DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS SACULARES

DE LA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

RAL F. MATERA *

Las consecuencias de Ias secciones de la artria cerebral anterior son

muy variables porque es muy diversa la anatomia de las mismas y pueden
presentarse distintos tipos imprevisibles de anomalias que han sido muy bien
4
estudiados por MacDonald Critchley ( c i t . ) . Estas variedades comprenden
desde la desigualdad de calibre entre Ias artrias de ambos os lados, hasta
la fusion en un tronco comn para constituir, en la parte posterior, una
artria cerebral nica, o mejor dicho, una artria cerebral mediana. Hay
adems un ramo de importncia que a menudo nace de la cerebral anterior,
la llamada artria recurrente de Heubner, presente, segn Ios modernos ana-
tomistas, en el 80 por ciento de los casos; esta artria irriga la parte ante-
rior dei ncleo caudado, el tercio anterior dei putmen, una parte del globus
pallidus y el brazo anterior de la cpsula interna.

Por las razones expuestas, puede deducirse que Ias consecuencias som-
tico-vitales y neuropsicolgicas son de gran importncia por fenmenos de
isquemia secundrios a la ligadura de la artria cerebral anterior o a su
trombosis. Estos fatores son de tener muy en cuenta por el cirujano que
debe ligar un aneurisma de esta artria. Desde el punto de vista antomo-
radiolgico y antomo-quirrgico es importante hablar dei complejo comuni-
cante-cerebral anterior (C.C.A.) involucrando la artria cerebral anterior y
su comunicante, pues es ali donde se localizan con mayor frecuencia los
aneurismas.

La patogenia de los aneurismas en general puede resumirse en tres o

cuatro hechos fundamentales. Pueden ser congnitos y se los llama en este
caso vertigiales, puesto que se originan en brotes vasculares no desarrollados
o que no han tenido su involucin embriolgica normal, dejando fondos de
sacos que suelen sufrir posteriormente progresivas dilataciones; estos aneu-
rismas que suelen observarse en el nacimiento de la artria comunicante pos-
terior y sobre la misma artria, son muy parecidos en su aspecto antomo-
histolgico a los localizados en la artria comunicante anterior, de ahi que
en pacientes jvenes puede ser esta etiologa la ms frecuente.

T r a b a l h o a p r e s e n t a d o s P r i m e i r a s J o r n a d a s Brasileiras de N e u r o c i r u r g i a , abril
1956, P r t o A l e g r e ( R i o G r a n d e d o S u l ) .
* P r o f e s s o r A d j u n t o d e N e u r o c i r u r g i a ( F a c . de C i n c i a s Mdicas de Buenos A i -
r e s ) ; C h e f e do S e r v i o d e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l M i l i t a r Central (Buenos Aires,
Argentina).
 El otro orgen radica en Ia agenesia de la tnica elstica de Ias artrias
cerebrales, hecho ms notable en la zona de bifurcacin de los grandes vasos.
La agenesia de la tnica elstica o su falta de desarrollo ha sido observada
por nosotros en estdios histolgicos realizados en Ias artrias de pacientes
fallecidos por rupturas de aneurismas intracraneanos. La ausncia de tnica
elstica facilita, por accin de la presin sistlica, la formacin de dilatacio-
nes que progresivamente determinan la formacin de grandes sacos aneuris-
mticos.
Otra etiologa es la arterioesclerosis. La localizacin de Ias placas de
ateromas en la zona de bifurcacin de los grandes vasos cerebrales facilita la
formacin, por la accin constante de la presin sistlica, de dilataciones aneu-
rismticas y de aneurismas arterioesclerticos. Por ltimo se ha atribudo
la formacin de aneurismas a las endarteritis micsicas y sifilticas. El cri-
trio etiopatognico radica exclusivamente en la etiologa congnita vestigial
o en la falta de desarrollo de la tnica elstica en los pacientes por debajo
de los 50 anos, mientras que la arteriosclerosis seria el factor causal en en-
fermos de ms de esa edad.

