C APTULO 62
Ana Gmez Carracedo
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Introduccin
Factores de riesgo clsicos, como la hipertensin arte-
rial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia,
unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar
la visin epidemiolgica de la Enfermedad renal crnica
(ERC). Son elementos altamente prevalentes, ntimamen-
te ligados a la etiologa de la ERC, siendo por ello respon-
sables de un incremento de la morbimortalidad cardio-
vascular por dicha causa, en relacin a la poblacin
general (1).
No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a
nivel renal condiciona una serie de cambios anatmicos y
funcionales que hacen al anciano ms vulnerable frente a
aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudie-
ran alterar al organismo. Es importante destacar la reduc-
cin fisiolgica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada
dcada de la vida y el escaso valor de la creatinina srica
como ndice aislado de la funcin renal.
Definicin
La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la
prdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa
de filtracin glomerular a lo largo de un tiempo variable, a
veces incluso de aos, expresada por una reduccin del
aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2
(1). Tambin se puede definir como la presencia de dao
renal persistente durante al menos 3 meses, secundario
a la reduccin lenta, progresiva e irreversible del nmero
de nefronas con el consecuente sndrome clnico deriva-
do de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones
depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino-
metablicas.
La afectacin o dao renal pueden determinarse por
marcadores directos e indirectos, independientemente
del factor causal precipitante, tal y como se expone en la
tabla 1.
El trmino insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) se
ha utilizado fundamentalmente para referirse a aquella
situacin subsidiaria de inicio de tratamiento sustitutivo
de la funcin renal, bien mediante dilisis o trasplante,
con unas tasas de incidencia y prevalencia crecientes en
las dos ltimas dcadas.
Estefana Arias Muana
Concepcin Jimnez Rojas
Tabla 1. Situaciones consideradas
como dao renal
para el diagnstico
de enfermedad renal
crnica* (2)
Dao renal diagnosticado por mtodo directo:
Alteraciones histolgicas en la biopsia renal.
Dao renal diagnosticado de forma indirecta,
por marcadores:
Albuminuria o proteinuria elevadas.
Alteraciones en el sedimento urinario.
Alteraciones en pruebas de imagen.
* Para que un marcador de dao renal establezca el diagnsti-
co de enfermedad renal crnica la anomala tiene que ser per-
sistente durante al menos 3 meses.
Prevalencia de la enfermedad renal crnica
En realidad la descripcin epidemiolgica de la ERC
se ha establecido segn la informacin sobre la IRCT. En
nuestro pas las cifras estn en torno a 126 casos por
milln de poblacin, objetivndose las tasas ms altas de
incidencia y prevalencia en el grupo mayor de 65
aos (3).
La prevalencia de la ERC en Espaa se encuentra en
estudio en la actualidad (4), a travs del estudio EPIRCE
(5) (estudio epidemiolgico aleatorio a nivel de todo el
estado iniciado en 2004); sin embargo, estudios prelimi-
nares y diferentes anlisis de bases de datos indican que
la prevalencia de ERC en estadios 3, 4 y 5 pudiera estar
en torno al 17,8% de la poblacin adulta, alcanzando el
45% en la poblacin anciana.
Estadios evolutivos de la IRC
La IRC es una enfermedad progresiva, que evoluciona
en diferentes estadios en los que se van incrementando
las manifestaciones clnicas. Dichos estadios se estable-
cen basados en la funcin renal medida por el filtrado
glomerular estimado.
637
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 2. Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC)

segn las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation (2)

Estadio Descripcin FG (ml/min/1,73 m2)

Riesgo aumentado de ERC 60 con factores de riesgo*
1 Dao renal con FG normal 90
2 Dao renal con FG ligeramente disminuido 60-89
3 FG moderadamente disminuido 30-59
4 FG gravemente disminuido 15-29
5 Fallo renal < 15 o dilisis

FG: filtrado glomerular.

* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arterial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo
peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias
bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos y bajo nivel educativo o social.
Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmi-
na/creatinina > 30 mg/g, aunque se han propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres); otros mar-
cadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.

Tabla 3. Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crnica (1)

Edad 60 aos. Antecedentes familiares de enfermedad renal

Infecciones sistmicas. crnica.
Infecciones urinarias. FG o CCr estimados levemente disminuidos,
entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2.
Litiasis urinarias.
Enfermedades autoinmunes.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Hipertensin arterial.
Toxicidad por frmacos, sobre todo
antiinflamatorios no esteroideos. Diabetes.
Nivel socioeconmico bajo. Enfermedad cardiovascular.
Minoras raciales. Trasplante renal.
Otros factores de riesgo cardiovascular como Masa renal reducida.
obesidad, dislipemia y tabaquismo. Bajo peso al nacer.

CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular.

