bersicht S47

Therapie von Lungenabszessen

Management of Lung Abscess

Autoren A. Marra 1, L. Hillejan 2, D. Ukena 3

1
Institute Thoraxchirurgie, Klinikum Bremen-Ost, Deutschland
2
Thoraxchirurgie und thorakale Endoskopie, Niels-Stensen-Kliniken, Ostercappeln, Deutschland
3
Pneumologie und Beatmungsmedizin, Klinikum Bremen-Ost, Deutschland

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Schlsselwrter Zusammenfassung Abstract
l
" Abszess
! !
l
" Antibiotikatherapie
Der Lungenabszess ist eine infektise Lungen- A lung abscess is an infectious pulmonary disease
l
" endoskopische Intervention
krankheit, die durch eine eitrig gefllte, nekroti- characterised by the presence of a pus-filled cavi-
l
" chirurgische Technik

sierende Kavitation im Lungenparenchym ge- ty within the lung parenchyma. The content of an
l
" Sepsis

l
" Thoraxchirurgie kennzeichnet ist. Die spontane Drnage des In- abscess often drains into the airways spontane-
halts in die Atemwege ist hufig, sodass radio- ously, leading to an air-fluid level visible on chest
Key words logisch eine typische Spiegelbildung erkennbar X-rays and CT scans. Primary lung abscesses occur
l
" abscess
ist. Primre Abszesse treten bei Patienten mit in patients who are prone to aspiration or in oth-
l
" antibiotic treatment

einer Neigung zur Aspiration oder bei sonst ge- erwise healthy individuals; secondary lung ab-
l
" endoscopic intervention

l
" surgical technique
l
" sepsis
l
" thoracic surgery
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0035-1557883
Zentralbl Chir 2015; 140:
S47S53 Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart New York
ISSN 0044409X
Korrespondenzadresse
Dr. Alessandro Marra
Thoraxchirurgie
Klinikum Bremen-Ost
Zricher Strae 40
28325 Bremen
Deutschland
Tel.: 04 21/4 08 24 70
Fax: 04 21/4 08 25 24
alessandro.marra@
klinikum-bremen-ost.de
sunden Menschen auf; sekundre Abszesse ent-
wickeln sich auf dem Boden eines stenosierenden
Lungenkarzinoms oder einer systemischen Er-
krankung mit Immunsuppression wie beispiels-
weise AIDS oder nach Organtransplantation. Das
Keimspektrum der Abszesse durch Aspirations-
pneumonie entspricht der kolonisierenden Flora
des Oropharynx: Am hufigsten werden Anaero-
bier (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Pep-
tostreptococcus) oder Streptokokken isoliert, bei
Alkoholikern mit Mundhygienedefizit meistens
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
und Actinomyces. Rntgenthoraxaufnahme und
CT des Thoraxes sind integraler Bestandteil des
diagnostischen Algorithmus. Grundlage der mo-
dernen Therapie ist die systemische Antibiotika-
therapie, deren Wahl sich nach dem erwarteten
oder nachgewiesenen Keimspektrum des Abszes-
ses richtet. Primre Abszesse werden mit einer
kalkulierten Antibiotikatherapie in den meisten
Fllen erfolgreich behandelt, die Letalitt liegt un-
ter 10 %. Sekundre Abszesse sind trotz gezielter
antimikrobieller Behandlung mit einer ungnsti-
geren Prognose assoziiert, die hauptschlich vom
Gesamtzustand des Patienten und seiner Grund-
erkrankung bestimmt wird; hier betrgt die
Todesrate bis zu 75%. Negative Prognosefaktoren
sind diesbezglich fortgeschrittenes Alter, schwer-
gradige Komorbiditt, Immunsuppression, bron-
chiale Obstruktion, maligne Tumorerkrankung.
Lediglich 10 % der Patienten mit Lungenabszess
mssen wegen Versagens der konservativen Be-
scesses typically develop in association with a
stenosing lung neoplasm or a systemic disease
that compromises immune defences, such as
AIDS, or after organ transplantation. The orga-
nisms found in abscesses caused by aspiration
pneumonia reflect the resident flora of the oro-
pharynx. The most commonly isolated organisms
are anaerobic bacteria (Prevotella, Bacteroides,
Fusobacterium, Peptostreptococcus) or strepto-
cocci; in alcoholics with poor oral hygiene, the
spectrum of pathogens includes Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes and Actinomyces.
Chest radiography and computed tomography
(CT) are mandatory procedures in the diagnostic
algorithm. Standard treatment for a lung abscess
consists of systemic antibiotic therapy, which is
based on the anticipated or proven bacterial spec-
trum of the abscess. In most cases, primary ab-
scesses are successfully treated by calculated
empiric antibiotic therapy, with an estimated le-
thality rate of less than 10 %. Secondary abscesses,
despite targeted antimicrobial therapy, are associ-
ated with a poor prognosis, which depends on the
patients general condition and underlying dis-
ease; lethality is as high as 75 %. Negative prog-
nostic factors are old age, severe comorbidities,
immunosuppression, bronchial obstruction, and
neoplasms. Surgical intervention due to failure of
conservative treatment is required in only 10% of
patients, with a success rate of up to 90% and
postoperative mortality rates ranging between 0
and 33 %. Treatment success after endoscopic or

