Selection 8

GUAS CLNICAS
GERONTO - GERITRICAS
DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
Quito, Septiembre 2008

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE II
GRANDES SNDROMES GERITRICOS
CAPTULO 1
CADAS
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Fabin Guapizaca.
Evento involuntario o accidental que precipita a la persona a un
nivel inferior o al suelo, constituye uno de los grandes sndromes
geritricos, que pueden provocar lesiones traumticas de distinta
magnitud, desde lesiones leves hasta muy severas.
Se estima que la incidencia anual de cadas en el anciano joven

(65-70 aos) es de 25% y llega a 35-45% al tener edad ms avan-
zada (80-85 aos), pero superados los 85 aos el nmero de ca-
das reportadas disminuye, posiblemente por restriccin de la ac-
tividad fsica. El 30% de las personas adultas mayores que viven
DEFINICIN
en la comunidad se cae una vez al ao, siendo ms frecuente en
INTRODUCCIN
mujeres. La incidencia reportada de cadas en adultos mayores
institucionalizados se eleva hasta 50%, con consecuencias gra-
ves en 17% de ellos.
Las cadas se constituyen en un marcador de fragilidad. Se ha

comprobado que los adultos mayores (AM) frgiles se caen ms
frecuentemente que los no frgiles (52% vs. 17%), aunque las
consecuencias de las cadas son ms graves en estos ltimos.
46
Los accidentes son la 5 causa de muerte en las personas adultas
mayores, el 70% de los accidentes son por cadas.
1. Reconocer la importancia de las cadas en el adulto mayor.
2. Identificar los factores relacionados con la edad que perturban
la marcha y el equilibrio.
OBJETIVO
3. Aprender a evaluar a los adultos mayores que han sufrido una
o varias cadas o que tienen riesgo de padecerlas.
4. Determinar la mejor alternativa de tratamiento.
HISTORIA CLNICA
La valoracin a los adultos mayores con riesgo de cadas debe ser

una actividad clnica habitual en Atencin Primaria; y debe incluir
informacin acerca de la cada propiamente dicha, circunstancias,
factores extrnsecos que actuaron como desencadenantes, sn-
tomas previos, yacencia en el suelo, etc. informacin acerca del
paciente sus factores de riesgo intrnsecos, su comorbilidad y su
capacidad funcional) y un examen del equilibrio y de la marcha.
La evaluacin de una cada puede ser compleja y requerir ms de
una consulta. A continuacin se propone un abordaje operativo
del problema que consta de tres pasos:
ANAMNESIS
1. Revisin de las circunstancias de la cada.
2. Identificacin de los factores de riesgo del paciente.
3. Evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha.
PRIMER PASO:
Revisin de las circunstancias de la cada
Preguntar:
Cundo y cmo fue la cada?
Dnde se cay?
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

Alguien presenci la cada?

Se ha cado alguna otra vez en los ltimos seis meses?,
Cuntas veces?
En que momento del da se cay y que haca en ese momento?
Perdi el conocimiento?
Sinti que de repente le fallaban las piernas o debilidad o
algn sntoma asociado?
Pudo amortiguar la cada?
Cunto tiempo permaneci en el suelo?
Se pudo levantar solo?
Mediante la revisin de las circunstancias de la cada, debe in-

tentarse hacer el diagnstico diferencial entre una cada y otros
eventos como sncopes, convulsiones, etc; que requieren de un
abordaje mdico diferente. En general, el diagnstico suele ser
sencillo, aunque en algunas oportunidades puede resultar muy
difcil diferenciar clnicamente estas entidades.
SEGUNDO PASO:
Identificacin de los factores de riesgo del paciente.
Este segundo paso supone interrogar al adulto mayor para eva-
luar sus factores de riesgo para sufrir cadas (factores intrnsecos).
Adems Implica revisar la comorbilidad aguda y crnica y los me-
dicamentos que consume; tambin hay que repasar los factores
de riesgo extrnsecos que pueden estar presentes en el lugar don-
de habita el paciente.
FACTORES INTRNSECOS: 47
Antecedentes patolgicos personales: Patologas agudas y
crnicas: HTA, cardiopatias, diabetes, ACV, trastornos osteo-
musculares
Nmero y tipo de frmacos.
Estado nutricional.
FACTORES EXTRNSECOS:
En la vivienda.- Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos,
con desniveles, contraste de colores.
Iluminacin.- Luces muy brillantes, luces insuficientes.
Escaleras.- Iluminacin inadecuada, ausencia de pasamanos,
peldaos altos sin descansos.
Cocina.- Muebles situados a una altura incorrecta, suelos res-
baladizos.
Cuarto de bao.- Lavabos y retretes muy prximos o dema-
siado bajos, ausencia de barras en duchas y aseos. Falta de
alfombrillas antideslizantes en la baera.
Dormitorio.- Camas altas y estrechas, cables sueltos, objetos
en el suelo y mesillas de noche cambiantes.
En el exterior y en la calle.- Aceras estrechas, con desniveles.
Situaciones sociales y econmicas.- Abandono, desprotec-
cin social, (evaluar redes de apoyo social).
TERCER PASO:
Evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha.
La evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha es fundamen-
tal en la medicina del adulto mayor y ocupa un espacio relevante
en la evaluacin de aquellos que se caen, pero esto lo revisare-
mos ms adelante en el examen fsico.

Valoracin general:
Funcional.- Evaluar capacidad para realizar actividades bsi-
cas e instrumentales de la vida diaria.
Mental.- Evaluar funcin cognitiva y trastornos de nimo.
Valoracin especifica por sistemas:
Cardiovascular.- Medir presin arterial en decbito y bipedestacin.
Aparato locomotor.- Evaluar deformidades, flexin y exten-
sin de articulaciones.
Neurolgica.
EXAMEN FSICO Evaluacin sensorial.- Visual y auditiva.
Evaluacin de equilibrio y marcha. Prueba Levntate y Anda
Pruebas de fuerza muscular.- Flexores plantares, extensores
de la cadera, abductores de las caderas.
Evaluacin del equilibrio: Romberg, estacin unipodal, Test de
Tinetti (en anexo).
Evaluacin de la marcha.- De la postura, el equilibrio y la mar-
cha. Prueba de Levntate y anda.
Tipo de marcha.- Velocidad y longitud del paso.
Adaptabilidad de la marcha.
Laboratorio de rutina: Biometra hemtica, glicemia. Exmenes

Exmenes especficos: Pruebas hepticas, renales, electrolitos entre otros.
complementarios Radiodiagnstico: Rx, TAC, RMN.
EKG.
1. CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO QUE PREDISPONEN A LAS CADAS

48
Disminucin de la agudeza visual y alteraciones de la acomodacin.
Angioesclerosis del odo interno.
Alteracin de la conductividad nerviosa vestibular.
Disminucin de la sensibilidad propioceptiva.
Enlentecimiento de los reflejos.
Atrofia muscular.
Atrofia de partes blandas.
Degeneracin de estructuras articulares.
Modificaciones del aparato locomotor.
2. PROCESOS PATOLGICOS QUE PREDISPONEN A LAS CADAS
PATOLOGA NEUROLGICA-PSIQUITRICA.
- Sndromes de disfuncin del equilibrio y de la marcha.
- Accidente cerebrovascular.
- Deterioro cognitivo.
- Sndrome/Enfermedad de Parkinson.
- Crisis epilpticas.
- Hidrocefalia a presin normal.
- Masa intracraneal.
- Depresin.
- Ansiedad.
PATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR

- Osteoporosis.
- Artrosis.
- Inflamatoria.
- Pie.
-
PATOLOGA CARDIOVASCULAR.
- Sncope.
- Trastornos del ritmo.

- Cardiopata isqumica.
- Lesiones valvulares.
- Insuficiencia cardaca.
- Miocardiopata hipertrfica.
- Reflejos cardiovasculares anmalos.
- Hipotensin ortosttica.
-
PATOLOGA SENSORIAL MULTIPLE.
PATOLOGA SISTMICA.
- Infecciones.
- Trastornos endcrino-metablicos.
3. FACTORES YATROGNICOS
- Polimedicacin.
- Antidepresivos.
- Neurolpticos.
- Antihipertensivos.
- Antiparkinsonianos.
TRATAMIENTO
Estabilizar signos vitales.

MEDIDAS
Aliviar el dolor.
GENERALES
Inmovilizacin de ser necesario.
La familia ante este problema ocupa un papel muy importante, ya
que sern los encargados de identificar los distintos factores que
pudieran estar involucrados, o bien servirn como observadores 49
de los eventos de cada, pudiendo brindar informacin para el
diagnstico y para el seguimiento. Es conveniente que la familia se
involucre y conozca el problema, ya que el adecuado tratamiento
farmacolgico de muchas de las patologas mencionadas es pri-
mordial para evitar nuevas cadas. La integracin del proceso de
rehabilitacin de los familiares es un aspecto determinante en el
CONSEJERA
manejo (ej: salir a caminar con el adulto mayor, controlar que el
paciente haga sus ejercicios, controlar el buen uso de los auxi-
liares de la marcha: bastn, andador, etc. y siempre evitar en lo
posible el uso de la silla de ruedas).
Tratar los factores intrnsecos de acuerdo a la complejidad.
Corregir la polifarmacia.
Ofrecer rehabilitacin.
Evaluar necesidad de auxiliares de la marcha y entrenar en su
utilizacin.
Considere que en muchos casos la referencia del paciente a
MEDIDAS un nivel de salud de mayor complejidad es la mejor alternativa
ESPECFICAS de tratamiento.
La mayora de veces no es suficiente tratamiento simple.
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
Las cadas no siempre son eventos accidentales, pueden ser la manifestacin de una enfermedad
subyacente.
La cada suele conducir a la dependencia por temor a otras cadas.
Adems de las consecuencias fsicas, las cadas tienen importantes repercusiones psicolgicas,
econmicas y sociales.
La causa de la mayor parte de disturbios de la marcha en adulto mayor, es multifactorial y no posible
de correcin por un simple tratamiento.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
CADAS
Valorar las consecuencias inmediatas
Fractura No fractura
Derivar al Hospital Evaluar:

1. Frecuencia, el lugar y la situacin en la que
ocurri la cada as como los sntomas acom-
paantes y los factores desencadenantes
2. Comorbilidad aguda y crnica, factores de
riesgo intrnsecos y extrnsecos y medicacio-
50
nes que recibe. Incluir Examen Fsico orien-
tado a los aspectos neurolgicos, osteoarti-
culares y cardiovasculares.
3. Evaluar la marcha Prueba Levntate y
Anda
nica cada o miedo a caer- Iniciar una intervencin multifactorial:

se paciente no es frgil 1. Evaluar los psicofrmacos
2. Disminuir en lo posible, medicamentos, y
dosis.
3. Indicar ejercicios de fortalecimiento, equili-
brio y/o rehabilitacin de la marcha, segn
Recomendacin de ejercicio corresponda.
con equilibrio y fortalecimiento 4. Mejorar la seguridad del entorno del hogar
5. Identificar intervenciones especficas segn
resultado de la evaluacin diagnstica
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

CAPTULO 2
DELIRIO O SNDROME CONFUSIONAL
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Patricio Buendia.
DEFINICIONES
El DELIRIUM es un sndrome cerebral orgnico agudo, carac-

terizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, baja
SNDROME del nivel de conciencia, trastornos de la atencin e incremento o
CONFUSIONAL
disminucin de la actividad psicomotora de carcter fluctuante y
AGUDO
reversible. En todos los casos es consecuencia de una enferme-
dad somtica aguda, considerada como urgente en Geriatra.
1. Describir las caractersticas clnicas del delirium y su diferencia

de la demencia.
2. Identificar los mecanismos de diagnstico tanto clnicos como
OBJETIVOS de laboratorio y gabinete necesarios.
3. Conocer el abordaje multidisciplinario en la atencin al adulto
mayor y si el caso amerita identificar el momento adecuado
para transferir.
HISTORIA CLNICA
HALLAZGOS
En el adulto joven, el dolor, la fiebre o la taquicardia indican la
existencia de enfermedad mdica aguda. En el paciente mayor,
es comn que estos sntomas estn ausentes y que el delirium la
primera, y en ocasiones la nica expresin clnica de enfermedad; 51
la cual muchas veces es una condicin mdica tratable, pero que
amenaza la vida del paciente.
Cul es la importancia clnica de la confusin mental aguda?
Est determinada por su alta incidencia y por ser considerado

como el primer indicador de enfermedad aguda en la persona
mayor, la misma que si no es identificada de manera temprana
ANAMNESIS
puede llevarle a la muerte.
El paciente se presenta con un estado de desorientacin con fluc-

tuaciones en su intensidad, generalmente con empeoramiento en
la noche, tiende a tener una conducta anormal con hiperactividad
o hipoactividad, aunque en ocasiones ocurre la fase mixta, es de-
cir pueden estar hiperactivos e hipoactivos al mismo tiempo.
Los trastornos en la atencin son tpicos.
Los trastornos en el ciclo sueo-vigilia pueden estar presentes,

aunque en el paciente mayor no necesariamente tienen que estar
relacionados a un sndrome confusional, exclusivamente.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO
1. Cuidadosa historia clnica, tanto al paciente como a la familia.
2. Algoritmo diagnstico: CAM (Confussion Assessment Method)
(Inouye et al.).
EXAMEN FSICO
ALGORITMO DE CAM PARA EL DIAGNSTICO
a) Inicio brusco y curso fluctuante.
b) Inatencin.

c) Pensamiento desorganizado.
d) Alteracin del nivel de conciencia.
Se requiere la presencia de a + b + c o, d.
Mientras no se demuestre lo contrario, todo cambio brus-

co con respecto al nivel previo del estado cognitivo, debe
interpretarse como un delirium.
Edad, cuanto ms edad ms riesgo.

Existencia de demencia previa.
Dficits sensoriales limitantes (hipoacusia, catarata) no corregidos.
Deterioro funcional severo.
Estado depresivo.
Trastornos hidroelectrolticos (hiponatremia).
Insuficiencia renal, heptica y/o respiratoria.
FACTORES Enfermedades endcrinas.
PREDISPONENTES Trastornos metablicos.
Hipotermia.
Enfermedades cardiovasculares.
Arritmias.
Insuficiencia cardaca.
Infarto cardaco.
Tromboembolismo pulmonar.
Hipotensin arterial.
Traumatismos y quemaduras.
52 Frmacos, principal factor desencadenante modificable.
Polifarmacia.
IDENTIFICACIN Infecciones: en primer lugar, vas urinarias y respiratorias. Pue-
DE FACTORES
den ser banales.
PRECIPITANTES
Deshidratacin.
Desnutricin.
Dolor, en pacientes con limitacin funcional importante.
Impactacin fecal.
Intervenciones quirrgicas, sobretodo ortopdicas (fractura de
cadera) y cardacas.
Maltrato.
Cambio del entorno habitual del paciente.
1. Biometra hemtica y qumica sangunea.

2. Electrolitos.
EXAMENES DE 3. EKG RX PULMONAR
LABORATORIO 4. T4 -TSH.
5. Oximetra.
6. EMO.
TRATAMIENTO
El manejo depende de la etiologa del delirio y de no ser factible o

ante una evolucin desfavorable, debe referirse al siguiente nivel
de atencin.
INTERVENCIONES Mantener un estricto balance hidroelectroltico y una nutricin

ESPECFICAS. apropiada.
Cuando se requiera un tratamiento sintomtico para los trastor-

nos conductuales, ser importante que se seleccionen siempre
las drogas con menor efecto colinrgico.

Monitorizar el estado mental y las funciones vitales y garantizar un

ambiente tranquilo, con rostros familiares al paciente, as como
proveer objetos y en lo posible lugares comunes.
El insomnio, que molesta tanto al paciente como a sus cuidado-
res, puede tratarse con benzodiazepinas de accin corta o inter-
media, mientras que la agitacin puede responder al haloperidol.
Cuando se requiera un tratamiento sintomtico para los trastor-
nos conductuales, ser importante que se seleccionen siempre
las drogas con menor efecto anticolinrgico
INTERVENCIONES GENRICAS.
La correccin precoz de los dficits sensoriales.

Movilizacin precoz.
El delirium frecuentemente empeora durante la noche, la oscuridad propicia su presentacin, por lo que
se recomienda mantener la habitacin bien iluminada, incluso durante la noche.
Cuando los pacientes presentan inquietud o agitacin hay tendencia a sujetarlos en el lecho. Esta con-
ducta generalmente tiende a empeorar su estado y hacerlo menos tolerables, por lo que debe evitarse.
Colocacin en la habitacin del hospital o del hogar, un reloj de pared y calendario.
La correccin precoz de los desequilibrios metablicos, el tratamiento oportuno de las infecciones y el cui-
dado en el empleo de las drogas, son esenciales medidas de prevencin contra estados confusionales.
Es importante, en el adulto mayor que se hospitaliza, mantener un ambiente tranquilo y de confianza.
Debe recibir informacin del lugar y los horarios, y de ser posible, tener una ventana con acceso a la luz
del da y la presencia de un familiar cercano.
El enviar al paciente lo ms rpido posible a su casa, es una medida muy importante que evita la confu-
sin, as como las infecciones nosocomiales, que son con frecuencia causa de delirium.
INTERVENCIONES EN PACIENTES CON DEMENCIA. 53

Debe considerarse que en un pacien e con demencia puede sobreaadirse un cuadro confusional agu-
do que debe ser debidamente analizado y manejado
ATENCIN A LOS CUIDADORES
Los cuidadores de pacientes con delirium sufren extraordinariamente las interminables noches de angustia
tratando de controlar a un paciente agitado. Lo que repercute en su salud. Es importante que se realice
rotacin adecuada entre los cuidadores y que stos no desatiendan sus propios problemas de salud. Es
importante que conozcan, que si bien, generalmente el delirium es una condicin reversible, puede tomar
un mes o ms la recuperacin del enfermo.
INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR

DE RESOLUCIN DE ATENCIN
Lo usual en presencia de delirium, es que el paciente deba ser hospitalizado, a menos que la causa del
mismo sea clara y el tratamiento sea posible en su domicilio.
La presencia de un delirium hipoactivo, suele asociarse con una enfermedad grave que requiere hospi-
talizacin.
La persistencia del estado confusional, a pesar de la correccin de las anomalas que en apariencia le
dan origen, obliga a su referencia para una ms profunda evaluacin.

Delirium-sndrome confusional agudo
Elevada sospecha diagnstica
Confirmacin delirium Confusin Assessment

Seguimiento diario Method CAM
Investigacin del factor desencadenante Exploraciones Complementarias

1.- HCL, ANAMNESIS
2.- Frmacos. 2.- Valores en sangre (frmacos).
3.-Patologa cardiovascular. 3.-TAC, ECG, EEG.
4.- Infecciones. 4.- Cultivos, Rx de trax, eco abdominal.
5.-Patologa broncopulmonar. 5.-GSA, gamagrafa pulmonar.
6.-Iatrogenia: Sonda vesical, hospitaliza-
54 cin/urgencias, pruebas diagnsticas.
Frmac. Delirio Tratamiento farmacolgico
NEUROLEP.
Sintomtico Correccin del factor

Haloperidol responsable una vez
Risperidona identificado
Ver Contraind.
Prevencin de complicacio-
nes lcera por presin
Broncopleja*
Cadas
Morbilidad
Etiqueta de demencia

CAPTULO 3
DEMENCIAS-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Dr. Diego Martinez P. - Dr. Pablo lvarez Y.
Sndrome clnico plurietiolgico caracterizado por un deterioro glo-

bal de las funciones cognitivas, de carcter orgnico, sin alteracin
del nivel de conciencia que puede afectar las capacidades funcio-
nales e interfiere en el desarrollo de sus actividades cotidianas.
DEFINICIN
Tomando en consideracin la incidencia de Alzheimer, la cual es
muy importante en adultos mayores llegando a alcanzar en mayo-
res de 85 aos un porcentaje de afectacin del 40 % desarrollare-
mos este tema enfocndonos en esta patologa.
1. Identificar la enfermedad de Alzheimer y sus etapas(fases)

2. Reconocer la importancia del diagnostico diferencial en de-
OBJETIVOS
mencias.
3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas.
HISTORIA CLNICA
HALLAZGOS
Para evaluar en forma adecuada a los pacientes con alteraciones
cognitivas, debemos plantearnos las siguientes preguntas:
Est afectada slo la memoria o hay otros dominios cogniti-

vos involucrados?
Hay una repercusin funcional del problema cognitivo?
El paciente es consciente del problema?
55
Hay algn problema afectivo que justifique los sntomas?
Hay alguna enfermedad neurolgica o sistmica o un medi-
camento que pueda estar produciendo estos sntomas?
En relacin al interrogatorio a continuacin describimos un modelo de

preguntas que se pueden realizar para evaluar las diferentes reas.
a La memoria.- (al familiar) Repite las cosas? o (al paciente)

Qu comi ayer?.
b La percepcin del problema (nosognosia).-Se preocupa
ANAMNESIS del sntoma o no lo registra?
c El lenguaje.- En este caso, ms que preguntar algo en con-
creto debemos observar si el paciente habla con cadencia
normal o con pocas palabras, y si habla fluidamente pero ca-
rente de contenido (nos hace pensar en afasia fluente).
d La orientacin tmporo-espacial:Se perdi en un lugar co-
nocido alguna vez? Dnde estamos?.
e Las capacidades ejecutivas.-Tiene dificultades para pla-
nificar o realizar tareas que haca antes?
f La repercusin funcional.- (al familiar) Dejo de hacer co-
sas que antes haca? Se viste y se arregla solo? Puede
manejar su casa sin ayuda, pagar impuestos, etc.?
g Cambios de conducta o personalidad: Est
agresivo?Tiene conductas antisociales?
h Sntomas afectivos.- Est triste? Aptico?
i Sntomas neurolgicos.- Cmo camina?
j Alucinaciones y delirios.- Ha visto personas u objetos que no
existen? Tiene ideas de que le roban o le quieren hacer dao?
k Continencia esfinteriana.

Dentro del interrogatorio, tambin es importante preguntar si exis-

ten antecedentes familiares de enfermedades demenciales, uso
de medicacin actual, consumo de alcohol, antecedentes de en-
fermedades crnicas, patologa psiquitrica o cuadros depresivos,
as como la presencia de factores de riesgo cardiovasculares.
CRITERIOS DIAGNSTICOS EN ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER
Se definen tres categoras segn la certeza diagnstica: definitiva,
probable y posible.
1.- Enfermedad de Alzheimer definitiva

Criterios clnicos de Enfermedad de Alzheimer y una de las si-
guientes:
- Evidencia histopatolgica de este trastorno (biopsia cerebral
o autopsia).
- Existencia de una mutacin en la APP o en las presenilinas.
2.- Enfermedad de Alzheimer probable

- Presencia de demencia.
- Deficits en al menos dos funciones cognitivas.
- Deterioro progresivo.
- No alteraciones de conciencia.
- Edad entre 40-90 aos
- Ausencia de trastornos sistmicos.
56
3.- Enfermedad de Alzheimer posible
- En presencia de hechos atpicos
- En presencia de enfermedad sistmica (no relacionada con la
causa de la demencia).
- En presencia de dficit progresivo en una sola funcin cog-
nitiva.
El diagnstico se apoya por:

- Deterioro progresivo de una funcin cognitiva.
- Alteraciones en la actividad de la vida diaria.
- Historia familiar de demencia.
- Puncin lumbar y EEG normales y evidencia de atrofia en el
TAC craneal.
CARACTERIZACIN POR ETAPAS EN LA ENFERMEDAD

DE ALZHEIMER.
Estadios previos a la enfermedad de Alzheimer. Lo cual se presen-
ta como deterioro cognitivo leve que debe cumplir los siguientes
criterios:
1. Queja de prdida de memoria.
2. Actividades de la vida diaria normales.
3. Funcionamiento cognitivo normal.
4. Ejecuciones de memoria por debajo de la norma que corres-
ponde a la edad.
5. Ausencia de demencia.
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

INICIAL.- Inicio insidioso y progresivo, se caracteriza por tras-
tornos de la memoria de instauracin progresiva, que se mani-
fiestan inicialmente en olvidos de su vida rutinaria, desorientacin
en lugares poco familiares, disortografia y apraxia ideomotora y

construccional, que pueden acompaarse de alteraciones de ni-

mo con tono depresivo y seguidos de indeferencia afectiva.
INTERMEDIA.- Los dficit cognitivos empeoran y los componen-

tes de la memoria y la capacidad intelectual se degradan, acom-
pandose de un dficit en la atencin y en la concentracin. El
discurso se vuelve incoherente, se altera la ortografa, empeora
la praxia ideomotora y construccional, pierden la capacidad de
identificar los rostros, se altera el comportamiento y puede acom-
paarse de alucinaciones, ansiedad, delirio y agitacin.
TERMINAL.- Prdida de la autonoma mental y fsica, mutismo,

agitacin incontinencia.
El examen fsico aporta muy poco en la evaluacin de los pacien-
tes con queja cognitiva. Quiz su mayor utilidad est dada para el
diagnstico de la causa del sndrome demencial. Para ello, debe
realizarse un examen neurolgico buscando:
Signos focales, como hemiparesia, hemianopsia y/o alteraciones

de los reflejos profundos (su presencia orienta hacia una demen-
EXAMEN FISCO cia vascular o una masa ocupante del SNC).
Signos extrapiramidales, como rigidez, temblor y/o aquinesia

(orientan hacia una demencia vascular o hidrocefalia normotensi-
va); alteraciones de la sensibilidad profunda (hacen pensar en d-
ficit de vitamina B12) ataxia, nistagmus y/o parlisis de la mirada
lateral (orientan hacia el diagnstico de alcoholismo).
57
1. Biometra hemtica, gasometra, Na, K, Calcio.
2. Qumica sangunea: Glucosa, urea, creatinina, colesterol, trigli-
cridos, perfil lipidico, cido rico, sodio, potasio y calcio.
3. EMO.
4. VDRL.
EXAMENES DE
5. HIV.
LABORATORIO
6. RX trax.
7. EKG.
8. B12 y cido flico.
9. T4, TSH.
10. TAC Crneo en caso necesario.
HERRAMIENTAS DE VALORACIN
EXAMEN MENTAL MINIMO DE FOLSTEIN (MMSE MInimental State Examination) Es el ms usado.
Estadio leve 19 a 24 puntos.

