TEMA 13. NECESIDAD DE VESTIRSE Y TERMORREGULACIN.

1. NECESIDAD DE VESTIRSE

Necesidad de proteger el cuerpo en funcin del clima, las normas sociales y los gustos personales.

Implica capacidades cognitivas que permitan elegir adecuadamente las prendas, as como capacidades y
habilidades fsicas (flexibilidad articular, coordinacin de movimientos, fuerza).

Datos relevantes que deben valorarse:

Adecuacin y comodidad de la ropa y calzado que usa habitualmente. Ej: elegir un zapato que no es
adecuado, puede ocasionar una enfermedad en la piel.

Prendas u objetos que desee llevar siempre y significado que les atribuye.

Dificultades o limitaciones para elegir la ropa, vestirse y/o desnudarse.

Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.

Como cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.

Otros factores personales o ambientales que influyen en la eleccin de la ropa y/o acciones de vestirse-
desnudarse.

Recursos que emplea para mejorar la satisfaccin de la necesidad y percepcin de los resultados.

Manifestaciones de dependencia y origen de estas.

- Manifestaciones de independencia.

-Imagen adecuada en relacin con la higiene, estado de la ropa.

-Economa suficiente para adquirir ropa adecuada a sus necesidades.

-Calzado adecuado segn cambios en los pies y capacidad de deambulacin.

-Material y ropa adecuada para la transpiracin (algodn, piel)

-Se viste y desviste de forma autnoma.

-Estado de bienestar general respecto a vestirse y desvestirse.

-Manifestaciones de dependencia.

- Imagen desaliada, mal olor corporal, ropa rota

-Calzado con cordones que aumenta el riesgo de cadas.

-Materiales sintticos que aumentan el riesgo de lesin y/o transpiracin inadecuada de la piel.

-Dificultades en vestirse y desvestirse (destreza manual, dficit cognitivo para seleccin ropa,
disminucin fuerza)

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 -Desinters por el estado de vestimenta.

-Valoracin.

-Necesita ayuda para vestirse?

-Si necesita ayuda, qu tipo de ayuda?

-Necesitaba ayuda cuando estaba en casa?

-Quin le ayudaba?

-Instrumentos de ayuda a la valoracin.

-ndice de Barthel.

* 0-20 dependencia total

* 21-60 dependencia severa

* 61-90 dependencia moderada

* 91-99 dependencia escasa

* 100 independencia

-ndice de Katz.

* Grados A, B 0-1 puntos: ausencia de incapacidad o incapacidad leve

* Grados C, D 2-3 puntos: incapacidad moderada.

* Grados E, G

2. NECESIDAD DE TERMORREGULACIN

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales segn haga fro o calor, adecuando
la ropa y modificando el ambiente.

Mantener la temperatura en cifras normales, actuar ante las alteraciones de temperatura corporal relacionadas con
enfermedades, y prevenir complicaciones derivadas de estas.

La termorregulacin es el proceso para mantener constante la temperatura de la piel.

La temperatura corporal es el reflejo del equilibrio entre produccin y prdida de calor y se mide en grados:

Temperatura central: temperatura interna, dentro del organismo. Hace referencia a tejidos profundos,
cavidad torcica o abdominal (constante)

Temperatura superficial: temperatura ms externa del organismo, flucta mucho ms. Piel, grasa, tejido
subcutneo.

El equilibrio calrico: produccin de calor- prdida de calor.

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 o La termognesis (produccin de calor), se puede producir:

Metabolismo basal: es el calor que produce la suma de todas las reacciones qumicas de nuestro cuerpo en
situacin de reposo.

Actividad muscular: incluido temblores, contracciones involuntarias, aumentan metabolismo basal hasta 5
veces ms.

Aumento secrecin hormonal: tiroxina, adrenalina, noradrenalina, estimulacin simptica.

o La termlisis (prdida de calor): aire en movimiento (conveccin), ondas electromagnticas (radiacin),

sudoracin (evaporacin), cuerpo slido (conduccin).

2.1 REGULACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

El SNC es el que coordina la termorregulacin.

El SNC, tiene unos informadores que son los termorreceptores perifricos (piel) que le envan informacin para el
SN acte.

-Hipotlamo.

