Sie sind auf Seite 1von 7

bersicht S47

Therapie von Lungenabszessen


Management of Lung Abscess

Autoren A. Marra 1, L. Hillejan 2, D. Ukena 3

1
Institute Thoraxchirurgie, Klinikum Bremen-Ost, Deutschland
2
Thoraxchirurgie und thorakale Endoskopie, Niels-Stensen-Kliniken, Ostercappeln, Deutschland
3
Pneumologie und Beatmungsmedizin, Klinikum Bremen-Ost, Deutschland

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschtzt.


Schlsselwrter Zusammenfassung Abstract
l
" Abszess
! !
l
" Antibiotikatherapie
Der Lungenabszess ist eine infektise Lungen- A lung abscess is an infectious pulmonary disease
l
" endoskopische Intervention
krankheit, die durch eine eitrig gefllte, nekroti- characterised by the presence of a pus-filled cavi-
l
" chirurgische Technik

sierende Kavitation im Lungenparenchym ge- ty within the lung parenchyma. The content of an
l
" Sepsis

l
" Thoraxchirurgie kennzeichnet ist. Die spontane Drnage des In- abscess often drains into the airways spontane-
halts in die Atemwege ist hufig, sodass radio- ously, leading to an air-fluid level visible on chest
Key words logisch eine typische Spiegelbildung erkennbar X-rays and CT scans. Primary lung abscesses occur
l
" abscess
ist. Primre Abszesse treten bei Patienten mit in patients who are prone to aspiration or in oth-
l
" antibiotic treatment

einer Neigung zur Aspiration oder bei sonst ge- erwise healthy individuals; secondary lung ab-
l
" endoscopic intervention

l
" surgical technique sunden Menschen auf; sekundre Abszesse ent- scesses typically develop in association with a
l
" sepsis wickeln sich auf dem Boden eines stenosierenden stenosing lung neoplasm or a systemic disease
l
" thoracic surgery Lungenkarzinoms oder einer systemischen Er- that compromises immune defences, such as
krankung mit Immunsuppression wie beispiels- AIDS, or after organ transplantation. The orga-
weise AIDS oder nach Organtransplantation. Das nisms found in abscesses caused by aspiration
Keimspektrum der Abszesse durch Aspirations- pneumonia reflect the resident flora of the oro-
pneumonie entspricht der kolonisierenden Flora pharynx. The most commonly isolated organisms
des Oropharynx: Am hufigsten werden Anaero- are anaerobic bacteria (Prevotella, Bacteroides,
bier (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Pep- Fusobacterium, Peptostreptococcus) or strepto-
tostreptococcus) oder Streptokokken isoliert, bei cocci; in alcoholics with poor oral hygiene, the
Alkoholikern mit Mundhygienedefizit meistens spectrum of pathogens includes Staphylococcus
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes aureus, Streptococcus pyogenes and Actinomyces.
und Actinomyces. Rntgenthoraxaufnahme und Chest radiography and computed tomography
CT des Thoraxes sind integraler Bestandteil des (CT) are mandatory procedures in the diagnostic
diagnostischen Algorithmus. Grundlage der mo- algorithm. Standard treatment for a lung abscess
dernen Therapie ist die systemische Antibiotika- consists of systemic antibiotic therapy, which is
therapie, deren Wahl sich nach dem erwarteten based on the anticipated or proven bacterial spec-
Bibliografie oder nachgewiesenen Keimspektrum des Abszes- trum of the abscess. In most cases, primary ab-
DOI http://dx.doi.org/ ses richtet. Primre Abszesse werden mit einer scesses are successfully treated by calculated
10.1055/s-0035-1557883 kalkulierten Antibiotikatherapie in den meisten empiric antibiotic therapy, with an estimated le-
Zentralbl Chir 2015; 140:
Fllen erfolgreich behandelt, die Letalitt liegt un- thality rate of less than 10 %. Secondary abscesses,
S47S53 Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart New York ter 10 %. Sekundre Abszesse sind trotz gezielter despite targeted antimicrobial therapy, are associ-
ISSN 0044409X antimikrobieller Behandlung mit einer ungnsti- ated with a poor prognosis, which depends on the
geren Prognose assoziiert, die hauptschlich vom patients general condition and underlying dis-
Korrespondenzadresse
Dr. Alessandro Marra Gesamtzustand des Patienten und seiner Grund- ease; lethality is as high as 75 %. Negative prog-
Thoraxchirurgie erkrankung bestimmt wird; hier betrgt die nostic factors are old age, severe comorbidities,
Klinikum Bremen-Ost Todesrate bis zu 75%. Negative Prognosefaktoren immunosuppression, bronchial obstruction, and
Zricher Strae 40
28325 Bremen sind diesbezglich fortgeschrittenes Alter, schwer- neoplasms. Surgical intervention due to failure of
Deutschland gradige Komorbiditt, Immunsuppression, bron- conservative treatment is required in only 10% of
Tel.: 04 21/4 08 24 70 chiale Obstruktion, maligne Tumorerkrankung. patients, with a success rate of up to 90% and
Fax: 04 21/4 08 25 24
alessandro.marra@ Lediglich 10 % der Patienten mit Lungenabszess postoperative mortality rates ranging between 0
klinikum-bremen-ost.de mssen wegen Versagens der konservativen Be- and 33 %. Treatment success after endoscopic or

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
S48 bersicht

handlung einer chirurgischen Therapie zugefhrt werden; diese percutaneous drainage is achieved in 73 to 100% of cases, with an
hat eine Erfolgsquote von bis zu 90% und ein Mortalittsrisiko acceptable mortality rate (09%).
von 033%. Ein Behandlungserfolg nach einer endoskopischen
oder perkutanen Drnage wird in 73100 % der Flle verzeichnet;
die Mortalitt (09%) bleibt akzeptabel.

