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REVISIN

Programas de rehabilitacin en pacientes quirrgicos

L. CAPELLAS SANS

Mdico especialista en Rehabilitacin. Mdico Adjunto Servicio de Rehabilitacin. FISIOGESTIN. Barcelona.

REHABILITATION PROGRAMS
Resumen.En este artculo se relatan las particularida- IN SURGICAL PATIENTS
des de la rehabilitacin cardaca en los pacientes intervenidos
Summary.This chapter presents the characteristics of
(PI), ya que la bibliografa existente especfica sobre este tipo
cardiac rehabilitation in operated patients (OP). The existing
de pacientes es escasa. Los programas de rehabilitacin de
references on this type of patient are scarce. Rehabilitation
pacientes isqumicos suelen incluir a los intervenidos de
programs of ischemic patients generally include those with
bypass en los estudios de seguimiento sin incidir especial-
bypass operations in follow-up studies without especially in-
mente en la fase 1 y en las complicaciones propias de los ac-
sisting on Phase I and the complications characteristics of
tos quirrgicos, que son lo que diferencia a este grupo de
the surgical acts that are those which differentiates this group
pacientes.
of patients. One of the important points of the cardiac reha-
Uno de los puntos importantes de los programas de reha-
bilitation programs (CRP) in (OP) is the pre-operative phase.
bilitacin cardaca (PRC) en PI es la fase preoperatoria. La
Prevention of respiratory complications and knowledge of
prevencin de las complicaciones respiratorias, as como el
the possible general as well as thoracotomy complications of
conocimiento de las posibles complicaciones de toda toraco-
all cardiac operations and specifically of the bypass or the
toma, de toda intervencin cardaca y especficamente del by-
different valvular replacements are basic to be able to ade-
pass o de los distintos recambios valvulares, es bsico para
quately apply the CRPs. The benefits achieved with CRPs are
poder aplicar adecuadamente los PRC. Los beneficios que se
well known in reduction of mortality, financial savings with
consiguen con los PRC son bien conocidos en cuanto a la
decrease of hospital re-admission and early return to work
reduccin de la mortalidad, ahorro econmico con disminu-
and in the improvement of quality of life. To do all this, it is
cin de reingresos hospitalarios y reincorporacin precoz al
necessary to include to a maximum all patients who are can-
trabajo, as como en la mejora de la calidad de vida. Por todo
didates to CRPs, among them, those operated on.
ello es necesario incluir al mximo nmero de pacientes can-
There is presently a consensus on the need to perform
didatos en los PRC, entre ellos los intervenidos quirrgica-
respiratory rehabilitation with post-thoracotomy physiother-
mente.
apy during the immediate post-operative period. However,
Actualmente hay consenso sobre la necesidad de practicar
there are few teams that follow a real rehabilitation program
una rehabilitacin respiratoria con tcnicas de fisioterapia
beyond the surgical intervention in order to re-train physical
postoracotoma durante el perodo posoperatorio inmedia-
effort and perform a complete multidisciplinary CRP with the
to, pero son pocos los equipos que continan un verdadero
participation of all the factors: physical, psychic, dietetic and
programa de rehabilitacin ms alejado de la intervencin
social ones. In other words, one aimed at achieving a maxi-
quirrgica, con el objetivo de reentrenar el esfuerzo y realizar
mum quality of life.
un PRC completo multidisciplinar en el que intervengan to-
dos los factores fsicos, psquicos, dietticos y sociales, en Key words: cardiac rehabilitation, aortocoronary by-
resumen, dirigidos a conseguir la mxima calidad de vida. pass, valvular prosthesis, valvular replacement.
Palabras clave: rehabilitacin cardaca, bypass aor-
tocoronario, prtesis valvular, recambio valvular.

INTRODUCCIN

Existen muchos puntos en comn en los programas

Correspondencia: de rehabilitacin cardaca (PRC) entre pacientes infar-
L. Capellas Sans. tados y pacientes intervenidos; estos ltimos presentan
FISIOGESTIN.
C/ Caspe, 79, 3. planta.
algunas caractersticas que incidirn en su manejo, so-
08013 Barcelona. bre todo en las primeras semanas tras la intervencin
Correo electrnico: 230371cs@telefonica.net quirrgica1.