Estadio moderado 10 a 18.
Estadio grave menos de 10
En el MMSE influye el nivel de educacin.
Escala de Katz para establecer el impacto de la alteracin cognitiva sobre la vida cotidiana.
Escala de Lawton Modificadas al no esperar un deterioro funcional importante
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
REALIZAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON:
Depresin.
Trastornos de la atencin.

Afasias.
Defectos sensoriales visuales y auditivos.
Demencia degenerativa primaria: lbulo frontal, mixta.
Demencia Vascular Multiinfarto.
Demencia asociada a cuerpos de Lewy.
Demencias parciales o totalmente reversibles: Hipotiroidismo, depresin, dficit vitamnico.
Demencia por sustancias toxicas como alcohol y drogas.
Otras: hidrocefalia, hematoma subdural, tumoral.
CLAVES DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
CARACTERSTICAS POSIBLE DIAGNSTICO

FORMA DE INICIO Enfermedad de Alzheimer de inicio
Lucida antes de los 60 aos.
Y EVOLUCIN precoz, Degeneracin frontal.
Problema vascular-tumoral o me-
Aparicion brusca o rpida.
tablico.
Evolucin rpidamente progresiva. Enfermedad de Creutzfeld Jacob

Enf.alzheimer, demencia por cuer-
Inicio insidioso y curso gradual. pos de Lewy, Demencia fronto-
temporal.
Curso escalonado en relacion a eventos
Demencia vascular.
vasculares.
SINTOMAS O
58 ASOCIACIONES Sntomas focales. Problemas vasculares o tumorales.
CARACTERSTICAS
Alteracin peredominante de memoria,
Alzheimer.
lenguaje y habilidades espaciales.
Alteraciones de comportamiento con
deshinibicion, cambios de carcter, hbi- Degeneracion frontal.
tos alimentarios e indiferencia emocional.
Demencia con aparicion precoz de incon-
Hidrocefalia normotensa.
tinencia urinaria y trastorno de la marcha.
TRATAMIENTO
No farmacolgico: Adaptacin del ambiente, musico terapia, dan-
zas, fisioterapia, masoterapia, tcnicas de reorientacin a la reali-
Alzheimer dad, reminiscencias, aromaterapia, estimulacin sensorial.
Estabilizador del Glutamato: Memantina.
Inhibidores de la colinesterasa: Donepezilo, Rivastigmina
Encefalopata metablica Correccin del trastorno de base.
Infecciones del SNC. Antimicrobiano especfico
Vascular. Antiagregantes-anticoagulates-control de factores de riesgo.
Hidrocefalia normotensa. Derivacin LCR.
Hematoma subdural. Evacuacin quirrgica.
Alcoholismo. Supresin.

POSIBLE TRASTORNO DE LA MEMORIA
EXAMEN CLINICO-EVALUAC.NEUROPSICOLOGICA
SI SE CONFIRMA TRASTORNO NO
Interfiere en su capacidad funcional? Revaloracin al mes
Valorar deterioro funcional

SI NO a los 6 meses
59
Afectadas otras funciones SI NO
DEMENCIA SD.AMNESICO Trastorno de memoria

relacionado con la edad
Asegrese siempre de que no se trata de una depresin simulando una demencia.

El diagnstico de demencia no debe conducir al nihilismo terapeutico.
El diagnostico global, el entrenamiento y el apoyo de los familiares mejoran indiscutiblemente la
calidad de vida de los pacientes.

CAPTULO 4
DEPRESIN
Dr. Diego Martinez.P.- Dr. Pablo Alvrez Y.
Es una enfermedad que afecta los sentimientos, los ritmos vitales,

DEFINICIN la concentracin, la memoria y la psicomotilidad de las personas,
puede presentarse como tristeza exagerada unida con pesimismo.
1. Identificar las diferentes causas de depresin.

2. Reconocer la importancia de considerar su diagnstico diferen-
cial.
3. Identificar las diferencias de los estados depresivos en el adulto
OBJETIVOS
mayor con respecto al joven.
4. Valorar el correcto empleo de las pruebas de diagnstico.
5. Conocer las peculiaridades teraputicas de la depresin en la
persona mayor.
HISTORIA CLNICA
FACTORES PREDISPONENTES (Reconocer).

Identidad de gnero.
Violencia fisica o psicolgica ejercida sobre el adulto mayor.
Desproteccin social o econmica.
Ausencias de oportunidades laborales y recreativas.
Problemas inherentes a la jubilacin.
Comorbilidad.
60 Dficits cognitivos.
Deprivacion sensorial.
Discapacidades.
FACTORES PRECIPITANTES
Agresiones recibidas.
Abandono o aislamiento.
Prdida de autonoma.
Duelo.
Efectos yatrognicos de ciertos medicamentos: propanolol,
codena, propoxifeno, indometacina, sulfonamidas, izoniaci-
da, digital, diurticos, benzodiazepinas, haloperidol, corticoi-
ANAMNESIS des, cimetidina entre otros.
Perdidas econmicas o sociales.
MAYOR RIESGO DE SUICIDIO:

Sexo masculino, viudo, divorciado, desempleado, enfermo, ais-
lado, alcoholismo, mala relacin familiar, insomnio persistente,
depresin severa agitacin psicomotriz importante, instituciona-
lizacin, enfermedad terminal.
SNTOMAS:
Estado de nimo triste la mayor parte del da.
Sntomas basicos: Ansiedad, apatia, irritabilidad y somatizacin.
Prdida de inters o placer en actividades que antes eran gra-
tificantes, incluyendo la actividad sexual.
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos.
Prdida o aumento importante de peso o apetito.
Disminucin de energa, fatiga, agotamiento o inquietud e irri-
tabilidad.
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.

Dolor precordial, mareos, falta de aire, palpitaciones, inconti-

nencia, parestesias.
Insomnio o excesivo deseo de dormir.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio; intentos de
suicidios.(INVESTIGAR RIESGO).
Sntomas fsicos persistentes que no corresponden al tratamien-
to mdico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos.
REALIZAR:
ANAMNESIS
Evaluacin neuropsiclgica-Yasavage. (Anexo 7).
En patologas concomitantes sin embargo es ms frecuente en
adultos mayores la somatizacin con quejas como: astenia, cefa-
lea, palpitaciones, dolor generalizado, mareos, disnea, trastornos
funcionales digestivos, tristeza y facilidad para el llanto, expresio-
nes de desesperanza. Disminucin psicomotriz.
Desatencin a la higiene personal.Trastorno de la memoria.
Pueden existir o no alucinaciones auditivas.Alteraciones de per-
sonalidad.
Hay que recordar la necesidad de un examen neurolgico minu-

EXAMEN FSICO
cioso.
DATOS DE LABORATORIO:
1. Biometra hemtica, glucosa, urea, creatinina, cido rico,
TGO-TGP.
2. Dosificacion de B12.
EXMENES DE 3. EMO.
61
LABORATORIO 4. Na, K, Ca, Mg.
5. T4, TSH.
6. EKG.
7. RX Trax.
8. TAC craneal, de acuerdo a la clnica presentada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si existe sintomatologa psictica, puede tratarse de una psicosis aguda.

Si hay consumo de alcohol, puede tratarse de un trastorno debido al consumo de alcohol.
Si la persona sufri la muerte de una persona cercana u otra prdida significativa en los seis meses
previos, puede tratarse de un duelo.
Si existen sntomas de deterioro cognitivo marcado, se debe evaluar la posibilidad de una demencia.
Algunos medicamentos pueden provocar sntomas depresivos.
Algunas enfermedades orgnicas, como el hipotiroidismo, producen sntomas depresivos.
TRATAMIENTO
Se deben considerar lo siguiente:

Cuando la sintomatologa es leve, no produce discapacidad funcional, slo estn presentes dos snto-
mas asociados y hay factores psicosociales que explican el trastorno depresivo, se debe realizar aseso-
ramiento psicosocial al paciente y la familia y controlar la evolucin en cuatro semanas.
Cuando el episodio depresivo es de intensidad moderada a grave, hay discapacidad funcional importan-
te, varios sntomas asociados y/o la persona tiene antecedentes de depresiones previas, se debe realizar
el tratamiento asociado entre la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico adems realizar valoracin
neuropsiquitrica ms profunda por el medico geratra o psiquatra.

Dirigido al paciente y necesariamente tambin a la familia, ya sea

en forma individual o grupal. Puede ser realizado por los profesio-
nales del equipo de atencin primaria que hayan recibido capaci-
tacion o por el psiclogo cuando ste forma parte del equipo.
PSICOTERAPIA
Debe estar orientado a la resolucin de los problemas sociales y
familiares frecuentes en esta etapa de la vida.
Los grupos de apoyo emocional son una buena alternativa de

apoyo psicosocial para personas mayores.
Entre los frmacos que pueden ser manejados tenemos:

Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina
(IRSS) se debe evaluar comorbilidad para escogerlos y se debe
profundizar en su estudio, para dominar su manejo antes de pres-
cribirlos.
a. Sertralina.- Iniciar 25mg y aumentar dosis hasta 50 mg en adul-
to mayor frgil.
b. Escitalopram iniciar dosis 5 mg y maximo 10 mg en adulto ma-
yor frgil.
c. Fluoxetina.- Iniciar 10 mg, maximo 20 mg en adulto mayor frgil.
OTROS MEDICAMENTOS:
En casos de depresiones resistentes, graves u otros componentes
importantes se utiliza Venlafaxina, trazadona, bupropion, mirtaza-
pina, etc los cuales deberan ser manejados por especialistas.
62
FARMACOTERAP Duracin.- Los efectos teraputicos se observan a partir de la ter-
cera o cuarta semana de tratamiento y deben mantenerse por un
lapso de diecisis a veinticuatro semanas (4 a 6 meses) posterio-
res a la recuperacin, manteniendo la dosis efectiva.
Si la persona tiene antecedentes de haber sufrido ms de un epi-

sodio previo al actual en los ltimos cinco aos, se recomienda
una dosis menor a la utilizada en la fase aguda.
Observaciones:
Casi todos los antidepresivos tienen una eficacia teraputica
semejante.
La eleccin, entre ellos, vendr dada por el efecto secundario
que queremos evitar.
Efectos Secundarios de los Antidepresivos

De los del grupo de IRSS tenemos: nusea, diarrea, cefalea, in-
quietud psicomotora, nerviosismo, insomnio y disfuncin sexual.
CUANDO REMITIR AL PACIENTE CON DEPRESIN

1. Paciente con sntomas psicticos o pluripatologa psiquitrica.
2. Depresin mas alcoholismo.
3. Riesgo de suicidio.
4. Repercusin somtica importante.
5. No respuesta al tratamiento.
6. Depresin ms trastorno de personalidad.
7. Falta de apoyo social.
8. Efectos secundarios importantes de la medicacin recibida.
9. Paciente con sntomas psicoticos o pluripatologia psiquitrica.

10. Depresin ms alcoholismo.

11. Riesgo de suicidio.
12. Repercusin somtica importante.
13. No respuesta al tratamiento.
14. Depresin ms trastorno de personalidad.
15. Falta de apoyo social.
16. Efectos secundarios importantes de la medicacin recibida.

DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR
SE SIENTE TRISTE O DEPRIMIDO?
SI NO
Investigar factores de riesgo y precipitantes Depresin Grave
Aplicar escala de Yesavage 63

Referencia al nivel superior
(Anexo 7)
Depresin leve-moderada
Psicoterapia
Inhibidores de recaptacin de
serotonina, revalore en 4 sema-
nas.si no hay mejora refiera
Tener alto indice de sospecha frente a somatizacin.

Considere el diagnstico ante deterioro de funciones mentales superiores.
El tratamiento debe darse a dosis progresiva evitando efectos secundarios.

CAPTULO 5
DISMOVILIDAD
Dr. Diego Martinez P.
Se definen como cualquier trastorno de la locomocin capaz de

afectar la realizacin de distintas actividades de la vida diaria, por
DEFINICIN
deterioro de las funciones motoras y que puede en algunos casos
llegar hasta la inmovilidad.
1. Reconocer las causas de dismovilidad.
2. Conocer las complicaciones del reposo prolongado.
3. Reconocer la necesidad de un abordaje interdisciplinario para
OBJETIVOS
corregir el problema.
4. Elaborar y ejecutar un plan para la prevencin de complicaciones.
5. Identificar las indicaciones para referencia a otro nivel de atencin.
HISTORIA CLNICA
Descarte en primer lugar las causas de inmovilidad aguda. Deter-

mine condiciones iniciales de funcionalidad e inicio del problema.
Averigue sobre:
Medicamentos.
Enfermedad aguda.
Restriccin o sujeciones.
Enfermedad de los rganos sensoriales.
64
DETECTE FACTORES DE RIESGO:
Medicamentos.
Medio donde vive el adulto mayor (escaleras, obstculos en
la vivienda, etc.).
Obesidad.
Vasculopata perifrica.
Insuficiencia cardiaca.
Enfermedad del aparato locomotor (dolor, etc.).
Insuficiencia respiratoria.
Desnutricin.
Afecto.
ANAMNESIS Desacondicionamiento fsico.
Trastornos de la vista y la audicin.
Enfermedad oncolgica.
Enfermedad terminal.
Accidente vascular cerebral.
Las fracturas de cadera.
RECONOZCA EL GRADO DE DISMOVILIDAD.

ALTERACIN LEVE.- Dificultad para deambular distancias lar-
gas o subir escaleras.
ALTERACIN MODERADA.- Dificultad para realizar en forma

independiente su movilizacin dentro del hogar.
ALTERACIN SEVERA.- Va desde la dificultad pa

ra la movilizacin independiente de su cama o silln para realizar
las actividades bsicas de la vida diaria, hasta la inmovilidad total.
Usualmente la dismovilidad es ignorada como un problema en s
mismo y mas bien se acude al medico por las consecuencias de
la misma.

REALIZAR EVALUACIN GERITRICA INTEGRAL:

Evaluacin mental y del estado de nimo
Evaluacin social .Valoracin Funcional
Tolerancia al esfuerzo.
Valoracin de la marcha y el balance.
RECONOZCA COMPLICACIONES DE LA DISMOVILIDAD:
lceras por decbito (por presin).
Contracturas.
Estreimiento.
Trombosis y embolia.
Incontinencia urinaria.
Reduccin de los volmenes sanguneos.
Atrofia muscular.
Insuficiencia respiratoria (neumona).
Hipotensin ortosttica.
Depresin.
Cambios fsicos asociados a deprivacin sensorial y/o depri-
vacin social.
DIAGNOSTICAR PRINCIPALES CAUSAS:
Enfermedad articular degenerativa.
Estados post-fractura de cadera.
Enfermedad vascular cerebral (EVC).
Falta de acondicionamiento fsico, asociado a
Enfermedad aguda.
Estados depresivos.
EXAMEN FSICO Dolor.
Medicamentos (ej: benzodiazepinas, metoclopramida, cinari-
zina, haloperidol, etc.). 65
OTRAS CAUSAS:
MSCULO ESQUELTICAS.
Osteoporosis.
Fracturas (cadera o fmur).
Trastornos de los pies, etc.
NEUROLGICAS.
Enfermedad de Parkinson.
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso.
Neuropatas.
CARDIOVASCULARES.
Insuficiencia cardaca crnica severa.
Enfermedad coronaria (angina frecuente).
Enfermedad vascular perifrica (claudicacin).
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa.
PULMONARES.
OTRAS.
Trastornos de la visin.
Miedo (inestabilidad y miedo a caer).
Inmovilidad forzada (asilos u hospitales).
El objetivo del tratamiento incluye intervenciones realistas u obje-

TRATAMIENTO tivas en busca de mejorar la calidad de vida y en evitar las com-
plicaciones.

PRINCIPIOS BSICOS:
Tratar las enfermedades concomitantes.
Prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad.
Ser realista e individualizar las metas.
Enfatizar el logro de la independencia funcional.
Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, familia y cuida-
dores.
INTERVENCIONES
Programa de ejercicios prescritos.
GENERALES
Visita domiciliaria para revisin del ambiente y dar recomenda-
ciones.
Uso de medios auxiliares (en la cocina, el vestirse, etc.).
Uso de medios de seguridad (barandales, agarraderas,
Elevacin de los excusados, sillas para baarse etc.).
Evaluar el nivel de movilidad (en cama, transferencias
cama-silla, en silla de ruedas o andador; balance y marcha).
Movilizacin (activa y pasiva).- Evitar posiciones viciosas, hi-
dratar.
Cardiovasculares.- Profilaxis de trombosis-inclinacin a 45 grados.
Respiratorias.- Evitar anticolinrgicos y antitusivos. Drenaje pos-
tural, ejercicios respiratorios.
Digestivas.- Nutricin, hidratacin, estimular reflejo gastroclico,
emolientes fecales. Estmulo rectal digital, supositorios y lavado
intestinal peridico.
Urinarias.- Vigilar retencin urinaria. Hidratacin.
Locomotrices.- Posicionamiento. Ejercicios pasivos (arcos de
66 movimiento). Ejercicios isomtricos e isotnicos. Reeducacin de
las transferencias y la marcha.
Cutneas.- Vigilar presencia de lceras por presin. Cambios fre-
TRATAMIENTO cuentes de posicin. Evitar la maceracin.
ESPECFICO Metablicas.- Evitar sedantes hipnticos. Vigilar electroli-
tos, glucemia y funcin renal. Hidratacin.
Psquicas.- Estimulacin sensorial. Apoyo emocional.
Objetivos de la terapia fsica y terapia ocupacional

Aliviar el dolor.
Mantener y mejorar rango de arcos de movimiento.
Mejorar la fuerza.
Mejorar la realizacin de actividades motoras.
Mejorar la coordinacin.
Mejorar la marcha y la estabilidad.
Valorar la necesidad de medios auxiliares y ensear su uso
(bastn sencillo, de cuatro puntos de apoyo, andador, silla de
ruedas, etc.).

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE

DECISIONES DISMOVILIDAD
DIAGNOSTICO DE SD DE DISMOVILIDAD
LEVE-MODERADA SEVERA
TRATAR LA CAUSA REFERIR
Realizar Plan de Rehabilit.
PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS
67
Las alteraciones de la movilidad son determinantes en:

1. La autonoma para la realizacin de las ABVD.
2. Mantenimiento de la funcionalidad.
3. Mantenimiento y desarrollo psicosocial.
4. El tratamiento debe ser objetivo (realista).
5. El trabajo en equipo es fundamental para la recuperacion del paciente.

CAPTULO 6
FRAGILLIDAD
Dr. Pablo Alvarez
La fragilidad es referida como un umbral a partir del cual la prdida

de la reserva fisiolgica y de la capacidad de adaptacin del orga-
nismo empieza a ser insuficiente para mantener la independencia
y se sita en riesgo de perderla. Es decir es la disminucin de la
DEFINICIN
homeostasis y estara relacionada con mltiples factores (biolgi-
cos, genticos, hbitos y estilos de vida, enfermedades crnicas
y condicionantes psicosociales). La manifestacin clnica de todo
este proceso sera el inicio de la discapacidad.
1. Identificar al adulto mayor frgil.

2. Describir las caractersticas clnicas de la fragilidad.
OBJETIVOS
3. Conocer las intervenciones eficaces en la prevencin y manejo de
la fragilidad.
HISTORIA CLNICA
Dado que la fragilidad es un factor de riesgo para la discapacidad,

es comprensible que aquellas variables predictoras de discapaci-
dad para las actividades bsicas de la vida diaria puedan utilizar-
se como indicadores o marcadores de fragilidad. Las actividades
instrumentales de la vida diaria son ms complejas y requieren un
mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas (comprar, cocinar,
68 lavar ropa, limpieza del hogar, usar el telfono, usar dinero, la utili-
zacin del transporte pblico, tomarse la medicacin). Adems se
puede considerar fragilidad a la presencia de tres de los siguientes
criterios:
1. Prdida de peso no intencionada.
2. Debilidad muscular.
ANAMNESIS 3. Cansancio (baja resistencia).
4. Lentitud de la marcha.
5. Nivel bajo de actividad fsica.
Por lo que se recomienda que las preguntas de la anamnesis;

adems de las actividades instrumentales de la vida diaria se en-
caminen para valorar marcadores fsicos, bioqumicos, el aspecto
mental y social.
Mental.- Deterioro cognitivo (minimental), depresin (Yesavage),
ansiedad.
Sociales.- Pobreza, red de apoyo inexistente o incipiente, aisla-
miento, soledad, ausencia de pareja, ausencia de cuidador, insti-
tucionalizacin, hospitalizaciones frecuentes.
Tomar tensin arterial en varias posiciones.
nfasis en los signos vitales.
Maniobras especiales como la prueba de sentarse-pararse-cami-
nar. Pruebas de balance dinmico y esttico.
Tomar en cuenta la prdida de peso no intencionada (5kg en el
ltimo ao; o bien el 5% del peso corporal).
EXAMEN
Disminucin de la fuerza muscular.
FSICO
Baja resistencia cansancio.
Autoreferido por la misma persona e identificado por dos preguntas
de la escala CES-D (Center Epidemiological Studies- Depression).
Lentitud de la marcha.
Nivel bajo de actividad fsica.

1. Biometra hemtica y qumica sangunea.
2. Dosificacin de B12. V.D.R.L.
EXAMENES DE 3. EMO.
LABORATORIO 4. Electrolitos.
5. T4, TSH.
6. EKG.
7. RX trax.
El diagnstico diferencial es amplio y variado e involucra los diferentes rganos, aparatos y sistemas de la
economa humana, as como los factores sociales, econmicos y del entorno.
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENERALES
Si se requiere prescribir medicamentos hay que recordar que existen diferencias en farmacocintica y far-
macodinmica, que los hacen, junto con la polifarmacia, ms propensos a los efectos secundarios de los
medicamentos.
INTERVENCIONES ESPECFICAS
Ya considerando el manejo especfico de la fragilidad es preciso diferenciar entre las medidas de preven-
cin y las medidas para intentar revertir el proceso que lleva a estos pacientes a ser mas vulnerables.
La prevencin cardiovascular y el manejo del dolor son fundamentales, ya que el deterioro de ambas si-
tuaciones se ha correlacionado con mayor vulnerabilidad. Otra intervencin que ha demostrado su utilidad
son los ejercicios del balance o encaminados a mejorar este como lo es el Tai Chi. No menos importante
69
es trabajar en mantener la socializacin de estas personas evitando as el aislamiento e inclusive en algunos
casos la depresin.
Para manejar y/o tratar de revertir este proceso de vulnerabilidad hay que manejar primero las enferme-
dades concomitantes; en la mayora de casos se incrementar el aporte energtico ya sea como manejo
nutricional o echando mano de medicamentos que incrementan el apetito, alguno de ellos ya disponibles
para su uso clnico; y manejar la depresin y en su caso del dficit cognitivo.
La fragilidad trae como consecuencia una disminucin en masa y fuerza muscular, as como una disminu-
cin en la flexibilidad y balance y alteraciones en la coordinacin neuromuscular, y en general en la funcin
cardiovascular, situaciones que en teora pueden ser mejoradas con el ejercicio.
Mencin especial merece el manejo o reemplazo hormonal tales como el manejo del hipotiroidismo con
hormona tiroidea. No hay evidencia contundente en estos momentos que justifique el manejo con otros
productos hormonales como testosterona y hormona del crecimiento. Hay dudas en el reemplazo con el
uso de estrgenos y este se ha limitado al sndrome climatrico severo.

