados metodolgicos nos
estudos cientficos para testar a confiabilidade e a
repetibilidade das mensuraes angulares, a utiliza-
o da fotogrametria computadorizada em prol da
goniometria, ou vice-versa, na prtica clnica ainda
necessita de fundamentaes consistentes, uma vez
que os resultados das pesquisas que realizaram es-
ses testes so muitas vezes conflitantes.
Sendo assim, os objetivos deste estudo foram:
1) verificar a confiabilidade inter e intraexami-
nadores na quantificao das medidas angu-
lares obtidas a partir da fotogrametria com-
putadorizada e a goniometria; e
2) determinar a confiabilidade paralela entre es-
ses dois diferentes instrumentos de avaliao.
391
Casustica
Sujeitos
Vinte e seis voluntrios (24 mulheres e 02 ho-
mens), acadmicos do curso de Fisioterapia da fa-
culdade NOVAFAPI (Teresina, PI) foram escolhidos
por demanda espontnea para a realizao deste es-
tudo. A idade mdia das mulheres foi 22,6 2,8 anos
e dos homens, 20 anos. Os voluntrios no apresen-
tavam queixas lgicas ou disfunes neurolgicas
ou musculoesquelticas.
Quatro examinadores, acadmicos de fisiotera-
pia, foram recrutados e, antes das avaliaes, todos
foram treinados quanto s tcnicas de anatomia pal-
patria para localizao dos pontos anatmicos de
referncia e quanto aos mtodos de goniometria e
avaliao postural angular no software ImageJ.
Todos os estudantes (voluntrios e examinado-
res) receberam informaes para a participao no
projeto e assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido de acordo com a resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade, segundo processo CAAE
n. 0062.0.043.000-10.
Todos os procedimentos desenvolvidos neste es-
tudo foram planejados, sendo elaborado um projeto,
previamente submetido e aprovado pelo Comit de
tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias e Tecno-
lgicas do Piau (NOVAFAPI).
Procedimentos
Definido o perfil da amostra, passou-se coleta
de dados. Essa coleta foi realizada em quatro etapas
sequenciais, a saber:
1) demarcao dos pontos anatmicos de refe-
rncia;
2) mensurao e registro dos valores goniom-
tricos;
3) captao da imagem do voluntrio com os
marcadores fixados no corpo;
4) avaliao do registro fotogrfico no programa
ImageJ.
A coleta das imagens foi realizada no Laboratrio
de Biofotogrametria da Faculdade NOVAFAPI. Para
o registro fotogrfico, foi utilizada uma cmera foto-
grfica digital (H-10, Sony ) com 8.1 megapixels de
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resoluo, posicionada paralela ao cho, sobre um

trip nivelado (MK4, VANGUARD). A sala do labora- A
trio era bem iluminada e reservada, permitindo a
privacidade do sujeito a ser fotografado. Os volun-
trios, trajando roupa de ginstica, calo de banho B
ou sunga foram fotografados no plano sagital e fron-
tal direita.
C D
Ao realizar o registro fotogrfico, os voluntrios
permaneciam em ortostatismo, posicionados em um
local previamente marcado, com uma distncia pa-
dro da mquina fotogrfica 3 m. A altura da m-
quina no trip foi de 1 m do cho para fotografar o E
corpo inteiro (Figura 1).
F
A demarcao dos pontos anatmicos foi reali-
zada no lado direito do corpo e serviu para traar
os ngulos avaliados. Essas marcaes foram feitas
com etiquetas autoadesivas (Pimaco ) de 13 mm de
dimetro e bolas de isopor de 5,0 cm de dimetro;
estas foram presas por fita adesiva dupla face sobre
o acrmio e trocnter maior do fmur direito do vo- Figura 2 - Marcos anatmicos de referncia para mensura-
luntrio. Os pontos anatmicos utilizados neste es- o angular em vista anterior
tudo esto demarcados nas Figuras 2 e 3. Legenda: Pontos: A = acrmio; B = insero do tendo do bceps
A quantificao angular, tanto pelo mtodo go- braquial; C = ponto mdio entre rdio e ulna distal; D =
niomtrico quanto pela fotogrametria, foi determi- espinha ilaca ntero-superior; E = centro da patela; F =
nada seguindo os parmetros indicados conforme o tuberosidade da tbia.
Quadro 1.

