Manual de Procedimientos Interdisciplinario ....... Erc Segun Estadios

Manual de Procedimientos del Equipo
Interdisciplinario para la Atencin

Integral del Paciente con Enfermedad
Renal Crnica Segn Estadios
2016
Manual de Procedimientos del Equipo Interdisciplinario para la
Atencin Integral del paciente con Enfermedad Renal Crnica
segn Estadios
1
2
segn Estadios
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 28-GCPS

ESSALUD-2016
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO PARA LA ATENCIN
INTEGRAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD
RENAL CRNICA SEGN ESTADIOS
Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Gerencia de Polticas y Normas de Atencin Integral de Salud
Centro Nacional de Salud Renal
Oficina de Gestin y Desarrollo de Salud Renal
Lima Per
2016
3
Estadios

segn Estadios
PRESIDENTA EJECUTIVA
Dra. Virginia Baffigo Torr de Pinillos
GERENTE GENERAL
Eco. Miguel ngel La Rosa Paredes
GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

Dra. Milagros Snchez Torrejn
GERENTE DE POLTICAS Y NORMAS DE ATENCIN INTEGRAL

DE SALUD
Dr. Luis Fuentes Tafur
GERENTE DEL CENTRO NACIONAL DE SALUD RENAL

Dr. Keveen Steve Salirrosas Flores
Pgina 2 de 55
4
Estadios

segn Estadios
EQUIPO DE FORMULACIN DEL MANUAL
Centro Nacional de Salud Renal ESSALUD
Dr. Carlos Pereda Vejarano

Representante del Centro Nacional de Salud Renal
Coordinacin Nacional de Salud Renal OGDSR
Dra. Magda E. Valencia Yabar

Lic. Enf. Madelaine Huanca Roca
Lic. Enf. Juana Ormeo Galarza
Departamento de Ayuda al Tratamiento
Lic. Psicologa Rosa Tay Guzmn

Lic. Psicologa Yudy Belsuzarri Retamozo
Lic. Psicologa Mara Daza Anchante
Lic. Nutricin Gladys Villanueva Crdenas
Lic. Trabajo Social ngela Cabrera Rojas
Asesora Normativa
Lic. Enf. Norma Dueas del Rosario

Sub Gerencia de Prestaciones Especializadas GPNAIS - GCPS
5
Atencin Integral del Paciente con Enfermedad Renal Crnica segn
Estadios

segn Estadios
EQUIPO DE VALIDACIN
Gerencia de Polticas y Normas de Atencin Integral de Salud -GCPS
Lic. Enf. Norma Dueas del Rosario

Sub Gerencia de Prestaciones Especializadas GPNAIS -GCPS
Representantes del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Dr. George Vsquez Grande

Dra. Jessica Bravo Ziga
Lic. Enf. Susana Chacn Quispe
Lic. Psicologa Berenice de la Torre Sobrevilla
Representante de la Red Desconcentrada Rebagliati
Dra. Myriam Nuez Urbina
Representantes del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Dra. Ana Hinostroza Alarcn

Lic. Psicologa Karyn Ramrez Maldonado
Lic. Enf. Tania Cueva Tolentino
Lic. Luis Huamn Carhuaz
Representantes de la Red Desconcentrada Almenara
Dra. Magda Palacios Hernndez

Lic. Enf. Vernica Martnez Montoya
Pgina 4 de 55
6
Estadios
segn Estadios
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 28-GCPS-ESSALUD-2016
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

PARA LA ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD
RENAL CRNICA SEGN ESTADIOS
NDICE
I OBJETIVO 68
II FINALIDAD 68
III BASE LEGAL 68
IV MBITO DE APLICACIN 79
V RESPONSABILIDAD 8 10
VI DISPOSICIONES
6.1 Disposiciones Generales 8 10
6.2 Disposiciones Especficas 9 11
6.3 Disposiciones Complementarias 9 11
VII CONCEPTOS DE REFERENCIA 9 12
VIII ANEXOS
Anexo N01: Procedimientos para Atencin de Pacientes con 1113

ERC 1, 2 y 3a
Anexo N 02: Procedimientos para Atencin de Pacientes con 2628

ERC 3b , 4 y 5 no en Dilisis
Anexo N 03: Formatos 43

Enfermera N 01, 02, 03 y 04 4446
Nutricin N 05 4850
Trabajo Social N 06 5052
Carnet de Seguimiento para el paciente con ERC 53
(Estadios 1, 2, 3a) 51
Carnet de Seguimiento para el paciente con ERC 55
(Estadios 3b, 4, 5) 53
Pgina 5 de 55
7
Estadios
segn Estadios
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 28-GCPS-ESSALUD-2016

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO PARA LA
ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
SEGN ESTADIOS
I OBJETIVO
Establecer las normas para la Atencin Integral del Paciente con Enfermedad
Renal Crnica segn estadios por el Equipo Interdisciplinario, en las Instituciones
Prestadoras de Servicio de Salud - IPRESS del Seguro Social de Salud -
ESSALUD.
II FINALIDAD
Estandarizar el proceso de atencin integral de los pacientes con Enfermedad

Renal Crnica, mediante la regulacin de las intervenciones de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin que son brindadas por el equipo
interdisciplinario.
III BASE LEGAL
3.1. Ley N 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias.

3.2. Ley N 27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y
su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-99-TR, y
modificatorias.
3.3. Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y
modificatorias, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 009-
97-SA y modificatorias.
3.4. Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su
Reglamento, aprobado con DS N 008-2010-SA.
3.5. Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 139-PE-ESSALUD-99, que
aprueba el Reglamento Interno de Trabajo para los trabajadores del
Rgimen laboral de la actividad privada del Seguro Social de Salud.
3.6. Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 656-PE-ESSALUD-2014, se
aprob la nueva Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Seguro Social de Salud (ESSALUD).
aprueba la modificacin del Art. 193 de la Resolucin de Presidencia
Ejecutiva N 656-PE-ESSALUD-2014, Naturaleza de la Gerencia de Red
Desconcentrada; Modelo de Organizacin y los Reglamentos de
Organizacin y Funciones de las Gerencias de Red Desconcentrada de
Lima y Callao.
Pgina 6 de 55
8
Estadios
segn Estadios

aprueba modificatorias e inclusiones al ROF aprobado con Resolucin de
Presidencia Ejecutiva N 656-PE-ESSALUD-2014.
3.9. Resolucin de Gerencia General N 1471-GG-ESSALUD-2013, que
aprueba la Directiva N 018-GG-ESSALUD-2013, Definicin,
Caractersticas y Funciones Generales de los Establecimientos de Salud
de ESSALUD.
aprueba la Directiva N 005-GG-ESSALUD-2014, Cartera de Servicios
de Salud de Complejidad Creciente del Seguro Social de Salud
(ESSALUD).
aprueba la Directiva N 012-GG-ESSALUD-2014, Programacin de las
Actividades Asistenciales de los Profesionales y no Profesionales del
Seguro Social de Salud.
aprueba la Directiva N013-GG-ESSALUD-2013, Normas para la
Formulacin, Aprobacin y Actualizacin de Directivas en ESSALUD.
3.13. Resolucin de Gerencia General N 1517-GG-ESSALUD-2015 que
aprueba la Directiva N 14-GG-ESSALUD-2015. Normas para el Proceso
de Referencia y Contra referencia de ESSALUD.
3.14. Resolucin de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N 028-GCPS-
ESSALUD-2010, que aprueba la Gua de Prctica Clnica del Manejo de
Enfermedad Renal Crnica en ESSALUD.
ESSALUD-2013, que aprueba la Directiva N08-GCPS-ESSALUD-2010.
Manual de Procedimientos de Psicologa en ESSALUD.
ESSALUD-2012, que aprueba la Directiva N003-GCPS-ESSALUD-2012.
Subsistema de Vigilancia de Salud Renal.
ESSALUD-2013, que aprueba la Directiva N 02-GCPS-ESSALUD-2013.
Manual de Procedimientos de Servicios y Unidades de Nutricin
ESSALUD.
ESSALUD-2013, que aprueba el Manual de Normas y Procedimientos
de Enfermera para la Atencin del Paciente con Enfermedad Renal
Crnica en Tratamiento de Hemodilisis.
3.19. Resolucin de Gerencia Central de Operaciones N 6-GCOP-ESSALUD-
2016, que aprueba la Directiva Programacin Operativa de Actividades
Asistenciales 2016.
IV AMBITO DE APLICACIN
Las disposiciones contenidas en el presente Manual son de cumplimiento
Pgina 7 de 55
9
Estadios
segn Estadios
obligatorio por el Equipo Interdisciplinario que interviene en la atencin integral

del paciente con Enfermedad Renal Crnica, en todas las IPRESS de los
diferentes niveles asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
V RESPONSABILIDAD
5.1 DE LA IMPLANTACIN
Son responsables de la implantacin del presente manual aprobado:
Gerente Central de Prestaciones de Salud.
Gerente de Polticas y Normas de Atencin Integral de Salud - GCPS.
5.2 DE LA IMPLEMENTACIN
Son responsables de la implementacin, supervisin, monitoreo y control
de la aplicacin de lo establecido en el manual aprobado:
Gerente Central de Operaciones.
Gerente de Red Desconcentrada / Gerente o Director de Red
Asistencial.
Sub Gerente de Operaciones de Red de Salud. 1
Director de Operaciones Prestacionales1.
Gerente del Centro Nacional de Salud Renal.
Gerente o Director de Hospital Nacional.
Jefe de Oficina de Gestin y Desarrollo de Red.
Director de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPRESS). 2
Jefe del Departamento/Servicio Clnico o su equivalente.
Jefe del Departamento/Servicio/Coordinacin de Enfermera.
Jefe del Servicio de Nutricin.
Jefe del Servicio de Psicologa.
Jefe del Servicio de Trabajo Social.
VI DISPOSICIONES
6.1 DISPOSICIONES GENERALES
6.1.1 Los Directores de las IPRESS del Seguro Social de Salud

coordinarn la conformacin de los profesionales de la salud
integrantes del equipo interdisciplinario, responsables de la
atencin a pacientes con Enfermedad Renal Crnica; y brindarn
las facilidades para el cumplimiento de la presente norma.
1
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N601-PE-ESSALUD-2015: N 4.6 (Estructura Orgnica de Red
Desconcentrada).
2
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 656-PE-ESSALUD-2014: Artculo 149.
Pgina 8 de 55
10
Estadios
segn Estadios
6.1.2 El Jefe de Departamento y/o Servicio de Nefrologa / Dilisis es

responsable de controlar, y monitorear la programacin de las
atenciones del Equipo Interdisciplinario.
6.2 DISPOSICIONES ESPECFICAS
6.2.1 El equipo interdisciplinario, estar conformado por: mdico (general