MANEJO DE FRAGILIDAD
Mayor de 80 aos.
Vivir solo.
Viudez menor de 1 ao.
Comorbilidad.
Determinar
Factores de riesgo: Toma de ms de tres frmacos.
Ingreso hospitalario en los 12 ltimos meses.
Incapacidad funcional por otras causas.
Deterioro cognitivo.
Depresin.
EXMEN FSICO
Con la presencia de tres de los siguientes criterios se

70 define Fragilidad:
Prdida de peso no intencionada de 5Kg o el 5%
del peso corporal en el ltimo ao.
Debilidad muscular.
Baja resistencia cansancio.
Lentitud de la marcha.
Nivel bajo de actividad fsica.
COMORBILIDAD
Cadas.
Depresin.
Deterioro cognitivo.
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la gudeza auditiva
Parkinson.
DAR TRATAMIENTO ESPECFICO

1. Su manejo se basa en la respuesta geritrica que incluye la evaluacin geritrica completa y el

manejo basado en problemas por un equipo multidisciplinario.
2. Fragilidad implica vulnerabilidad y riesgo de deterioro.
3. Se define como un estado que se caracteriza por deterioro en las reservas fisiolgicas del indivi-
duo que lo hacen vulnerable y alteran su capacidad de respuesta al estrs.
4. Tiene manifestaciones complejas y mltiples marcadores, varios de ellos han demostrado tener
valor pronstico y el deterioro en la funcionalidad es de los mejores marcadores.
5. Las intervenciones que mayor beneficio han demostrado a la fecha son las nutricionales y los
programas de ejercicio supervisado.
71

CAPTULO 7
YATROGENIA Y NOCIONES DE FARMACOLOGA
Dr. Ramiro Ramadn Dr. Patricio Lasso.
El mdico al prescribir medicamentos debe tener presente el fin

teraputico, la calidad de vida y los posibles efectos adversos, y
su conocimiento es fundamental para la atencin de ancianos.
El consumo de medicamentos se duplica en relacin al adulto
joven, y se debe investigar la administracin de medicamentos
sin prescripcin mdica, otros prescritos por varios especialistas
y productos naturales que pueden presentar reacciones adversas
o interacciones medicamentosas.
INTRODUCCIN Las yatrogenias son ms frecuentes en el anciano por falta de in-

formacin del mdico, por automedicacin y por incumplimiento
de la prescripcin. El10% de los ingresos hospitalarios de ancianos
se debe a las reacciones adversas a los medicamentos y el 50%
de los accidentes que ocurren en ancianos se debe a las drogas.
La polipatologa, las alteraciones cognitivas y de los rganos de

los sentidos y los cambios relacionados con la edad que afectan
el metabolismo de los medicamentos obligan a un estudio deta-
llado de la farmacologa.
1. Conocer la problemtica que presentan los frmacos en la aten-
cin de salud al adulto mayor
72 2. Entender los principios bsicos de la farmacocintica y farmacodi-
OBJETIVOS
namia y las consecuencias del tratamiento
3. Conocer las reacciones adversas e interacciones medicamentos
ms comunes en el adulto mayor.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
La farmacocintica se refiere a los procesos que sigue un frmaco dentro del organismo y tiene que ver
con la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin.
El envejecimiento produce varios cambios fisiolgicos que afectan el procesamiento de los medicamentos
dentro del organismo por ejemplo el aumento del tejido adiposo pueden provocar la acumulacin de cier-
tos medicamentos liposolubles con el consecuente riesgo de toxicidad.
El mecanismo de absorcin generalmente no se altera en mayor grado, sin embargo con el envejecimien-
to se producen los siguientes cambios como la disminucin del Ph gstrico, disminucin del rea eficaz
de absorcin, retardo del vaciado gstrico, disminucin de la motilidad gastrointestinal, disminucin de la
actividad esfinteriana.
El proceso de distribucin de los frmacos se afecta por la disminucin del gasto cardaco, disminucin
de la masa magra, disminucin del agua corporal total, aumento de la grasa, disminucin de la albmina
especialmente en la desnutricin lo que conlleva al aumento de la concentracin de la fraccin libre de
los frmacos. Los frmacos hidrosolubles como la dipirona, digoxina, aminoglucosidos deben tenerse en
cuenta en insuficiencia cardaca congestiva y ascitis por el mayor volumen de distribucin y los frmacos
liposolubles como la lidocaina, diazepan tienen un tiempo de accin ms prolongado y producen efectos
adversos. Las drogas con afinidad a las protenas tendrn mayor efecto.
El metabolismo tambin esta alterado por disminucin del flujo sanguneo heptico, reduccin del vo-
lumen y tamao del hgado. Las reacciones de fase inicial del metabolismo (oxidoreduccin e hidrlisis)
disminuyen en la edad avanzada, sin embargo las reacciones de segunda fase (acetilacin y glucuroni-
zacin) se conservan. La actividad enzimtica de las reacciones de induccin e inhibicin de los procesos
metablicos de los frmacos se mantienen.

La eliminacin de los frmacos en el adulto mayor tambin est alterada por la disminucin del flujo san-
guneo renal ( 1.9% por cada ao ), disminucin de la filtracin glomerular, a los 70 aos se reduce en 30 a
40 %, y disminucin de la excrecin tubular. El clearance de creatinina disminuye 1 ml por minuto y por ao
a partir de los 30 aos. Esta conlleva a que se acumulen frmacos como la digoxina y los aminoglucsidos
que se excretan en forma activa por el rin. La administracin de estos medicamentos debe ser muy
cuidadosa y en caso necesario calcular la funcin renal aplicando la frmula de Cockroft. La dosificacin
de la creatinina no es un buen indicador de la funcin renal en el anciano.
140 Edad x Peso en Kilos.

Cleareance de Creatinina= ----------------------------------
72 x Creatinina srica (mg/dl).
En mujeres multiplicar por 0.85.
La farmacodinamia se refiere al efecto farmacolgico en el lugar de accin.

En el adulto mayor encontramos una diferente respuesta por alteraciones a nivel de los receptores, por
modificaciones a nivel de neurotransmisores, lo que produce aumento de la sensibilidad y susceptibilidad
a los efectos adversos y otras ocasiones disminucin del efecto esperado.
Los medicamentos que afectan la precarga como los inhibidores de la ECA, los antidepresores triciclicos,
los beta bloqueantes y la levodopa pueden producir hipotensin postural y mayor riesgo de cadas.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS FARMACOS
Las reacciones adversas son cualquier efecto perjudicial producido por un frmaco que aumentan una
reaccin farmacolgica conocida, son predecibles en sus efectos y esta relacionada con la dosis.
Frmaco Uso Reaccin adversa 73
Antiinflamatorios no Para aliviar el dolor y la Irritacin gstrica y hemorragia

esteroideos inflamacin digestiva crnica
Antihipertensivos Para hipertensin arterial Hipotensin
Para aliviar calambres Estreimiento, delirio y

Anticolinrgicos
abdominales y dolor retencin urinaria
Deshidratacin, hiponatremia,
Para tratamiento de la
Diurticos hipopotasemia e
hipertensin
incontinencia urinaria
Hipotensin postural, taquicar-

Antidepresivos tricclicos Tratamiento de la depresin
dia, sedacin, boca seca.
Sedantes e
Para aliviar la ansiedad y el sedacin excesiva, delirio,
Hipnticos.
insomnio. trastornos de la marcha
(Benzodiacepinas)
Antisicoticos (haloperidol, Para tratar problemas del

Somnolencia, parkinsonismo.
clorpromazina) comportamiento y sicosis.
Aminoglucsidos Para tratar infecciones Insuficiencia renal, hipoacusia.
Reacciones alrgicas, artritis

Hiperglucemia, insuficiencia
Corticoides reumatoidea y
suprarrenal.
colagenopatias

Anticoagulacin oral. Para evitar las trombosis. Complicaciones hemorrgicas.
Estreimiento, nuseas, vmi-

Opiceos. Tratamiento del dolor.
tos, somnolencia y confusin.
Tratamiento de insuficiencia Sntomas digestivos,

Digoxina.
cardiaca. bradiarritmia.
Aminofilina, salbutamol. Tratamiento de EPOC. Temblor, gastritis, taquiarritmias.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Son las reacciones causadas sobre el mecanismo de accin, la farmacocintica o el efecto de un frmaco y que
puede producir otro frmaco, otras sustancias o los alimentos cuando se administran concomitantemente.
Estas interacciones medicamentosas son ms comunes cuando son utilizados frmacos con margen
teraputico estrecho, con alta afinidad por las protenas plasmticas y que utilizan vas de metabolizacin
o de eliminacin que pueden ser modificables por otros frmacos.
El riesgo de interacciones es frecuente en el adulto mayor por la polifarmacia que recibe debido a sus
varias patologas. Entre dos medicamentos se presenta en un 6%, entre cinco medicamentos el 50% y
entre ocho o ms medicamentos el 100%.
74 Droga primaria Droga interactuante Efecto aumentado
Cumadnicos Sulfonilurea Hemorragia
Fenilbutazona
Sulfonilureas Hipoglicemia
Cloranfenicol
Fenilbutazona
Fenitona Ataxia
Cloranfenicol
Digoxina Diurticos, quinidina Intoxicacin digitlica
Benzodiacepinas Alcohol Sedacin excesiva
IMAO Anfetaminas Hipertensin
Insulina Antihistaminico Hipoglicemia
Barbitricos Disminucin del control de

Cumarnicos
Rifampicina anticoagulacin
Prednisona Barbitricos Disminucin del efecto esteroideo
Disminucin del control de

Quinidina Barbitricos
anticoagulacin

Anticidos Disminucin de la absorcin

Tetraciclina
Insulina, antidiabticos Enmascaran sntomas de
Betabloqueantes
orales hipoglicemia
Diurticos A.I.N.E.S Reducen el flujo renal
Insulina, antidiabticos
Corticoides Hiperglicemia
orales
Hipokalemia, potenciacin de
Diurticos Digital
efecto digitlico
CONDICIONES IMPORTANTES A CONSIDERAR PARA LA

ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN EL ADULTO MAYOR
Los cambios farmacocinticas y farmacodinmicos de los medicamentos que se producen con el en-
vejecimiento.
El estado nutricional, pues las hipoproteinemias alteran el proceso de distribucin de los frmacos,
tambin la hidratacin especialmente con los medicamentos hidrosolubles.
El estado mental de los pacientes y el nivel educativo de los cuidadores para la adecuada toma de los
medicamentos
La situacin socio econmica para la adherencia al tratamiento en enfermedades crnicas.
Evitar efectos secundarios adversos que alteren la calidad de vida
Tomar en cuenta la polifarmacia debido a la polipatologa del adulto mayor
75
Recomendaciones para el uso de frmacos en los Adultos Mayores
1. Obtener una historia medicamentosa completa, para conocer alergias, reacciones adversas, autome-
dicacin, medicina alternativa, complementos nutricionales, ingesta de alcohol y cafena.
2. Evite prescribir en tanto no se haya establecido un diagnstico claro
3. Recomiende primero medidas teraputicas no farmacolgicas
4. Suspenda la administracin de frmacos de poco beneficio
5. D prioridades a los tratamientos para las enfermedades de riesgo mayor.
6. Comience con la dosis teraputica ms baja para evitar problemas con los efectos colaterales y
aumente la dosificacin despus de examinar al paciente.
7. Conozca los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos de los medicamentos que prescribe, los
efectos secundarios, rangos de toxicidad e interacciones medicamentosas.
8. Revise regularmente la lista de frmacos y la necesidad del uso de drogas. Simplifique el rgimen
teraputico y elimine aquellos que no se necesitan.
9. Solamente utilizar los medicamentos por el tiempo necesario.
10. Evaluar el uso de psicofrmacos por riesgo de reacciones adversas.
11. Valorar la relacin riesgo/ beneficio y costo/ beneficio, observando las condiciones socioeconmicas
del paciente.
12. Evite usar un medicamento para tratar efectos secundarios de otro.
13. Instruya adecuadamente al paciente y a sus familiares o cuidadores. En la receta anotar en forma clara
las dosis, forma de administracin y el objetivo del tratamiento.
14. Confirmar en buen cumplimiento teraputico y valorar posibles dificultades.

CAPTULO 8
INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Pablo Alvarez. - Dr. Jos Eras.
Es la incapacidad para controlar la miccin. Puede variar desde

una fuga ocasional hasta la incapacidad total para retener cual-
quier cantidad de orina.
A menudo, se debe a cambios especficos en la funcin del cuer-
po como consecuencia de enfermedades, la toma de medica-
DEFINICIN mentos y/o inicio de una enfermedad. Algunas veces es el primer
INTRODUCCIN y nico sntoma de infeccin del tracto urinario. La prevalencia de
la incontinencia urinaria es mayor en mujeres que en hombres en
adultos con edades entre los 50 y 75 aos. En edades avanza-
das, la prevalencia no vara con la edad. Entre 15% y 30% de las
personas adultas mayores viviendo en la comunidad padecen de
incontenencia urinaria
1. Jerarquizar la importancia de la incontinencia urinaria como

problema prevalente en la persona mayor.
2. Proveer pautas de diagnstico y tratamiento de la incontinencia
OBJETIVOS de orina basadas en la mejor evidencia disponible.
3. Aprender a evaluar y tratar a los pacientes con incontinencia
urinaria.
4. Aplicar las indicaciones para referencia al nivel superior.
HISTORIA CLNICA
76
A la hora de interrogar una persona mayor incontinente urinario
conviene recordar que a muchos pacientes les cuesta contar lo
que les ocurre, por lo tanto es importante interrogarlos en forma
emptica y clara, asegurando su intimidad. Adems la primera
meta es identificar si el problema es transitorio o permanente y
para llegar a diagnosticar se recomienda las siguientes preguntas
(causas de IO transitoria): tiene molestias como dolor y ardor
al orinar?; orina con frecuencia y en pequeas cantidades?;la
cantidad de orina que elimina es mayor que la que eliminaba habi-
tualmente?; ha comenzado a utilizar algn nuevo medicamento
ltimamente?; tiene dificultades para acceder al bao en su do-
micilio?; es estreido habitualmente?.
En los pacientes con IU permanente habr que definir si sta es

de urgencia, de esfuerzo o de rebosamiento; paro lo cual no pue-
ANAMNESIS den servir las siguientes preguntas:
Pierde orina cuando tose, re, levanta algo, estornuda, defeca?;
moja su ropa o tollas ntimas, sin darse cuenta, porque pierde
orina?; cuando desea orinar, puede aguantar 5 a 10 minutos
hasta llegar al bao?; pierde orina cuando va al bao con ex-
trema urgencia?; con qu frecuencia vaca su vejiga?; cuntas
veces se levanta de noche para orinar?; siente que vaca com-
pletamente su vejiga cada vez que orina?
Tambin se debe realizar:

Valoracin individualizada tanto de las caractersticas de la in-
continencia como de las repercusiones que origina en su vida
y en su entorno; se aconseja investigar el momento de apa-
ricin (en ingreso hospitalario, tras ciruga, por medicacin,
etc.),el tipo, la intensidad (leve, grave), la frecuencia (ocasional,
persistente), los acontecimientos desencadenantes (tos, risa,

esfuerzo, barreras arquitectnicas), los sntomas concomitan-

tes y las cirugas previas a nivel genitourinario o ginecolgico
Los cuestionarios pueden ser de mucha utilidad en Atencin
Primaria: el IU-4 es un cuestionario autoadministrado que
ayuda a orientar el tipo de incontinencia; el cuestionario I-QOl
valora el impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida
de la mujer.
Se basa en la valoracin geritrica funcional en la que podemos
detectar la capacidad de acudir hasta el cuarto de bao o de sal-
var las barreras que haya en su camino; igualmente, la valoracin
cognitiva y afectiva nos puede demostrar la capacidad intelectual
para ejecutar el deseo de la miccin o el inters por solucionar
ese problema.
Debe realizarse una exploracin fsica general, en la que se preste
EXAMEN FSICO atencin especial a:
Exploracin abdominal: valorar la distencin abdominal y
vesical.
Tacto rectal: detectar las caractersticas de la prstata, exis-
tencia de fecalomas, tono del esfnter anal.
Exploracin ginecolgica: prolapsos, atrofia vulvar.
Exploracin neurolgica: marcha, focalidad neurolgica,
sensibilidad perineal.
Biometra hemtica.
Glucosa, rea, creatinina. cido rico.
EMO
EXMENES DE Analtica bsica, que constar de sedimento de orina y urocul-
LABORATORIO tivo, descartar patologas como la diabetes, en varones puede 77
ser til la medicin del antgeno prosttico especfico, aunque no
hay evidencia de su eficacia en personas mayores de 75 aos.
Medicin del residuo vesical posmiccional para detectar resi-
duos patolgicos.
Endocrinolgicas: hiperglucemia, hipercalcemia, vaginitis atrfica.

PRINCIPALES CAUSAS DE Sicolgicas: depresin, delrio.
INCONTINENCIA URINARIA Frmacos: diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos, antisicti-
cos, hipnpticosa-sedantes, narcticos, bloqueadores alfa.
Infecciones
AGUDAS Neurolgicas (delirio, ECV, parkinson, hidrocefalia normotensiva).
O Tratamientos (frmacos).
TRANSITORIA Estrognico (vaginitis atrfica, estrenimiento).
Restriccin de la movilidad.
ESFUERZO:
Sntomas.- Salida involuntaria de orina casi siempre en pequeas
cantidades, con aumentos de la presin intraabdominal como tos,
risa o ejercicio. Las causas comunes son debilidad y laxitud del
piso plvico que provoca hipermovalidad de la base vesical y de
la uretra proximal; debilidad del esfnter uretral o de su salida de la
PERSISTENTES vejiga, casi siempre por ciruga o traumatismo.
URGENCIA:
Derrame de orina (casi siempre volmenes grandes, aunque es
variable) por la incapacidad para retrasar la miccin despus de
percibir la sensacin de plenitud vesical. Las causas comunes son

hiperactividad del detrusor, aislada o asociada a lo siguiente:

- Condiciones locales como uretritis, cistitis, tumores, litiasis,
divertculos.
- Asociada a alteraciones del SNC como ECV, demencia, parki-
sonismo, lesin espinal.
REBOSAMIENTO:
Fuga de orina (casi siempre en pequeas cantidades) secunda-
rias a fuerzas mecnicas sobre una vejiga sobredistendida o por
otros efectos de la retencin urinaria sobre la vejiga y la funcin
del esfnter. Las causas comunes son obstruccin anatmica por
la prstata o por un gran cistocele.y por vejiga hipocontrctil (neu-
rognica) asociada a diabetes o lesin medular.
FUNCIONAL:
Fuga de orina relacionada con incapacidad para usar el inodoro
por dao de la funcin cognoscitiva o fsica, falta de disociacin
psicolgica o barreras en el medio.Las causas comunes son de-
mencia grave, inmovilidad, ataduras, depresin.
El proceso diagnstico puede identificar claramente el tipo y cau-

TRATAMIENTO
sa de la incontinencia o no hacerlo
Las principales acciones de tratamiento indicado en las incontinencias urinarias agudas son las siguientes:
78
Vaginitis atrfica: Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos meses.
Infeccin: Dar tratamiento antibitico. Si al trmino del tratamiento la incontinencia no se resuelve, buscar
otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente un germen resistente.
Frmacos: De ser posible, retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En caso de
antihipertensivos, cambie por otra clase. Si son antidepresivos tricclicos, cambiar por inhibidores de re-
captacin de serotonina.
Psicolgicas: Ingesta excesiva de lquidos, limitar a 1.5 litros de agua y no tomar lquidos despus de las
8 p.m. En caso de otras causas referir al especialista.
Endocrinolgicas: En caso de diabetes, dar tratamiento especfico. E n los otros casos refiera al especialista.
Restriccin de la movilidad: Fisioterapia y modificaciones en el hogar tendientes a facilitar el desplaza-
miento del paciente o utilizar orinales o cmodos
Impactacin fecal: Dar tratamiento para la constipacin e incontinencia fecal.
Las acciones de intervencin para las incontinencias urinarias persistentes tienen un amplio espectro, y
aunque para la mayora de ellas se necesita la participacin de especialistas en la materia, el cuidador
primario de salud debe conocerlas
Stress: Ejercicio para el piso plvico (Kegel), adiestramiento del comportamiento, ciruga.
Urgencia: Procedimientos de adiestramiento, fijar horario para miccionar, modificaciones que faciliten
llegada al bao. Relajantes vesicales como oxibutinina, inicie con 2.5 mg una hora antes en la que la in-
continencia urinaria es ms disruptiva por ejemplo al dormir, antes de salir a la calle y aumente en caso
necesario hasta 5 mg bid.
Tolterodina provoca menos xerostoma que la anterior, se utiliza de la misma manera que la anterior, con
dosis de 1 a 2 mg bid.
Terazocina.
Rebosamiento: Qurrgico, uso de paales o sonda de preservativo (externa).

En todo paciente que se inicia tratamiento se debe vigilar la aparicin de los siguientes efectos secunda-
rios con oxibutinina y tolterodina como son: retencin aguda de orina, constipacin, deterioro del estado
cognoscitivo, y xerostoma.
Terazocina: hipotensin

MANEJO DE INCONTINENCIA URINARIA
VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS

Y EXMEN FSICO
INCONTINENCIA INCONTINENCIA
URINARIA TRANSITORIA URINARIA PERMANENTE
Infeccin de vas urinarias 1. Urgencia

Vaginitis Atrfica 2. Estrs
Desordenes Mentales 3. Rebosamiento
Impactacin Fecal 4. Mixta
Uso de frmacos
79
DAR TRATAMIENTO
ESPECFICO
El diagnstico depende casi en totalidad de que el mdico pregunte acerca de su existencia.

Siempre es patolgica y no un cambio normal de la edad.
Las causas agudas y reversibles son las ms frecuentes.
Siempre descartar una causa obstructiva en el hombre antes de iniciar tratamiento.
La retencin aguda de orina es una urgencia urolgica.

CAPTULO 9
PROBLEMAS DE LOS PIES Y SUS CUIDADOS
Dra. Mnica Montenegro. - Lcda. Gladys Cuchiparte.
Las afecciones de los pies son importantes, dada la relevancia que

stos tienen para la vida y el mantenimiento de la independencia.
Su alteracin es fuente de sufrimiento y pone en peligro la inde-
pendencia funcional y autonoma de la persona mayor. El pie es
un rgano. En l encontramos un complejo sistema osteoarticular,
muscular, vascular, linftico y nervioso que le confiere un diseo y
INTRODUCCIN
arquitectura capaz de desempear dos funciones esenciales: una
esttica, dada por el apoyo y el equilibrio que le dan al ser humano
la actitud erecta en bipedestacin; la otra dinmica, que le per-
mite la marcha y todos los movimientos ejecutados en distintas
funciones a los que el pie es sometido por el hombre en su vida
cotidiana, laboral, artstica o deportiva.
1. Describir las afecciones estticas ms frecuentes del pie y sus

manifestaciones clnicas.
2. Efectuar el diagnstico diferencial de lesiones dolorosas del
pie.
OBJETIVOS
3. Iniciar el manejo teraputico de las ms comunes afecciones
poditricas y referir oportunamente al especialista.
4. Identificar las medidas de higiene y autocuidado que deben ser
sistemticamente recomendadas.
80
HISTORIA CLNICA
Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

Antecedentes de enfermedades crnicas: Diabetes, flebitis,
artrosis.
ANAMNESIS
Presencia de dolor.
Alteraciones funcionales.
Presencia de hormigueo y calambres.
Examen neurolgico:
Exploracin sensorial, motora y autonmica.
Examen dermatolgico:
Piel.- Atrfica, reseca, hiperqueratosis, fisuras interdigitales, hipe-
rexfloracin.
Uas.- Onicomicosis, onicocriptosis, onicogrifosis, hematoma.
Vellos.- Pilosidad.
Examen osteoarticular.
Examen vascular.- Presencia de pulsos femoral, poplteo, tibial
EXAMEN FSICO posterior, pedio.
Presencia de dedos en garra, pie plano, pie cavo, hallus valgus,

sindactilia.
Presencia de lceras, infeccin, puntos de presin, amputaciones

previas, edema.
El examen del pie debe hacerse, tanto en reposo como duran-

te la marcha, buscando cambios estructurales y disfuncin en la
deambulacin

TIPOS
1. Las patologas estticas y trficas: el pie cavo anterior, el ha-

llux valgus y el espoln calcneo. Tambin se ven con frecuencia
el pie valgo y plano, en las personas de edad avanzada.
2. Las alteraciones trficas ungueales: la onicomicisis es la

infeccin por hongos. La onicogrifosis es una alteracin de la
CLASIFICACIN lmina ungueal en forma de cuerno. Los hematomas subun-
gueales son debidos a traumatismos o a fragilidad capilar. La
onicocriptosis o uero, son aquellas cuyo borde se incrust en
la piel del ortejo.
El dolor, en ausencia de alteraciones estticas.- El dolor puede

ser manifestacin de alteracin mecnica, artrosis o dficit cir-
culatorio. Tambin puede ocurrir simultneamente afeccin vas-
cular con modificacin de la temperatura o del volumen del pie.
TRATAMIENTO
Desinfeccin.
Onicotoma.
Debridacin.
1. EN PATOLOGA DE UAS
Desvastamiento.
Curetaje.
Curacin.
Desinfeccin.
81
2. EN HIPERQUERATOSIS Debridacin.
O CALLO Exfoliacin.
Masaje
Onicotoma.
Debridacin.
3. EN EL PIE DIABTICO Desvastamiento.
Curacin.
Masaje
ALGUNOS CONSEJOS PARA EL CUIDADO
Lavar los pies todos los das con agua corriente y jabn y secarlos meticulosamente con toalla suave de
algodn, especialmente entre los dedos.
Para aquellas personas que no lleguen a sus pies, pueden utilizar, si el caso lo requiere, un secador o
ventilador con aire fro o tibio a 50 cm de distancia de sus pies
El pie es con frecuencia descuidado en los adultos mayores por serles inaccesible. Debe aconsejarse la
supervisin por una tercera persona y peridicamente por un podlogo.
Hay que lavar el pie, no ponerlo en remojo o sumergirlo durante mucho tiempo, pues esta prctica de-
bilita la piel, la macera y la hace susceptible a infecciones.
No se debe colocar crema entre los dedos pues favorece la proliferacin de hongos y bacterias. Si la piel
es hmeda y transpira, se deben utilizar talcos antimicticos.
Mejorar la circulacin de la sangre en los pies puede ayudar a prevenir problemas.
La exposicin a temperaturas fras o calientes, la presin de los zapatos, el estar sentado durante pero-
dos largos o el tabaquismo puede reducir el flujo de sangre en los pies. Incluso sentarse con las piernas
cruzadas o usar ligas elsticas o calcetines ajustados o zurcidos pueden afectar la circulacin.
Inspeccionar diariamente los pies: Si hay disminucin de la visin o del movimiento, se debe solicitar
ayuda a otra persona para la revisin peridica de los pies. Tambin se puede utilizar un espejo para
visualizar mejor la planta del pie. Buscar: ampollas, durezas, grietas, erosiones, zonas enrojecidas con
calor local o inflamacin, escamas o zonas de dolor.