La determinacin de creatinina no es considerada lerada por diferentes factores patolgicos y ralentizados

como una buena medida de funcin renal, ya que no
refleja el mismo grado de funcin en todos los pacien-
tes. La creatinina depende de la masa muscular, edad,
sexo y secrecin tubular entre otros factores. El rin es
capaz de perder hasta un 50% de su funcin sin reflejar
un incremento en la creatinina srica. La recogida de
orina de 24 horas est sujeta, a su vez, a variaciones
importantes y errores considerables. Por ello, en las dife-
rentes guas se recomienda el clculo estimado de la fil-
tracin glomerular, siendo recomendada la utilizacin de
la frmula de Cockroft-Gault (6).
Su progresin suele seguir un patrn constante,
dependiente de la etiologa y de las caractersticas del
paciente; sin embargo, dicha evolucin puede verse ace-
por medidas teraputicas pautadas.
En el ao 2002, la National Kidney Foundation esta-
dounidense public a travs del proyecto K/DOQI (Kid-
ney Disease Outcomes Quality Initiative) una serie de
guas de prctica clnica sobre la evaluacin, clasificacin
y estratificacin de la ERC. As se consigui definir, clasi-
ficar en estados y evaluar los mtodos de estudio de
esta patologa con el fin de retrasar su aparicin, prevenir
complicaciones y establecer un adecuado manejo
teraputico (tabla 2).
Esta clasificacin permite, a su vez, la deteccin de
pacientes de riesgo para el desarrollo de la enfermedad
(2):