Definition, Pathophysiologie bildung ist. Ist die Lage des pulmonalen Abszesses subpleural,
! kann eine durch Nekrose induzierte Parenchymfistel zu einer
Der Lungenabszess stellt eine Form infektiser Lungenkrankhei- Ausbreitung des Infekts in den Pleuraraum in Form eines Pleura-
ten dar, die durch eine mit Eiter gefllte, nekrotisierende Kavita- empyems (Pyothorax) fhren.
tion im Lungenparenchym gekennzeichnet ist. Die spontane Dr- Aspirationspneumonien stellen 515 % der nosokomialen pulmo-
nage des Inhalts in die Atemwege ereignet sich hufig, sodass ra- nalen Infektionen (HAP, hospital-acquired pneumonia) dar [7, 8].
diologisch eine typische Spiegelbildung erkennbar ist. Nach voll- Das Keimspektrum der Aspirationspneumonien entspricht der
stndiger Evakuation des Abszesses bildet sich die Resthhle kolonisierenden Flora des Oropharynx: am hufigsten werden
i. d. R. zurck, wonach eine Narbe im Gewebe entstehen kann. Anaerobier (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostrep-
Der Heilungsprozess mykobakterieller oder fungaler Abszesse tococcus) oder Streptokokken isoliert. Bei Alkoholikern mit

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschtzt.


endet oft mit Kalzifikationen. Beim Auftreten multipler Abszesse Mundhygienedefizit sind meistens Staphylococcus aureus, Strep-
im Rahmen einer Pneumonie wird der Begriff nekrotisierende tococcus pyogenes und Actinomyces Ursache der Aspirations-
Pneumonie verwendet [1]. pneumonien und Lungenabszesse. In der Patientenpopulation
In Abhngigkeit der An- oder Abwesenheit einer prdisponieren- aus Seniorenheimen oder mit nosokomialen Infektionen (HAP)
den Grunderkrankung knnen pulmonale Abszesse als primr werden dagegen gehuft S. aureus und gramnegative Erreger ge-
oder sekundr klassifiziert werden. Primre Abszesse treten bei funden [2, 9].
Patienten mit einer Neigung zur Aspiration oder bei sonst gesun-
den Menschen auf; sekundre Abszesse entwickeln sich auf dem Andere Pathogenesen
Boden eines stenosierenden Lungenkarzinoms oder einer syste- Lungenabszesse knnen sich darber hinaus im Rahmen einer
mischen Erkrankung mit Immunsuppression wie beispielsweise Retentionspneumonie bei Bronchusstenose (durch Tumor,
AIDS oder einer Organtransplantation [2]. Fremdkrper, Abknickung nach Lungenresektion) entwickeln.
Hier sind i. d. R. aerobe Erreger wie S. aureus, Streptococcus pneu-
Abszess durch Aspiration moniae oder Klebsiellen fr die Abszedierung verantwortlich;
Hufigste Ursache der Lungenabszesse ist die Aspiration keim- selten kann aber auch eine Superinfektion durch Pilze (Aspergil-
besiedelten Materials aus dem Mund-Rachen-Bereich mit Ausbil- lus, Actinomyces) eine chronisch-rezidivierende Pneumonie in
dung einer Aspirationspneumonie. Prdisponierende Faktoren eine abszedierende umwandeln [2].
hierfr sind Bewusstseinsstrungen durch Alkoholabusus, Dro- Die Abszessbildung stellt die fortgeschrittene Phase einer nekro-
genkonsum oder Narkose sowie auch Dysphagie im Rahmen tisierenden Pneumonie beim immundefizienten Patienten dar;
einer Erkrankung des oberen Verdauungstrakts oder des Nerven- neben gramnegativen Keimen (P. aeruginosa u. a.) knnen hier
systems. Typischerweise leiden betroffene Patienten zugleich an auch opportunistische Erreger (Rhodococcus equi, Mycobacteria
Parodontitis bzw. Gingivitis mit infizierten Zahnfleischtaschen, spp., Aspergillus spp., Cryptococcus spp.) den klinischen Verlauf
die mit einer Keimlast bis 1011/ml als Reservoir fr wiederholte von Patienten mit AIDS, unter Immunsuppressiva nach Organ-
bakterielle Kontaminationen der unteren Atemwege gelten [3]. transplantation oder unter Langzeitbeatmung akut komplizieren
Da die Aspirationsereignisse meistens im Liegen stattfinden, sind [2, 10, 11].
die dorsalen Lungenpartien hufiger von Abszessen betroffen: Die hmatogene Streuung von Erregern im Rahmen einer schwe-
das rechte posteriore Oberlappensegment, beide apikale Ober- ren Sepsis kann die Absiedlung von Bakterien in verschiedenen
lappensegmente und apikale Unterlappensegmente [4]. Die Ana- Organen (Septikopymie) herbeifhren. Die Folge sind multiple
tomie des Bronchialbaums begnstigt die Ausbildung von Aspi- Abszesse in der Lunge bzw. auch in anderen Organen (Leber,
rationspneumonien und Abszessen in der rechten Lunge (68 % Gehirn). Eine besondere Risikogruppe stellen diesbezglich i. v.-
der Flle): 25% im Oberlappen, 10 % im Mittellappen, 33 % im Un- Drogenabhngige dar, bei denen nicht selten eine Rechtsherz-
terlappen; die Lokalisation der Abszesse in der linken Lunge ist endokarditis durch S. aureus mit hmatogenen Lungenabszessen
gleichmiger verteilt (Oberlappen: 12 %; Unterlappen: 20 %) [5]. beobachtet wird. Befindet sich der septische Fokus im Verdau-
Die 1. Phase der Pathogenese eines Lungenabszesses ist von der ungstrakt oder Urogenitalsystem, werden hauptschlich gram-
Aspiration des keimbesiedelten Materials aus Zahnfleischtaschen negative Erreger (E. coli, Proteus spp.) isoliert [12]. Seltener bil-
in die unteren Atemwege gekennzeichnet. Die Infektion kann den sich pulmonale Abszesse durch transdiaphragmale Ausbrei-
sich entwickeln, weil physiologische Reinigungsmechanismen tung per continuitatem einer angrenzenden Infektion der Leber
(Schluck- und Hustenreflexe) durch Bewusstseinstrbung ge- oder subphrenische Abszesse verschiedener Genese. Die l " Tab. 1

