ASPECTOS SOCIOCULTURALES

DE LA SALUD EN CHILE
Ao 5, N 10, septiembre de 2009.

Revista Estudios Seriados en Gestin de Instituciones de Salud

Centro de Gestin de Instituciones de Salud, Universidad de Talca.
Ao 5, N 10, septiembre de 2009.
 ASPECTOS SOCIOCULTURALES DE LA SALUD EN CHILE
SOCIOCULTURAL ASPECTS OF THE HEALTH IN CHILE

Oscar Labra Ph.D. (C)1; Ray Bustinza MD2

RESUMEN

El artculo tiene como objetivo analizar la pertinencia de la aplicacin de un enfoque de intervencin

sociocultural en el contexto de ciertas enfermedades crnicas severas dentro de un sistema de salud
caracterizado por un paradigma de intervencin biomdico, como es el caso de Chile. Validando el
enfoque de intervencin sociocultural intentamos responder dos preguntas: cmo una perspectiva
sociocultural de la salud puede facilitar el proceso de toma de decisiones en materia de intervencin y
priorizacin en el campo de las enfermedades crnicas?, y en segundo lugar, cules son los principales
desafos ticos y polticos para los prximos aos en materia de intervencin en salud?

Palabras clave
Enfermedad crnica, VIH/sida, consumo alcohol, salud comunitaria, intervencin sociocultural

Abstract
The article aims to analyze the relevance of the application of a sociocultural intervention approach in the
context of certain severe chronic diseases within a system of health characterized by a biomedical
paradigm of intervention, as it is the case of Chile. Validating the sociocultural intervention approach we
try to respond two questions: how can a sociocultural perspective of the health facilitate the decision
making process in the matter of intervention and prioritization in the field of chronic diseases?, and
secondly, which are the main ethical and political challenges for the next years in the matter of
intervention in health?

Key words
Chronic disease, AIDS/HIV, consumption alcohol, communitarian health, sociocultural intervention

1
Universidad Laval, Quebec, Canad., olabra67@hotmail.com,
2
Encargado de enseanza clnica, Departamento de medicina social y preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Laval,
Quebec, Canad. ray.bustinza@inspq.qc.ca.
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INTRODUCCIN

Las polticas de salud y la organizacin de los servicios de salud se desarrollan dentro de un contexto
mucho ms amplio del meramente sanitario e incluyen aspectos econmicos y sociales. Sin embargo, el
modelo de atencin de salud en Latinoamrica est basado en los cuidados curativos mediante grandes
hospitales ubicados en las grandes ciudades, ignorando, en gran medida, las zonas rurales y los barrios
urbanos pobres. Este modelo, adems, ignora por completo los aspectos econmicos y sociales de la
salud. En la dcada de los sesenta, frente al fracaso de este modelo para mejorar los indicadores de la
salud, se comenzaron a analizar muchas de las exitosas experiencias de atencin de salud basadas en la
comunidad. Este concepto se basaba en tres pilares fundamentales: la intervencin de trabajadores de
salud seleccionados por las propias comunidades, la medicina preventiva y la educacin sanitaria. En
1978, en Alma Ata (antigua Unin Sovitica), durante una conferencia internacional, patrocinada por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
un nuevo concepto de Atencin Primaria de Salud tuvo su partida de nacimiento. Este nuevo concepto
difera del modelo vigente por su estrategia integral, afrontando todos los componentes de la salud
(incluidos los aspectos sociales, econmicos y polticos) y no solo el aspecto sanitario. La Atencin
Primaria de Salud se bas, precisamente, en las exitosas experiencias de atencin de salud basadas en
la comunidad realizadas en Filipinas, China y Amrica Latina.

En Latinoamrica la intervencin comunitaria en salud manifiesta caractersticas particulares producto de

su contexto histrico, social, poltico y cultural especfico. As, ella cuenta con un origen propio que se
remonta al desarrollo comunitario interdisciplinario que adopt una estrategia metodolgica basada en la
aplicacin de prcticas de investigacin-accin, orientadas al cambio social y a la concientizacin (Freire,
1974).

Estas prcticas tenan como objetivo el desarrollo de la participacin comunitaria, a travs de la

movilizacin de un grupo particular o de una comunidad, para el enfrentamiento y la solucin de sus
problemas. Vista la intervencin comunitaria desde esta perspectiva, ella se constituye en una estrategia
metodolgica que tiene como meta la liberacin de los pueblos, es decir, concepcin liberadora orientada
al cambio social. Hay que sealar, sin embargo, que luego de Alma Ata, y con el slo objetivo de atraer
fondos, muchos programas nacionales fueron implementados usando lenguajes progresistas que incluan
la liberacin y la participacin popular, pero en realidad eran slo una extensin del mismo modelo
curativo hospitalario urbano.

El concepto de salud comunitaria hace referencia a un concepto muy particular que es imperioso definir:
el concepto de comunidad. Una Comunidad puede ser definida como una agrupacin de individuos que

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comparten un centro geogrfico, afinidades culturales, y a veces, la edad o incluso el sexo. Podr
tambin tratarse de una agrupacin de individuos que compartirn preocupaciones comunes. No
obstante, todos estos motivos no tendrn necesariamente que estar presentes para que haya o no
comunidad, y la ausencia de una o de varias de estas caractersticas no podr bastar para excluir un
individuo de un grupo comunitario (Groupe de travail sur lenseignement de la sant communautaire,
1990). En este sentido, el presente concepto de salud comunitaria desborda el de morbilidad objetiva
para los individuos.

Coherente con lo anterior, Pineault y Daveluy (1996) destacan que la medida de la salud no recurre
solamente a indicadores epidemiolgicos, sino tambin a indicadores psicosociales. En otros trminos, la
participacin de la poblacin en la definicin de su salud es indispensable.