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CAPELLAS SANS L. PROGRAMAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES QUIRRGICOS
Teniendo en cuenta que estos pacientes son someti-
dos a toracotoma, el aparato respiratorio sufrir con-
secuencias, especialmente en fumadores y en los que
padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). La fisioterapia respiratoria pre y posquirrgi-
ca es uno de los principales puntos de actuacin de los
PRC en pacientes operados.
OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN
POSCIRUGA CARDACA
1. Prevencin de complicaciones respiratorias.
2. Prevencin de complicaciones a nivel de aparato
locomotor (raquialgias, etc.).
3. Recuperacin rpida de la capacidad funcional.
4. Apoyo psicolgico.
5. Iniciar prevencin secundaria en los pacientes co-
ronarios.
6. En pacientes intervenidos de recambio valvular:
educacin en prevencin de endocarditis infecciosas y
en el tratamiento anticoagulante (Sintrom).
En resumen, la idea fundamental de la rehabilitacin po-
soperatoria en cardipatas es obtener en estos pacientes
el mximo beneficio de la intervencin quirrgica desde
el punto de vista fsico, psicolgico y socioprofesional 2.
PROBLEMAS RESPIRATORIOS GENERALES
POSCIRUGA TORCICA
La toracotoma, el dolor, la presencia de derrame pleu-
ral y, en ocasiones, la paresia diafragmtica disminuyen
considerablemente la distensibilidad toracopulmonar. La
capacidad vital disminuye enseguida un 50 % y la capacidad
residual funcional un 30 % alrededor de las 16 horas
posoperatorias; tambin se observa un descenso de los
volmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
Todo ello se acompaa de un descenso del volumen
corriente y de un incremento de la frecuencia respiratoria.
Por otro lado, la alteracin del aclaramiento mucociliar
consecutiva a la anestesia, la hipersecrecin en rela-
cin con la ventilacin mecnica preoperatoria y la dismi-
nucin de la eficacia de la tos (debida a la disminucin del
volumen espirado mximo en el primer segundo [VEMS]
y del volumen de reserva espiratoria) tambin favorecen
la acumulacin de secreciones y las atelectasias.
La presencia de factores de riesgo relacionados con
el paciente, como alteraciones metablicas, obesidad,
edad, tabaquismo y antecedentes respiratorios han de
tenerse en cuenta en el preoperatorio, as como los
factores de riesgo relacionados con la intervencin,
como son la duracin de la misma, la ventilacin mec-
nica mayor de 24 horas y la aparicin de fatiga de los
msculos respiratorios a partir de las 72 horas posope-
ratorias 3.
Rehabilitacin (Madr). 2006;40(6):340-4
Todo ello justifica el papel del rehabilitador, que debe
valorar al paciente preoperatoriamente para poder
pautar la fisioterapia respiratoria y prevenir al mximo
las complicaciones de este aparato.
Los puntos a destacar en el aparato respiratorio pos-
toracotoma son los siguientes:
1. El descenso de la distensibilidad toracopulmonar
y de la fuerza muscular, junto al aumento de las resis-
tencias bronquiales, producen el descenso del volumen
corriente y el incremento de la frecuencia respiratoria.
2. La alteracin de la aclaracin mucociliar secunda-
ria a la anestesia, la hipersecrecin debida a la ventilacin
mecnica preoperatoria y la disminucin de la eficacia de
la tos tambin favorecen el cmulo de secreciones y la hi-
poventilacin de las zonas mal drenadas.
3. Se produce un crculo vicioso en el que el sndro-
me restrictivo favorece la acumulacin de secreciones y
las atelectasias, que a su vez acentan el sndrome res-
trictivo.
REHABILITACIN EN PACIENTES
INTERVENIDOS DE BYPASS
AORTOCORONARIO
Todo paciente que vaya a ser intervenido de bypass
debe ser valorado previamente a la intervencin para
realizar el PRC completo.
Fase preoperatoria
Anmnesis del paciente donde conste: patologas
asociadas, patologa respiratoria, hbito tabquico y
estado del aparato locomotor.
Al inicio de la pauta de rehabilitacin, se emprende-
r aprendizaje de fisioterapia respiratoria consistente
en entrenamiento de los msculos respiratorios, respi-
racin diafragmtica, tos eficaz (indicaciones para la
autoproteccin de la cicatriz), ejercicios isotnicos de
las 4 extremidades (evitar ejercicios en abduccin de
hombros) y apoyo psicolgico (control de la ansiedad
y contacto con pacientes intervenidos).
Fase 1 posoperatoria. Hospitalizacin
Los objetivos de la rehabilitacin en esta fase son
los siguientes:
1. Luchar contra la alteracin de la mecnica respi-
ratoria y las alteraciones de la ventilacin.
2. Mantener la permeabilidad de las vas areas tra-
tando la acumulacin de secreciones.
3. Incorporacin progresiva.
4. Vigilar las posibles complicaciones.
5. Introduccin a la fase 2 del PRC.
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CAPELLAS SANS L. PROGRAMAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES QUIRRGICOS

