A ateno que falta e a atividade que sobra

Reflexes sobre o ADD-ADHD

Silvia Elena Tendlarz
O que acontece quando uma criana no aprende porque se desconcentra,
perturba a sala de aula, esquece o que aprende, se distrai, se desorganiza, no conclui
suas tarefas e fundamentalmente no mantm a ateno em suas atividades escolares ou
em outras atividades? Na atualidade, o Manual DSM IV tem um nome para isso: trata-se
de um transtorno por dficit de ateno, usualmente conhecido como ADD por suas
siglas em ingls (Attention Deficit Disorder). E se ao ADD se agrega uma grande
atividade, o quadro passa a se chamar: transtorno por dficit de ateno com
hiperatividade, ADHD (Attention Deficit Hyperativity Disorder).
No mbito da Sade Mental, verifica-se, hoje, um impulso para a prescrio de
medicamentos, nesse caso, a Ritalina, um dos nomes comerciais do metilfenidato. A
generalizao do diagnstico de ADD ou de ADHD tem levado ao aumento desmedido
da medicao receitada para crianas, alarmando os prprios servios sanitrios. Nos
Estados Unidos, por exemplo, em 1987, foram diagnosticadas com esse quadro 500.000
crianas. Dez anos depois, em 1997, a cifra aumentou para 4.400.000 crianas.
Na realidade, no se trata apenas de um diagnstico que levaria a uma discusso
terminolgica, pois o que est em jogo tanto uma ideologia acerca do que se espera de
uma criana, como um efeito de mercado de consumo por parte dos laboratrios, e,
ainda, uma srie de tratamentos condutistas (behavioristas) e cognitivistas associados,
que se apoiam em um mapa cerebral. Tudo isso nos leva a interrogar sobre a natureza
desse diagnstico e de qual perspectiva a psicanlise pode examin-lo.

1. O nascimento do ADD-ADHD
O diagnstico ADD tem sua histria. O conceito de ateno muito cedo foi
considerado, tanto nas elaboraes relativas inteligncia da criana (medio da
ateno da criana ou, mais precisamente, sua falta de ateno), como nos
diagnsticos feitos durante a infncia para avaliar um possvel autismo.
Por outra parte, a hiperatividade tambm tem seus antecedentes. A
instabilidade motora (Ajuriaguerra), a criana turbulenta (Wallon), a sndrome
hipersintica (Abramson) so alguns de seus precursores. Em sntese, a agitao dos
alienados o diferencial encontrado pela psiquiatria clssica para descrever o corpo
que sai dos limites.
 A partir dos anos 20, no sculo XX, desenvolveram-se duas correntes opostas.
Por um lado, a francesa, que prope um estudo psicodinmico e examina a instabilidade
psicomotora como uma manifestao sintomtica de um transtorno ansioso ou como
uma defesa manaca frente depresso. Por outro, a corrente anglo-saxnica, que, por
sua vez, desenvolve uma concepo neurolgica da qual se depreende o diagnstico de
leso cerebral mnima (Strauss; Lethinen, 1947). Inicialmente, considerou-se que um
dano orgnico cerebral de origem infecciosa, ou de outra origem, prejudicava o
processo de aprendizagem e causava transtornos neuromotores. Porm as crticas
concepo da leso cerebral e a impossibilidade de detect-la fizeram com que, em
1962, o quadro passasse a denominar-se disfuno cerebral mnima.
Wender, em 1971, rene, nesse diagnstico (MBD, Minimal Brain Dysfunction),
a hiperatividade, o transtorno de ateno e de percepo, as dificuldades de
aprendizagem, a impulsividade e os transtornos afetivos, podendo a disfuno ser
reativa ou sintomtica.
Em 1980, surge o diagnstico da sndrome de dficit de ateno no Manual de
Psiquiatria DSM III. O dficit de ateno e hiperatividade se inclui a partir de 1987 com
o DSM III-R. O DSM IV considera uma distino entre trs tipos de transtorno por
dficit de ateno com hiperatividade: com predomnio da falta de ateno, de
hiperatividade-impulsividade e um subtipo combinado. O segundo e o terceiro tipos
abrangem a maioria dos casos de ADD-ADHD em crianas. Essa concepo
compreende quadros de ADD residuais em adultos que vivenciaram ADD na infncia
ou na adolescncia.

