Artculo original
Arch. Med. Urgen. Mex. Vol. 9, Nm. 3 septiembre-diciembre 2017, pp: 89-93.
Medicin de vena cava inferior en la reanimacin con lquidos en sepsis severa
Measurement of inferior vena cava in resuscitation with liquids in severe sepsis
Ricardo Bauelos-Huerta,* Bionidey Jimnez-Uriarte,* Sofa Romero-Hernndez.*
RESUMEN
Introduccin. La terapia con lquidos es la piedra angular en la reanimacin
de pacientes con choque sptico. Su administracin temprana es necesaria en
la fase de rescate y puede ser guiada por medidas dinmicas como la medicin
del dimetro y fraccin de acortamiento de la vena cava inferior. El uso opor-
tuno de aminas repercute en el buen pronstico de sobrevida del paciente con
choque sptico.
Material y mtodos. Registramos pacientes de urgencias con diagnstico de
sepsis severa; medimos y determinamos TAM e IVCI inicial; adems variables
demogrficas, documentamos sitio de origen de sepsis; administramos 30 ml/kg
de soluciones cristaloides, y finalmente comparacin de TAM e IVCI posterior
a lquidos, obteniendo grupo de respuesta a lquidos y no respuesta definido
por TAM > 65 mm de Hg; al final utilizando SPSS V24 y Microsoft Excel para
Mac, se utiliz mtodo estadstico t-student.
Resultados. Generamos 77 registros, tres excluidos y 74 restantes con rango de
edad entre los 16 - 90 aos, media de 55 aos; origen urinario 40.5 %, tejidos
blandos 24.3 %, abdominal 20.3 %, pulmonar 14.9 %; los respondientes a vo-
lumen (54.1 %) y en quienes se identific que aquellos que presentaban DVCI
inicial > 0.9 cm evolucionaron con DVCI > 1.5cm, acortamiento < 50 % y TAM
> 65 mm de Hg; quienes presentaron DVCI inicial entre 0.5-0.8cm, presentaron
DVCI < 1.5 y/o acortamiento > 50 % con TAM > 65 mm de Hg y por ltimo
45.9 % con DVCI < 1.5 cm, acortamiento > 50 % y TAM < 65 mm de Hg.
Conclusiones. La medicin inicial de la vena cava podra predecir la respuesta a
volumen y por lo tanto predecir la necesidad de uso de aminas de manera oportuna.
Palabras clave: choque sptico, sepsis severa, ultrasonografa, lquidos, vaso-
constrictores.
INTRODUCCIN
La incidencia mundial de la sepsis est entre 20 y 30 mi-
llones de casos anuales. La mortalidad del choque sptico
sigue siendo superior al 50 %, el tratamiento de la sepsis
no ha cambiado significativamente en los ltimos 40 aos
con las terapias utilizadas actualmente de antibiticos,
control de origen, la reposicin de lquidos, vasopresores,
esteroide.1 A partir del 2016 cambia la definicin de sep-
Hospital General de Zona No. 1 Tlaxcala, Tlaxcala, IMSS.
* Especialista en urgencias, adscrito al servicio de urgencias.
Correspondencia: Ricardo Bauelos Huerta
Correo electrnico: dive1609@gmail.com
Recibido: junio 11, 2017
ABSTRACT
Introduction. Fluid therapy is the cornerstone in resuscitation of patients
with septic shock. Early administration is necessary in the rescue phase and
can be guided by dynamic measures such as diameter measurement and infe-
rior cava vein index. The timely use of amines affects the good prognosis of
survival of the patient with septic shock.
Material and methods. We registered emergency patients with a diagnosis of
severe sepsis; we measured and determined initial MAP and ICVI; in addition
demographic variables, we document origin of sepsis; we administered 30
ml/kg of crystalloid solutions, and finally register after fluids MAP and ICVI,
obtaining a group of response to fluids and non-response defined by MAP > 65
mm of Hg; using SPSS V24 and Microsoft Excel for Mac, statistical method
T-Student was used.
Results. We generated 77 records, three excluded and 74 remaining with age
range between 16 - 90 years, mean 55 years; urinary 40.5 %, soft tissue 24.3 %,
abdominal 20.3 %, pulmonary 14.9 %; those responding to volume (54.1 %) and