A
linha
C mediana

10 10

7,5 cm
A B

E 1,0 m

D 3,0 m
B C
D

Figura 1 - Posicionamento para a coleta das imagens

Legenda: A = indivduo posicionado para a coleta das imagens; B =
cmera fotogrfica; C = posio dos ps; D = distncia
entre a cmera e o voluntrio; E = distncia entre a c-
mera e o solo.
Fonte: Adaptado de Sanches et al., 2008 (21).
Figura 3 - Marcos anatmicos de referncia para mensura-
o angular em vista lateral
Legenda: Pontos: A = trocnter maior do fmur; B = cabea da
fbula; C = malolo lateral do tornozelo; D = cabea do
quinto metatarsiano.

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 Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes angulares por fotogrametria digital e goniometria
Quadro 1 - Pontos anatmicos de referncia para determinao dos valores angulares
ngulo Vrtice
ngulo tibiotrsico (ATT) Malolo lateral do tornozelo
ngulo de extenso/flexo de joelho Cabea da fbula
(AEFJ)
ngulo Q (AQ) Centro da patela
ngulo de carga do cotovelo (ACC) Insero do tendo biciptal
Fonte: Marques, 2003 (35).
Posterior marcao dos pontos, cada examina-
dor registrava o valor encontrado na avaliao gonio-
mtrica, usando um gonimetro universal de plsti-
co. Em seguida, o voluntrio posicionava-se diante
da cmera fotogrfica, em posio anatmica, para
os registros fotogrficos serem analisados no pro-
grama ImageJ. Os examinadores receberam instru-
es para utilizao da ferramenta digital e deter-
minao dos valores angulares.
Anlise da confiabilidade
intra e interexaminador
Para a anlise estatstica, os dados foram apre-
sentados como mdia e desvio-padro da mdia
e foi aplicada a anlise de varincia (ANOVA one-
way), seguido por teste post-hoc (Newman-Keuls)
para comparao dos examinadores (confiabilidade
interexaminadores). Para comparao das mensu-
raes por fotogrametria computadorizada e gonio-
metria do mesmo examinador (confiabilidade intra-
examinadores) foi usado o teste t de Student. O nvel
de significncia foi fixado em alfa < 0,05 e IC 95%.
Resultados e discusso
Embora o gonimetro seja uma ferramenta co-
mum entre fisioterapeutas, com o avano da tecno-
logia vrios software tm sido desenvolvidos para
determinar se um segmento corporal ou uma articu-
lao desviam-se de um alinhamento postural ideal.
A confiabilidade e a utilidade de testes e medidas
devem ser consideradas antes de serem includas
393
Semirreta 1 Semirreta 2
Direcionada cabea do 5 Direcionada cabea da fbula
metatarsiano
Superfcie lateral da coxa, Ao longo da fbula, em direo
em direo ao trocnter ao malolo lateral
maior do fmur
Ao longo do fmur, em Tuberosidade tibial
direo EIAS
Em direo ao acrmio Ponto mdio entre rdio e ulna
como componentes do exame clnico. Os testes e me-
didas devem demonstrar uma confiabilidade ade-
quada antes de serem utilizados para guiar o pro-
cesso de deciso fisioteraputica.
No contexto clnico, uma medida no pode ser
considerada significativa se no vlida e confivel.
Os pacientes podem ser avaliados e reavaliados por
diferentes fisioterapeutas ao longo de seu tratamen-
to. Portanto, a confiabilidade da medida um im-
portante parmetro para permitir a consistncia dos
dados ao longo da evoluo dos pacientes e nos es-
tudos cientficos (14).
Nesse aspecto, com o intuito de verificar o grau
de correlao interexaminadores, nos resultados des-
te estudo pde-se verificar que no existem diferen-
as estatisticamente significantes nas avaliaes por
biofotogrametria nas quatro variveis estudadas (n-
gulo de carga do cotovelo, ngulo Q, ngulo do joe-
lho e ngulo tibiotrsico), no obtendo diferenas
estatsticas significantes quando os examinadores
usaram o gonimetro como ferramenta de determi-
nao do valor angular (Tabela 1).
ngulo de carga do cotovelo
A flexo e a extenso do cotovelo ocorrem sobre
um eixo mdio-lateral de rotao, passando pelas
adjacncias do epicndilo lateral. De medial para
lateral, o eixo segue ligeiramente para cima, graas,
em parte, ao prolongamento distal da margem me-
dial da trclea. A assimetria da trclea faz com que
a ulna se desvie lateralmente em relao ao mero,
gerando o que chamamos de ngulo de carga ou n-
gulo de transporte (22).
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Tabela 1 - Correlao interexaminadores dos valores de mdia desvio-padro da mdia para os parmetros avaliados
das mensuraes angulares por biofotogrametria digital e goniometria

Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

Variveis Mdia SD Mdia SD Mdia SD Mdia SD P

Fotogrametria computadorizada

ACC 9,5 4,11 8,77 4,57 10,0 5,09 9,46 4,13 0,8044
AQ 15,92 6,17 17,27 5,89 14,65 6,25 14,77 5,28 0,8396
AEFJ 4,96 3,08 5,62 3,54 5,04 3,54 4,89 4,51 0,1255
ATT 29,38 6,85 28,58 6,07 27,12 5,69 27,77 5,64 0,5660

Goniometria

ACC 9,77 3,45 8,62 2,98 9,73 2,51 9,46 4,13 0,5663
AQ 11,00 3,32 11,62 4,38 11,92 4,11 14,77 5,28a 0,0114*
AEFJ 2,42 3,04 5,15 4,16 2,85 3,75 4,89 4,51 0,0233
ATT 23,77 4,05b 18,08 4,65c 28,42 4,75 27,77 5,64 < 0.0001**

Legenda: Mdia = mdia aritmtica dos valores obtidos; SD = desvio-padro da mdia; ACC = ngulo de carga do cotovelo; AQ = ngulo
Q do joelho; AEFJ = ngulo de extenso/flexo do joelho; ATT = ngulo tibiotrsico do tornozelo; * = p < 0,05; ** = p < 0,001
para one-way ANOVA; a = p < 0,05 em relao aos outros examinadores para o teste de Newman-Keuls; b = p < 0,01 em relao
aos examinadores 3 e 4 para o teste de Newman-Keuls; c = p < 0,001 em relao aos examinadores 1, 3 e 4 para o teste de
Newman-Keuls.

