CIRUGIA. CIRUGIA ABDOMINAL.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL
HEMORROIDES: Las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen vnulas,
arteriolas y tejido de sustentacin (fibras de musculo liso dbil (musculo de Treitz) y tejido
elstico conectivo) localizadas en el conducto anal. Se encuentran tres cojinetes
hemorroidarios en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. Se
piensa que las hemorroides actan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al
cierre completo del conducto anal en reposo. Son estructuras normales, que cuando se
presentan condiciones adversas se desencadena la enfermedad hemorroidal como tal.

La enfermedad hemorroidal es fluctuante, por lo que hay pacientes que pueden durar aos con
ellas, y no presentar sntomas, o presentar crisis algunas veces por ao y pasan solas.

HEMORROIDES VS ENFERMEDAD HEMORROIDAL:

Paquetes hemorroidales: estructuras anatmicas fisiolgicas; por lo cual todas las personas poseen hemorroides
ms no enfermedad hemorroidal.
Cojines de submucosa engrosada (arteriolas, vnulas comunicantes), ancladas en la musculatura anal.
Enfermedad hemorroidal: prolapso, dilatacin, inflamacin, sangramiento.

ANATOMA:
PAQUETE HEMORROIDAL EXTERNO: se hallan en un punto distal en
relacin con la lnea dentada y estn recubiertas con anodermo. Este ltimo
tiene abundante inervacin, por lo que la trombosis de una hemorroide
externa puede generar dolor considerable. Por tal razn NO deben ligarse o
extirparse las hemorroides externas sin un anestsico local adecuado.
Plexo hemorroidal inferior.
Arterias y venas rectales inferiores.
Drenaje vena pudenda vena ilaca interna - vena cava.
Recubierto anodermo.
Inervacin sensitiva.

PAQUETE HEMORROIDAL INTERNO: se hallan cerca de la lnea

dentada y estn recubiertas por mucosa anorrectal sensible. Pueden
prolapsarse o acompaarse de hemorragia pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen o necrosen. Son las ms
comunes.
Plexo hemorroidal superior.
Arterias y venas rectales superiores.
Drenaje vena mesentrica inferior vena porta.
Recubierto de mucosa de epitelio columnar.
Inervacin autnoma.

EPIDEMIOLOGIA:
50% de las personas > 50 aos.
Hombres / Mujeres: 2 / 1. Goligher JC, 1987.
1.000.000 casos nuevos / ao EUA (prevalencia de 4,4%). Johanson JF & Sonnenberg A ,1990.
Tercer Mundo: 1 en cada 25 personas > 40 aos. Johanson JF & Sonnenberg A ,1990.

BASES ANATOMICAS:
Postura erecta: hace que se altere un poco el sistema de drenaje del plexo hemorroidal.
Ausencia de vlvulas en el sistema hemorroidal superior: hace que el retorno venoso sea ms complicado,
sobre todo a nivel del plexo hemorroidal superior.
Debilidad del tejido areolar que da soporte al plexo venoso del canal anal.

ETIOLOGIA:
Deterioro del tejido conjuntivo por la edad, sobre todo en las mujeres por partos eutcicos. Gass & Adams, 50,
Jackson & Robertson, 65, Haas & Fox, 80.
Deterioro del tejido conectivo por el esfuerzo expulsivo, esto explica que el estreimiento crnico es factor etiolgico
de la enfermedad hemorroidea. Tagart, 74.
Deslocamiento de los cojines sobre la mucosa anal. Thomson, 75.
Comunicaciones arterio-venosas en el plexo hemorroidal. Velpeau, 1828, Malpaigne, 1836.
FACTORES PREDISPONENTES:
Embarazo: por aumento de la tensin intraabdominal, sobre todo en los ltimos trimestres, produce que haya un
retorno venoso alterado; tambin por la compresin del feto sobre la vena cava y la porta. Goligher, 1990
Herencia: lo que se hereda son los hbitos alimenticios. Denis, 1976; Brodel, 1976
Ocupacin profesional: sobre todo donde implique estar sentado durante mucho tiempo.
Estreimiento (la agresin mecnica de las heces duras, hace que las estructuras vasculares se lesionen) , diarrea
(por la agresin qumica del pH acido de las heces) y fuerza para evacuar. Hansen, 1977.
Dieta pobre en fibras. Burkitt , 1975
Infeccin en criptas anales: sobre todo en pacientes con abscesos perianales. McGivney, 1967
Ocupacin tumores plvicos, hipertensin portal.