in whom those with initial DVCI > 0.9 cm were identified as having DVCI > 1.5
cm, shortening < 50 % and TAM > 65 mm of Hg; who presented an initial DVCI
of 0.5 - 0.8 cm, had DVCI < 1.5 and/or shortening > 50 % with TAM > 65 mm
of Hg and finally 45.9 % with DVCI < 1.5 cm, shortening > 50 % and TAM <
65 mm of Hg.
Conclusions. Initial measurement of the vena cava could predict the response
to volume and therefore predict the need for amine use in a timely.
Key words: septic shock, severe sepsis, ultrasonography, fluids, vasocon-
strictors.
sis y la terapia de reanimacin con lquidos de acuerdo a
metas, la cual sigue siendo la ms perdurable de los tra-
tamientos, con el objetivo de aumentar el gasto cardiaco
para restaurar la presin de perfusin de rganos y mejo-
rar el transporte de oxgeno a las clulas.1,2
Los pacientes con choque sptico presentan un valor de
lactato mayor de dos mmol/L3 que requieren medicamen-
tos vasopresores para mantener un TAM mayor o igual
que 65 mm de Hg a pesar de la adecuada reanimacin
Aceptado: julio 4, 2017
 Medicin de vena cava inferior en la reanimacin con lquidos en sepsis severa
90
con lquidos.4 Aunque la deshidratacin puede acompaar
al choque sptico, no es el factor primario que produce
inestabilidad hemodinmica. Los principales mecanismos
que causan compromiso circulatorio en choque sptico in-
cluyen vasodilatacin sistmica, aumento de la permeabi-
lidad vascular y disfuncin miocrdica.2,5
Se ha publicado un modelo conceptual reciente de cho-
que circulatorio que identifica cuatro fases de resucitacin:
rescate, optimizacin, estabilizacin y desescalonamiento.
Los pacientes en el departamento de urgencias se presen-
tan en la fase de rescate u optimizacin, mientras que las
fases de estabilizacin y desescalonamiento generalmen-
te durante la hospitalizacin.6,7
La fase de rescate representa los primeros minutos a ho-
ras de reanimacin y se caracteriza por choque e hipoperfu-
sin de rganos alterada. Lograr una TAM de 65 mm de hg
mediante la administracin rpida de lquidos es necesario
para prevenir el colapso cardiovascular y la muerte.1
Se recomienda como lquido de primera eleccin los
cristaloides para la reanimacin inicial y posterior reposi-
cin de volumen intravascular en pacientes con sepsis o
choque sptico (solucin salina o equilibradas) al menos
30 ml/kg de lquido intravenoso sea administrado dentro
de los primeros minutos.8-10
Es importante conocer la diferencia entre la carga em-
prica de fluidos y un desafo lquido en la evaluacin de
la capacidad de respuesta al fluido. La administracin ex-
cesiva e indiscriminada de fluidos puede aumentar la dis-
funcin orgnica y la mortalidad en pacientes con choque
sptico.6 En el ensayo EGDT, se administraron lquidos
intravenosos para fijar un valor predefinido para la presin
venosa central (PVC).4 Desde la publicacin del ensayo
EGDT, se han producido cambios significativos demos-
trando que PVC es poco fiable como marcador de estado
de volumen intravascular y respuesta a lquidos. El uso de
PVC para guiar la terapia de lquidos intravenosos no me-
jor la mortalidad en tres ensayos aleatorios recientes Pro-
CESS, ARISE, ProMISE, diseados para comparar EGDT
con la atencin habitual actual. Adems, la administracin
de lquidos intravenosos en la bsqueda de un objetivo
seleccionado PVC ha sido implicada en el desarrollo de la
sobrecarga de volumen.11
La circulacin venosa contiene aproximadamente el 70 %
del volumen sanguneo total y se puede dividir en un vo-
lumen estresado y sin tensin. El volumen estresado es
el principal determinante de presin sistmica media de
llenado, y afecta directamente a GC. El volumen no es-
tresado puede convertirse al volumen estresado ya sea
mediante expansin de volumen adicional (es decir, bolo
de lquido) o venoconstriccin con el uso de medicamen-