Esse ngulo definido como o ngulo entre o
eixo anatmico da ulna e o mero medido no plano
ntero-posterior (sagital) em extenso. O ngulo
menor em crianas que nos adultos e maior em
mulheres que em homens, alcanando a mdia de
10-13 graus de angulao valga, respectivamente,
com uma ampla distribuio em ambos (23).
Diferentes trabalhos analisaram a confiabilidade
inter e intraexaminador nas medidas de arcos de
movimento para flexo/extenso (24-26) do coto-
velo e supinao e pronao do antebrao (25,27).
Contudo, no foram encontrados estudos que esta-
belecessem a confiabilidade de avaliao do ngulo
de carga do cotovelo.
Nesta pesquisa, ao se estabelecer a correlao
interexaminador pelo mtodo fotogramtrico e por
goniometria (Grficos 1 e 2), foi possvel observar
similaridade dos resultados obtidos pelos examina-
dores entre os dois mtodos, ou seja, todos os exa-
minadores utilizaram as ferramentas de avaliao
de forma similar (Tabela 1).
muito provvel que existam diferenas na pre-
ciso das medidas de goniometria e fotogrametria
nas diferentes articulaes do corpo. Os erros de
medio podem ser influenciados:
1) por diferenas no comprimento do segmento;
2) pela identificao dos marcos sseos; ou
3) pela posio em que as articulaes so ava-
liadas.
Assim, variaes individuais entre os volunt-
rios e os diferentes nveis de habilidade geomtrica
entre os examinadores exigem que os dados sejam
interpretados com cautela, reconhecendo que va-
riaes na ADM podem ser detectadas na avaliao
do estado do paciente e da eficcia do tratamento.
A preciso das medies do ngulo de carga do co-
tovelo na goniometria foram um pouco maior que a
fotogrametria. A varincia dos dados pode ser resul-
tado de aberraes pticas (por exemplo, a paralaxe
durante a fotografia ou avaliao com gonimetro).
Em algumas situaes clnicas em que se necessite
avaliar ou documentar pequenas alteraes da ADM,
a fotogrametria pode ser o melhor mtodo (25).
Quando aplicado o teste t de Student, entre os
grupos de examinadores, para determinar a correla-
o intraexaminadores no ngulo de carga do cotove-
lo, foi observada uma correlao positiva nas quanti-
ficaes angulares. Isso provavelmente porque, para
tornar as quantificaes angulares mais confiveis,

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 Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes angulares por fotogrametria digital e goniometria
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os examinadores usaram posies e pontos de refe-

rncia anatmicos consistentes, com os quais alinha- 20

ram os braos e o eixo do gonimetro e o traar das

duas semirretas no software ImageJ (Grfico 3). 15

ngulos ()
10

ngulo Q do joelho
5
O corpo do fmur curva-se ligeiramente medial-
mente medida que desce em direo ao joelho. 0
Essa orientao oblqua se d em razo do ngulo Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
de 125 graus natural de inclinao da parte proxi-
mal do fmur. Como a face articular da parte proxi- Grfico 1 - Correlao interexaminadores na mensurao
mal da tbia est orientada quase horizontalmente, do ngulo de carga do cotovelo pelo mtodo
o joelho forma um ngulo, com seu lado lateral, de fotogrametria
aproximadamente 170 a 175 graus (22).
O ngulo Q formado pela interseco das linhas
traadas a partir da espinha ilaca ntero-superior 20
(EIAS) e da tuberosidade da tbia por meio do ponto
mdio da patela (25, 28). Nos homens, esse ngulo 15
de 13 graus e nas mulheres, de 18 graus. Esse n-
ngulos ()

gulo importante na prtica clnica, pois a alterao 10

dos valores de referncia para homens e mulheres
pode estar associada a patologias, tais como con- 5
dromalcia patelar ou subluxao patelar.
No estudo de Tomish et al. (29), o nvel de confia- 0
bilidade encontrado para a mensurao do alinha- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
mento patelofemoral (ngulo Q), com 27 indivduos
assintomticos, foi de mdia a boa intraexaminador Grfico 2 - Correlao interexaminadores na mensurao
(0,63) e fraca (0,23) interexaminador. do ngulo de carga do cotovelo pelo mtodo
Greene et al. (30) investigaram, por meio do coefi- goniometria
ciente de correlao intraclasse (ICC), a confiabilida-
de intra e interexaminador da mensurao do ngulo
Q comparado com medidas desse ngulo em imagens 12 ns ns ns ns
radiogrficas. Para as medies interexaminador, os
ICCs oscilaram entre 0,17-0,29, enquanto para as me-
didas intra, os CCIs oscilaram entre 0,14-0,37. A mdia 8
ngulos ()

do ICC entre a mensurao in vivo e as derivadas das

radiografias variaram entre 0,13-0,32. Esse estudo, 4
portanto, demonstra um nvel de confiabilidade po-
bre inter e intraexaminador e fraca correlao entre a
avaliao in vivo e a anlise radiogrfica do ngulo Q. 0
Entretanto, encontrar um erro padro na avalia- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