DIAGNSTICO CLINICO

Con especial referencia a los aneurismas del complejo C.C.A., podemos

distinguir clinicamente los siguientes grupos:

a) aneurismas que acompafian a un indivduo toda la vida y que nunca

han dado signos de su presencia constituyendo un hallazgo arteriogrfico o
de autpsia;

b) aneurismas que determinan hemorragias aracnoideas en las que sue-

len estar ausentes los signos de localizacin, manifestndose por un cortejo
sintomtico menngeo (cefaleas, rigidez de nuca, vmitos) sin hipertermia,
pudindose demostrar por la puncin lumbar la presencia de sangre. Este
tipo clnico puede asociarse a alteraciones en el fondo de ojo (congestion ve-
nosa, borramiento de los bordes papilares, edema papilar, hemorragia reti-
niana, hemorragia del vitrio, etc.) mayor que para otras localizaciones y ex-
plicable por la ntima relacin que el complejo C.C.A. tiene con el quiasma,
el nervio ptico y la cisterna quiasmtica. Hemos observado incluso trans-
tornos dei campo visual dei tipo de hemianopsia quiasmtica y ceguera uni
o bilateral por compresin dei quiasma ptico, por hemorragia subaracnoidea
o hematoma en la cisterna quiasmtica;

c) aneurismas que determinan hemorragias con compromiso parenqui-

matoso. Al producirse la hemorragia en la masa dei lbulo frontal, esta
suele avanzar y penetrar hasta el ventrculo originando una brusca perdida
de conciencia, resolucin muscular, crisis de rigidez de descerebracin, lle-
vando a la muerte en corto plazo. Para Ias formas ms leves, existe un
inicio con perdida de conocimiento de escasa duracin, ya que en el trmino
de 24 a 48 horas se suelen advertir signos de recuperacin; dentro dei cuadro
vegetativo aparecen hipertermia y hipertensin arterial. Pasado el episdio
agudo, el paciente queda confuso, lo que constituye un dato de primera im-
portncia para pensar en hematoma intrafrontal, que se asocia posterior-
mente a signos de hipertensin endocraneana; bastante menos frecuentes que
la confusion son los transtornos motores contralaterals (hemiplegia ou hemi-
paresia, parcial o total), midriasis dei lado de la lesin y, en el fondo de ojo,
los signos descriptos anteriormente. Dada la gran tendncia de estos aneu-
rismas a sangrar en la masa enceflica es que producen una alta mortalidad.
Llamaremos ahora la atencin sobre otros dos tipos evolutivos: los aneu-
rismas que hemos denominado pseudo-tumorales y los trombosantes.

Los aneurismas del complejo C.C.A. a forma pseudo-tumoral son raros;

por razones anatmicas ejercen su accin sobre el nervio ptico, quiasma,
hipfisis y hipotlamo simulando un tumor supraselar; hemos observado sn-
dromes quiasmticos con transtornos hipofisiarios de deficit tpicos de un
adenoma cromfobo; ms raramente puede observarse sintomatologia acro-
megaloide. En esta forma pseudo-tumoral puede aparecer una hemianopsia
bitemporal con perdida de la vision macular en un ojo; como caracterstica
importante, el defecto campimtrico empieza en el cuadrante inferior mien-
tras que en los adenomas hipofisiarios lo hace en el cuadrante superior. Los
transtornos visuales que aparecen a veces bruscamente en un slo ojo o en
los dos y suelen mejorar espontaneamente deben hacernos pensar en la po-
sibilidad de un aneurisma dei complejo C.C.A. en relacin con el quiasma
y los nervios pticos. Cuando el aneurisma toma un gran tamafio puede dar
sintomas psquicos, ms raramente transtornos dei ofacto por lesin dei ner-
vio olfativo.
Los aneurismas trombosantes se caracterizan por asociar la hemorragia
menngea a un sndrome progresivo fronto-cngulo-calloso caracterizado por
un brusco cuadro psquico de apatia y akinesia, de comienzo brusco, que se
acompafia de hipertensin endocraneana progresiva y, menos regularmente,

de grasp-reflex, apraxia ideomotriz de la mano izquierda, hemiparesia diso-

ciada a predomnio crural y transtornos vegetativos hipertensivos e hiperter-
micos. Este cuadro tiene su representacin antomo-patolgica en un reblan-
decimiento hemorrgico dei territrio de la artria cerebral anterior, con
preferncia en el cuerpo calloso.