/ nefrlogo, segn el nivel de atencin), enfermera, nutricionista,
psicloga y trabajador social.
6.2.2 Las reuniones del equipo interdisciplinario, estarn bajo
responsabilidad del mdico.
6.2.3 La Atencin Integral del Paciente con Enfermedad Renal Crnica en
el campo de su competencia, ser de responsabilidad de cada uno
de los profesionales de salud. (Mdico, Enfermera(o),
Trabajador(a) Social, Psiclogo(a), Nutricionista.
6.2.4 Para la evaluacin y seguimiento de los pacientes por los
integrantes del Equipo Interdisciplinario se utilizarn los formatos
institucionales especficos de cada especialidad:
a) Enfermera: Formatos N 01 y 03: Primera Atencin de
Enfermera.
Formato N 02 y 04 Atencin de Enfermera
de Seguimiento y Control.
b) Nutricin: Ficha Nutricional del Adulto.
c) Trabajo Social: Informe Social.
d) Psicologa:
e) Por todo el Equipo Interdisciplinario:
- Carnet de Seguimiento ERC 1- 3a.
- Carnet de Seguimiento ERC 3b 5.
6.3 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
6.3.1 Las Jefaturas de Departamento y de Servicio afn, deben

complementarla con actividades de programacin asistencial,
capacitacin e informacin al personal que conforma el equipo
interdisciplinario responsable de brindar las atenciones
ambulatorias de su competencia al paciente con Enfermedad Renal
Crnica segn estadio.
6.3.2 El incumplimiento de las disposiciones reguladas en el presente
manual por parte de los funcionarios, Jefes de Departamento, Jefes
de Servicio e integrantes del equipo interdisciplinario tienen
aplicacin de medidas disciplinarias y es sancionado segn
normatividad legal y/o institucional vigente.
6.3.2 El inicio de procedimientos administrativos disciplinarios y las
imposiciones de las sanciones que pudiesen corresponder a los
Pgina 9 de 55
11
Estadios
segn Estadios
servidores pertenecientes a los regmenes laborales comprendidos

bajo el Decreto Legislativo N 276 (Pblico), Ley de Bases de la
Carrera Administrativa y de Remuneraciones del Sector Pblico, y
sus modificatorias; el Texto nico Ordenado del Decreto Legislativo
N 728 (Privado), Ley de Productividad y Competitividad Laboral,
aprobado por el Decreto Supremo N 003-97-TR, y sus
modificatorias; y el Decreto Legislativo N 1057 (CAS), Decreto que
regula el rgimen especial de contratacin administrativa de
servicios, se efectuar de acuerdo a las normas contenidas en la
Ley del Servicio Civil N 30057 y su Reglamento aprobado
mediante el Decreto Supremo N 040-2014-PCM, as como por la
Directiva N 002-2015-SERVIR/GPGSC aprobada por Resolucin
de Presidencia Ejecutiva N 101-2015-SERVIR-PE.
6.3.3 El Gerente/Director y el Jefe de la Oficina de Administracin de los

Organismos Desconcentrados son los responsables del
cumplimiento del presente manual en todas las IPRESS de su
jurisdiccin que otorgan atencin integral del paciente con
Enfermedad Renal Crnica, en todas las IPRESS de los diferentes
niveles asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD, as
como de los resultados por falta de control y seguimiento operativo.
VII CONCEPTOS DE REFERENCIA
7.1 Caso Clnico Problema: Son los casos de pacientes que no alcanzan
objetivos teraputicos programados.
7.2 Plan de Autocuidado: Es la programacin de actividades especficas que

el paciente con Enfermedad Renal Crnica se compromete a cumplir para
ayudar a prevenir la progresin y complicaciones de la Enfermedad Renal
Crnica.
7.3 Adherencia al Plan de Autocuidado: Grado de cumplimiento de las

recomendaciones acordadas con el profesional de la salud, relacionado a
la toma de medicacin, seguimiento de una dieta o la modificacin de
hbitos de vida establecida en el plan de autocuidado.
7.4 Educacin teraputica: Es el proceso continuo y sistemtico que tiene

por objetivo formar a los pacientes en la autogestin, adaptacin del
tratamiento a su propia enfermedad, prevenir complicaciones y permitirle
realizar sus actividades cotidianas; manteniendo o mejorando su calidad
de vida; contribuye tambin a reducir costos de la atencin sanitaria de
larga duracin para los pacientes y la sociedad.
7.5 Carn de Seguimiento de Enfermedad Renal Crnica: Es una

herramienta de seguimiento y control del paciente con Enfermedad Renal
Crnica 1, 2, 3a; 3b, 4 5 sin dilisis, utilizada por el personal de salud. Y
es un documento de informacin para el paciente; en donde se describe: el
control del equipo interdisciplinario, monitoreo de la funcin renal, plan de
autocuidado, programacin de citas, y actividades educativas.
12 Pgina 10 de 55
segn Estadios
ANEXO N 01
PROCEDIMIENTOS PARA ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE

CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIOS 1, 2 y 3a
Pgina 11 de 55
13
Estadios
segn Estadios
PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
1 EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA
Se realiza cada 2 meses.
2 ACTIVIDADES COLECTIVAS
Estn constituidas por Charlas y Talleres de Salud y especficos de Enfermedad
Renal, Visita Domiciliaria, Visita a Empresa, Actividades de Comunicacin
Masiva: campaas, ferias, caminatas.
Son realizadas por el personal de salud del equipo interdisciplinario: mdico,
enfermera, trabajador social, nutricionista, psiclogo.
3 PROCEDIMIENTOS
3.1 PROCEDIMIENTOS DE ATENCIN MDICA
Consulta Mdica Integral: Primera consulta
Consulta Mdica de Seguimiento
3.2 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

Atencin de enfermera Primera consulta
Atencin de enfermera de Seguimiento
3.3 PROCEDIMIENTOS EN NUTRICIN

Atencin Nutricional Ambulatoria
Atencin Nutricional de Seguimiento
3.4 PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIN SOCIAL

Atencin de Trabajo Social Ambulatorio
Atencin de Trabajo Social de Seguimiento
3.5 PROCEDIMIENTOS EN PSICOLOGA

Atencin Psicolgica Ambulatoria. (Procedimientos Diagnsticos
Psicolgicos).
Atencin Psicolgica de Seguimiento (Procedimientos teraputicos
Psicolgicos)
14
Estadios
segn Estadios
FRECUENCIA DE EVALUACION POR EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

DEL PACIENTE CON ERC ESTADIO 1, 2 y 3 a
TFG ml/min >60 TFG ml/min 60-45

(ERC estadio 1-2) (ERC estadio 3a)
MDICO 2 al ao 3 al ao
1 Consulta Mdica
Primer contacto
Integral
A los 30 das de la consulta A los 30 das de la consulta
Consulta Mdica inicial. inicial.
Integral de seguimiento
Luego cada 6 meses* Luego cada 4 meses*
ENFERMERA 2 al ao 3 al ao
1 Atencin por
A la derivacin del Mdico
Enfermera
Atencin de inicial. inicial.
Seguimiento
NUTRICIONISTA 2 al ao 3 al ao
1 Atencin por
Nutricin
Seguimiento
TRABAJADOR
1 al ao 1 al ao
SOCIAL
1 Atencin por
Trabajo Social
Seguimiento
PSICOLOGA 1 al ao 1 al ao
1 Atencin por
Psicologa
Seguimiento
Luego cada 12 meses* Luego c/ 6 meses*
*De acuerdo la evaluacin mdica se podr incrementar la frecuencia de atencin.
15
Estadios
segn Estadios
Procedimientos para Atencin Integral del

Paciente con Enfermedad Renal Crnica Versin: 01
Estadios 1, 2 y 3a Fecha 09. 2015
Pg. 1 de 1
Evaluacin Interdisciplinaria
1. Definicin:
Actividad bimestral donde el equipo interdisciplinario identificar los casos problema y
determinar soluciones. Estimar indicadores y realizar seguimiento de los mismos.
2. Requisitos:
Profesionales: Mdico general/mdico de familia o internista responsable de Salud Renal,
Enfermera, Nutricionista, Trabajador(a) Social y Psiclogo(a).
.
Materiales: Libro de reuniones del Equipo Interdisciplinario, Historias Clnicas de los casos
Problema seleccionados con su respectivo informe, de cada grupo profesional.
3. Descripcin del Procedimiento:
Paso N Descripcin de acciones Responsable
Mdico responsable de
1 Convoca al equipo interdisciplinario.
Salud Renal
Expone los casos clnicos problema, avances / dificultades en la Equipo
2
intervencin. Interdisciplinario
3 Recoge aportes de cada integrante del equipo interdisciplinario. Nefrlogo
Analiza y elabora un plan de trabajo para los casos problema,

Equipo
4 asignando tareas a los miembros del Equipo segn su
Interdisciplinario
competencia.
Programa Talleres Educativos sobre: Enfermedad Renal

Crnica, Autocuidado en pacientes con ERC, Cuidados de la Equipo
5
Fstula Arterio Venosa, Nutricin del paciente con ERC y Interdisciplinario
Afrontamiento de la enfermedad.
Elabora y registra el Plan a cumplir precisando nombre del (los)

6 responsable (s) de las tareas.
Salud Renal
Firma de participantes en el libro de reuniones.
7 Estima y analiza los indicadores de seguimiento y calidad.
Salud Renal
Fin del procedimiento.
16
Pgina 14 de 55
Manual de Procedimientos del Equipo Interdisciplinario para la Atencin
Integral del Paciente con Enfermedad Renal Crnica segn Estadios
FLUJOGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIOS 1,2,3a
SERVICIO
MEDICINA EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO LABORATORIO RADIOAGNSTICO FIN
PERSONA
PACIENTE CON
RIESGO DE ENF.
RENAL CRNICA: ESTUDIO DE
HTA,DM.Y DE 55 AOS IMAGENES
CONSULTA MEDICA
INTEGRAL Informe de
LABORATORIO Estudio de
Imgenes
Result de Cr
- Registra en H.Clnica
(TFGe)
- Orden laboratorio TAC orina
- Estudio de Imgenes
- Diagnstico y Estadiaje
- IC para Evaluacin Eq
Interdisciplinario
- IC endocrinolog.urologa...)
- Referencia a
Nefrologa
ATENCIN:
PROFESIONAL ATENCIN NUTRICIN
DE LA ENFERMERIA PSICOLOGIA
SALUD T.SOCIAL
-Registra en Historia
Clnica,formatos,
Carnet de Seguimiento,
-Entrega Cartilla educativas
-Programa Charlas,
Talleres.
PACIENTE SIN
ENF. RENAL
CRNICA
PACIENTE ENF
RENAL CRONICA
1,2 3a
PRUEBAS DE ESTUDIOS DE
PACIENTE
PRODUCTO ATENCIN REALIZADA LABORATORIO IMGENES
EGRESADO
REALIZADA REALIZADAS
Pgina 15 de 55
17
Atencin Integral
Manual del Pacientedelcon
de Procedimientos Enfermedad
Equipo Renal
Interdisciplinario Crnica
para la segn
Estadios
segn Estadios