Construccin sociocultural de hbitos de vida

En el caso de Chile, que es el que nos interesa profundizar, se darn ejemplos a lo largo de este
documento que permitirn contextualizar ciertas construcciones socioculturales ligadas a los hbitos de
vida de las personas y que son determinantes en la forma como se conciben, desde el mundo de los
clnicos y la comunidad, las enfermedades.

Para comenzar, se cita un primer ejemplo a partir de Castelain (1990) quien, a travs de su investigacin
sobre el significado social del consumo de bebidas alcohlicas en un grupo de bebedores en Francia
llamados Les dockers , ilustra de forma ejemplar un campo sociocultural delimitado donde interactan
visiones opuestas de participantes de la salud y de la comunidad. Les dockers viven en un barrio muy
homogneo con formas de solidaridad muy desarrolladas, dnde las maneras de vivir y de beber son
indisociables. Todo el mundo se alcoholiza desde siempre, cuantos ms cuantos menos, desde siempre.
Este es un comportamiento normal , evidente, sobre el cual habra menos que decir en lo que se
refiere al bebedor de agua, figura esta ltima absurda hasta la excentricidad. En este espacio cultural que
se construye entre Les dockers se observa como punto central de este grupo "el control de s
mismo y de sus normas".

Este primer ejemplo muestra que la cultura de cada grupo social determina un tipo de intervencin en
cuanto a la salud pblica se refiere, aspecto a tener en cuenta para la definicin de programas y
metodologas de intervencin. Los parmetros universales o anlisis de matrices globales aplicados en
salud sobre el comportamiento especifico de una poblacin, por lo general, carecen de elementos de
respuesta para comprender e interpretar la realidad. De esta forma, debemos comprender que la
conducta de bebedores de Les dockers responde a maneras de vivir, de decir, de conocer y de actuar

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que comparten personas que viven juntas y que dan un sentido a sus vidas, al mundo y a sus propias
acciones en el mundo.

Desde el bibern, ellos beben algunas gotas de alcohol mezcladas con leche,
para matar los despus en la casa sobre todo de cidro o vino considerados
fortificantes y alimentadores. Para ellos estas son bebidas saludables y
econmicas por lo cual el consumo no tiene nada de patolgico, ninguna
persona ha estado enferma a causa de ello 1 (Castelain, 1990).

Para ellos el alcohol adquiere la significacin de bebida higinica y barata cuyo consumo no tiene nada
de patolgico; ninguna persona se siente enferma por el acto de beber. As, Les dockers constituyen
un grupo profundamente igualitario y solidario, forman parte de un grupo cerrado para el exterior porque
no se puede ser dockers que de padre a hijo. Conscientes de ser parte de la clase obrera, ellos
reivindican el alcohol como indisociable de sus maneras de ser y de vivir.

Los comportamientos sociales que definen a una comunidad en particular, como el ejemplo que viene de
ser presentado, no son replicables de manera exacta a otra comunidad que presente problemas de
consumo de alcohol. Es de vital importancia poder identificar los mecanismos socioculturales que actan
en cada grupo social, como bien lo ilustra el caso de Les dockers . Cada colectividad tiene sus propios
cdigos de control social.

Remarquemos que en un campo sociocultural especfico, como el que viene de ser presentado, es de
vital importancia el poder comprender la significacin social del consumo de bebidas alcohlicas que la
poblacin da, en sus hbitos de vida cotidianos, a este fenmeno. Segn (Castelain, 1990), las causales
propicias para el alcoholismo son: las costumbres familiares, las presiones personales y sociales y la
publicidad exagerada e insinuante a beber. El contexto social que comparte cada uno de Les dockers
constituye una fuerte influencia en las prcticas de consumo de alcohol para las nuevas generaciones
que all crecen. Para que una cultura emerja o se descubra es imprescindible una colectividad que la
comparta. En este sentido, hay que precisar que la cultura se expresa en cada individuo pero solo existe
a travs de grupos y de colectividades (Legros, 1980). La cultura en un sentido amplio permite incluir:
maneras de vida, tradiciones y creencias, representaciones de la salud y enfermedad, opiniones de la

1
Traduccin libre de : Ds le biberon, ils boivent quelques gouttes dalcool mlanges au lait, pour tuer les ensuite la maison
surtout du cidre ou du vin jugs fortifiants et nourrissants. Pour eux, ce sont des boissons hyginiques et conomiques dont la
consommation na rien de pathologique, personne nen tant malade Castelain, 1990 : 51).

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vida y muerte, normas y prcticas sexuales, poder y relaciones de gnero, estructuras familiares, idiomas
y medios de comunicacin; as como artes y creatividad 1 (UNESCO, 1998).

Los sistemas de pensamiento existentes en el social, con respecto a una enfermedad, sirven,
efectivamente, para guiar las acciones de las personas; sistemas que adems son no solamente re-
elaborados segn el contexto de un tiempo y de una sociedad, sino tambin son re-elaborados segn
una dinmica interna consustancial a cada situacin particular y traducidos segn cada persona de forma
individual (Da Silva, 1999). A este respecto, tomemos como ejemplo la caracterizacin especfica
construida por la sociedad alrededor del VIH/sida como una infeccin de homosexuales. Concepcin que
ha estado basada fundamentalmente sobre el contagio de la enfermedad (asociacin ligada a conductas
sexuales desviadas ). Entonces, entre la interpretacin que asignan los clnicos a la pandemia 2, de
aquellas que le dan las propias personas que viven con el VIH/sida (PVVIH/sida) y de lo que la
comunidad comprende de la pandemia se presenta una gran brecha que es construida en lo social. Un
mismo fenmeno recibe interpretaciones distintas de todos los actores involucrados: profesionales de la
salud, PVVIH/sida y comunidad, todos divergen en miradas distintas.