DIAGNSTICO RADIOLGICO

La radiologia simple del craneo suele dar muy poos elementos como
para permitir un diagnstico de seguridad. Algunos trabajos sintetizados
3
por M i l e t t i llegan a la conclusion de que en los aneurismas intracraneanos
pueden presentarse erosiones seas o calcificaciones. Con particular referen-
cia a los aneurismas que nos ocupan, solamente pueden ser observadas cal-
cificaciones lineares suprasellares curvas, acompanadas de agrandamiento o
erosion de la silla turca, en los aneurismas del C C A . a desarrollo suprasellar
y forma pseudo-tumoral. Estas calcificaciones tampoco son especficas de es-
tos aneurismas, porque se las suele hallar en los aneurismas de cartida.
Estas calcificaciones deben diferenciarse de las que acompafian a los craneo-
faringiomas.
De los mtodos contrastados la arteriografa ocupa el primer lugar y
permite el diagnstico preciso, posicin del aneurisma y su tamao, estdio
dei pedculo, relacin arterial, si se asocia o no a hematoma y outra serie
de pequenos datos que son de extrema importncia para el plan operatrio
dei cirujano. El procedimiento debe ser realizado cinco dias despus dei aci-
dente agudo que permite sospechar la presencia dei aneurisma. En general,
la arteriografa hecha en la fecha indicada y con cuidados anestsicos pre-
cisos es prcticamente incua (anestesia con desconexin simptica). Es
muy importante conocer la circulacin colateral entre los dos hemisfrios y
excluir Ias anomalias dei crculo de Willis antes de decidir el ataque quirr-
gico dei aneurisma. La presencia de un aneurisma, la ausncia arteriogr-
fica de la cerebral anterior y los sintomas clnicos de reblandecimiento dei
cuerpo calloso contraindican toda intervencin quirrgica. En todos los casos
de nuestra casustica no hemos observado nada ms que aneurismas solit-
rios, salvo un caso de aneurismas multiples, que no fu intervenido. Tam-
poco la arteriografa pone en evidencia un pedculo perfecto que permite de-
cidir la intervencin, puesto que en general el pedculo lo debe preparar el
cirujano y por tal razn hemos sido siempre intervencionistas, an en casos
de aneurismas sin pedculo claro a la imagen arteriogrfica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El paciente portador de un aneurisma intracraneano est supeditado al

riesgo de una muerte sbita, por lo tanto el neurocirujano debe darle la so-
lucin integral de su enfermedad, de ser ello posible. El critrio para el
tratamiento quirrgico de los aneurismas varia a travs del tiempo y dei
progreso constante de la tcnica, por lo que nosotros, a travs de ms de
40 casos operados, hemos hecho una revision y actualizacin dei tema en un
trabajo anterior. Para mayor claridad de conceptos el tratamiento quirr-
gico lo hemos tratado en la siguiente forma:

A ) Tratamiento indirecto Consiste en la disminucin dei aporte arte-

rial al saco aneurismtico mediante el cierre de la cartida en el cuello; se
producir una disminucin dei aporte arterial con este procedimiento, pero
evidentemente el aneurisma seguir recebiendo sangre por la cerebral ante-
rior dei lado opuesto y la comunicante. Por tal razn los benefcios con
este procedimiento en los aneurismas localizados en la artria comunicante
o en la parte distai de la cerebral anterior sern escasos. Puede re-
cibir algn beneficio el aneurisma que est insertado en la porcin proximal
de la cerebral anterior, es decir, entre su nacimiento en la cartida y la co-
municante anterior. Por lo tanto si bien el procedimiento pueda ser incuo,
su eficcia es dudosa pues de acuerdo al esquema de Dott y Obrador, la
trombosis de la cartida por ligadura en el cuello llega solamente hasta el
nacimiento de la artria oftlmica y, ms raramente, hasta la bifurcacin de
la cartida.