tos vasopresores, como un resultado de estas relaciones,
la administracin de lquidos intravenoso slo aumenta
GC.6 Adems, el flujo sanguneo de rganos depende de
la presin de perfusin y la cual se determina restando la
PVC de TAM.9 Bajo condiciones normales, la autorregula-
cin mantiene un flujo sanguneo constante de rganos en
una amplia gama de presiones sanguneas. Sin embargo,
cuando el paciente se convierte en hipotensor, la autorre-
gulacin falla y el flujo sanguneo de los rganos se vuelve
ms dependiente de la PVC.12 Estos puntos crticos enfati-
zan por qu la administracin de lquidos puede ser difcil.
Un aumento del GC de aproximadamente un 15 % en
respuesta a un aumento de la precarga sugiere que el
paciente es sensible al fluido y tolerar la administracin
de lquidos adicionales. Sin embargo, slo el 50 % de los
pacientes adultos crticamente enfermos son sensibles a
los lquidos.13 Asociado que secundario a la falla en regu-
lacin de perfusin orgnica, hasta 50 % de los pacien-
tes con choque sptico tienen disfuncin sistlica del VI y
hasta el 62 % tiene disfuncin diastlica del VI, mientras
que hasta el 31 % tienen disfuncin ventricular derecha,
estas condiciones asociadas con una mayor mortalidad en
choque sptico.14,15
Los hallazgos de la exploracin fsica y signos vitales
han demostrado ser indicadores deficientes de la capaci-
dad de respuesta a lquidos sobre todo en pacientes an-
cianos y con enfermedades crnico degenerativas como:
insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca, insufi-
ciencia heptica y enfermedad pulmonar.12
Las mediciones estticas de la capacidad de respuesta
del fluido se miden intermitentemente, mientras que
las medidas dinmicas se miden continuamente. Dos
mediciones estticas tradicionales de la respuesta de fluido
son PVC y la presin de oclusin de la arteria pulmonar
(PAOP) obtenida mediante catter de arteria pulmonar.16
Los datos extrados a travs de una monitorizacin
invasiva usando un catter de arteria pulmonar pueden
ser errneos debido a numerosos factores, especialmente
las diferencias en la complianza diastlica entre cada
paciente7. Los ndices dinmicos de la capacidad de
respuesta del fluido han demostrado ser consistentemente
superiores a las medidas estticas.17
Se ha enseado tradicionalmente que aproximadamen-
te un tercio del volumen cristaloide infundido permanece
en el espacio intravascular; sin embrago, la evidencia
ms reciente sugiere que el 5 % del volumen infundido
que queda en el espacio intravascular de los pacientes
spticos.15 Los estudios realizados en individuos sanos
muestran aumentos en el volumen sanguneo de 25 - 30 %
inmediatamente despus de la administracin con 10 - 15 %
persistiendo cuatro horas despus de la infusin, sin em-
bargo en la sepsis se producen cambios en la capacidad
de la permeabilidad vascular y la estructura del glicocalix
que pueden disminuir la retencin de lquidos en el com-
partimento vascular.6,9
Lo anteriormente descrito pone de relieve la impor-
tancia de una determinacin precisa de la capacidad de
respuesta del fluido durante las fases de resucitacin y
optimizacin.6 Una recomendacin para el cumplimiento
de las metas en choque sptico, es la utilizacin de va-
sopresores, los cuales se deben iniciar posterior a la re-
animacin hdrica sin mejora de cifras tensionales.13,18,19
Estos agentes comprenden amplias categoras y tiene
efectos vasoactivos, inotrpicos, vasopresores, vasodi-
latadores e inodilatadores. La dopamina y la norepinefrina
son probablemente los vasoconstrictores ms ampliamente
investigados en el tratamiento del choque sptico y los ms
utilizados en la fase inicial del choque sptico.20
Arch. Med. Urgen. Mex. 2017; 9(3): 89-93.
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El papel del ecgrafo en la evaluacin y monitorizacin

