Proteccin pulmonar perioperatoria en pacientes con obesidad

Preoxigenacin e induccin
eficaces en pacientes
con obesidad
Un nmero cada vez mayor de pacientes obesos requerirn anestesia en el
futuro. Este artculo describe algunos retos a los que los anestesistas deben
hacer frente en relacin con la preoxigenacin e induccin de pacientes
obesos tomando como base referencias bibliogrficas especficas, analiza el
trasfondo anatmico y fisiolgico relevante para la anestesia general y ofrece
un resumen de las metodologas recomendadas por la literatura.
Drgerwerk AG & Co. KGaA 1

Los pacientes obesos plantean un reto cada vez mayor a los
facultativos anestesistas. No solo aumenta el nmero de este tipo
de pacientes, sino que adems la gestin de los mismos durante
la anestesia general puede requerir diferentes metodologas en
comparacin con los pacientes no obesos. Por lo tanto, pueden
surgir situaciones potencialmente peligrosas si no se aplica el
tratamiento adecuado a los pacientes obesos.
Pacientes con obesidad: mayores retos para los
facultativos anestesistas
La obesidad es una consecuencia generalizada a nivel mundial
de la adquisicin del estilo de vida de los pases industrializados,
y el fenmeno crece progresivamente. Con seguridad, usted ha
observado este hecho en su prctica profesional cotidiana. Esta
tendencia se observa en diversas partes del mundo y representa
un reto importante para los profesionales de la salud: Hodgson
et al. informaron recientemente acerca de una prevalencia de
obesidad del 32% en hombres y del 34% en mujeres en Estados
Unidos. Para Reino Unido, informaron sobre una prevalencia del
25% tanto en hombres como en mujeres1. En Alemania, el 20,8%
de la poblacin general sufre obesidad y el 37,4% solo presenta
sobrepeso18. Incluso dentro de la poblacin china, el 4-5% de
hombres y mujeres deben considerarse como obesos. Estos
datos incluyen obesidad (IMC>= 30 kg/m) y obesidad mrbida
(IMC>= 40 kg/m).
El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido ha informado
acerca de un aumento del 30% en los procedimientos de ciruga
baritrica durante los ltimos 10 aos y de un nmero de ingresos
hospitalarios relacionados con la obesidad diez veces superior.
En todo el mundo, el nmero de personas con obesidad se ha
duplicado durante los ltimos 35 aos, estimndose en una cifra
global de 671 millones de personas1. Por lo tanto, los pacientes
con obesidad ya representan actualmente un reto habitual en los
hospitales, y la incidencia en quirfano ser an mayor en el futuro,
tanto para cirujanos como anestesistas.
Por qu representan un reto los pacientes con
obesidad?
Adems del peso en s, que dificulta en gran medida el tratamiento
general y la preparacin para la ciruga, los pacientes con obesidad
plantean importantes dificultades a los facultativos anestesistas
durante todo el proceso de anestesia y estn expuestos a un alto
riesgo de desarrollo de graves complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias.
Diferentes cambios en la anatoma y fisiologa exponen a los pacientes
obesos a un mayor riesgo de desarrollar hipoxemia incluso durante
la fase de induccin de la anestesia, as como sufrir complicaciones
pulmonares intraoperatorias y postoperatorias1, 4, 12. La intervencin
quirrgica se suma a las dificultades como por ejemplo, cuando
la ciruga de mnima invasin obstaculiza la mecnica pulmonar
durante el neumoperitoneo5.
PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD
Bajo anestesia, cualquier parte del proceso puede verse afectada.
Adems, la metodologa estndar para la preoxigenacin e
induccin podra no proporcionar los resultados pretendidos
o anticipados. Como resultado, pueden producirse graves
complicaciones potenciales como la desaturacin de oxgeno arterial
inesperadamente temprana durante la intubacin endotraqueal 6, 11.
En la evolucin posterior de la anestesia, existe la posibilidad de que
surjan dificultades que provoquen complicaciones postoperatorias
pulmonares (PPC) y estancias en la UCI prolongadas o no
programadas. En consecuencia, las implicaciones econmicas
resultan inevitables.
Fundamentndose en bibliografa publicada a nivel internacional,
este artculo se centra en los riesgos y complicaciones relacionados
con la obesidad en la fase de preoxigenacin e induccin. La
formacin de atelectasias durante esta fase tambin se aade a los
riesgos de los pacientes con obesidad.
METODOLOGA ESTNDAR HABITUAL PARA LA
PREOXIGENACIN E INDUCCIN
Probablemente la mayora de los anestesistas estarn de
acuerdo con la siguiente secuencia que representa una
metodologa estndar tpica para la preoxigenacin
e induccin.