638
 Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica
a) Situaciones de riesgo de ERC: las principales
situaciones de riesgo para ERC se sintetizan en
la tabla 3.
Estadios 1 y 2: dao renal con: FG 90 ml/min/
1,73 y FG 60-89 ml/min/1,73 m2, respectivamente.
En esta situacin podemos encontrar: microalbumi-
nuria/proteinuria, alteracin en el sedimento urinario
y en las pruebas de imagen.
Aproximadamente el 75% de los individuos ma-
yores de 70 aos se encuentran en este estadio.
La funcin renal global es suficiente para mantener
al paciente asintomtico, debido a la funcin adap-
tativa de las nefronas (7).
El correcto plan de actuacin en ambos estadios
radica en el diagnstico precoz y en el inicio de
medidas preventivas con el fin de evitar la progre-
sin.
b) Estadio 3: FG 30-59 ml/min/1,73 m2. Puede
acompaarse de las siguientes alteraciones:
aumento de urea y creatinina en sangre, altera-
ciones clnicas (hipertensin, anemia), alteracio-
nes de laboratorio (hiperlipidemia, hiperuricemia),
alteraciones leves del metabolismo fosfo-clcico
y disminucin de la capacidad de concentracin
urinaria (poliuria/nicturia).
La ERC, estadios 2-3, aumenta con la edad, sien-
do la prevalencia mayor en mujeres con una ten-
dencia de aparicin en edades medias, persis-
tiendo en edades mayores de 65 aos. Con el
mtodo Cockroft-Gault, casi la mitad de las muje-
res mayores de 65 aos tienen una ERC estadio
3 frente a un tercio de los varones (8).
Una vez alcanzado el estadio 3, comienzan a apa-
recer signos clnicos que demuestran la vulnerabi-
lidad renal. La totalidad de los pacientes deben
someterse a una valoracin nefrolgica global,
con el fin de recibir tratamiento especfico preven-
tivo y detectar complicaciones.
c) Estadio 4: FG 15-29 ml/min/1,73 m2. En este esta-
dio se produce una intensificacin de alteraciones
clnicas: anemia intensa refractaria, hipertensin
Tabla 4. Etiologa de la IRC (9)
1. Procesos capaces de causar lesin renal
Enfermedades renales primarias:
Glomerulonefritis extracapilar: tipos I, II y III.
Glomerulonefritis mesangioproliferativas.
Nefropatas tubulointersticiales:
Pielonefritis crnica con reflujo vesicoureteral.
Pielonefritis crnica con obstruccin.
Nefropata obstructiva congnita.
Pielonefritis idioptica.
acentuada, trastornos digestivos, circulatorios y
neurolgicos.
Puede haber acidosis metablica, alteraciones
moderadas del metabolismo fosfo-clcico y pruri-
to. Se conserva, no obstante, la excrecin ade-
cuada de potasio. En dicho estadio adems de la
instauracin de teraputica especfica se hace
indispensable la valoracin de la instauracin de
una preparacin para el tratamiento renal sustitu-
tivo.
d) Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2. Cursa con
osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y der-
matolgicos sobreaadidos a las alteraciones pre-
vias.
Dicho estadio corresponde al sndrome urmico,
en el que adems de las medidas previas es obli-
gada la valoracin del inicio del tratamiento renal
sustitutivo: dilisis peritoneal/hemodilisis o
trasplante renal.
Es conocido que los pacientes pertenecientes al
estadio 5 no reciben una atencin adecuada en
estadios anteriores, y que en un alto porcentaje
son remitidos tardamente a los servicios de nefro-
loga desde los centros de Atencin Primaria y
especializada. Entre los motivos destacan: edad
avanzada, severa comorbilidad, ausencia de sn-
tomas, factores econmicos y un diagnstico
tardo (4).
Etiologa de la IRC
Es conveniente distinguir entre aquellos procesos
capaces de causar lesin renal con posterior evolucin
a IRC y los procesos que actan independientemente
de la enfermedad inicial y contribuyen a la progresin
de la enfermedad, tal y como refleja la tabla 4 (9).
A la hora de analizar la etiologa de la IRC en el ancia-
no, respecto a otros grupos de edad, se evidencian dife-
rencias importantes entre ambos.
Con respecto a la etiologa de la IRCT, en el ltimo
informe preliminar de Dilisis y Trasplante de la Sociedad
Nefropatas qusticas y displasias renales:
Poliquistosis AD.
Poliquistosis AR.
Enfermedad qustica medular nefronoptosis.
Displasia renal bilateral.
639
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 4. Etiologa de la IRC (continuacin) (9)
Nefropatas por nefrotxicos:
Analgsicos: AAS, paracetamol.
AINEs.
Litio.
Antineoplsicos: cisplatino, nitrosureas.
Ciclosporina A.
Metales: plomo, cadmio, cromo.
Enfermedades renales secundarias:
Nefropatas vasculares.
Nefropata isqumica (ateromatosis).
Enfermedad renal ateroemblica.
Nefroangiosclerosis.
Colagenosis.
2. Procesos capaces de hacer progresar la enfermedad
Hipertensin arterial.
Hipertensin intraglomerular.
Niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad.
Hipercalcemia.
Proteinuria > 1-2 g/da.
Hiperuricemia.
Obstruccin urinaria.
Reflujo.
Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos del ao
2002, los resultados por orden para todo el conjunto
poblacional haciendo referencia a la IRCT fueron los
siguientes (3):
a) No filiada.
b) Nefropata diabtica.
c) Nefropata vascular.
d) Glomerulonefritis crnica.
e) Pielonefritis crnica.
f) Otras.
g) Poliquistosis renal.
h) Hereditarias.
Comparativamente, y respecto a registros anterio-
res, se describe un incremento de las causas no filia-
das y hereditarias, mantenindose en la misma pro-
porcin el resto de las causas a excepcin de la
neuropata diabtica, glomerulonefritis crnica, pielo-
nefritis y poliquistosis cuyas proporciones disminuyen.
Segn este informe, la IRCT es una patologa que
afecta sobre todo a pacientes ancianos, con un notable
aumento de la incidencia a medida que aumenta la edad,
siendo 10 veces ms frecuente en el grupo de edad de
65-75 que en el de pacientes ms jvenes.
640
Nefropatas heredofamiliares:
Sndrome de Alport.
Nefritis progresiva hereditaria sin sordera.
Enfermedad de Fabry.
Sndrome hemoltico-urmico.
Vasculitis.
Sndrome Goodpasture.
Sarcoidosis.
Disproteinemias.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Infecciones sistmicas vricas o bacterianas.
Malnutricin.
Ferropenia.
Dietas con alto contenido proteico y fsforo.
Factores genticos.
Disminucin del volumen extracelular
(deshidratacin, hemorragia...).
Manifestaciones clnicas y signos de IRC
En general, las manifestaciones clnicas de la IRC apa-
recen de forma progresiva, manteniendo una gran varia-
bilidad de un paciente a otro, en funcin de la velocidad
de progresin y de la cantidad de masa renal funcionan-
te.
En la tabla 5 se resumira la evolucin natural (10).
Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min
marcan habitualmente la frontera en la que la IRC se hace
sintomtica, desarrollndose a partir de entonces un
amplio espectro de manifestaciones clnicas paralelas al
estadio evolutivo. Puntualizar que la clnica de la IRC en
el anciano carece de rasgos propios y que en muchas
ocasiones el hallazgo casual de cifras elevadas de urea y
creatinina nos apuntan al diagnstico. El espectro clnico
de la IRC queda reflejado en la tabla 6 (11).
Diagnstico y evaluacin de la IRC
Ante toda sospecha de deterioro de la funcin renal es
indispensable la realizacin de una correcta investigacin
que nos ayude a diferenciarla de la IRA.
La base diagnstica se fundamenta en una exhaustiva
historia clnica donde se recojan antecedentes persona-
 Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

Tabla 5. Evolucin natural de la IRC (10)

Funcin renal Aclaramiento de creatinina

< Reserva funcional renal
Deterioro renal
Insuficiencia renal
Uremia
120-60 Disminucin de nefronas funcionantes y aumento del
filtrado en nefronas residuales. Balance equilibrado de
sodio, agua y cido.
59-30 Disminucin del filtrado glomerular. Aumento de PTH.
Disminucin de 1,25 (OH) D3. Anemia leve.
20-10 Aumento del P. hiperparatiroidismo. Osteodistrofia.
Acidosis. Uremia. Anemia. Hipocalcemia (no siempre).
Astenia. Hiponatremia. Falta de concentracin y
dilucin de la orina.
< 10 Irritabilidad. Letargia. Anemia severa. Coagulopata.
Inmunosupresin. HTA. Anorexia. Vmitos. Neuropata
perifrica. Osteodistrofia: fracturas. Impotencia.
Esterilidad. Homeostasis del K y H2O dependiente de
diuresis. Gastritis. Disnea y edema agudo de pulmn.