de la funcin cardiovascular en estos pacientes est en
la actualidad claramente establecida con una indicacin
clase A que recientemente se ha publicado en las reco-
mendaciones del uso apropiado de la ecografa.21,22
La tcnica de evaluacin de volumen intravascular es
relativamente sencilla, se requiere un equipo de ecogra-
fa que cuente con un transductor convexo de 3.5 mHz.
Realizando un abordaje subxifoideo longitudinal a la lnea
media; se localiza en el campo el parnquima heptico y
por debajo del mismo se observa la imagen lineal anecoi-
ca correspondiente a vena cava inferior, como referencia
se sugiere visualizacin del tracto de entrada a aurcula
derecha para mayor certeza, una vez localizada se inicia
modo M, ubicando el marcador a 2 - 2.5 cm por debajo de
la aurcula derecha.23 En modo M es la mejor manera de
medir el dimetro de la vena cava inferior que debe ser
entre 1.5 a 2.5 cm.
Durante la inspiracin existen cambios de presiones
intratorcicas que se representan en un acortamiento fi-
siolgico de la vena cava, el cual en normovolemia debe
ser menor del 50 % (Figura 1). La frmula para calcular el
acortamiento de la vena cava inferior es:
(Dimetro mayor - Dimetro menor)
VCI=
(Dimetro mayor) x 100
Existen estudios en los que se realiza la correlacin en-
tre la valoracin de vena cava inferior y fraccin de acorta-
miento con la presin venosa central.24 El resultado es de
utilidad ya que se puede realizar una valoracin no inva-
siva de las presiones de la pre carga. En el cuadro 1 se
describen las correlaciones.23-25
Una adecuada determinacin de la precarga y el estado
de la volemia es importante para un manejo adecuado del
paciente crtico. Es importante evitar una administracin
indiscriminada de los lquidos, ya que un balance positivo
global se ha asociado con el aumento de los efectos ad-
versos en el paciente con sepsis.3 Algunas de las ventajas
que ofrece la utilizacin de la ecografa en la monitorizacin
del paciente en estado crtico es la factibilidad de realizarla
al pie de la cama del paciente, que en caso de pacientes
con inestabilidad hemodinmica el traslado a otros mtodos
diagnsticos se vuelve complicado e incluso la naturaleza
no invasiva de la ecografa transtorcica, nos ofrece an-
lisis de datos en tiempo real y la obtencin de parmetros
fiables tanto etiolgicos como funcionales.17
MATERIAL Y MTODOS
Se realiza un estudio prospectivo, observacional; en pa-
cientes con diagnstico de sepsis grave que ingresaron al
servicio de urgencias del Hospital General de Zona No. 1,
Tlaxcala; durante el periodo mayo 2016 a diciembre 2016;
medimos variables demogrficas, registramos sitio de ori-
Figura 1. Medicin de dimetro mayor y menor de vena cava inferior.
gen de la sepsis, adems de determinar TAM y medir IVCI
al ingreso; administramos 30 ml/kg de soluciones cristaloi-
des de acuerdo a guas y posteriormente nueva determi-
nacin de TAM e IVCI para valorar respuesta a volumen
considerada con TAM 65 mm de Hg. Registramos resul-
tados y posteriormente anlisis estadstico mediante he-
rramientas informticas SPSS V24 y Microsoft Excel para
Mac, aplicando prueba estadsticas T-Student de acuerdo
a cada caso de variables.
RESULTADOS
Se obtuvieron un total de 77 pacientes durante el perio-
do establecido, de los cuales dos excluidos debido a que
presentaron patrn B durante la reanimacin con lquidos
antes de cumplir los 30 ml/kg por lo que la infusin de vo-
lumen calculado fue incompleta, uno excluido por requerir
intubacin orotraqueal; de los 74 restantes la distribucin
correspondi en: hombres 44.6 % y mujeres 55.4 %; el
rango de edad fue de 16 a 90 aos; con media de 55.07;
las comorbilidades (Figura 2) observadas fueron DM
37.8 %, DM/HAS 21.6 %, HAS 21.6 %, LES 2.7 %, VIH
1.4 % y ninguna comorbilidad en 14.9 %; el sitio de origen
ms frecuente fue urinario 40.5 %, tejidos blandos 24.3 %,
abdominal 20.3 %, pulmonar 14.9 % (Figura 3); la TAM
inicial vari entre 10 - 60 mm de Hg con media de 45.99
mm de Hg, el dimetro de VCI inicial vari entre 0 - 1.7 cm
con media de 0.72 y todos con acortamiento mayor al 50 %;
el volumen infundido mnimo fue de 1,200 cc y mximo de
2,700 con media de 1,900 cc de soluciones cristaloides; la
TAM posterior a los lquidos vari entre 22 - 72 mm de Hg
con media de 55.84 mm de Hg, se obtiene TAM 65 mm
de Hg en 54.1 % y < 65 mm de Hg en 45.9 %, el dimetro
de VCI posterior a lquidos vari entre 0.3 - 1.9 cm con
media de 1.13 cm; el acortamiento fue mayor del 50 %
en el 32.4 % y menor al 50 % en el 67.6 %. Resultado del
mtodo estadstico < 0.05. (Cuadro 1, Figura 1 y 4).