Consulta Mdica Integral Pg. 1 de 1
Primera Consulta
1. Definicin:
Es la atencin realizada por el mdico a pacientes con factor de riesgo para Enfermedad
Renal Crnica (ERC): Hipertensin Arterial, Diabetes o mayor de 55 aos con diagnstico de
ERC estadio 1, 2 3a.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con factor de riesgo para ERC con diagnstico de ERC
estadio 1, 2, 3a.
Profesional: Mdico General, de Familia Internista.
Materiales: Tensimetro y estetoscopio, historia clnica, formato de solicitud de exmenes de
laboratorio y para estudios de imgenes), formato de Receta de medicamentos. Parte Diario de
Atencin.
1 Verifica que la historia clnica se encuentre en el consultorio. Tcnica de Enfermera
2 Recepciona al paciente y saluda cortsmente.
Elabora la historia clnica (anamnesis y examen fsico),

3
identifique comorbilidades.
Solicita exmenes de laboratorio para anlisis de creatinina en

4
sangre y albuminuria / creatinuria (Gua de ERC).
5 Deriva para atencin por equipo Interdisciplinario. Mdico
Registra en la historia clnica y en el sistema de informacin

6
institucional vigente.
7 Entrega orden de cita para consulta mdica de seguimiento.
Registra en el parte diario de consulta externa, la atencin

8
realizada.
Fin del procedimiento
18
Pgina 16 de 55
Estadios
segn Estadios

Consulta Mdica Integral Pg. 1 de 1
de Seguimiento
1. Definicin:
Es la atencin mdica para diagnstico, estadiaje de Enfermedad Renal Crnica y
tratamiento correspondiente, segn Gua de ERC.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 1, 2, 3a.
Profesional: Mdico General, de Familia Internista.
Materiales: Tensimetro y estetoscopio, historia clnica, formato de solicitud de: exmenes
de laboratorio, estudios de imgenes, receta de medicamentos, parte diario de atencin.
Tcnica de
1 Verifica que la historia clnica se encuentre en el consultorio.
Enfermera
Revisa la historia clnica / carn de seguimiento de ERC

3
realiza anamnesis y examen fsico.
Evala los resultados de pruebas de laboratorio y de estudios

4
de imgenes solicitados. (Gua ERC).
5 Evala la adherencia al tratamiento prescrito.

Establece estadio de ERC, recomienda medidas de
6 Mdico
nefroproteccin.
Evala y prescribe tratamiento de las comorbilidades, e indica

7
interconsultas necesarias de ser el caso.
8 Deriva para continuar atencin por equipo interdisciplinario.
Registra en la historia clnica y en el sistema informtico y en

9
parte diario de consulta externa, la atencin realizada.
Pgina 17 de 55 19
Estadios
segn Estadios
Procedimientos para Atencin Integral del Paciente

con Enfermedad Renal Crnica Estadios 1, 2 y 3a Versin: 01
Fecha 09. 2015
Atencin de Enfermera Pg. 1 de 1
Primera Atencin
1. Definicin:
Es la atencin realizada para valorar el nivel de conocimientos, prcticas, capacidad de auto
cuidado y establecer el plan de cuidado de enfermera.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 1, 2 y 3a derivado de la
consulta mdica integral.
Profesional: Enfermera(o).
Materiales: Estetoscopio, tensimetro, balanza / tallmetro, reloj, cinta mtrica. historia clnica,
formatos de enfermera N 1 y 2, Carn de Seguimiento de ERC, cartillas educativas y parte
diario de atencin.
1 Verifica que la historia clnica y material necesario se encuentre Tcnica de Enfermera

en el consultorio.
3 Brinda una consejera inicial de motivacin y sensibilizacin.
4 Realiza la valoracin de enfermera (formato N 1).
Formula diagnstico de enfermera, considera las etiquetas
5 diagnsticas que correspondan al conocimiento sobre proceso
enfermedad y su autocuidado.
Elabora Plan de Cuidado de Enfermera considerando:

Enfermera(o)
- Educacin teraputica del paciente (individual y/o grupal).
6
- Plan de autocuidado: carnet de seguimiento ERC.
- Acciones de atencin directa del paciente.
Entrega carn de seguimiento ERC, explica objetivo de ste y

7 conjuntamente acuerdan medidas de autocuidado a ser
desarrolladas.
8 Pregunta al paciente y/o cuidador sobre dudas o temores.
9 Entrega orden de cita para atencin de seguimiento.
Registra actividad parte diario de atencin/ sistema
10
informatizado.
Fin del Procedimiento.
20 Pgina 18 de 55
Estadios
segn Estadios

Paciente con Enfermedad Renal Crnica Estadios Versin: 01
1, 2 y 3a
Fecha 09. 2015
Atencin de Enfermera Pg. 1 de 1
de Seguimiento
1. Definicin:
Valoracin peridica de conocimientos sobre la enfermedad y la adherencia a las medidas de
autocuidado para identificar oportunamente riesgos potenciales, reforzar y/o replantear la
intervencin.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 1, 2 y 3a.
Materiales: Estetoscopio, tensimetro, balanza/ tallmetro, reloj, cinta mtrica, historia clnica,
formato N 2: carnet de seguimiento de ERC, cartillas educativas y parte diario de atencin.

1 Verifica que la historia clnica se encuentra en el consultorio. Tcnica de Enfermera
3 Revisa historia clnica y formato de Enfermera N 1 y 2.
Evala adherencia a conocimientos de proceso enfermedad,

4 adherencia a medidas de autocuidado, signos vitales y riesgos
de progresin ERC (formato N 2).
Evala las actividades comprometidas en el Carnet de
5
Seguimiento de ERC (Plan de Autocuidado).
Felicita al paciente, resalta los logros en el plan de autocuidado;
6
reformula y/o refuerza los logros alcanzados.
Enfermera(o)
Brinda educacin teraputica en caso haya identificado la no
7
adherencia a conocimientos proceso enfermedad y cuidados.
Brinda consejera si evidencia riesgos potenciales que

8
favorezcan la progresin de la enfermedad.
Absuelva dudas y temores que el paciente y/o cuidador
9
manifiesten.
Entrega orden de cita para atencin de enfermera de
10
seguimiento.
Registra actividad en parte diario de atencin / sistema
11
informatizado.
Pgina 19 de 55 21
Estadios
segn Estadios

Estadios 1, 2 y 3a
Fecha 09. 2015
Atencin de Nutricin Pg. 1 de 1
Primera Atencin
1. Definicin:
Es la atencin para evaluar el estado nutricional del paciente, utilizando las medidas
antropomtricas y bioqumicas; se realiza bioimpedancia y orientacin diettica para
mantener o restaurar un adecuado estado nutricional.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 1, 2, 3a derivado de la
Consulta Mdica Integral.
Profesional: Nutricionista.
Materiales: Balanza, tallmetro, caliper, bioimpedancimetro, cinta mtrica, ficha nutricional
ambulatoria del adulto, tablas de: valoracin antropomtrica, requerimientos nutricionales
carn de seguimiento de ERC y parte diario de atencin.

Realiza anamnesis alimentara, estima el consumo y gasto
3 energtico, considerando estilo de vida que pueda servir como
antecedente para el tratamiento nutricional.
Realiza examen clnico nutricional, evaluacin antropomtric a y

4 bioqumica. (Manual de Procedimiento de los Servicios y
Unidades de Nutricin EsSalud).
5 Determina el diagnstico nutricional . Nutricionista
Establece un plan teraputico nutricional individual de acuerdo a

6 lo encontrado y explica al paciente de manera sencilla y
objetiva. (Gua ERC).
Registra el diagnstico nutricional en la historia clnica,

7
ficha nutricional del adulto y carn de seguimiento de ERC.
8 Registra actividad parte diario de atencin / sistema informatizado.
9 Entrega orden para cita de seguimiento.
22
Pgina 20 de 55
Estadios
segn Estadios

Versin: 01
con Enfermedad Renal Crnica Estadios 1, 2 y 3a
Fecha 09. 2015
Seguimiento
1. Definicin:
Procedimiento para reevaluar el estado nutricional reajustando el tratamiento teraputico si
fuera necesario.
2. Requisitos:
Materiales: Balanza con tallmetro, Caliper, tablas de requerimientos nutricionales y carn
de seguimiento de ERC.
2 Recepciona al paciente y salude cortsmente.
3 Revisa la historia clnica y ficha nutricional del adulto.
Reevala el estado nutricional: evaluacin antropomtrica

4
bioqumica y valoracin diettica.
Modifica la prescripcin diettica individualizada, revisa

5
observaciones y clculos nutricionales. Nutricionista
Realiza la consejera nutricional a fin de lograr el cumplimiento

6
de la terapia nutricional.
7 Registra el diagnstico nutricional en la historia clnica, ficha

nutricional del adulto y carn de seguimiento de ERC.
Registra actividad parte diario de atencin / sistema informatizado.
8
.
9 Entrega orden para cita de seguimiento nutricional.
Pgina 21 de 55 23
Estadios
segn Estadios

Versin: 01
Fecha 09. 2015
Atencin de Psicologa Pg. 1 de 1
Primera Atencin
1. Definicin:
Conjunto de actividades y procedimientos psicolgicos que se realizan en Atencin Ambulatoria
para determinar el dao o riesgo psicolgico as como plan de intervencin respectiva que
ayuden al paciente a afrontar la enfermedad renal.
2. Requisitos:
Profesional: Psicloga(o).
Materiales: Formato de historia clnica, materiales educativos, carn de seguimiento ERC.
2 Recepciona al paciente y salude cortsmente.
3 Revisa la historia clnica y realice la anamnesis psicolgica.
Realiza la evaluacin clnica psicolgica (utilice los instrumentos