hemmt werden und aufgrund einer Dysphagie groe Volumina gibt einen berblick ber die unterschiedlichen Pathogenesen
aspiriert werden. Da der pH-Wert des Aspirats selten unter 2,5 und das jeweilige Erregerspektrum der Lungenabszesse.
liegt, hat die Pneumonie keine chemische, sondern eine bakte- Eine besondere Form der nekrotisierenden und multipel absze-
rielle Pathogenese [6]. In der Regel handelt es sich um eine dierenden Pneumonie wurde erstmals 2002 beschrieben und be-
Mischflora unterschiedlicher Virulenz (von Saprophyten bis zu traf junge Menschen vorerkrankt an einer Grippe durch Influen-
pathogenen Erregern). Es vergehen 714 Tage, bis die Interaktion zaviren. Die Superinfektion war durch methicillinresistente S. au-
zwischen Mikroorganismen und krpereigener Immunreaktion reus (MRSA) verursacht und verlief in 37% der Flle tdlich.
zu einer Gewebenekrose fhrt, deren direkte Folge die Abszess- Merkmale der Erkrankung waren ein fulminanter Verlauf mit

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
bersicht S49

Krankheit wird oft vom Patienten ber Nachtschwei, Gewichts-


Tab. 1 Pathogenese und Erregerspektrum der Lungenabszesse [13, 7, 12].
verlust und Abgeschlagenheit berichtet. Solche unspezifischen
Pathogenese Grunderkrankung Erreger Symptome sowie milde Hmoptysen oder pleuritische Schmer-
Aspiration Bewusstseinsstrungen hufige Keime: zen stellen den vordergrndigen Anlass fr den Arztkontakt dar.
" Alkoholabusus " Anaerobier (Prevotella,
Das Fieber tritt typischerweise ohne Schttelfrost auf, das putri-
" Drogenabusus Bacteroides, Fusobacte- de Bronchialsekret wird von foetor ex ore begleitet [18]. Lungen-
" Epilepsie rium spp., Peptostrepto-
abszesse durch aerobe Keime wie S. milleri verlaufen klinisch in
" Narkose coccus)
" Neuroleptika " Streptococcus spp.
hnlicher Weise, unterscheiden sich aber vom klassischen Bild
Schluckstrungen Seniorenheime, nosokomial:
durch ein geruchloses Sputum.
" pharyngosophageale " S. aureus Die spontane Drnage des eitrigen Inhalts in die Atemwege ist ein
Erkrankungen " gramnegative Erreger hufiges Ereignis, typisch sind hier groe Mengen produzierten
" neurologische Erkran- Alkoholiker m. Mund- Sputums. Hierdurch besteht die Gefahr, dass auch die gegenseiti-
kungen hygienedefizit: ge Lunge massiv kontaminiert wird und sich der infektise Pro-
infizierte Zahntaschen " S. aureus, Streptococcus
zess rasch ausbreitet. Die akute, massive Drainage des Eiters in
pyogenes und Actinomy-
den Bronchialbaum kann in extremen Fllen zur Asphyxie fhren
ces
[19]. Folge der Ruptur eines peripher gelegenen Abzsesses in den
Retentions- stenosierender Tumor hufige Keime:
pneumonie " Lungenkarzinom " S. aureus, Klebsiellen Pleuraspalt ist ein Pleuraempyem bzw. Pyopneumothorax, was

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschtzt.


" Metastase " Streptococcus pneumo- den Krankheitsverlauf bis zum septischen Schock komplizieren
Fremdkrperaspiration niae kann [19].
" bronchiale Knickstenose seltene Keime: Typische Befunde bei der krperlichen Untersuchung sind man-
nach Lungenresektion " Pseudomonas spp.
gelnde Mundhygiene mit Gingivitis, bler Mundgeruch, Stigmata
" invasive Aspergillose
verschiedener Grunderkrankungen, die mit Bewusstseinsstrun-
" Aktinomykose
gen verbunden sind oder eine Dysphagie verursachen, und Fie-
nekrotisie- Immunsuppression hufige Keime:
rende " AIDS " P. aeruginosa ber. Perkutorisch kann ein Pleuraerguss abgrenzbar sein, aus-
Pneumonie " Medikamente " gramnegative Erreger kultatorisch sind Bronchialatmung und feuchte Rasselgerusche
" Mangelernhrung " Nocardia spp. typische Befunde. Die Beurteilung der Sputumeigenschaften
Langzeitbeatmung opportunistische Erreger: (Farbe, Geruch) ist richtungsweisend; Hmoptysen sind kein sel-
" Rhodococcus equi
tenes Symptom.
" Mycobacteria spp.
Die Rntgenthoraxaufnahme weist typischerweise eine periphe-
" Aspergillus spp.