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DISCUSIN

Dentro del anlisis de datos recolectados no se observ Pulmonar

predileccin entre gnero, la comorbilidad ms frecuente
vista fue DM tanto sola como en combinacin de HAS, lo
que correlaciona a que los dos principales sitios de origen
hayan sido a nivel urinario y tejidos blandos. De acuerdo
a las publicaciones citadas en el trabajo, se ha recalcado
la importancia sobre el manejo y monitoreo de lquidos en
los pacientes con sepsis grave; requieren adems el uso
oportuno de aminas vasopresoras en caso de no respues-
ta al volumen infundido para disminucin de mortalidad, en
nuestra poblacin se observaron tres grupos de pacientes;
el primero que no presenta respuesta a la administracin
de volumen en quienes se midi DVCI inicial < 0.5 cm
todos con acortamiento mayor al 50 % y que requirieron
aminas posterior a lquidos al no lograr TAM 65 mm de
Hg; el segundo en quienes se midi DVCI inicial entre 0.5
- 0.8 cm y que a pesar de conseguir TAM 65 mm de Hg,
requirieron uso de aminas durante las siguientes dos ho-
ras por no mantener TAM; y el tercero en quienes se midi
de manera inicial DVCI > 0.9 cm quienes respondieron al
volumen infundido y no requirieron aminas.
Cuadro 1. Correlacin entre ndice de Vena Cava Inferior y PVC.
Vena Cava Inferior Fraccin de Correlacin de PVC
cm acortamiento % (mm de Hg)
> 2.5 Sin acortamiento 15 - 20
1.5 - 2.5 < 50 10 - 15
1.5 - 2.5 > 50 5 - 10
< 1.5 > 50 <5
14.9 %
Urinario
40.5 %
Abdominal
20.3 %
Tejidos blandos
24.3 %
Figura 3. Origen de sepsis.
El mtodo utilizado para monitoreo dinmico a la admi-
nistracin de lquidos es de utilidad ya que los pacientes con
dimetro inicial de vena cava inferior menor de 0.8 cm no
respondieron a volumen a pesar de haber observado pacien-
tes que no obstante de haber cumplido con la TAM meta,
ecogrficamente indicaba aun necesidad de volumen.
CONCLUSIONES
La medicin inicial del dimetro de la vena cava inferior
podra predecir la respuesta a volumen, debido a ser un
mtodo dinmico de monitoreo a la administracin de l-
quidos, por lo que nos ofrece informacin en tiempo real
sobre los cambios hemodinmicos generados al cambio
de volumen y por lo tanto predecir la necesidad de uso de
aminas de manera oportuna con lo que mejorara el pro-
nstico del paciente con sepsis severa.

Abreviaturas
37.8 %
PVC: Presin Venosa Central
DVCI: Dimetro de Vena Cava Inferior
IVCI: ndice de Vena Cava Inferior
TAM: Tensin arterial media
EGDT: Early Goal Directed Therapy.
21.6 % 21.6 %

14.9 %
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Respuesta a volumen
TAM >65
80

70

60
TAM Control post soluciones

50

40

30

20

10

0
0.14
0.14

0.22

0.32
0.32
0
0

1
1
0.2
0.2

0.3
0.3
0.3
0.3

0.4
0.4
0.4
0.4
0.4
0.8
0.8
0.8
0.8

1.1
1.1
1.1
1.1
1.2
1.2
1.2
1.2
1.2
1.3
1.3
1.7
1.7
Dimetro Inicial Vena Cava Inferior

Figura 4. Correlacin DVCI inicial con TAM posterior a administracin 30 ml/kg de solucin cristaloide.

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