La presencia de hiperqueratosis en el pie diabtico debe tener un seguimiento estricto a fin de evitarse
las lceras.
No usar antispticos fuertes, ni callicidas.
Al lastimarse los pies, se debe lavar la herida con abundante agua y jabn neutro, secar bien con una
toalla limpia o papel absorbente desechable, colocar un vendaje con gasa y acudir a un centro de salud.
Usar zapatos cmodos que calcen bien puede prevenir muchas dolencias del pie. El ancho del pie pue-
de aumentar con la edad. Es conveniente medir los pies antes de comprar zapatos. La parte superior de
los zapatos debe estar confeccionada en un material suave y flexible que se amolde a la forma del pie.
Para evitar las uas encarnadas, stas se deben cortar de acuerdo a la forma del dedo. El mal corte
produce uas encarnadas, callos laterales, infeccin y dolor.
No andar descalzo.
No utilizar sandalias, chanclas o pantuflas.
Si los dedos estn muy juntos, usar torundas de algodn o lana entre los dedos para prevenir posibles
roces.
No aplicar calor directo (botella de agua caliente, almohadillas calientes, calentadores elctricos, cober-
tores elctricos) a los pies, ni estar muy cerca de la estufa, particularmente en presencia de neuropata.
Realizar ejercicio o caminatas diarias con calzado cmodo en casa puede realizar ejercicios con las
piernas y pies el tipo de ejercicio, intensidad, duracin y frecuencia de cada sesin debe estar adaptados
segn la condicin fsica.
Es prioritario aliviar el dolor del pie para mantener el permetro de marcha.

Es necesario identificar precozmente las lesiones trpidas y prevenir su deterioro, a travs de con-
sejos simples de higiene y cuidados por parte del podlogo.
82 Examine sistemticamente el calzado y aconseje las necesarias modificaciones.

CAPTULO 10
CAPTULO 10 LCERAS POR PRESIN
Dr. Pablo Alvrez Y. Dr. Patricio Lasso.
Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos

subyacentes, con prdida de sustancia cutnea y producida por
presin o friccin entre una prominencia sea y una superficie ex-
DEFINICIN terna durante un tiempo prolongado.
Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanza-
da, se presentan por inmovilidad y su manejo adecuado represen-
ta un ndice de calidad asistencial.
1.- Identificar las etapas de formacin de las lceras por presin.

2.- Identificar los factores de riesgo para la formacin.
OBJETIVOS
3.- Conocer las medidas de prevencin y tratamiento.
4.- Saber cuando el paciente debe ser remitido.
HISTORIA CLNICA
Averiguar antecedentes personales de varios problemas de salud

que provoquen inmovilidad ya que generalmente es una conse-
cuencia de una enfermedad de base como:
Enfermedades neurolgicas: accidente cerebro vascular, enfer-

medad de Parkinson, parlisis, hemiplejas, neuropatias con d-
ficit sensoriales, trmicos y del dolor.
Alteraciones del estado de conciencia que provoquen estupor,
confusin y coma (uso de medicacin hipntica).
Trastornos musculoesquelticos como artritis, artrosis, osteopo- 83
rosis, fracturas en especial de cadera y fmur.
ANAMNESIS Enfermedad cardiovascular como insuficiencia cardaca congesti-
va, enfermedad vascular perifrica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Desnutricin, anemia, anorexia, delgadez, obesidad.
Depresin.
Incontinncia urinaria y fecal
Cancer terminal.
Infecciones.
Averiguar el entorno familiar, del cuidador, las condiciones socio

econmicas
Evaluacin con la escala de Norton. ANEXO N12.
Se requiere una valoracin integral al enfermo.

En cuanto a las lceras por presin hay que anotar:
La localizacin (trocnteres, el sacro, glteos, talones, malolo

externo e interno, omoplatos, codos, cresta ilaca, isquion, ore-
jas, cara interna y externa de rodillas, bordes laterales de los pies
son las ms frecuentes) y el nmero de lesiones.
EXAMEN FSICO Registrar el dimetro de las lesiones.
Clasificar el grado de las lesiones:

Grado I.- Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la
presin despus de 30 segundos, afecta a la epidermis.
Grado II.- Piel con prdida de continuidad, vesculas y flictenas,
afecta a la epidermis y dermis superficial.
Grado III.- Prdida de tejido que se extiende en profundidad has-

ta la dermis profunda e hipodermis, se presenta en forma de

crter o estar cubierto por tejido necrtico.
Grado IV.- Prdida total de la piel, necrosis de msculo, huesos
o estructuras de sostn.
Examinar y anotar: secrecin de la lcera, la cantidad, olor y

purulencia.
Tejido existente en el lecho de la lcera, de epitelizacin, de
granulacin, necrtico y fstulas.
Estado de la piel perilesional.
Observar el color, pigmentacin, palidez, cianosis, la textura
gruesa o fina, la temperatura fra o caliente, la humedad seca o
hmeda, edema grado y localizacin.
Presencia o ausencia de dolor de la lcera.
Registrar la escala de Norton, que valora: estado fsico, estado
mental, movilidad, actividad e incontinencia.
Biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos

EXMENES DE sodio, potasio, cloro, albmina, protenas totales.
LABORATORIO Y Elemental y microscpico de orina.
DE IMAGEN Cultivo y antibiograma de secreciones.
Rayos X, Tomografa axial computarizada en casos necesarios.
El factor causal ms importante es la presin sobre las promi-

84 nencias seas, sin embargo la humedad, el escoriamiento de la
piel, el desgarro de los capilares que la nutren tambin lo agravan.
Generalmente aparecen en los adultos mayores con alguna en-
fermedad intercurrente o de base y se debe prevenir los factores
LCERAS de riesgo que desencadenan como la desnutricin, la hipoprotei-
POR PRESIN nemia, la anemia, fiebres, alteraciones neurolgicas y circulatorias
que al final causan inmovilidad. Se ha calculado en dos horas el
tiempo mnimo de inmovilizacin para la formacin de las lceras
por presin.
Las complicaciones ms frecuentes son la osteomielitis, sepsis,
anemia e hipoproteinemia.
Se localizan a nivel maleolar hasta tercio medio de la pantorrilla,

producen sensacin de pesadez y dolor de leve a moderado que
se alivia al elevar el miembro inferior afectado. Las lceras son
LCERAS
poco profundas, de bordes irregulares y hemorrgicos con exu-
VENOSAS
dacin abundante. La piel alrededor de la lcera tiene una der-
matitis pigmentada y los pulsos arteriales estn presentes. Puede
asociarse a una trombosis venosa profunda.
Se localizan en las falanges distales de los dedos, cara lateral ex-

terna de las piernas y en las prominencias seas. Se inician en
forma lenta, hay claudicacin intermitente en las piernas, el dolor
LCERAS empeora al elevar los miembros inferiores.
ARTERIALES Las lceras son necrticas profundas, de bordes ntidos, con poca
granulacin y exudado. La piel es fra, plida, ciantica con signos de
atrofia. Los pulsos son dbiles. Estas lceras se asocian a enferme-
dades como diabetes mellitus, hipertensin arterial, aterosclerosis.
Se localizan en la planta del pie y en la cabeza de los metatarsianos,

LCERAS
son indoloras, profundas e infectadas, hay una callosidad alrededor
NEUROPTICAS
de la lcera y se asocial a diabetes mellitus u otras neuropatas.

Se localizan en la planta del pie y en la cabeza de los metatarsianos,

LCERAS
son indoloras, profundas e infectadas, hay una callosidad alrededor
NEUROPTICAS
de la lcera y se asocial a diabetes mellitus u otras neuropatas.
TRATAMIENTO
La prevencin es lo ms importante, por lo tanto debemos investi-

gar a los pacientes con riesgo, especialmente los desnutridos y con
problemas de inmovilidad para realizar las siguientes medidas:
Cuidados de la piel: a) inspeccionar diariamente la piel de los

sitios ms proclives a las lceras; b) asear la piel con agua tibia y
con jabones neutros para evitar la resequedad; c) utilizar agentes
hidratantes; d) evitar masajes sobre las prominencias seas; e) uti-
lizar barreras contra la humedad en casos de incontinencia urinaria
o fecha.
Disminuir la presin: a) con los cambios posturales cada dos

horas a decbito lateral a 30 grados, con las piernas flexionadas,
utilizar almohadas entre las piernas para mantener la posicin de
MEDIDAS decbito; b) evitar que los talones rocen en la cama; c) utilizar ropa
GENERALES
de cama; d) si lo permiten otros problemas mdicos mantener al
paciente totalmente recostado, bajando la cabecera de la cama;
e) si se encuentra en posicin sentado los cambios de posicin
deben ser ms frecuente; f) utilizar dispositivos de apoyo como los
colchones de hule espuma, aire esttico o de agua.
Mejorar el estado nutricional, con ms aportes de caloras y 85

protenas (1.2 gm por kilo de peso), buena hidratacin y aportes de
vitamnicos A, C, complejo B, y minerales como Fe, Zn, Cu.
Iniciar una fisioterapia temprana con movimientos pasivos para

mejorar la movilidad.
Evitar la medicacin sedante.

La deteccin y el tratamiento de la enfermedad intercurrente que
ha provocado la inmovilidad debe ser el objetivo principal del trata-
miento. La evaluacin del estado general del paciente, del tamao
o grado de la ulcera y las condiciones socioeconmicas determina-
ran el tratamiento a seguir.
El tratamiento especfico de las lceras por presin dependen del
grado.
En el grado I, basta con los cambios de posicin, la limpieza con
solucin salina, procurando mantener humedecida la lesin, tam-
bin se puede utilizar algunas pastas de xido de zinc y apsitos de
MEDIDAS carboximetilcelulosa sdica, tambin estn indicadas las barreras
ESPECFICAS lquidas o semipermeables. En el grado II, limpieza con solucin
salina, utilizacin de pasta de carboximetilcelulosa sdica o poma-
da de colagenasa o geles de copolmero de almidn, apsitos de
carboximetilcelulosa o de glicerina.
En el grado III y IV se debe elegir el mejor mtodo de desbridamien-
to de la lcera que a continuacin se describen, de acuerdo a si la
necrosis es seca o hmeda.
1.- El de corte con bistur u otro instrumento en sospecha que el
paciente se encuentre en sepsis, puede ser necesario realizar en
quirfano por personal capacitado y con anestesia local.
2.- Qumico: Mediante la aplicacin de productos tpicos que con-

tiene enzimas por ejemplo la colagenasa que adems estimula el

crecimiento del tejido de granulacin.
3.- Autoltico: Mediante la aplicacin de apsitos que pueden ser
sintticos tipo hidrogeles que retienen la humedad de la lcera y
permiten que las propias enzimas del organismo eliminen el tejido
necrtico.
4- Mecnico: Mediante la aplicacin de apsitos de solucin salina
en el lecho de la lcera y retirar con friccin luego que se hayan
secado completamente. Est en desuso porque elimina tambin
tejido sano.
Estos mtodos pueden aplicarse en combinacin por ejemplo el
autoltico con el de corte.
Entre los productos que se pueden utilizar mencionaremos: pasta
de carboximetilcelulosa sdica, pomadas de colagenasa y fibrino-
lisina, geles de copolmero de almidn, y apsitos de espuma de
poliuretano, de carboximetilcelulosa sdica, alginato clcico, agar
hmedo, carbn activado.
Aunque casi todas las ulceras son contaminadas, una buena lim-
pieza y drenaje del tejido necrtico evita una sobre infeccin por
fistulizacin, se pueden utilizar antibiticos tpicos como el cido
fusdico y sulfadiazina argntica. Si persiste la exudacin purulenta
se deben realizar cultivos bacterianos de muestras tomadas por
puncin y aspiracin y administrar antibiticos sistmicos en los
casos de celulitis, bacteriemia, sepsis y osteomielitis.
El agua oxigenada se puede utilizar en la desinfeccin de heridas
contaminadas por anaerobios y evitar en el proceso de granulacin
86 de la lcera.
El tratamiento del dolor es necesario, aunque no lo manifieste el
paciente por sus condiciones.

FLUJOGRAMA DE MANEJO
Evaluacin de riesgos lcera por presin Paciente susceptible
Anamnesis. Educacin a los cuidadores

Exploracin fsica.
Estado nutricional
Comorbilidad.
Escalas de riesgo
Medidas generales Tratamiento Medidas especficas
Medidas antipresin. Eliminar necrosis.

Tratamiento postural. Eliminar infeccin.
Movilizacin precoz. Limpieza de la lcera.
Cuidados de la piel. Uso de pastas, pomadas, 87
Evitar la humedad. geles y apsitos.
Nutricin adecuada. Aliviar el dolor
Las lceras son el indicador de una enfermedad de base importante.

Disminuir la presin y la friccin de las reas de rozamiento es fundamental para prevenir y para
tratar las lceras.
Un solo da de manejo inadecuado es suficiente para la formacin de las lceras.
El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones fsicas, psicosociales y am-
bientales.
Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables, lo cual refuerza la necesidad
de la actuacin preventiva como prioridad principal.

PARTE III
CLAVES DE DIAGNSTICO POR PROBLEMA
CAPTULO 1
ASTENIA
Dr. Pablo Alvrez. - Dra. Susana Alvear.
La sensacin subjetiva de debilidad es un sntoma comun y fre-
cuente en el adulto mayor. Muchas veces este sntoma es atribuido
errneamente al proceso propio de envejecimiento, privando al pa-
DEFINICIN ciente la posibilidad de un diagnstico y tratamiento adecuados.
Pueden reflejar problemas orgnicos para los cuales los adultos
mayores son ms susceptibles, o problemas psicolgicos como
la depresin.
1. Reconocer la astenia como entidad de causalidad mltiple.

OBJETIVO 2. Aplicar un abordaje sistemtico para el reconocimiento de la/s
causa/s.
HISTORIA CLNICA
El paciente generalmente se queja de su propia fatiga, de dete-

rioro o incapacidad funcional inexplicable, o el acompaante la
seala
1. CAUSAS DE PRESENTACIN AGUDA.

88
Infecciones virales y
Frecuentes en los adultos mayores.
bacterianas.
Psicofrmacos, anticolinrgicos, diu-
Uso de medicamentos.
rticos, hipoglucemiantes, digitlicos.
La supresin o la intoxicacin pue-
Alcohol.
den producir prdida del vigor.
Hay que pensar en fracturas de
Cadas recientes cadera impactadas y/o hematoma
subdural.
2. CAUSAS DE PRESENTACIN ATPICA.
ANAMNESIS
Infarto agudo del
Generalmente sin dolor.
miocardio
No hay disnea por el nivel bajo de
Insuficiencia cardaca.
esfuerzo habitual.
Se asocia a un aumento de la fre-
Neumona.
cuencia respiratoria.
3. CAUSAS DE PRESENTACIN CRNICA.
Dolencia no diagnostica-
Anemia, EPOC, hipotiroidismo, cn-
da que sigue evolucio-
cer, tuberculosis, endocarditis.
nando.
Efectos nocivos de Antihipertensivos de accin central,
medicamentos. betabloqueadores.
Responsable del 50% de los casos
Depresin.
de fatiga y prdida del vigor.

1. Signos vitales
Hipo o hipertermia se asocia a cau-
Temperatura. sas infecciosas, pero su ausencia
no las descarta.
Frecuencia cardaca Buscar arritmias.
Taquipnea nos puede hacer pensar

Frecuencia respiratoria en ICC, tromboembolia pulmonar o
neumona.
Si est baja en relacin a cifras
anteriores es til para detectar
deshidratacin, hemorragia,
Tensin arterial
insuficiencia cardiaca o infarto.
Siempre buscar hipotensin
ortosttica.
Descartar insuficiencia renal aguda

Diuresis
o retencin urinaria.
EXAMEN
FSICO
2. Cabeza y cuello. Generalmente sin dolor.
No hay disnea por el nivel bajo de

3. Trax
esfuerzo habitual.
Se asocia a un aumento de la fre-
4. Abdomen 89
cuencia respiratoria.
Anemia, EPOC, hipotiroidismo, cn-
5. Pelvis
cer, tuberculosis, endocarditis.
Antihipertensivos de accin central,
6. Extremidades
betabloqueadores.
7.- Funciones mentales Responsable del 50% de los casos
Superiores de fatiga y prdida del vigor.
Si la exploracin fsica es negativa, no deje de buscar:
Arteritis de la temporal.
Bocio, hipo o hipertiroidismo.
Afeccin extrapiramidal donde hay predominio de rigidez
y la acinesia.
Signos neurolgicos sutiles como apraxias, hemianopsias, o
alteraciones del comportamiento que sugieran afeccin frontal.
DATOS DE LABORATORIO
Dos exmenes son indispensables:

Glucosa para descartar hipo o hiperglucemia
Electrocardiograma para descartar arritmias e infarto del miocardio.
EXMENES DE
Adems se pueden solicitar los siguientes exmenes:
LABORATORIO
Biometra hemtica y velocidad de sedimentacin.
Electrolitos sricos, incluyendo calcio.
TSH (hormona estimulante del tiroides).
Fosfatasa alcalina y aminotransferasas.
Examen general de orina y urocultivo.

DIAGNSTICO POR IMAGEN:

Rx estndar de trax.
OBJETIVO
EXMENES ESPECIALES
Endoscopia digestiva alta para buscar enfermedad cidopptica y
neoplasias. Colonoscopa para detectar neoplasias.
1. CAUSA EVIDENTE: Identificar efectos txicos de medicamen-
tos, infeccin urinaria, infeccin respiratoria, insuficiencia cardaca
moderada, deshidratacin leve.
No olvide buscar potenciales reacciones medicamentosas sobre
funciones orgnicas como hepatotoxicidad, alteraciones tiroideas
o renales.
2. CAUSA O FACTORES QUE SE CONVIERTAN EN UNA UR-
GENCIA: Dentro de la cronicidad, hay que reconocer factores
que agraven el pronstico vital del adulto mayor como desnutri-
cin, encamamiento prolongado, desinsercin social entre otros.
Reconocer si es una URGENCIA remitir al nivel superior de aten-
cin, an en ausencia de orientacin etiolgica.
3. CAUSA COMPLEJA PERO AUSENCIA DE GRAVEDAD
APARENTE: Se puede monitorizar la evolucin, ayudarse de ex-
menes paraclnicos, con intervalos entre 24 a 48 horas.
Ocasionalmente hay una recuperacin espontnea, pero si la alte-

90 TRATAMIENTO racin persiste, hay que solicitar exmenes repetidos, a intervalo
INTERVENCIONES semanal, como por ejemplo: biometra hemtica, sedimentacin
GENRICAS globular para detectar estado inflamatorios, temperatura buscan-
do fiebre prolongada no identificada, vigilancia de peso, pues una
baja obliga a acelerar el proceso diagnstico.
El deterioro de origen orgnico necesita un tratamiento especfico
en funcin de las causas identificadas.
Anemia.- Hay que establecer el origen. Puede relacionarse con
enfermedades crnicas como el cncer. Si se trata de anemia
megaloblstica es por problemas de absorcin de vitamina B12
INTERVENCIONES y cido flico.
ESPECFICAS
TSH ELEVADA.- Justifica el tratamiento con hormonas tiroideas.
DEPRESIN.- Su diagnstico puede obligar a la utilizacin de an-

tidepresivos, y constituye una estrategia para mejorar la calidad
de vida de los adultos mayores.

ASTENIA
Historia clnica de fatiga y debilidad
Anamnesis para descartar
Problemas Enfermedades con Enfermedades

Frmaco
Agudos presentacin atpica Crnicas
Infecciones virales y Infarto agudo del miocardio Anemia, EPOC,

bacterianas Insuficiencia cardaca Hipotiroidismo, cncer,
Uso de medicamentos Neumona tuberculosis, endocarditis
(antihipertensivos, Depresin responsables
betabloqueadores) del 50 %
Signos vitales
Examen Fsico Examen detallado
Evaluacin mental 91
Enfermedades Agudas
Enfermedades con pre- Diagnstico
sentacin atpica Etiolgico
Enfermedades crnicas
Frmacos
TRATAMIENTO
ESPECFICO
Es un sndrome multi-causal.
Numerosas patologas pueden ser su origen y por esta razn una evaluacin clnica cuidadosa se
impone.
Los pacientes afectados suelen ser policonsultantes.
Investigue eventos vitales recientes y significativos.
Es una consulta frecuente en Geriatra.

CAPTULO 2
DISFUNCIN SEXUAL
Dr. Pablo Alvarez Y. - Dra Katy Segarra.
Partiendo del concepto que sexualidad es: La interpretacin y vi-
vencia sicolgica y social de las caractersticas biolgico-sexuales
que nos ubican como varones o como mujeres; y que la sexuali-
dad integra los aspectos biolgicos, psicolgicos, y sociales de los
sujetos dndoles una identidad. Podemos decir que la sexualidad
en Geriatra se define como la expresin psicolgica de emociones
y compromisos que requiere la mayor cantidad y calidad de comu-
nicacin entre compaeros, en una relacin de confianza, amor,
DISFUNCIN
compartir y placer con o sin coito.
SEXUAL
Los problemas sexuales se definen como la dificultad durante cual-
quier etapa del acto sexual (deseo, excitacin, orgasmo y/o reso-
lucin) que evita que el individuo o la pareja disfrute de la actividad
sexual.
Los factores psicosociales que afectan la funcin sexual pueden
ser: mitos, experiencia sexual previa, autopercepcin del atractivo
sexual, vida sexual montona, problemas psicolgicos propios del
individuo como por ejemplo la depresin.
1. Describir los cambios fisiolgicos normales asociados al enve-

jecimiento y distinguirlos de estados patolgicos.
2. Reconocer la diferencia entre disminucin del deseo sexual y
OBJETIVO
disminucin de la actividad sexual.
92 3. Reconocer las causas ms frecuentes de disfuncin sexual y su
abordaje inicial.
HISTORIA CLNICA
Casi todas las personas mayores desean y pueden gozar de una

vida sexual activa y satisfactoria. La actividad sexual habitual ayu-
da a conservar la capacidad sexual. Sin embargo, con el transcur-
so del tiempo, las personas se dan cuenta de que sus reacciones
se vuelven ms lentas. Esto forma parte del proceso normal del
envejecimiento. Cuando los cambios ocurren gradualmente, los
sntomas comnmente estn asociados a las causas orgnicas
de disfuncin sexual asociadas al envejecimiento. Sin embargo,
los cambios fisiolgicos no deben ser confundidos con disfuncin
sexual.
Los trastornos de disfuncin sexual se clasifican, por lo general,
en cuatro categoras: trastornos del deseo sexual, trastornos de
la excitacin sexual, trastorno del orgasmo y trastornos de dolor
sexual.
Se debe preguntar:
Ingesta de frmacos (antihipertensivos, antihistamnicos, bar-
bitricos, antidepresivos tricclicos).
Uso de drogas, alcohol, tabaco.
Enfermedades como hipertensin, diabetes, insuficiencia vas-
cular, problemas cardiorespiratorios, trastornos endcrinos,
ANAMNESIS osteoarticulares, depresin, ansiedad.
Factores sicosociales, vida sexual previa, percepcin de s
mismo, funcionalidad familiar.
Falta de inters o deseo sexual.
Incapacidad para sentir exitacin.
La disfuncin es aguda o crnica.

