Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
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2 . Nom(s) de naissance /Nom de famille antrieur(s)
:
3 . Prnom(s)
13. Numro du document de voyage 14. Date de dlivrance 15. Date dexpiration 16. Dlivr par
C
Non 1 2
Oui. Autorisation de sjour ou quivalent .................. N................. Date dexpiration...................
:
19. Profession actuelle
20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, nom et adresse de ltablissement
:
denseignement.
les donnes des paragraphes 1 -3 doivent correspondre celles du document de voyage.
2
une
deux
multiples Veuillez indiquer le nombre de jours
24. Visas dentre en Ukraine prcdent (dlivrs au cours des trois dernires annes)
26. Date darrive prvue lUkraine 27. Date de dpart prvue de lUkraine
28. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans lUkraine. A dfaut, nom dun htel ou des htels ou adresses temporaires en Ukraine
29. Adresse et adresse lectronique de la ou les personnes qui invitent/du 30. Numro de tlphone et fax
ou des htels/du ou des lieux dhbergement temporaire
31. Nom et adresse de lorganisation/institution/entreprise hte 32. Numro de tlphone et fax de lorganisation/institution/entreprise hte
33. Nom, prnom, adresse, numro de tlphone, fax et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise, institution ou organisation
34. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs par
par vous-mme Hte (personne qui invite, entreprise, institution ou organisation, veuillez prciser)
Moyens de subsistance:
vis dans la case 28 ou 33
Argent liquide autre (veuillez prciser)
Chques de voyage Moyens de subsistance:
Carte de crdit Argent liquide
Hbergement prpay Hbergement fourni
Transport prpay Tous les frais sont financs pendant le sjour
Autres ( prciser) Transport prpay
Autres ( prciser)
35. Lieu et date 36. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)
Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.
En connaissance de cause, jaccepte ce qui suit: les donnes requises dans ce formulaire, deux photos prsentes et, le cas chant, mes empreintes
digitales sont obligatoires aux fins de lexamen de ma demande de visa; mes donnes personnelles ainsi que les donnes requises dans ce formulaire,
mes empreintes digitales et la photo seront communiques aux autorits comptentes ukrainiennes et traites par elles, aux fins de la dcision relative
ma demande de visa.
Je confirme avoir lu et compris tout ce qui prcde. Je dclare que toutes les indications que jai fournies dans ce formulaire sont correctes. Je suis
inform(e) que toute fausse dclaration dans ce formulaire peuvent entraner le rejet de ma demande ou le refus dentrer sur le territoire dUkraine
mme avec le visa accord.
Je mengage quitter le territoire de lUkraine avant lexpiration du visa dlivr. Jai t inform(e) que la possession dun visa nest que lune des
conditions dentre sur le territoire de lUkraine. Le simple fait quun visa mait t accord nimplique pas que jaurai droit une indemnisation si je
ne remplis pas les conditions requises par la lgislation ukrainienne et que lentre me soit refuse. Le respect des conditions dentre sera vrifi au
moment du passage du contrle la frontire dUkraine.
Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)