1. Situar suavemente la mscara sobre el rostro del
paciente
2. Dejar que el paciente respire normalmente durante
3-5 minutos o permitir que realice de 5-8 respiraciones
profundas
3. Utilizar una concentracin alta de oxgeno inspiratorio del
100% (para llenar el pulmn de oxgeno con rapidez)
4. Administrar frmacos anestsicos y ventilar manualmente
al paciente
5. Intubar al paciente, comprobar el etCO2, y auscultar
para verificar una ventilacin bilateral y la ausencia de
insuflacin gstrica
6. Cambiar a ventilacin controlada
En general, el objetivo de la metodologa es asegurar la
suficiente oxigenacin durante la fase de apnea al realizar
la intubacin endotraqueal y cambiar posteriormente a la
ventilacin mecnica de forma segura. Este procedimiento
puede resultar adecuado para la mayora de los sujetos
sanos con peso normal, puesto que su fisiologa permite
que se almacene suficiente oxgeno mediante esta
metodologa. No obstante, las referencias bibliogrficas
sugieren que este enfoque puede resultar inadecuado para
pacientes con obesidad o incluso obesidad mrbida.
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Necesidad de aplicacin de metodologas
adaptadas para la preoxigenacin e induccin.
Ventilacin difcil con mascarilla / intubacin difcil
Los facultativos anestesistas deben calcular un tiempo prolongado
para asegurar las vas respiratorias en pacientes con obesidad. La
obesidad y la obesidad mrbida estn relacionadas con dificultad
de ventilacin con mascarilla e intubacin potencialmente difcil.
A menudo, no se concede la importancia necesaria a este hecho.
Un ensayo prospectivo demostr que 75 de 1.502 (5%) de los
pacientes sometidos a ciruga con anestesia general experimentaron
dificultades con la ventilacin con mascarilla, aunque esta dificultad
solo fue anticipada en 13 de los pacientes. Juvin et al. informaron
sobre un ndice del 15,5% de intubaciones difciles en pacientes
con obesidad frente a un ndice del 2,2% en pacientes delgados.
Se identific que un IMC > 35 representa un predictor
independiente para anticipar dificultades en la ventilacin con
mascarilla e intubacin o incluso imposibilidad de intubacin. El
estudio public que el riesgo de complicaciones graves en pacientes
con obesidad mrbida es 4 veces ms alto que el correspondiente
a pacientes delgados. En una revisin que trat acerca de las
principales complicaciones de la gestin de las vas respiratorias
en Reino Unido, se identific que el 25% de 77 pacientes con
obesidad que experimentaron complicaciones en la gestin de
las vas respiratorias sufri daos cerebrales o incluso la muerte11.
PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD
Otro aspecto es que el riesgo de regurgitacin y la aspiracin
posterior de contenidos gstricos en pacientes con obesidad
puede ser ms alto que en pacientes delgados. En consecuencia,
pueden encontrarse referencias bibliogrficas que recomiendan
la induccin de secuencia rpida (ISR) para pacientes obesos.
No obstante, la investigacin en este campo es controvertida y
tambin hacen falta evidencias que respalden esta metodologa21,
22, 23
. En general, parece que podra resultar necesario calcular un
tiempo prolongado para la gestin de las vas respiratorias y, por lo
tanto, debe superarse un mayor tiempo de apnea en los pacientes
con obesidad.
Desaturacin rpida / ms atelectasias
Los pacientes con obesidad pueden experimentar desaturacin
con mayor rapidez. Incluso con preoxigenacin, se prev que el
tiempo de apnea para desaturacin de oxgeno arterial clnicamente
relevante sea considerablemente menor en comparacin con
los pacientes con peso normal11. Tanoubi et al. afirmaron que,
en pacientes obesos, la desaturacin puede producirse incluso
1-2 minutos despus del inicio de la apnea o durante el tiempo
necesario para un nico intento de laringoscopia e intubacin
traqueal6. Incluso el 85-90% de los pacientes sanos sin obesidad,
experimentan atelectasias en los minutos siguientes a la induccin
de anestesia: Una fraccin pulmonar del 15% estar afectada
por atalectasias, que a su vez producir un volumen de "shunt"
de aprox. el 5-10%5. En pacientes con obesidad, el rea de
atalectasias inducida por la anestesia es mucho ms amplia en
comparacin con los pacientes delgados7. Durante la induccin
en particular, los pacientes con obesidad y obesidad mrbida
son incluso ms propensos a desarrollar dificultades tanto en el
intercambio de gases pulmonar como en la mecnica respiratoria.