En la mujer preguntar:
Relacin sexual es dolorosa (dispareunia).
Incapacidad para relajar los msculos de la vagina lo suficien-
te como para permitir una penetracin no dolorosa o incmo-
da (vaginismo).
Lubricacin vaginal inadecuada antes y durante la relacin
sexual.
Anorgasmia.
Dolor urente en la vulva o la vagina al contacto con esas zonas.
En el hombre preguntar:
Incapacidad o falta de deseo sexual.
Coito insatisfecho.
Erecciones incompletas.
Eyaculacin precoz.
El examen fsico tanto en hombres como en mujeres debe ser

completo.
En la mujer en el examen ginecolgico observar:

Cambios fisiolgicos como: disminucin de la vascularizacin,
disminucin del tamao de vulva y vagina, grado de lubrica-
cin vaginal.
Presencia de masas o tumores, prolapsos.
EXMEN Vaginitis infecciosa.
FSICO
Toda paciente con quejas de sequedad vaginal, dispareunia, va-
ginismo y/o contracciones dolorosas, debe ser sometida a una
exploracin ginecolgica completa. 93
En el hombre poner nfasis en:

Tamao testicular.
Tamao de prstata.
LABORATORIO CLNICO
Exmenes de dosificacin hormonal tanto en mujeres como en
EXAMENES DE hombres.
LABORATORIO E IMAGEN Imagen.
Otros exmenes habrn de indicarse en funcin del contexto
clnico.
Una vez recogidos los datos de la anamnesis y del examen fsico es necesario diferenciar si se
trata de cambios fisiololgicos propios del envejecimiento o se trata de una disfuncin sexual.
Si se trata de una disfuncin sexual establecer cul podra ser:

En el hombre la disfuncin erctil es la incapacidad de lograr o
mantener la ereccin el tiempo suficiente para desarrollar el coito
satisfactoriamente. Aunque se sola creer que se deba a problemas
psicolgicos, en la actualidad se sabe que del 80 al 90 por ciento de
En el Hombre los casos de impotencia son causados por problemas fsicos, por lo
general relacionados con el suministro de sangre al pene.
Niveles altos de colesterol en la sangre.
Enfermedad vascular.
Niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad.
Efectos secundarios de medicamentos.

Depresin.
Consumo de alcohol.
Hipogonadismo asociado a enfermedades endcrinas.
En la mujer la dispareunia y la vaginosis suelen estar relacionados
con la lubricacin vaginal insuficiente o por otros factores infeccio-
sos, tumorales o endcrinos.
Los cuadros agudos pueden estar relacionados con el uso de
frmacos como antihipertensivos y antihistamnicos que exacer-
En la Mujer
ban la sequedad vaginal por dficit de estrgenos; los cuadros
crnicos estn ms relacionados con la menopausia o problemas
genitourinarios de origen infeccioso, tumoral o anatmico.
En las mujeres sexualmente activas los cambios en elasticidad y
lubricacin de la vagina son menores.
TRATAMIENTO
En todos los casos se debe informar a los paciente de los cam-

bios normales que ocurren con el envejeciendo y de la importan-
cia de mantener una actitud positiva en relacin al sexo en la ve-
jez, entendiendo que existen diferencias entre hombres y mujeres
en lo que se refiere a demanda y respuesta sexual. Las mujeres
adultas mayores deben ser informadas sobre los cambios que
ocurren en sus cuerpos debido al proceso de envejecimiento, par-
ticularmente los relacionados con la disminucin de la elasticidad
y la lubricacin vaginal, que pueden ser solucionados sin que esto
94 perjudique su vida sexual.
Para mantener su vida sexual activa y placentera en esta etapa de

ABORDAJE INTEGRAL la vida, es importante adoptar un estilo de vida saludable, con la
prctica regular de ejercicios fsicos, buena alimentacin y reduc-
1. INTERVENCIONES cin o eliminacin del alcohol y el tabaco.
GENRICAS Cambios en los hbitos y medicamentos. Dejar de fumar pue-
de ser un factor importante en la reduccin o eliminacin total
del impacto de la impotencia. Cambiar a medicamentos ms
benignos, segn lo considere el mdico, tambin puede ayu-
dar a mejorar la condicin.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5): Sildenafil, Ta-
dalafil, Vardenafil. Este fue el primer tratamiento no quirrgico
aprobado para la disfuncin erctil que no tiene que inyectarse
ni introducirse directamente en el pene para lograr y mantener
la ereccin. Estos medicamentos no causan la ereccin del
pene directamente, sino que ayudan en la respuesta a la exci-
tacin sexual. No se deben tomar si toma medicamentos que
contienen nitratos, como la nitroglicerina; la toma de los dos
medicamentos juntos puede producir hipotensin severa.
Las medidas de tratamiento dependen de la causa de la disfun-
cin sexual.
MUJERES
Como primer abordaje, diagnosticar y tratar las enfermedades
2. INTERVENCIONES que pueden estar asociadas con las quejas de la paciente.
ESPECFICAS Las mujeres con resequedad vaginal pueden utilizar jaleas lu-
bricantes hidrosolubles o cremas hormonales.
Los tratamientos de comportamiento consisten en muchas
tcnicas diferentes para tratar problemas asociados con el
orgasmo y los trastornos de excitacin sexual. Se debe su-
gerir la autoestimulacin y otras estrategias de estimulacin

prolongada, y en los casos en que los problemas sexuales

funcionales son de origen psicolgico, la paciente debe ser
referida a consulta con el nivel apropiado de atencin de la
salud mental.
HOMBRES
Actualmente, hay varias opciones teraputicas disponibles para
los hombres con disfuncin erctil:
2. INTERVENCIONES
ESPECFICAS La terapia de reemplazo de testosterona puede mejorar la
energa, el estado de nimo y la densidad de los huesos; aumentar
el peso y la masa muscular e intensificar el inters sexual en hom-
bres de edad avanzada que pueden tener niveles deficientes de
testosterona. Los suplementos de testosterona no se recomien-
dan para los hombres que tengan niveles normales de testoste-
rona para su edad, ya que existe el riesgo de agrandamiento de
la prstata y otros efectos secundarios no deseables. Implantes,
aparatos de succin, terapia de inyeccin y prtesis de pene.
INDICACIONES DE REFERENCIA A NIVEL SUPERIOR DE ATENCIN
En todos los casos en que es necesaria una evaluacin especializada por un urlogo o gineclogo y/o
se contempla la necesidad de una intervencin quirrgica.
En los casos en que se contempla la necesidad de una terapia de reemplazo hormonal.
En los casos en que la disfuncin est asociada a un cuadro que necesita atencin psicoterapeuta.
95

DISFUNCIN SEXUAL
Cambios fisiolgicos que afectan a Determinar la causa

la sexualidad con el envejecimiento a. Enfermedades cardiovasculares
b. Diabetes mellitus
c. Hipertrofia prosttica
d. Enfermedades de las articulaciones
ADAPTACIN e. Frmacos
f. Alcoholismo
Sexualidad = Placer
a. Cambios en la forma de expresar TRATAMIENTO ESPECFICO
la sexualidad (besos, caricias, sexo
coital, masturbacin, autoerotismo)
b. La lenta excitacin no provoca
ansiedad, alarga el placer
ACTITUD POSITIVA
96 DISFRUTE DE LA SEXUALIDAD
HACIA LA SEXUALIDAD
Consecuencias Sociales Consecuencias Personales
Estereotipo de persona - Autoestima

mayor libre en su - Equilibrio y madurez
Actividad Sexual - Salud fsica y mental
- Percepcin positiva de
la vida
Vejez: Etapa fructfera de la vida
La disfuncin erctil NO es parte del envejecimiento normal.

La causa ms frecuente de disminucin de actividad sexual en el hombre es la disfuncin erctil,
y en la mujer es la falta de lubricacin vaginal en la postmenopausia.
El hombre y la mujer son diferentes con relacin a su demanda y respuesta sexual

CAPTULO 3
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA
Dr. Arnaldo Glvez. - Dra. Carmen Mrmol.
Es la disminucin de la capacidad auditiva en forma leve, modera-

da y severa, determinada por el nmero de decibeles necesarios
para percibir un sonido, as: de 20 a 40 decibeles se considera
hipoacusia leve con dificultad para entender una conversacin nor-
mal. De 40 a 60 decibeles hipoacusia moderada con dificultad para
escuchar una conversacin con voz ms alta de lo normal. De 60 a
DEFINICIN 80 decibeles hipoacusia grave, cuando puede escuchar solamente
utilizando amplificadores. De 80 a 120 decibeles hipoacusia pro-
funda, imposibilidad de escuchar por cualquier manera.
La prevalencia de la hipoacusia moderada es muy frecuente en el

adulto mayor, as se considera del 30 por ciento en los mayores de
60 aos y del 65 por ciento en los mayores de 85 aos.
1. Definir e identificar las etiologas ms frecuentes del deterioro

auditivo en el adulto mayor.
OBJETIVO 2. Evaluar el deterioro auditivo y referir al otorrinolaringlogo si
amerita.
3. Conocer las posibilidades de tratamiento.
HISTORIA CLNICA
Es importante recabar informacin acerca de:
Dficit auditivo h sido progresivo o brusco. 97

Dficit auditivo es unilateral y bilateral.
Dficit auditivo para los tonos de altas frecuencias.
Dificultad para escuchar en una multitud.
Dificultad de la comprensin.
Antecedentes de infecciones farngeas y ticas.
ANAMNESIS Antecedentes de trastornos neurolgicos.
Antecedentes familiares de hipoacusia.
Dolor y otorrea.
Administracin de medicamentos ototxicos.
Vrtigo.
Antecedente de trauma acstico, exposicin laboral.
Evaluar si hay dficit cognitivo.
ALTERNATIVA: Utilizar el cuestionario de 10 preguntas llamado In-
ventario de Discapacidad Auditiva en los Adultos Mayores (HHIES)
Conversacin, Test del murmullo, chasquido de dedos.

EXAMEN Examen otoscpico.
FSICO Descartar tapn de cerumen y otorrea.
Test de Rinne y de Weber utilizando el diapasn de 512 mHz
1. Exmenes: Biometra hemtica, qumica sangunea, perfil lipdi-

EXMENES DE LABORAT. co, T4, TSH, V.D.R.L.
Y DE IMAGEN 2. Audiometria.
3. Tomografa Axial Computarizada (en caso necesario).

Las principales causas que producen disminucin de la agudeza auditiva y que deben tomarse en cuenta
para el diagnstico diferencial son:
Presbiacusia.- Es la causa ms comn de prdida de la audicin en el adulto mayor, de origen neuro-

sensorial, que afecta de forma bilateral y progresa en forma lenta. La manifestacin ms caracterstica
es la disminucin de la percepcin de los tonos de alta frecuencia, por encima de los 2000 Hz., es decir
las consonantes y conserva la audicin para frecuencias bajas como las vocales, tambin hay una menor
capacidad de concentrarse en el sonido deseado por estar enmascarado con otras frecuencias, lo que
dificulta captar y seguir una voz en una multitud.
Tapn de cerumen.- En el adulto mayor hay tendencia a aumento de la produccin de cerumen y a endu-
recerse, puede afectar en forma unilateral o bilateral, es una causa de sordera de conduccin que mejora
luego del lavado de odo, mediante irrigacin y debe realizarse este procedimiento antes de continuar con
las siguientes evaluaciones del odo.
Otitis Media.- Es frecuente como en el adulto joven y causa sordera de conduccin secundaria a proce-
sos infecciosos farngeos, generalmente es unilateral y puede ser otitis media aguda. Si la otitis media tiene
efusin de un fluido de ms un mes se debe descartar la posibilidad de tumor nasofarngeo. En la otitis
media crnica con perforacin timpnica se debe descartar un colesteatoma.
Otoesclerosis.- Es la sordera de conduccin ms frecuente en ancianos, producido por una osteodis-

trofa en la cpsula laberntica del odo medio, que afecta a la articulacin del estribo en la ventana oval,
a travs de la cual se trasmiten los sonidos al caracol. En procesos avanzados se afecta el caracol, en
donde se encuentra el rgano de Corti, que funciona como un micrfono del odo, produciendo tambin
98 hipoacusia neurosensorial.
Tumores.- A ms de la prdida de la audicin producen dolor y otorrea, en general son raros, pero se pre-
sentan con ms frecuencia en los adultos mayores, siempre hay que descartar el neurinoma de acstico
en hipoacusias asimtricas.
Medicamentos ototxicos.- Producen sordera neurosensorial, de manera simtrica y bilateral, las ms

conocidas son los antibiticos aminoglucsidos, la furosemida, especialmente en pacientes con insuficien-
cia renal.
DISTINCIN ENTRE SORDERA DE ORIGEN

SENSORIAL Y DE CONDUCCIN
Neurosensorial Conduccin
Aumenta el vollument para Normal o ms dbil (porque la sor-
Volumen de la Voz
entenderse. dera enmascara el ruido del fondo
Discriminacin del leguaje Malo Bueno con ampliacin
Mal tolerado debido al fe-
Entorno ruidoso Bien tolerado
nmerno de reclutamiento
Positivo (conduccin area Negativo (conduccin sea mejor
Rinne
mejor que sea) que area).
Lateralizado a odo que es-
Weber Lateralizado al odo ms sordo
cucha mejor
Conducto auditivo externo Sin lesiones aparentes Lesiones frecuentes
1 Traducido y modificado de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da edicin

Quebec: Maloine. 1997.

TRATAMIENTO
Intervenciones generales:
Se recomienda los siguientes consejos para mejorar la comunicacin con personas con dficit auditivo, as:
La lectura de los labios es una herramienta muy eficaz para muchas personas con problemas de audicin
pero exige que la persona que habla vocalice las palabras de manera normal, ya que los gritos distorsionan
la capacidad de leer los labios.
La utilizacin de las prtesis dentales totales en la arcada superior e inferior en los ancianos constituye una
ayuda para la audicin, por mejor conduccin sea de los sonidos.
Otras recomendaciones son hablar de frente al paciente, ms lentamente, a una distancia de 50 cent-
metros a un metro, con frases cortas, haciendo pausas despus de cada oracin, reducir el ruido del
ambiente y demostrar con gestos amabilidad y comprensin.
Intervenciones especficas:
Presbiacusia.- Para el tratamiento tenemos los aparatos de amplificacin, luego de los estudios de au-
diometra, a pesar de las limitaciones de estos aparatos, los beneficios son mayores al mejorar significati-
vamente la comunicacin, el rea cognitiva y el estado de nimo.
Tapn de cerumen.- El lavado de odo debe realizar una persona entrenada, previamente durante 4 das se
debe colocar gotas de glicerina en el conducto auditivo para ablandar la cera. El lavado debe realizarse con
una jeringuilla apropiada hacia la pared posterior del conducto con agua tibia a 37 grados centgrados.
No debe realizarse el lavado de odo si hay perforacin timpnica.
Otitis Media.- El tratamiento debe ser con antibiticos en dosis adecuadas y por tiempo prolongado de
acuerdo a la gravedad de la otitis media. Segn la gua de Sanford se recomienda el uso de amoxicilina:
500 mg cada 8 horas con depuracin de creatinina > de 50% o amoxicilina + cido clavulmico 500 mg/
125 mg cada 8 horas con depuracin del 50%, y en esquema alternativo la Claritromicina 500 mg c/ 12
horas con depuracin mayor del 50%. La duracin tradicional del tratamiento es de 10 das.
99
En caso de perforacin timpnica se indica la timpanoplasta. Para el colesteatoma el tratamiento es quirrgico.
Otoesclerosis.- El tratamiento es quirrgico y consiste en remover el estribo y colocar una prtesis, es

un procedimiento de microciruga (Estapedectoma).
Tumores.- En caso de neurinoma del acstico el tratamiento es quirrgico, previo a la administracin de

antibiticos si hay infeccin secundaria.
Medicamentos ototxicos.- Por producir sordera neurosensorial, el tratamiento se basa en la utilizacin

de audfonos.

DISMINUCIN DE AGUDEZA AUDITIVA
HISTORIA CLNICA
P.A. CONDUCCIN P.A. NEUROSENSORIAL
Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral
Crnica Crnica Crnica Crnica

Reciente
Reciente
Reciente
Reciente
Otoesclerosis Cerumen Congnita Presbiacusia
100 Colesteatoma Ex.Ruido
Otoesclerosis. Trauma
Timpanoesclerosis Ototoxicidad
Tumor de odo Meniere
medio
Neurinoma
Cerumen Otitis M. Traumatismo Ototoxicidad
Otitis M. Aguda Fractura de Laberintitis
Cuerpo Rocher
Extrao
TRATAMIENTO ESPECFICO TRATAMIENTO ESPECFICO
La sordera no slo afecta la capacidad de comunicacin, sino adems contribuye al aislamiento,

la depresin y la dependencia.
La disminucin de la audicin pasa desapercibida mucho tiempo por el paciente y los familiares.
Una sordera unilateral, progresiva o sbita acompaada de acfenos persistentes debe hacer
pensar en neurinoma del acstico.
Luego de remover un tapn de cerumen se debe evaluar otras causas de sordera.
El sntoma ms precoz de sordera es la dificultar de escuchar en ambientes ruidosos.
No se debe retardar el envo al especialista para la utilizacin de los audfonos.

CAPTULO 4
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
Dra. Carmen Cabezas Dr. Patricio Lasso.
Se habla de deficiencia visual en el adulto mayor cuando la valoracin

clnica de la agudeza visual esta disminuda por debajo de 20/40.
DEFINICIN Alrededor del 20 al 30% de las personas mayores de 65 aos tie-
nen deficiencias visuales causadas por varias patologas que pue-
den llevar a la ceguera.
1. Conocer los factores fisiolgicos del envejecimiento ocular que

alteran la agudeza visual.
OBJETIVO 2. Describir las principales causas de deterioro visual en la vejez.
3. Conocer los procedimientos de prevencin, tratamiento curati-
vo y de rehabilitacin para preservar y mejorar la visin.
HISTORIA CLNICA
Es importante recabar informacin acerca de:
Para leer aleja el material de lectura.

Dificultad para la visin nocturna.
Visin borrosa.
Intolerancia a la luz.
Vista cansada.
Puntos negros o moscas ambulantes.
Disminucin de la percepcin de los contrastes y de la profundi-
ANAMNESIS
dad. 101
Halos alrededor de las luces.
Dolor y enrojecimiento ocular.
Disminucin de la visin perifrica.
Nusea, vmitos y disminucin de la visin.
Prdida de la visin central.
Prdida de la visin.
Relacin temporal reciente o crnica.
Unilateral o bilateral
Enrojecimiento ocular.
Sequedad ocular.
Lagrimeo.
Dolor ocular.
Secrecin ocular.
Estrechamiento de la pupila.
EXAMEN Menor reaccin pupilar a la luz.
FSICO Menor transparencia del cristalino.
Dficit visual unilateral o bilateral (Cartilla de Snell).
Movimientos oculares.
Campimetra por confrontacin.
Defectos de los prpados: entropin, ectropin.
Arco senil.
Dolor a nivel de la arteria temporal.
Exmenes de biometra hemtica, qumica sangunea.

EXAMENES DE
Examen oftalmolgico estndard para observar el fondo de ojo.
LABORATORIO

La presbicia.- Est dentro del proceso natural del envejecimiento y es la prdida de enfoque del ojo que
depende de la elasticidad del cristalino y determina la dificultad para la visin cercana. El paciente para
compensar este defecto al leer aleja los materiales de lectura.
Las cataratas.- Se produce por la opacificacin del cristalino, es una afeccin muy frecuente en el adulto
mayor y que aumenta en frecuencia de acuerdo a la edad, as aproximadamente un 20% de las personas
de 60 aos la padecen y aumenta al 50% a los 75 aos. Como factores de riesgo se ha mencionado la
radiacin ultravioleta del sol, el tabaco, el alcohol, la exposicin a substancias txicas, deficiencia de vita-
minas, administracin crnica de corticoides, la diabetes, niveles bajos de calcio en la sangre, sin embargo
la causa ms conocida es la edad.
Entre los sntomas, lo ms frecuente es la visin borrosa, nublada o difusa, tambin se quejan de intoleran-
cia a los destellos luminosos especialmente en la noche, con halos alrededor de las luces y disminucin
de la percepcin de los contrastes con prdida de la intensidad de los colores.
La evolucin de la catarata es lenta y gradual, sin dolor, llegando a afectar la visin durante el da, El dao
en el cristalino puede ser simtrico, pero tambin estar afectado ms en un ojo.
Las cataratas al inicio son inmaduras, luego maduras e hipermaduras. Las inmaduras conservan reas
claras y transparentes en el cristalino, las cataratas maduras son completamente opacas y las cataratas
hipermaduras tienen lquido que se filtran a otras estructuras dentro del ojo.
En el examen oftalmolgico estndar se observa el fondo de ojo borroso o difcil de apreciar, el examen con
la lmpara de hendidura nos sirve para descartar otras patologas, y el eco del ojo para medir el mismo y
determinar el implante del cristalino antes de la ciruga.
102
TRATAMIENTO
Intervenciones genricas
La disminucin de la agudeza visual obliga al aumento de la intensidad luminosa y al aumento del con-
traste visual entre objetos con una profundidad diferente. Por eso la iluminacin es importante en lugares
que requieren una mayor visin como escaleras, pisos irregulares, en el bao y se recomienda tambin la
colocacin de cintas adhesivas fluorescentes para dar contraste a los objetos.
Medidas o intervenciones especficas

Presbicia.- Se puede corregir con lentes y se deben cambiar gradualmente cada cierto tiempo debido a
que la capacidad de enfocar disminuye con los aos, tambin se recomienda leer letras ms grandes y
con mejor iluminacin.
Cataratas.- Al inicio el uso de gafas protectoras de los rayos ultravioleta es lo que se recomienda, tambin
el uso de lentes de aumento o lentes bifocales para mejorar la visin.
El tratamiento definitivo es la extirpacin del cristalino y la implantacin de un lente en su reemplazo, me-
diante un procedimiento de aplicacin de ondas sonoras de alta frecuencia en el cristalino para facilitar la
extraccin (facoemulsificacin).
Esta ciruga es de riesgo bajo y se realiza en un solo da de hospitalizacin. A pesar de lo cual si las cata-
ratas no molestan a una persona no deben operarse.
Glaucoma.- El tratamiento es a base de gotas de uso tpico como la pilocarpina y timolol, en casos re-
beldes una alterativa es la ciruga con rayo lser.
El glaucoma de ngulo cerrado es una emergencia mdica y se presenta en forma brusca, con dolor y
enrojecimiento ocular, nuseas, vmitos y disminucin de la visin. Aparte del tratamiento medicamentoso
puede ser necesario tambin la iridotoma. Si no se acta rpidamente la ceguera puede instaurarse en
pocos das.
Retinopata diabtica.- Como tratamiento se recomienda la fotocoagulacin con lser y tambin la vi-
trectoma en casos de hemorragias dentro del ojo para evitar el desprendimiento de retina
Para la prevencin se insiste en el tratamiento integral de la diabetes con antidiabticos orales, insulina,
dieta, ejercicio y cambios del estilo de vida, adems de los controles frecuentes de glicemia (autocontrol),
de la hemoglobina glicosilada, el control de la presin arterial y dislipidemias.
Degeneracin macular.- No hay tratamiento especfico, sin embargo se recomienda suplementos de

zinc, lentes con magnificacin del campo visual central y la fotocoagulacin en la degeneracin macular
hmeda.
Arteritis Temporal.- Se indica corticoide a dosis altas.
DISMINUCIN DE AGUDEZA VISUAL
Aguda Gradual
Unilateral Bilateral Fondo de ojo
Complementarios: EVC Otros exmenes

Arteritis Temporal
Catarata- Glaucoma
Diabtica Degeneracin Macular -
Oclusin de arteria Retinopata
o vena central 103
Desprendimiento
de retina
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Prdida de la visin parcial o total unilateral que progresa en horas sospechar en desprendimiento
de retina.
2. Disminucin brusca y bilateral de la visin sospechar en evento cerebro vascular.
3. Visin central normal con disminucin de la visin perifrica sospechar en glaucoma.
4. Visin central disminuida con visin perifrica conservada sospechar en probable degeneracin
macular.
5. Al observar opacidad del cristalino sospechar en catarata.
6. El diagnstico de catarata no excluye la posibilidad de retinopata.
7. La identificacin y referencia a tiempo de las principales enfermedades oculares evitan hasta en un
50% el desarrollo de ceguera.

CAPTULO 5
DOLOR ABDOMINAL
Dr. Galo Snchez. - Dr.Pablo Alvrez Y.
Es la manifestacin subjetiva, ms frecuente de los trastornos gas-

trointestinales, que indica una lesin real o potencial de problemas
abdominales, adems de ser frecuente expresin de otros trastor-
nos extra abdominales (isquemia de miocardio y neumona princi-
DOLOR
palmente).
ABDOMINAL
De particular importancia es el abordaje temprano y acucioso del
dolor abdominal, de diversa intensidad, asociado a un cuadro de
abdomen agudo, ya que el diagnstico y tratamiento temprano tie-
nen relacin directa con un mejor pronstico para el paciente.
1. Identificar las diferentes causas de dolor abdominal en el adulto

mayor.
2. Reconocer la importancia de considerar la posibilidad de un
OBJETIVO
proceso intraabdominal agudo en un adulto mayor enfermo.
3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas.
4. Saber cuando transferir al siguiente nivel.
HISTORIA CLNICA
El dolor agudo e intenso es casi siempre un sntoma de patologa

intraabdominal.
104 El dolor abdominal puede ser de tres tipos:
Visceral: cuando los rganos abdominales huecos se contraen

Parietal: cuando el dolor es debido a irritacin o inflamacin
del peritoneo parietal o de la raz del mesenterio, es ms seve-
ro que el visceral, se agrava con el movimiento o la tos.
Referido: Se localizar en distintos sitios, los cuales son inerva-
dos por las races espinales afectadas.
El dolor visceral est producido por lesiones que afectan a rga-

nos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece ms
frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es snto-
ma habitual en la mayor parte de sndromes dolorosos agudos y
crnicos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie de ca-
ANAMNESIS ractersticas y propiedades que lo diferencian del dolor somtico:
No todas las vsceras son sensibles al dolor.