4
correspondientes). Psicloga(o)
Determina un diagnostico presuntivo a fin de elaborar el Plan de

5 Trabajo Psicolgico: pruebas de diagnstico, procedimientos
teraputicos y consejera.
Registra diagnstico en la historia clnica, parte diario de atencin /

6
sistema informatizado.
Pgina 22 de 55
24
Estadios
segn Estadios

Versin: 01
Fecha 09. 2015
Atencin de Psicologa Pg. 1 de 1
Seguimiento
1. Definicin:
Consiste en la evaluacin peridica a los pacientes que se encuentren con algn riesgo o dao
psicolgico que pueda influir en la progresin de la enfermedad renal crnica.
2. Requisitos:
Profesional: Psicloga(o).
Materiales: Historia clnica, ambiente para realizar las sesiones, material para los test
psicolgicos, carn de seguimiento ERC.
1 Verifica que historias clnicas se encuentren en el consultorio . Tcnica de Enfermera
Revisa la historia clnica. Determina si el paciente requiere

3 profundizar evaluacin psicomtrica y/o proyectiva, se
administra, personalidad organicidad, etc.
4 Desarrolla el plan de trabajo psicolgico segn requiera.
Refuerza en el paciente / familia la toma de decisiones y

5
actitudes positivas. Psicloga(o)
Adjunta en la historia clnica informe concluido el proceso de

6 intervencin psicolgica. Recita al paciente y/o familia de
acuerdo a necesidad de cada caso.
Registra el diagnstico psicolgico en la historia clnica,

7
y carn de seguimiento de ERC.
Registra actividad en el parte diario de atencin / sistema

8
informatizado.
Pgina 23 de 55
25
Estadios
segn Estadios
Procedimientos para Atencin Integral del Paciente Versin: 01

Fecha 09. 2015
Atencin del Trabajador Social Pg. 1 de 1

Primera Atencin
1. Definicin:
Conjunto de actividades que se realizan para evaluar situaciones psicosociales que aparecen
en el proceso de la enfermedad renal con fines de diagnstico y tratamiento social.
2. Requisitos:
Profesional: Trabajador(a) Social.
Materiales: Ficha de seguimiento de riesgos sociales, historia clnica, parte diario de
atencin y carn de seguimiento ERC.
1 Verifica que las historias clnicas se encuentren en consultorio. Tcnica de Enfermera
3 Desarrolla el estudio social, entrevista y observacin.
Valora los factores de riesgo social, evala la estructura y

4 funcionalidad familiar. (Manual de Procedimientos del
Trabajador Social en EsSalud).
5 Determina el diagnstico social presuntivo (CIE 10).

Trabajador(a) Social
Elabora el plan de tratamiento social segn clasificacin del
asegurado: coordinaciones interdisciplinaria, visitas
6
domiciliaras, sesiones socio grupales, GAM, socio terapias y
alianzas estratgicas.
Registra en la historia clnica y/o Sistema de informacin
7
institucional vigente
Solicita al paciente el carn de seguimiento ERC y registra la
8
fecha de prxima atencin de seguimiento social.
.
26 Pgina 24 de 55
Estadios
segn Estadios

con Enfermedad Renal Crnica Estadios 1, 2 y 3a Versin: 01
Fecha 09. 2015
Atencin de Trabajo Social
Pg. 1 de 1
Seguimiento
1. Definicin:
Atencin social de seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones y consejera vertidas
en la anterior sesin Social con el fin de lograr el equilibrio socio familiar favorable a la salud
renal.
2. Requisitos:
Profesional: Trabajador(a) Social.
Materiales: Historia clnica, ficha de monitoreo de riesgos sociales, carn de seguimiento de
ERC y parte diario.
1 Verifica que historias clnicas se encuentren en el consultorio. Tcnica de Enfermera
3 Re evala factores de riesgo social.
4 Establece el diagnstico social.
Realiza el seguimiento al plan de tratamiento social

5 Trabajador(a) Social
establecido, reformule el plan de ser necesario.
Brinda consejera social correspondiente y refuerza aspecto

6
que considere pertinentes.
Solicita al paciente el carn de seguimiento ERC y registre

7
la fecha de prxima atencin de seguimiento.
Registra en la hoja social, historia clnica, parte diario de

8
consulta externa / sistema informtico la atencin realizada.
Pgina 25 de 55
27
EstadiosManual de Procedimientos del Equipo Interdisciplinario para la
segn Estadios
ANEXO N 02
PROCEDIMIENTOS PARA ATENCIN INTEGRAL DEL

PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIOS 3b,
4 y 5 NO EN DILISIS
28
Estadios
segn Estadios
PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
1. EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA
Se realiza cada 3 meses
2. ACTIVIDADES COLECTIVAS:
Charlas y Talleres de Salud y especficos de Enfermedad Renal, Visita
Domiciliaria, Visita a Empresa, Actividades de Comunicacin Masiva:
campaas, ferias, caminatas.
Son realizadas por el personal de salud del equipo interdisciplinario: mdico,
enfermera, trabajador social, nutricionista, psiclogo.
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. PROCEDIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

- Consulta Mdica Especializada, Nefrologa: 1ra primera consulta.
- Consulta Mdica de Nefrologa de Seguimiento.
- Consulta Mdica de Nefrologa de Evaluacin para Terapias de
Reemplazo Renal.
3.2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

- Atencin de enfermera 1ra consulta.
.
- Atencin de enfermera de seguimiento.
3.3. PROCEDIMIENTOS EN NUTRICIN

- Atencin Nutricional Ambulatoria.
- Atencin Nutricional de Seguimiento: Bioimpedancia.
3.4. PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIN SOCIAL

- Atencin de Trabajo Social Ambulatoria.
- Atencin de Trabajo Social de Seguimiento.
3.5. PROCEDIMIENTOS EN PSICOLOGA

- Atencin Psicolgica Ambulatoria. Procedimientos Diagnsticos
Psicolgicos.
- Atencin Psicolgica de Seguimiento Procedimientos teraputicos
Psicolgicos.
Pgina 27 de 55 29
Estadios
segn Estadios
FRECUENCIA DE EVALUACIN POR EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO, DEL

PACIENTE CON ERC ESTADIO 3b A 5 NO EN DILISIS
TFG ml/min 44-30 TFG ml/min 29-15 TFG ml/min < 15

(ERC estadios 3b) (ERC estadio 4) (ERC estadio 5)
MDICO
4 al ao 6 al ao 12 al ao
NEFRLOGO
1 Consulta en
A la referencia del paciente
Nefrologia
A los 30 das de la A los 15 das de la A los 15 das de la
Consulta de consulta inicial. consulta inicial.
consulta inicial.
Seguimiento
Luego cada 3 meses Luego cada 2 meses Luego cada mes
ENFERMERA 4 al ao 6 al ao 12 al ao
1 Atencin por
A la derivacin de la consulta Mdica
Enfermera
A los 30 das de la * A los 15 das de la * A los 15 das de la
Atenciones de
consulta inicial. consulta inicial. Cada consulta inicial. Cada
Seguimiento
Luego cada 3 meses 2 meses mes
NUTRICIN 3 al ao 4 al ao 6 al ao
1 Atencin por
A la derivacin de la consulta mdica
Nutricin
A los 30 das de la A los 15 das de la * A los 15 das de la
Atencin de consulta inicial. consulta inicial. consulta inicial. Cada 2
Seguimiento Luego *cada 4
Luego *cada 3 meses meses
meses
TRABAJO SOCIAL 1 al ao 1 al ao 2 al ao
1 Atencin por
Trabajo Social

Atencin de
consulta inicial. Cada consulta inicial. Cada consulta inicial. Cada 6
Seguimiento
12 meses 12 meses meses
PSICOLOGA 1 al ao 2 al ao 3 al ao
1 Atencin por
Psicologa
Atencin de consulta inicial. consulta inicial. consulta inicial.
Seguimiento Luego *cada 12
meses Luego *cada 6 meses Luego *cada 4 meses
*De acuerdo a la evaluacin se podr incrementar la frecuencia de atencin.
30
Pgina 28 de 55
Estadios
segn Estadios

Estadios 3b, 4 y 5 no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Pg. 1 de 1
Evaluacin Interdisciplinaria
1. Definicin:
Actividad bimestral donde el equipo interdisciplinario identificar los casos problema y
determinar soluciones. Tambin realizar el clculo y seguimiento de los indicadores.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b, 4 y 5 no en dilisis.
Profesional: Mdico Nefrlogo, Enfermera(o), Nutricionista, Trabajador(a) Social y
Psicloga(o).
Materiales: Libro de reuniones del equipo interdisciplinario, historias clnicas de casos
seleccionados e informes de cada disciplina.
Nefrlogo Jefe de
1 Convoca al equipo interdisciplinario.
Servicio o Unidad
Equipo
2 Expone avances en la intervencin.
Interdisciplinario
Recoge los aportes de cada integrante del equipo
3 Nefrlogo
interdisciplinario.
Realiza el anlisis y elabora un plan de trabajo para los casos
4 problema, asignando tareas a los miembros del equipo segn su
competencia.
Equipo
Programa talleres educativos sobre enfermedad renal crnica, Interdisciplinario
5 fomenta el autocuidado en pacientes con ERC, cuidados de la
FAV, nutricin del paciente con ERC y afrontamiento de la ERC.
Registra el plan a cumplir precisando nombre del (los)

6 responsable (s) de las tareas.
Firma de los participantes en la reunin en el libro de reuniones. Nefrlogo
7 Estima y analiza los indicadores de seguimiento y calidad.
Equipo
8 Firman el libro de reuniones.
Interdisciplinario
31
32
FLUJOGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIOS 3b,4 y 5
SERV
ICIO NEFROLOGIA EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PATOLOGIA CLNICA RADIODIAGNSTICO FIN
PERSONA
PACIENTE CON
DIAGNSTICO DE
ENF. RENAL
CRNICA ESTUDIOS DE
IMAGENES
1 CONSULTA
NEFROLOGIA
Informe de
Estudio de
LABORATORIO
Imgenes
Registra en H.Clnica , Entrega
Orden laboratorio y/o Estudio de Result de Cr
Imgenes
(TFGe),TAC orina,
Diagnstico y Estadiaje
hbA1,calcio,
Fosforo, HB,...otros
PROFESIONAL
DE
LA
SALUD
ATENCIN
NUTRICIN
CONSULTA PSICOLOGIA
ATENCIN
NEFROLOGIA ENFERMERIA T.SOCIAL
SEGUIMIENTO
- Tto Comorbil y Complicac.. Registra en H Clnica , formatos,

