Puericultura Bloque III

Clase 1.1: Historia Clinica Perinatal

Documento mdico legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente

Elaborar una historia clnica es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana

Cuando nace un neonato, la anamnesis es todo lo que le sucedi a la madre antes de la gestacin, durante la
gestacin y el parto.

El Centro Latinoamericano de Perinatologa, con la finalidad de compartir informacin, elabor un sistema

informtico perinatal basado en una historia clnica perinatal.

El Minsa incorpor como parte de las normas de atencin el uso de la historia clnica perinatal.

La historia perinatal con amplia informacin obsttrica se adapt para un mejor uso en caso del recin nacido.

Anamnesis

Es la parte ms importante y ms difcil de la historia clnica

El 50 % del diagnstico est basado en la secuencia de datos que narran la historia natural de una enfermedad.

30 % en el examen fsico

20 % en los exmenes complementarios.

Factores de Riesgo Pre parto

Edad de la madre >35 aos Cromosomopatas , SFA, trabajo de parto

disfuncional
Menor de 15 aos
RCIU, prematuridad.
Obesidad, diabetes gestacional
Macrosoma, trauma hipoglicemia, ictericia
Diabetes mellitus
Hipoglicemia, malformaciones cardiacas o SNC
HTA crnica, Pre eclampsia
PEG, prematuro
Eclampsia
Asfixia, prematuridad.
 Factores de Riesgo Pre parto

Hemorragia del 2do o 3er trimestre Transfusin feto fetal

Embarazo gemelar Isoinmunizacin

Madre RH negativo Sepsis, Lues congnita.

Corioamnionitis, ITU, vaginosis Oligohidramnios

Sfilis Polihidramnios

Asfixia, anemia, prematuridad Malformaciones renales

PEG, prematuridad Malformaciones SNC

Malformaciones digestivas

Factores de riesgo durante el parto

Factores de riesgo intraparto

Cesrea Liquido meconial

Prcubito de cordn Parto precipitado

Podlico Dilatacin o expulsivo prolongado,

sufrimiento fetal
Parto pretrmino
Anesteia general o intraraqudea
RPM>18 horas, corioamniomnitis
Sindrome de aspiracin meconial, asfixia
Asfixia, Taquipnea transitoria
Asfixia, taquipnea transitoria
Asfixia.
Asfixia
Asfixia, trauma, displasia de cadera
Asfixia.
Membrana hialina, asfixia, trastornos
metablicos

Sepsis
 Otros Factores de Riesgo

Preeclampsia Medicacin

Diabetes gestacional Antibiticos

Itu en 2 oportunidades Oxitocina

RPM 28 horas Misoprostol

Madre febril Sulfato de magnesio

d/c corioamniomnitis ( tmaterna, FC Corticoides etc.

materna , FC fetal, FR madre,
Hemograma, PCR, dolorabilidad uterina,
irritabilidad uterina)

Diagnsticos

1er diagnstico : estado nutricional Ejm. RNT AEG

2do diagnstico: Lo que tiene el bebe en orden de gravedad

Los riesgos.
 ANEXO1

Hoja de control en consultorios

ANEXO2
ANEXO3
ANEXO3
Hoja de signos vitales

ANEXO4
Historia obsttrica
 Anexo 5

Monitoreo fetal
 anexo 6

Evaluacin del bienestar fetal

Clase 1.2: HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

Buen diagnstico de nio(a) sano(a) implica diferenciar al nio(a) en riesgo

Cuidado personal? Higiene, vestimenta

Crecimiento? Peso, Talla, PC

HISTORIA CLINICA Perinatal
Desarrollo? Psico-motor
Peditrica
Inmunizado?

Examen clnico normal?

Exposiciones? Fsicas, qumicas, psicolgicas (violencia, TV, internet, otros)

Cuidados Preventivos: Se refiere a prevencin primaria (atencin del nio(a) sano(a) en consultorio de CRED)

1. Higiene

2. Alimentacin: Lactancia materna, ablactancia y plato saludable

3. Inmunizaciones gratuitas y no gratuitas

4. Prevencin de accidentes

5. Suplementos y tamizajes

. ANAMNESIS

FILIACION (NOMBRE)

ENFERMEDAD ACTUAL 1. TIEMPO DE ENFERMEDAD

2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

3. RELATO

FUNCIONES BIOLOGICAS

ANTECEDENTES 1. PERSONALES y PATOLOGICOS:

Prenatales-CRED-enfermedades, cirugas, alergias

2. FAMILIARES: contactos

3. GENERALES: vivienda, animales, viajes

ANAMNESIS

La complejidad de la HC durante la niez es debido a ser indirecta y no caer en seguir a los padres en el relato sino
al paciente

Los adolescentes nos dan respuestas socialmente aceptables y nos ocultan sus ms preciados secretos por eso
debemos interrogarlos a solas y guardar la confidencialidad