Nos encontramos un paciente con dos heridas qui- En el caso de que aparezcan complicaciones reum-
rrgicas: una, la de la toracotoma y la segunda en la ticas y del aparato locomotor, se recurrir a tratamiento
extremidad inferior en caso de safenectoma o en el con medidas fsicas (tens, calor y ejercicios adecuados).
antebrazo en caso de injerto de radial; intubado e ini- Si tuviesen lugar complicaciones como fiebre, arrit-
cialmente ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos mias, dehiscencia de sutura, que condicionan mantener
(UCI) una media de 24 horas. el reposo, puede mantenerse la pauta respiratoria has-
Si no existen complicaciones se inicia rpidamente la ta que se autorice la reincorporacin del enfermo por
rehabilitacin consistente en ejercicios diafragmticos, parte del cardilogo.
entrenamiento de msculos respiratorios, tos productiva En esta fase se debe iniciar ya la prevencin secunda-
con proteccin de cicatriz (almohada o cors especfico), ria con la identificacin de los factores de riesgo e inci-
ejercicios isotnicos de las 4 extremidades, espirometra dir en ello; el hecho de ser intervenido es un factor
incentivada e incorporacin progresiva del paciente. positivo para dejar de fumar. Existe un estudio de
Hay que tener en cuenta las posibles complicacio- 20 aos de seguimiento 4 en pacientes fumadores que
nes que pueden interferir en la correcta recuperacin abandonaron el tabaco tras el bypass aortocoronario
del paciente (tabla 1) 2. con la siguiente conclusin: los pacientes que siguen
fumando tras el bypass aortocoronario corren mayor
riesgo de muerte que los que abandonan el tabaquismo,
TABLA 1. Complicaciones comunes a todo tipo aquellos adems necesitan ms a menudo procedimien-
de operacin cardaca tos de revascularizacin. Se recomienda dejar de fumar
tras el bypass aortocoronario. Esta observacin puede
Respiratorias: derrame pleural, atelectasias y parlisis ayudar a dejar de fumar incluso tras intervalos relativa-
diafragmticas mente prolongados de abandono del tabaquismo.
Anemia La educacin diettica y el manejo del estrs tam-
Arritmias bin se pueden iniciar en esta fase.
Alteraciones de la cicatriz El paciente debe ser dirigido al alta para iniciar la
Patologa reumtica (descompensacin): cervicalgias
fase 2 de rehabilitacin de forma ambulatoria.
y dorsalgias
Mediastinitis
Alteraciones neurolgicas: centrales (AVC), perifricas,
plexo braquial Fase 2
Sepsis
Fiebre de origen no claro Esta fase se inicia entre los 15 das y el mes del
posoperatorio y dura entre dos y tres meses.
AVC: accidente vascular cerebral.
Requiere una valoracin inicial del paciente con es-
tratificacin del riesgo (tabla 2) para adecuar el tipo de
rehabilitacin a prescribir. En este sentido es comn el
TABLA 2. Niveles de riesgo en rehabilitacin cardaca 5
PRC posinfarto, pero se debe tener en cuenta, como ya
Bajo riesgo hemos mencionado, las molestias o complicaciones que
Curso hospitalario sin complicaciones pueden aparecer como consecuencia del acto quirr-
Ausencia de isquemia gico.
Capacidad funcional > 7 MET
FE > 50 %
Ausencia de arritmias ventriculares severas Contenido de la fase 2
Riesgo medio
Aparicin de angina La valoracin inicial ambulatoria del enfermo reque-
Defectos reversibles con talio de esfuerzo rir reconstruir la historia cardiolgica, identificar tanto
Capacidad de esfuerzo entre 5 y 7 MET los factores de riesgo como el tratamiento mdico far-
FE del 35-49 % macolgico, valorar las patologas asociadas del aparato
Alto riesgo locomotor y vascular (arteriopata perifrica) y, por l-
Reinfarto. ICC timo, estimar la capacidad funcional mediante la prue-
Depresin de ST > de 2 mm con FC < 135 P/min ba de esfuerzo para establecer la pauta de entrena-
Capacidad funcional < 5 MET con o sin depresin de ST miento individualizada.
FE < 35 % Se incorporar al paciente en un grupo segn sea el
Respuesta hipotensiva al esfuerzo riesgo y se instruir en un entrenamiento con auto-
Arritmias ventriculares malignas control del pulso o sensacin de fatiga y, si es hiper-
MET: equivalente metablico; FE: fraccin de eyeccin; tenso, se le controlara la presin arterial en las prime-
FC: frecuencia cardaca. ras sesiones.