2. O uso do diagnstico
O MBD o diagnstico que, de alguma maneira, dez anos antes, absorve essas
problemticas e j considerado desde a perspectiva do transtorno cognitivo. De fato,
no CIE-10, Classificao Internacional de Enfermidades, de uso habitual na Europa,
estabelece-se o diagnstico de sndrome hipersintica, que se aproxima da disfuno
cerebral mnima, e isso determina que o quadro seja menos frequente que nos Estados
Unidos.
O que acrescenta o ADD-ADHD e que consequncias acarreta?
Em primeiro lugar, na etiologia do ADD, o dano cerebral tem um papel menor.
Em seu lugar, aparecem os dficits neuroqumicos que se considera que podem ser
tratados por meio de uma medicao adequada. Os neurotransmissores do tipo
catecolaminas, especialmente noradrenalina e dopamina, so os que atuam na regulao
do crtex frontal. Eles estando alterados, considera-se que os estimulantes, como o
metilfenidato e a anfetamina, modificam a sua concentrao e melhoram, assim, o
rendimento da criana.
A psicofarmacologia infantil surge em 1937, quando Bradley mostra as
vantagens do uso da anfetamina em crianas com transtornos de conduta. O
metilfenidato se torna, assim, o parceiro ideal do ADD-ADHD e do imperativo de
encaixar a criana em uma educao normal com a conduta socialmente adaptada.
A verso do DSM III apresenta a alterao da ateno como o transtorno
essencial do quadro. A hiperatividade que o DSM IV introduz comporta uma dupla
entrada: cognitiva e comportamental. Para o cognitivismo, no se trata apenas de um
dficit de ateno, mas de uma alterao central. A hiptese de origem gentica tambm
estudada.
A hiperatividade e a impulsividade podem predominar alternadamente. A
hiperatividade, nas crianas pequenas, identificada por meio do no poder parar quieto
ou do falar em excesso; nos adolescentes, apresenta-se como a dificuldade manifestada
na realizao de tarefas sedentrias.
No obstante, o diagnstico diferencial tambm se impe, e o DSM IV aponta
para a necessidade de distinguir esse quadro dos comportamentos prprios da idade, em
crianas ativas (sobretudo muito pequenas), do atraso mental, da ingerncia de
ambientes pouco estimulantes e, finalmente, dos quadros de psicoses, denominados,
nesse Manual, transtorno generalizado do desenvolvimento. Por outra parte, a
distrao, a hiperatividade e a impulsividade tm que se manifestar antes dos sete anos e
se mostrar evidentes em dois ou mais ambientes diferentes, no em apenas um lugar,
como, por exemplo, na escola ou em casa. Isso significa que no suficiente que a
criana tenha problemas apenas na escola para fazer o diagnstico. necessrio que
essas perturbaes apaream em outros lugares.
Nos casos estudados, os distintos itens do Manual so utilizados para diferenciar
cuidadosamente um de outro, porm a que as fronteiras entre os quadros vacilam e os
limites que se tenta estabelecer cambaleiam. O chamado transtorno antissocial se
mescla com o transtorno negativista desafiante (que sua manifestao leve), e,
assim, por exemplo, na criana chamada sem freios, se constatam dificuldades para
distingui-los do ADD.
 O caso paradigmtico, apresentado no Manual, o de Eddie, um menino de
nove anos que no para de mover-se nem de falar na sala de aula. Desde pequeno, no
foi aceito na creche por seu comportamento e terminou em um programa especial de
conduta para crianas de primeiro e segundo perodos. No momento da publicao de
casos no Manual, o menino estava matriculado em uma escola comum, entretanto era
incapaz de esperar sua vez e, por sua impacincia, perturbava continuamente a sala, no
podia concentrar-se e sua ateno era inexistente.
O resultado de sua avaliao foi a prescrio de medicamentos com um
estimulante, metilfenidato, a doses baixas, que melhorou sua conduta e sua ateno.
Conclui-se, a partir desse exame, que o diagnstico de ADD correlativo
administrao de uma medicao especfica, com a qual se espera que a criana alcance
o rendimento esperado e no incomode mais. Isso deve ser levado em conta, visto que o
uso indiscriminado de medicaes em crianas diagnosticadas com ADD-ADHD,
sobretudo em crianas pequenas, especificamente contraindicadas no DSM IV, encontra-
se seriamente colocado em questo por seus eventuais efeitos colaterais e pelo
sobrediagnstico, que no considera o contexto da emergncia sintomtica nem a
presena de outras patologias mais severas (ver A nao on-line, 10 de setembro de
2005).