De esta forma, la pandemia muestra la importancia de lo que acontece en el plano cultural, en trminos
del sentido otorgado a la infeccin por VIH, y que las interpretaciones de una misma enfermedad
adquieren connotaciones distintas segn los diferentes actores, interpretaciones todas claves tanto para
la prevencin, como para el tratamiento y los cuidados de las PVVIH/sida. La configuracin simblica y
emotiva que existe alrededor de esta pandemia se basa an en estructuras vinculadas al modelo de
contagio ms bien que sobre la infeccin. Esta configuracin ha marcado, desde el principio, las
estrategias de gestin de la pandemia (Perreault, 1995, Labra y Neira, 2008). Esta construccin errnea
de la pandemia dio lugar a estereotipos y estigmatizaciones en contra de las personas infectadas por el
VIH. En este sentido, la pandemia se presenta como un revelador de transformaciones sociales,
econmicas, culturales y de un potente factor de cambio para las sociedades contemporneas, dado el
hecho que el VIH/sida representa un hecho excepcional por su amplitud y por la multitud de las
transformaciones que l ha producido (Raynaut, 1996).
Un tercer ejemplo, para mostrar como lo socio cultural juega un rol en la comprensin de las
enfermedades, es el de la tuberculosis mutiresistente en Hait. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS, 2009) estima que en 2007 se han presentado ms de nueve millones de casos nuevos de

1
Traduccin libre de: Culture is broadly understood to include: ways of life, traditions and beliefs, representations of health and
disease, perceptions of life and death, sexual norms and practices, power and gender relations, family structures, languages and
means of communication; as well as arts and creativity .
2
Una pandemia es una epidemia que se extiende a casi totalidad de una poblacin de un continente o de varios. Diversas
pandemias han afectado la humanidad: la peste negra (o peste bubnica) que ha causado varios millones de muertos en Europa,
entre 1346 y 1350, la gripe espaola de 1918 a 1920 que produjo la muerte de 15 millones de personas propagndose despus a
China y Japn, Rusia, Europa y Amrica del Norte. El sida despus de haber causado la muerte de 40 millones de personas es
considerado hoy da como pandemia. El sida parece ser la enfermedad ms mortal de la historia humana.
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tuberculosis en el mundo, ms de 1,7 millones de personas muertas por la tuberculosis y 500 000
personas con tuberculosis multiresistente. Por otra parte, Castro y Farmer (2003) sealan que la
resistencia adquirida, la cual se produce cuando un enfermo de la tuberculosis recibe un tratamiento
incompleto o interrumpido, puede provocar la resistencia del bacilo Mycobacterium tuberculosis a uno o
ms medicamentos de primera lnea. Los enfermos de las clases sociales pobres con una tuberculosis
multiresistente encuentran numerosas dificultades para acceder a un tratamiento constituido por
antituberculosos para los cuales el bacilo no es resistente. La OMS estima que de los 500 000 casos de
tuberculosis multiresistente, slo 1% recibe un tratamiento adecuado (OMS, 2009). Desde el anlisis de
la experiencia de vida de una familia haitiana as como de los contextos sociales en los que los enfermos
se infectan, caen enfermos y encuentran toda una serie de aventuras teraputicas que conducen a ms
complicaciones, e incluso hasta la muerte, los investigadores constatan que estas trayectorias son el
resultado de una violencia estructural.

Esta enfermedad permite ilustrar la violencia estructural que existe en torno a ella expresada en una
violencia permanente que toma la forma de racismo, sexismo, violencia poltica, pobreza y otras
desigualdades sociales, que encuentran sus fundamentos en fuerzas histricas, a menudo empujadas
por cuestiones de carcter econmico. Castro y Farmer (2003) remarcan que la tuberculosis est
inexplicablemente vinculada a la pobreza y a las desigualdades. Su estudio pone de manifiesto que
intervenciones modestas pueden tener resultados espectaculares sobre la evolucin de la enfermedad.
La solidaridad pragmtica aplicada a la salud pblica consiste muy simplemente en permitir el acceso a
los cuidados de manera sistemtica y comprometida incorporando las variables del medio social y donde
las polticas de salud se basen sobre la epidemiologa de las enfermedades.

En salud pblica es normal o comn limitar la salud a algunos atributos que pertenecen a individuos y
distinguirlos de los determinantes que pueden ser de carcter medioambiental o social. La salud no
implica los mismos valores, los mismos criterios en todos los grupos sociales, en todos los pueblos, en
todas las culturas. Bien que varios escritos lo mencionan, en particular los de la OMS, la salud no puede
reducirse al simple hecho de la ausencia o la presencia de enfermedades. Ahora bien, para la medicina el
termino de enfermedad disease se define siempre en trminos cientficos y precisos , no obstante
el valor cientfico que ofrece este enfoque de disease , remarquemos que se ha constatado que los
conceptos de enfermedad y de salud difieren de una cultura a otra, lo que le da al concepto de
enfermedad, definido racionalmente por tcnicos de la salud, significaciones distintas.

Si bien es importante determinar las dimensiones de la salud a los ojos de los distintos actores sociales,
lo es ms an con la significacin de Cmo los otros (pacientes, grupos, comunidad) asimilan este
concepto enfermedad ? En este sentido la Antropologa mdica ha contribuido a una mayor

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comprensin del concepto de enfermedad o (disease) desde una triple interpretacin. As, aquello
que denominamos comnmente como enfermedad adquiere la significacin de disease (Fainzang,
1989), la cual est referida a la disfuncin de procesos biolgicos y/o psicolgicos (Benoist, 1995). Por
otro lado, un segundo concepto llamado illness emerge el cual permite tener en cuenta las
percepciones y experiencias del individuo en relacin a los problemas de salud de carcter biomdico
(Masa, 1995 en Roy, 2002). Estos dos primeros conceptos permiten prever que una persona puede
efectivamente sufrir objetivamente de una enfermedad disease y no sentirse enfermo illness . Este
puede ser el caso de las personas seropositivas asintomticas, las cuales tienen la enfermedad pero no
presentan los sntomas y, por consiguiente, no tienen problemas mrbidos o ms an la visibilidad de la
enfermedad 1.