Los pacientes con obesidad mrbida pueden incluso entrar en el
quirfano con atalectasias preexistentes, que probablemente se
agraven durante la anestesia y la fase postoperatoria cuando se
someten a un rgimen de induccin y ventilacin estndar5. Se
afirma que el riesgo de desaturacin arterial aumenta cuando no se
realiza una preoxigenacin adecuada; y esto no es infrecuente. En
una muestra de 1.050 pacientes sanos, se observ preoxigenacin
inadecuada (FeO2 < 90%) en aproximadamente el 56% de los
pacientes. En pacientes obesos, la reduccin de los volmenes
pulmonares (especialmente la capacidad funcional residual) y
un mayor consumo de oxgeno, as como la heterogeneidad de
la ventilacin/perfusin provocan que las reservas de oxgeno
resulten insuficientes, lo que a su vez reduce la duracin de la
tolerancia a la apnea10.
A la vista de las dificultades relacionadas con los pacientes
obesos, resulta razonable considerar una metodologa adaptada
para la preoxigenacin e induccin, con el propsito de evitar
la desaturacin temprana. Antes de analizar las opciones de
preoxigenacin e induccin en pacientes con obesidad sugeridas
por la literatura, analizaremos la informacin clave presente en
la bibliografa actual, en relacin con los cambios anatmicos y
fisiolgicos que muestran los pacientes obesos.
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LAS DIFERENCIAS EN LOS PACIENTES CON
OBESIDAD SON SIGNIFICATIVAS
Los pacientes con obesidad y obesidad mrbida
experimentan diferentes cambios en su anatoma y
fisiologa en comparacin con sujetos con peso normal.
Estos cambios conllevan
1. Reservas de oxgeno considerablemente inferiores
2. Aumento significativo del trabajo respiratorio
3. Mayor consumo de oxgeno.
Motivos de la disminucin de las reservas de oxgeno
y del aumento del trabajo respiratorio
La obesidad provoca una reduccin de la distensibilidad
(compliance) del sistema respiratorio de hasta un 35%1. La
distensibilidad se observa como la rigidez del sistema respiratorio
que afecta a la respiracin espontnea y a la ventilacin
mecnica19. Segn las referencias bibliogrficas, los siguientes
cambios anatmicos son los principales causantes de este hecho:
a) El aumento de la carga ejercida por la masa sobre la pared
torcica y la distribucin de grasa provoca altas presiones
pleurales1
b) El aumento de volumen abdominal y grasa visceral provocan la
elevacin del diafragma y aumentan la impedancia diafragmtica1.
Esto reduce la eficacia del diafragma hasta aproximadamente la
mitad en comparacin con los pacientes sin obesidad2. El mayor
volumen abdominal tambin provoca cifosis lumbar y lordosis
torcica, que limitan progresivamente el movimiento de las
costillas y generan una relativa fijacin del trax en la posicin
de inspiracin13.
c) El volumen sanguneo puede aumentar hasta un 50% en
pacientes obesos para satisfacer un mayor consumo de oxgeno1.
Prcticamente el 50% de los pacientes con obesidad sufren de
hipertensin, que tambin afecta a la circulacin pulmonar13.
Un segundo factor guarda relacin con una reduccin de los
volmenes pulmonares como consecuencia de la obesidad; adems
del impacto directo sobre la distensibilidad general del sistema
respiratorio. Aunque los extremos de los volmenes pulmonares
(volumen residual y capacidad pulmonar total) aparentemente no
cambian de forma significativa, los volmenes relacionados con
la respiracin tidal posiblemente se ven comprometidos1, 3, 6, 8. En
especial, la capacidad funcional residual (CFR) y el volumen de
reserva espiratoria (ERV) pueden reducirse considerablemente1, 3.
En un estudio, el grupo control sin obesidad present una CFR
de 2861 +/- 682 ml, mientras que los pacientes con obesidad
mostraron una CFR de 2173 +/- 403 ml, que es un 25%
PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD
Volumen
de reserva
inspiratoria
Capacidad
inspiratoria
Capacidad
vital
Volumen
Capacidad
Volumen pulmonar
tidal total
Volumen
de reserva
espiratoria Capacidad
funcional
residual
Volumen
residual
Volumen
residual
estudio demostr que, despus de la induccin de anestesia
La reduccin de la CFR se debe principalmente a una disminucin del volumen
de reserva espiratoria. El volumen tidal se reduce para respirar de una forma ms
econmica, pero la frecuencia respiratoria aumenta para asegurar una ventilacin
adecuada.
inferior en comparacin con los pacientes delgados. El mismo
estudio demostr que, despus de la induccin de anestesia
(con cero PEEP), la CFR en pacientes sin obesidad se redujo
un 39% con respecto a los valores de referencia. En pacientes
obesos, la reduccin fue considerablemente superior, de aprox.
un 59%8. Esto demuestra que la CFR en pacientes con obesidad
ya es inferior en comparacin con los pacientes sin obesidad incluso
antes de la induccin, y disminuye an ms al inducir la anestesia.