" Cryptococcus spp.


re rundliche Verschattung auf; wenn die spontane bronchiale
hmato- Rechtsherzendokarditis hufige Keime:
Drnage des Inhalts bereits stattgefunden hat, findet sich das Bild
gen " i. v. Drogenabusus " S. aureus (Endokarditis) einer Kavitation mit Flssigkeitsspiegel. Durch eine Aufnahme in
hepatischer Abszess " gramnegative Erreger 2 Ebenen (posteroanteriore [PA] und laterale Projektion) lsst sich
sonstige Septikopymien (E. coli, Proteus spp.: der Befund in einem der dorsalen Segmente der Lunge lokalisie-
" urogenitaler Fokus abdomineller Fokus) ren. Hhere diagnostische und differenzialdiagnostische Aussage-
" seltene Keime:
kraft besitzt allerdings die Computertomografie (CT) des Thora-
" multimikrobiell
xes mit Kontrastmittel, die es ermglicht, neben den Eigenschaf-
" Streptococcus spp.
ten des Abszesses auch andere simultane Vernderungen, eine
Super- nekrotisierende Erkrankung siehe Retentions-
infektion " Lungeninfarkt pneumonie bronchiale Obstruktion oder einen proximalen Tumor zu identifi-
" einschmelzender Tumor zieren. Aus diesem Grund sollte die CT des Thoraxes integraler
Lungensequester Bestandteil des diagnostischen Algorithmus sein (l " Abb. 1).

posttrau- einschmelzende Kontusion siehe Retentions- Bildmorphologisch begrenzt ein peripherer Lungenabszess die
matisch pneumonie Thoraxwand spitzwinkelig, whrend das lokalisierte Pleuraem-
per conti- subphrenischer Abszess hufige Keime: pyem einen stumpfen Winkel bildet. Auerdem bieten im letzte-
nuitatem (u. a. nach Oberbauchein- " S. aureus

" E. coli
ren Fall die strker entzndeten Pleurabltter das radiologische
griffen)
Split Pleura Sign: durch eine intensive Kontrastmittelaufnahme
hepatischer Abszess seltene Keime:
" Parasiten (Entamoeba der viszeralen Pleura entsteht eine deutlich erkennbare Trenn-
histolytica) linie zwischen Lunge und Empyemflssigkeit [1]. Die radiologi-
schen Differenzialdiagnosen des Lungenabszesses sind in l " Tab. 2

aufgefhrt; ein charakteristisches Beispiel wird in l Abb. 2 ge-


"

zeigt.
Sepsis, Lungennekrose und Abszessbildung sowie die Therapie- Die mikrobiologische Untersuchung des Bronchialsekrets ist fr
resistenz trotz frher Einleitung der Antibiotikatherapie [13]. jeden pulmonalen Abszess empfehlenswert, ist aber obliga-
torisch bei allen immunsupprimierten Patienten aufgrund des
Klinisches Bild, Diagnostik potenziell breiten Spektrums an ungewhnlichen pathogenen
Die Mehrzahl der Patienten mit Lungenabszess und nahezu alle Keimen, die den nekrotisierenden Prozess verursachen knnen.
Patienten mit anaerobem Keimspektrum bieten eine schleichen- Das Sputum stellt kein verwertbares Material fr die mikrobiolo-
de, ber Tage oder Wochen progrediente Symptomatik [1417]. gische Diagnostik dar, weil es i. d. R. durch Mund- und Rachenflo-
Der Abszess durch Anaerobier wird von Beschwerden begleitet ra kontaminiert ist. Aussagekrftige Proben werden entweder
Fieber, Husten, eitriger, teilweise bel riechender Auswurf, die bronchoskopisch oder transthorakal per Feinnadelaspiration ge-
typischerweise auf einen pulmonalen Infekt zurckgefhrt wer- wonnen. Standard ist die kulturelle Untersuchung auf aerobe und
den knnen. Als Hinweis fr eine subakute oder chronische anaerobe Erreger; beim immundefizienten Patienten gehren

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
S50 bersicht

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschtzt.


Abb. 1 Lungenabszess des rechten Ober- und Mittellappens mit partieller
spontaner Drnage des Inhalts durch den Bronchialbaum. Die Kontaktlinien
zwischen der Lsion und der lateralen Thoraxwand bilden einen spitzen
Winkel, somit spricht ein wichtiges computertomografisches Kriterium fr
ein intrapulmonales Geschehen und gegen die Diagnose eines Pleuraem-
pyems.
Abb. 2 Differenzialdiagnose des Lungenabszesses: Ausgedehnte beidsei-
tige Pneumonie mit multiplen infizierten Emphysembullae im rechten Un-
terlappen.
auch Frbungen und Kulturen fr Pilze und Nocardia zum Scree-
ning [1].

Tab. 2 Differenzialdiagnosen des Lungenabszesses.


Therapie des Lungenabszesses
! Erkrankung CT-morphologische Merkmale
Konservative Therapie Lungenkarzinom (ein- unregelmig verdickte Hhlenwand
In der prantibiotischen ra lag die Letalitt des Lungenabszesses schmelzender Tumor)
bei etwa einem Drittel der Patienten, bei einem weiteren Drittel Lungengangrne multiple kleine Kavitationen innerhalb eines
kam es zur Ausheilung und die restlichen Betroffenen erlitten Segments oder Lappens, die konfluieren
knnen
eine Chronifizierung der Erkrankung mit rezidivierenden Abs- " bildet einen stumpfen Winkel mit der
Pleuraempyem (lokalisiert)
zessen, chronischem Empyem, Bronchiektasien und anderen be- Thoraxwand
lastenden Folgezustnden [20]. " Split Pleura Sign (s. Text)

Die Grundlage der modernen Therapie ist die systemische Anti- infizierte Emphysembulla " apikale Lokalisation

biotikatherapie, deren Wahl sich nach dem Keimspektrum des " scharfe Abgrenzung zum benachbarten