FISIOPATOLOGA: Degeneracin de los elementos de sustentacin soporte, con cada de las hemorroides internas para
el lmen.

SINTOMAS:
Prolapso. Dolor.
Ardor. Prurito.
Sangramiento: rojo rutilante y autolimitante. Anemia.
Aumento de volumen. Incontinencia anal (Mucorrea).
Incomodidad anal.

La crisis hemorroidal NO es una emergencia, ya que no es mortal, pero hay que estar al pendiente de la TROMBOSIS
HEMORROIDAL, la cual si representa una emergencia, que consiste en la formacin de un coagulo dentro de la estructura
hemorroidal. Todas las hemorroides que presentan prolapso no necesariamente presentan trombosis.

DIAGNOSTICO:
Historia clnica: importante preguntar si ha sangrado antes o es primera vez; de ser por primera vez iniciar
tratamiento inmediatamente.
Examen proctolgico completo: sumamente necesario hacerlo. La anoscopia representa la exploracin definitiva.
Diagnstico diferencial: abscesos, fisuras, carcinomas y fistulas.

CLASIFICACION: PARKS PREGUNTA DE EXAMEN

Grado I: Paquetes NO prolapsan.
Grado II: Prolapsan y reducen espontneamente
Grado III: Prolapsan reduccin manual.
Grado IV: Prolapsan NO reducen.

OJO: NO cuenta dolor y sangramiento, es decir si se presenta un paciente con dolor intenso, no quiere decir que sea
grado I.

TRATAMIENTO: de 100 pacientes con hemorroides un 10 15 % son operados. Por lo tanto el tratamiento de las
hemorroides no es 100% quirrgico.
GRADO DE LA ENFERMEDAD OPCIONES
Grado I Dieta, hbitos y costumbres.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Escleroterapa.
Grado II Ligadura elstica.
Fotocoagulacin por radiacin infra roja.
Crioterapia.
Bistur bipolar.
Grado III Reseccin del tejido hemorroidal (hemorroidectoma).
Grado IV Sin reseccin de tejido hemorroidal (engrapado circular).
OJO: no emplear tratamientos tpicos, ya que pueden empeorar la situacin.
RECOMENDACIONES:
Tratamiento de la dieta (fibra).
Regularizacin del hbito intestinal.
Uso de papel higinico.
Baos de asiento agua tibia. NO usar sbila, yanten, hielo, baos de Mara.
Tratamientos tpicos (AINES Analgsicos). Se pueden asociar con flebotnicos. Evitar
indicar tratamientos tpicos.

TRATAMIENTO CURATIVO CLINICO: son paliativos.

FOTOCOAGULACIN: es un tratamiento eficaz en el consultorio para hemorroides
pequeas de primer y segundo grado. Se aplica el instrumento en el vrtice de cada
hemorroide para coagular el plexo subyacente. Pueden tratarse los tres cuadrantes en la
misma visita.
LIGADURA ELSTICA: la hemorragia persistente de hemorroides de
primer, segundo y tercer grado seleccionados puede tratarse con
ligadura con bandas de caucho. Se toma y lleva a un anoscopio con un
dispositivo de ligadura la mucosa localizada 1 a 2 cm proximales en
relacin con la lnea dentada. Una vez se dispara el ligador, la banda
de caucho estrangula el tejido subyacente, causa isquemia y
cicatrizacin e impide la hemorragia o el prolapso adicionales. Cuando
la banda se coloca en la lnea dentada o en sentido distal a ella, en la
que se localizan nervios sensoriales, hay dolor intenso. La ligadura se
realiza en hemorroides internas JAMAS en hemorroides externas por la
inervacin sensitiva.
Complicaciones:
o Retencin urinaria: es ms probable si la ligadura
incluy de modo inadvertido una porcin del esfnter
interno.
o Infeccin: los primeros signos de infeccin son dolor
intenso, fiebre y retencin urinaria.
o Hemorragia: es posible que se presente en 7 a 10 das despus de
la ligadura, cuando se necrosa y esfacela el pedculo ligado. La
hemorragia cede en forma espontnea, pero cuando persiste tal vez
sea necesario examinar bajo anestesia y ligar con suturas el
pedculo.
ESCLEROTERAPIA: otra tcnica eficaz en el consultorio para el tratamiento de
hemorroides de primer y segundo grado, y algunas de tercero, es la inyeccin de
medicamentos esclerosantes en las hemorroides internas hemorrgicas. Se inyectan
en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solucin esclerosante (fenol en aceite de oliva, muriato sdico o
urea de quinina). La escleroterapia se acompaa de pocas complicaciones, aunque algunos informes sealan
infeccin y fibrosis.
ESCISION DE HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS: las hemorroides externas trombosadas en forma
aguda suelen causar dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 horas tras la
trombosis. Esta ltima puede tratarse de manera eficaz mediante una escisin elptica en el consultorio bajo
anestesia local. Como el coagulo esta loculado, rara vez son eficaces la incisin y drenajes simples. Despus de
72horas comienza a resorberse el coagulo y desaparece de forma espontanea el dolor.