Puede aparecer sin tener relacin directa con lesiones; por
otro lado, algunos tipos de daos viscerales no causan dolor.
Es un dolor vago, mal localizado y que se extiende ms all de
los rganos lesionados.
A menudo se refiere a la superficie del organismo en zonas
distantes de la vscera que lo origina.
Va acompaado de intensas reacciones reflejas motoras y ve-
getativas.
Tambin el dolor abdominal puede ser agudo, en cuyo caso se

plantea siempre la cuestin de si es necesaria una intervencin de
urgencia o crnico siendo entonces el tratamiento mdico.
La historia clnica debe ser detallada y en muchos casos bastar

para establecer el diagnstico correcto. Hay algunas preguntas

que son siempre importantes y pueden ser:

El dolor es agudo o crnico?; Lo crnico puede ser funcional
o requerir un estudio diagnstico prolongado y meticuloso, para
descartar complicaciones.
Se ha iniciado bruscamente? Un dolor sbito intenso en ocasio-
nes con desmayo puede ser una lcera perforada, una pancreati-
tis, o la rotura de un aneurisma.
Cunto ha durado el ltimo episodio del dolor? Si ha cedido es
probable que se trate de un clico biliar o renal, y si ha cedido y
regresa puede ser que se est agravando.
Cul es la intensidad del dolor? El dolor intenso puede ser grave.
Dnde se localiza el dolor? La localizacin constituye una orien-
tacin muy importante respecto a la vscera afectada.
Hay irradiacin del dolor? (dolor referido).
Cmo se describe el dolor? Dolor intenso como pualada, dolor
constrictivo, dolor lacinante, dolor sordo, dolor clico etc.
Qu alivia el dolor? Medicacin (anticidos sugiere una enferme-
dad cido-pptica), caminando (clico biliar), recostado y lo ms
quieto (peritonitis).
Sntomas asociados al dolor? Los sntomas que se presentan
inmediatamente antes del inicio del dolor o que son simultneos a
ste son importantes; uno de estos el vmito. El dolor abdominal
puede acompaarse tambin de shock, palidez, sudoracin, o
desmayo, sntomas que aportan una orientacin aproximada res-
pecto a la gravedad del proceso patolgico.
La exploracin fsica general no debe desestimarse. Iniciar con 105

los signos vitales. El centro de atencin, naturalmente es el ab-
domen.
CARACTERSTICAS DEL ABDOMEN
INSPECCIN
PALPACIN
EXAMEN
PERCUSIN
FSICO
AUSCULTACIN
El dolor a la palpacin, el dolor a la descompresin, el grado de

distensin y las masas palpables son importantes. Hay que pres-
tar especial atencin a las cicatrices quirrgicas, que sugieren la
posibilidad de adherencias y oclusin intestinal, as como los ori-
ficios en que pueden producirse hernias. La exploracin rectal y
ginecolgica es esencial.
1. Examen de sangre: Biometra hemtica, electrolitos, amilasa,

lipasa, pruebas hepticas.
2. Examen de orina: elemental y microscpico, gram en gota fresca.
3. Examen de heces: Coproparasitario, investigacin de sangre
oculta, investigacin de polimorfonucleares.
DATOS DE
LABORATORIO DIAGNSTICO POR IMAGEN:
4. Rx estndard pulmonar.
5. Rx: simple de abdomen en decbito supino y de pie de acuer-
do a la capacidad resolutiva del rea de atencin.
6. Ecosonografia abdominal.

Colecistitis aguda (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho).

Obstruccin intestinal aguda (la localizacin del dolor depender
del sitio de obstruccin).
Diverticulitis aguda (dolor en fosa iliaca izquierda).
Pancreatitis aguda (dolor epigstrico o en cinturn, irradiado a espalda).
Apendicitis aguda (dolor en mesogastrio o fosa ilaca derecha).
CAUSAS AGUDAS:
lcera pptica perforada.
ABDOMINALES
Isquemia mesentrica (dolor severo inespecfico, no localizado).
Gastroenteritis aguda.
Salpingitis aguda.
Otras: obstruccin del intestino delgado, obstruccin ureteral,
obstruccin del tracto biliar, ruptura de aneurisma de aorta abdo-
minal, trauma abdominal. Envenenamientos.
Oclusin coronaria (dolor epigstrico).

Neumona (dolor en hipocondrios).
CAUSAS AGUDAS: Metabolicas: Uremia (dolor epigstrico).
NO ABDOMINALES
Porfiria (dolor epigstrico).
Envenenamientos.
Neurognicas: Herpez Zoster
Enfermedad cido-pptica (dolor epigstrico o hipocondrio derecho).

Sndrome de colon irritable (dolor de localizacin variable que si-
106 gue la posicin del intestino grueso).
Colecistitis crnica (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho).
Enfermedad del intestino delgado (dolor tipo clico en mesogas-
trio o periumbilical).
Cncer de colon (dolor de localizacin variable, generalmente en
CAUSAS AGUDAS:
hemiabdomen izquierdo).
ABDOMINALES
Pancreatitis crnica (dolor en epigastrio o en cinturn irradiado a espalda).
Diverticulitis crnica (dolor en fosa iliaca izquierda).
Obstruccin intestinal crnica o intermitente (localizacin del dolor
depender del sitio de obstruccin).
Enfermedades sistmicas e intoxicaciones (enfermedades del sis-
tema conectivo, diabetes, porfiria, etc), dolor difuso e inespecfico.
Carcinoma de pncreas (dolor en epigastrio-mesogastrio).
TRATAMIENTO. NIVEL DE ATENCIN
El tratamiento de cada una de las patologas del dolor abdominal de las personas
adultas mayores debe ser orientado adecuadamente de la siguiente manera:
CIRUGA DE URGENCIA:
Apendicitis aguda. 3
Colecistitis aguda.
lcera pptica perforada aguda.
Vlvulos de colon transverso y otras regiones del intestino.
REHIDRATACIN URGENTE:
Gastroenteritis aguda.
2
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
DERIVACIN A OTRA ESPECIALIDAD:
Isquemia mesentrica. 3
Enfermedad cido-pptica.

TRATAMIENTO CLINICO GERITRICO:

Impactacin fecal.
3
Sndrome de intestino irritable.
Gastritis crnica.
DOLOR ABDOMINAL
Historia Clnica
Realizar anamnesis
Examen fsico
de Dolor Abdominal
CARACTERISTICAS
DEL ABDOMEN
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION
TENER EN CUENTA:
Gastroenteritis 107
Enfermedad inflamatoria intestinal
Herpes Zoster
Neumona
Infarto Agudo de miocardio
SOLICITAR EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
RECUERDE SIEMPRE ALTA INCIDENCIA DE PRESENTACIONES ATIPICAS
El dolor abdominal en el adulto mayor no solamente es manifestacin de patologas gastroin-

testinales, tambin puede ser expresin de enfermedades graves extra-abdominales, como una
oclusin.

CAPTULO 6
DOLOR ARTICULAR
Dr. Diego Martinez P
Sensacin subjetiva desagradable localizada en las articulaciones y

DEFINICIN
que puede ir o no acompaada de proceso inflamatorio.
1. Diferenciar entre dolor articular primario o artralgias por patolo-

ga peri o extraarticular.
OBJETIVO
2. Reconocer sus etiologas mas frecuentes.
3. Establecer bases para su tratamiento inicial.
HISTORIA CLNICA
Dolor que no mejora con reposo o cambio de posicin nos hacen

sospechar patologa extraarticular.
Dolor con o sin signos de inflamacin?
ANAMNESIS Qu limitacin funcional produce?
Afecta una o varias articulaciones?
La afectacin es simtrica?
Afecta pequeas o grandes articulaciones?
Valoracin funcional.
Identificar articulaciones afectadas.
EXAMEN Identificar craquido articular.
FSICO Identificar signos de inflamacin.
108 Identificar presencia de edema o derrame.
Identificar comorbilidad.
1. Biometra hemtica.
2. VSG (Westergreen).
3. Factor reumatoide.
LABORATORIO 4. EMO.
Recordar que el factor reumatoide puede ser positivo en 10% de

personas normales mayores de 50 aos.
Descartar afectacin de tejidos blandos periarticulares: Tendinitis-tenosinovitis o bursitis.
Principales patologas:
Osteoartrosis: Patologa articular ms prevalente, 70% de mayores de 65 aos tienen osteoartritis. No
presenta manifestaciones sistmicas.
El dolor es mayor al someter la articulacin a carga.
Aumenta con movimiento y disminuye en reposo.
Afecta a cadera, rodilla, columna lumbar, interfalngicas dstales y metacarpo-falngicas.
El dolor es ms importante al levantarse y mejora en el transcurso del da.
Comienzo leve y gradual de dolor articular profundo.
Dolor articular aumenta cuando el clima est fro.
Puede haber dolor matutino pero no dura ms de 15 minutos.
Artritis Reumatoide: Es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica de causa todava desconocida
que afecta numerosos tejidos y en especial afecta las articulaciones produciendo rigidez, dolor y una sino-
vitis proliferativa no pigena que suele progresar hacia la destruccin del cartlago y del hueso subyacente
provocando una artritis incapacitante.
Generalmente es una poliartritis distal simtrica. En el adulto mayor puede ser monoarticular.

Puede tener repercusin sistmica.

Afecta pequeas articulaciones pero respeta interfalngicas distales.
Es poco frecuente su inicio en el adulto mayor.
Para su diagnstico deben estar presente las siguientes primeras cuatro caractersticas al menos durante
6 semanas:
- Rigidez matutina de msde 30 minutos de duracin.

- Artritis en al menos tres reas articulares.
- Afectacin de manos.
- Simetra.
- Ndulos reumatoides.
- Factor reumatoide positivo.
- Alteraciones radiogrficas compatibles.
CARACTERSTICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA DEL ADULTO MAYOR:

- Puede ser oligoarticular.
- Puede haber predominio de grandes articulaciones.
- Inicio abrupto es ms comn.
- Factor reumatoideo positivo en 30-80%.
Polimialgia reumtica: Dolor en cintura escapular y plvica de por lo menos un mes de evolucion. De
inicio subagudo, afecta tejidos blandos periarticulares.
Rigidez importante matutina mayor a una hora.
El dolor es mayor en reposo.
VSG muy elevada por sobre 40 mm.
Gota: Monoartritis distal, dolor intenso por lo general acompaado de signos de inflamacin. El diagnsti-
co de certeza es slo a travs de estudio de lquido articular.
Puede tener repercusin sistmica. 109
La articulacin ms afectada es la metatarsofalngica del primer dedo y en frecuencia, le siguen rodilla y
codo. En ancianos y ms en mujeres la afectacin suele ser poliarticular y afectar ms frecuentemente las
articulaciones pequeas de las manos.
TRATAMIENTO
EJERCICIO: Preserva la funcin, reduce los sntomas y el nme-

ro de das de recuperacin en los trastornos inflamatorios y en la
osteoartrosis.
Debe ser regulado en base a la edad y de preferencia ser dirigido
y controlado por el equipo de atencin.
OTRAS:
Perder peso, terapia fisica y ocupacional educacin e informacin
adecuada.
INTERVENCIONES Osteoartrosis: El frmaco de eleccin es el acetaminofen, iniciar
GENRICAS con 500 miligramos a 1 gramo por da y aumentar progresivamen-
te mximo hasta 4 gramos/da. No de manera permanente hay
recordar que esta enfermedad tiene fases de remisin (cuidado
en hepatopatias).
Se puede usar AINES en exacerbaciones (ibuprofeno) recordan-
do sus contraindicaciones y con proteccin gstrica. Los AINES
tpicos pueden ser tiles en cuanto estn afectadas pocas arti-
culaciones.
RECORDAR AL DECIDIR USAR AINES:

- Mnima dosis efectiva.
- Nunca dos AINES simultneamente.
- Evaluar utilidad al mes.

En pacientes con contraindicacin para uso de AINES puede pro-

barse el uso de tramadol aunque puede esperarse mayores efec-
tos adversos.
Por ultimo existen pequeos estudios que demuestran mejora
con el uso de Glucosamina.
Gota.- En fase aguda AINES de preferencia inhibidores selectivos

de la Cox 2, aunque de igual manera en pacientes mayores de
65 aos pueden darse problemas con su uso. Colchicina de igual
manera presenta ms efectos secundarios en el adulto mayor y
actualmente casi ya no se usa.
INTERVENCIONES En fase asintomtica: Dieta ms alopurinol, dosis segn funcin
ESPECFICAS renal. Evitar uricosricos en adulto mayor.
Artritis reumatoide de inicio tardo.- La primera opcin son

AINES, aunque cada vez hay ms reportes de que frmacos mo-
dificadores de la enfermedad como el metotrexate pueden ser
de utilidad. Existe una nueva esperanza importante con el uso de
terapias biolgicas pero deber esperarse un buen tiempo antes
de valorar su uso en adultos mayores.
Polimialgia reumtica.- Referir, de no ser posible y en ausencia

de contraindicacin usar prednisona.
NOTA: recordar para uso de AINES gastrolesividad y funcin renal.

110 CUANDO REFERIR A UN PACIENTE:
1. Ante necesidad de puncin articular para definir el diagnstico.
2. Ante falta de diagnstico por presentacin atpica.
3. Ante duda diagnstica.
4. Falta de respuesta al tratamiento.
5. Cuando exista contraindicacin al uso de AINES.
ARTRITIS MONOARTICULAR
SI Sg de Inflamacion NO
Leucocitosis > 15.000 Rodilla Cadera VSG <

NO Artritis por cristales
y alza termica DE 39 Y F.R.< DE1:80
SI SI SEGURIDAD NO
INICIE TTO.
SPTICA
REFIERA PARA PUNCION.

ARTRITIS POLIARTICULAR
Interfalngicas distaesl, Simtricas. Muecas,

rodillas, caderas, rigidez rodillas tobillos, rigidez
menor de 30 min. mayor a 30 min.
VSG-F.R. VSG.>DE 30 VSG. <DE 30 VSG-F.R.

F.R. <DE 1:80 F.R. >DE 1:80
VSG. < DE 30 VSG.>DE 30

F.R. < DE 1:80 Otra patologa o presentacin atpica. F.R. >DE 1:80
Osteoartrosis.Tto. REFERIR Artritis reumatoidea de

inicio tardo
111
Evitar uso de AINES en forma crnica y valorar cuidadosamente su uso en forma aguda.
El diagnstico del origen de una monoartritis debe ser realizado de forma expedita.

CAPTULO 7
ESTREIMIENTO
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dra. Amparo Rubio.
Estreimiento o constipacin se define como la evacuacin de he-
ces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infre-
DEFINICIN cuentes (menos de 2 deposiciones a la semana). La prevalencia
aumenta especialmente despus de los 60 aos, y es ms frecuen-
te en mujeres que en hombres. Es multicausal.
1. Identificar y definir la naturaleza del problema.

2. Determinar sus factores de riesgo y causas.
3. Identificar ventajas y desventajas de las distintas modalidades
OBJETIVO
teraputicas.
4. Desarrollar un programa de tratamiento para individuos con es-
treimiento.
HISTORIA CLNICA
Se deber comenzar con una historia detallada del ritmo intestinal.

Debe valorarse sntomas generales como apetito, cambios de peso,
actividad fsica y dieta; hay que interrogar sobre las caractersticas
de las heces; la necesidad de esfuerzos durante la defecacin y el
ANAMNESIS
tiempo de defecacin son puntos importantes a constatar.
Se deber mantener un alto ndice de sospecha para sntomas
de enfermedades que se sabe que se asocian con frecuencia con
estreimiento.
112
Una exploracin general cuidadosa buscando evidencias de po-
sibles alteraciones sistmicas es el siguiente paso en el proceso
diagnstico. Merece especial atencin la exploracin abdominal
EXAMEN
en busca de masas o evidencia de alteracin del tono muscular.
FSICO
Deben realizarse una inspeccin anal y el tacto rectal en reposo y
con maniobra de Valsalva valorando la integridad del esfnter anal y
la posibilidad de descenso perineal, masas rectales y prolapsos.
DATOS DE LABORATORIO
Deben realizarse estudios de laboratorio que incluyan hemograma
completo y bioqumica (electrlitos, creatinina, glucosa y funcin
EXAMENES DE tiroidea) no slo para excluir anemia sino tambin alteraciones
LABORATORIO
metablicas.
E IMAGEN
La deteccin de sangre oculta en heces se deber realizar en per-
sonas mayores de 50 aos. La radiografa simple de abdomen es
til en los estadios iniciales de evaluacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE ESTREIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR
En primer lugar ser necesario hacer un diagnstico diferencial

entre estreimiento e impactacin fecal.
ESTREIMIENTO
En los adultos mayores se producen cambios en la fisiologa in-
DIAGNSTICO testinal y ano-rectal que son la disminucin: del peristaltismo in-
DIFERENCIAL testinal, as como del nmero y funcionalidad de las vellosidades
intestinales, lo que disminuye la absorcin de grasas, hidratos de
carbono, vitaminas y minerales como calcio y magnesio. Tambin
hay disminucin de la irrigacin a nivel de intestino grueso lo que
determina que la motilidad y el peristaltismo sean menores.

Hay aumento de las distensibilidad rectal y alteracin en la sen-

sibilidad del recto, lo que tiende a acumular mayor volumen de
material fecal para provocar el reflejo ano-rectal y por lo tanto la
defecacin.
Se acompaa tambin de una disminucin del tono muscular ab-
dominal que agrava el problema.
IMPACTACIN FECAL
Es la acumulacin de materia fecal en el ano y puede ser de ma-
teria fecal blanda que suele presentarse sobretodo en pacientes
con problemas neurolgicos y/o con dificultad para la marcha.
El estreimiento del adulto mayor se divide clsicamente en dos
categoras principales:
MEGARECTO FUNCIONAL
TIPOS Se manifiesta en forma de un recto agrandado e impactacin fecal.
RETRASO DEL VACIAMIENTO RECTOSIGMOIDEO

Se manifiesta como un excesivo esfuerzo para la defecacin y
heces pequeas y duras.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial del estreimiento debe ser conservador. Se

debern emplear medidas no farmacolgicas, incluso cuando el
paciente piense que los laxantes son esenciales. Se abordar en
la siguiente forma:
113
1. Educacin.- Informar al paciente que acuda al bao de forma
regular, aprovechando el reflejo gastroclico posprandial, sobre
todo despus del desayuno, as como garantizar la privacidad du-
rante la defecacin.
2. Ejercicio.- Se recomienda aumentar el nivel de actividad fsica

y en pacientes inmovilizados, mantener la sedestacin y realizar
ejercicios estacionarios tanto de miembros inferiores como abdo-
minales.
3. Dieta.- La fibra diettica es importante en tratamiento a largo
plazo. La fibra no digerible disminuye el tiempo de trnsito intes-
NO FARMACOLGICO tinal, aumenta el volumen y contenido en agua de las heces e
incrementa la motilidad gastrointestinal (la fibra vegetal se encuen-
tra sobre todo en granos y cereales). Es conveniente consumir al
menos 10 g/da de fibra. El salvado es una de las mejores fuentes
de fibra. Se ha de consumir unos 30 gramos de salvado para al-
canzar 10 gramos de fibra.
4. Se recomienda un mnimo de 1.500 ml de ingesta de lquidos

por da en la persona mayor.
5. Revisar los medicamentos que pueden producir por efecto se-

cundario estreimiento.
El adulto mayor con estreimiento crnico debe seguir el siguiente

esquema de reeducacin del hbito intestinal:
1. Hidratacin adecuada.
2. En desayuno tomar algn lquido caliente.
3. Alimentos ricos en fibra.

4. Caminar 15 a 20 minutos luego de desayunar.

5. Acudir al bao aunque no tenga deseos de evacuar 30 minu-
tos luego de desayunar.
6. Ejercicios que fortalezcan los msculos abdominales y esti-
mulen el movimiento intestinal.
7. No posponer ir al bao al tener deseos de evacuar.
8. Aumentar la cantidad de fibra y lquidos que se ingieren du-
rante el da (evitar la fibra en pacientes con megacolon y oclu-
sin intestinal).
Objetivo: Conservar las heces blandas, conseguir que la defeca-

cin sea confortable, prevenir los esfuerzos al evacuar y lograr una
determinada frecuencia de deposiciones.
Se recomienda en aquellas personas mayores en que no son su-

FARMACOLGICO ficientes las medidas no farmacolgicas como:
Pacientes con atona colnica.
Que presentan dolor con esfuerzos defecatorios.
Con alteraciones de la motilidad secundaria a frmacos.
Que deben evitar esfuerzos defecatorios (cardipatas, hiper-
tensos, etc.).
LAXANTES
1. Formadores de masa.- Se trata de hidratos de carbono de origen vegetal que resisten las secrecio-
114 nes intestinales y no son absorbidos. Fijan el agua en iones en la luz del colon, ablandan las heces y
aumentan su volumen. Los compuestos disponibles son el salvado de trigo (dosis 20 a 30 g/da), la
metilcelulosa (2 a 6 g/da) y la cscara de Psyllium (Plantago ovata) de 3,5 a 7 g/da.
2. Laxantes osmticos.- Son sustancias que se absorben mal y con lentitud, y actan por sus propie-
dades osmticas en el lquido luminal. Pueden ser: a) Laxantes salinos.- El mecanismo de accin es
mediante la retencin de agua en el colon por la presin osmtica; entre estos encontramos a las sales
de magnesio (sulfato de magnesio, leche de magnesia, citrato de magnesio), sales de sodio, sales de
fosfato y soluciones de polietilenglicol con electrlitos; b) Hidratos de carbono no absorbibles.- Son
resistentes a la digestin en el intestino delgado. El efecto osmtico aumenta en el colon por el mecanis-
mo bacteriano que produce metabolitos osmticamente activos y la reduccin del pH intestinal que in-
tensifica la motilidad y la secrecin intestinal. Los ms empleados en clnica son la lactulosa y el lactitol.
3. Laxantes estimulantes.- Promueven la acumulacin de agua y electrolitos en la luz del colon y es-
timulan la motilidad intestinal disminuyendo el tiempo de contacto de la masa fecal para la absorcin
de agua y sales. Estimulan la secrecin intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina,
as como el peristaltismo intestinal. Aqu tenemos: a) derivados del difenilmetano entre los que
destacan el bisacodilo y la fenoftalena; b) antraquinonas Los sensidos pertenecen a esta familia y
se administran de 15 a 30 mg/a.; c) picosulfato sdico acta por contacto directo estimulando el
vaciado de la masa fecal por excitacin de la mucosa del colon y activando el peristaltismo. La dosis
media diaria es de 5-15 mg.
4. Laxantes emolientes o ablandadores de heces.- Actan como humidificadores y ablandadores

que permiten la mezcla de agua, lpidos y otros componentes con las heces. El aceite de parafina y el
ducosato son los ms empleados.
5. Laxantes rectales.- Son administrados como enemas o supositorios. Desencadenan la defecacin

por estimulacin del reflejo anoclico. El laxante osmtico ms utilizado es la glicerina en supositorio,
acta ablandando las heces y como lubricante. El laurisulfato de sodio en microenemas favorece la
penetracin de agua en la masa fecal. Los laxantes salinos en forma de enema suelen ser de fosfato
habitualmente la dosis son de 125 ml. El bisacodilo en supositorio promueve el peristaltismo colnico.

ESTREIMIENTO
EXMEN FSICO
Determinar la causa
Mecnica obstructiva
Funcionales TRATAMIENTO
Farmacolgicas
Metablicas y endcrinas
Neurolgicas centrales
No farmacolgico Farmacolgico
Lactulosa y otros segn

Educacin
necesidad. Revisar
Ejercicio
contraindicaciones.
Dieta
Lquidos mnimo 1500 ml de lquidos
Revisar la medicacin
115
Siempre hacer un tacto rectal antes de iniciar cualquier tratamiento.

Antes de cualquier tratamiento siempre descartar problema obstructivo organico.
Evitar en la medida de lo posible los laxantes estimulantes.
Comenzar siempre por las intervenciones genricas y enfatizarle al paciente que la respuesta es
lenta para evitar sobremedicacin.
Tratar la impactacin fecal de manera enrgica.
En el estreimiento de inicio reciente se debe buscar siempre que una tumoracin pueda ser la
causa.

