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Anatomofisiologa de la continencia
y la defecacin
Javier Cerdn, Carlos Cerdn y Fernando Jimnez
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario San Carlos. Madrid. Espaa.

Resumen ANATOMY AND PHYSIOLOGY OF CONTINENCE AND


DEFECATION
Continencia y defecacin son 2 funciones trascen-
dentales en el gnero humano, de tal manera que su Continence and defecation are two essential func-
alteracin, traducida como incontinencia anal y/o es- tions in humans. Any alteration resulting in anal in-
treimiento, puede afectar gravemente a la calidad de continence and/or constipation can severely impair
vida. the patients quality of life.
En este trabajo se analizan las estructuras anat- This study analyzes the anatomical structures and
micas y los mecanismos fisiolgicos admitidos como physiologic mechanisms accepted as factors invol-
condicionantes del correcto desarrollo de ambas fun- ved in the correct development of both functions,
ciones, y se reconoce de forma generalizada que while recognizing that there are still many unclear is-
existen todava muchos puntos no aclarados en esta sues within this complex and sometimes paradoxical
compleja, y a veces paradjica, estructura/funcin structure/function of the human body.
del cuerpo humano.

Palabras clave: Continencia anal. Defecacin. Inconti- Key words: Anal continence. Defecation. Anal inconti-
nencia anal. Estreimiento. nence. Constipation.

Introduccin recto, que ste posea una oportuna capacidad de reser-


vorio o almacenamiento y que se desencadene el deseo
Defecacin y continencia anal son 2 funciones trascen- defecatorio a travs de los mecanismos sensitivos y re-
dentales del aparato digestivo: expulsin del contenido flejos pertinentes para que, si la situacin socioambiental
fecal y regulacin de dicha expulsin para que se produz- lo permite, llevar a cabo la defecacin; en caso contrario,
ca en el momento deseado. Aunque aparentemente con- deben existir las correspondientes estructuras anatmi-
trapuestos, comparten estructuras anatmicas, si bien cas que faciliten una perfecta continencia y pospongan la
con una respuesta fisiolgica diferente para poder cum- evacuacin hasta el momento oportuno.
plir con sus cometidos que, en esencia, podemos concre- Toda esta actividad, con componentes involuntarios y
tarlos en transporte de la materia fecal al recto, desenca- otros conscientes, es sumamente compleja, adoptando
denamiento del deseo defecatorio, capacidad de retrasar comportamientos muchas veces inexplicables e incluso
la defecacin hasta el momento adecuado mediante una paradjicos, pues, en ocasiones, ante una importante al-
correcta continencia y, finalmente, evacuacin. teracin estructural podemos encontrarnos una funciona-
Para que ambas funciones se lleven a cabo de manera lidad perfecta y, por el contrario, ante una aparente nor-
plenamente satisfactoria han de reunirse unos condicio- malidad anatmica, un funcionamiento absolutamente
namientos anatmicos y fisiolgicos que permitan la patolgico.
transformacin del contenido intestinal en heces pasto- La alteracin de los mltiples y complejos factores ana-
sas, un adecuado transporte a travs del colon hasta el tomofisiolgicos conducir al desencadenamiento de 2
situaciones sumamente molestas y de una importancia
trascendental, en muchos sentidos, pero sobre todo con
relacin a la calidad de vida de la persona que las sufre:
estreimiento en cualquiera de sus mltiples formas e in-
Correspondencia: Dr. J. Cerdn Miguel. continencia fecal.
Servicio de Ciruga III. Hospital Universitario San Carlos. A continuacin, pues, se analizan los componentes
Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Espaa. anatomofisiolgicos de ambos procesos. Indudablemente

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Cerdn J, et al. Anatomofisiologa de la continencia y la defecacin

existen muchos aspectos discutidos como consecuencia


del comportamiento atpico que se ha mencionado con
anterioridad y las dificultades que entraa su valoracin
que, en ocasiones, conduce a resultados contrapuestos
entre los hallazgos de unos y otros autores.
Por este motivo, parece pertinente realizar una valora-
cin eminentemente pragmtica de lo admitido como
normal para que, ante cualquier tipo de alteracin, se
pueda llevar a cabo una valoracin adecuada. A conti- Movimientos pendulares
nuacin, se efectuar un anlisis integrado anatmico y
funcional tanto de la defecacin como de la continencia. Contracciones
segmentarias
Contracciones
masivas
Defecacin