o do ngulo Q tem uma deciso clnica importan- Fotogrametria Gonometria

te. Piva et al. (31) observaram que um erro em 2,4
graus equivaleria a aumentar ou diminuir a fora la-
teral do quadrceps em 2,9 kg em um indivduo em
que o quadrceps gera uma fora de 68 kg/f. Por essa
razo, alternativas para o uso de uma goniometria
padronizada devem ser levadas em considerao.
Grfico 3 - Correlao intraexaminadores na mensurao
do ngulo de carga do cotovelo pelo mtodo fo-
togrametria versus goniometria
Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
< 0,05).

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Os dados aqui apresentados (Grficos 4, 5 e 6)

mostram alta correlao interexaminador para ava- 20

liao fotogramtrica (p = 0,8396) e baixa correla-

o na mensurao clnica com o gonimetro (p = 15
0,0114). Esses dados corroboram com os estudos

ngulos ()
de Greene et al. (29), que encontraram uma confia-
10
bilidade intra e interexaminadores baixa para a me-
dida clnica desse ngulo.
Por outro lado, Caylor, Fites e Worrel (32) encon- 5

traram resultados de ICC acima de 0,80 para a con-

fiabilidade intra-examinador e acima de 0,60 para 0
a confiabilidade interexaminador para a medida do Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
ngulo Q.
Acredita-se que a ICC baixa na correlao intra- Grfico 4 - Correlao interexaminadores na mensurao do
examinador e interexaminador por goniometria, pos- ngulo Q do joelho pelo mtodo fotogrametria
sivelmente, pelos pontos anatmicos de referncia
serem distantes entre si e dispostos de maneira que
a conformao dos segmentos inclusive em virtude 30
da massa muscular atrapalha o posicionamento a
dos braos do gonimetro. A medida do ngulo Q
envolve posturas de mais de um complexo articu- 20
lar, dentre os quais se destacam a pelve, o quadril, o
ngulos ()

fmuro-patelar e o fmuro-tibial, somando entre si

quase uma dezena de graus de liberdade (33). Dessa 10
forma, alteraes posturais em cada um dos graus de
liberdade desses trs complexos articulares (pelve,
quadril e joelho) podem alterar a medida do ngulo 0
Q tanto na goniometria quanto na fotogrametria. Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

Grfico 5 - Correlao interexaminadores na mensurao do

ngulo do Joelho ngulo Q do joelho pelo mtodo goniometria

O alinhamento do joelho (ou seja, o ngulo forma-

do pela interseco do quadril, joelho, tornozelo), 12 p < 0,001 p < 0,001 ns p < 0,05
um fator determinante da distribuio da carga. Em
teoria, qualquer mudana a partir de um alinhamen-
to neutro ou colinear do quadril, joelho e tornozelo 8
ngulos ()

afetar a distribuio de carga no joelho (34).

A execuo da marcha tambm pode ser afetada 4
por alterao desse ngulo. Se um indivduo apre-
senta, por exemplo, um genu recurvatum, ele trans-
ferir o peso do corpo diretamente a partir do f- 0
mur e tbia sem o amortecimento e a absoro que Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

uma flexo do joelho proporciona durante a fase de Fotogrametria Gonometria

contato do calcneo no solo.
Encontrar um instrumento preciso e confivel para
medir a amplitude de movimento da articulao do
joelho medida essa muitas vezes necessria como
parte do tratamento sempre de interesse de fisio-
terapeutas. Em nosso estudo foi possvel inferir que a
Grfico 6 - Correlao intraexaminadores na mensurao
do ngulo Q do joelho pelo mtodo fotograme-
tria versus goniometria
Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
< 0,05).