Implicaciones de la reduccin de los volmenes
pulmonares para los pacientes
La reduccin de los volmenes pulmonares, especialmente la CFR,
implica que la respiracin tambin se realiza con menores volmenes
pulmonares. Esto est asociado con un mayor riesgo de un cierre
estrecho de las vas respiratorias y atrapamiento de aire, factores
que aumentan la propensin a la formacin de atalectasias en estos
pacientes1, 3, 6. Como se indic anteriormente, los pacientes con
obesidad mrbida incluso presentarn atalectasias preexistente en la
posicin de despertar y vertical5. Asimismo, en pacientes obesos,
el rea de atalectasias inducida por la anestesia es mucho ms
amplia en comparacin con los pacientes delgados7. Como resultado,
una CFR reducida puede provocar signos clnicos que imiten una
preoxigenacin adecuada. Por ejemplo, durante la preoxigenacin,
puede comprobarse que el lavado (wash-in) ser ms rpido en
pacientes con una CFR reducida, lo que implica que se conseguir
la fraccin de oxgeno espiratorio objetivo con ms rapidez. Aunque
a primera vista podra ser deseable, es importante saber que esto
puede ser resultado de la reduccin de reservas de oxgeno en un
pulmn con volumen disminuido, lo que, a su vez, acortar la duracin
de la apnea sin desaturacin6. Asimismo, los efectos negativos de
los volmenes pulmonares espiratorios finales bajos pueden agravar
la lesin pulmonar durante la ventilacin con presin positiva,
posiblemente debido al cierre repetitivo de las vas respiratorias8.
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Radiografa de trax de un paciente con obesidad (izquierda) con un diafragma elevado y un paciente con peso normal (derecha) con una posicin normal del diafragma.
PEEP intrnseca (PEEPi)
Existe otro aspecto a destacar en relacin con la reduccin de los
volmenes pulmonares. La tendencia mencionada anteriormente
de respirar con volmenes pulmonares bajos tambin aumenta
la resistencia de las vas respiratorias con limitaciones de flujo1.
La presin espiratoria final positiva intrnseca (PEEPi) es una
consecuencia directa1, 3. PEEPi es la presin de retroceso
espiratoria final del sistema respiratorio que se origina por una
espiracin incompleta. Resulta necesario contrarrestar esta
presin con los msculos respiratorios antes de conseguir el flujo,
aadiendo carga elstica adicional sobre los msculos inspiratorios
y, en consecuencia, aumentando el trabajo de respiracin. Como
comentario adicional: Se ha demostrado que existe una estrecha
correlacin entre PEEPi e IMC: Pankow et al. demostraron que el
nico predictor independiente de la PEEPi es el IMC3.
No obstante, la PEEPi tambin puede aparecer sin limitaciones
de flujo cuando el tiempo espiratorio (Te) es demasiado breve
para equilibrar la presin. Debido al cambio que los pacientes
obesos experimentan en sus patrones de respiracin, el Te es
considerablemente ms breve en comparacin con los sujetos
sin obesidad y esto provoca una espiracin incompleta. Otros
mecanismos, como por ejemplo la actividad postinspiratoria de
los msculos inspiratorios, dan lugar a una actividad diafragmtica
persistente despus de la inspiracin, y pueden influir tambin
en la PEEPi3.
En resumen, los pulmones de los pacientes con obesidad no
solo sufren la presin del trax y el abdomen, sino que tambin
experimentan PEEP intrnseca que da lugar a una carga de trabajo
considerablemente superior para los msculos respiratorios
(trabajo respiratorio).
PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD
Patrones de respiracin modificados
Para sobrellevar este mayor trabajo respiratorio, los pacientes con
obesidad modifican sus patrones de respiracin. Respiran con
frecuencias ms altas y volmenes tidales ms bajos para reducir
la carga muscular y evitar hipoventilacin1. Asimismo, los tiempos
de espiracin ms breves que experimentan en comparacin con
los pacientes sin obesidad tambin pueden fomentar la PEEPi. La
combinacin de CFR, ERV y volmenes tidales bajos sugiere que
un mayor nmero de pacientes obesos respiran cerca del volumen
de cierre que fomenta las atalectasias6.