3. Do lado do cognitivismo
O cognitivismo tem uma resposta para o ADD: trata-se de um transtorno da
funo executiva. Disso decorre que a proposta neurocognitiva parte de medies
cerebrais e objetivveis experimentalmente. De outro modo dizem Artigas-Pallars
e seus colaboradores no texto Comorbilidad em el TDAH a possibilidade de
especulao ilimitada e sustentvel unicamente com base em sistemas fechados,
rgidos e dogmticos, como ocorre com a psicanlise e a verso ingnua do
condutivismo. O mtodo experimental cognitivo pretende, assim, deixar para trs as
explicaes obsoletas da psicanlise, em nome do avano cientfico que indica que o
ADHD tem como etiologia um transtorno da funo executiva derivada da atividade do
crtex pr-frontal.
E, assim, a antiga etiopatogenia orgnica da enfermidade da disfuno cerebral
mnima retorna atravs do cognitivismo, que, mais que tratamentos, prope
medicaes, localizaes cerebrais e condicionamentos que modifiquem a conduta.
Tudo isso sobre a base da informao recopilada atravs dos pais, professores e testes
elaborados especialmente para esses fins, que no levam em conta as subjetividades
envolvidas naqueles mesmos sujeitos que tratam de quantificar a conduta da criana.
O ponto essencial que as alteraes cognitivas que produzem a disfuno
executiva afetam a gerao de condutas com determinadas finalidades: a resoluo de
problemas, o desenvolvimento da habilidade para prestar ateno e sua flexibilidade, a
inibio de tendncias espontneas que conduzem a um erro, a resistncia distrao, a
capacidade para manter uma conduta durante um perodo de tempo relativamente
grande, e, finalmente, alteram a habilidade para organizar e manejar o tempo.
Entretanto, de acordo com essa perspectiva de Barckley, terico dessa
orientao, os transtornos do lbulo frontal e de suas funes produzem diversos
sintomas pela falta de controle sobre a conduta. Esse transtorno pode encontrar-se
tambm em outras patologias. Isso explicado como comorbidade.
Apesar do cuidadoso diagnstico inicial de separao de quadros, o conceito de
comorbidade, que se origina do cognitivismo, leva a confundir o ADD-ADHD com
alguns quadros de psicoses apresentados no DSM IV, tais como os transtornos
generalizados do desenvolvimento, a sndrome de Asperger e o autismo, entre outros.
De fato, existe uma srie de sintomas que se aproxima do autismo, como as condutas
estereotipadas, os transtornos da linguagem, a pouca flexibilidade mental e a dificuldade
na interao social. Assim, defende-se que as estereotipias das crianas hiperativas que
mais se aproximam daquelas prprias ao autismo so: o movimento repetitivo das mos,
o dedilhar dos dedos, o balano da cabea e a repetio montona de sons. Outras vezes,
a criana com ADHD, em sua forma de falta de ateno, em lugar de ser extremamente
falador, sumamente calado. Aproxima-se, assim, ao mutismo seletivo, tambm
relacionado com a sndrome de Asperger.
Todas essas apreciaes conduziram proposta de que, possivelmente, exista
um contnuo entre o autismo com retardo mental severo, o autismo clssico de Kanner e
o ADHD. De fato, a alterao da funo executiva postulada pelo cognitivismo como
uma das causas do autismo. Por isso, Artigas-Pallares e seus colaboradores consideram
que esses dficits podem servir para explicar tanto sintomas do autismo como do
ADHD. Para resolver o problema do tratamento, prope-se que se administre
metilfenidato a uma criana com o diagnstico de autismo, se este apresenta
manifestaes tpicas de TDAH. A dislexia tambm considerada dentro da
comorbidade, posto que uma parte das crianas com ADHD mostra, como primeiro
sintoma, dificuldades fonoaudiolgicas, atraso na linguagem ou ambos os problemas.
Tais crianas correm um elevado risco de apresentar dificuldades na aprendizagem da
leitura-escrita.
Tudo isso permite concluir que o diagnstico de dficit nunca foi um bom
critrio, caracterizando-se por recorrer, inevitavelmente, ao uso de medicao e a
terapias comportamentais como paliativos. As crianas se tornam todas educveis e
medicveis, em nome da cura do sintoma, sem se levar em conta a causa e o tratamento
singular que convocam.