Aunque, estrictamente hablando, los mecanismos que


facilitan la defecacin se desencadenan en el recto y los
esfnteres anales, es indudable que para que se desarro-
llen correctamente, las heces deben ser transportadas
en calidad y cantidad por el colon; en este segmento del
intestino grueso se efectan las funciones de absorcin,
almacenamiento y transporte.
En efecto, los alimentos ingeridos, junto con los pro-
ductos secretados a lo largo del tubo digestivo, llegan al
colon derecho en un volumen aproximado de 1.500 ml
diarios, aunque su capacidad absortiva puede verse in- Fig. 1. Tipos de movimiento del intestino grueso (modificado de
crementada hasta los 5-6 l en 24 h1. En esta zona se pro- Netter2).
ducir, fundamentalmente, la absorcin de agua y elec-
trolitos, lo que producir unos 100-150 g de heces
pastosas, preparadas para la evacuacin una vez llega-
das al recto. 8-10 cm por hora. La contraccin permanece, incremen-
Para que tenga lugar dicho transporte, deben desarro- tando su fuerza, durante unos 30 s, tras cuyo perodo se
llarse correctamente los 2 tipos de movimientos del intes- produce una relajacin que dura 2 o 3 min, al cabo de los
tino grueso (fig. 1)2. cuales se desencadena otro movimiento de masa.
Estos movimientos tienen lugar de 2 a 4 veces al da,
1. Contracciones segmentarias o haustrales, consis- desplazando el contenido intestinal del colon al sigma y
tentes en movimientos lentos y aislados que provocan de ste al recto. Para evitar el paso masivo de las heces
constricciones anulares de la musculatura circular, que del colon al recto, Shafik3 describe una zona de alta pre-
en ocasiones reducen de forma importante la luz, hasta sin en la unin rectosigmoidea, que actuara a modo de
ocluirla por completo. Una vez iniciadas, alcanzan su m- esfnter. Este esfnter, mediante un reflejo inhibitorio, per-
xima intensidad en unos 30 s; desaparecen despus mitira el paso de las heces del sigma al recto. Por otra
para volver a manifestarse transcurridos unos minutos en parte, ante una contraccin rectal, se provocara un refle-
otras zonas. La mayora de estas contracciones se pro- jo excitatorio que impide el retroceso de las heces del
ducen en el ciego y el colon ascendente, y se precisan recto al sigma y el colon descendente.
de 10 a 15 h para desplazar el quimo desde la vlvula Se ven facilitados o desencadenados fundamental-
ileocecal hasta el colon transverso. mente por los reflejos gastroclico y duodenoclico; la i
Estas contracciones segmentarias o haustrales tam- ntensidad de la respuesta clica parece relacionada con
bin producen movimientos antiperistlticos y en el colon la carga calrica y composicin de los alimentos inge-
transverso, desplazamientos pendulares que desplazan ridos4.
unos pocos centmetros el contenido intestinal tanto en Neurotransmisores, hormonas y otras sustancias circu-
sentido proximal como distal. Los resultados son una es- lantes pueden influir en la actividad miognica para cam-
pecie de amasamiento o mezcla del contenido intestinal biar la magnitud y la frecuencia de las contracciones o el
y un aumento de su tiempo de contacto con la mucosa patrn de la actividad motora.
intestinal. De esta manera se favorece la reabsorcin de Entre las capas musculares y los plexos nerviosos in-
agua y electrolitos y el quimo se vuelve semislido. trnsecos existen reflejos neurales para inhibir o incre-
2. Contracciones masivas, propulsivas o movimientos mentar la actividad muscular, de tal manera que, en el
de masa. Se producen desde el comienzo del colon acto de la defecacin existe una estrecha relacin entre
transverso hasta el sigma; consisten en la contraccin a actividad miognica y actividad neural, intrnseca y ex-
todo lo largo de un segmento clico, que puede alcanzar trnseca.
20-35 cm, mientras el segmento adyacente se relaja. Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios reali-
El segmento contrado pierde los haustros y empuja zados mediante registros de 24 h de la actividad elctrica
el contenido fecal en sentido distal a una velocidad de y motora del colon, la naturaleza exacta de la integracin

