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NOMBRE ..........................................................................
................N ...................................
TERAPEUTA: ......................................................................
............FECHA ..........................
A. TIPOS DE RESPUESTAS
1. Respuestas motoras
0. Nunca 3. A menudo
1. Casi nunca 4. Casi siempre
2. A veces 5. Siempre
Autobuses........................................................
Trenes..............................................................
Aviones............................................................
Coches.............................................................
SITUACIONES
Salir a pasear....................................................
Alejarse de casa................................................
SITUACIONES
Ir de vacaciones y viajar..................................
Cruzar puentes y tneles..................................
Acudir al mdico..............................................
Ir a hacer una gestin en una ventanilla...........
Ir a visitar a unos amigos o familiares.............
Ir a buscar a los nios al colegio.....................
Acudir a una unin de vecinos......................
Asistir a una manifestacin legal....................
Ir al trabajo diariamente..................................
medios
B) Ahora,
de por
transporte
mercado..........................................................
favor,
Hacer vuelva
y/o
nivel
situaciones-entre
a de
leer
ansiedad
la lista
y todos
le
de dificultan
estos
los propuestos-que
sntomas
ms para
y subraye
una cola................................................ sulevida
crean
los
5
lugares, Otras
mayor Asistir
Discutir
Que
Estar
Comer
la(especifquelas).....................................
oengente
ala
beber
enfiestas
casa
peluquera.....................................
cotidiana.
meconmire.....................................
Hacer
ante
o reuniones
otraslos
lapersonas..................
compra
dems......................
sociales..............
en el mercado en elsuper-
2. Respuestas psicofisiolgicas subjetivas.
0. Nunca
0.
1. Nada
Casi nunca 1. Casi nada
2. A veces 2. Poco
3. A menudo 3. Bastante
4. Casi siempre 4. Mucho
5. Siempre 5. Muchsimo
Frecuencia Grado de
temor
Taquicardia ..........................................................
Opresin torcica .................................................
Frecuencia Grado de temor..................................
Prdida de sensibilidad en brazos o piernas .......
Prdida de sensibilidad en cualquier parte del cuerpo
Escalofros
Mareosunnublada
Visin
Nauseas
Tener
Flojera
Sudoracin
Sequedad
Sentirse
Sensacin
Desmayos
Temblores
oen
y/o
nudo
de uestremecimientos
vrtigos oleadas
desorientado de calor. ...........................
.......................................................
ode......................................................
las
vmitos
boca
ahogo
enpiernas
o ............................................
borrosa...................................
el
..............................................
yestmago..........................
.........................................
sofoco
y........................................
confuso........................
..........................
.......................
Diarreas ...........................................................
Dificultad para respirar o respiracin agitada
Dolor de cabeza .............................................
Cansancio extremo .........................................
Otras (especifquelas):.....................................
B) Ahora, por favor, vuelva a leer la lista de sntomas y subraye las tres
sensaciones corporales que le crean ms dificultades en su vida
cotidiana.
1.a) Seale con una X los factores concretos que contribuyen a
3. Respuestas Cognitivas
B. VARIABILIDAD DE LAS RESPUESTAS
A) Seale con que frecuencia se le pasan por la cabeza cuando est usted nervioso
aumentar
la ansiedad que
o asustado las ideas que figuran a continuacin. Utilice la escala
experimenta en los lugares, medios de trasporte o situaciones que ha indicado
siguiente:
anteriormente.