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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

Adriana Serna*, Olga Ortiz**


* Enfermera auditora de la Coordinacin de Auditora Paramdica,
Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln. Especialista en
Auditora en Salud, CES. aserna@hptu.org.co
* Mdica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS,
Medelln. Especialista en Auditora en Salud, CES. olgalortiz@
hotmail.com
Recibido: Febrero de 2005
Aceptado para publicacin: Marzo de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17

RESUMEN

La historia clnica es una herramienta infaltable en la prctica clnica de los profesionales de la


salud. Es un documento que debe contener la narracin escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a
un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado
de salud.

La historia clnica electrnica pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la tecnologa a


la ciencia mdica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que
favorezcan la optimizacin del servicio.

El objetivo principal es realizar una revisin narrativa de la literatura actual, tanto nacional como
internacional, sobre la implementacin, evolucin, ventajas y desventajas de la Historia Clnica
Electrnica. Se realiz una revisin sistemtica utilizando como herramienta principal la red
Internet, adems de otras fuentes bibliogrficas escritas y la asesora de expertos en el tema.

Los avances tecnolgicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la
informacin han llevado al desarrollo de la Historia Clnica Electrnica como un mtodo de
seguimiento clnico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y negativos
de la Historia Clnica Electrnica, as como las estrategias para reforzar los primeros y resolver los
segundos.

Palabras Clave: historia clnica electrnica, historia clnica


ABSTRACT

The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a
document that must include the written, clear, precise, detailed and well-ordered description of
all data on the patients personal and family information, which constitutes the basis for the
clinical judgment on the current illness and the state of heath. The purpose of the electronic
medical record is the improvement of care by means of the introduction of this over technology
which allows the detection of deficiencies and the proposal of strategies for the optimization of
services. The main objective is to realize a narrative review of current literature, both national and
international, pertinent to the implementation, evolution, advantages and disadvantages of the
electronic clinical record. This is a systematic review utilizing Internet as the main search tool, but
also other sources of information and the technical advice of experts.

The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better
management of information led to the development of the electronic medical record as a clinical
and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of the electronic
medical record as well as the strategies oriented toward strengthening the former and solve the
latter.

Key words: electronic clinical record, clinical record.

INTRODUCCIN

En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clnica es el documento en donde


se refleja no slo la prctica mdica, sino tambin el cumplimiento de los deberes del personal en
salud respecto al paciente convirtindose en la herramienta a travs de la cual se evala el nivel
de la calidad tcnico cientfica, humana, tica y la responsabilidad del profesional en salud.

Es una herramienta infaltable en la prctica de los profesionales de la salud. Puede definirse como
un documento que contiene la narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los
datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que
sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.[ 1] El
profesional debe consignar en una historia clnica individualizada toda la informacin procedente
de su prctica clnica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido
sometido, tanto para guardar la memoria de su actuacin como para facilitar el posible
seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente est obligado a extremar el rigor de su
contenido, es decir en la historia clnica debe registrarse lo que se pens, dijo o se hizo acerca del
paciente.
La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseo fundamental. De ah se deriva su importancia y
sus mltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un
individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la teraputica, poseer un contenido
cientfico investigativo, adquirir carcter docente,[ 2] ser un importante elemento administrativo y
finalmente tener implicaciones legales.[3]

Antiguamente, cuando el mdico atenda en forma individual las necesidades del paciente sus
historias clnicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos ms importantes
segn su criterio; ms adelante cuando aparecen las especializaciones, el trabajo en equipo y la
medicina hospitalaria, la historia clnica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de
profesionales, lo cual oblig a estructurar la informacin de manera coordinada.

Dentro del proceso de evolucin de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento


continuo en la calidad de los servicios de salud.

A partir de la implementacin de la Historia Clnica Electrnica se pretende mejorar la atencin en


salud, introduciendo la tecnologa a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la
propuesta de estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio.

La Historia Clnica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un
documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder informacin
contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal,
forma y espacio de archivar; con la historia clnica electrnica se pretende que muchas de estas
dificultades tiendan a desaparecer.

La historia clnica electrnica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los
ltimos aos se ha estado implementando en algunos prestadores de servicios de salud, lo cual
har que en corto tiempo todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el
sistema.

EVOLUCIN DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA

En los ltimos 20 aos se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrnico de
historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la
administracin y facturacin como base de los sistemas de informacin.

En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenz una investigacin para
construir un Sistema de Lenguaje Mdico Unificado (UMLS) por su sigla en ingls, cuyo propsito
fue contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los
investigadores a recuperar e integrar la informacin biomdica electrnica de distintas fuentes y
facilitar a los usuarios la unin de informacin de sistemas completa mente diferentes, incluyendo
registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliogrficas, bases de datos y sistemas
expertos.[4]

En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creacin de historias electrnicas capaces de


conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de
atencin sanitaria: ciudadano, profesionales y administracin.