- Preparacin , Terapia de Reempl.Renal Carnet de Seguim.
creacin Acc. Vasc, Cat.DP PACIENTE
- Entrega Cartillas Educativas -ENF. RENAL
- IC para Eval Eq Interdisciplin. -Programa Charlas,
- IC endocrinolog. urolga. CRNICA 3b,4,5
Talleres
- Cirug Vasc.
PACIENTE
PREPARADO
PARA
TERAPIA DE
REEMPL RENAL
PRUEBA DE ESTUDIOS DE
PACIENTE
PRODUCTO ATENCIN REALIZADA LABORATORIO IMGENES
EGRESADO
REALIZADAS REALIZADAS
Pgina 30 de 55
Atencin Integral
Manual dedel Paciente con
Procedimientos Enfermedad
del Equipo Renalpara
Interdisciplinario Crnica
la segn
EstadiosAtencin Integral del paciente con Enfermedad Renal Crnica
segn Estadios
Procedimientos para Atencin Integral del Versin: 01

Paciente con Enfermedad Renal Crnica Estadios
3b, 4 y 5 no en Dilisis Fecha 09. 2015
Consulta Mdica de Nefrologa Pg. 1 de 1

Primera Consulta
1. Definicin:
Es la atencin mdica realizada por un mdico nefrlogo a pacientes referidos con
diagnstico de ERC en estadio 3b al 4 y 5 sin terapia de dilisis, en la que confirma
diagnstico, realiza estadiaje.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b al 4 y 5 no en dilisis.
Profesional: Medico Nefrlogo.
Materiales: Historia clnica, Formato de solicitud de exmenes de apoyo diagnstico
(laboratorio, Imgenes), formatos de recetas de medicamentos, parte diario.

Tcnica de
1 Verifica que historias clnicas se encuentren en el consultorio.
Enfermera
3 Evala el formato de referencia.
Evala al paciente y determina si condicin clnica permite

4 tratamiento y seguimiento en forma ambulatoria u
hospitalizacin.
Solicita exmenes de laboratorio y evala complicaciones y
5 comorbilidades de acuerdo a la Gua de Prctica Clnica de
Nefrlogo
Manejo de la ERC.
Indica iniciar/continuar el esquema de vacunacin anti hepatitis
6
B.
7 Deriva para atencin por equipo interdisciplinario.
8 Registra en la historia clnica y en el sistema informtico.

10
realizada.
33
Estadios
segn Estadios

Estadios 3b, 4 y 5 no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Seguimiento
1. Definicin:
Es la atencin mdica de confirmacin diagnstica de estado ERC, manejo de:
complicaciones de ERC y otras comorbilidades.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estado 3b al 4 y 5 no en dilisis
con evaluacin previa en consulta mdica de nefrologa.
Profesional: Mdico Nefrlogo
Materiales: Historia clnica, resultados de exmenes de laboratorio/imgenes,
recetarios, parte diario.
Verifica que las historias clnicas y resultados de exmenes Tcnica de

1
solicitados se encuentren en el consultorio. Enfermera
3 Revisa la historia clnica, evala al paciente.
4 Revisa y evala los resultados de laboratorio.
Define estadio de ERC de acuerdo a la Gua de Prctica Clnica

5 de Manejo de la ERC, de acuerdo a ello inicia preparacin para
Terapia de Reemplazo Renal.
6 Indica medidas de nefroproteccin y manejo de comorbilidades

(Anemia, osteodistrofia, hipertensin).
7 Evala comorbilidades e indica interconsultas de ser el caso. Nefrlogo
Verifica estado de inmunizacin para hepatitis B neumona,

8
influenza, prescribe esquema de vacunacin de ser el caso.
Deriva para evaluacin e intervencin por equipo

9
interdisciplinario.
10 Registra en la historia clnica y/o sistema informtico.

11 Entrega orden para cita de consulta mdica de seguimiento.

12
realizada.
34
Pgina 32 de 55
Estadios
segn Estadios

con Enfermedad Renal Crnica Estadios 3b, 4 y 5 Versin: 01
no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Evaluacin para Terapia de Reemplazo
Renal
1. Definicin:
Es la atencin mdica realizada por un mdico nefrlogo a pacientes con ERC estadio 4,
para la preparacin del ingreso a terapia de reemplazo renal (TRR): Hemodilisis, Dilisis
Peritoneal y Trasplante Renal.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 4 5, atendido en la
consulta mdica de Nefrologa, que ha recibido orientacin sobre terapias de reemplazo
renal por Enfermera.
Profesional: Medico Nefrlogo.
Materiales: Historia clnica, folletos de informacin de terapias de reemplazo renal.
resultados de exmenes de laboratorio, formatos de recetas de farmacia, parte diario.

Verifica que historias clnicas y resultados de exmenes Tcnica de
1
solicitados se encuentren en consultorio. Enfermera
3 Revisa historia clnica, identifica al paciente en estadio 4.
Verifica/deriva al paciente sino recibi consejera por enfermera:
4
informacin sobre TRR.
Orienta/Absuelve dudas sobre terapias de reemplazo renal y
5 apoya al paciente en la decisin de TRR, determinando terapia a
recibir.
6 Entrega y verifica firma del consentimiento informado sobre
aceptacin de la terapia a recibir.
Realiza evaluacin mdica y solicita marcadores virales, VIH,
7 Nefrlogo
VDRL, RPR y exmenes relacionados a terapia elegida.
Realiza la derivacin oportuna correspondiente para creacin del
8
acceso vascular/colocacin de catter peritoneal.
9 Deriva a Unidad de Trasplante/Dilisis Peritoneal /Hemodilisis.
10 Registra en la historia clnica y/o sistema informtico.
12 Registra en el parte diario de consulta externa, la atencin

realizada.
35
Pgina 33 de 55
Estadios
segn Estadios

Versin: 01
Paciente con Enfermedad Renal Crnica Estadios
3b, 4 y 5 no en Dilisis Fecha 09. 2015
Pg. 1 de 1
Atencin de Enfermera: Primera Atencin
1. Definicin:
Es la actividad para valorar el nivel de conocimientos, prcticas y capacidad de auto
cuidado a fin de establecer el plan de cuidado de enfermera.
2. Requisitos:
Paciente: asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b, 4 y 5 no en dilisis
derivado de la consulta mdica de nefrologa.
Materiales: Material Biomdico (balanza, tensimetro, estetoscopio, reloj, cinta mtrica).
historia clnica, cartillas educativas, Formato N 3, carnet de seguimiento de ERC, parte
diario de atencin.
Verifica en consultorio: historias clnicas de pacientes citados y Tcnica de

1
material necesario. Enfermera.
2 Recibe al paciente y lo saluda cortsmente.
Explica al paciente en forma clara y sencilla sobre: el objetivo de la
3
atencin y frecuencia del control de salud.
Valora y registra signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca,

4
temperatura, frecuencia respiratoria) peso, talla, permetro abdominal.
Valora prcticas de auto cuidado del paciente y en pacientes con

5
FAV realiza la valoracin de la misma de acuerdo al formato N3.
Elabora el diagnstico de enfermera y el plan de cuidados de Enfermera(o)

6
acuerdo a los riesgos y/o necesidades educativas identificadas.
Brinda educacin al paciente de acuerdo a las necesidades de
7
aprendizaje y/o problemas para el auto cuidado del paciente.
Entrega carn de seguimiento de enfermedad renal crnica al
8
paciente con las actividades de auto cuidado.
Cita al paciente para la atencin de enfermera de seguimiento,
9
agradece su colaboracin y da por concluida la atencin.
Registra en el parte diario de atencin de consulta externa la
10
atencin realizada.
36
Pgina 34 de 55
Estadios
segn Estadios

no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Atencin de Enfermera: Seguimiento Pg. 1 de 1
1. Definicin:
Valoracin peridica de los conocimientos, adherencia a las medidas de auto cuidado para
identificar oportunamente riesgos y reforzar replantear la intervencin.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b al 4 y 5 no en dilisis,
derivado de la consulta mdica de Nefrologa.
Materiales: Material Biomdico (balanza, tensimetro, estetoscopio, reloj, cinta mtrica).
Historia clnica, Cartillas Educativas, Formato N4, Carn de Seguimiento de ERC.

Verifica en consultorio: historia clnica de pacientes citados y Tcnica de
1
Material necesario. Enfermera.
2 Recibe al paciente y lo saluda cortsmente.
Realiza la valoracin de seguimiento de acuerdo a los tems del

3
formato N4.
Evala conocimientos, adherencia, auto cuidado, signos de alarma y

4 en pacientes con FAV realiza la valoracin de la misma de acuerdo al
formato N4.
5 Felicita al paciente por el logro alcanzado. Enfermera(o)

Desarrolla programa educativo y consejera acorde con la
6 necesidad y/ problema identificado (entrega al paciente material
educativo).
7 Absuelve dudas y temores que el paciente manifieste.
Reformula el plan de auto cuidado concertando las actividades que

8
se compromete a cumplir el paciente.
Registra y entregue el carn de seguimiento de enfermedad renal
9
crnica.
Cita al paciente para seguimiento, agradezca su colaboracin y de
10
por concluida la atencin.
37
Pgina 35 de 55
Estadios
segn Estadios

Estadios 3b, 4 y 5 no ,en Dilisis
Fecha 09. 2015
Atencin de Enfermera en Pacientes con
ERC estadio 4 5, con Fstula Arterio Pg. 1 de 2
Venosa (FAV)
1. Definicin
Actividad de valoracin, seguimiento y deteccin precoz de complicaciones en el proceso
de desarrollo de la FAV, incluye adems actividad educativa para el auto cuidado de la FAV.
2. Requisitos
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 4 5 no en dilisis,
derivado de la consulta Mdica de Nefrologa con Fstula Arterio Venosa.
Material: Historia clnica, Formato de Enfermera N3 y 4, guantes no estriles, regla
transparente de 20 cm, estetoscopio.