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 Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes angulares por fotogrametria digital e goniometria
397

mensurao do ngulo de flexo/extenso do joelho

(ngulo do joelho), realizada pelos dois diferentes 20

mtodos de avaliao, apresentou confiabilidade va-

riada tanto intra como interexaminadores (Tabela 1). 15

A partir do resultado de nossos testes de con-

ngulos ()
fiabilidade, discordamos da aceitao do mtodo de 10

avaliao por goniometria, proposto em alguns estu-

dos (4,5), como aceitvel para a quantificao angu- 5
lar do joelho. Em nosso estudo foi possvel verificar
que houve diferena estatisticamente significante nos 0
valores encontrados interexaminadores na quanti- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
ficao angular por goniometria (p = 0,0233) (Gr-
ficos 7 e 8). Grfico 7 - Correlao interexaminadores na mensurao
Da mesma forma, na correlao intraexaminador do ngulo de flexo/extenso do joelho pelo m-
foi possvel observar diferenas significativas nas todo fotogrametria
estimativas angulares determinadas pelos exami-
nadores 1 e 3 (p < 0,01 e p < 0,05, respectivamente)
(Grfico 9). 15
Vrias fontes potenciais de dificuldade, tais como
medir o paciente em vrias posturas, erros no ma-
nuseio do instrumento, nvel de cooperao do pa- 10
ngulos ()

ciente ou habilidade do examinador, podem fazer com

que seja mais difcil obter um valor angular equiva-
5
lente comparando-se a outro mtodo de avaliao
angular. No entanto, neste estudo ainda foi possvel
obter entre os examinadores (por fotogrametria) me- 0
didas confiveis (p = 0,1255). Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

Grfico 8 - Correlao interexaminadores na mensurao

ngulo tibiotrsico do tornozelo do ngulo de flexo/extenso do joelho pelo m-
todo goniometria
Um indivduo com msculos posteriores pouco
encurtados apresentar o ngulo coxofemoral e ti-
biotrsico do tornozelo de aproximadamente 90, 12 p < 0,01 ns p < 0,05 ns
ficando a coluna quase na horizontal durante a in-
clinao do tronco para frente. Esse ngulo obti-
do baseando-se nos pontos anatmicos cabea da 8
ngulos ()

fbula e malolo lateral, marcados com etiquetas

adesivas (35, 36). O eixo horizontal baseia-se na di- 4
reo do V metatarso, paralelo ao eixo horizontal.
Considera-se como ngulo normal o valor de 90,
ATT aberto quando a medida obtida foi maior que 0
90, e ATT fechado para ngulos menores que 90. Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

A Tabela 1 apresenta os valores da mdia des- Fotogrametria Gonometria

vio-padro da mdia e aplicao da anlise de vari-
ncia (ANOVA one-way), seguidos por teste post-hoc
(Newman-Keuls) para comparao dos examinadores
no exame do ngulo tibiotrsico do tornozelo. Pode-
se observar que o ngulo tibiotrsico apresentou boa
reprodutibilidade na avaliao por biofotogrametria
Grfico 9 - Correlao intraexaminadores na mensurao
do ngulo de flexo/extenso do joelho pelo m-
todo fotogrametria versus goniometria
Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
< 0,05).

Fisioter Mov. 2011 jul/set;24(3):389-400

 dos Santos JDM, de Oliveira MA, da Silveira NJF, Carvalho SS, Oliveira AG.
398

(p = 0,5660) (Grficos 10 e 11), corroborando com

um estudo de Carregaro, Silva e Gil Coury (37) com 50

35 indivduos sadios do gnero masculino, no se-

40
dentrios e que tiveram os seus msculos posteriores
da coxa analisados, de acordo com vrias medidas

ngulos ()
30
angulares, por fotogrametria (entre elas o ngulo ti-
biotrsico ICC = 0.96). 20