TRATAMIENTO CURATIVO QUIRURGICO:

Indicaciones: Contraindicaciones:
Sangramiento anemia. Anestsicas / mental.
Prolapso frecuente. Alteracin de la coagulacin.
Crisis de trombosis. Incontinencia anal.
Lesiones asociadas. Enfermedad de Crohn.
Fisuras. Inmunosupresin.
Papila hipertrfica. Abscesos.

Las hemorroides nunca se operan en crisis. Primero se deben mejorar y luego si se interviene; de lo contrario la recuperacin
seria ms lenta y el dolor seria ms intenso.
HEMORROIDECTOMIA:
TECNICA VARIANTES
Abierta Milligan Morgan Sutura mucosa obando
Cerrada - Ferguson Tcnica mixta
Semi cerrada Fidel Bistur a laser
Submucosa - Parks Bistur elctrico
Amputativa - Whitehead Bistur armnico
Engrapado Longo Sistema Ligasure

TCNICA DE RESECCIN: Empleada en hemorroides internas y lo que se hace es la reseccin de esos paquetes
hemorroidales en segmentos; hay que evitar la lesin del esfnter anal.

HEMORROIDECTOMIA SUBMUCOSA CERRADA O DE FERGUSON:

Comprende la reseccin de tejido hemorroidario y cierre de las heridas
con material de sutura absorbible.
Procedimiento:
Puede practicarse en decbito ventral o en posicin de litotoma
bajo anestesia local, regional o general.
Se examina el conducto anal y se inserta un especulo anal.
Se identifican los cojinetes hemorroidarios y la mucosa
redundante concomitante y se extirpan mediante una incisin
elptica que se inicia en un punto apenas distal en relacin con el
margen anal y se extiende en sentido proximal hasta el anillo
anorrectal.
Es esencial reconocer los tejidos del esfnter interno y alejarlos de forma cuidadosa de la diseccin para no lesionar el
esfnter.
A continuacin se liga la punta del plexo hemorroidario y se extirpa la hemorroide. En seguida se cierra la herida con
surgete continuo con material de sutura absorbible.
Con esta tcnica pueden extirparse los tres cojinetes hemorroidarios, es necesario tener cuidado de no resecar un
rea grande de piel perianal para prevenir la estenosis anal posoperatoria. Permite la extirpacin simultnea de las
hemorroides internas y externas.
Resultados:
Ventajas: Desventajas:
Menos dolor. Dehiscencia (> 50%) _ dolor
Preserva funcin sensorial. Retardo de cicatrizacin
Cicatrizacin ms precoz de la herida. Mayor porcentaje de infeccin

HEMORROIDECTOMIA ABIERTA O DE MILLIGAN MORGAN: sigue los mismos principios de la escisin de Ferguson,
pero se dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrizacin por segunda intencin.

HEMORROIDECTOMIA DE WHITEHEAD: esta tcnica supone una escisin

circunferencial del cojinete hemorroidario proximal respecto de la lnea
dentada. Despus de la extirpacin se desliza de la mucosa rectal y se sutura
la lnea dentada. Si bien algunos cirujanos utilizan aun la tcnica de
hemorroidectomia de Whitehead, casi todos abandonaron ya este
procedimiento por el riesgo de ectropin.