B) Tratamiento directo El abordaje intracraneal se hace con frecuen-

cia creciente y es el tratamiento de eleccin en este tipo de aneurisma. Un
gran margen de seguridad se ha logrado en estas intervenciones gracias a la
arteriografa, la experincia quirrgica y la anestesiologa con el domnio de
la hipotensin arterial, la hemoterapa y la transfusion intra-arterial. El
riesgo quirrgico es grande; probablemente hay un 25% de mortalidad ope-
ratria, aunque otros autores dan cifras ms bajas.

Tcnica general La cartida intracraneal y sus ramas se visualizan

con comodidad por medio de un colgajo fronto-temporal. La cartida se ex-
plora por via subfrontal como para hipfisis; una buena retraccin dei lbulo
se logra mediante la apertura de la cisterna de la base o por la puncin ven-
tricular, adems de las facidades que ofrece la hipotensin arterial controlada.
La cerebral anterior precomunicante y la comunicante anterior se abor-
dan tambin por via subfrontal cuando el aneurisma hace su expansion hacia
la base. Cuando el aneurisma de la artria comunicante y de la cerebral
anterior precomunicante hace su expansion hacia arriba, el abordaje debe ser
hecho por via sagital, para lo cual se necesita la seccin de las venas que
dei lbulo frontal van al seno longitudinal; en estos casos, puede practicarse
la reseccin parcial dei lbulo frontal ya sea parasagital o en la base dei l-
bulo frontal si el caso lo requiere. En todos los casos Ias maniobras se fa-
cilitan por la apertura de la cisterna quismtica o la puncin ventricular.
Cuando el aneurisma presenta cuello se lo puede clipar o se lo puede ligar.
Norlen utiliza para tal fin la seda guiada por una esptula perforada que
maneja de acuerdo con su propia tcnica. Nosotros utilizamos sistematica-
mente la pinza de Olivecrona n* 940 y los clips removibles; se cuenta con 4
medidas de clips utilizables de acuerdo a la magnitud dei cuello. Debe te-
nerse cuidado de no colocar el clip o la ligadura sobre una placa de ateroma,
lo que seria motivo de ruptura o de hemorragia torrencial. Algunas veces
hemos aplastado el aneurisma con 2 clips anchos, otras veces hemos colocado
el clip en el cuello y extirpado el aneurisma por seccin dei mismo. El atra-
pamiento dei aneurisma entre dos clips colocados sobre la artria donde nace
solamente puede utilizarse en la porcin precomunicante de la cerebral ante-
rior; en los otros casos es imposible por el deficit circulatrio secundrio y
reblandecimiento hemorrgico. En aquellos casos en que no hemos podido
colocar el clip hemos debido reforzar la pared del aneurisma mediante capas
de msculo, celulosa oxidada o spongostan; preferimos el segundo de los nom-
brados puesto que forma de inmediato una masa consistente alrededor de la
pared aneurismtica. Este mtodo originaria una fibrosis de saco, cosa que
no siempre se ha logrado ya que la literatura ha revelado la recidiva de he-
morragia luego despus de este tratamiento.
 Algunos autores han utilizado la cauterizacin y trombosis del aneurisma;
consideramos el procedimiento peligroso. Otros han abierto el saco aneuris-
mtico colocando dentro un trozo de msculo; nosotros en un par de enfer
mos hemos abierto el saco colocando el aspirador dentro del mismo y des-
pus clipando el cuello, cosa que no hubiramos podido haber hecho con el
saco cerrado por la gran tension intra-aneurismtica. En nuestra serie de
casos hemos utilizado dos procedimientos fundamentales: la diseccin dei
aneurisma y del pedculo y la colocacin de un clip en el mismo con o sn
reseccin dei aneurisma; el otro procedimiento fu el empaquetamiento dei
aneurisma con gasa de celulosa oxidada. Cuando hubo hematoma intrafron-
tal la evacuacin dei mismo permiti llegar rapidamente al aneurisma san-
grante.
Los aneurismas de la comunicante anterior adheridos intimamente al
quiasma ptico exigieron una meticulosa diseccin. La diseccin dei saco la
hemos efectuado siempre con una esptula roma, como la que se usa para
races medulares y un aspirador con cnula delgada de milmetro y mdio
de dimetro. Siempre conviene tener preparado otro aspirador por si, du
rante la diseccin dei saco, se produjera la ruptura dei aneurisma. La com-
presin carotdea, la aspiracin con una cnula gruesa, la compresin directa
dei aneurisma, la aspiracin con una cnula fina asociada y alguna maniobra
de habilidad por parte dei cirujano permite generalmente cohibir la hemo
rragia mediante colocacin de uno o dos clips en forma adecuada.

Anestesia utilizada Hemos preferido la anestesia general mediante el

uso de pentothal, intubacin y oxigeno. Nuestros anestesistas han asociado
los simpaticolticos como el Ampliactil, el Fenergan y el Diparcol, a veces la
novocana endovenosa, en goteo muy suave. La anestesia combinada con la
hipotensin controlada con Arfonad ha permitido la diseccin dei saco aneu-
rismtico con tensiones mximas arteriales de 7 a 9. La labilidad especial
de Ias artrias cerebrales anteriores para Ias trombosis operatrias requiere
especial cuidado en el uso de la hipotensin controlada, la que se mantendr
solamente durante la diseccin dei cuello aneurismtico; una vez colocado
el clip y ligado el aneurisma, la tension arterial debe ser llevada a sus va
lores normales suspendiendo de inmediato la hipotensin arterial y usando,
si fuere necesario, la transfusion intraarterial. Creemos, an ms, que si la
arteriografa muestra espasmo de Ias artrias cerebrales anteriores no debe
utilizarse la hipotensin arterial operatria, puesto que, hipotensin arterial
ms isquemia por espasmo, lleva en forma irremisible a la trombosis arterial
y al infarto hemorrgico secundrio con muerte post-operatria.

CASUSTICA Y RESULTADOS

C A S O 1 R. I. (n<> 5 7 6 9 I. de N e u r o e i r u g i a ) , 4 6 anos, sexo masculino. Sn-

tesis clnica P e r d i d a de conocimiento, seguido de un sndrome fronto-cngulo-
calloso. L . C . R . con sangre. E d e m a bilateral de papilas. Diagnstico arteriogrfico:
aneurisma de la artria comunicante anterior; espasmo o trombosis incompleta de
a m b a s cerebrales anteriores. Operacin: decompresiva subtemporal derecha; a b o r d a -
je intracraneal, colocacin de un clip en el cuello dei aneurisma. Post-operatorio.
falleee a Ias 24 horas de coma cerebral. Necropsia: infarto hemorrgico de los ter-
cios anteriores dei cuerpo calloso por trombosis de a m b a s cerebrales anteriores.

C A S O 2 R. I . ( n 5784 I . de N e u r o c i r u g a ) , 17 anos, sexo masculino. Sn-

tesis clnica: h e m o r r a g i a subarachnoidal con perdida de conocimiento. L . C . R . sangui-
nolento. H e m i p l e g i a derecha con disartra. E d e m a bilateral de papilas. Diagnsti
co arteriogrfico: aneurisma de la artria comunicante anterior pediculado que se
llena por la artria cartida derecha; la cerebral anterior izquierda no se Uena.
Operacin: a b o r d a j e intracraneal subfrontal; colocacin de 2 clips en el cuello dei
aneurisma; extirpacin. Post-operatorio: discreta hemiparesia, la disartra ha mejo-
rado. A los 2 meses, curado.

