DECLARACIN JURADA / HISTORIA CLNICA AFILIACIN VOLUNTARIA

APELLIDO Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: ____ /____ / ____ LUGAR: NACIONALIDAD: DNI
ESTADO CIVIL: OCUPACIN:
DOMICILIO: LOCALIDAD: TEL:
A. ANTECEDENTES FAMILIARES / Consignar datos positivos
PADRE: ESPOSO/A:
MADRE: HIJOS:

SI NO SI
B. ANTECEDENTES PERSONALES / Marcar con una X NO
S / Tto C / Tto S / Tto C / Tto
1. ENF. CARDIOVASCULARES-SIST. VASCULAR PERIFRICO 8. PSIQUIATRA
Hipertensin arterial Sndromes depresivos
Cardiopata isqumica Demencias
Chagas Psicosis
Arritmias crnicas Adiccin
Arteriopata obstructiva perifrica y/o aneurismas Bulimia - anorexia
Valvulopata congnita o adquirida Autismo
Miocardiopata Otros
Marcapasos cardaco o cardiodesfibrilador 9. INFECCIOSAS
Otros HPV
2. SISTEMA RESPIRATORIO HIV desconoce
Asma - EPOC Hepatitis cul?
TBC Enfermedades infecciosas no resueltas
Enfermedad fibroqustica Otros
Hipertensin pulmonar 10. OTORRINOLARINGOLGICAS
Fibrosis pulmonar Hipoacusias
Otros Otitis crnica
3. SISTEMA DIGESTIVO Sndrome vertiginoso
lcera gastroduodenal Poliposis rinosinusal
Sndrome de malabsorcin Disfonas orgnicas
Cirrosis heptica Otros
Pancreatitis crnica 11. ONCOLGICOS
Enfermedad inflamatoria intestinal Tumor benigno Cul?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatitis crnica Tumor maligno Cul?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedad biliar 12. OFTALMOLGICOS
Otros Glaucoma
4. ENDCRINO-METABLICO Queratocono
DIABETES TIPO I II Retinitis pigmentaria
Trastornos tiroideos Miopa / astigmatismo
Otros Otros
5. SISTEMA NEFROURINARIO 13. OSTEOARTICULAR
Enfermedades renales Malformaciones congnitas o adquiridas
Enfermedades obstructivas del rbol urinario Deformaciones congnitas o adquiridas
Insuficiencia renal crnica Osteopatas / miopatas
Varicocele Otros
Otros 14. HEMATOLGICOS
6. SNC-PERIFRICO Leucemia / linfomas
Epilepsia - convulsiones Anemias hemolticas
Otros Trastornos de la coagulacin
7. OTROS Otros
Enf. cromosmicas o genticas 15. GINECOLGICOS
Enf. con inmunodeficiencia o autoinmunes Poliquistosis ovrica
Transplantes Endometriosis
Otros
INTERVENCIONES QUIRRGICAS AO
1.
2.
INTERNACIONES
1.
2.
MEDICAMENTO/S CUL/ES? Dosis? HBITOS
1. Tabaco SI NO Cantidad / da:
2. Alcohol SI NO Cantidad / da:
3. Droga SI NO Especificar:
 C. EXAMEN CLNICO DESCRIPTIVO /
F.R. X TA / mmHg Pulso Rad.: p/min REG IRR Peso: kg Estatura mts IMC

1. PIEL:

2. CABEZA Y CUELLO:

3. MAMAS:

4. APARATO RESPIRATORIO:

5. APARATO CARDIOVASCULAR:

6. APARATO GASTROINTESTINAL:

7. APARATO GENITOURINARIO:

8. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:

9. SISTEMA NERVIOSO:

10. SISTEMA ENDCRINO:

11. EVALUACIN PSIQUITRICA:

12. EXAMEN GINECOLGICO: Antecedentes obsttricos / G P A C

FUM ____ /____ / ____ CICLO: ( Duracin / frecuencia. Ej: 4/28 ) ____ /____ REG. IRREG.
D. EXMENES COMPLEMENTARIOS /
Radiografa de torax: (F y P) Consignar datos positivos
Radiografa de columna lumbosacra: (F y P) Consignar datos positivos
ANLISIS DE LABORATORIO / Detallar valores

GB: Hepatograma : TGO: TGP: FAL: Chagas:

Hb: COL. Total: VDRL:
Hto: HDL: Coagulograma:
ERS: TG: TSH:
Glucemia: LDL: PSA:
Uremia: Sedimento urinario: Otros:
cido rico: Creatininemia:

ELECTROCARDIOGRAMA / Consignar datos positivos

PAP Clase /
CALENDARIO DE VACUNACIN / ECOGRAFA MAMARIA / Consignar datos positivos ECOGRAFA ABDOMINO - GINECOLGICA / Consignar datos positivos

Completo
Incompleto

OBSERVACIONES /

CONCLUSIN DIAGNSTICA /

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CORRECTOS, MANIFESTANDO EXPRESAMENTE NO HABER FALSEADO NI
OMITIDO DATO ALGUNO QUE DEBA CONTENER, SIENDO FIEL EXPRESIN DE LA VERDAD.
Conste que por la presente quedo notificado/a que la falsedad de los datos expresados en la presente Declaracin Jurada producir la revocacin del otorgamiento de
la afiliacin del suscripto y del grupo familiar conforme a la ley 6982 texto ordenado 1987 y su decreto reglamentario.

Lugar y fecha Firma del postulante Firma y sello del mdico Firma y sello del
Director mdico de la Clnica
( MARCAR CON UNA X )
Habiendo analizado la presente documentacin, esta auditora entiende que el/la postulante PRESENTA / NO PRESENTA patologa suscep-
tible de encuadrarse como enfermedad preexistente segn Resolucin vigente, por lo que sugiere ACCEDER / NO ACCEDER a la afiliacin
solicitada.

Lugar y fecha de la auditora

Firma del mdico auditor IOMA