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1. IDENTIFICACIN
FUNCIN: 18 SANEAMIENTO
DIVISIN FUNCIONAL: 040 SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL: 0089 SANEAMIENTO RURAL
RESPONSABLE FUNCIONAL: VIVIENDA, CONSTRUCCIN Y SANEAMIENTO
1.7 EL PROYECTO OCUPA ESPACIOS SOBRE AREA NATURAL PROTEGIDA, ZONA DE AMORTIGUAMIENTO O AREA DE CONSERVACIN REGIONAL. (EN CASO DE SER S,
INCORPORAR EVAP)
SI NO
FUENTE DE AGUA 1:
FUENTE DE AGUA n:
*/. Informacin de aforo o referencia de la poblacin
**/. Dato referencial (GPS, Altmetro, otros)
ESTADO
ANTIGEDAD OPERATIVO COORDENADAS
COMPONENTES DEL SISTEMA DE AGUA U. M. CAPACIDAD (Bueno OBSERVACIN
(Aos) (SI/NO) UTM**
/Regular /malo)
CAPTACIN L/S
BOMBEO L/S
DIMETRO
IMPULSIN
M
PLANTA DE TRATAMIENTO L/S
DIMETRO
CONDUCCIN DE AGUA CRUDA
M
DIMETRO
CONDUCCIN DE AGUA TRATADA
M
RESERVORIO M3
DIMETRO
ADUCCIN
M
DIMETRO
RED DE DISTRIBUCIN
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS NUEVOS
UNIDADES
USUARIOS
CONEXIONES DOMICILIARIAS USUARIOS
UNIDADES
ANTIGUOS
PILETAS PUBLICAS UNIDADES
**/. Dato referencial (GPS, Altmetro, otros)
2.4 DESCRIPCIN DEL SISTEMA ACTUAL DEL ALCANTARILLADO SANITARIO O DE SISTEMAS DE DISPOSICIN SANITARIA DE EXCRETAS
CUERPO RECEPTOR DE AGUAS RESIDUALES OBSERVACIN
ESTADO
ANTIGEDAD OPERATIVO
COMPONENTES DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO U. M. CAPACIDAD (Bueno /Regular OBSERVACIN
(Aos) (SI/NO)
/malo)
DIMETRO
COLECTORES DESAGE
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS NUEVOS USUARIOS UNIDADES
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PLANTA DE TRATAMIENTO (indicar tipo de tecnologa) L/S
ESTADO
ANTIGEDAD OPERATIVO
UNIDADES BASICAS DE SANEAMIENTO / LETRINAS U. M. CANTIDAD (Bueno /Regular OBSERVACIN
(Aos) (SI/NO)
/malo)
UBS ARRASTRE HIDRULICO UNIDADES
UBS COMPOSTERA UNIDADES
LETRINA (HOYO SECO VENTILADO) UNIDADES
Tasa de
CARACTERISTICAS DEL TERRENO: Zona inundable SI NO Nivel fretico SI NO Min/cm
percolacin
2.7 EL PROYECTO BUSCA CERRAR LA BRECHA DE: (si se cierra ms de una brecha, marcar slo la principal)
3. FORMULACION Y EVALUACION
3.2.1 Principales parmetros y supuestos considerados para la proyeccin de la demanda de agua y alcantarillado
TRATAMIENTO DE AGUAS
AGUA POTABLE (L/S) ALCANTARILLADO (L/S) UBS (UNIDADES)
AO RESIDUALES (L/S)
DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA
0
1
.
20
3.3.1 Impacto sobre las brechas del servicio (situacin esperada luego de ejecutado el proyecto)
4 de 9
SUPERVISIN DE EXPEDIENTE TCNICO
PLAN DE MONITOREO ARQUEOLGICO
SUPERVISIN DE LA OBRA
DISPONIBILIDAD DE TERRENO
FACTIBILIDAD DE SUMINISTRO ELCTRICO
OTROS ESTUDIOS DE BASE (POZO EXPLORATORIO, PEA, OTROS)
SUB TOTAL COSTO INDIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL COSTO INDIRECTO
TOTAL INVERSIN PROYECTO
En los casos en que se proponga una sola alternativa de solucin, srvase explicar las razones por las cuales no se propone otras alternativas de solucin.
JUSTIFICACIN DE COSTOS
(Indicar cual es la fuente de informacin de los costos de inversin, operacin y mantenimiento, explicando los criterios utilizados para adecuarlos y
utilizarlos en el presente proyecto. De ser necesario, incluir el detalle de la estimacin en los anexos)
7. EVALUACION SOCIAL
Requiere
Cuota familiar (S/ / Capacidad de pago
COSTOS UNITARIOS subsidio
mes) (S/)
(Si/No)
Agua Potable y Alcantarillado Sanitario
10. QUIEN SE HARA CARGO DE LA O&M DEL SISTEMA?. SUSTENTAR SU CAPACIDAD TCNICA Y FINANCIERA PARA HACERSE CARGO DE LA
ADMINISTRACIN DEL SISTEMA
11. RESPECTO DE LA TARIFA O CUOTA QUE LOS USUARIOS PAGAN POR EL SERVICIO:
NIVEL
PELIGROS * MEDIDAS DE REDUCCIN DE RIESGO DE DESASTRES
(BAJO, MEDIO , ALTO)
*/. Por ejemplo: Tsunamis, heladas, friajes, erupciones volcnicas, sequas, granizadas, lluvias intensas, avalanchas, flujos de lodo (huaycos), deslizamientos, inundaciones
12.3 COSTO DE INVERSIN ESTIMADO, ASOCIADO A LAS MEDIDAS DE REDUCCIN DE RIESGOS DE DESASTRES S/
13. De acuerdo a sus caractersticas, que instrumento de gestin ambiental sera aplicable al proyecto?:
EIA SEMI
FTA DIA EIA DETALLADO Otro:
DETALLADO
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FIN
FIN
PROPSITO
COMPONENT
ES
ACTIVIDADES
ANEXOS
1. Croquis de ubicacin del proyecto.
2. Fotos Satelitales
3. Anlisis Fisico-Quimico y Bacteriolgico de la Fuente de Agua
4. Proyecciones de la Demanda y Oferta de Agua y Alcantarillado
5. Estimacin preliminar de cuota familiar de agua potable y alcantarillado
6. Esquema o croquis de la alternativa de solucin
7. Reporte de aforos de las fuentes de agua
8. Padrn de beneficiarios del proyecto
9. Si una EPS se va a encargar de la O & M, adjuntar copia de resumen de estados financieros de la EPS del ltimo ao (mnimo: Balance General y Ganancias y Prdidas)
10. Reporte del test de percolacin
11. Croquis/Esquemas de los sistemas existentes.
12. Descripcin preliminar de la topografa y tipo de suelo en el rea de estudio
13. Estructura de los Costos de Inversin (Costos Directo, GG, Utilidades, IGV).
14. Flujo de costos de Agua Potable, Alcantarillado, PTAR, UBS
15. Estimacin ICE por Componente
16. Estimacin del Costo Percpita por Componente
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ANEXO DE LA FICHA TCNICA PARA LA FORMULACION DE PROYECTOS DE SANEAMIENTO EN EL AMBITO RURAL
I. ESTIMACION DE LA DEMANDA
Consumos proyectados por categora
Consumo (m3/mes/
Categora
conex)
Domstico
Comercial
Industrial
Estatal
Social
20
20
20
V. EVALUACION SOCIAL
VI. SOSTENIBILIDAD