CAPTULO 8
HIPOTERMIA
Dr. Diego Martinez P.
Condicin clnica secundaria a una temperatura inferior a 35 grados
DEFINICIN
centgrados.
1. Definir la hipotermia y conocer su importancia en el adulto mayor.
2. Discutir los factores predisponentes.3.- Describir los hallazgos
OBJETIVO
clnicos en sus diferentes fases.
3. Aplicar un tratamiento adecuado.
HISTORIA CLNICA
Identifique factores predisponentes

- Edad avanzada (mala capacidad termoreguladora).
- Alzheimer, Parkinson, ACV previos, Diabetes, hipotiroidismo,
insuficiencia cardaca.
- Problemas circulatorios o cardacos u otros crnicos.
- Deficiencias nutricionales.
- Cansancio excesivo.
- Efectos de frmacos, alcohol o drogas.
- Indigentes.
- poca invernal.
La mayora de sntomas inician con temperaturas ambientales

cercanas a los 14 grados centgrados.
116 Este diagnstico de hipotermia posiblemente se subestime en
nuestro pais.
ANANESIS
Y EXAMEN FSICO
SIGNOS Y SNTOMAS SEGN FASES
LEVE. (Temperatura de 32 a 35 C).
Fatiga, apata, confusin, decaimiento, piel fra, sensacin de frio,
escalofrios.
MODERADA. (28 a 31 C).
Hipopnea, cianosis, bradicardia, arritmia, hipotensin, coma, rigi-
dez muscular, edema, arreflexia, poliuria u oliguria.
GRAVE. (menor de 28 C).
Apnea, arreflexia, pupilas fijas, fibrilacin ventricular, rigidez, sig-
nos vitales casi indetectables.
Se ha sugerido que la presencia de las ondas J de Osborn son
caracteristicas de hipotermia y aparecen bajo 31 grados. Consis-
ten en una pequea deflexin temprana en el segmento ST con
voltaje positivo en precordiales izquierdas y negativo en precor-
diales derechas.
En todo paciente hipotrmico deber descartarse un proceso sptico.
Biometra hemtica.
TP, TTP, plaquetas.
Glucemia.
LABORATORIO EMO.
Hemocultivos.
Gasometra.
EKG y Rx trax.
TRATAMIENTO.
PRINCIPIOS BSICOS
INTERVENCIONES
- Lo ms importante es el reconocimiento precoz.
ESPECFICAS
- A temperaturas mayores a 32 grados se utilizarn tcnicas de

recalentamiento externo pasivo, retirarlo de exposicin am-

biental, colocarlo en ambiente tibio, abrigarlo con ropa seca,
cubrir la cabeza, y se puede administrar nebulizaciones a 42
grados de ser posible.
El recalentamiento activo se utiliza cuando la temperatura es me-

nor de 32 grados por las alteraciones hemodinmicas secundarias
a una vasodilatacin brusca. Existen varias tcnicas pero deben
ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos.
El recalentamiento rpido en adultos mayores puede provocar hi-
potensin refractaria, nuevas arritmias y deterioro metablico que
lleva a la muerte.
Si se detecta hiperglucemia se debe recordar que la insulina no es

activa a temperaturas menores de 32 grados C.
La acidosis e hiperpotasemia suelen corregirse mejorando la tem-
peratura.
A pesar de que no se ha demostrado una clara utilidad con la

administracin de lquidos parenterales calientes a 36 grados C,
varios expertos an recomiendan su uso.
INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR
1. Aplicar medidas de emergencia y al lograr estabilizacin si se considera prudente referir al nivel superior.
2. Con hipotermias de bajo 32 grados deber manejarse en una unidad de cuidados intensivos.
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES 117
HIPOTERMIA
TEMPERATURA ENTRE 32 Y 35 C. TEMPERATURA MENOR DE 32 C
Tcnicas de recalentamiento MANEJO EN UNIDAD DE CUIDA-

externo pasivo. DOS INTENSIVOS. Monitorizacin
1. Retirar de exposicin ambiental. Cobertores elctricos.

2. Colocar en ambiente tibio mayor de Inhalaciones tibias.
21 grados C. Dilisis.
3. Objetos calientes-mantas abrigarlo.
1. En ancianos frgiles la hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas ambientales extremas.
2. Una temperatura menor a 32 grados centgrados requiere manejo en unidad de cuidados intensivos.
3. En adultos mayores tratar de utilizar termmetros para registrar bajas temperaturas.

CAPTULO 9
INSOMNIO
Dr. Pablo Alvrez Y Dr. Jos Eras.
El insomnio, es una alteracin en el patrn del sueo que puede
DEFINICIN involucrar problemas para conciliar el sueo y comportamientos
anormales relacionados con el mismo.
1. Reconocer los cambios en el patrn del sueo y vigilia que ocu-

rren al envejecer.
2. Reconocer los principales trastornos del sueo y su abordaje
OBJETIVO
inicial; comprender el uso adecuado de los agentes farmacol-
gicos en su tratamiento.
3. Determinar el momento oportuno para referir el caso al especialista.
HISTORIA CLNICA
El paciente usualmente se queja de dificultad para conciliar el sue-

o, despertares frecuentes durante la noche o somnolencia diur-
na. La Asociacin Americana de Centros de Estudio y Tratamiento
del Sueo define al insomnio como la latencia mayor a treinta
minutos y/o dos o ms despertares nocturnos y/o vigilia nocturna
mayor a una hora y/o tiempo de sueo total menor a seis horas.
El insomnio de acuerdo al momento de presentacin se clasifica en:

- Insomnio inicial o de conciliacin (aumento de la latencia del
sueo).
118 ANAMNESIS - Insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos con im-
posibilidad de volver a conciliar el sueo).
- Insomnio terminal o con despertar temprano (ms temprano
que la hora habitual con imposibilidad de volver a dormir).
El insomnio de acuerdo a la duracin se clasifica en:

- Insomnio transitorio (dura algunos das).
- Insomnio de corta duracin (dura menos de tres a cuatro se-
manas).
- Insomnio crnico (dura ms de cuatro semanas, o ms de
veinte das durante dos meses).
Antropometra: peso, talla, frecuencia respiratoria y cardaca, ten-
sin arterial e IMC.
Examen fsico general y focalizado al problema de base:
- Cabeza y cuello.
- Cardiovascular.
EXAMEN FSICO - Pulmonar.
- Digestivo.
- Endcrino-metablico.
- Fibroosteomuscular.
- Evaluacin geritrica integral: familiar, econmica, social-espiritual.
El diagnstico se fundamenta en la historia clnica.

- Biometra hemtica.
- Urea, glucosa, creatinina, cido rico, TGO, TGP, fosfatasa
EXAMENES DE alcalina.
LABORATORIO - EMO y coproparasitario.
- Rx trax.
- Electrocardiograma.

Existen mltiples causas por las cuales el patrn normal del sueo del adulto mayor puede verse alterado,
sin embargo, a nivel de atencin primaria lo ms importante estriba en determinar cundo el paciente re-
quiere valoracin especializada.
En el adulto mayor, el insomnio por lo general est asociado a problemas mdicos o psiquitricos (depre-
sin, ansiedad), al uso de sustancias estimulantes o a la presencia de estrs psicolgico; por lo tanto es
generalmente de causa multifactorial.
Los malos hbitos del sueo y los estilos de vida sedentarios juegan un papel muy importante, sin em-
bargo, es importante descartar la existencia de una enfermedad mdica de fondo como la artrosis, in-
suficiencia cardaca, bronquitis crnica, enfisema pulmonar. La diabetes descompensada por la nicturia
que produce. Tener presente la apnea obstructiva del sueo y el sndrome de las piernas inquietas, muy
frecuentes en los adultos mayores.
Ciertos medicamentos como la teofilina y el salbutamol tienen efectos estimulantes que interfieren con el
inicio del sueo y disminuyen el sueo REM. Los diurticos dados en la noche pueden producir excesiva
nicturia, recordar siempre que el uso, abuso o abandono de frmacos usados como hipnticos en la g-
nesis del insomnio. Otras sustancias como el alcohol, la cafena y las bebidas gaseosas tambin pueden
interferir con el desarrollo normal del sueo.
TRATAMIENTO
- Horario fijo para acostarse y levantarse, incluso feriados y fin

de semana.
- Cuarto de dormir con temperatura confortable, lo ms exento
posible de ruido. 119
- Es importante no asociar la cama con frustracin de tratar de
dormir. Esto quiere decir que el paciente no use la cama para
actividades como leer o ver televisin. Si el paciente no puede
TRATAMIENTO NO dormir en treinta minutos, debe levantarse y hacer alguna ac-
FARMACOLGICO tividad hasta cansarse y poder dormir.
- Eliminar lquidos excesivos para evitar la nicturia.
- El ejercicio debe fomentarse fuera de la hora de ir a descansar.
- Evitar cafena y tabaco.
- Evitar siestas diurnas excesivas.
- Limitar la estancia en la cama a siete u ocho horas cada veinte
y cuatro horas.
- Disfrutar el da de ambientes iluminados.
- Si con las medidas anteriores no se logra conciliar el sueo

debemos emplear medicamentos, recordando que el uso de
stos no debe ser por tiempo prolongado y, para evitar la to-
lerancia es til dejar das libres en que no se debe administrar
el medicamento.
- Evitar el uso de benzodiacepinas, sobre todo de accin pro-
longada (diazepam), ya que pueden causar sedacin excesi-
TRATAMIENTO va, cadas y aumento de la incidencia de fractura de cadera.
FARMACOLGICO Algunos antihistamnicos como difenhidramina (benadryl) pue-
den ser de utilidad en adultos mayores ms jvenes; sin em-
bargo, pueden causar confusin en el adulto mayor de edad
ms avanzada por su efecto anticolinrgico.
- Debemos escoger frmacos que ms respeten la estructura
fisiolgica del sueo, como los del grupo de las imidazopirro-
lidinas (zolpidem, zopiclona).

INSOMNIO MAYOR DE 1 MES
Presencia de sntomas mdicos asociados
SI NO
Insomnio secundario a tras- Presencia de sntomas depresivos,

torno fsico severos, ansiedad, alucinaciones, etc.
Requiere evaluacin Mdica SI NO

especializada
Insomnio secundario Tratamiento no farmacolgico (in-

a trastorno mental cluye la suspensin de medicamen-
120 tos que puedan provocar insomnio)
Evaluacin psiquitrica
Persistencia del problema a pesar
de higiene del sueo adecuada
SI NO
Insomnio primario Insomnio secundario a

malos hbitos del sueo
Tratamiento farmacolgico
Mantener y reforzar trata-
miento no farmacolgico

1. Los despertares nocturnos son ms frecuentes y prolongados en las personas de edad.

2. No debe pasar por alto la presencia de depresin como causa principal del problema.
3. El empleo juicioso de los inductores del sueo no debe ser banalizado ni temido, aunque nunca
debe ser el hilo conductor de la terapia del insomnio.
4. El insomnio es un sntoma con mltiples causas y requiere diferentes tratamientos.
5. La evaluacin de los trastornos del sueo comienza con una cuidadosa valoracin clnica.
6. El objetivo del tratamiento de los trastornos del sueo es reducir la morbimortalidad y mejorar la
calidad de vida.
7. La apnea obstructiva es una causa potencialmente severa y tratable de somnolencia diurna.
8. Existen herramientas diagnsticas avanzadas (polisomnografa) que deben ser indicadas en casos
apropiados.
121

CAPTULO 10
PRDIDA DE PESO
Dr. Patricio Lasso. - Dr. Pablo Alvrez Y.
La prdida de peso significativa relacionado al tiempo se define

como: Prdida de peso de 5 libras (aproximadamente 2 Kg) en 1
mes, o 4 % de prdida de peso en 1 mes, 7,5 % de prdida de
peso en 3 meses y 10 % de peso en 6 meses.
DEFINICIN
La prdida de peso en el anciano es un trastorno que puede con-
siderarse normal por alteraciones del envejecimiento, dependien-
do de la cuanta y el tiempo, pero tambin puede ser causa de
varias enfermedades que debemos investigar.
Reconocer cuando la prdida de peso es clnicamente significativa.

Aplicar un protocolo de evaluacin para el diagnstico.
OBJETIVO Identificar las causas ms frecuentes de prdida de peso en el
adulto mayor.
Definir la conducta a seguir segn las alteraciones nutricionales.
HISTORIA CLNICA
Averiguar el tiempo y cuanta de la prdida de peso, preguntar

sobre las tallas de ropa usadas.
Investigar causas relacionadas con deficiencias nutricionales
como: disminucin de la sensibilidad olfatoria, falta de dientes o
122 de prtesis en mal estado, boca seca, disfagia, reflujo gastroeso-
fgico, gastritis atrfica, intolerancia a la leche y otros alimentos,
procesos diarricos, disminucin de la capacidad de ir de com-
pras y de cocinar.
Averiguar sobre anorexia, alteraciones del comportamiento y del
ANAMNESIS
estado cognitivo, depresin, administracin de medicamentos.
Investigar algunas enfermedades relacionadas como: Diabetes
descompensada, hipertiroidismo, esofagitis, lcera duodenal, sn-
dromes de mala absorcin intestinal, pancreatitis crnica, resec-
ciones quirrgicas del intestino, tuberculosis pulmonar o extrapul-
monar, cncer, colagenosis, infecciones, insuficincia cardaca.
Averiguar sobre los alimentos de la ingesta y la cantidad, abuso
de alcohol.
Investigar las condiciones socioeconmicas.
Anotar los signos vitales: presin arterial, temperatura, frecuencia

respiratoria.
Datos antropomtricos: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC),
circunferencia abdominal, circunferencia del brazo y pantorrilla.
Examinar alopecia, cabello seco, descamacin de la piel, palidez de la
piel, glositis, gingivitis, prdida de los dientes y estado de las prtesis.
Palpar tiroides.
En trax examinar panculo adiposo, auscultacin cardaca y pulmonar.
EXAMEN FSICO En abdomen examinar visceromegalias, panculo adiposo, asci-
tis. En extremidades observar atrofia muscular, edemas.Examinar
presencia de lceras por presin.
Al ser la prdida de peso un problema de salud presente en varias
enfermedades que afectar al adulto mayor el diagnstico diferen-
cial debe realizarse entre las mismas enfermedades que la pro-
vocan y tomar en cuenta otros factores psicosociales o la ingesta
de medicamentos.

PRDIDA DE PESO
La prdida de peso en el anciano puede considerarse normal por
alteraciones propias del envejecimiento como: menor cantidad de
agua en el organismo, reduccin de la masa sea, prdida de
masa muscular y disminucin del tejido conectivo.
La prdida de peso es un problema frecuente en adultos mayores,
se presenta por varias causas, participan varios factores psicoso-
ciales y tienen una gran repercusin funcional.
Exmenes de biometra hemtica completa, contaje total de linfo-

citos, dosificacin de ferritina srica y de hemoglobina, rea, glu-
cosa, creatinina, colesterol, pruebas de funcin heptica y renal,
EXMENES DE albmina, protenas totales, calcio, TSH, elemental y microscpi-
LABORATORIO co de orina.
Y DE IMAGEN Coprolgico, coproparasitario e investigacin de sangre oculta en
heces
Pueden ser necesarios: tomografa axial computarizada, ecoso-
nografas, estudios endoscpicos, RX de trax.
Entre las principales causas a investigarse tenemos: depresin, demencia, diarreas, disfagia, disgeusia
(mal sabor persistente), denticin, drogas y discapacidades.
Sin embargo la lista es mucho ms larga y solamente enunciaremos algunas de ellas: diabetes mellitus
descompensada, hipertiroidismo, sndromes de malaabsorcin, enfermedad cido pptica, reflujo gas-
troesofgico, infecciones, cncer, abuso de alcohol.
Algunos medicamentos producen prdida de peso como los antidepresivos (inhibidores de la recaptacin
de serotonina como la fluoxetina y los tricclicos), la digoxina, anticidos. Otros alteran el sentido del gusto
como la carbamazepina, alopurinol, levodopa 123
Entre las medidas antropomtricas la valoracin del ndice de masa corporal es el ms utilizado, entre 21
a 26 Kg / m2 es normal, IMC: < 21 ndice de peso bajo. IMC: < 17 ndice de malnutricin.
Se ha observado menos mortalidad entre 24 31 Kg/ m2.
Se clasifica la malnutricin segn el ndice de masa corporal (IMC) en leve: 18 a 17; moderado de 17 a 16
y grave menos de 16.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Los esfuerzos educacionales deben estar dirigidos a los pacientes en riesgo de malnutricin calrico-
proteca, quienes deben recibir consejos sobre alimentos que tienen alto valor nutritivo como las carnes
magras, peces, vegetales, frutas, pollo, huevo y las maneras como preparar.
Es importante tambin dejar a preferencia de los pacientes algunos alimentos para estimular el apetito.
Sugerir la dieta a intervalos regulares, la administracin de suplementos nutricionales en bebidas, el cambio
en la textura de los alimentos para que sean ms fciles para la deglucin y asimilacin. Mejorar el sabor
con algunas especies y aromas, servir fro o caliente de acuerdo al gusto.
Promover grupos de apoyo en la comunidad para pacientes que viven solos, en situacin de pobreza y
con discapacidades.
Dar apoyo sicolgico por cualquier causa para mejorar la autoestima.

Es importante incentivar la actividad fsica para el incremento ponderal, siempre y cuando no se exceda en
el consumo calrico energtico.
Averiguar sobre los medicamentos que recibe el paciente para evitar la polifarmacia y los efectos indesea-
bles sobre la prdida del apetito.

Realizar revisiones y curaciones peridicas de la dentadura.

El control de peso realizar semanalmente, observando el cumplimiento de las indicaciones nutricionales,
si no hay respuesta favorable tener presente la opcin de alimentacin enteral por sonda nasogstrica,
considerando las complicaciones que pueden derivarse, especialmente la aspiracin bronquial.
Si no se consigue incremento de peso, derivar al paciente al nivel superior para un tratamiento especializado.
MEDIDAS ESPECFICAS
El tratamiento de la prdida de peso depende de la enfermedad causal, cuyo tratamiento debe ser el ob-
jetivo principal.
En el paciente hospitalizado con hidratacin parenteral, tomar en cuenta que el incremento de peso puede
ser por edemas.
FLUJOGRAMA DE MANEJO
PERDIDA DE PESO
ANAMNESIS EXAMEN FISICO
124
Investigar: Hipertiroidismo, Criterios de prdida Medidas antropomtricas:
diabetes mellitus, cncer, significativa de peso IMC, permetros brazo,
Demencia, tuberculosis, 5% en un mes pantorrilla. Signos fsicos
trastornos de mala absor- 7,5% en tres meses de desnutricin palidez, piel
cin intestinal, Depresin, 10% en seis meses seca, glositis, pelo escaso
entre otros. Mse exmenes Otros hallazgos
complementarios
DIAGNSTICO ETIOLOGICO
Medidas generales: TRATAMIENTO Medidas especificas:

Consejos nutricionales De acuerdo al diagnstico
Grupos de apoyo etiolgico
Apoyo emocional
Actividad fsica.
Evitar polifarmacia
Mejorar la masticacin

La prdida de peso suele ser recuperable.

La prdida de peso no es necesariamente debida a desnutricin.
La intervencin de un Nutrilogo es necesaria cuando la afectacin nutricional del enfermo es
importante.
El antecedente de cncer no excluye otras causas remediables de prdida de peso.
La depresin es una causa frecuente.
No olvidar que la diabetes mellitus y el hipertiroidismo son diagnsticos importantes que se deben
tomar en cuenta.
125

CAPTULO 11
RETENCIN URINARIA
Dr. Jos Eras. - Dr. John Zambrano.
La retencin aguda de orina, se define como la imposibilidad re-
pentina y frecuentemente imprevista, de realizar el vaciamiento
vesical a pesar del esfuerzo que realiza el paciente. Constituye
RETENCIN URINARIA EN una de las llamadas urgencias urolgicas con una gran inciden-
LA PERSONA MAYOR cia en los adultos mayores y cuando no se trata adecuadamente
puede conducir hacia la falla renal irreversible y por tanto aumen-
tar importantemente el riesgo de muerte, puede ser una compli-
cacin comn de la HPB.
1. Identificar las manifestaciones clnicas de la retencin urinaria

en la persona mayor.
OBJETIVO
2. Determinar el manejo y tratamiento de la retencin urinaria en
este grupo.
HISTORIA CLNICA
La retencin urinaria, se manifiesta por la imposibilidad de orinar
en varias horas. Esto es independiente del estado cognitivo del
paciente. Se acompaa frecuentemente de dolor suprapbico,
agitacin, ansiedad e imposibilidad de evacuar la vejiga.
Se pueden buscar antecedentes de:
126 Tumoraciones obstructivas: Toxicidad por frmacos:

Anatmicas y funcionales. Anticolinrgicos.
Hiperplasia prosttica benigna. Antihistamnicos.
Carcinoma prosttico Alfa y Beta adrenrgicos
Tumores plvicos Analgsicos narcticos
Otras tumoraciones Antagonistas de canales Ca
Antidepresivos tricclicos
Trastornos entrico-vesicales: Antipsicticos
ANAMNESIS
Litiasis Hipnticos
Tumores Relajantes musculares
Diverticulosis
Patologas subyacentes:
Trastornos ureterales: Alcoholismo
Litiasis Histeria
Cuerpo extrao Dolorretencin nociceptiva-
Estenosis
Otros:
Trastornos neurolgicos: Trastornos cardiovasculares
Lesiones medulares Diabetes vejiga neurgena-
Sndrome de Guillian Barre EPOC
Otros Bajas temperaturas
Puede hacerse evidente el globo vesical en mayor o menor grado,
con sensibilidad a la palpacin hipogstrica, matidez a la percu-
EXAMEN sin en la misma zona. Se debe tener cuidado al realizar el tacto
FSICO rectal, pues puede confundirse el volumen prosttico con la vejiga
llena. No se necesitan otros mtodos, basta la clnica para el
diagnstico.

Solo en casos excepcionales se realizarn exmenes comple-

EXAMENES DE mentarios para el diagnstico positivo de retencin urinaria.
LABORATORIO Sin embargo los diversos mtodos diagnsticos, se pueden em-
E IMAGEN plear para identificar los problemas de base (HPB mtodos de
imagen-) y de las posibles complicaciones de la retencin urinaria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE LESIONES NEUROLGICAS
EN LA RETENCIN URINARIA
En pacientes con vejiga no palpable y que no pueden realizar la mic-
cin es necesario realizar el diagnstico diferencial con: enfermedad
renal intrnseca, enfermedad prerrenal oculta, obstruccin vesical
DIAGNSTICO oculta en el orificio de salida, uropata obstructiva supravesical.
DIFERENCIAL En estos casos es necesaria practicar una ecografa renal con
el objeto de valorar el tamao de los riones y vejiga, y realizar
estudios qumicos: glicemia, creatinina, cido rico y electrolitos
en sangre.
En los tipos neurolgicos, se clasifica de la siguiente manera:

Sndromes de compresin medular: aplastamientos vertebra-
les, hernias discales, metstasis tumorales.
TIPOS NEUROLGIC. Neuropatas autonmicas: diabetes, Sndrome de Parkinson,
etilismo crnico, estados carenciales.
Neuropatas perifricas con afeccin del centro sacro de la
miccin: dficit de vitamina B12, virus del herpes.
TRATAMIENTO
La retencin urinaria es una urgencia urolgica, y el objetivo pri- 127

mordial es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura.
1. Sondeo Vesical:
Se usa un catter 16-18 a travs de la uretra, en forma temporal
(sonda de Nlaton) o permanente (sonda de Folley). Se deben
tomar muestras para anlisis y cultivo.
En casos de compresin intensa de la uretra posterior por la HPB,
se puede utilizar una sonda semirgida por personal entrenado.
La permanencia de la sonda, idealmente, se utiliza a corto plazo
mientras se estudia al paciente y se procede al tratamiento defi-
nitivo. No se debe usar por perodos prolongados, debido a los
MEDIDAS riesgos de infeccin urinaria y estenosis uretral.
GENERALES Se recomienda no tratar de obtener el vaciamiento inmediato y
total de la vejiga por el riesgo de hematuria ex-vacuo. Esto se
puede evitar realizando un pinzamiento de la sonda con cada 100
a 150 ml de orina expulsada.
2. Cistostoma Suprapbica:
Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la
puncin vesical (suprapbica) con aguja de calibre grueso (16),
primero asegurndose la existencia de al menos 200 ml. de orina
en la vejiga. El sitio de puncin debe realizarse dentro del espacio
que deja dos traveses de dedos por encima del pubis para ase-
gurar que caiga dentro de la zona desperitonizada de la vejiga.
Mtodo til sobretodo en casos urgentes.
Las intervenciones especficas y definitivas estn asociadas a las

MEDIDAS causas que determinan la retencin urinaria. Por tanto, para el es-
ESPECFICAS tudio etiolgico y el tratamiento respectivo, el paciente debe ser
remitido a la consulta especializada.