4. Um corpo que palpita por fora do simblico

A proliferao, na contemporaneidade, de um diagnstico que propaga o uso
necessrio de medicao psicofarmacolgica a expresso de uma medicalizao da
educao e de uma transformao na concepo acerca do que consiste educar e do que
seja uma criana. O ideal do xito marca a luta desenfreada contra o fracasso escolar,
esquecendo-se, durante esse percurso, de que no h um at ????escolar atravs do qual
tudo dito acerca de uma vida por vir.
A presso dos laboratrios, o uso indevido dos psicofrmacos, o impulso
quantificao, a arbitrariedade diagnstica confiada a questionrios aplicados por pais e
professores no so mais que a demonstrao de uma distoro na abordagem do sujeito
que busca a consulta ou conduzido a ela por seu sofrimento.
Essa orientao, da qual o cognitivismo, pela via do tratamento cognitivo-
comportamental, se torna o baluarte do adestramento e da medio, no se dirige mais
ao sujeito do inconsciente, mas a um sujeito da aprendizagem, ao qual deve avaliar,
educar e corrigir, para que responda aos critrios de normalidade impostos pelo discurso
do mestre. Uma expresso contempornea de peso desse impulso norma ideal o
projeto de lei francs que, como modalidade de preveno contra a delinquncia,
pretende estabelecer um diagnstico precoce por meio de um carn de
comportamento (A nao, tera-feira, 7 de maro de 2006). O transtorno de
comportamento (Conduct disorder), diagnstico que se segue ao ADHD, o
antecedente dos ladres de cubos, futuros criminosos. Ambos os diagnsticos tm um
mesmo e nico destino: a reeducao, para que subsista o ansiado mundo feliz.
O essencialmente desatento, nessa perspectiva, o sujeito que no pode reduzir-
se ao tratamento egico educativo que segue alinhamentos universalizantes. Alm disso,
trata-se de convite ao consumo. A soluo proposta pelos psicofrmacos nos transforma
em consumidores e nos impulsiona a nos apropriarmos da soluo mdica
indiscriminadamente, sem considerar cada caso em particular. Reeducao e
medicamentos a combinao componente da frmula que, em nome da cincia, forclui
o sujeito.
Em verdade, trata-se de uma criana que se distrai pelos significados que
marcam sua histria, subtraindo-os das tarefas educativas, fazendo-os perambular em
suas fantasias, deixando-os cativos da pregnncia das relaes imaginrias com os
outros, ou transformando-os na presa de um corpo de gozo, que trasborda com uma
hiperatividade desenfreada. O veredicto de ADD-ADHD nada diz acerca de sua
conjuntura subjetiva, de sua relao com a aprendizagem, nem to pouco tudo acerca de
um corpo que palpita fora do limite simblico.
A dificuldade na operao de separao da criana chamada hiperativa retorna
no real do corpo na forma de uma agitao manaca que traduz, segundo uma justa
expresso de Lacan, a insurreio do objeto a. A falha simblica d lugar ao excesso
que se revira no corpo, impedindo que a criana mantenha sua ateno ou que possa
deter-se o tempo suficiente para concluir suas tarefas.
Pode perder-me?, parafraseia Lacan o dizer da criana para nomear a operao
lgica de separao. A verdadeira perda, ento, no atrai tanto a ateno nem o fracasso
da atividade. Antes o contrrio, o retorno, no corpo, de uma desordem simblica.
A psicanlise convida a dirigir-se ao sujeito, um por um, para que seu sofrimento
encontre uma sada que lhe seja prpria, fora do que falta ou do que sobra.

DE AJURIAGUERRA, Julin. , Barcelona: Masson, 2000.

ARTIGAS-PALLARES, J. GARCANOVELL, K. RIGAU RATERA, E. Cormobilidad en
TDFHD, II Cngreso International de Neuropsicologa en Internet.
Manual DSM IV y DSM-IV. Libro de casos.
ROY, D. y M. Hyperactivit: ordre ou dsordre, La cause freudienne 58, Paris, oct. 2004.
TRANSIT, R. the ordering of attention. The discourse of developmental theory and ADD, en
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Traduo: Aline Figueiredo

Reviso: Ana Lydia Santiago