A los dos conceptos anteriormente mencionados Benoist (1995) propone un tercero, el de sickness , el
cual viene a constituir una tercera dimensin. Como consecuencia de trabajos anteriores en este dominio
se design como sickness a la realidad sociocultural de la enfermedad. El concepto de enfermedad
designa as el marco antropolgico que permite analizar y situar su triple significacin: las dimensiones
del discurso y el comportamiento del enfermo as como todas las dimensiones de la prctica social que
definen la medicina (y en particular, la dimensin disease ). De esta manera el trmino sickness
puede en adelante utilizarse para designar el proceso de socializacin de disease y de illness
(Laplantine, 1992 en Roy, 2002).

Mencionemos que este enfoque de intervencin sociocultural, en el cual se recomienda tener presente la
existencia de fenmenos sociales, culturales, econmicos y polticos que pueden favorecer o perjudicar la
salud del ser humano, se inscribe dentro de la Promocin de la salud. Ello, en el caso de Canad, ha sido
reconocido y aceptado en 1986 por la Carta de Ottawa aprobada en el curso de la 1 Conferencia
Internacional de Promocin de la Salud y ratificada por las Conferencias siguientes, especialmente
durante la 5 Conferencia Global sobre la Promocin de la Salud de junio de 2000 en Mxico (San Martn
y Prado, 2004).

Multiplicidad de representaciones de la enfermedad

Las diversas significaciones que existen en lo social son determinantes en la comprensin y en la

elaboracin de polticas de salud. Para fundamentar esto, se presentaran algunos ejemplos que muestran
la diversidad de interpretaciones entre lo social y la salud frente a un mismo fenmeno. A este respecto
se cita a Stiker (1996) quien se sita en el campo de la discapacidad. El vocabulario de discapacidad slo

1
Con este trmino se quiere hacer referencia al estado de aparicin de sntomas en las personas en etapa sida.
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aparecer tarde en Francia, pero Stiker lo encuentra a principios de siglo en Norteamrica. El New York
Times, entre los aos 1905-1908, dedic variados artculos a los discapacitados. Ms tarde en Nueva
York, incluso un diario se titular Handicapped worker.

Stiker (1996) describe a las personas discapacitadas que se han convertido en minusvlidas, como
ciudadanos a per-former, por utilizar una antigua palabra francesa pasada al ingls (to perfom). La
figura de la discapacidad es una manera de pensar la no conformidad dentro de los lmites de nuestra
razn productivista y tecnolgica.

Desde otro estudio, como el de las prcticas de lactancia materna realizado por Jodelet y Ohana (2000),
se puede observar la importancia de la diversidad cultural existente en lo social. Las prcticas de
alimentacin estn histricamente vinculadas a concepciones del estatus de la mujer. La lactancia
materna permite abordar los problemas vinculados a la promocin de la salud, de la prevencin de las
enfermedades, como un nuevo imperativo en las polticas sanitarias. En este mbito, hay dos grandes
tendencias de investigacin, de una parte, los estudios socio demogrficos de las poblaciones de madres
que constituyen el tipo-ideal de la mujer lactante y de otra parte, el estudio del fundamento psicolgico de
la denegacin o el abandono de la lactancia materna en el seno en una perspectiva psicoanaltica que
defiende la reactivacin de conflictos con la madre o la pareja de sta.

Varias razones apoyan y obstaculizan la lactancia materna: prcticas mdicas, psicolgicas y normativas.
Las razones que siempre se avanzaron para fomentar la lactancia materna se mantienen hoy; incluso el
discurso argumental evolucion (conveniencia, llamada al deber, argumentos mdicos, etc.).

Este ejemplo, citado por Jodelet y Ohana (2000), confirma la diversidad de significaciones de un
fenmeno que la salud comunitaria y la salud en general deben utilizar como principio fundamental en la
elaboracin de los programas de salud. Esto significa que es necesario tener en cuenta las opiniones de
la poblacin sobre sus necesidades de salud reales y sentidas que, bien a menudo, son diferentes de las
percibidas por los profesionales de salud. Es necesario tambin conocer y respetar los valores,
tradiciones y estereotipos de las poblaciones, fomentar la responsabilidad individual y comunitaria por
mtodos participativos de educacin y comunicacin.
Las clases sociales no tienen la misma percepcin de la enfermedad y un mismo sntoma no se vive de la
misma manera. Por ejemplo, una madre de familia de clase obrera dir que no tiempo de enfermarse
(Steudler, 1972).1 Este ejemplo puede extrapolarse perfectamente a otros tipos de enfermedades en la
realidad de clases sociales chilena. Los contextos de las clases sociales dan un significado particular a la

1
Steudler emplea el termino de clase obrera utilizado por Koos, como un indicador de movilidad aplicados a los datos de una
encuesta sobre la demande mdica , Conssomation, 1997, no 2, avril-juin.
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enfermedad que ser diferente para cada caso. Este elemento debe ser tenido en cuenta por las
intervenciones en salud: la diversidad de percepciones o realidad sociocultural sickness que existen
frente disease determinan su significacin e interpretacin, tal podra ser el caso del VIH/sida, del
cncer, del consumo excesivo de alcohol, etc. Las significaciones construidas en lo social han otorgado
estereotipos particulares a estas enfermedades con las consecuencias ya conocidas en los pacientes.