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CAPELLAS SANS L. PROGRAMAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES QUIRRGICOS
Se alternan las sesiones de entrenamiento fsico con
charlas educativas de diettica, psicologa e informacin
sobre la enfermedad.
Al final de esta fase 2 se debe realizar una prueba de
esfuerzo para constatar la mejora e informar al pacien-
te de la pauta a seguir en la fase 3 o de mantenimiento.
Contenido de la fase 2. Programa de rehabilitacin
cardaca
1. Pauta de ejercicio fundamentalmente dinmico de
45 minutos de duracin que comprende: a) fase de ca-
lentamiento; b) fase de entrenamiento a la frecuencia
cardaca de entrenamiento (FCE) calculada en la prueba
de esfuerzo o a 7-8 de escala de Brg 6. Se puede reali-
zar en cinta o en bicicleta; c) fase de recuperacin.
2. Aprendizaje de autocontrol del pulso.
3. Valoracin psicolgica: psicoterapia de grupo, ma-
nejo del estrs y disfuncin sexual.
4. Educacin en los hbitos alimentarios: charlas de
grupo de pacientes y familiares dirigidas por Endocrino-
loga y Diettica.
5. Terapia ocupacional: extrapolacin de la capaci-
dad funcional que se consigue con el entrenamiento a
las actividades habituales, laborales y de ocio.
6. Valoracin funcional (ergometra) al final de la
fase 2, para objetivar la mejora fsica y establecer la FCE
de la fase 3.
Fase 3
Es la fase de mantenimiento de las pautas aprendi-
das en la fase 2, en la que se realiza algn tipo de activi-
dad fsica equivalente a la instaurada en la fase 2 y se
controla el mantenimiento de hbitos de vida saluda-
bles para controlar los factores de riesgo aprendidos en
la fase 2. El control peridico por parte del rehabilita-
dor en fase 3 es muy importante para evitar el abando-
no del programa por parte del paciente.
PROGRAMAS DE REHABILITACIN
CARDACA EN LOS PACIENTES
INTERVENIDOS DE RECAMBIO VALVULAR
En trminos generales, el programa descrito puede
aplicarse a los posoperatorios valvulares, pero es ne-
cesario tener presente que la calidad miocrdica es fre-
cuentemente inferior a la de los coronarios y, especial-
mente, en aquellos pacientes con etiologa reumtica
de larga evolucin, que en nuestro medio son los me-
nos frecuentes actualmente.
Existen complicaciones especficas de las interven-
ciones de recambios valvulares (tabla 3).
Rehabilitacin (Madr). 2006;40(6):340-4
TABLA 3. Complicaciones especficas de las intervenciones
de recambios valvulares
Alteraciones de la prtesis valvular de la sutura parcial
o total
Hemlisis
Endocarditis bacteriana subaguda
Alteraciones del ritmo cardaco: ACxFA ms frecuente
en > 70 aos, taquicardia sinusal
Derrame pericrdico
Embolias
ACxFA: arritmia completa por fibrilacin auricular.
Diferencias en cuanto al tipo de vlvula
intervenida
Los intervenidos de vlvula artica son los que ms
se asemejan a los coronarios durante el perodo de re-
habilitacin, a excepcin de los pacientes a los que se
les ha reemplazado la aorta ascendente, que quedan a
un nivel de esfuerzo inferior y es importante el control
estricto de la presin arterial durante el reentrena-
miento al esfuerzo.
Los intervenidos de recambio valvular mitral presen-
tan con frecuencia arritmia completa por fibrilacin
auricular. El reentrenamiento en los pacientes afectos
de arritmia crnica ser mediante la sensacin de fatiga,
segn escala de Brg 6, ya que no es posible el control
del pulso como referencia
Los polivalvulares son los pacientes con ms afectacin
miocrdica y, segn la calidad de sta deben ser incluidos