Harmonic Scarpel y Liga Sure: basadas en la aplicacin de energa permiten eliminar el exceso de tejido hemorroidal y
coagular o sellar los vasos sanguneos al mismo tiempo, produciendo una lesin trmica colateral muy pequea en los tejidos
circundantes.
TECNICA OPERATORIA:
Intraoperatrio: evitar Postoperatorio:
Incisiones lnea mediana. Estimular y enfrentar evacuacin
Grandes prdidas de epitelio (> estenosis). Higiene local ( cicatrizacin e i infeccin)
Resecar ms de 3 mamelones (piel). Tacto rectal.
Dolor: analgesia, anti-inflamatorios, tpicos.
TECNICA ABIERTA VS TECNICA CERRADA:
Mejores resultados en la tcnica abierta: Wolfe JS et al - Dis Colon Rectum 22: 536-8, 1979
Ho Y-H & Seow-Choen F - Brit J Surg 84: 1729 - 30, 1997
Sin diferencia estadistca: Carapeti EA et al - Br J Surg 86: 612-3, 1999
Mejores resultados en la tcnica cerrada: Reis Neto et al - Int Surg 77: 84-90, 1992, Arbman et al -
Dis Colon Rectum 43: 31-4, 2000, Rasim Genosmanoglu - Dis Colon Rectum 45: 70-75, 2002.

COMPLICACIONES:
INMEDIATAS: INCIDENCIA
Dolor 61 93
Retencin urinaria 10 a 32
Sangramiento precoz / tardo 1a4
Infeccin herida < 1,0
TARDIAS:
Plicoma residual 4,0
Fisura anal 0,5 a 2,6
Estenosis 1,0
Incontinencia 0,4
Fistula 0,5
Recidiva hemorroidal < 1,0

ANO RECTO PEXIA PPH: mtodo creado por Longo, mdico italiano; el trmino PPH ya
casi sustituyo a la hemorroidectomia con grapadora porque este no implica la escisin del
tejido hemorroidario, sino que fija la mucosa redundante por arriba de la lnea dentada.

Extirpa una porcin circunferencial de la mucosa y submucosa rectal inferior y de la porcin

superior del conducto anal y realiza una reanastomosis con una grapadora circular. Debido a
ello, los cojinetes anales prolapsados se retraen y fijan en sus posiciones anatmicas
normales dentro del conducto anal.
Procedimiento:
La hemorroidectomia con grapas se realiza usando un dispositivo especial, que
incluye un obturador y una grapadora circular.
Para realizar la intervencin, primero hay que reducir el tejido hemorroidal y dilat ar
suavemente el conducto anal para facilitar la introduccin de la grapadora.
Se realiza una sutura en cuerda de monedero 3 4 cm por encima de la lnea
dentada.
La colocacin de esta sutura debe incorporar todo el tejido redundante de forma
circunferencial, con cuidado de evitar que las suturas afecten a todo el espesor del
tejido y engloben la pared vaginal en las mujeres.
Si la sutura se sita demasiado cerca de la lnea dentada, podra provocar un dolor
intenso y prologado o urgencia. Si la sutura se sita demasiado ceflica o no incluye
el tejido de forma circunferencial, es probable que no resuelve todos los
sntomas.
Dr: el principio de la tcnica se basa en la utilizacin de un instrumento semejante a
una autosutura circular, y no producir ninguna lesin externa, consiste en la reseccin
circunferencial, es decir 360 de la mucosa que est afectada, con el fin de retirar las
venas hemorroidales. Se coloca el instrumento se pasan unos puntos circulares de
manera de que cuando se coloca el equipo y se comienza a cerrar las hemorroides
entran al instrumento. Al final se hace un disparo en el cual sale una pequea chispa
que corta y engrapa. El instrumento solo incorporara las hemorroides que estn fuera de su lugar.
Tcnica adecuada seguridad.
Mnimo dolor P.O. confort.
Mejor recuperacin retorno actividades.

MITOS:
 Cncer.
Relacin de las hemorroides con la homosexualidad.
Hereditario.
Periodicidad.
Incontinencia.

Cuadro resumen: