ESQUEMA DE HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA 2012

Consigne con claridad los datos obtenidos en la entrevista. No olvide que la

informacin que Ud. registre ser utilizada por otros, y, tal vez, en mucho tiempo
ms; por ello es tambin conveniente no utilizar abreviaturas ni siglas, a no ser
que las explicite inmediatamente. Tampoco es conveniente utilizar nombres
comerciales de frmacos, a menos que, entre parntesis, registre el nombre de la
molcula o principio activo. No incluya informacin irrelevante. Trate de que su
historia sea breve, clara y fluida, pero sin omitir nada relevante. La informacin
textual del paciente que Ud. considere importante consignar tal como el paciente
lo expresa, escrbala entre comillas.

Fecha de ingreso: (si est hospitalizado)

Fecha de confeccin de Historia:
N Ficha Clnica:
Servicio o Centro de atencin:

Identificacin

Nombre: (si la historia corregida, va a quedar disponible en el Servicio o centro de

salud, si no es as SOLO INICIALES)
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Hijos:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Domicilio.
Previsin:

Contexto de la entrevista: describa la situacin, motivo y lugar de entrevista.

Como este apunte est dirigido a alumnos de pregrado, recomendamos
registrar su calidad de tal, utilizando formulas tales como la entrevista se
realiza en el marco de la Asignatura; as como el consentimiento del
paciente. Consignar si consulta por primera vez o es un control de una consulta
previa.

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Motivo de consulta:

Consigne, en prosa, lo siguiente:

- Verbalizado por paciente ( por que consulta, que espera de la consulta)

- Consignado en la interconsulta
- Otros

Debe quedar claro, para un lector futuro de la historia, POR QUE consulta
el paciente.
Definiciones vagas, tales como porque me siento mal, porque me
trajeron no aportan ninguna informacin en este punto. Si obtiene estas
respuestas, indague ms con preguntas dirigidas al respecto.
Si un paciente ya est en tratamiento en el centro de atencin, consgnelo
con frmulas tales como: Paciente en tratamiento en este servicio desde el
ao..con el (los) diagnostico (s) de.., que concurre ahora por.

Fuente de informacin:

- Paciente y/o familiares (especificar), ficha clnica ( especificar)

- Confiabilidad: consigne aqu su apreciacin respecto de lo confiable que le
parece la informacin aportada por cada fuente. La confiabilidad es un juicio
personal que Ud. emite basndose fundamentalmente en la
CONSISTENCIA entre: la informacin entregada por la fuente en las
diferentes etapas de la anamnesis, y lo consignado en la historia clnica y
observado por Ud. y registrado en el examen psicopatolgico.

Enfermedad actual

La adecuada redaccin es muy importante en la Historia Clnica

Psiquitrica, y resulta aun ms fundamental en la enfermedad actual.
Inicie y detalle con especial atencin el episodio actual.
Los fenmenos observados durante la entrevista adquieren especial
importancia al momento de establecer coherencia con el relato; por ende,
las descripciones consignadas aqu, deben ser exactas y alejadas de
cualquier interpretacin. Al registrar la sintomatologa no es conveniente
utilizar aqu conceptos psicopatolgicos sino descripciones.
La descripcin detallada y cronolgica de sntomas relacionndolos con
situaciones del contexto, permitir, al leer la historia, la comprensin de la
sintomatologa, de sus contextos y de sus fenmenos asociados Tenga
presente, sin embargo, que cuando existen situaciones de contexto descritas
mas adelante, en otros apartados , tales como historia personal, antecedentes
mrbidos personales o antecedentes mrbidos familiares que no tienen clara
relacin con la sintomatologa actual; basta aqu con mencionarlas,
explicitando que se detallaran mas adelante en el apartado correspondiente Lo

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 importante ac es realizar descripciones precisas y establecer relaciones
cronolgicas y de sentido.
Cada sntoma debe ser explorado en todas sus caractersticas y
descrito en toda sus dimensiones
La informacin textual del paciente escrbala entre comillas. Elija esta
opcin cuando estime que refleja mejor lo expresado.
Consigne siempre a que atribuye el paciente sus sntomas.
No olvide consignar el tratamiento actual.
La enfermedad actual debe ser muy ntida por lo que se deben omitir los
detalles irrelevantes.
La enfermedad actual debe responder a la pregunta que le sucede
actualmente al paciente?, o en trminos de enfermedad, a la pregunta En que
consiste el enfermar actual del paciente?
Aunque no todos estn de acuerdo, es posible ( y muchas veces deseable)
intercalar observaciones psicopatolgicas en el relato ( como, por ejemplo,
llorando copiosamente mientras lo dice o sin expresar emocin alguna
mientras lo expresa..). Le dan mas sentido, comprensibilidad y fluidez al
relato, pero hay que hacerlo cuidadosamente, con la forma y en el lugar
adecuado, de tal modo que claramente contribuyan y no entorpezcan la
comprensin del relatos no esta seguro no mezcla y haga el relato en los
espacios de la historia clnica que corresponda y las observaciones
psicopatolgicas solo en los apartados Examen psicopatolgico,
fundamentacin de hiptesis diagnosticas, diagnsticos diferenciales y
Comentario

Enfermedad previa.

Este es un apartado no obligatorio. Es conveniente utilizarlo cunado el

paciente tiene un historial de enfermedad mental previa, para separar y dar
el contexto a la enfermedad actual.

Historia personal

Debe incluir aspectos vivenciales de manera ordenada, clara y contextualizada;

adems de sealar los aspectos biopsicosociales del paciente. Considere al
menos:

- Embarazo y parto
- Infancia: antecedentes de desarrollo psicomotor (edad de: primeros pasos,
primeras palabras) edad de ingreso a educacin formal (colegio),
rendimiento escolar, repitencias, comportamiento, relacin con profesores,
padres, amistades y juegos.
- Adolescencia y edad adulta: Historia y rendimiento en educacin, historia
laboral, historia legal. Relacin con los otros (profesores, padres,
amistades), historia sentimental y de pareja, historia sexual.

Consigne como valora el paciente cada una de estas etapas.

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 Pregunte dirigidamente si ha habido algn evento en su vida que el paciente
considere especialmente significativo, marcador o traumtico
La Historia personal debe permitir responder a la pregunta Como ha sido la
vida del paciente?

Personalidad.

Se debe establecer cuales son los rasgos ms permanentes de conducta del

paciente, el como el paciente es. Para ello considere, al menos:

- Auto descripcin del paciente: se interroga preguntando por ejemplo:

Como se describira Ud.?, o como es su manera de ser?. Es til
tambin preguntar al paciente respecto de cuales considera que son sus
aspectos positivos (virtudes) y negativos (defectos) .Puede ser til utilizar
como referencia, polaridades, tales como:
- Introvertido-Extrovertido (Tmido?)
- Sociable-Poco Sociable
- Alegre-Triste
- Confiado-Desconfiado
- Ahorrativo-Gastador
- Ordenado-Desordenado
- Mal Genio-Buen Genio
- Atento-Distrado

Para ello utilice preguntas tales como. Se considera Ud. ms bien sociable
o poco sociable? Mas bien introvertido o extrovertido? Tmido?, etc.

- Descripcin del paciente por otros cercanos (tambin aqu puede utilizar las
polaridades mencionadas mas arriba)

- Registros en historias previas si estn disponibles.

- Sus observaciones en la entrevista, especialmente del examen

psicopatolgico.

Recuerde que mucha informacin til para configurar la personalidad del

paciente, se obtiene del resto de la anamnesis, especialmente de la Historia
Personal y de Enfermedad Actual. Debe incorporar esta informacin en su
diagnostico de la personalidad del paciente.

Consigne especficamente cuando la personalidad es anormal, o cuando

presenta rasgos anormales; si no es as, remtase solo a una descripcin
general.

Tambin debe consignar si ha habido UN CAMBIO en la manera habitual del

paciente previo a su enfermedad actual y a qu se atribuye este cambio.

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 Una gua prctica para identificar rasgos sobresalientes de la personalidad
son los elementos del comportamiento que se describen para los trastornos de
personalidad.

Este apartado debe concluir con una descripcin de la personalidad del

paciente, o de una enumeracin de rasgos si son lo suficientemente definidos
y la clnica lo justifica. Es decir, debe concluir con una de estas cuatro
posibilidades:
- Personalidad normal sin rasgos especialmente destacados
- Personalidad normal, en la que se destacan ciertos rasgos
(nombrar).
- Personalidad anormal en la que se destacan ciertos rasgos
anormales (nombrar), sin llegar a ser un Trastorno de Personalidad.
- Trastorno de personalidad; describiendo el subtipo.( lo que deber
incorporar mas adelante en los diagnsticos)

Antecedentes mrbidos personales

- Enfermedades mdicas
- Atencin previa por psiquiatra y/o psiclogo. (detallar)
- Enfermedades psiquitricas y tratamientos realizados. (detallar)
- Medicamentos que utiliza
- Antecedentes gineco-obsttricos. FUR.
- Exmenes recientes y resultados. Razones para haberlos efectuado.

Hbitos: Alcohol, tabaco, drogas de abuso.

Antecedentes socioeconmicos.

Historia familiar y red de apoyo

- Consignar personas que viven con el paciente (padre, madre, hermanos,

pareja, cuidador) y vnculos actuales.
- Evalu y consigne la calidad de la relacin del paciente con sus familiares.
- Describa la red de apoyo con que cuenta el paciente y evale su calidad

En el anlisis de las relaciones interpersonales el entrevistador no debe

conformarse con que la relacin sea descrita como "buena", sino que debe
precisar aquello con preguntas como Cmo as? o Por qu lo dice?, en qu lo
nota?, o por que lo considera as? Ello propicia un adecuado anlisis de las
dinmicas interpersonales que establece el paciente y permite dar una mirada
comprensiva a lo que le ocurre en su relacin con su entorno familiar y social

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Antecedentes mrbidos familiares

- Enfermedades psiquitricas
- Atencin previa por Psiquiatra o Psiclogo
- Enfermedades mdicas

EXAMEN PSICOPATLOGICO

Utilice sistemticamente la pauta que se consigna adelante, de tal modo

que ningn aspecto importante quede fuera de su consideracin. Frente a cada
uno de los siguientes aspectos Ud. debe registrar su evaluacin clnica (una
calificacin posible es que no hay alteraciones, o que el aspecto evaluado se
encuentra dentro de lmites normales). Si encuentra alguna alteracin descrbala
con el mximo de detalles y nomnela segn el lenguaje psicopatolgico.

Puede escribir el resultado de su examen en prosa, de este modo le ser

mas legible a quien se informe mas adelante utilizando su historia y, por otra
parte, le ser mas fcil su utilizacin como base para elaborar el comentario.

Detalle particularmente aquellos aspectos en los que la historia clnica ha

evidenciado alguna alteracin.

1- Apariencia: sexo, concordancia de aspecto con edad cronolgica, constitucin,

higiene y vestimenta, contacto visual (consigne si es adecuado o inadecuado, si es
inadecuado describa).

2- Actitud hacia el examinador y hacia la situacin de entrevista: cooperadora,

atenta, interesada, franca, seductora, aptica, hostil, etc. Se debe consignar la
calidad del contacto que se consigue establecer.

3- Mmica y actividad psicomotora:

- Mmica ( fascie)
- Postura.
- Movimientos.
- Movimientos anormales.

4- Lenguaje:
- Articulacin.
- Fluidez.

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 - Velocidad.
- Claridad.
- Volumen.

5- Pensamiento:
- Estructura y forma.
- Control.
- Velocidad.
- Contenido: describir tipo de ideas y de pensamiento. Consignar presencia o
ausencia de pensamiento anormal.

6- Sensopercepcin:
- Ilusiones.
- Alucinaciones.
- Pseudoalucionaciones.

7- Afectividad:
Pronnciese sobre cada uno de estos aspectos:
- Estado de nimo.
- Emociones. Control y reactividad
- Sintonizacin e irradiacin.

En la evaluacin de la afectividad se aconseja al entrevistador estar conciente

de que su propia expresin emocional modifica la del paciente. As, por ejemplo,
no debe dejarse contagiar a priori con la emocionalidad inicial que paciente
presenta, especialmente en relacin a sintomatologa depresiva. Es recomendable
mostrarse inicialmente cauto y neutro, aunque acogedor y sereno; y en etapas
posteriores de la entrevistas mostrar variaciones en su propio tono e intensidad
del lenguaje y gestualidad, incluyendo dentro de lo posible pinceladas de humor
evaluando los cambios que se producen en la afectividad del paciente. Solo as
podr evaluar la reactividad emocional. Es frecuente que el entrevistador ante un
paciente aparentemente depresivo sintonice con un lenguaje monocorde, baje la
intensidad del volumen y emita seales verbales o gestuales que pudiesen
intensificar los sntomas en aquellos pacientes sugestionables o con fines
gananciales, o angustiar a quienes sospechen gravedad de su cuadro.

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8- Funciones cognitivas:

Pronnciese sobre cada uno de estos aspectos:

- Conciencia. (consignar siempre su estado)

- Memoria (fijacin, conservacin y de evocacin) (inmediata, mediano, y

largo plazo).

- Orientacin tmporo-espacial y autopsquica.

- Atencin y concentracin.

- Inteligencia: considere lenguaje, vocabulario, comprensin, escolaridad,

repitencias, y evale con un esquema clnico simple que considere
elementos tales como: fecha, repeticin de series y series invertidas,
operaciones aritmticas bsicas, semejanzas, diferencias, significado de
proverbios, conducta frente a situaciones hipotticas.