O mesmo estudo afirma que todos os ngulos

10
analisados apresentaram tima reprodutibilidade
intra-avaliadores (ICC = 0,98) (37). Contudo, em nos- 0
so estudo foi observado que houve diferenas esta- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
tisticamente significativas entre os examinadores na
avaliao com o gonimetro (p < 0,0001) e que nas Grfico 10 - Correlao interexaminadores na mensurao
avaliaes intraexaminadores houve diferenas, prin- do ngulo tibiotrsico do tornozelo pelo mtodo
cipalmente, entre os examinadores 1 e 2 (Grfico 12). fotogrametria
Os menores valores de confiabilidade, obtidos por
meio da goniometria em relao fotogrametria,
podem ser atribudos a diferenas no manuseio dos 40
instrumentos de avaliao. Na goniometria, deve-se
considerar a dificuldade de localizao dos pontos 30
de referncia anatmicos, principalmente a cabea ngulos ()

da fbula. Outro aspecto est relacionado possibili- 20

dade de no fixao do gonimetro sobre o corpo do
indivduo (38); isso pode ocasionar pequenas oscila- 10
es no posicionamento do gonimetro, prejudican-
do os nveis de reprodutibilidade da medida. 0
Alm dos possveis erros relacionados ao ma- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
nuseio dos equipamentos, existe ainda o erro intro-
duzido pelo examinador que precisa localizar visual- Grfico 11 - Correlao interexaminadores na mensurao
mente a estrutura anatmica que ser utilizada como do ngulo tibiotrsico do tornozelo pelo mtodo
referncia para determinao da posio dos braos goniometria
do equipamento.
O procedimento de anlise fotogramtrica de-
monstrou ser prtico e til. No entanto, apesar de a 40 p < 0,01 p < 0,001 ns ns
confiabilidade ter sido estabelecida, os achados devem
ser vistos com cautela, pois a aplicao desse mtodo 30
em associao com marcadores sseos superficiais
ngulos ()

pode estar permeada por erros de medida em razo 20

do movimento dos marcadores na pele (39).
10

Consideraes finais 0
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

essencial que fisioterapeutas e outros profis- Fotogrametria Gonometria

sionais que precisam determinar valores angulares
considerem nveis de confiabilidade dos instrumen-
tos usados para quantificao da ADM no contexto
de sua prtica prpria.
Os menores valores de confiabilidade, obtidos
por meio da goniometria em relao fotogrametria,
Grfico 12 - Correlao intraexaminadores na mensurao
do ngulo tibiotrsico do tornozelo pelo mtodo
fotogrametria versus goniometria
Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
< 0,05).

Fisioter Mov. 2011 jul/set;24(3):389-400

 Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes angulares por fotogrametria digital e goniometria
podem ser atribudos a diferenas no manuseio do
equipamento. O gonimetro um instrumento con-
fivel na maioria das evidncias, porm, a confia-
bilidade das medies depende principalmente da
uniformizao dos procedimentos.
Consideraes metodolgicas relativas ao esta-
belecimento de confiabilidade e padronizao da
colocao dos marcadores se fazem necessrias,
de modo a oferecer opes de avaliao ainda mais
confiveis para a prtica clnica. No entanto, esses
resultados tambm devem ser aceitos com cautela,
j que artefatos de movimentao da pele podem
ocorrer principalmente em marcadores colocados
em regies que serviro como fulcro do movimento
ou reas em que haver mobilidade durante o po-
sicionamento do indivduo para a foto, como, por
exemplo, a regio do trocnter maior do fmur.
Se a aplicao de diferentes testes na mensura-
o do mesmo parmetro levar a resultados compa-
rveis e consistentes, pode-se garantir o incremento
da qualidade da comunicao entre diferentes pro-
fissionais e contribuir para o embasamento cientfi-
co da prtica clnica.
Alm disso, esperamos que os profissionais de
sade que trabalham com quantificao angular se-
jam estimulados a continuar a desenvolver a aplicao
clnica da fotointerpretao. Ambos os instrumentos
so confiveis e aceitveis, porm, mais evidncias
ainda so necessrias para suportar a utilizao des-
ses instrumentos, pois poucos pesquisadores tm uti-
lizado o mesmo desenho de estudo, e a comparao
dos resultados entre eles, muitas vezes, so difceis.
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Recebido:15/09/2010
Received: 09/15/2010
Aprovado: 15/03/2011
Approved: 03/15/2011