Abszesses richtet. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass in der Lungengewebe
schlecht durchbluteten, nekrotischen und abszedierenden Lunge infizierte Pneumatozele scharfe Abgrenzung zum benachbarten
(Kindesalter) Lungengewebe
die Gewebepenetration fr Antibiotika herabgesetzt ist, sodass
infizierter Lungensequester " typische Lokalisation im linken Unterlap-
die Medikamente in hchstmglicher Dosis verabreicht werden
pen (intralobrer Sequester)
sollten. " arterielle Versorgung aus der Aorta de-
Die Anwendung von Antibiotika kann gezielt erfolgen, d. h. nach scendens
Erregernachweis und Resistenztestung, ist aber hufig kalkuliert infizierte bronchogene scharfe Abgrenzung zum benachbarten
(empirisch), d. h. nach der Erregerwahrscheinlichkeit, da die pr- Zyste Lungengewebe
therapeutische Erregerdiagnostik mittels Sputum oder Broncho-
skopie durch die kontaminierende Mundflora einen geringen
Aussagewert besitzt [1]. dass nach einer intensiven initialen Phase von 12 Wochen mit
Bei ambulant und nosokomial erworbenen Aspirationsabszessen intravenser Therapie eine orale Therapie bis zur vollstndigen
der immunkompetenten Patienten sind bakterielle Mischinfek- klinischen und radiologischen Rckbildung des Abszesses folgen
tionen hufig; In 2090 % der Flle werden obligate Anaerobier muss [12].
isoliert, die meistens Betalaktamase produzieren (Bacteroides Bei immunsupprimierten Patienten und nosokomial erworbenen
spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp. etc.) und daher penicil- Abszessen mssen jedoch andere tiologien wie gramnegative
linresistent sind [2124]. Zur Therapie solcher Lungenabszesse Keime, Pilze (z. B. nekrotisierende Aspergillose) oder opportunis-
werden in den aktuellen S3-Leitlinien der ambulant erworbenen tische Erreger in Betracht gezogen werden. Eine bronchoskopi-
Pneumonie (CAP, community-acquired pneumonia) ein Amino- sche oder transthorakale Gewinnung des Sekrets zur kulturellen
penicillin zusammen mit einem Betalaktamasehemmer bzw. die Bestimmung und gezielte antimikrobielle Therapie ist in solchen
Kombination eines Cephalosporins der Gruppe 2 oder 3 mit Clin- Fllen notwendig. Auf die Behandlung einzelner, seltener oppor-
damycin empfohlen (Empfehlungsgrad B) [25]. Allgemein gilt, tunistischer Erreger wird hier nicht eingegangen. Entscheidungs-

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
bersicht S51

Tab. 3 Empfohlene antibiotische Therapie des Lungenabszesses (mod. von Tab. 4 Kriterien fr ein Therapieversagen nach initialer Antibiotikatherapie
[12]). des Lungenabszesses, somit Indikationen fr eine invasive Intervention (Drna-
geanlage und/oder Chirurgie) [5, 12, 19].
ambulant erworbener Abszess nosokomial erworbener
( Aspiration) Abszess Kriterien eines therapierefraktren oder komplizierten Verlaufs
" Abzesspersistenz unter adquater Antibiotikagabe ber 68 Wochen
Aminopenicillin plus Betalaktamasehemmer Acylureidopenicillin plus
" Ampicillin/Sulbactam 3 3 g i. v. (57 Ta- " anhaltendes Fieber fr lnger als 2 Wochen
Betalaktamasehemmer
" Piperacillin/Tazobactam " fehlende spontane Drnage ber den Bronchialbaum
ge), gefolgt von 2 750 mg oral*
" Abszesszunahme unter adquater Therapie, steigender Flssigkeitsspie-
Clindamycin plus Cephalosporin 3 4,5 g i. v.*
" Clindamycin 3 600 mg i. v. (57 Tage), Carbapenem gel, berdruckzeichen
" Imipenem/Cilastatin " kontralaterale Lungenkontamination durch massive endobronchiale Aspi-
gefolgt von 3 600 mg oral*
" Cefuroxim 3 1,5 g i. v. (57 Tage), ge- 4 0,5 g i. v.* ration
" Meropenem 3 1 g i. v.* " anhaltende Ventilatorabhngigkeit (> 714 Tage)
folgt von 2 0,5 g oral*
" nekrotisierende Infektion mit multiplen Abszessen
Fluorchinolon
" Moxifloxacin 1 400 mg i. v. (57 Tage), " Ruptur in den Pleuraraum mit Pyopneumothorax
" massive Hmoptysen
gefolgt von 1 400 mg oral*
" persistierende bronchopleurale Fistel
* Therapiedauer: s. Text " Unmglichkeit, ein einschmelzendes Karzinom auszuschlieen

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschtzt.


grundlagen fr den Wechsel auf die orale Antibiotikagabe sind Ab- Eine mgliche Behandlungsoption fr die seltenen Patienten, de-
klingen der Infektion und Entfieberung des Patienten. Auerdem ren Abszessinhalt keinen spontanen Anschluss an das Bron-
ist empfehlenswert, die Infektions- bzw. Aspirationsquelle (Tra- chialsystem findet und deren Infektbild auf die alleinige antibio-
chealkanlen, Beatmungstubus, Katheter etc.) zu sanieren. Die tische Therapie ungengend anspricht, stellt die endoskopische
Empfehlungen zur kalkulierten initialen antibiotischen Therapie oder die perkutane Abszessdrnage dar [2735]. Die endoskopi-
der ambulant und nosokomial erworbenen Lungenabszesse des sche Abszessdrnage sollte wegen der Gefahr einer akuten, mas-
immunkompetenten Patienten sind in l " Tab. 3 zusammengefasst. siven Verschleppung septischen Materials im Bronchialbaum
Eine gesonderte Erwhnung verdient die Therapie der abszedie- durch einen erfahrenen Endoskopeur durchgefhrt werden:
renden Pneumonie durch MRSA: Erste Wahl ist Linezolid Hierbei wird ein dnner Pigtail-Katheter unter fiberbronchosko-
2 600 mg i. v. mit einem Wechsel auf die orale Verabreichungs- pischer Kontrolle in die Abszesshhle platziert und transnasal
form in gleicher Dosierung nach Entfieberung und Abklingen des ausgeleitet [32, 36].
septischen Schocks. Die 1. Alternative stellt Vancomycin Die perkutane Drnageanlage kommt ausschlielich bei pleura-
(2 15 mg/kg KG i. v. oder nierenfunktionsadaptiert) dar [26]. stndigen Abszessen in Betracht; hierbei muss besonders darauf
Die Gesamtdauer der medikamentsen Behandlung ist Gegen- geachtet werden, dass eine Kontamination des Pleuraraums
stand der aktuellen Diskussion. Eine Standardbehandlung ber verhindert wird, da das Pleuraempyem neben Pneumothorax,
nur 3 Wochen kann im Allgemeinen nicht befrwortet werden, Blutung sowie persistierender bronchopleuraler Fistel eine gra-
denn auch nach lngerer Antibiotikaeinnahme verbleibt ein nicht vierende Komplikation darstellen kann. Eine allgemeine Empfeh-
unerhebliches Rezidivrisiko [26]. Empfohlen wird eine Fortset- lung fr den optimalen Drnagedurchmesser gibt es nicht,
zung der Therapie, bis die radiologische Diagnostik eine kleine, dennoch ist das Risiko einer Verstopfung oder insuffiziente Eva-
stabile Restlsion oder eine komplette Restitutio ad integrum kuation mit einem Pigtail-Katheter hher als mit Drnagen 10
aufweist: Dies kann einige Wochen bis Monate in Anspruch neh- 14 Charrire. Sinnvoll sind unmittelbar nach der Anlage eine ma-
men, dennoch ist die weitere Behandlung nach Oralisierung der nuelle Aspiration und eine Splung der Abszesshhle mit Koch-
antibiotischen Therapie und Stabilisierung des klinischen Zu- salzlsung; anschlieend wird die Drnage an einem Sogsystem
stands auch unter ambulanten Bedingungen vertretbar. Eine Ent- mit niedrig eingestellter Saugstrke (015 cmH20) angeschlossen
lassung aus der stationren Behandlung kann meistens ab der [37]. Die Effektivitt der Intervention ist hoch mit Heilungsraten
3. Woche nach Therapiebeginn erfolgen [2]. Anders als bei CAP von 73100 %, dagegen bleiben Morbiditt (021 %) und Mortali-
und HAP, ist der Stellenwert von Laborparametern (C-reaktives tt (09 %) akzeptabel. Die meisten Todesflle sind bei kritisch
Protein, CRP; Procalcitonin, PCT) zum Monitoring der Therapie- kranken Patienten zu verzeichnen [19, 38]. Trotz sonografisch
wirksamkeit in der Literatur nicht definiert. oder computertomografisch gesteuerter Abszessdrnage betrgt
Eine begleitende Atemphysiotherapie ist durchaus empfehlens- die Rate an Therapieversagen ca. 10% und kann auf Drnagever-
wert, um die Bronchialtoilette zu erleichtern insbesondere weil stopfung, insuffiziente Entlastung (multilokulre, schlecht defi-
die meisten Abszesse mit dem Bronchialbaum kommunizieren nierte Abszesse), fehlende Obliteration der Nekrosenhhle (dick-
und nicht unerhebliche Sekretmengen drnieren und um die wandige, nicht kollabierende Abszesse) oder ungnstige Prog-
Wiederausdehnung der pneumonisch vernderten Lunge zu fr- nosefaktoren (sekundre Abszesse, schwergradige Komorbiditt,
dern. virulente Keime) zurckgefhrt werden [39, 40].
Die Kriterien fr ein Versagen nach initialer Antibiotikatherapie
des pulmonalen Abszesses sind in l " Tab. 4 aufgelistet; hieraus re- Operative Therapie
sultiert die Indikation fr eine invasive Intervention. Ein chirurgischer Eingriff ist in ca. 10 % der Patienten notwendig.
Die interdisziplinre Indikationsstellung erfolgt meistens elektiv
Interventionelle Therapie aufgrund eines anhaltenden Infektbilds mit Versagen der konser-
Eine Bronchoskopie ist bei Diagnose eines Lungenabszesses uner- vativen Therapie, einer Grenzunahme des Abszesses mit ber-
lsslich, um eine diagnostische und therapeutische Bronchialtoi- druckzeichen oder einer Gre > 6 cm nach mehr als 8-wchiger
lette vorzunehmen sowie eine bronchiale Obstruktion auszu- Behandlung oder beim Auftreten von Komplikationen (Pleura-
schlieen und eventuell auch zu beseitigen [25]. empyem, Fistel). Selten treten Notfallsituationen auf, die eine pri-

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
S52 bersicht

Abb. 3 Diagnostischer und therapeutischer Algo-


rithmus des Lungenabszesses.

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschtzt.


mre chirurgische Intervention erfordern wie eine lebensbedroh- steht die Mglichkeit einer modernen Variante der historischen
liche Blutung, eine bronchopleurale Fistel mit Lungenkollaps, ein Thorakokavernostomie: die Vakuumtherapie. Diese sieht zu-
Pleuraempyem bzw. Pyopneumothorax mit akut septischem Ver- nchst die Reinigung des therapierefraktren Abszesses ber eine
lauf oder eine progrediente, therapierefraktre Sepsis (in Abwe- kleine Thorakotomie vor, die mittels Wundspreizer offen gehal-
senheit eines weiteren Fokus) [19]. ten wird; hierber wird ein Schaumstoffverband in die Abszess-
Eine Doppellumenintubation ist in jedem Fall unerlsslich, da der hhle eingebracht, anschlieend die Drnage an einer Vakuum-
Schutz der kontralateralen Lunge vor einer septischen Kontami- pumpe angeschlossen. Die Sogstrke betrgt 100125 mmHg.
nation oder Blutung hchste Prioritt hat. Trotz der hufig peri- Der Verband wird alle 3 Tage bis zur Obliteration der Hhle ge-
pheren Lage des Abszesses stellt die Lobektomie den Regelein- wechselt [49]. Der diagnostische und therapeutische Algorith-
griff dar. Eine Pneumonektomie sollte vermieden werden und mus des Lungenabszesses wird in l " Abb. 3 dargestellt.

kommt nur im Falle einer Destroyed Lung in Betracht.