C A S O 3 R. I . (n<> 5821 I. de N e u r o c i r u g a ) , 29 anos, sexo feminino. Sn-

tesis clnica: perdida de conocimiento por h e m o r r a g i a subaracnoidal, luego cefalea
frontal. G r a n h e m o r r a g i a prretiniana O . D . ; en O . I . borde nasal borroso. Diagns
tico arteriogrfico: aneurisma de la artria comunicante anterior. Operacin: abor
daje intracraneal, no se encuentra cuello quirrgico y se lo empaqueta con msculo.
Post-operatorio: los dolores h a n desaparecido, recupera de los trastornos visuales.
A los tres meses, curada.

C A S O 4 Ricatti (clinica p r i v a d a ) , 39 anos, sexo masculino. Sntesis clnica:

h e m o r r a g i a subaracnoidal luego de un esfuerzo fsico. L.C.R. sanguinolento. N o hay
localizacin. neurolgica. Diagnstico arteriogrfico: aneurisma de la artria comu
nicante anterior. Operacin: a b o r d a j e intracraneal, empaquetamiento con msculo y
oxicel. Post-operatorio: muy bueno. A los 6 meses, clinicamente curado.

CASO 5 R. I . ( m 6200 I . de N e u r o c i r u g a ) , 38 anos, sexo masculino. Sn

tesis clnica: cefaleas, amnesia con deficit intelectual g l o b a l progresivo; crisis de epi
lepsia. Sindrome psquico fronto-calloso. Diagnstico arteriogrfico: aneurisma gi
gante de la artria comunicante anterior. Operacin: diseccin dei aneurisma por
v i a interhemisfrica frontal. N o hay cuello. Empaquetamiento. Post-operatrio:
en primeras 48 horas muy bien; luego sintomas de trombosis de a m b a s cerebrales
anteriores (sopor, g a t i s m o ) . Se reopera: no hay hematoma; edema cerebral bilateral
(trombosis?). Necropsia: infarto hemorrgico de cuerpo calloso.

CASO 6 H . C. ( m 14632 H . M i l i t a r ) , 55 anos, sexo feminino. Sntesis cl

nica: h e m o r r a g i a subaracnoidal, perdida de conocimiento, cefaleas, perdida de la vi
sion progresiva. Diagnstico arteriogrfico: aneurisma de la artria comunicante a n
terior. Operacin: evacuacin de hematoma crnico de la cisterna quiasmtica; di-
secin dei quiasma; no se comprueba pediculo; empaquetamiento con oxil. Post-
operatrio: recuperacin de la agudeza visual. A los 5 meses, muy bien.

CASO 7 Peyrout (clnica p r i v a d a ) , 45 anos, sexo masculino. Sntesis clnica:

h e m o r r a g i a subaracnoidal que repite por tercera vez. Sindrome de hipertensin en-
docraneana. Confusion mental. Diagnstico arteriogrfico: aneurisma de la artria
comunicante anterior. Operacin: craneotomia frontal derecha; exploracin por via
sagital; hematoma intrafrontal derecho; clip en el pediculo dei aneurisma. Post-ope
ratrio: agitacin e inconciencia durante 10 dias, confusion mental. A l mes, total
mente recuperado.

C A S O 8 K e r v a i r e (clnica p r i v a d a ) , 50 anos, sexo masculino. Sntesis clnica.

h e m o r r a g i a subaracnoidal, hemiplegia izquierda a predomnio crural, grasp-reflex a
izquierda, confusion mental. E d e m a bilateral de papila. Diagnstico arteriogrfico:
no se comprueba aneurisma. Diagnstico ventriculoyrfico: hematoma intracerebral
supraventricular e intraventricular. Operacin: clip en un aneurisma tamafio de un
g a r b a n z o en la artria callosa m a r g i n a l . Post-operatrio: recuperacin progresiva.
A l mes, paresia crural izquierda, psiquismo normal.