- Minimental test si es pertinente. (RECOMENDAMOS MMSEm / Quiroga y

cols ,2001)

10- Introspeccin:
- Conciencia de enfermedad.
- Nocin de enfermedad.

11- Propositividad Vital.

EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO GENERAL

HIPTESIS DIAGNSTICAS.
- Diagnostico Sindromtico. (por ejemplo: S. psictico)

- Diagnostico descriptivo (por ejemplo: S. psictico lcido, agudo,

paranoide, persecutorio en una personalidad con rasgos evitativos)

- Diagnostico Nosolgico.
- Diagnostico Multiaxial (DSM-IV) ( INCLUYA CODIGOS)
- Diagnostico C.I.E -10 ( INCLUYA CODIGOS)

8

FUNDAMENTACION DE HIPOTESIS DIAGNOSTICAS.
Exponga la fundamentacin de cada una de sus hiptesis, considere pero no
copie los criterios diagnsticos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
(Consignar los diagnostico diferenciales PROBABLES)

FUNDAMENTACION DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Para cada diagnostico que plantee, consigne, en primer lugar, por que ese
diagnostico es probable y luego los argumentos que lo descartan

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (A solicitar: fundamentar. Los que ya se

tienen: resumir)
- Psicomtricos
- imagenolgicos
- Laboratorio

INFORMES COMPLEMENTARIOS (A solicitar: fundamentar. Los que ya se

tienen: resumir)
- Socio Econmico
- Escolar- Acadmico.
- Laboral
- Otros

PLAN DE TRATAMIENTO (FUNDAMENTAR):

- Psicoeducacin a paciente y familia.

- Psicoterapia
- Psicofarmacoterapia (especificar molcula, dosis, tiempo de uso
indicado).
- Interconsultas y derivaciones.
Explicite en que nivel de atencin o lugar de la red de atencin, y por quien,
debiera ejecutarse cada accin propuesta.

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PLAN DE SEGUIMIENTO (FUNDAMENTAR):

COMENTARIO
Redacte en prosa, y en no mas de una pagina, un resumen integrador y
comprensivo, con especial nfasis en la enfermedad actual, y en el curso, en el
caso de las enfermedades de evolucin prolongada, y su razonamiento clnico,
que permita que Ud., y quien lea posteriormente la historia clnica que Ud. ha
elaborado, tengan un visin integral del paciente, tomando como base la
informacin mas relevante recogida en su proceso clnico. Utilice aqu lenguaje
psicopatolgico. . (Debemos hacer nfasis en debe ser solo un resumen de lo
verdaderamente relevante. No recurra a copiar y pegar trozos completos de la
anamnesis).

Considere para ello:

- Resumen cronolgico de anamnesis y desarrollo cronolgico de los

sntomas.

- Resumen de antecedentes mrbidos de importancia.

- Resumen de los elementos relevantes del examen psicopatolgico.

- Descripcin de la personalidad.

- Relaciones entre enfermedad actual, historia personal, personalidad previa,

antecedentes mrbidos, historia familiar, antecedentes mrbidos familiares
y examen psicopatolgico.

- Resumen de las hiptesis diagnosticas y diagnstico diferencial

fundamentados.

- Resumen fundamentado del plan de tratamiento y seguimiento.

Inicie el comentario con un prrafo que resuma las caractersticas del paciente,
y de su contexto, de un modo como breve y claro, por ejemplo: Paciente de sexo
femenino, de 40 aos de edad, empleada de comercio, de buena situacin
socioeconmica, domiciliada en Concepcin, sin antecedentes mrbidos de
importancia y personalidad normal. Continu con el resumen de la enfermedad
actual, con formulas tales como: En Mayo del ao.., luego de haber sufrido.
comienza a presentar sntomas ansiosos y depresivos caracterizados por, que
finalmente se consolidan como un episodio depresivo moderado, de acuerdo a los
criterios CIE-10. Luego, continu con el resto de los aspectos del comentario,
con formulas como las que siguen:Al examen psicopatolgico destaca, la
paciente ha tenido una vida en la que destacan como eventos relevantes los
que podran relacionarse con su cuadro actual, ya que..; Se plantean como

10
diagnsticos. ya que.; Se plantean como diagnsticos
diferenciales.. los que se descartan ya que no se cumple. ( O bien:lo
que no es posible descartar sin efectuar). Por lo anteriormente expuesto se
propone (exponer en forma resumida el plan de tratamiento y el plan de
seguimiento)

Alumno:
Tutor:
Mdico tratante:
Docente evaluador:
Carrera/Curso:

UNIVERSIDAD DE CONCEPCION

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