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handlung einer chirurgischen Therapie zugefhrt werden; diese
hat eine Erfolgsquote von bis zu 90% und ein Mortalittsrisiko
von 033%. Ein Behandlungserfolg nach einer endoskopischen
oder perkutanen Drnage wird in 73100 % der Flle verzeichnet;
die Mortalitt (09%) bleibt akzeptabel.
Definition, Pathophysiologie
! kann eine durch Nekrose induzierte Parenchymfistel zu einer
Der Lungenabszess stellt eine Form infektiser Lungenkrankhei-
ten dar, die durch eine mit Eiter gefllte, nekrotisierende Kavita-
tion im Lungenparenchym gekennzeichnet ist. Die spontane Dr-
nage des Inhalts in die Atemwege ereignet sich hufig, sodass ra-
diologisch eine typische Spiegelbildung erkennbar ist. Nach voll-
stndiger Evakuation des Abszesses bildet sich die Resthhle
i. d. R. zurck, wonach eine Narbe im Gewebe entstehen kann.
Der Heilungsprozess mykobakterieller oder fungaler Abszesse
endet oft mit Kalzifikationen. Beim Auftreten multipler Abszesse
im Rahmen einer Pneumonie wird der Begriff nekrotisierende
Pneumonie verwendet [1].
In Abhngigkeit der An- oder Abwesenheit einer prdisponieren-
den Grunderkrankung knnen pulmonale Abszesse als primr
oder sekundr klassifiziert werden. Primre Abszesse treten bei
Patienten mit einer Neigung zur Aspiration oder bei sonst gesun-
den Menschen auf; sekundre Abszesse entwickeln sich auf dem
Boden eines stenosierenden Lungenkarzinoms oder einer syste-
mischen Erkrankung mit Immunsuppression wie beispielsweise
AIDS oder einer Organtransplantation [2].
Abszess durch Aspiration
Hufigste Ursache der Lungenabszesse ist die Aspiration keim-
besiedelten Materials aus dem Mund-Rachen-Bereich mit Ausbil-
dung einer Aspirationspneumonie. Prdisponierende Faktoren
hierfr sind Bewusstseinsstrungen durch Alkoholabusus, Dro-
genkonsum oder Narkose sowie auch Dysphagie im Rahmen
einer Erkrankung des oberen Verdauungstrakts oder des Nerven-
systems. Typischerweise leiden betroffene Patienten zugleich an
Parodontitis bzw. Gingivitis mit infizierten Zahnfleischtaschen,
die mit einer Keimlast bis 1011/ml als Reservoir fr wiederholte
bakterielle Kontaminationen der unteren Atemwege gelten [3].
Da die Aspirationsereignisse meistens im Liegen stattfinden, sind
die dorsalen Lungenpartien hufiger von Abszessen betroffen:
das rechte posteriore Oberlappensegment, beide apikale Ober-
lappensegmente und apikale Unterlappensegmente [4]. Die Ana-
tomie des Bronchialbaums begnstigt die Ausbildung von Aspi-
rationspneumonien und Abszessen in der rechten Lunge (68 %
der Flle): 25% im Oberlappen, 10 % im Mittellappen, 33 % im Un-
terlappen; die Lokalisation der Abszesse in der linken Lunge ist
gleichmiger verteilt (Oberlappen: 12 %; Unterlappen: 20 %) [5].
Die 1. Phase der Pathogenese eines Lungenabszesses ist von der
Aspiration des keimbesiedelten Materials aus Zahnfleischtaschen
in die unteren Atemwege gekennzeichnet. Die Infektion kann
sich entwickeln, weil physiologische Reinigungsmechanismen
(Schluck- und Hustenreflexe) durch Bewusstseinstrbung ge-
hemmt werden und aufgrund einer Dysphagie groe Volumina
aspiriert werden. Da der pH-Wert des Aspirats selten unter 2,5
liegt, hat die Pneumonie keine chemische, sondern eine bakte-
rielle Pathogenese [6]. In der Regel handelt es sich um eine
Mischflora unterschiedlicher Virulenz (von Saprophyten bis zu
pathogenen Erregern). Es vergehen 714 Tage, bis die Interaktion
zwischen Mikroorganismen und krpereigener Immunreaktion
zu einer Gewebenekrose fhrt, deren direkte Folge die Abszess-
Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
percutaneous drainage is achieved in 73 to 100% of cases, with an
acceptable mortality rate (09%).
bildung ist. Ist die Lage des pulmonalen Abszesses subpleural,
Ausbreitung des Infekts in den Pleuraraum in Form eines Pleura-
empyems (Pyothorax) fhren.
Aspirationspneumonien stellen 515 % der nosokomialen pulmo-
nalen Infektionen (HAP, hospital-acquired pneumonia) dar [7, 8].
Das Keimspektrum der Aspirationspneumonien entspricht der
kolonisierenden Flora des Oropharynx: am hufigsten werden
Anaerobier (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostrep-
tococcus) oder Streptokokken isoliert. Bei Alkoholikern mit
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Mundhygienedefizit sind meistens Staphylococcus aureus, Strep-
tococcus pyogenes und Actinomyces Ursache der Aspirations-
pneumonien und Lungenabszesse. In der Patientenpopulation
aus Seniorenheimen oder mit nosokomialen Infektionen (HAP)
werden dagegen gehuft S. aureus und gramnegative Erreger ge-
funden [2, 9].
Andere Pathogenesen
Lungenabszesse knnen sich darber hinaus im Rahmen einer
Retentionspneumonie bei Bronchusstenose (durch Tumor,
Fremdkrper, Abknickung nach Lungenresektion) entwickeln.
Hier sind i. d. R. aerobe Erreger wie S. aureus, Streptococcus pneu-
moniae oder Klebsiellen fr die Abszedierung verantwortlich;
selten kann aber auch eine Superinfektion durch Pilze (Aspergil-
lus, Actinomyces) eine chronisch-rezidivierende Pneumonie in
eine abszedierende umwandeln [2].
Die Abszessbildung stellt die fortgeschrittene Phase einer nekro-
tisierenden Pneumonie beim immundefizienten Patienten dar;
neben gramnegativen Keimen (P. aeruginosa u. a.) knnen hier
auch opportunistische Erreger (Rhodococcus equi, Mycobacteria
spp., Aspergillus spp., Cryptococcus spp.) den klinischen Verlauf
von Patienten mit AIDS, unter Immunsuppressiva nach Organ-
transplantation oder unter Langzeitbeatmung akut komplizieren
[2, 10, 11].
Die hmatogene Streuung von Erregern im Rahmen einer schwe-
ren Sepsis kann die Absiedlung von Bakterien in verschiedenen
Organen (Septikopymie) herbeifhren. Die Folge sind multiple
Abszesse in der Lunge bzw. auch in anderen Organen (Leber,
Gehirn). Eine besondere Risikogruppe stellen diesbezglich i. v.-
Drogenabhngige dar, bei denen nicht selten eine Rechtsherz-
endokarditis durch S. aureus mit hmatogenen Lungenabszessen
beobachtet wird. Befindet sich der septische Fokus im Verdau-
ungstrakt oder Urogenitalsystem, werden hauptschlich gram-
negative Erreger (E. coli, Proteus spp.) isoliert [12]. Seltener bil-
den sich pulmonale Abszesse durch transdiaphragmale Ausbrei-
tung per continuitatem einer angrenzenden Infektion der Leber
oder subphrenische Abszesse verschiedener Genese. Die l " Tab. 1
gibt einen berblick ber die unterschiedlichen Pathogenesen
und das jeweilige Erregerspektrum der Lungenabszesse.
Eine besondere Form der nekrotisierenden und multipel absze-
dierenden Pneumonie wurde erstmals 2002 beschrieben und be-
traf junge Menschen vorerkrankt an einer Grippe durch Influen-
zaviren. Die Superinfektion war durch methicillinresistente S. au-
reus (MRSA) verursacht und verlief in 37% der Flle tdlich.
Merkmale der Erkrankung waren ein fulminanter Verlauf mit
 bersicht S49