1 Informa al paciente procedimiento a realizar.
2 Realiza el lavado de manos y se coloca guantes descartables.
Pide al paciente que descubra la extremidad donde se encuentra la
3
Fstula Arterio Venosa y la coloque en posicin supina.
Pregunta si siente dolor, alza trmica u otra molestia relacionada con
4
la FAV.
Valora:
- Higiene, e integridad de la piel, presencia de signos de inflamacin,

infeccin, hematomas, cianosis distal, circulacin colateral.
- Movimientos activos y pasivos de la extremidad.
- Ubica la zona de anastomosis (cicatriz operatoria) y determina la Enfermera(o)
ubicacin anatmica. (ver figura).
38
Pgina 36 de 55
Estadios
segn Estadios

no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Atencin de Enfermera: Evaluacin de la Pg. 2 de 2
Fstula Arterio Venosa (FAV)
- Palpa y ubica el punto de inicio del thrill sobre la cicatriz operatoria

(referencia inicial).
- Mide desde el punto de referencia inicial hasta donde la palpacin
y el soplo sean evidentes.
- Determina caractersticas del thriller y considere:
5 BUENO: Si se palpa por encima de la zona de seguridad con

una dilatacin venosa visible y soplo evidente.
REGULAR: Si el soplo est presente dentro de la zona de Enfermera(o)
proteccin pero con deficiente dilatacin venosa.
DEFICIENTE: Ausencia total, con o sin dilatacin por debajo de
los 5 cm.
6 Registra los datos encontrados en el formato correspondiente.
Coordina evaluacin con el nefrlogo ante hallazgos de

7
disfuncionalidad de la FAV con el informe respectivo.
39
Pgina 37 de 55
Estadios
segn Estadios

no en Dilisis
Fecha 09. 2015
1. Definicin
Atencin realizada por la nutricionista, en la que realiza la evaluacin del estado nutricional
del paciente, utilizando las medidas corporales (peso, talla, pliegues y circunferencia), as
como parmetros antropomtricos y bioqumicos; realiza bioimpedancia y da orientacin
diettica para mantener o restaurar un adecuado estado nutricional.
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b al 4 y 5 no en dilisis
Materiales: Historia Clnica, Ficha Nutricional Ambulatoria del Adulto, formato de VGS.
Tabla de Valoracin Antropomtrica (Medicin Corporal), balanza, tallmetro, cinta mtrica,
caliper, bioimpedancimetro), Tablas de Requerimientos Nutricionales. Parte Diario.
Tcnica de
1 Verifica que historias clnicas se encuentren en Consultorio.
Enfermera
Realiza anamnesis alimentaria, estima el consumo y gasto

3 energtico considerando los estilos de vida que puedan servir
como antecedentes para el tratamiento nutricional.
a. Evaluacin antropomtrica peso, talla, ndice de Quetelet,

tejido graso, masa muscular, circunferencia mueca derecha.
Valoracin Global Subjetiva, BIA.
4 b. Evaluacin bioqumica: hemograma, albmina, perfil Nutricionista

lipdico: colesterol total HDL, LDL, y triglicridos, calcio
fsforo serico, urea, creatinina, sodio y potasio.
c. Valoracin diettica.
Realiza educacin y/o consejera diettica individualizada

formulando el requerimiento calrico proteico de macro y micro
5 nutriente asegurando la ingesta de un rgimen adecuado de
acuerdo a su estilo de vida y dems variables identificadas en la
anamnesis alimentaria. Entrega material educativo.
40
Pgina 38 de 55
Estadios
segn Estadios

no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Pg. 2 de 2
Atencin de Nutricin
6 Da cita para evaluacin corporal por bioimpedancia.
Registra en la ficha nutricional ambulatoria del adulto y formato

7
de Valoracin Global Subjetiva.
Nutricionista
8 Entrega orden de cita para consulta de seguimiento.
Registra en el parte diario y sistema de consulta externa, la

9
atencin realizada.
Observaciones *Utilizar la ficha nutricional ambulatoria del adulto y formato de Valoracin

Global Subjetiva. Kardex nutricional Anexo N05, 08 y 10 del Manual de Procedimientos de los
Servicios y Unidades de Nutricin EsSalud.
41
Pgina 39 de 55
Estadios
segn Estadios

con Enfermedad Renal Crnica Estadios 3b, 4 y 5
Versin: 01
no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Pg. 1 de 1
Atencin de Nutricin: Bioimpedancia
1. Definicin
Procedimiento que se realiza para obtener el contenido de agua y masa libre de grasa, y
por diferencia respecto del peso total corporal, la cantidad de masa grasa, mediante la
aplicacin de una corriente elctrica alterna de bajo voltaje al cuerpo del individuo, el cual
acta como conductor; esta evaluacin, se realizar anualmente a todos los pacientes.
2. Requisitos
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b al 4 y 5 no en
dilisis, con 4 hrs. de ayuno y sin actividad fsica previa, ni portador de marcapaso
cardaco.
Materiales: Impedanciometro tetra polar o multipolar, electrodos, algodn y alcohol,
tallmetro, balanza, cinta mtrica. Parte Diario.

Tcnica de
Enfermera
3 Controla peso, talla y mide permetro abdominal.
4 Ingresa datos: sexo, edad, peso y talla requeridos por el equipo.
Verificar que el paciente permanezca en reposo durante unos

minutos en posicin decbito supino. Colocar los electrodos: en el Nutricionista
5
dorso del pie y en la mano derecha para luego aplicar el estmulo
elctrico indoloro.
6 Procede a revisar e imprimir resultados.
Registra resultado obtenido y archiva hoja impresa en la Historia

7
Clnica.

8
realizada.
42
Estadios
segn Estadios

no en Dilisis Fecha 09. 2015
Pg. 1 de 1
Atencin de Psicologa
1. Definicin
Es un conjunto de actividades y procedimientos psicolgicos que se realizan con el
paciente - familia que ingresa a Plan de Salud Renal.
2. Requisitos
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b al 4 y 5 no en dilisis
Profesional: Psiclogo.
Materiales: Historia Clnica, formatos de psicologa, pruebas psicolgicas de screening.

Tcnica de
1 Verifica que historias clnicas se encuentren en consultorio.
Enfermera
3 Realiza entrevista y observacin clnica del paciente-familia.
Evala factores cognitivos emocionales y motivaciones del

4
paciente.
Informa al paciente familia sobre el plan de trabajo psicolgico de
5 acuerdo al caso (pruebas psicolgicas, procedimientos
teraputicos y/ soporte y consejera, y actividades colectivas).
Refuerza en el paciente familia la toma de decisiones y actitudes Psiclogo(a)

6
positivas.
Aplica tcnica de exposicin y prevencin de respuestas y

7 abordaje de dificultades especficas del paciente con la familia, el
entorno social y el equipo del programa.
Programa una cita posterior para seguimiento del estado
8
emocional del paciente de acuerdo al caso.
Registra en la historia clnica y/o sistema informtico vigente.
9 Adjunta en la historia clnica informe concluido el proceso de
intervencin psicolgica.
Registra en el parte diario de consulta externa/sistema informtico,

10
la atencin realizada.
Pgina 41 de 55 43
Estadios
segn Estadios

Paciente con Enfermedad Renal Crnica Estadios Versin: 01
3b, 4 y 5 no en Dilisis
Fecha 09. 2015
Pg. 1 de 1
Atencin de Trabajo Social
1. Definicin:
Es la evaluacin de los determinantes sociales de riesgo que influyen en el cumplimiento
del tratamiento de la ERC 3b, 4 y 5 sin terapia de dilisis
2. Requisitos:
Paciente: Asegurado acreditado, con diagnstico de ERC estadio 3b, 4 o 5 sin terapia de
dilisis derivado de la consulta mdica de nefrologa.
Profesional: Trabajador Social.
Materiales: Historia Clnica, Ficha nica de Trabajo Social. Parte Diario.
Tcnica de
Enfermera
3 Aplica la Ficha Social (Anexo N3,1).
4 Revisa antecedentes en la Historia Clnica.
5 Realiza el anlisis social del caso. Trabajador(a) Social
Realiza el Plan de Tratamiento de Trabajo Social de acuerdo al

6
caso.
7 Registra en la Historia Clnica y/o sistema informtico vigente.
Registra en el parte diario de consulta externa / sistema

8
informtico vigente, la atencin realizada.
44 Pgina 42 de 55
Estadios
segn Estadios
ANEXO N 03:
FORMATOS
45
Pgina 43 de 55
FORMATO N 1
PRIMERA ATENCIN DE ENFERMERA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
FECHA: / / AUTOGENERADO:
NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: EDAD: aos

GRADO DE INSTRUCCIN: OCUPACIN: TELFONO:
ESTADIO DE ERC: 1 2 3a HTA DM
COMORBILIDAD:
I. VALORACIN DE ENFERMERA:
A) CONOCIMIENTO SOBRE PROCESO DE LA ENFERMEDAD (Indague sobre los items presentados, marque segn respuesetas SI o NO):
NO SI
1 Funciones e importancia de los riones en la salud.
2 Sobre las razones por las que los riones dejan de funcionar.
3 Signos y sntomas de la enfermedad en etapa temprana y avanzada.
4 Cmo y cules son las medidas para preservar las funcin restante del rin.
5 Cules son las opciones de tratamiento disponibles y en qu consisten?
6 Sobre las posibles consecuencias de no cumplir con las medidas de autocuidado.
LIMITACIN PARA LA COMUNICACIN Y EDUCACION TERAPETICA:

NO SI Cul?
1 Visin
2 Audicin
3 Comunicacin/lenguaje
4 Concentracin (presta atencin en la conversacin)
5 Movimiento/traslado
B) PRCTICAS DE AUTOCUIDADO (Registre y marque con "X" segn corresponda en los siguientes items):
Realiza actividad fsica: NO SI Frecuencia por semana/tiempo en caso de "NO" indague la razn:
en minutos:
a. Caminata
b. Jardinera
c. Deporte o baile
d. Ir de compras a pie
e. Limpiar la casa
f. Subir escaleras
g. Otra mencione:
Hbitos alimentarios: 1 2 3 Tiene el hbito de incrementar sal en las comidas

a. Frutas y verduras ya condimentadas (marque "x")
b. Carnes blancas SI
c. Carnes rojas NO
d. Carbohidratos(harinas, dulces, tortas, etc) AV
e. Fritura/comida rpida
f. Comidas y/o alimentos procesados
(jamn, enlatados, etc)
Hbitos nocivos: NO SI si responde "Si", indague: Frecuencia:
a. Fuma cigarrillos (Por da/semana/mes)
b. Se automedica (antinflamatorios y antibiticos) (Por semana/mes)
Automanejo de factores de progresin: NO SI Registra? SI NO De ser "NO" indague

a. Control de presin arterial.
b. Control de glucosa capilar.
c. Control de peso.
Toma medicacin prescrita? (Test Morisky-Green) NO SI Indague por dificultades para tomar medicacin:
a. Olvida alguna vez tomar los medicamentos indicados?
b. Toma los medicamentos a la hora indicada?
c. Cuando se encuetra bien, deja de tomar los medicamentos?
d. Si en algn momento se sinti mal, dej de tomarlos?
Apoyo manejo enfermedad: NO SI Quin?
a. Requiere apoyo familiar y/o cuidador.
b. Dificultad para asistir a controles. Porque?
c. Familiares apoyan en afrontamiento de la enfermedad.
C) SIGNOS VITALES:
PA mmHg PESO Kg TALLA cm FR x min FC x min IMC PERMETRO ABDOMINAL cm
D) OBSERVACIONES:
II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