Impacto de la posicin supina
La posicin supina es la posicin habitual durante la induccin
de anestesia general. Esta posicin empeora la mayora de los
efectos analizados anteriormente. Al situar a un paciente en
posicin supina, los volmenes pulmonares disminuyen an
ms y los pacientes obesos podran respirar cerca del volumen
de reserva. Las oscilaciones en la presin transdiafragmtica
aumentan considerablemente e incrementan an ms la carga
muscular inspiratoria2. La mayor carga sobre la pared torcica libera
plenamente su efecto sobre el sistema respiratorio. La resistencia
de las vas respiratorias y las limitaciones de flujo aumentan.
Mientras que nicamente 2 de cada 8 pacientes con obesidad
experimentaron limitaciones de flujo en la posicin vertical, 7 de
cada 8 pacientes sufrieron limitaciones de flujo en la posicin
supina. Por este motivo, la PEEPi aumenta con la adopcin de la
posicin supina3. En un estudio, se midi una PEEPi promedio de
5,3 cmH2O en pacientes con obesidad en posicin supina2. Otro
estudio corrobor estos resultados y demostr que la PEEPi en
pacientes con obesidad aumentaba de 1,4 cmH2O a 4,1 cmH2O
al cambiar de la posicin vertical a la posicin supina3. En trmino
medio, la PEEPi aumenta en 0,2 cmH2O por unidad de IMC2.
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Por lo tanto, la reduccin de los volmenes pulmonares, los
volmenes tidales ms bajos, y las atalectasias correspondientes,
podran afectar considerablemente al volumen de las reservas
de oxgeno que pueden lograrse durante la preoxigenacin. Es
posible que el aumento de trabajo respiratorio y los patrones
de respiracin correspondientes afecten negativamente al xito
de la preoxigenacin basada exclusivamente en la respiracin
espontnea. Esto puede ocasionar la reduccin de tiempo hasta la
desaturacin arterial mencionada con anterioridad, tras iniciarse la
apnea. Si adems se prevn mayores dificultades con la ventilacin
con mascarilla y un tiempo ms prolongado para asegurar las vas
respiratorias, resulta evidente que la preoxigenacin e induccin
de los pacientes con obesidad debe modificarse para maximizar la
duracin de la tolerancia a la apnea.
METODOLOGAS PARA LA PREOXIGENACIN
E INDUCCIN EN PACIENTES CON OBESIDAD
La literatura contempornea proporciona bases slidas
para lograr una preoxigenacin e induccin ptimas en
pacientes obesos, con el propsito de conseguir un plazo
de tiempo prolongado de saturacin de oxgeno adecuada
incluso en condiciones de intubacin difcil, reducindose
de esta manera la incidencia de atalectasias e incluso
las complicaciones pulmonares postoperatorias en estos
pacientes.
Pueden considerarse los siguientes pasos durante la
preoxigenacin e induccin de pacientes con obesidad:
1. Elevar la cabeza y el tronco del paciente.
2. Aplicar presin positiva en las vas respiratorias
durante la preoxigenacin; en lugar de depender de la
respiracin espontnea exclusivamente.
3. Considerar la fraccin de oxgeno inspiratorio durante
la preoxigenacin e induccin.
4. Realizar una maniobra de reclutamiento pulmonar
despus de la intubacin endotraqueal y utilizar una
PEEP ptima durante la ventilacin mecnica posterior.
Elevacin de cabeza y tronco durante la preoxigenacin
e intubacin
La colocacin ptima del paciente con obesidad es esencial
durante la preoxigenacin e induccin de anestesia general. Las
presiones abdominales se reducen y, en consecuencia, la pared
torcica ejerce menos peso sobre el pulmn, lo que permite
mejorar los volmenes pulmonares, especialmente la CFR1, 6.
Se ha demostrado que la duracin de la apnea sin desaturacin
se prolonga en comparacin con la posicin supina con tan
solo elevar 25 grados la cabeza del paciente6. No obstante,
pueden encontrarse opiniones contradictorias en relacin con la
intubacin en esta posicin. Un artculo afirma que la visualizacin
de la glotis mejora durante la intubacin en la posicin elevada1.
Otro recomienda ponderar la mayor duracin de la apnea sin
PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD
desaturacin con respecto a una intubacin traqueal posiblemente
ms compleja y una mayor incidencia de hipotensin en la induccin
de anestesia6. Otros artculos recomiendan combinar la posicin de
anti-Trendelenburg con una posicin elevada de la cabeza en 25
para conseguir resultados ptimos11, 14, 20.