inicialmente en el programa de insuficiencia cardaca.
La mayora de los pacientes intervenidos de recam-
bio valvular y coronarios a la vez suelen ser articos;
se integran en el grupo de rehabilitacin segn los re-
sultados de las pruebas de estratificacin del riesgo.
En todos los valvulares se har una educacin sobre
tratamiento anticoagulante y prevencin de la endocar-
ditis infecciosa.
APUNTES SOBRE COMPLICACIONES
POSCIRUGA CARDACA
En principio se trata de procesos patolgicos que
no dependen del rehabilitador, pero que ste debe sa-
ber prevenir, diagnosticar y, en algunos de ellos, inter-
venir tambin como terapeuta 7.
Arritmias
Durante el perodo de rehabilitacin la aparicin de
extrasstoles muchas veces supraventriculares (pueden
preceder a una fibrilacin auricular) y a veces ventriculares
son prcticamente la regla. El fisioterapeuta debe apreciar
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CAPELLAS SANS L. PROGRAMAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES QUIRRGICOS
las que tienen caractersticas de malignidad para alertar al
mdico responsable para indicar tratamiento especfico.
La arritmia cardaca por fibrilacin auricular, ya men-
cionada como habitual en los valvulares intervenidos,
puede ser que ya existiera previamente o que aparezca
como complicacin posoperatoria; tambin puede
aparecer asociada a un esfuerzo. En los casos en que
se decida tratamiento para revertir el ritmo sinusal de-
bemos esperar un mnimo de 15 das para efectuar el
programa de entrenamiento al esfuerzo, ya que se ha
observado con frecuencia la recidiva de fibrilacin
auricular cuando se exigen esfuerzos inmediatamente
despus de haber obtenido el ritmo sinusal, incluso
bajo la accin de antiarrtmicos. En el caso de arritmia
cardaca por fibrilacin auricular crnica, el nivel de ca-
pacidad fsica es entre un 20-30 % inferior de lo que se-
ra en ritmo sinusal.
Algias
Las algias a nivel de cicatrices requieren supervisin
y descartar infeccin de la mismas, sobre todo en dia-
bticos.
Fallo de la prtesis valvular
En los pacientes valvulares puede aparecer una dismi-
nucin rpida de la capacidad fsica de un da a otro, lo
que se corresponde con cambios hemodinmicos por
fallo de la prtesis, por lo que se requiere un estudio in-
mediato de la prtesis por ecografa y actuar en conse-
cuencia.
Pericarditis
La pericarditis con o sin derrame pericardaco re-
quiere reposo y tratamiento antiinflamatorio. Debe ha-
cerse el diagnstico diferencial en posoperados de by-
pass con reaparicin de crisis anginosas.
Alteraciones psicolgicas
Existe alta frecuencia de estados de ansiedad, sn-
dromes depresivos y dolores atpicos que hacen im-
prescindible la participacin del psiclogo en el trata-
miento de estos pacientes.
CONCLUSIONES
La rehabilitacin posciruga cardaca es posible rea-
lizarla siguiendo las pautas generales de los PRC.
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Permite obtener el mximo beneficio del acto qui-
rrgico y el control de los resultados adquiridos.
El control de los pacientes durante el programa
conlleva que est exenta de peligros, ya que los inciden-
tes derivan de la propia intervencin, no de la rehabi-
litacin.
Existen complicaciones extracardacas derivadas del
propio acto quirrgico que deben tenerse en cuenta
a la hora de valorar el seguimiento del paciente 8.
El programa de rehabilitacin debe ser multidiscipli-
nario para conseguir el mximo beneficio para el pa-
ciente 9.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses
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