-Sistema efector: ajusta la produccin y prdida de calor.

o Mecanismos fisiolgicos:

-Para aumentar calor: vasoconstriccin, temblor, piloereccin, inhibicin, sudoracin.

-Para disminuir calor: vasodilatacin, sudoracin.

-Consta de un sistema hormonal.

o Mecanismo conductual.

2.2 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TEMPERATURA CORPORAL

Edad: lactantes y menores de 4 aos (MB doble anciano) y >65 aos tienen riesgo de hipotermia, <36C: dieta
insuficiente, menor eficacia termorregulacin. Los que ms riesgo tienen son los nios menores de 4 aos y lo
ancianos mayores de 65 aos.

Ciclo circadiano: variacin 1C, mayor 20-40pm, menor 4-6am. La luz influye en el ciclo circadiano.

Ejercicio intenso: aumenta la temperatura rectal 383-40C, aumenta MB (metabolismo basal) hasta tres veces
ms.

Hormonas: hormona tiroidea, andrgenos, hormonas del crecimiento, ovulacin aumenta progesterona.
Temperatura 03-06C.

Estrs: activacin simptica, aumento secrecin adrenalina y noradrenalina, aumentando actividad metablica,
aumento de temperatura corporal.

Entorno: fro y calor.

Ingesta alimentos: sobre todo alimentos con protenas y aminocidos.

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 2.3. DATOS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE

-Medicin de la Temperatura corporal.

-Edad del paciente.
-Habitualmente tiene sensacin de tiritona con el fro-sudoracin con el calor?
-Historia de exposicin a temperaturas extremas?
-Determinar los recursos utilizados y capacidad de la persona para adaptarse a los cambios de temperatura
ambiental.
-Recursos utilizados habitualmente para mantener la temperatura corporal.
-Qu hace cuando tiene fiebre?: uso de medios fsicos, antipirticos habituales.
-Acondicionamiento del hogar.
-Capacidad para manejar termmetros: dficits visuales, cognitivos, discapacidad fsica, etc.

VALORACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

-Signos o sntomas de alteracin de temperatura.
-Determinar la temperatura corporal central (con catter) o superficial: rectal, axilar, oral, timpnica.
-Vigilar riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
-Registro en grfica.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
-T 35-37 con T de 18-23C en la habitacin.
-Reacciona bien a cambios de T.
-Mucosas rosadas.
-Mecanismos y ropa adecuada para adaptar T corporal al ambiente (gorro, bufanda, abanico).

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
-No ingesta adecuada nutrientes ni lquidos.
-No usa vestimenta adecuada a temperatura ambiente.

DETERMINACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

-T AXILAR:
Punta en el centro axila, asegurar que no haya humedad.
T 365-37C
-T ORAL:
Punta del termmetro o a un lado o a otro del frenillo, bajo temperatura.
T 368-372C
-T TIMPNICA:
Odo. Tirar pabelln auricular hacia arriba y atrs.
T 365-37 C.
 -T RECTAL:
Decbito lateral izquierdo, inspiracin profunda, introducir 35 cm adulto y 25 nio.
T 37-38C.
-Otros:
T en ingle: 365-37C.

VALORES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

-Normotermia: 36-37C axila
-Hipertermia/Fiebre/pirexia: >37C.
Febrcula: 371-379C
Fiebre ligera: 38-384C.
Fiebre moderada: 385-394 C
Fiebre alta: 395-404 C
Fiebre muy alta: >405 C
-Hiperpirexia: >41C axila.
-Hipotermia: <36C axila.
Leve: 33-35 C
Moderada: 28-32 C
Severa/profunda: <27C
<25C paro cardiaco.

TIPOS DE TERMMETROS
Termmetro por contacto, termmetro de chupete, termmetro por infrarrojos, timpnico,

2.4 DIAGNSTICO DE ENFERMERA

-HIPERTERMIA (00007)
Definicin: elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.
Fases de la hipertermia:
-Fase escalofros/inicial:
Sensacin fro piel caliente.
Taquipnea, taquicardia.
Escalofros, temblores, piloereccin.
No sudoracin.
-Fase meseta:
Sensacin de calor, taquipnea, taquicardia, no escalofros, malestar, debilidad, convulsiones.
-Fase rubor/defervescencia:
Sudoracin
Piel enrojecida.
Riesgo de deshidratacin.