Presin positiva beneficiosa en las vas respiratorias, con
una mascarilla hermtica
Mientras que una posicin con la cabeza elevada representa un
primer paso para aliviar el sistema respiratorio, la presin positiva
en las vas respiratorias aplicada durante la preoxigenacin parece
ofrecer otra medida prometedora. Diversos artculos recomiendan
el uso de presin positiva en las vas respiratorias ya durante la
preoxigenacin.
Un estudio demostr que una CPAP de 7 cmH2O aplicada en
pacientes con obesidad en posicin supina redujo en promedio
la PEEPi de 4,1 a 0,8 cmH2O, que es similar a la PEEPi en
pacientes sin obesidad en posicin supina. Por lo tanto, la CPAP
puede compensar la PEEPi2. Se identific que el valor de EMG
diafragmtica (EMGdi), que representa un indicador de la activacin
diafragmtica y por lo tanto de la carga aplicada sobre el sistema
respiratorio, se redujo considerablemente mediante la aplicacin
de CPAP, lo que refleja que la CPAP reduce el trabajo respiratorio
en estos pacientes2. La CPAP durante la preoxigenacin tambin
puede proporcionar una tolerancia considerablemente superior a
la apnea en pacientes con obesidad. Tambin se sabe que, en
comparacin con la preoxigenacin a presin ambiente (ZEEP),
la aplicacin de 5 cmH2O de CPAP proporciona mayor tensin
de oxigenacin arterial al final de la preoxigenacin y una mayor
duracin de la apnea antes de la desaturacin. En este estudio,
el tiempo para SpO2 < 93% aument de 273 segundos sin CPAP
a 496 segundos con CPAP9. Otro estudio demostr que una
CPAP de 10 cmH2O durante la preoxigenacin e induccin ofreci
valores de oxigenacin considerablemente superiores (SaO2 y
PaO2). Asimismo, el volumen de "shunt" fue considerablemente
inferior en comparacin con el grupo de control7. La aplicacin
de ventilacin asistida por presin no invasiva (NIV-PSV) tambin
result beneficiosa durante la preoxigenacin11.
La investigacin tambin sugiere que, a medida que aumenta
el IMC, parece requerirse mayor presin positiva para influir
de forma adecuada en la eficacia de la preoxigenacin.
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Bouroche et al. afirmaron que en pacientes con obesidad mrbida,
una CPAP de 7,5 cmH2O podra mejorar la duracin de la apnea
sin desaturacin. No obstante, cuando se combin una CPAP de
5 cmH2O con una ventilacin asistida por presin de 5 cmH2O
durante la preoxigenacin, la oxigenacin mejor y los episodios
de desaturacin disminuyeron en comparacin con la respiracin a
presin neutra10.
En resumen, para destacar la relevancia de la posicin con la cabeza
elevada 25 y/o la posicin de anti-Trendelenburg, incluso cuando
se aplica presin positiva para preoxigenacin, hay que subrayar
que numerosos autores que estudian actualmente la ventilacin
con presin positiva tambin enfatizan el rol fundamental de la
posicin en este caso.
CPAP, PEEP y PSV
En este sentido, dependiendo de la tecnologa de ventilacin
implementada, puede existir una apreciable diferencia en la CPAP
y PEEP, especialmente bajo respiracin espontnea. La PEEP
es una presin residual mantenida en el sistema por una vlvula.
Esto implica que una respiracin espontnea espira contra
una resistencia que aumenta el trabajo de respiratorio. Ajustar
la PEEP al mismo valor que la PEEP intrnseca, o a un valor
superior, puede compensar la PEEPi y, en consecuencia, reducir
el trabajo respiratorio. Si se establece por encima de la PEEPi,
puede ayudar a reclutar reas de atalectasias. La mayora de los
ventiladores no disponen de capacidad para compensar fugas y
no podrn mantener la presin de forma activa. La CPAP real
en respiracin espontnea mantiene activamente la presin con
la asistencia del ventilador, a la vez que permite la respiracin
espontnea libre alrededor del nivel de presin establecido. Con
el propsito de facilitar el trabajo de respiratorio y contribuir a
aumentar los volmenes pulmonares (y en consecuencia las
reservas de oxgeno), la ventilacin asistida por presin apoya
PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD
activamente las inspiraciones espontneas a una presin definida,
de manera sincronizada.
Sugerencia: para obtener informacin adicional sobre los
antecedentes tcnicos, consulte nuestro libro electrnico de
"conocimientos tecnolgicos".