Los ejemplos presentados precedentemente demuestran la diversidad entre lo social para comprender e
intervenir sobre la dinmica psicosocial que subentiende las elecciones y las conductas en el mbito de la
salud.

Esta realidad debe otorgar a los clnicos una lectura ms amplia de lo que all pasa con sus pacientes.
Para el caso del VIH/sida, existen algunos ejemplos sobre la diversidad de representaciones que se
construyen, solo hay que hacer memoria sobre los estereotipos que se han construido alrededor de la
pandemia desde sus orgenes. Enfermedad estigmatizada y asociada a la homosexualidad (Burkholder y
otros, 2007; Walter, 1988, Herek y Glunt, 1988).

El siguiente ejemplo permite ilustrar esta diferencia de visiones que existe entre el mundo de los clnicos,
de los pacientes:

Un diabtico que no se presenta a la cita fijada para un profesional de la

salud el da consagrado a los diabticos, una nota mencionando que el
diabtico no se present a su cita. A la ocasin, una observacin destacando
la irresponsabilidad del beneficiario acompaar la observacin del personal
mdico que lo atiende: El sistema actual funciona aislando los problemas
sintomticos, embarazo en los adolescentes, diabetes, incapacidad, suicidio e
implementando programas diversos para solucionar cada uno de estos
problemas. En el curso de nuestras audiencias pblicas, los Autctonos
denunciaron el enfoque fragmentario de la asistencia sanitaria que por otra
parte, no funciona 1 (Gobierno del Canad 1996 en Roy, 2002).

1
Traduccin libre de: Un diabtique ne stant pas prsent au rendez-vous fix pour un professionnel de la sant le jour
consacr aux diabtiques, un note mentionnant que le diabtique ne sest pas prsent son rendez-vous. loccasion, une
remarque soulignant lirresponsabilit du bnficiaire accompagnera lobservation du personnel soignant: Le systme actuel
fonctionne en isolant les problmes symptomatiques, grossesse chez les adolescentes, diabte, invalidit, suicide et en mettant sur
pied des programmes distincts pour rgler chacun de ces problmes. Au cour de nos audiences publiques, les Autochtones ont
dnonc lapproche fragmentaire des soins de sant qui dailleurs, ne fonctionne pas (Gouvernement de Canada 1996c : 252 en
Roy, 2002 : 183).
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Los ejemplos citados a lo largo de este trabajo, Stiker (1996) en el caso de los discapacitados, Perreault
(1995) para las representaciones del VIH/sida, y Jodelet y Ohana (2000) para el caso de la lactancia
materna, permiten afirmar que existe en lo social un campo frtil de interpretaciones sociales de la
enfermedad que es primordial considerar como una variable que emerge desde el mundo de las
creencias, conocimientos y valores de las personas. En este intento de ver qu hay ms all de lo
evidente, de lo observable en los intercambios mdico-paciente cobra importancia esta triple lectura de la
enfermedad presentada en las pginas precedentes. Esta comprensin de la realidad desde un enfoque
que tiene presente lo sociocultural puede ayudar a desarrollar intervenciones ms eficaces.
Hay que tener en cuenta que hoy la carga existencial en el mbito de la salud, su relacin con el campo
de los conocimientos cientficos y conocimientos tradicionales, favorecen la intervencin de significados y
valores socialmente compartidos para la comprensin de un enfoque representacional especialmente
heurstico.

Construccin sociocultural del individuo: el valor de la autonoma

La idea de autonoma, por su triple significado, adquiri, en el curso de estos ltimos aos, un lugar
preponderante en el campo de la salud, sobre todo a nivel comunitario: autonoma como condicin de
cuidados (capacidad de juzgar y decidir), autonoma como capacidad de auto-ocuparse: (administrarse
uno mismo los cuidados) y autonoma como finalidad (de ser autnomo - la salud como autonoma).
Taylor (1994), destaca que la primera causa de malestar es el individualismo. En este sentido el
individualismo designa tambin esto que muchos consideran como la ms hermosa conquista de la
modernidad. Hoy se vive en un sistema donde la gente puede elegir su forma de vida, actuar de
conformidad a sus convicciones, se conquista la libertad moderna cortando los antiguos horizontes
morales. Drulhe (1996) habla del concepto de autonoma como la capacidad de los individuos para
construir una expresin simblica que les permita tomar decisiones sobre su existencia.

La autonoma entr de manera muy particular en la relacin entre el hombre y la mujer. Kaztman (1991)
en Figueroa (2003) encuentra que ya no es tan fcil sostener los modelos conocidos de relaciones de
clase, precisamente por los cambios en el mercado de trabajo y por la crtica al tipo de rol que
desempean los hombres como principales proveedores econmicos. El problema es que en lugar de
reinventar formas de relaciones o de reconocer obstculos en los otros, muchos hombres se repliegan en
ellos-mismos y aumentan las relaciones de violencia. Aspecto este ltimo que para Lagrange (1998) se
produce por tres causas profundas: hundimiento de la creencia al progreso, la recesin econmica y sus
efectos a largo plazo, y la crisis de la masculinidad que ha producido por consecuencia un quiebre de la
soberana masculina. As, la situacin de las mujeres evolucion mucho durante las ltimas dcadas en
las sociedades occidentales, aunque persiste desigualdad de hecho en el acceso a puestos de

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responsabilidad; la identidad individual y colectiva de las mujeres se encontr redefinida en un doble
movimiento: el reconocimiento de una dignidad igual en todos los seres humanos cualquiera que sea su
sexo y la mayor posibilidad de insercin en una vida profesional (Commaille, 1993 en Ruano-Borvalan,
1998).