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de la actividad neural y miognica no est completamen-


te aclarada5, lo cual es explicable por su relativa inaccesi-
bilidad en situacin de normalidad, lo que dificulta enor-
memente los estudios deseables; por otra parte, en
contraste con otros segmentos del tubo digestivo, su con-
tenido permanece horas o das, o se desplaza en minu-
tos o segundos, lo que requiere para su valoracin con- Puborrectal EI
troles muy prolongados6. Profundo
Llegadas las heces al recto, puede producirse una EE Superficial Msculo
longitudinal
adaptacin y actuar a modo de reservorio hasta que la Subcutneo
distensin alcanza la suficiente intensidad para desenca-
denar el reflejo defecatorio. Si los condicionamientos
socioambientales son adecuados, se producir el acto de Fig. 2. Esquema del mecanismo esfinteriano (tomado de Cer-
la defecacin. Ahora bien, dicho acto no es algo espont- dn7).
neo, instantneo e inconsciente, sino que implica cierta
voluntariedad. En esencia, dicha voluntariedad, al mar-
gen de otros factores que se contemplarn posterior- casi mxima contraccin, y es la causa del 70-80% de la
mente, lleva consigo vencer los mecanismos de la con- presin de reposo del canal anal (en torno a los 65
tinencia. Si el momento no es oportuno, sern estos mmHg).
mecanismos los que se impongan y retrasarn la eva- Desarrolla una actividad cclica, en forma de ondas
cuacin hasta el momento pertinente. lentas y ultralentas, con una frecuencia entre 15 y 35 ci-
As, estrictamente hablando, el acto de la defecacin clos por minuto, variable de unas personas a otras y cuyo
existe si funciona correctamente el factor de la continen- significado exacto no est bien definido.
cia; de lo contrario se producir una prdida inconscien- La respuesta a la distensin rectal es la relajacin, fe-
te y descontrolada de heces. nmeno conocido como reflejo recto anal inhibitorio, que
Se confirma, as, la estrecha relacin entre la defeca- desempea un extraordinario papel tanto en la cotinencia
cin y la continencia, en el terreno de las mismas es- como en el desencadenamiento de la evaacucin8.
tructuras anatmicas, aunque con condicionamientos Por fuera del esfnter anal interno (y por dentro del ex-
funcionales diferentes. terno), desciende un msculo denominado msculo lon-
gitudinal conjunto, que se forma a partir del msculo ele-
Es preciso, por tanto, analizar la naturaleza de estas vador del ano y que se inserta, por abajo, en la piel
estructuras para despus detenernos en su funciona- perianal.
miento.
Esfnter externo (EE). Estructura de fibra muscular es-
triada que, a modo de cilindro, envuelve al EI. Aunque se
Anatoma considera dividido en 3 partes, superficial, media y pro-
funda, esta divisin no es admitida de manera categ-
Llama la atencin que muchos de los detalles anatmi- rica.
cos se han precisado en las ltimas dcadas y que inclu- Mediante el mantenimiento de una accin tnica cons-
so algunos de ellos no estn plenamente reconocidos. tante contribuye con un 20-30% a la presin de reposo
Analizaremos los aspectos ms importantes. del canal anal. Sin embargo, de l depende la contrac-
cin voluntaria, que puede mantenerse durante un pero-
do de 50-60 s y duplica la presin de reposo (aproxima-
Recto y canal anal damente 150 mmHg), lo que representa una accin
fundamental para el mecanismo de la continencia. Est
Comprende los ltimos 15 cm del intestino grueso y inervado por los nervios pudendos.
sirve para almacenar las heces que llegan desde el
sigma. Elevador del ano. Este gran msculo, ancho y delgado,
La parte terminal, denominada canal anal, desempea de la parte ventral del perin es trascendental en el me-
un papel fundamental. Constituye los ltimos 3-4 cm, canismo de la continencia anal9. Tradicionalmente, el ele-
zona de alta presin formada por el esfnter interno por vador del ano se ha dividido en 3 partes: msculos pubo-
dentro, rodeado por el esfnter externo; la parte superior rrectal, pubococcgeo e ileococcgeo. El msculo
de este canal anal, denominada anillo anorrectal, est puborrectal es el de mayor relevancia para la continencia,
ocupada por el puborrectal, parte ms medial del mscu- ya que se localiza en la parte ms anteromedial del ele-
lo elevador del ano. Sus caractersticas ms importantes vador del ano, tiene forma de U, rodea el recto a modo
son (fig. 2)7: de un lazo y tira de ste hacia delante. De esta manera,
provoca un ngulo agudo entre el recto y el canal anal,
Esfnter interno (EI). Representa un engrosamiento mantenido por su contraccin tnica constante.
(entre 0,5 y 1,5 mm) de los 3-4 cm finales de la capa cir- Inervado directamente por las ramas S3 y S4, el pubo-
cular de la musculatura rectal; se trata, por tanto, de fibra rrectal, con la porcin ms profunda del EE, el msculo
muscular lisa. Inervado por el sistema nervioso aut- longitudinal y la parte adyacente del EI, constituir el de-
nomo, se mantiene de forma permanente en estado de nominado anillo anorrectal.