Krankheit wird oft vom Patienten ber Nachtschwei, Gewichts-

Tab. 1 Pathogenese und Erregerspektrum der Lungenabszesse [13, 7, 12].
verlust und Abgeschlagenheit berichtet. Solche unspezifischen
Pathogenese Grunderkrankung Erreger Symptome sowie milde Hmoptysen oder pleuritische Schmer-
Aspiration Bewusstseinsstrungen hufige Keime: zen stellen den vordergrndigen Anlass fr den Arztkontakt dar.
" Alkoholabusus " Anaerobier (Prevotella,
Das Fieber tritt typischerweise ohne Schttelfrost auf, das putri-
" Drogenabusus Bacteroides, Fusobacte- de Bronchialsekret wird von foetor ex ore begleitet [18]. Lungen-
" Epilepsie rium spp., Peptostrepto-
abszesse durch aerobe Keime wie S. milleri verlaufen klinisch in
" Narkose coccus)
" Neuroleptika " Streptococcus spp.
hnlicher Weise, unterscheiden sich aber vom klassischen Bild
Schluckstrungen Seniorenheime, nosokomial:
durch ein geruchloses Sputum.
" pharyngosophageale " S. aureus Die spontane Drnage des eitrigen Inhalts in die Atemwege ist ein
Erkrankungen " gramnegative Erreger hufiges Ereignis, typisch sind hier groe Mengen produzierten
" neurologische Erkran- Alkoholiker m. Mund- Sputums. Hierdurch besteht die Gefahr, dass auch die gegenseiti-
kungen hygienedefizit: ge Lunge massiv kontaminiert wird und sich der infektise Pro-
infizierte Zahntaschen " S. aureus, Streptococcus
zess rasch ausbreitet. Die akute, massive Drainage des Eiters in
pyogenes und Actinomy-
den Bronchialbaum kann in extremen Fllen zur Asphyxie fhren
ces
[19]. Folge der Ruptur eines peripher gelegenen Abzsesses in den
Retentions- stenosierender Tumor hufige Keime:
pneumonie " Lungenkarzinom " S. aureus, Klebsiellen Pleuraspalt ist ein Pleuraempyem bzw. Pyopneumothorax, was

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" Metastase " Streptococcus pneumo-
Fremdkrperaspiration niae
" bronchiale Knickstenose seltene Keime:
nach Lungenresektion " Pseudomonas spp.
" invasive Aspergillose
" Aktinomykose
nekrotisie- Immunsuppression hufige Keime:
rende " AIDS " P. aeruginosa
Pneumonie " Medikamente " gramnegative Erreger
" Mangelernhrung " Nocardia spp.
Langzeitbeatmung opportunistische Erreger:
" Rhodococcus equi
" Mycobacteria spp.
" Aspergillus spp.
den Krankheitsverlauf bis zum septischen Schock komplizieren
kann [19].
Typische Befunde bei der krperlichen Untersuchung sind man-
gelnde Mundhygiene mit Gingivitis, bler Mundgeruch, Stigmata
verschiedener Grunderkrankungen, die mit Bewusstseinsstrun-
gen verbunden sind oder eine Dysphagie verursachen, und Fie-
ber. Perkutorisch kann ein Pleuraerguss abgrenzbar sein, aus-
kultatorisch sind Bronchialatmung und feuchte Rasselgerusche
typische Befunde. Die Beurteilung der Sputumeigenschaften
(Farbe, Geruch) ist richtungsweisend; Hmoptysen sind kein sel-
tenes Symptom.
Die Rntgenthoraxaufnahme weist typischerweise eine periphe-

" Cryptococcus spp.

re rundliche Verschattung auf; wenn die spontane bronchiale
hmato- Rechtsherzendokarditis hufige Keime:
Drnage des Inhalts bereits stattgefunden hat, findet sich das Bild
gen " i. v. Drogenabusus " S. aureus (Endokarditis) einer Kavitation mit Flssigkeitsspiegel. Durch eine Aufnahme in
hepatischer Abszess " gramnegative Erreger 2 Ebenen (posteroanteriore [PA] und laterale Projektion) lsst sich
sonstige Septikopymien (E. coli, Proteus spp.: der Befund in einem der dorsalen Segmente der Lunge lokalisie-
" urogenitaler Fokus abdomineller Fokus) ren. Hhere diagnostische und differenzialdiagnostische Aussage-
" seltene Keime:
kraft besitzt allerdings die Computertomografie (CT) des Thora-
" multimikrobiell
xes mit Kontrastmittel, die es ermglicht, neben den Eigenschaf-
" Streptococcus spp.
ten des Abszesses auch andere simultane Vernderungen, eine
Super- nekrotisierende Erkrankung siehe Retentions-
infektion " Lungeninfarkt pneumonie bronchiale Obstruktion oder einen proximalen Tumor zu identifi-
" einschmelzender Tumor zieren. Aus diesem Grund sollte die CT des Thoraxes integraler
Lungensequester Bestandteil des diagnostischen Algorithmus sein (l " Abb. 1).

posttrau- einschmelzende Kontusion siehe Retentions- Bildmorphologisch begrenzt ein peripherer Lungenabszess die
matisch pneumonie Thoraxwand spitzwinkelig, whrend das lokalisierte Pleuraem-
per conti- subphrenischer Abszess hufige Keime: pyem einen stumpfen Winkel bildet. Auerdem bieten im letzte-
nuitatem (u. a. nach Oberbauchein- " S. aureus

" E. coli
ren Fall die strker entzndeten Pleurabltter das radiologische
griffen)
Split Pleura Sign: durch eine intensive Kontrastmittelaufnahme
hepatischer Abszess seltene Keime:
" Parasiten (Entamoeba der viszeralen Pleura entsteht eine deutlich erkennbare Trenn-
histolytica) linie zwischen Lunge und Empyemflssigkeit [1]. Die radiologi-
schen Differenzialdiagnosen des Lungenabszesses sind in l " Tab. 2

aufgefhrt; ein charakteristisches Beispiel wird in l Abb. 2 ge-

"