Recordar que el objetivo es mantener la salud (prevencin primaria) y no solo recuperar la salud (curativa) del
paciente

Debemos garantizar el logro del mayor potencial del nio o nia

EXAMEN CLINICO

Examen general Examen regional

1. Funciones Vitales: FC, FR, PA, Peso y 1. Cabeza

Talla
2. TyP
2. Aspecto general: BEG, BEN, BEH
3. CV
3. Piel, TCSC, SOMA, Linftico
4. ABD

5. GU, Ano y Recto

6. Extremidades

7. SNC

Modos de examinar < 2 aos Modos de examinar 2 a 6 aos Modos de examinar > 6 aos

Llorar es lo normal: llanto enrgico
y se calma
Parte del examen en los brazos de
la madre/padre
No mantener la mirada fija (cerrar
los ojos)
Dejar que la madre lo acueste en
la camilla si est sentado
Al fuelle o que sople un papel
Explicar lo que vamos a hacer y
esperar que asienta
Si llora no explicaste lo suficiente
Que sople un papel
Respetar el pudor (cubrirlos) y
siempre examen de genitales con
guantes y con compaa
Preguntar sobre sexo, alcohol,
drogas y violencia (casa, barrio y
escuela)
Explicar lo que vamos a hacer
Respetar el pudor (cubrirlos) y
siempre examen de genitales (si
autorizan) con guantes y con
compaa
A los adolescentes entrevistarlos
sin los padres
RESUMEN

Evitar llamar PRODUCTO al RN

Referirse siempre por su nombre

Mantener el orden!, siempre la misma estructura de la historia clnica

El mdico no es un reportero

No es un relato de lo que hizo la mam

PRESUNCION DIAGNOSTICA

1. Diagnstico principal (Nio(a) Sano(a) o Sindrmico)

a) Diagnstico secundario

b) Diagnstico por descartar

2. Diagnstico Nutricional

3. Diagnstico de Inmunizaciones

PLAN DE TRABAJO

Exmenes auxiliares

Estudio de imgenes

Procedimientos de diagnstico

Interconsultas

Manejo (Tratamiento y otras medidas)

TRATAMIENTO

1. Dieta.

2. Posicin.

3. Actividad fsica.

4. Control de funciones vitales (cada cuanto?)

5. Balance hdrico.

6. Medidas de precaucin (aislamiento?)

7. Tratamiento especfico de la enfermedad.

8. Tratamiento sintomtico.
 9. Medicamentos condicionados a la evolucin.

10. Informacin al paciente.

11. Exmenes auxiliares.

12. Evaluacin por guardia (si requiere).

AUDITORIA DE HC

Diagnstico precoz

Tratamiento oportuno

NOMBRE LEGIBLE CARGO CMP FIRMA

EVOLUCIONES

S Subjetivo: molestias del paciente, signos y sntomas, datos de madre, padre y enfermera

O Objetivo: examen clnico

A Apreciacin: registrar la discusin de la ronda

P Plan: cambios en el manejo y justificacin

HISTORIA CLINICA

Decir vacunas completas no es suficiente, hay que saber que vacunas deben ponerse de acuerdo a la edad

Aprender a preguntar los detalles (caractersticas) de los signos y sntomas

Es un instrumento legal, los jueces ya no piden un informe mdico sino la copia de la historia

EVOLUCIONES

Una buena, defendible historia clnica describe hechos, sin comentarios editoriales y sin adornos

El desarrollo de la historia clnica es objetivo no subjetivo

 Clase 2: SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

Historia Clnica

Identificacin (acompaante) Antecedentes Familiares

Motivo de Consulta Antecedentes socioculturales

Enfermedad Actual Examen Fsico

Revisin por Sistemas Impresin Diagnstica

Antecedentes Personales: Exmenes clnicos

- Prenatales Diagnstico final

- Parto Plan

- Neonatales Firma y sello del mdico

- Desarrollo

- Hbitos

- Nutricin

- Patolgicos

Con este interrogatorio debemos responder las siguientes preguntas.

1. El Episodio es agudo o no?

2. Descripcin cronolgica de los sntomas respiratorios

3. Amenaza la vida?

4. Inicio de sntomas? Congnito o adquirido

5. Hay infeccin presente?

6. Obstruccin? Extra torcica (Estridor inspiratorio), Intra toracica (sibilancias)

7. Hay tratamientos previos?. Broncodilatadores = Broncoespasmo Antibiticos = Infeccin previa

8. Es una enfermedad familiar?

9. SINTOMAS: DURACION

AGUDO < 3 SEMANAS

SUB AGUDOS 3 A 3 MESES

CRONICO > 3 MESES

10. PERSISTENTES? RECURRENTES?

11. AMBIENTE FAMILIAR, TIPO DE VIVIENDA, HACINAMIENTO, CONTACTO CON ENFERMEDADES

INFECTOCONTAGIOSAS, TABAQUISMO