1
2
3
4
III. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

1
2
3
4
5
6
Leyenda:
1: todos los das de la semana
2: Interdiario
3: No los consume
Firma y sello de la Enfermera responsable de la atencin
46
FORMATO N 2
ATENCIN DE ENFERMERA:SEGUIMIENTO Y CONTROL
AUTOGENERADO
NOMBRE Y APELLIDO: DNI: FECHA: / /
I. VALORACIN DE ENFERMERA:
A) ADHERENCIA A CONOCIMIENTOS PROCESO ENFERMEDAD: SI EP NO Tema que requiere retroalimentacin:

1 Conoce sobre las funciones e importancia de los riones en la salud.
2 Conoce las razones por las que los riones dejan de funcionar.
3 Conoce los signos y sntomas de la enfermedad en etapa temprana y avanzada.
4 Conoce cmo y cuales son las medidas para preservar las funcin restante del rin.
5 Conoce sobre las opciones de tratamiento disponibles y en qu consisten.
6 Conoce sobre las posibles consecuencias de no cumplir con las medidas de autocuidado.
A.1. Asiste a sesiones de educacin grupal ERC. Si es "EP" o "NO", cual es la razn?
B) ADHERENCIA A PRCTICAS DE AUTOCUIDADO (PLAN DE AUTOCUIDADO):

SI EP NO
1.Mejora hbitos alimentarios para prevenir progresin ERC pactados.
2. Incrementa frecuencia y tiempo de actividad fsica y/o ejercicio fsico pactados
3. Disminuye o dej el hbito de fumar.
4. Deja de automedicarse (antibiticos y analgsicos).
5. Se cotrola y registra la Presin Arterial.
6. Se controla y registra glicemia en sangre.
7. Se controla y registra el peso.
8. Asiste a sus controles con otras disciplinas.
9. Cumple en tomar la medicacin indicada (test de Morisky-Green):
SI NO
a.Olvid alguna vez tomar los medicamentos indicados?
b. Toma los medicamentos a las horas indicadas?
c. Cuando se encuentra biendej de tomar la medicacin?
d. Si en algn momento se sinti malDej de tomarla?
Otra dificultad para tomar de medicacin. Cul ?
C) VALORACIN SIGNOS VITALES Y DE RIESGO PROGRESIN ERC:

Evaluar las siguientes datos:
PA: mmHg PESO Kg TALLA cm FR xmin FC x min IMC PERIMETRO ABDOMINAL cm
Observe y pregunte en base al ltimo control y marque con "X"segn corresponda: SI NO
1. Dificultad al miccionar.
2. Cambio aspecto de orina (espumosa)
3. Falta de nimo sin causa conocida.
4. Agotamiento sin causa conocida.
5. Cefaleas sbitas intensas.
6. Presencia de edemas en miembros inferiores.
7. Mantiene presin >130/80 mmHg.
8. Mantiene glicemias > a 110 mg/dl.
9. Mantiene niveles de colesterol y triglicridos encima de valores normales.
10.Mantiene niveles albumina (proteinuria) altos.
11.Mantiene peso encima de los normal.
Registre otras observaciones que considere importante tomar en cuenta:
II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
III. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA:
Leyenda:
EP: En proceso
Firma y sello de Enfermera responsable de la atencin
47
FORMATO N 3: PRIMERA ATENCIN DE DE ENFERMERA
I. DATOS GENERALES
FECHA : / / AUTOGENERADO
NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: EDAD aos
GRADO DE INSTRUCCIN: OCUPACIN TELFONO
ESTADIO DE LA ERC: 3b 4 5s/d PATOLOGA ASOCIADA: HTA DM

OTRO:
II. VALORACIN DE AUTOCUIDADO
A. CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS.
Marque con una "X" segn corresponda. SI NO
1. Tiene alguna duda sobre la forma como va a tomar sus medicamentos?
2. Tiene alguna dificultad para tomar los medicamentos que el mdico ha indicado?
3.Toma medicamentos para el dolor o la inflamacin por propia iniciativa?
4. Se mide con frecuencia la presin arterial?
5. Se mide con frecuencia la glicemia capilar?(solo pacientes con DM)
6. Fuma?
7.Realiza actividad fsica en su rutina diaria?
8. Tiene dificultades para acudir a sus controles de salud?
9. Requiere de cuidador para afrontar su enfermedad?
Si la respuesta es afirmativa indague:
Nombres y Apellidos: Telef.:
En pacientes con FAV
10.Le han informado que cuidados va a tener para preservar su FAV?
B. VACUNACIONES: C. VALORACIN DE SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRA
ANTI HEPATITIS B
Dosis: Fecha: Anti Influenza
P/A mmhg FC por/min.
1ra
2da Anti neumococo Peso Kg. IMC
3ra
Refuerzo
D. VALORACIN DE LA FSTULA ARTERIO VENOSA: (en paciente con FAV )
Fecha de creacin / / Tipo:
SI NO
Buena higiene
Caractersticas del Thrill
Edema de brazo
Buena
Hematoma
Regular
Cianosis distal
Deficiente
Flogosis
Distancia en cm: cm
Circulacin colateral
Seudo aneurisma
III. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
IV. PLAN DE CUIDADOS
-----------------------------------
Firma y Sello Enfermera
48
FORMATO N4
ATENCIN DE ENFERMERA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
FECHA: ........../........../.......... AUTOGENERADO
NOMBRES Y APELLIDOS:
I. VALORACIN DE ENFERMERA
A. ADHERENCIA AL PLAN DE AUTOCUIDADO

(Marque "X" segn corresponda) SI NO Si marca "NO" describa la dificultad
1. Tom medicamentos segn prescripcin mdica

2. Acudi a sus controles por el equipo de salud
3. Se midi y registro la presin arterial
4. Se midi y registro la glicemia capilar(en pacientes con DM)
5. Increment actividad fsica
6. Cumpli dieta indicada
7. Evito Automedicacin
8. Evito fumar
9. Mantiene buena higiene personal
En pacientes en estadio 4
10. Acudi a las vacunaciones programadas
B. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA
P/A mmhg FC por/min. Perimetro Abd cm
Peso Kg. FR por/min. IMC
C. DESARROLLO DE LA FISTULA ARTERIO VENOSA

SI NO Caracteristicas de Thrill
Buena higiene Buena
Edema de brazo Regular
Hematoma Deficiente
Cianosis Distal Distancia (en cm)
Flogosis
Circulacin colateral
Seudoaneurisma
D. PROGRAMA EDUCATIVO (seguimiento segn avance )

Si marca "NO" realice retroalimentacin y evalue en siguiente cita SI NO
1. Identifica factores de progresin de la ERC
2. Conoce los cuidados para controlar la anemia
3. Conoce los cuidados para controlar la enfermedad mineral sea
4 Conoce los cuidados para controlar la proteinuria
5. Menciona los cuidados en la conservacin de medicamentos
6. Menciona las vacunas de importancia en la ERC
7. Identifica los cuidados para preservar la FAV
8. Describe las terapias definitivas de remplazo renal
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
III. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Firma y Sello Enfermera
49
FORMATO N05
FICHA NUTRICIONAL AMBULATORIA DEL ADULTO

1. DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:
FECHA EDAD SEXO LUGAR Y FECHA NAC

TELEF OCUPACIN RELIGION EST. CIVIL
2. ANAMNESIS
ANTECEDENTES PATOLGICOS
FAMILIARES
ALERGIAS ALIMENTARIAS
APETITO DENTADURA Completa ( ) Edentulia parcial ( ) Edentulia total ( )
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
OTRAS ENFERMEDADES U OPERACIONES
DIAGNSTICO CLINICO
TRATAMIENTO FARMACLOGICO
INTERACCIN FARMACO- NUTRIENTE
3. HABITOS GENERALES
TABACO CAF ALCOHOL ACTIVIDAD FISICA HRS DE SUEO
4. HABITOS DE ALIMENTACIN
ALIMENTOS PREFERIDOS
ALIMENTOS RECHAZADOS
CONSUMO DE AGUA AL DIA
5. INDICADORES ANTROPOMTRICOS
PESO USUAL PESO IDEAL TALLA C. MUECA CONTEXTURA
FECHA
PESO ACTUAL (kg)
IMC (Kg/m2)
PER. ABDOMINAL (cm)
PLIEGUE TRICIPITAL (mm)
PERMETRO BRAQUIAL (cm)
CMB (cm)
VALORAC. NUTRICIONAL
ANTROPOMETRICA
6. INDICADORES BIOQUMICOS
FECHA
HEMOGLOBINA (g/dl)
HEMATOCRITO(%)
ALBUMINA(g/dl)
VALORAC. NUTRICIONAL
BIOQUIMICA
7. INDICADORES CLINICOS
8. VALORACIN NUTRICIONAL CLNICA
50
INDICADORES DIETTICOS
A) FRECUENCIA DE CONSUMO
Grupo ALIMENTOS QUE LO COMPONEN DIARIO SEMANAL MENSUAL OBSERVACIONES
1 Cereales , Races, Tubrculos
2 Leguminosas y nueces
3 Lcteos (leche, queso, yogurt)
4 Huevos
5 Visceras rojas
6 Pescado enlatado
7 Carnes (incluye aves y pescados)
8 Verduras verde oscuro (ricas en vitamina A)
9 Verduras naranja, rojas (ricas Vitamina A)
10 Frutas ricas en Vitamina A
11 Verduras ricas en Vitaminas C
12 Frutas ricas en Vitamina C
13 Otras frutas y verduras
B) RECORDATORIO DE 24 HORAS
HORA TIEMPO DE COMIDA REGISTRO
DESAYUNO
MEDIA MAANA
ALMUERZO
MEDIA TARDE
CENA
OTROS
VALORACIN NUTRICIONAL DIETTICA

