ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN DILAKUKAN

Nama :

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Metode :

A. Pengkajian Keluarga
DATA UMUM
B. Kepala Keluarga
1. Nama KK :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur :

4. Agama :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :

7. Alamat :
 C. Komposisi Keluarga

No Nama JK Hub Umur Pend Status Imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis Campak Ket
I II III IV I II III I II III

D. Genogram

E. Tipe Keluarga
Keluarga merupakan keluarga dengan tipe keluarga dimana dalam satu
rumah terdiri dari .

F. Suku Bangsa
Keluarga termasuk dalam suku

G. Agama
Semua anggota keluarga beragama...........

H. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga

KK bekerja sebagai ..................................................Penghasilan per bulan

Rp..................... sedangkan pengeluaran Rp..........................,- per bulan.
 Jenis pengeluaran keluarga tiap bulan untuk
membeli.......................................................................... dan keluarga (punya/tidak tabungan).

I. Aktivitas Rekreasi

Aktivitas rekreasi dalam rumah tangga selama ini dilakukan dengan .........................

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap Perkembangan Saat Ini

b. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi

c. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

d. Riwayat Kesehatan Keluaarga Sebelumnya

3. Keadaan Lingkungan
a. Karakteristik Rumah
Rumah yang ditinggali saat ini adalah rumah (sendiri/ngontrak) terdiri dari
ruang.
 Cara pengaturan perabot rumah rapi, kebiasaan merawat rumah, disapu 2 kali sehari.
Ukuran rumah ..m, tipe rumah.., atap, lantai
terbuat dari.., dinding rumah terbuat dari... Terdapat ventilasi berupa
jendela di ..dan . pintu utama. Sumber pencehayaaan yang masuk diproleh dari
.., serta menggunakan listrik sebagai penerangan.
Keluarga menggunakan air untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti
mandi, mencuci dan masak. Jarak jamban pembuangan dengan sumur . meter.
Sampah yang terkumpul di buang ke ..
b. Denah Rumah

c. Karakteristik tetangga dan Komunitas RW

Lingkungan tetangga umumnya penduduk,

hubungan antar tetangga.

Aktivitas pengajian.

Kunjungan kesehatan

d. Mobilitas Geografis Keluarga

Aktivitas sehari-hari

e. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

Kerja bakti?
Siskamling?
Pengajian?
Ayah?
Ibu?
 Anak?

f. Sistem Pendukung Keluarga

BPJS?

Kendaraan untuk membawa ke fasilitas kesehatan?

4. Struktur Keluarga
a. Pola Komunikasi

b. Struktur Kekuatan Keluarga

c. Struktur Peran

d. Nilai dan Norma Keluarga

5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif

b. Fungsi Sosialisasi
c. Fungsi Perawatan Kesehatan
1. Kemampuan Keluarga Mengenal Masalah Kesehatan

2. Kemampuan Keluarga Mengambil Keputusan untuk Melakukan Tindakan

3. Kemampuan Keluarga Melakukan Perawatan terhadap Anggota Keluarga yang

Sakit

4. Kemampuan Keluarga Menciptakan Lingkungan yang dapat Meningkatkan

Kesehatan

5. Kemampuan Keluarga Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di

Lingkungan Setempat
 d. Fungsi Ekonomi

e. Fungsi Reproduksi

6. Stres dan Koping Keluarga

a. Stresor Jangka Pendek dan Panjang
1. Pendek :

2. Panjang :

b. Kemampuan keluarga Berespon terhadap Stresor

c. Strategi Koping yang Digunakan

d. Strategi Adaptasi Disfungsional

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Keluhan yang
dirasakan
TD
BB
TB
 Nadi
Respirasi
Suhu Tubuh
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Ekstermitas
Kulit

7. Harapan Keluarga