Sepsis, Lungennekrose und Abszessbildung sowie die Therapie-
resistenz trotz frher Einleitung der Antibiotikatherapie [13].
Klinisches Bild, Diagnostik
Die Mehrzahl der Patienten mit Lungenabszess und nahezu alle
Patienten mit anaerobem Keimspektrum bieten eine schleichen-
de, ber Tage oder Wochen progrediente Symptomatik [1417].
Der Abszess durch Anaerobier wird von Beschwerden begleitet
Fieber, Husten, eitriger, teilweise bel riechender Auswurf, die
typischerweise auf einen pulmonalen Infekt zurckgefhrt wer-
den knnen. Als Hinweis fr eine subakute oder chronische
zeigt.
Die mikrobiologische Untersuchung des Bronchialsekrets ist fr
jeden pulmonalen Abszess empfehlenswert, ist aber obliga-
torisch bei allen immunsupprimierten Patienten aufgrund des
potenziell breiten Spektrums an ungewhnlichen pathogenen
Keimen, die den nekrotisierenden Prozess verursachen knnen.
Das Sputum stellt kein verwertbares Material fr die mikrobiolo-
gische Diagnostik dar, weil es i. d. R. durch Mund- und Rachenflo-
ra kontaminiert ist. Aussagekrftige Proben werden entweder
bronchoskopisch oder transthorakal per Feinnadelaspiration ge-
wonnen. Standard ist die kulturelle Untersuchung auf aerobe und
anaerobe Erreger; beim immundefizienten Patienten gehren

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Abb. 1 Lungenabszess des rechten Ober- und Mittellappens mit partieller
spontaner Drnage des Inhalts durch den Bronchialbaum. Die Kontaktlinien
zwischen der Lsion und der lateralen Thoraxwand bilden einen spitzen
Winkel, somit spricht ein wichtiges computertomografisches Kriterium fr
ein intrapulmonales Geschehen und gegen die Diagnose eines Pleuraem-
pyems.
Abb. 2 Differenzialdiagnose des Lungenabszesses: Ausgedehnte beidsei-
tige Pneumonie mit multiplen infizierten Emphysembullae im rechten Un-
terlappen.
auch Frbungen und Kulturen fr Pilze und Nocardia zum Scree-
ning [1].

Tab. 2 Differenzialdiagnosen des Lungenabszesses.

Therapie des Lungenabszesses
! Erkrankung CT-morphologische Merkmale
Konservative Therapie Lungenkarzinom (ein- unregelmig verdickte Hhlenwand
In der prantibiotischen ra lag die Letalitt des Lungenabszesses schmelzender Tumor)
bei etwa einem Drittel der Patienten, bei einem weiteren Drittel Lungengangrne multiple kleine Kavitationen innerhalb eines
kam es zur Ausheilung und die restlichen Betroffenen erlitten Segments oder Lappens, die konfluieren
knnen
eine Chronifizierung der Erkrankung mit rezidivierenden Abs- " bildet einen stumpfen Winkel mit der
Pleuraempyem (lokalisiert)
zessen, chronischem Empyem, Bronchiektasien und anderen be- Thoraxwand
lastenden Folgezustnden [20]. " Split Pleura Sign (s. Text)

Die Grundlage der modernen Therapie ist die systemische Anti- infizierte Emphysembulla " apikale Lokalisation

biotikatherapie, deren Wahl sich nach dem Keimspektrum des " scharfe Abgrenzung zum benachbarten

Abszesses richtet. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass in der
schlecht durchbluteten, nekrotischen und abszedierenden Lunge
die Gewebepenetration fr Antibiotika herabgesetzt ist, sodass
die Medikamente in hchstmglicher Dosis verabreicht werden
sollten.
Die Anwendung von Antibiotika kann gezielt erfolgen, d. h. nach
Erregernachweis und Resistenztestung, ist aber hufig kalkuliert
(empirisch), d. h. nach der Erregerwahrscheinlichkeit, da die pr-
therapeutische Erregerdiagnostik mittels Sputum oder Broncho-
skopie durch die kontaminierende Mundflora einen geringen
Aussagewert besitzt [1].
Bei ambulant und nosokomial erworbenen Aspirationsabszessen
der immunkompetenten Patienten sind bakterielle Mischinfek-
tionen hufig; In 2090 % der Flle werden obligate Anaerobier muss [12].
isoliert, die meistens Betalaktamase produzieren (Bacteroides
spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp. etc.) und daher penicil-
linresistent sind [2124]. Zur Therapie solcher Lungenabszesse
werden in den aktuellen S3-Leitlinien der ambulant erworbenen
Pneumonie (CAP, community-acquired pneumonia) ein Amino-
penicillin zusammen mit einem Betalaktamasehemmer bzw. die
Kombination eines Cephalosporins der Gruppe 2 oder 3 mit Clin-
damycin empfohlen (Empfehlungsgrad B) [25]. Allgemein gilt,
Lungengewebe
infizierte Pneumatozele scharfe Abgrenzung zum benachbarten
(Kindesalter) Lungengewebe
infizierter Lungensequester " typische Lokalisation im linken Unterlap-
pen (intralobrer Sequester)
" arterielle Versorgung aus der Aorta de-
scendens
infizierte bronchogene scharfe Abgrenzung zum benachbarten
Zyste Lungengewebe
dass nach einer intensiven initialen Phase von 12 Wochen mit
intravenser Therapie eine orale Therapie bis zur vollstndigen
klinischen und radiologischen Rckbildung des Abszesses folgen
Bei immunsupprimierten Patienten und nosokomial erworbenen
Abszessen mssen jedoch andere tiologien wie gramnegative
Keime, Pilze (z. B. nekrotisierende Aspergillose) oder opportunis-
tische Erreger in Betracht gezogen werden. Eine bronchoskopi-
sche oder transthorakale Gewinnung des Sekrets zur kulturellen
Bestimmung und gezielte antimikrobielle Therapie ist in solchen
Fllen notwendig. Auf die Behandlung einzelner, seltener oppor-
tunistischer Erreger wird hier nicht eingegangen. Entscheidungs-

Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53

Tab. 3 Empfohlene antibiotische Therapie des Lungenabszesses (mod. von
[12]).
ambulant erworbener Abszess nosokomial erworbener
( Aspiration) Abszess
Aminopenicillin plus Betalaktamasehemmer Acylureidopenicillin plus
" Ampicillin/Sulbactam 3 3 g i. v. (57 Ta-
Betalaktamasehemmer
" Piperacillin/Tazobactam
ge), gefolgt von 2 750 mg oral*
Clindamycin plus Cephalosporin 3 4,5 g i. v.*
" Clindamycin 3 600 mg i. v. (57 Tage), Carbapenem
" Imipenem/Cilastatin
gefolgt von 3 600 mg oral*
" Cefuroxim 3 1,5 g i. v. (57 Tage), ge- 4 0,5 g i. v.*
" Meropenem 3 1 g i. v.*
folgt von 2 0,5 g oral*
Fluorchinolon
" Moxifloxacin 1 400 mg i. v. (57 Tage),
gefolgt von 1 400 mg oral*
* Therapiedauer: s. Text
grundlagen fr den Wechsel auf die orale Antibiotikagabe sind Ab-
klingen der Infektion und Entfieberung des Patienten. Auerdem
ist empfehlenswert, die Infektions- bzw. Aspirationsquelle (Tra-
chealkanlen, Beatmungstubus, Katheter etc.) zu sanieren. Die
Empfehlungen zur kalkulierten initialen antibiotischen Therapie
der ambulant und nosokomial erworbenen Lungenabszesse des
immunkompetenten Patienten sind in l " Tab. 3 zusammengefasst.
Eine gesonderte Erwhnung verdient die Therapie der abszedie-
renden Pneumonie durch MRSA: Erste Wahl ist Linezolid
2 600 mg i. v. mit einem Wechsel auf die orale Verabreichungs-
form in gleicher Dosierung nach Entfieberung und Abklingen des
septischen Schocks. Die 1. Alternative stellt Vancomycin
(2 15 mg/kg KG i. v. oder nierenfunktionsadaptiert) dar [26].
Die Gesamtdauer der medikamentsen Behandlung ist Gegen-
stand der aktuellen Diskussion. Eine Standardbehandlung ber
nur 3 Wochen kann im Allgemeinen nicht befrwortet werden,
denn auch nach lngerer Antibiotikaeinnahme verbleibt ein nicht
unerhebliches Rezidivrisiko [26]. Empfohlen wird eine Fortset-
zung der Therapie, bis die radiologische Diagnostik eine kleine,
stabile Restlsion oder eine komplette Restitutio ad integrum
aufweist: Dies kann einige Wochen bis Monate in Anspruch neh-
men, dennoch ist die weitere Behandlung nach Oralisierung der
antibiotischen Therapie und Stabilisierung des klinischen Zu-
stands auch unter ambulanten Bedingungen vertretbar. Eine Ent-
lassung aus der stationren Behandlung kann meistens ab der
3. Woche nach Therapiebeginn erfolgen [2]. Anders als bei CAP
und HAP, ist der Stellenwert von Laborparametern (C-reaktives
Protein, CRP; Procalcitonin, PCT) zum Monitoring der Therapie-
wirksamkeit in der Literatur nicht definiert.
Eine begleitende Atemphysiotherapie ist durchaus empfehlens-
wert, um die Bronchialtoilette zu erleichtern insbesondere weil
die meisten Abszesse mit dem Bronchialbaum kommunizieren
und nicht unerhebliche Sekretmengen drnieren und um die
Wiederausdehnung der pneumonisch vernderten Lunge zu fr-
dern.
Die Kriterien fr ein Versagen nach initialer Antibiotikatherapie
des pulmonalen Abszesses sind in l " Tab. 4 aufgelistet; hieraus re-
sultiert die Indikation fr eine invasive Intervention.
Interventionelle Therapie
Eine Bronchoskopie ist bei Diagnose eines Lungenabszesses uner-
lsslich, um eine diagnostische und therapeutische Bronchialtoi-
lette vorzunehmen sowie eine bronchiale Obstruktion auszu-
schlieen und eventuell auch zu beseitigen [25].
bersicht S51
Tab. 4 Kriterien fr ein Therapieversagen nach initialer Antibiotikatherapie
des Lungenabszesses, somit Indikationen fr eine invasive Intervention (Drna-
geanlage und/oder Chirurgie) [5, 12, 19].
Kriterien eines therapierefraktren oder komplizierten Verlaufs
" Abzesspersistenz unter adquater Antibiotikagabe ber 68 Wochen
