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TITULAIRE
Identifiant banque en ligne :
Mme M.
Nom de famille : Nom marital ou dusage :
Prnom :
N(e) le :
Je demande la dispense de prlvement fiscal au titre des revenus financiers percevoir en anne ________ (2), gnrs par les contrats
du titulaire soumis ce prlvement (**) et ouverts La Banque Postale (***). Jatteste sur lhonneur et sous ma propre responsabilit que sur
lavis dimposition ________ (3) relatif aux revenus ________ (4) du foyer fiscal de rattachement du titulaire, il est indiqu que le ou les
contribuables constituant ce foyer sont (5) :
clibataires ou veufs ou divorcs, et que le revenu fiscal de rfrence (RFR) figurant sur cet avis :
est infrieur 25 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors aux :
dividendes
intrts
est suprieur ou gal 25 000 et infrieur 50 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors uniquement mes :
dividendes
maris ou pacss (soumis imposition commune), et que le revenu fiscal de rfrence (RFR) figurant sur cet avis :
est infrieur 50 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors aux :
dividendes
intrts
est suprieur ou gal 50 000 et infrieur 75 000 . La dispense de prlvement fiscal sapplique alors uniquement aux :
dividendes
Fait , le
Signature
La Banque Postale, Socit Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 4 046 407 595 euros. Sige social et adresse postale : 115 rue de Svres 75275 Paris Cedex 06
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