En Suecia donde la medicina est unificada y socializada ya se cuenta con la historia clnica
universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado
Comn Europeo, se dice que es deseable regular la recoleccin y procesamiento de datos mdicos,
salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la salud,
conscientes del progreso en la ciencia mdica y los avances en la tecnologa informtica. En
Argentina no existe una legislacin que regule la forma en que el mdico deba guardar la
informacin; si bien hay cierta jurisprudencia, en donde la justicia falla en contra de los
facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripcin de la informacin, considerando que s
no est escrito es porque no se hizo, los registros mdicos informatizados estn acordes con la ley,
en tanto respeten los cdigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]

Dentro de las experiencias ms importantes destacan fundamentalmente por su magnitud de


utilizacin, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los aos 90
comenz a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de Informacin
Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados. La historia de salud
del ciudadano es nica independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud
sigue al ciudadano. El sistema de informacin se constituye como una nica red sanitaria y no
mltiples redes locales.[7]

Tabla 1. Comparacin entre la Historia Clnica Tradicional y Electrnica.

HISTORIA CLNICA ELECTRNICA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL

Inviolabilidad
No puede ser adulterada, por medio de firma Puede llegar a rehacerse total o
digital, insercin de hora y fecha automtica y parcialmente sin poder comprobarlo
tcnicas de Back up adecuadas

Secuencialidad de la informacin

Garantizada por mecanismos de campos auto Es difcil si no est previamente foliada, las
numricos e Insercin de hora y fecha evoluciones son consecutivas sobre un
automtica mismo papel

Reserva de la informacin privada del paciente


Garantizada por mecanismos de seguridad Garantizada por mecanismos de control del
informticos archivo

Accesibilidad
Utilizable en todo momento o lugar va internet, Utilizable en un solo lugar
wireless y wap

Disponibilidad
Siempre disponible para cuando se necesite. Dependiendo de la accesibilidad a los
Todos los que estn justificadamente habilitados Archivos fsicos
deben poder acceder a toda la in formacin que
se requiera para el acto mdico, as como para la
auditoria, estadsticas, epidemiologa, planes de
prevencin y peritajes legales

Riesgo de prdida de informacin


Seguridad garantizada con una correcta po ltica Frecuentemente extraviada, posibilidad de
de resguardo de la informacin (back-up) microfilmarse

Integridad de la informacin clnica


La informatizacin racional garantiza que la Frecuentemente se encuentran divida en ser
informacin de un paciente no est atomizada vicios, se suelen abrir varios nmeros de
historia clnica para un mismo paciente.

Durabilidad
Permanece inalterable en el tiempo para que su Sufre deterioro con el tiempo, por su propio
informacin pueda ser consultada uso muchas veces

Legibilidad
Legibilidad Algunas veces ilegible
Legalidad y valor probatorio
Garantizado por la firma digital y el insercin de Garantizado s esta bien confeccionada,
hora y fecha automtica clara, foliada y completa

Identificacin del profesional


Por la firma digital Por la firma hologrfica y el sello con la
matrcula

Temporalidad precisa
Garantizada con fecha y hora con Insercin de A veces con fecha y hora
hora y fecha automtica de servidor local y de
entidades de certificacin de insercin de hora y
fecha automtica

Garanta de la autora
Identifica en forma inequvoca a quien ge ner la Por medio de la Firma manual y sello que a
informacin mediante la firma digital veces suele faltar

Redundancia
Potenciales tratamientos redundantes o re Incompleta con informacin duplicada e
ducidos innecesaria

Errores de consignacin
Menor nmero de errores A veces inexacta
Estandarizacin de datos
Ingreso estandarizado de datos Organizada segn necesidad de cada servicio

Costos de personal administrativo


Puede ser operada y buscada por los mismos Requiere personal para el mantenimiento
profesionales que requieren la informacin. del archivo, (repartir, buscar y ordenar las
HC)

Costos de imprenta
No requiere Es necesario para los distintos formularios
que la componen

Costos de papel
Bajo, slo cuando necesariamente se requiera Alto
imprimirla

Tiempo de Consulta
Ms corto Ms largo
Tiempo de bsqueda de evoluciones

Tiempo de bsqueda de estudios complementarios


Ms corto Ms largo
Orientaciones en la teraputica
Se pueden incorporar alertas y reglas
informatizadas

Recordatorios y alertas
De fcil implementacin
Disponibilidad de los datos para estadsticas
Inmediata Mediante tediosos procesos

Bsqueda de informacin de pacientes y separacin de datos por distintos tem

Fcil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa

Robo de la historia clnica


Imposible si hay una poltica de seguridad Si se roba o se pierde es imposible de
informtica confiable de conservacin de recuperarla
registros y back up. Si se llegara a perder se
puede recuperar del back up

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Y LA HISTORIA


CLNICA TRADICIONAL

En la tabla 1 se hace una comparacin entre la Historia Clnica Tradicional y la Electrnica.

