INS-10

SOLICITUD DE INSCRIPCIN O REINSCRIPCIN

CICLO ESCOLAR 2017 - 2018 INS REINS
SELECCIONE EL NIVEL AL QUE SE INSCRIBE: PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA
ESCUELA: SECUNDARIA TCNICA No. 91 C.C.T.: 09DST0091H
DIRECCIN DEL PLANTEL: Albarrada Esq. Miguel Aleman s/n Col. Progresista
C.C.T.DE PROCEDENCIA (EN CASO DE REINSCRIPCIN POR TRASLADO PROMOCIN DE NIVEL EDUCATIVO DE EDUCACIN PRIMARIA O SECUNDARIA)
DATOS GENERALES DEL ALUMNO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE (S)
ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO CURP
AO MES DA MASC FEM (K.G.) (C.M)

FECHA DE NACIMIENTO SEXO PESO ESTATURA

DOMICILIO DEL ALUMNO
CALLE No. INT. No. EXT. COLONIA DELEGACIN/MUNICIPIO

C.P. TELFONO DE CASA TELFONO PARA RECADOS TELFONO CELULAR PARA EMERGENCIAS

CONDICIN DEL ALUMNO

SI NO
TIPO DE SANGRE ES DERECHOHABIENTE DE ALGN SERVICIO MDICO? CUL?
SI NO CUL? SI NO
PERTENECE A ALGN GRUPO INDGENA? HABLA ALGUNA LENGUA INDGENA? CUL?
UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD DE SI NO CUL? PERTENECE A ALGUNA CONDICIN SI NO

EDUCACIN ESPECIAL E INCLUSIVA? (UDEEI) MIGRANTE? CUL?

DATOS DEL PADRE, MADRE DE FAMILIA O TUTOR
NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACIN NIVEL MXIMO DE ESTUDIOS EMPRESA
DOMICILIO LABORAL TEL. CASA TEL. CELULAR
CORREO ELECTRNICO SI NO
TEL. OFIC. PERSONAL
PERTENECE A ALGUNA CONDICIN MIGRANTE? CUL?
SI NO SI NO
PERTENECE A ALGN GRUPO INDGENA? CUL? HABLA ALGUNA LENGUA INDGENA? CUL?
NOMBRE DE LA PADRE O TUTOR FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACIN NIVEL MXIMO DE ESTUDIOS EMPRESA
DOMICILIO LABORAL TEL. CASA TEL. CELULAR
CORREO ELECTRNICO SI NO
TEL. OFIC. PERSONAL
PERTENECE A LAGUNA CONDICIN MIGRANTE? CUL?
SI NO SI NO
PERTENECE A ALGN GRUPO INDGENA? CUL? HABLA ALGUNA LENGUA INDGENA? CUL?

Ciudad de Mxico a de de 2017

Por as convenir a mis intereses, por este conducto solicito la inscripcin o reinscripcin al grado, grupo en el
plantel arriba citado. Para ello, hago entrega de la siguiente documentacin:
Acta de nacimiento o Documento equivalente Antecedente acadmico Ninguno
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la documentacin y/o los datos en el presente documento son verdaderos y que en caso de
presentar informacin o documentacin falsa, ser acreedor (a) a las sancionesaplicables por la autoridad competente. Para lo cual me
identifico con:

Credencial para votar por el IFE INE Pasaporte Ninguno Otro

As mismo manifiesto que he ledo el aviso de privacidad que me fue notificado sobre el tratamiento de la informacin
presentada en el que contiene el tratamiento que se le dar a la informacin que proporcione correspondiente a mi
menor hijo (a) en su calidad de alumno de esta institucin educativa

Firma de conformidad

Nombre y firma del padre, madre o tutor

INS-10

de 2016