Finalmente, la presin que se aplica con CPAP, PEEP y/o PSV
debe llegar realmente al paciente. No debe olvidarse que resulta
necesario adaptar las mascarillas que se utilicen para preoxigenacin,
y que deben ajustarse hermticamente al paciente. Las fugas entre
la mascarilla y el rostro del paciente pueden provocar la dilucin
de la fraccin de oxgeno inspirado. Se produce una dilucin de
aproximadamente el 20% por el aire ambiente si la mscara no sella
hermticamente alrededor del rostro del paciente; e incluso puede
producirse una dilucin del 40% cuando simplemente se sostiene
la mscara cerca del rostro. En consecuencia, debe aplicarse una
mascarilla de alta calidad y bien ajustada al rostro del paciente.
Recuerde que numerosos factores influyen en la capacidad para
conseguir un ajuste adecuado de la mascarilla, incluidos el vello
facial, el tipo de mscara, la estructura facial, etc10.
Debe tomarse en cuenta la fraccin de oxgeno inspiratorio
durante la preoxigenacin e induccin
En pacientes delgados, la preoxigenacin normalmente se realiza
con un 100% de oxgeno para asegurar un volumen de oxgeno
suficiente en el pulmn con el fin de aumentar el tiempo hasta la
desaturacin tras el inicio de la apnea. Algunos expertos afirman
que altas concentraciones de oxgeno durante la preoxigenacin
en pacientes obesos puede favorecer las atalectasias debido a la
absorcin de oxgeno desde alveolos con ventilacin deficiente, y
este hecho puede agravarse en pacientes con obesidad mrbida6.
Algunos clnicos afirman que puede emplearse una fraccin de
oxgeno reducida para disminuir las atalectasias por reabsorcin
en la poblacin obesa20. Sin embargo, la mayora de los autores
mencionados en este artculo aplicaron altas concentraciones de
oxgeno durante la preoxigenacin e induccin de anestesia para
asegurar una duracin suficiente sin desaturacin despus de
apnea. Rusca et al. afirman que la cantidad de atalectasias es
mayor en pacientes con obesidad cuando se aplica una fraccin
alta de oxgeno inspirado, y que una fraccin de oxgeno ms baja
evita la formacin de atalectasias durante la induccin de anestesia.
No obstante, no recomiendan esta tcnica debido al reducido
margen de seguridad para hacer frente a posibles dificultades en la
ventilacin con mascarilla facial y/o en la intubacin en pacientes
con obesidad. El mismo estudio sugiere que la aplicacin de
presin positiva en las vas respiratorias durante la induccin de
anestesia puede evitar la formacin de atalectasias a pesar del uso
de concentraciones altas de oxgeno15.
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 PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD

Reclutamiento pulmonar despus de la intubacin Conclusin y pronstico

endotraqueal
El tiempo entre el inicio de la apnea y la consecucin de una
intubacin endotraqueal correcta, as como la ventilacin posterior,
vuelven a poner al paciente en riesgo de formacin de atalectasias.
Es por ello que se recomienda realizar una maniobra de
reclutamiento justo despus de la intubacin endotraqueal, seguida
de la aplicacin de PEEP durante ventilacin mecnica controlada,
especialmente en pacientes con obesidad mrbida. La PEEP
sola, sin reclutamiento, no parece ofrecer la capacidad necesaria
para reabrir tejido pulmonar atelectsico. No obstante, los autores
estiman que, cuando se aplic ventilacin con presin positiva antes
de la intubacin endotraqueal, una presin de 40 mmH2O resultara
suficiente y minimizara el riesgo potencial de barotrauma12. A pesar
de que la PEEP por s sola no permite conseguir el reclutamiento
pulmonar, resulta eficaz en la prevencin de la formacin de
atalectasias12, 17. La PEEP debe configurarse de forma individualizada
en cada paciente. Diversas metodologas han sugerido realizar el
reclutamiento del pulmn cerrado o colapsado y ajustar la PEEP
necesaria para el paciente. Chris Thompson ofrece informacin
prctica sobre la aplicacin prctica de esta metodologa20.
Los pacientes obesos pueden requerir ms atencin por parte del
anestesista y sin duda requerirn metodologas adaptadas desde la
preoxigenacin e induccin de la anestesia general. La afirmacin
anterior solo resulta vlida para pacientes adultos y no incluye a los
pacientes peditricos. En todo caso, la obesidad no solo representa
un reto creciente en pacientes adultos, y tambin se manifiesta
en pacientes infantiles. La OMS estima que aproximadamente 41
millones de nios menores de 5 aos de edad padecan sobrepeso
u obesidad en 2014. Este es un dato alarmante que debe estimular
la formacin de los anestesistas en el caso de menores con
obesidad. Por lo tanto, escribiremos acerca de la gestin de la
anestesia general en los pacientes peditricos con obesidad en uno
de nuestros siguientes artculos. Le mantendremos informado...