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 NOC relacionados:
-Termorregulacin (0800)
Intervenciones de enfermera:
-Regulacin de la temperatura (3900)
-Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, segn corresponda.
Vgilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice.
Instaurar un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua, si es preciso.
Controlar la PA, el pulso y la respiracin, segn corresponda.
Administrar la medicacin adecuada para evitar o controlar los escalofros.
Tratamiento de la fiebre (3740):
-Controlar la temperatura y otros signos vitales.

-HIPOTERMIA (00006)
Definicin: temperatura corporal por debajo del rango normal.
Tipos:
INDUCIDA (<35C):
Disminucin de la demanda de oxgeno, que ejerce una proteccin de los rganos vitales
(cerebro, corazn, rin)
Disminucin FC. Aumento del riesgo coronario y mejora perfusin miocrdica.
Hipotermia teraputica despus de parada cardiaca.
ACCIDENTAL
Ambiente fro, inmersin agua fra.
Caractersticas definitorias
Factores relacionados
NOC relacionados
-Termorregulacin
-Termorregulacin del recin nacido
Intervenciones de enfermera
-Tratamiento de la hipotermia (3800):
-Apartar al paciente del ambiente fro.
-Retirar la ropa fra y hmeda del paciente.

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TEMA 14. NECESIDAD DE HIGIENE. MANTENER LA PIEL SANA.

El grado de higiene corporal puede ser considerado un signo externo del estado de salud que presenta la
persona.

Es importante mantener una piel integra, sana, limpia y cuidada que nos permita protegernos de las
agresiones del medio y de la penetracin de elementos no deseados en el organismo.

Valoracin: conocer la idoneidad de la higiene de la persona, la capacidad para su ejecucin y evaluar el

estado de la piel y mucosas.

1. LA PIEL

rgano ms extenso del organismo, 3 capas:

-Epidermis.
-Dermis.
-Hipodermis.

FUNCIONES

-PROTECCIN: impide lesin y paso microorganismo, junto con mucosas, 1 barrera defensa del cuerpo.
-REGULACIN TEMPERATURA CORPORAL: glndulas sudorparas-capilares piel: vaso constriccin (no
sudor) y vasodilatacin (sudoracin).
-SEGREGACIN DE SEBO: (glndulas sebceas): reblandece y lubrica pelo y piel, impide pelo se rompa,
disminuye prdida de agua cuando humedad externa es baja, disminuye cantidad calor que se pierde
por la piel es bactericida.
-TRANSMITE SENSIBILIDAD: receptores nerviosos que responden al dolor, temperatura, tacto, presin.
-PRODUCE Y ABSORBE VITAMINA D: junto radiaciones UV solares que activan precursor vit. D.

HIGIENE PERSONAL: es el cuidado propio por el que las personas se ocupan de funciones como el bao,
la higiene corporal genital y el acicalamiento.
-Muy personal.
-Depende del valor y costumbres individuales.

AFECTA AL CUIDADO DE:

-Piel
-Cabello
-Uas
-Dientes
-Cavidad bucal y nasal
-Ojos
-Odos
-Regiones perineal y genital

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 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIGIENE:

-FSICOS.
Grado de desarrollo (edad)
-SOCIALES Y ECONMICOS
Cultura
Religin
Entorno
-PSICOLGICOS
-SALUD Y ENERGA
-PREFERENCIAS PERSONALES

DATOS QUE DEBEN VALORARSE

-Higiene personal: corporal, bucal, cabello, uas, etc.
-Capacidad funcional para el bao/higiene personal y tipo de ayuda que precisa.
-Estado de piel y mucosas: caractersticas de hidratacin, coloracin, elasticidad.
-Valoracin de miembros inferiores.
-Valoracin de pies.
-Otros factores personales o medioambientales que influyen en el mantenimiento de su higiene corporal
y en la integridad de la piel.
-Alteraciones o lesiones de la piel: presencia de lceras por presin (UPP), lceras vasculares, lceras
neuropatas, traumatismos, quemaduras, heridas quirrgicas indicando su localizacin, tamao y
caractersticas.