Estos cambios comportamentales entre los sexos son un dato relevante para la salud en el plano
comunitario. La mujer no est confinada como antes al hogar y a los trabajos domsticos, ella est hoy,
cosa impensable hace un siglo, fuertemente inserta en la vida social. Ella se convirti en un tema
importante en el desarrollo tecnolgico y social, ella es participante activa en las organizaciones
comunitarias.

Por otra parte, si aplicamos el concepto de razn instrumental , recomendado por Taylor (1994) en el
mbito de la salud, es decir, no razonar ms que en funcin de los fines y mejores medios de llegar a
sta, se tiene entonces un imperativo de productividad y eficacia en detrimento de las otras finalidades
donde reinan una muchedumbre de debates sobre la prevencin, la cantidad de cuidados que deben
darse, el nmero de personas debiendo participar en cada formacin para garantizar la calidad del
servicio propuesto, es decir, asistimos a una cuantificacin de los resultados en salud.

En nuestra opinin, sera ms apropiado adoptar un modelo basado en el individuo como centro de
decisin o modificar en alternancia los sistemas donde los propios individuos toman las decisiones 1,
creando as un medio ambiente ms sano, lo que sin duda alguna constituira un reto tico y poltico para
la salud comunitaria. En trminos de salud pblica, un medio ambiente comunitario sano debe
entenderse no slo en trminos de localizaciones territoriales de una poblacin, sino tambin como
entidades sociales que cambian y pueden promover duraderamente la prevencin de la enfermedad.

DISCUSIN

El VIH/sida ha producido transformaciones e impuesto desafos importantes al sistema de salud. En este

sentido, el desarrollo de los enfoques mdicos curativos de ltima generacin a provocado, con el tiempo,
el paso de la pandemia hacia una enfermedad crnica (Wells, 2009; Peterson y otros, 2008) con el logro
de la prolongacin de la vida de las PVVIH/sida. Mantener una insercin adecuada de las personas
afectadas por la pandemia exige grandes esfuerzos tanto de parte de la sociedad chilena como de
cualquier otra sociedad. Esto implica la necesidad de reconocer los fenmenos que ocurren en el mundo

1
Principio de autonoma presentado por Taylor (1992) (cada uno puede hacer como pueda)
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de la integracin y la exclusin social, fenmenos que definen el contexto y las perspectivas
socioculturales de la salud.

Las barreras culturales y sociales parecen tener ciertas clientelas al margen, en este sentido los
programas y servicios tienen a veces como efecto perverso crear una forma de estigmatizacin y de
reforzar la marginalizacin, y debilitar los mecanismos de proteccin social contra la enfermedad y la
investigacin en las intervenciones de distintas formas de asociacin y colaboracin.

La estigmatizacin que existe en lo que concierne a las PVVIH/sida constituye un indicador de exclusin
social, barreras culturales que estn presentes dentro del mbito comunitario y que son determinantes en
este binomio integracin/exclusin. En este sentido, es posible identificar dos mbitos de accin: el
primero es el nivel macro, el cual se refiere a las transformaciones de los mecanismos de integracin
social, por ejemplo: desempleo, segregacin, debilitamiento de los mecanismos de proteccin (familia,
etc.); el segundo es el nivel micro-social, el cual involucra las formas de interaccin en el diario vivir,
enfrentamientos, indiferencias y los comportamientos en la calle, en la comunidad, etc.

Actualmente, en el nivel macro los mecanismos de integracin social de la pandemia del VIH/sida, que se
han transformado en una problemtica de salud pblica, tienen una baja apertura a la enfermedad, muy
especialmente en el mundo del trabajo. A pesar de eso podemos tener en cuenta que a nivel micro
(comunitario) las expresiones de cambio son visibles all donde las organizaciones vinculadas a la
pandemia se organizaron para defender sus derechos.

Sin embargo, los tcnicos de la salud deben desarrollar las pautas y mecanismos que fomenten una
responsabilidad colectiva . En esta perspectiva de inclusin, citemos, como ejemplo, el rol de la mujer
como sujeto relevante dado su contribucin inmensurable en el espacio de la salud familiar y comunitaria.
Al establecer normas en mbitos como los de la alimentacin y la higiene, las mujeres no hacen ms que
producir las condiciones necesarias para la salud en un sentido limitado de la biologa, ellas transmiten
tambin una cultura en la cual la salud y enfermedad se vuelven inteligibles.

CONCLUSIN

Las conclusiones sern presentadas en funcin de la pregunta que gui estas reflexiones y que ha sido
subdividida en dos partes, dada la naturaleza de sta. La primera parte est referida a la pregunta En
qu una perspectiva sociocultural de la salud puede ella ayudar a la toma de decisiones acertadas en
salud comunitaria (prioridad, intervencin, etc.)? y la segunda parte de esta seccin aborda los
principales desafos ticos y polticos de la salud de los prximos aos .

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La perspectiva cultural y la toma de decisiones

El aporte que puede ofrecer una visin sociocultural de la salud pblica, y en este caso citemos como
ejemplo la situacin del VIH/sida, a los funcionarios de la salud es invaluable. Esta visin puede contribuir
a dar un enfoque ms interdisciplinario sobre los fenmenos sociales que trae aparejada la pandemia y
puede ayudar a definir una actuacin ms preponderante sobre los entornos que sobre los individuos.
Desafo que debe ponerse en prctica con una visin que deje de lado la tcnica instrumental que
nos menciona Taylor (1994). Una visin sociocultural de la intervencin otorga herramientas suficientes
de comprensin de la realidad que pueden fortalecer las redes de participacin y los modelos de
empowerment comunitarios a partir de la implicacin de organizaciones de base, con el objetivo de
producir intercambios de experiencias, vivencias y metodologas.