Tabla 6. Espectro clnico de la IRC (11)

Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base

Inicialmente incapacidad para la concentracin de la orina con alteracin de la capacidad de dilucin en fases
avanzadas.
Acidosis metablica e hiperpotasemia en estadios finales.
Trastornos del metabolismo fosfoclcico
Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.
Disminucin de 1,25 (OH) D3.
Osteodistrofia (osteomalacia, ostetis fibrosa qustica, osteoporosis, osteoesclerosis).
Alteraciones digestivas
Anorexia, hipo, nuseas y vmitos, estomatitis, gingivitis (uremia elevada).
Fetor urmico (disociacin de urea a amoniaco).
Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. Hemorragia digestiva.
Hepatopata (incidencia de hepatitis vrica aumentada), ascitis. Pancreatitis.
Estreimiento, diarrea.
Alteraciones endocrinas
Amenorrea, esterilidad atrofia testicular, disfuncin ovrica, impotencia.
Intolerancia hidrocarbonada. Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo secundario.
Alteraciones cardiorrespiratorias
Cardiomiopata: insuficiencia cardiaca y arritmias.
Neumonitis. Pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atpico.
Aterosclerosis acelerada: cardiopata isqumica. Hipertensin arterial.
Pericarditis urmica.
Alteraciones hematolgicas
Anemia normoctica-normocrmica. Linfopenia. Coagulopata.
Alteraciones dermatolgicas
Palidez (anemia); piel crea (depsito de urea); color amarillento (urocromos).
Prurito y excoriaciones (hiperparatiroidismo; depsitos de Ca).
Equimosis y hematomas (defectos de la coagulacin).

641
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 6. Espectro clnico de la IRC (continuacin) (11)

Alteraciones neurolgicas
Perifricas: polineuropata sensitivo motora y autonmica (piernas inquietas, disestesias, calambres, fatigabilidad
muscular, hipo).
Centrales: encefalopata urmica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas, asterixis, mioclonas,
desorientacin, agitacin, confusin).

les y familiares, sntomas clnicos, parmetros analticos y muerte como de futuros eventos cardiovascula-
pruebas de imagen (12). res.
1. Antecedentes personales y familiares: factores Iones:
de riesgo cardiovascular, uso de drogas, expo-
Sodio y potasio: cifras normales hasta
sicin a elementos txicos, as como malforma-
fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en
ciones o enfermedades hereditarias.
situaciones de sobrecarga y deplecin de
2. Sntomas clnicos: previamente descritos. Desta-
volumen. Hiperpotasemia en fases avan-
car que en numerosas ocasiones la ausencia de
zadas (salvo en nefropata diabtica y
sntomas o clnica inespecfica pueden estar pre-
nefropata intersticial crnica).
sentes, sin olvidar que la clnica urmica se mani-
Calcio: normal o bajo en relacin al hiperpa-
fiesta en fases muy avanzadas.
ratiroidismo secundario.
3. Parmetros analticos: es frecuente observar las
Fsforo: hiperfosforemia con IRC modera-
siguientes alteraciones (10):
da-severa. Depsito de fosfato clcico favo-
Hematologa y metabolismo: recido por hiperPTH.
Magnesio: hipermagnesemia ligera.
Anemia: normoctica, normocrmica (dficit
Acidosis metablica: mal manejo de bicar-
de eritropoyetina). En ocasiones patrn
bonato e incapacidad renal para excretar
microctico (relacin con sangrado o intoxi-
aniones orgnicos.
cacin por aluminio) o macroctico (relacio-
nado con dficit de cido flico o vit. B12). Tcnicas de imagen: importantes a la hora
Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas de aportar informacin complementaria.

Lpidos: ? Tg y LDL con de HDL (altera-

urmicas).
Ecografa: considerada como la prueba de
eleccin, permite visualizar ecogenicidad,
cin del catabolismo).
tamao, asimetras, posicin, estado del
Hidratos de carbono: intolerancia a la gluco-
sistema y diferenciacin cortico-medular.
sa con glucemia normal.
Rx simple de abdomen: traduce tamao,
Productos del metabolismo proteico: aumen- alteraciones groseras del contorno y calcifi-
tan con la disminucin de la funcin renal. caciones.
Urografa intravenosa: aparte del tamao y
Creatinina: niveles en relacin directa con
la situacin, valora la va excretora.
masa muscular. Es preciso una reduccin
TAC: visualizacin del retroperitoneo y apro-
del 20-30% del FG para que se incre-
ximacin diagnstica de masas.
mente su valor.
RMN: alteraciones vasculares.
Urea: influenciable por mltiples factores,
Arteriografa renal selectiva: sospecha de
como el aporte de protenas en la dieta, la
estenosis de arteria o infarto renal. Ocasio-
deshidratacin, frmacos-diurticos y corti-
nalmente utilizado como mtodo teraputi-
coides, no siendo considerada como cifra
co (stent y dilataciones).
nica, parmetro idneo que traduzca el
Biopsia renal: indicado cuando el resultado
FG.
justifique tanto el pronstico como el trata-
cido rico: puede reflejar exclusivamente
miento.
una alteracin del metabolismo de las puri-
nas. Factores reversibles: en todo diagnstico es
vital determinar situaciones que puedan
Es importante conocer que la elevacin de la
acelerar la progresin de la IRC y cuyo
creatinina en sangre y la disminucin de su acla-
tratamiento resuelva dicho estado. Entre
ramiento estimado son predictores tanto de
dichos factores caben destacar alteraciones