C A S O 9 R . I . (no 6392) I . de N e u r o c i r u g a ) , 13 anos, sexo feminino. Sn

tesis clnica: h e m o r r a g i a subaracnoidal. P e r d i d a de conocimiento. L . C . R . con sangre.
E d e m a bilateral de papila. Diagnstico arteriogrfico: aneurisma de la artria co-
municante anterior. Operacin: diseccin del aneurisma de cuyo pedieulo se inserta
en comunicante anterior y cerebral anterior derecha; se rompe el saco aneurismtico,
se coloca la c n u l a de aspiracin en su interior y se a p l a s t a el aneurisma con dos
clips anchos. Post-operatrio: muy bueno. Recuperacin total al mes.

CASO 10 R. I . ( ' 6775 I . de N e u r o c i r u g i a ) , 50 anos, sexo masculino. Sn-

tesis clnica: h e m o r r a g i a subaracnoidal, perdida de conocimiento. Diagnstico arte-
riogrfico: aneurisma de l a artria cerebral anterior izquierda y comunicante ante
rior. Operacin: exploracin subfrontal; "packing" con msculo; no se clipa por te-
ner el pedculo muy ancho. Post-operatrio: muere por hipotensin descontrolada a
Ias 48 horas. Necropsia: edema de crebro.

COMENTRIOS

De los diez casos intervenidos fallecen tres; tenemos por lo tanto un

30% de mortalidad operatria que se acerca bastante a las estadsticas de
otros autores. De los enfermos que sobreviven, tres han sido sometidos al
sistema del empaquetamiento del aneurisma con gasa de celulosa oxidada;
los pacientes se encuentran muy bien y totalmente recuperados, debiendo ser
nuevamente controlados arteriogrficamente. En los dems casos que viven
se le coloc el clip en el cuello con o sin reseccin del saco aneurismtico;
estos pacientes tambin se encuentran muy bien y estn clnicamente cura
dos puesto que eran portadores de un slo aneurisma. En los casos relata
dos llaman la atencin las manifestaciones del fondo de ojo, especialmente
el edema bilateral de papilas y la recuperacin visual de los pacientes en el
post-operatrio, an aquellos que estaban prcticamente amaurticos.
En la serie que presentamos sobresalen tres casos que fallecieron en post-
operatrio y que fueron motivo de especial estudio. Uno de ellos revel, en
la arteriografa, la existencia de un cuello; pero durante la intervencin se
observ que se trataba de un enorme proceso aneurismtico de la comunican
te anterior que englobaba ambas cerebrales anteriores; fu empaquetado con
msculo y gasa de celulosa oxidada; el paciente falleci con sintomas de
trombosis de la cerebral anterior lo que fu comprobado en la autopsia. En
un segundo caso en que la arteriografa mostraba franco espasmo de las ar
trias cerebrales anteriores, se oper en perodo agudo de su segunda he
morragia subaracnoidal; el cuello del aneurisma fu clipado; el paciente falle
ci a las 24 horas; la necropsia demostr el clip en el cuello del aneurisma,
pero haba un reblandecimiento hemorrgico del cuerpo calloso y la substan
cia blanca de ambos polos frontales, por trombosis de ambas cerebrales ante
riores. Un tercer enfermo falleci al cuarto da de operado por trombosis
progresiva de ambas cerebrales anteriores.
Consideramos importante el problema de la anestesia potencializada con
Arfonad que debe ser descartada en aquellos casos con espasmo de las cere
brales anteriores al examen arteriogrfico; la muerte de dos de nuestros en
fermos ha sido secundria a trombosis y reblandecimiento del cuerpo calloso;
el espasmo arterial nos debi advertir de esta gravsima complicacin. Los
pacientes con hemorragia subaracnoidal y especialmente con fenmenos es
pasmdicos arteriales deben ser sometidos a inyecciones endovenosas de un
vaso-dilatador cerebral sin efectos secundrios como lo es la papaverina en
dosis mdias de 0,50 g en las 24 horas para el adulto. Puede asociarse la
anestesia del gnglio estrellado, cuya accin sigue siendo motivo de discu
sin. Este tratamiento debe hacerse antes de la operacin y despus de la
intervencin quirrgica hasta que se normalice especialmente la esfera ps-
quica del paciente.
De acuerdo a la lectura de las historias clnicas es interesante la recu
peracin prcticamente total de los fenmenos neurolgicos focales.