VALORACIN DE LA PIEL

A. Capacidad de autonoma:

-Grado de funcionalidad:
Escala Barthel (grado de dependencia para las actividades de la vida diaria), Lawton y Brody
(actividades instrumentales de la vida diaria, ir a comprar, tareas de casa,)
-Estado fsico:
Equilibrio, fuerza, tolerancia actividad, capacidad sentarse sin ayuda, coordinacin, amplitud
movimientos, vista, preferencias paciente.
-Estado cognitivo. Ej. Persona que no es consciente del dolor, sensibilidad.
 B. Exploracin fsica
COLOR PIEL:

-Palidez, plantas manos-pies, conjuntiva, lecho ungueal, mucosa oral (anemia o circulacin
disminucin).

-Cianosis: lecho ungueal, piel y mucosa oral.

PRUEBA LLENADO CAPILAR (falta oxigenacin tejidos)

-Ictericia: esclertica ojos, mucosas y piel (alteraciones hepticas).

-Eritema, enrojecimiento, quemadura.

-Uniformidad color: Hiper-hipopigmentacin.

EDEMA: Escala del 1-4 (2mm, 2-4 mm, 4-6mm, >7mm), piel brillante, tensa.

HUMEDAD: excesiva (hipertermia), sequedad (deshidratacin).

TEMPERATURA: hipertermia-hipotermia (fiebre, infeccin, shock)

TURGENCIA: la piel elstica. Si permanece pinzada, deshidratacin.

INTEGRIDAD.

C. Valoracin del riesgo de lesiones

-Escala de Braden (valoracin de riesgo de UPP).

-Inmovilidad. Escalas de funcionalidad.

-Desnutricin y deshidratacin.

-Disminucin sensibilidad: riesgo quemaduras. Podemos pasar un plstico para comprobar la

sensibilidad.

-Humedad: pliegues, axila, ingle, coxis.

-Barreras mecnicas: escayola, frula.

-lceras.

*FOTO ESCALA BRADEN*

D. Monotorizacin lesin cutnea

-Instrumento para la monitorizacin de la evolucin de una lcera por presin (IMEUPP).

-Escala para monitorizar lceras por presin: PUSH para UPP.

-Anotar dimensiones, tipo de tejido, exudado, piel (perilesional y piel del lecho), signos de infeccin,
etc. Retirar el apsito al ducharle para ver la cantidad de exudado.

-Importante hacer seguimiento.

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*ETAPAS DE LA LCERA POR PRESIN, 4 ESTADIOS*

El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presin para prevenir una lesin.

-Valoracin diaria (Braden).

-Identificacin de las condiciones especiales de la piel (sequedad, grietas, eritema, maceracin, fragilidad,
calor e induracin, estadiaje de las lesiones por presin).

-Prevencin de nuevas lesiones (limpia y seca, crema hidratante, AGHO, zonas de presin).

-NO uso de alcoholes.

- Manejo de la humedad.

-Manejo de la presin.

GENERALIDADES EN LA HIGIENE

Enfermera: uas cortadas, evitar uso de pulseras, anillos, pelo recogido etc.
Cama limpia y seca: sin arrugas.

SECADO: evitar friccin, toallas rugosas (secador si es necesario pliegues).

HIDRATAR PIEL: locin hidratante si es posible. No usar alcohol.

BAO

Elimina la grasa acumulada, clulas muertas, algunas bacterias. NO BAO EXCESIVO.

Estimula la circulacin: agua caliente o templada vasodilatacin, movimientos que faciliten el retorno
venoso.
Sensacin de bienestar: mejora nimo, autoestima. Por maanas, estimulante. Por noches: relajante.
Momento ideal para valorar piel.
TIPOS:
-Bao completo cama: totalmente dependiente.
-Bao asistido cama: requiere ayuda (espalda-pies).
-Bao parcial: cara, manos, pies,
-Bao en baera.
-Bao en ducha.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DFICIT DE AUTOCUIDADO (BAO) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

NOC RELACIONADOS

AUTOCUIDADOS: HIGIENE ORAL CURACIN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIN

NIC RELACIONADOS

AYUDA AL AUTOCUIDADO CUIDADOS DE LA LCERA POR PRESIN

CUIDADO DE LOS ODOS

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