642
 Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica
Tabla 7. Prioridades en el tratamiento de la IRC
Factores de agudizacin
Insuficiencia cardiaca.
Vmitos o diarrea.
Exceso de diurticos.
Abuso de AINEs o IECAs.
Agentes nefrotxicos.
metablicas, hemodinmicas o hidroelectrolticas, sin
olvidar sustancias nefrotxicas y procesos infeccio-
sos.
Consideraciones teraputicas
Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el
nmero de ancianos afectos de IRC, tanto la monitoriza-
cin cuidadosa como el tratamiento predialtico adecua-
do adquieren cada vez mayor importancia.
Una valoracin temprana por el nefrlogo ha demos-
trado un aumento en la supervivencia en esta poblacin;
esto y los beneficios del tratamiento con dilisis en el
anciano son cuestiones fuera de discusin en la actuali-
dad (10).
El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los
siguientes aspectos: (10, 13).
1. Deteccin de factores de reagudizacin y cau-
sas tratables de IRC (tabla 7).
2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresin de
la IRC:
Modificacin de la dieta: restriccin pro-
teica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) en par-
ticular en pacientes con FG < 20 ml/min,
con estrecha monitorizacin de parme-
tros nutricionales especialmente en an-
cianos (asociacin de dietas especficas,
completas, hipoproteicas e hipercalricas
enriquecidas). La dieta debe contener unas
caloras aproximadas de 35-40 Kcal/kg/da;
de ellas, el 50-60% deben ser aportadas
como hidratos de carbono y el resto con
lpidos.
Control de la hipertensin arterial: medida ms
eficaz para enlentecer la progresin hacia la
IRC. El objetivo se centra en mantener una TA
diastlica aproximada a 80 mmHg. Se reco-
mienda la reduccin de la sal en la dieta, la eli-
minacin del consumo de alcohol y el control
del sobrepeso.
Los IECAs y probablemente los ARA II son
considerados, desde el punto de vista farma-
colgico, como de eleccin, obteniendo
mayores beneficios a mayor precocidad de
Causas tratables de IRC
Hipertensin arterial no controlada.
Hipertensin arterial maligna.
Estenosis de la arteria renal.
Nefritis activa (GMN, vasculitis, LES...).
uso. No olvidar que en ancianos con IRC avan-
zada o diabetes mellitus pueden provocar
deterioro de la funcin renal e hiperpotase-
mia. Los diurticos se administrarn en
situaciones de hiperhidratacin, debiendo ser
de asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados
los ahorradores de potasio.
Control de la hiperlipemia: su control podra
tener un efecto beneficioso en su evolucin. En
numerosas ocasiones las medidas dietticas
resultan insuficientes (basadas en la reduccin
de hidratos de carbono y aumento de grasas
poliinsaturadas), requiriendo la utilizacin de
inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hiper-
colesterolmicos y fibratos en hipertriglicerid-
micos.
Control de metabolismo calcio-fsforo: se
recomienda la restriccin de la ingesta de P,
disminuyendo el contenido proteico de la
dieta.
En caso de ineficacia se recomiendan su-
plementos de Ca en forma de carbonato o
acetato clcico (2 a 6 g) cuando el FG
< 40 ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el
calcitriol 0,25-1,25 mcg/da, en caso de que
persista la hipocalcemia o el hiperPTH secun-
dario.
Control de la hiperglucemia: se recomienda un
control intensivo con el fin de evitar la microal-
buminuria y, por consiguiente, la neuropata
asociada. Contraindicados el uso de antidiab-
ticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguani-
das por el elevado riesgo de hipoglucemias
severas y acidosis lctica, siendo necesario el
uso de insulina para su control.
3. Tratamiento sintomtico de las complicaciones:
requiere la total individualizacin con monitoriza-
cin estricta del tratamiento, siendo su estable-
cimiento en el anciano difcil, en ocasiones, dada
la complejidad en la valoracin de los sntomas.
Trastornos cardiovasculares: en la insuficien-
cia cardiaca congestiva es primordial el con-
trol de la tensin arterial. La administracin
de diurticos, la correccin de la anemia
643
TRATADO
de GERIATRA para residentes
grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilacin auri-
cular) ayudan en su tratamiento y prevencin.
El diagnstico de pericarditis indica el inicio de
dilisis.