9. DIAGNSTICO NUTRICIONAL
10. OBJETIVO DE TRATAMIENTO DIETTICO
11. PRESCRIPCIN DIETTICA ENERGA PROTEINAS GRASAS CHO AGUA
MONITOREO NUTRICIONAL
PROXIMA CITA
Firma y Sello nutricionista

N CNP
51
INFORME SOCIAL
NOMBRE DEL PACIENTE

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SERVICIO
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N DNI TELEFONO
------------------------------------- TIPO DE SEGURO ------------------------- ---------------------
DOMICILIO
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANTECEDENTES
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SITUACIN FAMILIAR
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SITUACIN ECONOMICA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SITUACIN VIVIENDA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SITUACIN LABORAL
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECOMENDACIONES
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
Firma y sello Trabajadora Social
Pgina 50 de 55
52
CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. MEDICINA
FECHA CARNET DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA 1,2 y 3a
TASA DE FILTRACIN RED DESCONCENTRADA: IPRESS:
VALORES NORMALES A MANTENER

GLOMERULAR
APELLIDOS Y NOMBRES:
TASA ALBUMINA/CREATININA
DNI AUTOGENERADO
GLICEMIA
N DE HISTORIA CLINICA: N TELEFONO:
HEMOGLOBINA
DOMICILIO:
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
COLESTEROL HDL / LDL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD 1 2 3a
COLESTEROL TOTAL FECHA INICIO DE CONTROL
HIPERTENSION
TRIGLICERIDOS COMORBILIDAD ARTERIAL DIABETES
NEFROPROTECCIN MDICA DOSIS OTRO
1.- IECA:
2.- ARA:
3.- Estatinas:
4.- Hipoglicemiantes:
5.- Insulina:
2. NUTRICIN
VALOR NORMAL
PESO
PERIMETRO ABDOMINAL
IMC
PROGRAMACIN DE CITAS
EQUIPO INTERDICIPLINARIO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MEDICO
ENFERMERA (O)
PSICOLOGA (O)
Los riones son muy importantes para mantener una buena salud y necesitan
NUTRICIONISTA
mucho de nuestro cuidado!
TRABAJADOR (A) SOCIAL
53
3. ENFERMERIA PLAN DE AUTOCUIDADO DEL P ACIENTE Monitoreo de la Tasa de Filtracin Glomerular
FECHA/N DE CONTROL
CUMPLIMI
150
MIENTO
145
ACTIVIDADES A DESARROLLAR POR PACIENTE: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 140
HABITOS ALIMENTARIOS MONITOREO 135
130
SI 125
Disminuya el consumo de sal. EP
1 120
115
NO 110
105
SI 100
Disminuya consumo de alimentos con alto 95
EP
contenido de grasa animal 90
NO 85
80
Disminuya consumo de alimentos que SI
2 75
contengana harianas y dulces (fideos, EP 70
65
tortas, galletas, etc) NO 60
55
Incremente el consumo de frutas y vegetales SI 3a 50
(tenga en cuenta recomendaciones del EP 45
CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
personal de salud NO FECHA
ACTIVIDAD FSICA
Monitoreo de la Albuminuria/Creatinuria
SI 20
Incremente actividad fsica 30 min de 5 a 7
EP 30
das/semana 50
NO 100
MEDICACION NEFROPROTECCION 150
200
SI 250
Cumpla la dosis y frecuencia de los 300
EP
medicamentos indicados por el mdico 400
NO 500
CONTROL PRESION ARTERIAL 600
GLUCOSA/PESO/COLESTEROL 700
SI 800
Controle su presin arterial y registre la 900
medida. EP 1000
NO 1500
2000
Controle su glucosa en sangre y registre la SI 2500
medida (en caso que cuente con EP >3000
glucmetro) CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO FECHA
SI
Controle su peso y registre la medida
NO Monitoreo de la Presin Arterial
CONTROL DE HABITOS NOCIVOS
FECHA
SI
Deje de fumar EP
250
NO
SI
Evite tomar medicacin no prescrita por el
mdico. EP 200
NO
CONTROL POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
150
Acuda a los controles programados por el SI
personal de salud. NO
100
PROGRAMACIN DE CHARLAS GRUPALES SESION 1 SESION 2 SESIN 3 SESIN 4 SESIN 5 50

Fecha (programar fecha de la actividad educativa)
Participa 0
No participa 0
54
PROGRAMACIN DE CITAS
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MEDICO NEFRLOGO CARNET DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA 3b, 4 y5 EN NO DILISIS

RED DESCONCENTRADA: IPRESS:
ENFERMERA(O)
APELLIDOS Y NOMBRES:
NUTRICIONISTA
DNI: AUTOGENERADO:
PSICOLOG A(O)
N DE HISTORIA CLNICA : N DE TELFONO:
TRAB AJADOR(A) SO CIAL
DOMICILIO:
PLAN DE AUTOCUIDADO
Actividad ESTADIO DE LA ERC: 3b 4 5

Acuda a los controles programados SI
por el personal de salud NO HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES MELLITUS
Cumpla con la dosis y frecuencia SI

de los medicamentos indicados NO OTRO:
Controle su Presin arterial y SI

registre la medida NO
Controle su glucosa en sangre y SI El AUTOCUIDADO ES PARTE MUY IMPORTANTE DEL TRATAMIENTO

registre la medida NO
SI
Incremente su actividad fsica
NO
SI
Cumpla la dieta indicada
NO
Evite tomar medicamentos no SI

indicados por el mdico NO
SI
Deje de fumar
NO
Si tienes ya creada la FAV adems...

No permita que se mida la Presin SI
Arterial en el brazo de la FAV NO
SI
Evite comprimir el brazo de la FAV
NO
SI
Evite punciones en el brazo de la FAV
NO
Compruebe todos los das SI

intensidad del thrill NO
55
CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Monitoreo de la Tasa de Filtracin Glomerular
FECHA:
CONTROL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 40
CONTROL NUTRICIONAL
3b 35
PESO 30
IMC 25
4 20
PERMETRO ABDOMINAL
15
CONTROL MEDICO
10
TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR 5 5
TASA ALBMINA CREATININA 0
CREATININA CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ALBUMINA FECHA
PROTEINURIA
EXMENES DE LABORATORIO
HDL
Monitoreo de la Albuminuria/Creatinuria
20
LDL 30
50
TRIGLICRIDOS 100
150
GLUCOSA 200
250
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 300
400
HEMOGLOBINA 500
600
FSFORO
700
800
900
CALCIO
1000
1500
HBsAG
2000
2500
ANTI HBsAG >3000
CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
IECA
FECHA
ARA II
NEFROPROTECCIN
ESTATINAS
Monitoreo de la Presin Arterial
HIPOGLICEMIANTES
FECHA
INSULINA
NO RECIBE IECA/ARA 250
OTROS:
200
CONTROL DE ENFERMERA
ANTI HEPATITIS B
VACUNAS
150
ANTI INFLUENZA
150
ANTI NEUMOCOCO 100
O DE LA FAV
DESARROLL
CARACTERSTICAS THRILL 50
DISTANCIA (en cm)

0
AVANCE DEL PROGRAMA EDUCATIVO
MOD 1 MOD 2 MOD 3 MOD 4 MOD 5 MOD 6 MOD 7 MOD 8
(marque segn avance)
56
Gerencia Central de Prestaciones de Salud
www.essalud.gob.pe

Manual de Procedimientos Interdisciplinario ....... Erc Segun Estadios

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual de Procedimientos Interdisciplinario ....... Erc Segun Estadios

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual de Procedimientos del Equipo

Interdisciplinario para la Atencin

RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 28-GCPS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO

INTERDISCIPLINARIO PARA LA ATENCIN

INTEGRAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD

RENAL CRNICA SEGN ESTADIOS

Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Manual de Procedimientos del Equipo Interdisciplinario para la

GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

GERENTE DE POLTICAS Y NORMAS DE ATENCIN INTEGRAL

GERENTE DEL CENTRO NACIONAL DE SALUD RENAL

Manual de Procedimientos del Equipo Interdisciplinario para la

EQUIPO DE FORMULACIN DEL MANUAL

Centro Nacional de Salud Renal ESSALUD

Dr. Carlos Pereda Vejarano

Coordinacin Nacional de Salud Renal OGDSR

Dra. Magda E. Valencia Yabar

Departamento de Ayuda al Tratamiento

Lic. Psicologa Rosa Tay Guzmn

Lic. Enf. Norma Dueas del Rosario

Manual de Procedimientos del Equipo Interdisciplinario para la

Gerencia de Polticas y Normas de Atencin Integral de Salud -GCPS

Lic. Enf. Norma Dueas del Rosario

Representantes del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Dr. George Vsquez Grande

Representante de la Red Desconcentrada Rebagliati

Dra. Myriam Nuez Urbina

Representantes del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

Dra. Ana Hinostroza Alarcn

Representantes de la Red Desconcentrada Almenara

Dra. Magda Palacios Hernndez

RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 28-GCPS-ESSALUD-2016

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

III BASE LEGAL 68

VII CONCEPTOS DE REFERENCIA 9 12

Anexo N01: Procedimientos para Atencin de Pacientes con 1113

Anexo N 02: Procedimientos para Atencin de Pacientes con 2628

Anexo N 03: Formatos 43

RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 28-GCPS-ESSALUD-2016

Estandarizar el proceso de atencin integral de los pacientes con Enfermedad

III BASE LEGAL

3.1. Ley N 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias.

3.8. Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 767-PE-ESSALUD-2015, que

obligatorio por el Equipo Interdisciplinario que interviene en la atencin integral

6.1 DISPOSICIONES GENERALES

6.1.1 Los Directores de las IPRESS del Seguro Social de Salud

6.1.2 El Jefe de Departamento y/o Servicio de Nefrologa / Dilisis es

6.2 DISPOSICIONES ESPECFICAS

6.2.1 El equipo interdisciplinario, estar conformado por: mdico (general

6.3 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

6.3.1 Las Jefaturas de Departamento y de Servicio afn, deben

servidores pertenecientes a los regmenes laborales comprendidos

6.3.3 El Gerente/Director y el Jefe de la Oficina de Administracin de los

VII CONCEPTOS DE REFERENCIA

7.2 Plan de Autocuidado: Es la programacin de actividades especficas que

7.3 Adherencia al Plan de Autocuidado: Grado de cumplimiento de las

7.4 Educacin teraputica: Es el proceso continuo y sistemtico que tiene

7.5 Carn de Seguimiento de Enfermedad Renal Crnica: Es una

PROCEDIMIENTOS PARA ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE

PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

3.2 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

3.3 PROCEDIMIENTOS EN NUTRICIN