DESVENTAJAS

Seguridad: en teora la Historia Clnica Electrnica puede ser ms segura que la de papel por los
mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.[8] Estos controles pueden
ser en ocasiones vulnera dos. La implementacin de los controles de be ser incluida dentro del
sistema lgico (software) de la interfaz de la historia clnica electrnica y puede tambin
implantarse sobre el acceso a la informacin en forma fsica (hardware). Estos controles son en
ocasiones complejos y pueden ser, como ya se haba dicho, vulnerados o violados.

Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que necesitan la
implementacin de nueva tecnologa (que puede ser desconocida para parte del personal) se
ofrezca resistencia inicial. De be hacerse nfasis en el entrenamiento del personal y generar
procesos que faciliten la adaptacin a los nuevos esquemas tecnolgicos.
Costos, formas y tiempos de implementacin: la Historia Clnica Electrnica es costosa en
principio. Requiere tecnologa, cambios en la planta fsica, personal adicional y por supuesto un
tiempo de empalme entre los dos mtodos.

Intervencin de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de salud que
tendrn potencial acceso a la historia electrnica.

Este personal operativo es el encargado de mantener y mejorar el hardware y software


necesario para la implementacin de la historia clnica electrnica.[9]

Prdida del control: el personal al que hacamos referencia en el caso anterior est ms calificado
desde el punto de vista tcnico para el manejo de documentos electrnicos y por lo tanto podra
tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.[9]

CONCLUSIONES

La Historia Clnica Electrnica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud. Debe
ponerse especial atencin en la fase de empalme entre la implementacin de una historia clnica
electrnica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se presentan la mayora de los
problemas en las Instituciones.

La implantacin de la historia clnica electrnica es costosa en un principio (construccin de la


infraestructura, equipos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo es ms
econmico y eficiente.

Las potenciales desventajas de la historia electrnica han venido siendo objeto de estudio y
mejora a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en este
artculo quiz ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este instrumento uno
ms confiable y eficaz.

No hay, hasta el momento, una legislacin especfica acerca de la Historia Electrnica.[1,5] Los
comentarios que se hacen en este documento se basan en la figura de la Firma Electrnica que
es el smil ms aproximado que pudimos encontrar al respecto.[10] Debe aclararse que la
legislacin vi gente sobre la historia clnica estndar puede aplicarse en parte a la Historia
Electrnica. Los anexos de la Historia Electrnica que requieran revisin y aprobacin o firma del
paciente (consentimientos informados, admisin, egreso, inventarios, etc.) son una parte del
desarrollo futuro de la Historia Electrnica. Una alternativa sera la impresin de estos anexos para
la aprobacin del paciente y el mantenimiento con estos documentos en una historia clnica
reducida.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Garay O. De la historia clnica tradicional a la historia clnica informatizada. Cuadernos de
Biotica. Ensayos e investigaciones. Disponible en: http://www.cuadernos.bi
oetica.org/ensciones10.htm.

2. Garca MF. El Impacto de la Historia Cl nica Electrnica en la Investigacin y la Docencia.


Disponible en: http://www.seis. es/informes/2003/PDF/CAPITULO11.pdf. 3. Resolucin 1995 de
Julio 8 de 1999. Disponible en: http://www.scare.org.co/ 1995. htm.
4. Barrios GJ, Prez F. La Historia Clnica Electrnica en Andaluca. Disponible en:
http://www.seis.es/segovia2002/barrios. htm. Consultado en 2002

5. Mandirola NM. Aspectos legales de los Re gistros Mdicos Informatizados. Informtica Mdica
1999. Disponible en: http: //members.tripod.com/~gineco/ MANDIROL.HTM.

6. Jarces D. Historias Clnicas Computadas. Su utilizacin y Validez Legal. Informtica medica


Disponible en: http://www.infor maticamedica.org.ar/numero5/art3.htm.

7. Mandirola WF, Franco F, Nuez U y cols. Diferencias Comparativas entre la Historia Clnica
Tradicional (HCT) y la Historia Clnica Computarizada (HCC). Disponible en:
http://www.informaticamedica.org/ I04/papers/mandirolabrieux_37.pdf.

8. Milos P. Historia Clinica. Disponible en: http://consensociudadano.bcn.cl/docs/ HCL-


EXPERTOS.pps.

9. Neame KE. Computerization and health care: some worries behind the promises. BMJ 1999;
319:1295.

10. Mandirola WF, Franco F, Nuez U, Ferraro E. Modelo de Estructura de Datos para Fi r ma
Digitalmente de Evoluciones Me dica en la Historia Clnica Computarizada (HCC). Disponible en:
http://biocom.com/ work/2004/informedica.