Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Salah pemberian obat kepada pasien Ny. Ani S dua minggu yang lalu
2. Tim RCA.
a. Observasi langsung:
b. Dokumen:
Kepada AA : tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat racikan yang banyak
SULASTRI (Cleaning service) : seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga diminta oleh salah
satu perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin.
Retno : diminta membantu farmasi karena pasien banyak, belum mendapatkan pelatihan obat
Dr. Slamet THT : meresepkan metilpred 5 mg 3x1 sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh ny. Ani Sutrisna dan menulis identitas
pasien dengan ny.Ani S
Dr. Puskesmas : menyalin resep dr. Slamet THT dengan identitas ny. Ani S
Waktu
Jam 12 : petugas
farmasi menerima
no resep urutan
211 a.n ny. Ani s
Obat terbaca :
metilpred 5 mg
Petugas
mengambilkan
sesuai resep
Petugas
menyiapkan obat
sesuai urutan
antrian
Karena banyak
antrian pasien ,
saya memanggil
retno & sulastri
(cleaning service)
Informasi tambahan
Mengapa Belum ada uraian tugas yang jelas dari Kepala Puskesmas
b. Analisis Penyimpangan:
MELAKUKAN IDENTIFIKASI
PASIEN SEBELUM TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
MENYERAHKAN RESEP DENGAN BENAR KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
Melakukan identifikasi pasien
di setiap unit pelayanan Tidak dilakukan identifikasi dengan benar Terjadi kesalahan penyerahan obat
Menulis resep dengan benar Menyingkat nama pasien Terjadi kesalahan pemberian obat
c. Analisis pertahanan (barrier):
Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebuta Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini da/dilakukan apa dampaknya
Sudah ada petugas yang kompeten Belum Pemberian obat dilakukan oleh petugas
cleaning service)
Resep tidak
(Man) ditulis dg baik
(Material )
Tenaga tebatas Precaution sign
Terjadi kesalahan
pemberian obat di Pkm X
tenaga tidak
kepada Ny. Ani sehingga
kompeten
menyebabkan koma
(Method) : SOP,
ceroboh
Pedoman, Kebijakan
e). Budaya keselamatan Belum dilakukan (petugas cleaning service memberikan obat)
f). Sumber daya manusia Petugas terbatas, kelelahan, beban kerja tinggi
b). Lingkungan
c). Stressor mental Terburu-buru, panik (karena stressor dari keluarga pasien yang terburu-buru)
c). Pengobatan
Tenaga Usulan Ka.TU Kepala Puskesmas 1 minggu Surat usulan Bukti kirim
terbatas penambahan ke Dinas
tenaga farmasi Kesehatan
Tenaga tidak Usulan Ka.TU Kepala Puskesmas 1 minggu Surat usulan Bukti kirim
kompeten penambahan ke Dinas
tenaga farmasi Kesehatan
Belum ada SOP Perumusan SOP Petugas farmasi Kepala puskesmas 2 minggu Dokumen SOP baku
pelayanan obat pelayanan obat eksternal dan tentang
internal pelayanan obat