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Fig. 3. Esquema de la triple asa propuesto por Shafik (tomado de


Cerdn7).

Triple asa de Shafik. Esta estructura anatmica, ms


o menos simplista, fue revaluada por Shafik10, que propu- Fig. 4. Esquema del ngulo anorrectal (tomado de Cerdn7).
so su mecanismo denominado de triple asa (fig. 3)7. Se-
gn ese autor existiran 3 lazos perfectamente identifica-
bles anatmicamente, cada uno separado del otro por un
septo fascial, una insercin individual, una direccin de En cuanto al EE y el perin, estn inervados por los
haces musculares diferentes y una distinta inervacin. nervios pudendos, ramas que parten de S3-S4, de control
El lazo superior estara constituido por la unin de la voluntario.
parte ms profunda del EE y el puborrectal. Rodea el ex- De trascendental importancia son las terminaciones
tremo superior del canal anal y se inserta en la snfisis nerviosas sensitivas de la pared del recto y el ano que
del pubis. Est inervado por el nervio hemorroidal inferior. captarn la distensin y el contenido rectal; mediante el
El asa intermedia rodea la porcin media del canal sistema nervioso extrnseco, va parasimptico, esplcni-
anal, y se une por detrs al cccix; est inervado por la ca y mdula espinal, llega al cerebro (troncoenceflico) la
rama perineal de S4. sensacin que desencadena la necesidad de defecar y el
El lazo inferior, correspondiente a la porcin subcut- poder de discriminacin. Estas clulas sensoriales se en-
nea, rodea la parte distal y se une por delante a la piel cuentran tambin en los msculos del perin, como re-
perineal. Est inervada por el nervio hemorroidal inferior. ceptores sensoriales extrnsecos, lo que permite mante-
ner unas correctas continencia y funcin defecatorias
Inervacin de recto y canal anal. Es evidente que, para tras resecciones rectales y anastomosis coloanales4,11-13.
que las estructuras anatmicas realicen su funcin, debe Estos nervios sensitivos pueden generar tanto reflejos
existir una integridad absoluta de sus vas nerviosas. El locales en el interior del propio intestino como otros que
recto, como el resto del intestino grueso, recibe inerva- regresan al tubo digestivo a partir de los ganglios prever-
cin intrnseca y extrnseca. La intrnseca est constitui- tebrales o de las regiones basales del encfalo2.
da por una densa red de clulas y fibras nerviosas que
forman el plexo mientrico (plexo de Auerbach) y el plexo Otros factores de la continencia/defecacin. Al margen
submucoso (plexo de Meissner). Estas clulas se relacio- de las estructuras anatmicas mencionadas, se han sus-
nan entre s y reciben informacin del componente sim- citado otros elementos pasivos que contribuiran al me-
ptico y parasimptico del sistema nervioso extrnseco11, canismo de la continencia cuando la presin intrarrectal
con lo que la inervacin intrnseca se fusiona indiscrimi- es mayor que la que pueda soportar, tericamente, el ca-
nadamente con la extrnseca. nal anal. El hecho de que, en esta circunstancia, no se
La inervacin del EI depende del sistema nervioso ex- produzca incontinencia indica la existencia de otros facto-
trnseco: simptico (a travs de L5, cuyas fibras posgan- res fsicos que proporcionen una proteccin adicional. Se
glionares llegan al esfnter a travs de los plexos hipo- han argumentado los siguientes: angulacin anorrectal,
gstrico y plvico, y cuya funcin es contraer el esfnter flap valve y flutter valve.
por medio de receptores alfa y relajarlo por medio de re- La angulacin anorrectal consiste en un ngulo de
ceptores beta) y parasimptico (a travs de S2-S4, plexo 80-90 existente entre el recto y el canal anal, que esta-
plvico, cuya accin es relajar el esfnter). ra mantenido por el tono del puborrectal (fig. 4)7.
Existe una conexin entre las fibras del sistema nervio- Su verdadero significado, medido mediante defecogra-
so autnomo y el sistema nervioso entrico; los transmi- fa, no se ha demostrado claramente, ya que la valora-
sores de este ltimo, que relajan el EI son probablemente cin por diversos observadores es diferente14.
el adenosintrifosfato (ATP) y el polipptido intestinal va- La teora del flap valve, propuesta por Parks15,16, con-
soactivo (VIP). siste en que cuando la presin intraabdominal aumenta,