RESMEN

Hacemos un estudio antomo-funcional de la arteria cerebral anterior re-

calcando la importancia que tiene la ligadura de esta arteria. Sintetizamos
la patogenia de los aneurismas en cuatro hechos fundamentales: los aneuris-
mas vestigiales originados en brotes vasculares no desarrollados o que no han
involucionado normalmente; la falta de desarrollo de la tnica elstica en la
zona de bifurcacin de los grandes vasos; la arterioesclerosis; los procesos
inflamatorios de la tnica media (sfilis y micosis). Hacemos un estudio cl-
nico de los aneurismas del complejo cerebral-comunicante anterior, llaman
do la atencin sobre aquellos en los que, a las hemorragias subaracnoidales,
se asocian manifestaciones en el fondo de ojo, trastornos psquicos y fen-
menos motores. Llamamos la atencin sobre las formas pseudo-tumorales
quiasmticas y los denominados aneurismas trombosantes que originan el
sndrome progresivo fronto-cngulo-calloso. Estudiamos la radiologa simple
de los aneurismas de esta regin, llamando la atencin sobre las calcificacio
nes cirsoideas suprasellares y los fenmenos de erosin de la silla turca. Lla-
mamos la atencin sobre la importancia de la arteriografa para confirmar
el diagnstico, estudiar la circulacin colateral, el tamao, la forma y el pe-
dculo del aneurisma, elementos fundamentales para el plan operatrio.
En el tratamiento quirrgico descartamos, por ineficaz, la ligadura de
la cartida interna en el cuello. Es fundamental el abordaje intracraneano
por va subfrontal en los aneurismas de la porcin prcomunicante y comu-
nicante con desarrollo hacia abajo, mientras que, la via sagital-frontal se uti-
lizar en los aneurismas de desarrollo hacia arriba ya sea de la comunicante
o de la porcin distal de la arteria cerebral anterior o sus ramas. Insistimos
sobre un hecho muy importante cual es la anestesia y, en especial, el uso
de la hipotensin controlada, insistiendo de que la tensin se mantendr baja
durante la diseccin del cuello del aneurisma; ligado el mismo, de inmediato
la tensin arterial debe ser llevada a sus valores normales, usando si fuere
necesario, la transfusin intraarterial. En los casos de espasmos, observados
en la arteriografa, no debe utilizarse la hipotensin controlada, puesto que,
hipotensin arterial ms isquemia por espasmo lleva, en forma irremisible, a
la trombosis arterial y al infarto hemorrgico fronto-calloso y muerte.
Presentamos 10 casos de aneurismas del complejo comunicante-cerebral
anterior operados, con 3 fallecimientos y 7 recuperaciones totales.
 SUMMARY

Diagnostic and treatment of sacular aneurysms of anterior cerebral artery

The author points out the importance of angiography for study of col
lateral circulation, size, shape, and pedicle in cases of aneurysm of the an
terior cerebral artery. For the surgical treatment the ligature of the internal
carotid in the neck is discarted as useless. In aneurysm of the precom
municating and communicating portions of the artery that grow downwards
it must be used sub-frontal approach; the fronto-sagital approach must be
reserved for those aneurysms that grow upwards (communicating artery,
distal portion of the anterior cerebral artery or its branches). Very im
portant is the controlled hypotension, which must be used during the di
section of the aneurysm's neck; once the ligature has been done the arterial
tension must be brought up to normal, if necessary by means of intra-arterial
transfusion. In cases where there is arterial spasm, verified by angiography,
controled hypotension must not be used, as arterial hypotension with ischemia
produced by spasm leads to arterial thrombosis, with fronto-callosum hemor
rhagic infarctation and death.

The author presents 10 cases of operated aneurysms of the commuunicat

ting-anterior cerebral system, with tree deaths and seven recoveries.

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