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 PREOXIGENACIN E INDUCCIN EFICACES EN PACIENTES CON OBESIDAD

REFERENCIAS :

1. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. Mayo de 2015;7(5):943-52. Enlace
2. Steier J, Jolley CJ, Seymour J, et al. Neural respiratory drive in obesity. Thorax. Agosto de 2009;64(8):719-25. Enlace
3. Pankow W, Podszus T, Gutheil T, et al. Expiratory flow limitation and intrinsic positive end-expiratory pressure in obesity. J Appl Physiol. Octubre de 1998;85(4):1236-43.
Enlace
4. Salome CM, King GG, Berend N. Physiology of obesity and effects on lung function. J Appl Physiol. Enero de 2010;108(1):206-11. Enlace
5. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atalectasias: an underestimated problem. Anesth Analg. Diciembre de
2002;95(6):1788-92.Enlace
6. Tanoubi I, Drolet P, Donati F. Optimizing preoxygenation in adults. Can J Anaesth. Junio de 2009;56(6):449-66. Enlace
7. Edmark L, stberg E, Scheer H, et al. Preserved oxygenation in obese patients receiving protective ventilation during laparoscopic surgery: a randomized controlled study.
Acta Anaesthesiol Scand. Enero de 2016;60(1):26-35. Enlace
8. Futier E, Constantin JM, Petit A, et al. Positive end-expiratory pressure improves end-expiratory lung volume but not oxygenation after induction of anaesthesia. Eur J
Anaesthesiol. Junio de 2010;27(6):508-13. Enlace
9. Sreejit MS, Ramkumar V. Effect of positive airway pressure during pre-oxygenation and induction of anaesthesia upon safe duration of apnoea. Indian J Anaesth. Abril de
2015;59(4):216-21. Enlace
10. Bouroche G, Bourgain JL. Preoxygenation and general anaesthesia: a review. Minerva Anestesiol. Agosto de 2015;81(8):910-20 Enlace
11. Murphy C, Wong DT. Airway management and oxygenation in obese patients. Can J Anaesth. Septiembre de 2013;60(9):929-45. Enlace
12. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Noninvasive ventilation and alveolar recruitment maneuver improve respiratory function during and after intubation of morbidly
obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology. Junio de 2011;114(6):1354-63. Enlace
13. Ansthesiologische Aspekte beim adipsen Patienten URL: http://www.obesity-online.com/Anaesthesie.htm; Consultado el 14.05.2016
14. Brodsky JB. Positioning the morbidly obese patient for anaesthesia. Obes Surg. Diciembre de 2002;12(6):751-8. Enlace
15. Rusca M, Proietti S, Schnyder P, et al. Prevention of atalectasias formation during induction of general anaesthesia. Anesth Analg. Diciembre de 2003;97(6):1835-9. Enlace
16 Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, et al. Prevention of atalectasias in morbidly obese patients during general anaesthesia and paralysis: a computerized tomography
study. Anesthesiology. Noviembre de 2009;111(5):979-87. Enlace
17. Coussa M, Proietti S, Schnyder P, et al. Prevention of atalectasias formation during the induction of general anaesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg. Mayo de
2004;98(5):1491-5 Enlace
18. Deutsche Adipositas Gesellschaft, Die Prvalenz von bergewicht und Adipositas in Deutschland, URL: http://www.adipositas-gesellschaft.de/; visto el 14.05.2016
19. Definition of pulmonary compliance; URL https://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_compliance; consultado el 14.05.2016
20. Dr. Chris Thompson, Especialista Clnico del Royal Prince Alfred Hospital, Profesor Clnico de la Universidad de Sydney, Australia. Conferencia en el Congreso ANZCA 2015
en Nueva Zelanda, Ventilation Techniques A Practical Workshop ('Tcnicas de Ventilacin - Un taller prctico');
URL: https://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA& feature=youtu.be; visto el 14.05.2016 Enlace
21. Benzing A., Pannen B. (Hrsg). Praxishandbuch Ansthesie. Deutscher rzteverlag, 2009, 2nd Edition, ISBN: 978-3-7691-1271-9
22. Aoragh, A.; Pastijn, E.; Cadiere, GB.; et al.. Rapid sequence induction versus routine induction in obese patients scheduled for bariatric surgery: 19AP36. Eur J Anaesthesi
ol. Junio de 2013;30:257-257 Enlace
23. Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction. Can J Anaesth. Septiembre de 2007;54(9):748-64. Enlace

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