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Flutter
valve

Fig. 5. Esquema del mecanismo del flap valve.

la mucosa de la pared anterior del recto desciende y se


apoya posteriormente cerrando el canal anal superior,
mientras que el msculo puborrectal mantiene la angula-
cin rectal (fig. 5). Por ltimo, la teora del flutter valve17
sugiere que el ngulo anorrectal permanece cerrado de- Fig. 6. Esquema del mecanismo del flutter valve.
bido a que la presin intraabdominal se transmite sobre
el diafragma plvico (fig. 6). En el momento de la defeca-
cin, los mecanismos valvulares desaparecen debido a
la relajacin del msculo puborrectal, al descenso del vs del plexo mientrico. De forma inmediata, el EE se
suelo plvico y a la obliteracin del ngulo anorrectal, contrae. Si las circunstancias socioambientales no son
permitiendo el paso normal del bolo fecal18. favorables, se mantiene de forma voluntaria la contrac-
De todas formas hay que resaltar que estas teoras cin del EE hasta que, por adaptacin de los receptores
han sido ampliamente cuestionadas y es probable que de la pared rectal, cesa el estmulo, se desencadena un
en el mejor de los casos tan slo expliquen parte del me- reflejo inhibidor anosigmoideo, cesa la propulsin del
canismo de la continencia anal19-21. contenido fecal, se recupera el tono del EI y desaparece
Una vez expuestas las principales estructuras anatmi- el deseo de defecar. Es decir, se genera el proceso de la
cas que participan en la defecacin y la continencia, va- continencia; se trata de un mecanismo anatmico y fun-
mos a analizar cmo tienen lugar una u otra accin. cional en el que participan numerosos factores: correcta
funcin mental, volumen y consistencia de las heces,
motilidad clica, sensibilidad y distensibilidad rectal, fun-
Defecacin cin esfinteriana y reflejos rectoanales. Existen, por tan-
to, componentes sensoriales, motores y reflejos trascen-
Representa una serie compleja de actividades neura- dentales, que condicionan dicha continencia.
les y musculares integradas en las que tanto el sistema Cuando, por cualquier motivo, no puede conseguirse el
nervioso central como el autonmico intervienen de for- correcto control de la evacuacin o expulsin voluntaria
ma combinada sobre el msculo liso y estriado. de heces slidas, lquidas o gases, se desencadena la
El complejo sistema descrito, ante la llegada de heces desagradable situacin de la incontinencia anal, que con-
al recto, tiene 3 misiones fundamentales: acomodacin, duce al ser humano a una de las situaciones ms alie-
discriminacin del estmulo y defecacin. nantes que pueda sufrir7.
En efecto, el recto tiene capacidad de distensin y Si, por el contrario, el momento se considera adecuado
adaptacin, sin experimentar un incremento de la pre- para realizar la defecacin, tiene lugar un acto mixto vo-
sin; es decir, puede estar lleno de heces sin provocar luntario-reflejo. A la relajacin involuntaria del EI, sigue
deseo de defecar. Cuando la distensin alcanza una de- una relajacin voluntaria del EE, una inspiracin profunda
terminada proporcin, se desencadena el reflejo defe- acompaada del cierre de la glotis, un aumento de la pre-
catorio, cuya primera consecuencia es la relajacin del EI sin intratorcica seguida de un descenso del diafragma,
mediante el reflejo rectoanal inhibitorio, transmitido a tra- una contraccin de la musculatura abdominal y un incre-

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mento de la presin intraabdominal. De manera simult- Bibliografa


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