Otro aspecto importante a tener presente en salud es la aplicacin de un modelo de comprensin

sociocultural de las enfermedades. Modelo que nos ofrece Benoist (1995) en su triple interpretacin:
illness, disease et sickness, materia que los clnicos y personal de la salud en general debieran conocer.

A este respecto, un tal enfoque nos obliga a sumergirse en el entendimiento y puesta en prctica de
aspectos tales como:

1. Ver y escuchar al otro otorgndole un espacio central.

2. Los equipos de salud, incluidos los clnicos, deben tomar distancia de su propia experticia a fin de no
excluir al otro (pacientes).

3. Los equipos de salud deben ser capaces de reconocer que su visin del mundo no es la nica. Ellos
deben saber reconocer la visin, cultura, valores y creencias del otro.

4. Ellos deben ser capaces de reconocer que existe una cultura diferente de la suya, de concepciones de
mundo, de valores y de creencias diferentes de los distintos actores que intervienen en salud (enfermo,
equipos de salud y comunidad).

5. Los equipos de salud deben ser capaces de reconocer que no existe una verdad absoluta, que hay
verdades relativas y que estas no se sitan en un mismo nivel.

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6. Los equipos de salud no deben olvidar que forman parte de un sistema social, econmico, poltico y
cultural que determina los modos de vida de los individuos. Solo hay que recordar los hbitos de vida de
Les dockers en Francia y los diabticos autctonos de la regin de Quebec y se podr aplicar este
principio para entender que cada realidad es particular y est determinada por su propia cultura.

Principales desafos

Enfermedades crnicas como el VIH/sida constituyen una carga muy pesada para el sistema de salud ya
sobre saturado. La pandemia representa un reto principal para el personal clnico que ya se observa en
dificultad dentro de un sistema generador de estigmas y de exclusiones. En este sentido, visualizar las
acciones polticas necesarias para abordar la visin tcnica instrumental que tiene la salud chilena
hoy en da, producto de las transformaciones neoliberales ocurridas en los ltimos 30 aos en Chile,
constituye un problema desde su paradigma basado en la productividad. Menos cuantificacin y ms
anlisis cualitativo de lo que implica sickness .

El reconocimiento de las situaciones locales histricamente determinadas es un aspecto importante para

analizar cmo las dificultades estructurales sobre la forma de concebir una enfermedad toman una forma
particular, como por ejemplo la discriminacin social y familiar de las VPVIH/sida, los bebedores
excesivos de alcohol o las personas que portan una tuberculosis. Situaciones que terminan
transformndose en un gran obstculo de intervencin comunitaria desde el mundo de la salud. Esto
ltimo implica considerar las distintas dimensiones sociales que conforman la realidad actual, por cuanto
la salud est profundamente influida por variables sociales: la autonoma de las personas, la multiplicidad
de significaciones sociales de la enfermedad, necesidad de reconocimiento de los individuos y grupos
(crisis de la masculinidad), por nombrar algunas. Por otro lado, es importante tambin la estructuracin e
implementacin de coordinaciones sociales que recuperen la nocin de comunidad e incorporen
explcitamente a la sociedad civil en la formulacin e implementacin de programas de prevencin y
control de enfermedades en salud pblica.

La intervencin en salud, en el mbito de personas que presentan enfermedades crnicas como las que
hemos citado a lo largo de este documento, no puede estar reducida al simple hecho de la ausencia o
presencia de enfermedades. Los conceptos enfermedad (disease) y salud son diferentes y
particulares de una cultura a otra, lo cual le otorga un papel fundamental a la cultura como determinante
de la enfermedad (disease).

Al tener presente estos elementos estaremos, primero, mirando la realidad desde una visin
sociocultural, que permite darle valor central a las personas como sujetos individuales, capaces de

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desarrollar su autonoma para romper la dependencia clnica, y segundo, fortaleciendo el
empoderamiento comunitario, de manera de hacerlos partes de las decisiones que histricamente han
sido tomadas desde una visin epidemiolgica de la salud medicalizacin comunitaria que tiende a
ignorar el saber popular1 de la comunidad, no incorporando las variables del medio ambiente que en el
espacio local dan vida a una diversidad de interpretaciones y significaciones de los problemas de salud
pblicos.

De los antecedentes revisados a lo largo de este documento nos llevan a plantearnos una breve pero
significativa hiptesis que deja un espacio abierto para la reflexin:

La ausencia de una mirada sociocultural sobre las enfermedades crnicas severas como podra
ser el caso del VIH/sida estara ligada a una visin ms bien epidemiolgica (mdica) que se le
otorga a la enfermedad en el mundo de la salud.

Esta hiptesis encuentra su fundamento en la suerte de estigmatizaciones y de marginacin familiar y

social que viven las personas portadoras del virus (Labra y Neira, 2008). El hecho de contraer la
enfermedad se transforma en una especie de castigo divino que somete a la persona infectada por el
virus a una especie de hermetismo y de humillacin, (incluso por el propio personal de salud), que los
hace sentirse sin derechos a nada, aislados del resto de la sociedad. Dimensiones socioculturales que
desde de la salud comunitaria no son an abordadas en su intervencin. Existiendo un nfasis claro en el
acceso a los tratamientos antirretrovirales (TARV), el lado preventivo se observa debilitado o casi
ausente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Benoist, J. (1995). Illness, Disease, Sickness, Visages et masques de la maladie. Sant et socit, p. 7-9.

Burkholder, G., Harlow, L. & Washkwich, J.L. (2007). Social Stigma, HIV/AIDS Knowledge, and Sexual
Risk. Journal of Applied Biobehavioral Research, 4(1), p. 27-44.

