Informe Fonoaudiolgico

I. Antecedentes del paciente:

Identificacin del paciente.

Nombre : G. P. A
Edad : 78 aos
N de ficha : 14
Rut : 3869305-0
Fecha de Nacimiento :
Escolaridad : Universitaria completa
Lateralidad : Diestra
Ocupacin : Jubilado
Motivo de consulta : Requiere evaluacin y seguimiento de disfagia
Fecha de evaluacin : 18 de agosto del 2017

II. Historial clnico.

Paciente masculino de 78 aos de edad. Con respecto a los antecedentes mrbidos, el
usuario presenta HTA, IAM antiguo.
Antecedentes de 2 ACV, secuelados. Paciente fue llevado a Samu la Calera al Hosp. De la Calera
debido a que el paciente presentaba convulsin tnico-clnica en su domicilio. Familia refiere
que paciente no cursa ningn cuadro infeccioso intercurrente. Paciente presenta periodos
convulsivos aislados. No tiene indicado anticonvulsivos, por lo cual se decide administrar
fenitona 100 mg con lo cual se controla las crisis convulsivas.
Neurolgico: Glasgow 15; disartria leve, nistagmos rotatorios.

III. Evaluacin Fonoaudiolgica.

Instrumentos Aplicados:
Anamnesis Fonoaudiolgica
Protocolo de evaluacin clnica de la deglucin (R. Gonzlez- L. Toledo, 2000)
Observacin clnica

IV. Anlisis de resultados.

Evaluacin cognitiva
o La paciente se encuentra en un estado de alerta vigil, conectado con el entorno. Se
muestra colaborativo.
o En la paciente se encuentra orientado en espacio y autopsiquicamente, parcialmente
en tiempo. El usuario sigue instrucciones simples, adems esta atento a las
indicaciones y a las preguntas de los evaluadores.

Evaluacin cualitativa

Evaluacin indirecta anatomofuncional para deglucin y habla:

1
 o Anatomofuncin orofacial: Paciente presenta leve asimetra labial, comisura labial
izquierda un poco ms abajo respecto a la comisura derecha. Ausencia parcial de
dentadura (no utiliza prtesis)
o Control motor oral: Paciente no logra disociar movimientos de lengua y mandibula.
consigue realizar movimientos aislados de labios y lengua. Se observa movimientos
labiales alterados con bajo rango, poca fuerza y baja precisin.
o Reflejos:
Velar, tusgeno y deglutorio presentes.
Arcada presente.
o SPO2 inicial: 97%
o FC: 60

Evaluacin de la deglucin
Evaluacin directa
Proceso deglutorio: Se evala mediante:
a. Lquidos claros: No se evala.
b. Semislido: Paciente ingiere un aproximado de 35 ml de semislidos, los cuales
se fraccionaron por bocado en cucharadas de 1, 3, 5, 7 y 10 ml. No expresa signos
de inseguridad, cambios en la voz post ingesta ni dificultades en el manejo del
bolo hasta 7 ml. Existe dificultad en el manejo del bolo con 10 ml y cambios
vocales con 10 ml. Sin embargo, no se observan variaciones en SPO2.
c. Slido blando: No se evala.

V. Diagnstico fonoaudiolgico:
- Disfagia neurogenica orofaringea leve-moderado para semislidos.

VI. Indicaciones:
Higiene oral.
Control postural.
En la alimentacin, administrar slidos blandos fraccionados en volmenes no mayores a
7 ml para mejorar manejo del bolo.
Iniciar terapia fonoaudiolgica 2 vez por semana.

VII. Sugerencias:
Concientizar al entorno familiar sobre la patologa que la paciente presenta.

VIII. Derivaciones
Sin derivaciones

Javier Bonilla Naranjo

Interno en Fonoaudiologa Fonoaudiloga
Universidad Via del Mar Supervisora de Internado Hosp. De La Calera.
Universidad Via del Mar