Trastorno del metabolismo del agua y del
sodio: restriccin hdrica en situaciones es-
peciales (insuficiencia cardiaca (IC), HTA, ede-
mas, hiponatremia...) vigilando probables cua-
dros de deshidratacin. En IC adicin de
diurticos de asa y, en ocasiones, tiacidas,
para el control de edemas refractarios. En las
4. Tratamiento sustitutivo renal: basado en la dili-
fases poliricas establecer balances exactos
sis, bajo cualquiera de sus modalidades, o en el
de lquidos (diuresis de 24 horas + 500 ml), de
trasplante renal (14).
Na (ionograma en orina de 24 horas) y de K
(potasemia).
Se recomienda, a su vez, una dieta hiposdica
para el control de la HTA.
Hiperpotasemia: restriccin de alimentos ricos
en potasio (frutas, verduras, frutos secos). Co-
rreccin de la acidosis aadiendo, en casos
necesarios, resinas de intercambio inico, vi-
gilando el estreimiento.
Acidosis metablica: debe controlarse con
suplementos de bicarbonato sdico (2-6 g/da)
para mantener niveles de bicarbonato en plas-
ma en torno a 22 mEq/l. Se inicia tratamiento
cuando el bicarbonato srico es inferior a
18 mEq/l.
Prurito: se controlar normalizando el nivel de
calcio y fsforo en sangre. Se puede paliar utili-
zando antihistamnicos con malos resultados
en ancianos, rayos UVA y cremas hidratan-
tes. En casos graves estara indicada la parati-
roidectoma.
Hiperuricemia: se iniciar tratamiento con alo-
purinol si hiperuricemia > de 10 mg/dl o existe
clnica de gota.
Anemia: tras valoracin etiolgica, en caso de
que sea sintomtica o el hematocrito inferior al
30%, estara indicado el tratamiento con EPO
en dosis de 25-100 U/kg subcutnea 3 veces
en semana hasta alcanzar un hematocrito del
31-36%. En casos de factores carenciales, ini-
ciar tratamiento sustitutivo.
Alteraciones de la hemostasia: existe un riesgo
de sangrado al producirse un aumento del
tiempo de hemorragia secundaria a la disfun-
cin plaquetar. En situaciones de ciruga o de
toma de muestras de biopsias la infusin de
desmopresina (0,3 mcg/kg iv) o estrgenos
(0,6 mg/kg/da durante 5 das) pueden ser
alternativas de tratamiento.
Hipermagnesemia: la base del tratamiento se
centra en evitar aquellos frmacos que con-
644
tengan este anin, como es el caso de los
anticidos.
Sntomas gastrointestinales: traducen habitual-
mente un estado de uremia avanzada, siendo
un indicador de inicio de tratamiento dializante
una vez descartadas posibles causas sobre-
aadidas.
Sntomas neuromusculares: indican un estado
de uremia terminal, constituyendo una de las
indicaciones para el inicio de dilisis.
a) Dilisis: se define como un tratamiento sus-
titutivo, que cumple como principal funcin
la de la depuracin a nivel renal. La inclusin
de un paciente en un programa de dilisis se
debe individualizar en funcin de las condi-
ciones clnicas, fsicas, mentales y sociales
del mismo. Actualmente, segn comisiones
de expertos, influenciado a su vez por los
avances tecnolgicos, no existe contraindi-
cacin alguna para desestimar este tipo de
tratamiento nicamente por cuestiones de
edad.
En un informe de la U. S. Renal Data System
del ao 1999 se publica que en el ao 1997,
en Estados Unidos, la mitad de los pacientes
sometidos a tratamiento dializante crnico
tenan 65 aos o ms. Estos resultados son
debidos al incremento en las derivaciones de
este tipo de pacientes hacia la dilisis y a la
aceptacin voluntaria del tratamiento; influye,
a su vez, un aumento en las tasas de super-
vivencia a otra serie de patologas, como la
cardiopata isqumica, diabetes, etc., que
incrementan las posibilidades de desarrollo de
una IRCT (15).
Actualmente existen dos modalidades de di-
lisis: dilisis peritoneal y hemodilisis.
La eleccin de una u otra depende de los
deseos del paciente, de su estado clnico, de
la experiencia del profesional que la prescribe
y de los recursos diponibles. Ningn mtodo
ofrece ventajas en la tasa de supervivencia
cuando se comparan factores de riesgo simi-
lares (15).
Dilisis peritoneal: depuracin a travs
de la membrana peritoneal natural. Se
trata de un tratamiento domiciliario, rea-
lizado por el propio enfermo tras un
perodo de adiestramiento.
DPCA: dilisis peritoneal continua am-
bulatoria. Tcnica manual, que utiliza
una solucin dializante que se infunde
 Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