" anhaltendes Fieber fr lnger als 2 Wochen
" fehlende spontane Drnage ber den Bronchialbaum
" Abszesszunahme unter adquater Therapie, steigender Flssigkeitsspie-
gel, berdruckzeichen
" kontralaterale Lungenkontamination durch massive endobronchiale Aspi-
ration
" anhaltende Ventilatorabhngigkeit (> 714 Tage)
" nekrotisierende Infektion mit multiplen Abszessen
" Ruptur in den Pleuraraum mit Pyopneumothorax
" massive Hmoptysen
" persistierende bronchopleurale Fistel
" Unmglichkeit, ein einschmelzendes Karzinom auszuschlieen
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Eine mgliche Behandlungsoption fr die seltenen Patienten, de-
ren Abszessinhalt keinen spontanen Anschluss an das Bron-
chialsystem findet und deren Infektbild auf die alleinige antibio-
tische Therapie ungengend anspricht, stellt die endoskopische
oder die perkutane Abszessdrnage dar [2735]. Die endoskopi-
sche Abszessdrnage sollte wegen der Gefahr einer akuten, mas-
siven Verschleppung septischen Materials im Bronchialbaum
durch einen erfahrenen Endoskopeur durchgefhrt werden:
Hierbei wird ein dnner Pigtail-Katheter unter fiberbronchosko-
pischer Kontrolle in die Abszesshhle platziert und transnasal
ausgeleitet [32, 36].
Die perkutane Drnageanlage kommt ausschlielich bei pleura-
stndigen Abszessen in Betracht; hierbei muss besonders darauf
geachtet werden, dass eine Kontamination des Pleuraraums
verhindert wird, da das Pleuraempyem neben Pneumothorax,
Blutung sowie persistierender bronchopleuraler Fistel eine gra-
vierende Komplikation darstellen kann. Eine allgemeine Empfeh-
lung fr den optimalen Drnagedurchmesser gibt es nicht,
dennoch ist das Risiko einer Verstopfung oder insuffiziente Eva-
kuation mit einem Pigtail-Katheter hher als mit Drnagen 10
14 Charrire. Sinnvoll sind unmittelbar nach der Anlage eine ma-
nuelle Aspiration und eine Splung der Abszesshhle mit Koch-
salzlsung; anschlieend wird die Drnage an einem Sogsystem
mit niedrig eingestellter Saugstrke (015 cmH20) angeschlossen
[37]. Die Effektivitt der Intervention ist hoch mit Heilungsraten
von 73100 %, dagegen bleiben Morbiditt (021 %) und Mortali-
tt (09 %) akzeptabel. Die meisten Todesflle sind bei kritisch
kranken Patienten zu verzeichnen [19, 38]. Trotz sonografisch
oder computertomografisch gesteuerter Abszessdrnage betrgt
die Rate an Therapieversagen ca. 10% und kann auf Drnagever-
stopfung, insuffiziente Entlastung (multilokulre, schlecht defi-
nierte Abszesse), fehlende Obliteration der Nekrosenhhle (dick-
wandige, nicht kollabierende Abszesse) oder ungnstige Prog-
nosefaktoren (sekundre Abszesse, schwergradige Komorbiditt,
virulente Keime) zurckgefhrt werden [39, 40].
Operative Therapie
Ein chirurgischer Eingriff ist in ca. 10 % der Patienten notwendig.
Die interdisziplinre Indikationsstellung erfolgt meistens elektiv
aufgrund eines anhaltenden Infektbilds mit Versagen der konser-
vativen Therapie, einer Grenzunahme des Abszesses mit ber-
druckzeichen oder einer Gre > 6 cm nach mehr als 8-wchiger
Behandlung oder beim Auftreten von Komplikationen (Pleura-
empyem, Fistel). Selten treten Notfallsituationen auf, die eine pri-
Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
S52 bersicht
mre chirurgische Intervention erfordern wie eine lebensbedroh-
liche Blutung, eine bronchopleurale Fistel mit Lungenkollaps, ein
Pleuraempyem bzw. Pyopneumothorax mit akut septischem Ver-
lauf oder eine progrediente, therapierefraktre Sepsis (in Abwe-
senheit eines weiteren Fokus) [19].
Eine Doppellumenintubation ist in jedem Fall unerlsslich, da der