Abszessresektionen sind i. d. R. technisch anspruchsvoll, da ent- Prognose
zndliche Verwachsungen und eine begleitende Lymphadenopa- Gesamtzustand des Patienten und Begleiterkrankungen sind die
thie die Prparation der hilren und interlobren Strukturen er- bedeutsamsten Faktoren, die die Prognose eines Lungenabszes-
schweren [12, 41]. Eine rasche Kontrolle des Bronchus und eine ses bestimmen. Patienten, einschlielich Alkoholiker und i. v.-
geringstmgliche Lappenmanipulation verhindern die Ver- Drogenabhngigen, mit typischem primren Abszess durch Aspi-
schleppung des Abszessinhalts in andere Lungensegmente. Nach ration und anaerobem Erregerspektrum haben unter adquater
der Resektion ist die Heilung des Bronchusstumpfs aufgrund des antibiotischer Therapie eine Heilungschance von 9095 % [14,
infektis-entzndlichen Milieus gefhrdet, sodass eine Protektion 50]. Dagegen betrgt die Letalitt der Erkrankung in Anwesenheit
mit vitalem Gewebe (Perikardfett, Zwerchfell, Interkostalmuskel, negativer Prognosefaktoren (fortgeschrittenes Alter, schwergra-
Thoraxwandmuskel) dringend empfohlen wird. Die postoperative dige Komorbiditt, Immunsuppression, bronchiale Obstruktion,
Mortalitt betrgt in der Literatur 033 % [30, 4248]. maligne Tumorerkrankung) bis zu 75 % [51].
Wenn eine Resektion dem lteren, kachektischen und/oder im-
munsupprimierten Patienten nicht zugemutet werden kann, be-

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
bersicht S53

Fazit 21 Perlman LV, Lerner E, DEsopo N. Clinical classification and analysis of 97


! cases of lung abscess. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 390398
22 Finegold SM, Rolfe RD. Susceptibility testing of anaerobic bacteria.
Grundlage der modernen Behandlung des Lungenabszesses ist Diagn Microbiol Infect Dis 1983; 1: 3340
die systemische Antibiotikatherapie. Die Wahl richtet sich nach 23 Finegold SM, George WL, Mulligan ME. Anaerobic infections. Part II. Dis
dem zu erwartenden oder nachgewiesenen Keimspektrum. Pri- Mon 1985; 31: 146
mre Abszesse werden mit einer kalkulierten Antibiotikathera- 24 Appelbaum PC, Spangler SK, Jacobs MR. Beta-lactamase production and
susceptibilities to amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ticarcillin, ticar-
pie in den meisten Fllen erfolgreich behandelt, die Letalitt liegt
cillin-clavulanate, cefoxitin, imipenem, and metronidazole of 320 non-
unter 10 %. Sekundre Abszesse sind trotz gezielter antimikro- Bacteroides fragilis Bacteroides isolates and 129 fusobacteria from 28
bieller Behandlung mit einer ungnstigeren Prognose assoziiert, U.S. centers. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 15461550
die hauptschlich vom Gesamtzustand des Patienten und seiner 25 Hffken G, Lorenz J, Kern W et al. Kurzfassung der S3-Leitlinie zu ambu-
Grunderkrankung bestimmt wird; hier betrgt die Todesrate bis lant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen sowie zu ambulant er-
worbener Pneumonie bei Erwachsenen. Dtsch Med Wochenschr 2010;
zu 75%. Lediglich 1 von 10 Fllen muss der chirurgischen Thera-
135: 359365
pie zugefhrt werden; diese hat eine Erfolgsquote bis zu 90 % und 26 Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH et al. Linezolid in methicillin-
ein Mortalittsrisiko von 033 %. Ein Behandlungserfolg nach resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a random-
einer endoskopischen oder perkutanen Drnage wird in 73 ized, controlled study. Clin Infect Dis 2012; 54: 621629
27 Rsnen J, Bools JC, Downs JB. Endobronchial drainage of undiagnosed
100 % der Flle verzeichnet; die Mortalitt (09 %) bleibt akzepta-
lung abscess during chest physical therapy. A case report. Phys Ther
bel. 1988; 68: 371373

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschtzt.