Tabla 8. Indicaciones del trasplante renal

Todo nefrpata en situacin de IRCT sometido a tratamiento con dilisis crnica es candidato a trasplante, salvo las
siguientes excepciones:
1. Enfermedades infecciosas activas: contraindicado de forma absoluta el trasplante en enfermos VIH+; no as en
pacientes infectados por el virus de la hepatitis B y C.
2. Patologas extrarrenales graves y crnicas cuya evolucin no es mejorable tras el trasplante: demencias
avanzadas, hepatopatas severas, ateroesclerosis generalizada
3. Neoplasias activas.Todos los pacientes con antecedentes oncolgicos deben ser valorados de forma individual,
siendo necesario en algunos casos el establecimiento de un perodo de seguridad entre la colocacin del injerto y
la resolucin del tumor.
La edad avanzada (> 70 aos), los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la malnutricin, las anormalidades a
nivel del tracto urinario, la insuficiencia respiratoria crnica no constituyen contraindicaciones absolutas, siendo
preciso un estudio detallado e individualizado en cada caso.

en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ocho horas
se drena impregnada de toxinas urmicas.
DPA: dilisis peritoneal automatizada.
b) Trasplante renal: constituye un tratamiento al-
Se utiliza una cicladora para la infusin
dializante y posterior drenaje. Ha-
bitualmente se realiza por la noche.
Destacan como complicaciones en el ancia-
no, una mayor incidencia de peritonitis,
diverticulitis, aparicin de hernias, fugas de
lquido dialtico y lumbalgias por la postura
lordtica artificial adquirida (16).
Hemodilisis: tratamiento depurativo,
realizado a travs de un acceso vascular
(catter o fstula), con direccin hacia un
circuito extracorpreo y membrana artifi-
cial donde se produce la dilisis con
regreso de la sangre una vez depurada,
a travs del acceso, al organismo.
En ancianos, una de las dificultades se centra
en la realizacin de un buen acceso vascular,
debido a la alta incidencia de esclerosis que
padecen. En ocasiones, la utilizacin de con-
ductos artificiales o la realizacin de transpo-
siciones de vasos pueden ser la solucin (16).
La ultrafiltracin lenta puede neutralizar el sn-
drome del desequilibrio asociado a hemodili-
sis, cuadro frecuente en pacientes aosos.
Existen estudios realizados en pacientes de
edad avanzada sometidos a dilisis, que valo-
ran el grado de satisfaccin con el estilo de
vida y con el estado funcional. En lo referente
al estilo de vida, la comparacin entre este
grupo y el grupo control, ofrece unos resulta-
dos que no fueron estadsticamente diferentes
a los tres aos. En cierto sentido, el tiempo
invertido en el tratamiento sirvi en gran medi-
da para la resocializacin, convirtindose en
Aspectos ticos en el tratamiento
muchos casos en el eje principal de la vida
social de cada paciente (15).
ternativo para la IRCT en adultos de edad
avanzada. Los resultados en torno a la su-
pervivencia han mejorado en los ltimos aos
gracias a la meticulosidad en la seleccin del
receptor, los cuidados perioperatorios y el uso
de nuevos frmacos inmunosupresores, ms
seguros y eficaces, reduciendo de forma con-
siderable los lmites en torno a la edad del pa-
ciente previamente establecidos (17, 20).
Sus indicaciones quedan reflejadas en la tabla
8.
Existe un informe publicado en el ao 2000,
que compar en pacientes ancianos la su-
pervivencia con trasplante renal frente a la
supervivencia con dilisis en muestras
homogneas respecto a la edad, enfermedad
renal de base y pluripatologa asociada. Tras
ajustar factores pronsticos, los autores con-
cluyeron que el trasplante renal ofrece una ven-
taja significativa en la supervivencia respecto a
la dilisis, con unas tasas de supervivencia a
los cinco aos del 81 y 51%, respectivamen-
te (18).
Adems, en otro estudio, ste retrospectivo,
publicado ese mismo ao, que valoraba la
supervivencia del trasplante y del paciente en
individuos de 60 aos y ms frente a in-
dividuos de menor edad, conclua que en
ausencia de factores de riesgo identificables
incluyendo tabaquismo, enfermedad vascu-
lar y neoplasias malignas pretrasplante, la
supervivencia del trasplante es equivalente en
ambos grupos (19).

645
TRATADO
de GERIATRA para residentes
del anciano con IRCT
Los dilemas ticos relativos al tratamiento sustituti-
vo de los pacientes ancianos con IRCT son variados y
complejos, e incluyen:
Acceso a tcnicas diagnsticas y teraputicas.
Dificultades en la valoracin de la calidad de vida.
Inicio y discontinuacin del tratamiento con dili-
sis.
El acceso igualitario a unos recursos sanitarios limi-
tados que plantean un problema de costes se rige por
el principio biotico de la justicia. La heterogeneicidad
de la poblacin anciana obliga a una toma de decisio-
nes individualizada. El anlisis derivado de la valoracin
exhaustiva de la situacin clnica, funcional, mental y
social y la valoracin del pronstico, beneficios y car-
gas y la opinin del paciente van a determinar la indi-
cacin o no de tcnicas diagnsticas y teraputicas
por encima del criterio de la edad.
La calidad de vida es un concepto ambiguo y difcil de
definir. Se refiere a la valoracin por parte del propio indi-
viduo de su experiencia vital actual, y como tal es subje-
tiva y cambiante. No existen instrumentos fiables para su
medicin objetiva por observadores externos, y puede
ser objeto de distorsin y discriminacin en funcin de la
edad, estilo de vida o reflejar dficit socioeconmicos.
En la decisin de iniciar el tratamiento sustitutivo debe
considerarse, adems de la indicacin clnica, la opinin
del paciente y de la familia. Para ello, es necesario que el
enfermo conozca lo que dicho tratamiento le ofrece en
trminos de mejora sintomtica (sin que ello implique la
curacin o la indemnidad ante otros procesos), el grado
de agresividad que supone la tcnica y las posibilidades
de abandono voluntario. La realizacin de un perodo de
prueba, de uno a tres meses, debe ser siempre conside-
rada en los casos dudosos.
Con respecto al abandono del tratamiento, la toma de
decisiones debe ser tambin individualizada, establecida
por los deseos del paciente y consensuada con la valo-
racin del equipo mdico. Debe regirse por los principios
bioticos de beneficencia, no maleficencia y autonoma.
Es fundamental que el enfermo exprese sus opiniones
al inicio del tratamiento en relacin a lo que querra hacer
en el caso de evento clnico grave intercurrente, y que
designe un interlocutor de confianza en el que delegar su
decisin en el caso de incapacidad mental.
Bibliografa
1. Soriano Cabrera S. Definicin y clasificacin de los
estadios de la enfermedad renal crnica. Prevalencia.
Claves para el diagnstico precoz. Factores de riesgo
de enfermedad renal crnica. Nefrologa 2004; 24
(Supl 6).
2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Kid-
646
ney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis
39 (suppl 1) 1: S1-266. 2002.
3. Ceballos M, Lpez-Revuelta K, Saracho R, Garca
Lpez F, Castro P, Gutirrez JA, et al. Informe de dilisis
y trasplante correspondiente al ao 2002 de la Socie-
dad Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos.
Nefrologa 2005; 25 (Supl 2).
4. De Francisco ALM, Otero A. Epidemiologa de la enfer-
medad renal crnica en Espaa. Nefrologa 2003; 23
(Supl 6).
5. Estudios y Guas SEN: Epirce. Disnponible en:
www.senefro.org
6. Rodrigo Calabia E. Medida de la funcin renal. Evaluacin
del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira
reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones
para solicitar ecografa renal. Nefrologa 2004; 24 (Supl 6).
7. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.
Prevalence of chronic disease and decreased kidney
function in the adult US population: Third National
Health and Nutrition examination Survey. Am J Kidney
Dis 2003; 41. p. 1-12.
8. Simal F, Martn JC, Bellido J, Ardua D, Mena FJ, Gonz-
lez I, et al. Prevalencia de la enfermedad renal crnica
leve y moderada en la poblacin general. Estudio Hor-
tega. Nefrologa 2004; 24 (4): 329-37.
9. Tejedor A, Ahijado F, Gallego E. Insuficiencia renal crni-
ca. Normas de actuacin clnica en Nefrologa. p. 75-98.
10. Lpez Abuin JM, Duque Valencia A, Olivares Martn J,
Luna Morales A. Gua clnica de la insuficiencia renal en
Atencin Primaria. Nefrologa 2001; 21 (5).
11. Ortuo Minete J. Insuficiencia renal crnica. Medicine
2003; 8 (110): 5888-997.
12. Valentn MO, Bueno B, Espejo B. Insuficiencia crnica. En:
Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME,
Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G,
Olalla J, Varona JF, editores. Manual de diagnstico y
teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 5. ed.
Madrid: COE SA; 2003. p. 651-60.
13. Teruel Briones J. Tratamiento conservador de la insufi-
ciencia renal crnica. Medicine 2003; 8 (110): 5898-904.
14. Gmez Campder F, Luo J, Garca de Vinuesa MS,
Valderrbano F. Criterios de inclusin en dilisis y mor-
talidad precoz. Nefrologa 2001; 21 (2): 218-22.
15. Geriatrics Review Syllabus. 5. ed. American Geriatrics
Society. Medical Trenes, SL; 2003.
16. Muss CG, Macas Nez JF. El rin del anciano: mor-
fologa y funcin. Principales nefropatas. En: Salgado
Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 399-412.
17. Calero F. La edad no es un criterio para plantear un tras-
plante, hay que hacer una valoracin individual. Nefro-
loga extrahospitalaria 2003; 9.
18. Johnson DW, Herzig K, Purdie D, Brown AM, Rigby RJ,
Nicol DL, Hawley CM. A comparison of the effects of
dialysis and renal transplantation on the survival of older
uremics patients. Transplantation 2000; 69 (5): 794-9.
19. Doyle SE, Matas AJ, Gillingham K, Rosemberg ME. Pre-
dicting clinical outcomes in the elderly transplant reci-
pient. Kidney Int 2000; 57 (5): 2144-50.
20. Insuficiencia renal crnica. En: Beers MH, Berkow R, edi-
tores. Manual Merck de Geriatra. 2. ed. Madrid: Har-
court; 2001. p. 951-64.