Schutz der kontralateralen Lunge vor einer septischen Kontami-
nation oder Blutung hchste Prioritt hat. Trotz der hufig peri-
pheren Lage des Abszesses stellt die Lobektomie den Regelein-
griff dar. Eine Pneumonektomie sollte vermieden werden und
kommt nur im Falle einer Destroyed Lung in Betracht.
Abszessresektionen sind i. d. R. technisch anspruchsvoll, da ent-
zndliche Verwachsungen und eine begleitende Lymphadenopa-
thie die Prparation der hilren und interlobren Strukturen er-
schweren [12, 41]. Eine rasche Kontrolle des Bronchus und eine
geringstmgliche Lappenmanipulation verhindern die Ver-
schleppung des Abszessinhalts in andere Lungensegmente. Nach
der Resektion ist die Heilung des Bronchusstumpfs aufgrund des
infektis-entzndlichen Milieus gefhrdet, sodass eine Protektion
mit vitalem Gewebe (Perikardfett, Zwerchfell, Interkostalmuskel,
Thoraxwandmuskel) dringend empfohlen wird. Die postoperative
Mortalitt betrgt in der Literatur 033 % [30, 4248].
Wenn eine Resektion dem lteren, kachektischen und/oder im-
munsupprimierten Patienten nicht zugemutet werden kann, be-
Marra A et al. Therapie von Lungenabszessen Zentralbl Chir 2015; 140: S47S53
Abb. 3 Diagnostischer und therapeutischer Algo-
rithmus des Lungenabszesses.
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steht die Mglichkeit einer modernen Variante der historischen
Thorakokavernostomie: die Vakuumtherapie. Diese sieht zu-
nchst die Reinigung des therapierefraktren Abszesses ber eine
kleine Thorakotomie vor, die mittels Wundspreizer offen gehal-
ten wird; hierber wird ein Schaumstoffverband in die Abszess-
hhle eingebracht, anschlieend die Drnage an einer Vakuum-
pumpe angeschlossen. Die Sogstrke betrgt 100125 mmHg.
Der Verband wird alle 3 Tage bis zur Obliteration der Hhle ge-
wechselt [49]. Der diagnostische und therapeutische Algorith-
mus des Lungenabszesses wird in l " Abb. 3 dargestellt.
Prognose
Gesamtzustand des Patienten und Begleiterkrankungen sind die
bedeutsamsten Faktoren, die die Prognose eines Lungenabszes-
ses bestimmen. Patienten, einschlielich Alkoholiker und i. v.-
Drogenabhngigen, mit typischem primren Abszess durch Aspi-
ration und anaerobem Erregerspektrum haben unter adquater
antibiotischer Therapie eine Heilungschance von 9095 % [14,
50]. Dagegen betrgt die Letalitt der Erkrankung in Anwesenheit
negativer Prognosefaktoren (fortgeschrittenes Alter, schwergra-
dige Komorbiditt, Immunsuppression, bronchiale Obstruktion,
maligne Tumorerkrankung) bis zu 75 % [51].
 bersicht S53

Fazit 21 Perlman LV, Lerner E, DEsopo N. Clinical classification and analysis of 97

! cases of lung abscess. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 390398
Grundlage der modernen Behandlung des Lungenabszesses ist
die systemische Antibiotikatherapie. Die Wahl richtet sich nach
dem zu erwartenden oder nachgewiesenen Keimspektrum. Pri-
mre Abszesse werden mit einer kalkulierten Antibiotikathera-
pie in den meisten Fllen erfolgreich behandelt, die Letalitt liegt
unter 10 %. Sekundre Abszesse sind trotz gezielter antimikro-
bieller Behandlung mit einer ungnstigeren Prognose assoziiert,
die hauptschlich vom Gesamtzustand des Patienten und seiner
Grunderkrankung bestimmt wird; hier betrgt die Todesrate bis
zu 75%. Lediglich 1 von 10 Fllen muss der chirurgischen Thera-
pie zugefhrt werden; diese hat eine Erfolgsquote bis zu 90 % und
ein Mortalittsrisiko von 033 %. Ein Behandlungserfolg nach
einer endoskopischen oder perkutanen Drnage wird in 73
100 % der Flle verzeichnet; die Mortalitt (09 %) bleibt akzepta-
bel.
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