Castelain, P. (1990). Lalcool : manires de vivre et rapport aux autres. Anthropologie mdical 2, Paris, p.
49-55.

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El saber popular puede comprenderse como el conjunto de maneras de pensar, como un sistema de categoras por la cuales las
personas codifican, a travs de sus lenguaje, sus experiencias (Fournier, 1979 en Saillant 1987)
Revista Estudios Seriados en Gestin de Instituciones de Salud 18
Centro de Gestin de Instituciones de Salud, Universidad de Talca.
Ao 5, N 10, septiembre de 2009.
Castro, A. & Farmer P. (2003). Violence structurelle, mondialisation et tuberculose multirsistante.
Anthropologie et Socits, vol 27, n2. p. 23-40.

Da Silva, L. (1999). Vivre avec le SIDA en phase avance, Un tude de sociologie de la maladie. ditions
LHarmattan, Paris, 315 p.

Drulhe, M. (1996). Le faonnement socital de la sant. Presses universitaires de France, Paris, 373 p.

Fainzang, S. (1989). Pour une anthropologie de la maladie en France : un regard africaniste, Paris,
ditions de lcole des hautes tudes en sciences sociales. 101 p.

Figueroa, J. (2003). La prsence des hommes dans le discours et dans la pratique de l'avortement.
FLACSO, Chile, 15 p.

Freire, P. (1974). Pdagogie des opprims: suivi de Conscientisation et rvolution. ditions Maspero,
Paris, 202 p.

Groupe de travail sur lenseignement de la sant communautaire. (1990). La sant communautaire:

concepts, actions et formation. Paris, Centre International de lenfance, p. 95-104.

Herek & Glunt, E.K. (1988). An epidemic of stigma. Public reactions to AIDS. The American Psychologist,
43, 886891.

Jodelet, D. & Ohana, J. (2000). Reprsentations sociales de lallaitement maternel: une pratique de sant
entre nature et culture. Sant et Socit, p.139-165.

Labra, O. & Neira, C. (2008). Percepcin de las personas sintomticas de VIH/sida de la Poltica de Salud
Chilena. Caso de la Regin del Maule. Revue de Travail social, Un espace critique pour la rflexion en
Travail social, Universit Centrale, Santiago, Chili, ISSN 0718-4182. N 3-anne, diciembre, 2008.

Lagrange, H. (1998). La pacification des murs et ses limites. Violence, chmage et crise de la
masculinit, Esprit, dcembre 1998, p. 48-75.

Legros, M. (1980), Sociologie et sant publique, prparation aux professions paramdicales. Paris et
Montral, tudes vivantes, 143 p.

Revista Estudios Seriados en Gestin de Instituciones de Salud 19

Centro de Gestin de Instituciones de Salud, Universidad de Talca.
Ao 5, N 10, septiembre de 2009.
OMS (2009). Global tuberculosis control epidemiology, strategy, financing. Recuperado el 9 de abril de:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html

Perreault, M. (1995). MTS et sida Construction Sociale dune pidmie Mondiale. En : Dumont, F. y otros
eds., Trait des problmes sociaux. IQRC, Qubec.

Peterson, S., Martins, C. & Cofranceso, J. (2008). Lipodystrophy in the patient with HIV: social,
psychological, and treatment considerations. Aesthetic surgery quarterly [1084-0761], Vol: 28 n:4 p. 443 -
51.

Pineault, T. & Daveluy, C. (1996). La planification de la sant : concepts, mthodes, stratgies. Montral,
ditions Nouvelles.

Raynaut, C. (1996). Quelles questions pour la discipline ?, Quelle collaboration avec la mdicine ? En :
Benoist, J. & Desclaux, A. eds., Anthropologie et sida, Bilan et perspectives, ditions Karthala p. 31-55.

Roy, B. (2002). Sang, sucre, pouvoirs cods, mdecine amre : diabte et processus de construction
identitaire : les dimensions socio-politiques du diabte chez les Innus de Pessamit. Qubec, Les Presses
de lUniversit Laval, 2002, 245 p.

Ruano-Borvalan, J. (1998). Lidentit, lindividu, le groupe, la socit. Presses universitaires de Francia,

394 p.

Saillant, F. (1987). Cancer et culture, produire le sens de la maladie. ditions San Martin, Montral, 317 p.

San Martin, J. & Prado, M. (2004). Risk perception and strategies for mass communication on dengue in
the Americas. Rev Panam Salud Publique, 15 (2), p.135-139.

Steudler, F. (1972). Sociologie mdicale. Collection Armand Collin, Paris, 355 p.

Stiker, H.J. (1996). Handicap et exclusion. La construction sociale du handicap. En : Pougam, S. d.

Lexclusion, ltat des savoirs. Paris, La dcouverte, p.311-320.

Taylor, C. (1994). Grandeur et misre de la modernit. Paris, Les ditions du CERF.

Revista Estudios Seriados en Gestin de Instituciones de Salud 20

Centro de Gestin de Instituciones de Salud, Universidad de Talca.
Ao 5, N 10, septiembre de 2009.
UNESCO (1998). Action against HIV/AIDS: A cultural approach to HIV/AIDS prevention. Recuperado el
14 de abril de 2009 de: http://www.comminit.com/en/node/128035/38.

Walter, F. (1988). AIDS 1988: The science and the limits of science. American Psychologist, 43(11), Nov.,
853-858.

Wells, B. (2009). The impact of mental health and traumatic life experiences on antiretroviral treatment
outcomes for people living with HIV/AIDS. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. January, 18, p.1-5.

Revista Estudios Seriados en Gestin de Instituciones de Salud 21

Centro de Gestin de Instituciones de Salud, Universidad de Talca.
Ao 5, N 10, septiembre de 2009.