28 Neuhof H, Touroff AS. Acute putrid abscess of the lung. J Thorac Surg
Interessenkonflikt: Nein 1942; 12: 98
29 Vainrub B, Musher DM, Guinn GA et al. Percutaneous drainage of lung
abscess. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 153160
Literatur
30 Weissberg D. Percutaneous drainage of lung abscess. J Thorac Cardio-
1 Keum DY, Gaissert HA. Lung Abscess. In: Bland KI, Bchler MW, Csendes
vasc Surg 1984; 87: 308312
A, Garden OJ, Sarr MG, Wong J, eds. General Surgery. London: Springer;
31 Mengoli L. Giant lung abscess treated by tube thoracostomy. J Thorac
2009
Cardiovasc Surg 1985; 90: 186194
2 Bartlett JG. Lung abscess. In: UpToDate. Topic 7030 Version 11.0, last
32 Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of lung abscesses:
updated: Jul 08, 2014. Im Internet: http://www.uptodate.com/contents/
technique and outcome. Chest 2005; 127: 13781381
lungabscess?source=search_result&search=lungenabszess&selectedTi-
33 Schmitt GS, Ohar JM, Kanter KR et al. Indwelling transbronchial catheter
tle=1%7E71#H1; Stand: 15.06.2015
drainage of pulmonary abscess. Ann Thorac Surg 1988; 45: 4347
3 Chung G, Goetz MB. Anaerobic Infections of the Lung. Curr Infect Dis
34 Rowe LD, Keane WM, Jafek BW et al. Transbronchial drainage of pulmo-
Rep 2000; 2: 238244
nary abscesses with the flexible fiberoptic bronchoscope. Laryngo-
4 Brook I. Anaerobic pulmonary infections in children. Pediatr Emerg
scope 1979; 89: 122128
Care 2004; 20: 636640
35 Connors JP, Roper CL, Ferguson TB. Transbronchial catheterization of
5 Hagan JL, Hardy JD. Lung abscess revisited. A survey of 184 cases. Ann
pulmonary abscesses. Ann Thorac Surg 1975; 19: 254260
Surg 1983; 197: 755762
36 Hammer DL, Aranda CP, Galati V et al. Massive intrabronchial aspiration
6 Teabeaut JR 2nd. Aspiration of gastric contents; an experimental study.
of contents of pulmonary abscess after fiberoptic bronchoscopy. Chest
Am J Pathol 1952; 28: 5167
1978; 74: 306307
7 Bartlett JG. Lung Abscess and Necrotizing Pneumonia. In: Gorbach SL,
37 Darling G, Downey GP, Herridge MS. Bacterial Infections of the Lung. In:
Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. Philadelphia: Lippin-
Patterson GA, Pearson FG, Cooper GD, Deslauriers J, Rice TW, Luketich
cott Williams & Wilkins; 2004
JD, Lerut AEM, eds. Pearsons Thoracic and Esophageal Surgery. New
8 Baine WB, Yu W, Summe JP. Epidemiologic trends in the hospitalization
York: Churchill Livingstone; 2008: 433469
of elderly medicare patients for pneumonia, 19911998. Am J Public
38 Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ et al. Percutaneous drainage of 335
Health 2001; 91: 11211123
consecutive abscesses: results of primary drainage with 1 year follow-
9 DiBardino DM, Wunderink RG. Aspiration pneumonia: A review of
up. Radiology 1992; 184: 167179
modern trends. J Crit Care 2015; 30: 4048
39 Wali SO, Shugaeri A, Samman YS et al. Percutaneous drainage of pyo-
10 Ewig S, Schfer H. [A new look at lung abscess. Clinical treatment-re-
genic lung abscess. Scand J Infect Dis 2002; 34: 673679
lated classification]. Pneumologie 2001; 55: 195201
40 Wali SO. An update on the drainage of pyogenic lung abscesses. Ann
11 Ewig S, Schfer H. [Treatment of community-acquired lung abscess as-
Thorac Med 2012; 7: 37
sociated with aspiration]. Pneumologie 2001; 55: 431437
41 Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987; 91:
12 Hecker E, Hamouri S, Mller E et al. Pleuraempyem und Lungenabszess:
901909
Aktuelle Therapiekonzepte. Zentralbl Chir 2012; 137: 248256
42 Chidi CC, Mendelsohn HJ. Lung abscess. A study of the results of treat-
13 Gillet Y, Issartel B, Vanhems P et al. Association between Staphylococcus
ment based on 90 consecutive cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1974;
aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and
68: 168172
highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent pa-
43 Estrera AS, Platt MR, Mills LJ et al. Primary lung abscess. J Thorac Car-
tients. Lancet 2002; 359: 753759
diovasc Surg 1980; 79: 275282
14 Bartlett JG. Lung Abscess and Necrotizing Pneumonia. In: Gorbach SL,
44 Delarue NC, Pearson FG, Nelems JM et al. Lung abscess: surgical implica-
Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. Philadelphia: W. B.
tions. Can J Surg 1980; 23: 297302
Saunders; 1992
45 Hagan JL, Hardy JD. Lung abscess revisited. A survey of 184 cases. Ann
15 Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural
Surg 1983; 197: 755762
space. Am Rev Respir Dis 1974; 110: 5677
46 Weber TR, Vane DW, Krishna G et al. Neonatal lung abscess: resection
16 [Anonymous]. Clinical conferences at the Johns Hopkins Hospital: lung
using one-lung anesthesia. Ann Thorac Surg 1983; 36: 464467
abscess. Johns Hopkins Med J 1982; 150: 141147
47 Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R et al. Factors predicting mortality
17 Stark DD, Federle MP, Goodman PC et al. Differentiating lung abscess
of patients with lung abscess. Chest 1999; 115: 746750
and empyema: radiography and computed tomography. AJR Am
48 Yen CC, Tang RB, Chen SJ et al. Pediatric lung abscess: a retrospective re-
J Roentgenol 1983; 141: 163167
view of 23 cases. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 4549
18 Pohlson EC, McNamara JJ, Char C et al. Lung abscess: a changing pattern
49 Sziklavari Z, Ried M, Hofmann HS. Vacuum-assisted closure therapy in
of the disease. Am J Surg 1985; 150: 97101
the management of lung abscess. J Cardiothorac Surg 2014; 9: 157
19 Wiedemann HP, Rice TW. Lung abscess and empyema. Semin Thorac
50 Bartlett JG. Treatment of anaerobic pleuropulmonary infections. Ann
Cardiovasc Surg 1995; 7: 119128
Intern Med 1975; 83: 376377
20 Allen CI, Blackman JF. Treatment of lung abscess with report of 100 con-
51 Pohlson EC, McNamara JJ, Char C et al. Lung abscess: a changing pattern
secutive cases. J Thorac Surg 1936; 6: 156172
of the disease. Am J Surg 1985; 150: 97101

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53