RETENCIN URINARIA
EXMEN FSICO
Etiologa Etiologa Etiologa Forma de

Obstructiva Neurgena Farmacolgica presentacin
- HPB - Lesiones corticales o Aguda Crnica

- Impactacin Fecal subcorticales
- Infeccin - Sndrome de compresin
- Esclerosis de cuello medular. - Insuficiencia renal
vesical Transferir
- Neuropata autonmica - Infecciones.
al nivel II
(diabetes, Parkinson,etc) - Litiasis
Determinar la causa
128 y tratar Segn capa- Sondaje
Determinar la causa
cidad de resolucion y tratar Segn capa-
cidad de resolucion
La retencin aguda de orina constituye una urgencia urolgica y cuando no se trata adecuada-
mente, puede conducir hacia la falla renal irreversible.
Aunque las causas obstructivas son las ms frecuentes, es importante tener en cuenta otras po-
sibilidades como los frmacos.
El objetivo primordial de la intervencin a nivel primario de esta urgencia es evacuar el contenido
vesical en forma rpida y segura.

CAPTULO 12
TEMBLOR
Dr. Pablo Alvrez Y.
Se define al temblor como movimientos musculares involuntarios,

de tipo oscilatorio, rtmicos que resultan de la contraccin alterna-
DEFINICIN
da de grupos musculares opuestos. Se observar la localizacin,
amplitud y frecuencia.
Reconocer los principales sndromes que causan temblor en el

adulto mayor
OBJETIVOS
Aplicar el tratamiento apropiado al alcance del mdico general.
Conocer las indicaciones de referencia al especialista
HISTORIA CLNICA
El temblor es de aparicin brusca o de curso crnico y progresivo

Se acompaa de discinesias, rigidez y anomalias posturales
Aumenta con el stress o el cansancio
El temblor afecta a los dedos de la mano, el brazo, la cabeza y
miembros inferiores.
Se acompaa de sialorrea, estreimiento, demencia y dificultad
ANAMNESIS para la deglucin.
Es unilateral o bilateral
El temblor tiene relacin con medicamentos
Antecedentes de alcoholismo
Antecedentes familiares de temblor
Prdida de peso, cansancio, diarreas, nerviosismo con temblor
fino de las manos. 129
Observar las caractersticas del temblor

Observar los msculos comprometidos en el temblor
Observar si es unilateral o bilateral
El temblor se presenta en reposo, al realizar movimientos o por
mantener ciertas posturas.
EXMEN Observar anomalas de la posicin
FSICO Observar rigidez muscular (signo de la rueda dentada)
Observan dificultad para iniciar los movimientos.
Observar trastornos de la marcha y equilibrio
Se acompaa de alteraciones de la presin arterial, frecuencia car-
daca, frecuencia respiratoria.
Palpar la glndula tiroides
Exmenes rutinarios de sangre, orina y heces

Pruebas de funcin heptica, renal y tiroideas
EXMENES DE
Dosificacin de drogas si hay sospecha
LABORAT. E IMAGEN
Electromiografa
Tomografa
El temblor es un problema comn en el adulto mayor, que puede ser benigno y no requerir tratamiento,
sin embargo se consulta cuando afecta las actividades cotidianas y produce incapacidad, por lo que se
investigar las caractersticas para definir la etiologa.
ENFERMEDAD DE PARKINSON.
Es un trastorno crnico y progresivo debido a una degeneracin de los ganglios basales cuyas clulas
estn localizadas en la profundidad de la base del cerebro y que producen un neurotransmisor llamado
dopamina y se atribuye al dficit de dopamina la causa del temblor y a un desequilibrio o exceso de acetil-
colina que es otro neurotransmisor. Afecta al 1 por ciento de los mayores de 65 aos.

Los sntomas clsicos de la enfermedad son temblor, discinesia, rigidez y anomalas posturales. El temblor
disminuye cuando se mueve la mano voluntariamente y aumenta con el stress o el cansancio, general-
mente progresa a la otra mano, piernas, cabeza, labios y lengua. Las discinesias se refieren a la dificultad
para iniciar los movimientos (acinesia) y la lentitud para los movimientos (bradicinesia). La postura adopta
una actitud encorvada y la cabeza tiende a inclinarse hacia delante, hay trastornos de la marcha y equili-
brio, al caminar arrastran los pies, con pasos cortos, a veces rpidos y con tendencia de propulsin hacia
delante.
El riesgo de cadas es ms frecuente. El rostro tiene una mirada fija, poco expresiva y hablan en tono bajo.
Otros sntomas son dificultad de la deglucin, sialorrea, estreimiento, insomnio y demencia.
El diagnstico generalmente se lo realiza por los sntomas y signos, al inicio puede ser difcil por los sn-
tomas sutiles, en casos dudosos puede ser til la tomografa por emisin de positrones, tambin podra
realizarse el diagnstico teraputico, es decir administrando levodopa para ver si se obtiene mejora.
TEMBLOR ESENCIAL
Es la causa ms frecuente de temblor, de origen desconocido, aunque tiene carcter hereditario o familiar
y hay pruebas que sugieren que puede tratarse de una anomala del cerebelo.
El temblor esencial es una afeccin relativamente ms benigna, afecta generalmente a las manos, brazos,
cabeza, laringe comprometiendo a la voz, rara vez afecta a las piernas, produce movimientos rtmicos y
moderadamente rpidos de los msculos voluntarios.
La caracterstica ms importante del temblor es que se acenta con los movimientos de la regin corporal
afectada, es decir con los movimientos intencionales como comer con la cuchara o al escribir y disminuye
el temblor al evitar los movimientos de las manos, con la ingesta de alcohol y durante el sueo
130
El diagnstico se realiza de acuerdo a las caractersticas del temblor, en casos dudosos se puede realizar
una electromiografa, tambin se debe descartar el hipertiroidismo como causa de temblor esencial.
TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS

Muchos medicamentos utilizados para varias enfermedades de los adultos mayores producen temblor
como efecto indeseable.
El salbutamol que es un agonista beta, puede exacerbar un problema subclnico, debe ser tomado muy en
cuenta especialmente por la sobre dosificacin.
Los neurolpticos producen el parkinsonismo ya que reducen o bloquean la accin de la dopamina.
Los adrenrgicos perifricos como los alfa y beta agonistas adrenrgicos, el litio, la cafena y los corticoides
tambin producen temblor.
SNDROME DE SHY- DRAGER

Debe diferenciarse de la enfermedad de Parkinson, ya que adems del temblor en reposo, rigidez mus-
cular se observa alteraciones en la regulacin de la presin arterial (hipotensin ortosttica), frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria, funcin intestinal y vesical. Es decir la respiracin y la deglucin se hacen
dificultosas, el corazn late de modo irregular, puede producirse incontinencia urinaria y fecal o tambin
retenciones de orina y fecal.
HIPERTIROIDISMO
Los sntomas tpicos pueden ser diferentes en las personas mayores. Puede presentarse prdida de peso,
cansancio, diarreas, arritmias cardacas, nerviosismo y temblor en las manos.
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENRICAS:
Tranquilizar al paciente sobre la gravedad de la enfermedad
Continuar realizando actividades de la vida diaria con supervisin

Realizar actividades de terapia ocupacional.

Uso de utensilios como cuchillo y cuchara adecuados con mango ms grande
Uso de ropa y zapatos con cierres de velero
MEDIDAS E INTERVENCIONES ESPECFICAS

ENFERMEDAD DE PARKINSON
En cuanto al tratamiento, no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los snto-
mas. Las actividades diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia
ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arqui-
tectnicas en la casa.
La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico. Esta sustancia es precursora de la dopamina y se

administra con la carbidopa que ayuda a aumentar la eficacia de la levodopa, al evitar que la levodopa se
convierta en dopamina antes de llegar al cerebro.
Con el transcurso de los aos hay menos respuesta a la levodopa a tal efecto se llama fenmeno on-off y
puede haber cambios bruscos de momentos de buena movilidad a la incapacidad casi total.
Otros medicamentos que tambin son usados son los agonistas de la dopamina como la bromocriptina.
La selegilina que es un inhibidor de la MAO(monoaminooxidasa) que es un tipo de antidepresivo, puede

utilizarse slo o conjuntamente con la levodopa.
La entacapona y tolcapona, que son inhibidores de la COMT que son frmacos que bloquean una enzima que
degrada la levodopa pueden utilizarse en fases avanzadas de la enfermedad como suplemento de la levodopa.
Tambin frmacos con efecto anticolinrgico como el trihexyfenidil es de utilidad especialmente para el
temblor y la amantadita que es un antiviral pueden utilizarse en fases tempranas de la enfermedad.
131
El tratamiento quirrgico se reserva para casos muy graves, se realiza una palidotoma o el implante de
pequeos electrodos en los ganglios basales.
Levodopa: dosis inicial 150 mg/da Dosis de mantenimiento: 300- 600 mg/da
Selegilina: Dosis inicial: 2,5- 5 mg/ da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da
Bromocriptina: dosis inicial 0,75 mg a 5mg/ 8horas Dosis de mantenimiento:30 a 40 mg/d.
Amantadina: dosis inicial 50 mg/ da Dosis Mantenimiento 100 mg/da
TEMBLOR ESENCIAL
El tratamiento depende de la severidad de los sntomas, en muchos casos solamente tranquilizando al
paciente y recomendando algunas indicaciones como utilizar utensilios de cocina con mangos anchos y
grandes, tambin el empleo de ganchos o cierres de velcro pueden ser suficientes.
Si el temblor interfiere las actividades de la vida diaria se puede utilizar el propanolol (betabloqueante) a
dosis bajas, tomar en cuenta los efectos indeseables, en especial la bradicardia por bloqueo AV y falla car-
diaca. Si no hay respuesta se puede utilizar la primidona, un anticonvulsivante que produce varios efectos
adversos como confusin, nuseas, inestabilidad, por lo que se recomienda que sea un especialista el que
maneje estos casos. Otras posibilidades es utilizar gabapentina o topiramato que son tambin anticonvul-
sivos o tranquilizantes como el alprazolan o el clonazepan.
Tambin en casos graves se realizan cirugas como la talamotoma en centros especializados.
Propanolol: 20 a 40 mg/ da
TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS

Obviamente se debe suspender el medicamento o reducir

SNDROME DE SHY-DRAGER
No hay tratamiento especfico, los medicamentos usados para el Parkinson mejoran parcialmente. Varias
medidas pueden aliviar los sntomas relacionados con las alteraciones del pulso y de la presin arterial
como ingerir ms sal y beber mucha agua, ingerir bebidas con cafena especialmente cuando la persona
se pone de pie.
HIPERTIROIDISMO
A menudo se puede empezar con betabloqueantes para disminuir la frecuencia cardiaca y el temblor. Es
necesario el estudio por el Endocrinlogo para tratamiento definitivo.
TEMBLOR
HISTORIA CLINICA.
132
Parkinson Temblor Esenc Temblor induc.drogas Shy Drager
Hipertiroidismo Otras causas
El temblor esencial es la causa ms frecuente y generalmente es benigno

Solamente si hay alteracin funcional se debe dar tratamiento
Incentivar las terapias fsica y ocupacional para mantener la movilidad

PARTE IV
PATOLOGIA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR
PROTOCOLOS DE MANEJOA
CAPTULO 1
HIPERTENSIN ARTERIAL
Dr.Patricio Lasso. Dra. Heydi Cartagena. - Dr.Jorge Luis Arbaiza.
CODIFICACIN CIE 10
I10 Hipertensin Esencial Primaria.
I11 Enfermedad cardaca hipertensiva.
I12 Enfermedad renal hipertensiva.
I13 Enfermedad cardiorrenal hipertensiva.
I15 Hipertensin secundaria.
CODIFICACIN CIAP 2
K85 Elevacin de la presin arterial.
K86 Hipertensin no complicada.
Se define por la presencia de los valores de la presin arterial supe-

riores a la normalidad de manera persistente. Considerando que la
presin normal es de 120/80 mm de Hg, cifras iguales o mayores
de 140/90 se considera hipertensin arterial.
La raza afroamericana tiene una mayor prevalencia del doble en
relacin a la blanca.
En las mujeres la prevalencia se relaciona con la edad aumentando
considerablemente a partir de los 50 aos, lo cual probablemente 133
se relaciona con los cambios hormonales de la menopausia.
La Hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica, incura-
ble, tiene una prevalencia del 60% en los adultos mayores a nivel
mundial, es el primer motivo de consulta de todas las patologas
crnicas. Recientes resultados del Framinghan Heart Study sugie-
ren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un
90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
DEFINICIN
Clasificacin de la Hipertensin arterial
TENSIN TENSIN
DIAGNOSTICO ARTERIAL ARTERIAL
SISTLICA DIASTLICA
Tensin arterial
Menor a 120 mm Hg Menor a 80 mm Hg
normal
Prehipertensin
121- 139 mm Hg 81- 89 mm Hg
Arterial
Hipertensin
140- 159 mm Hg 90- 99 mm Hg
Estado I
Mayor a 100 mm
Hipertensin
Mayor a 160 mm Hg Hg
Estado II
1. Definir la hipertensin arterial y reconocerla como factor de riesgo.

2. Evaluar al paciente adulto mayor hipertenso.
OBJETIVO 3. Manejar la teraputica farmacolgica y la no farmacolgica de
la hipertensin arterial en el adulto mayor.
4. Reconocer la evidencia del beneficio del tratamiento.

HISTORIA CLNICA
Averiguar: cefalea, epistaxis, zumbidos en los odos (aunque

estos sntomas pueden presentarse con o sin hipertensin).
Historia previa de HTA: duracin, etiologa (enfermedad renal,
como traumatismos, infecciones, clculos, hematuria, protei-
nuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal, proble-
mas endocrinolgicos, enfermedad cardiovascular, del sistema
nervioso, sndrome de apnea del sueo); evolucin, tratamien-
tos previos, tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.
Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular,
muerte sbita, enfermedad renal, diabetes, dislipidemia, gota.
Hbitos: tabaco, alcohol, caf, drogas, y otras sustancias ca-
ANAMNESIS paces de elevar la TA, sal y grasas y ejercicio.
Condiciones socio culturales y econmicas: factores psicosocia-
les y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.
IDENTIFICAR SNTOMAS DE AFECCIN DE RGANO

BLANCO:
Neurolgico: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido
disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros.
Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, pal-
pitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades.
Renal: poliuria, nicturia, oliguria, hematuria.
Ocular: alteraciones de la visin.
134 Peso. Talla. ndice de masa corporal.

Examinar cartidas, yugulares, tiroides.
Palpacin del latido de la punta del corazn.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia
soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos.
Buscar reforzamiento de R2 en foco artico.
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdomen masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Medicin del permetro abdominal.
Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y
pedios, soplos femorales.
Examen de la piel.
EXMEN
Exploracin neurolgica.
FSICO
Fondo de ojo.
Medicin de la Presin arterial: El paciente debe estar sentado al
menos cinco minutos, con los pies en el suelo y el brazo a la altura
del corazn. El brazalete debe sobrepasar al menos el 80% del
permetro del brazo, el borde inferior del manguito debe quedar
dos centmetros por encima del pliegue del codo. La presin ar-
terial sistlica debe primero ser estimada por palpacin, ya que la
desaparicin transitoria de los ruidos de Korotkoff es frecuente en
el adulto mayor. En sospecha de hipotensin postural se debe to-
mar la presin arterial de pie. Un descenso de ms de 10 mm Hg
de la presin sistlica, asociado a mareos y debilidad confirman la
hipotensin postural.
Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL,
triglicridos, creatinina, cido rico, sodio y potasio.
Anlisis de orina: elemental y sedimento. Microalbuminuria, deter-
EXAMENES DE
minacin obligada en hipertensos diabticos y, si es posible, en
LABORAT. E IMAGEN
todo hipertenso.
Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones

del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin, hipertofia ventri-

cular izquierda.
- Criterios de Cornell:
R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres).
R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres).
- Criterios de Sokolow: S en V1 o V2 + R en V5 V6 > 35 mm.
- Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, en pacientes
con sospecha de hipertensin.
- Radiografa de trax: indicada en sospecha (cardiomegalia,
insuficiencia cardiaca; coartacin artica).
Ecografa abdominal: indicada en:
- Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
- HTA + patologa nefrourolgica asociada.
- Auscultacin de soplos abdominales o lumbares.
- HTA severa de aparicin brusca.
Ecocardiografa: indicada en:
- HTA + alta sospecha de cardiopata.
- HTA + evidencia clnica de disfuncin cardaca.
HTA + enfermedad cardaca que precise esta exploracin para
una mayor precisin diagnstica. Seguimiento del tamao y fun-
cin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin
clnica o para ayuda en la terapia mdica, ECG con signos seve-
ros de HVI y sobrecarga ventricular.
HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL
De causa desconocida, corresponde al 90 a 95% de los casos. En el anciano los cambios debidos a la 135
edad como el endurecimiento, la rigidez de las grandes arterias y el estrechamiento parcial de las pequeas
arterias contribuyen a aumentar la presin arterial en el adulto mayor.
HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA
Debido a enfermedades como HTA renovascular y parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo, feocromo-
citoma, coartacin de la aorta, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, Cushing,
apnea del sueo, medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las anfetaminas.
HIPERTENSIN DE BATA BLANCA
Es la HTA transitoria sobre 140/90, registrada slo en la consulta mdica. Se debe descartar HTA primaria,
mediante la medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Pacientes con presiones arteriales muy altas (210/120) y lesin aguda de rgano diana provocando ence-
falopata, infarto agudo de miocardio, angina inestable, edema agudo de pulmn, eclampsia, ictus, trauma
craneal, hemorragia cerebral, diseccin de la aorta, requieren hospitalizacin urgente.
PSEUDOHIPERTENSIN
Se produce por la rigidez de las arterias que impiden la compresin de la arteria humeral al insuflar el man-
guito del esfingomanmetro, lo que registra cifras de presin arterial ms altas que las reales. En seudohi-
pertensin no hay lesiones de rgano blanco, no hay respuesta al tratamiento, incluso pueden producirse
sntomas de hipotensin.
EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

FACTORES DE RIESGO DE LESIN DE RGANOS BLANCO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR POR HIPERTENSIN ARTERIAL
Edad superior a 60 aos. Hipertrofia de ventrcuio izquierdo.
Hombres y mujeres. Angina, infarto de miocardio previo.
Posmenopusicas. Revascularizacin coronaria.
Historia familiar de Insuficiencia cardaca.
enfermedad cardiovascular. Enfermedad cerebro vascular.
Tabaquismo. Nefropata.
Dislipidemia Arteriopata perifrica.
Diabetes. Retinopata.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es disminuir la presin arterial por debajo de 140/90, con la finalidad de disminuir
la morbimortalidad a causa de las complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o renales el
objetivo es conseguir la PA menos de 130/80 mm Hg.
El tratamiento antihipertensivo considera dos componentes importantes: Modificaciones del estilo de vida
y Tratamiento Farmacolgico.
MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA EN EL MANEJO DEL HIPERTENSO
Reduccin aproxi-
Modificacin. Recomendacin.
mada P.A.S. ( rango).
Mantenimiento de peso corporal (IMC. 5-20 mmHg por 10 Kg
Reduccin de peso.
18,5-24,9Kg/m). de reduccin de peso.
Consumo de dieta rica en frutas, vege- 8 - 14 mm Hg.
Dieta tipo DASH.
tales, y pocas grasas saturadas totales.
Reducir consumo de sodio, no ms de
Reduccin de Sodio 2 - 8 mmHg
100mmol /da (2,4 gr sodio o 6 de cloru-
en la dieta
ro de sodio).
Hacer ejercicio fsico aerbico regular
Actividad fsica. como caminar rpido (30 minutos al da 4 - 9 mm Hg.
casi todos los das de la semana).
136 Moderacin en el con- Limitar el consumo a 30 ml en la mujer y
2 - 4 mm Hg.
sumo de alcohol. 60 ml en el hombre por da.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La adherencia al tratamiento es la principal medida para el mejor control de la HTA, esto se consigue con
educacin en salud a los pacientes y brindando confianza y credibilidad.
Clasificacin de la PAS PAD Estilo

Medicacin.
PA. mm Hg. mm Hg. de vida.
Normal. < 120. < 80. SI. NO.
PREHIPERTENSIN 120-139. 80- 89. SI. NO.
Iniciar con diurtico

HTA: ESTADIO 1. 140- 159 90- 99. SI.
(tiazida) o IECA, ARA, BB, BCC.
Medicamentos en asociacin:
> 160.
HTA: ESTADIO 2. >100. SI. usualmente tiazida ms un
IECA, ARA, BB, BCC.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES DE LOS

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
Diureticos tiazidicos.- Deben ser la droga de primera lnea en el tratamiento de la HTA primaria, pueden
utilizarse solos o en combinacin con otros frmacos, tener precaucin en pacientes con gota, dislipidemia
o historia de hiponatremia.
Clortalidona: dosis: 12,5 - 25 mg/ da. Hidroclorotiazida: 6,25 a 12,5 mg/ da.

Diurticos Ahorradores de Potasio.- Como la espironolactona, utilizado en la hipertensin asociado a

hiperaldosteronismo primario y secundario, con edema y ascitis. Espironolactona: 25 a 50 mg / da.
Inhibidores de ECAS.- Muy utilizados en la hipertensin asociado a insuficiencia cardaca, disfuncin
ventricular izquierda, postinfarto de miocardio, nefropata diabtica, tener en cuenta la contraindicacin de
historia de angioedema y como reaccin indeseable la tos.
Enalapril: 2.5 - 40 mg /da.
Los Beta bloquedores.- A ms de la hipertensin se pueden utilizar en angina de pecho, post infarto de
miocardio, taquiarritmias. Se deben evitar en el asma, EPOC, y bloqueos cardiacos de segundo y tercer
grado.
Atenolol: 25 a 100 mg/ da. Propanolol: 40 a 160 mg/da.
Antagonistas de Angiotensina II.- Tienen indicaciones similares a los IECAS se los utiliza de primera
lnea o por los efectos indeseables de los IECAS.
Losartan: 50 100 mg / da.
Bloqueantes de los Canales del Calcio.- BCC, tienen efecto sobre la postcarga, reducen la contractili-
dad cardaca, la supresin automtica del ndulo sinoauricular y la conduccin aurculo-ventricular. Se los
clasifica en los No hidropiridnicos (Verapamilo y Diltiazen) que estn indicados en la hipertensin arterial
asociado a isquemia coronaria, fibrilacin auricular, crisis de taquicardia supraventricular, estn contrain-
dicados en bloqueos cardacos e insuficiencia cardiaca congestiva. Las Dihidropiridinas (Amlodipina), a
ms de la hipertensin arterial se pueden utilizar en insuficiencia cardaca con precauciones, disfuncin
ventricular izquierda, post infarto de miocardio, nefropata. Como efectos indeseables tenemos edema
maleolar, palpitaciones, y precauciones en bloqueos cardacos. Son muy utilizados en ancianos.
Diltiazen Retardado 120 540 mg/ da Verapamilo Rpido : 80 a 320 mg /da
Amlodipino: 2.5 a 10 mg / da.
TRATAMIENTO DE LA HTA CON ENFERMEDADES ASOCIADAS

ENFERMEDADES ASOCIADAS DROGAS
IECAS, antagonistas de los receptores de angioten- 137
Diabetes mellitus con proteinuria.
sina.
IECAS, diurticos, antagonistas de los receptores de
Insuficiencia Cardaca.
angiotensina, Carvedilol.
Hipertensin Sistlica Aislada ( Pacientes Preferiblemente diurticos, calcio antagonistas de lar-
adultos mayores) ga duracin, tipo amlodipino.
Despus de un Infarto Cardaco, angina
Beta bloqueadores, IECAS (con disfuncin sistlica).
estable e inestable.
Enfermedad Renal IECAs y ARA II, diurticos de asa
Protocolo de Manejo Nivel

HIPERTENSIN ARTERAL I II III
1. Realice la Historia clnica geritrica X X X

2. Defina la causa de la hipertensin arterial:
Primaria o esencial
Hipertensin Secundaria: HTA renovascular y parenquimatosa renal, X X X
hiperaldosteronismo, feocromocitoma, coartacin de la aorta, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing,
3. Determine los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: grado de hipertensin,
X X X
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, edad, tabaquismo.
X X
4. Determine si existen enfermedades asociadas o lesin de rgano blanco: Enf. Cardiaca:, IAM
previo, revascularizacin miocrdica, angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda, insufi-
ciencia cardaca. Ictus o accidente cerebro vascular, enfermedad arterial perifrica, retinopata.
5. Solicite los exmenes de laboratorio para diagnstico y seguimiento. X X X

6.-Recomiende las modificaciones del estilo de vida: reduccin de peso, dieta DASH, reduc-
X X X
cin de sodio en la dieta, actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol.
7. Prescriba el tratamiento antihipertensivo de acuerdo a los esquemas establecidos. X X X
8. Prescriba el tratamiento apropiado en caso de enfermedades asociadas. X X X
9. Mantenga el seguimiento y procure la adherencia al tratamiento. X X X
10. Transfiera al nivel especializado en caso de complicaciones agudas de rganos blanco.
11. Escuche y responda atentamente las inquietudes del paciente y familiares.
12. Brinde apoyo emocional.
13. Organice grupos de pacientes hipertensos para educacin en salud.
HIPERTENSIN ARTERIAL
HISTORIA CLINICA
MODIFICAR EL ESTILO DE VIDA

138
ELECCIN DE FRMACO
Objetivo PA < 140/90 mm Hg
Diabetes o enf. Renal < 130/ 80
SIN COMPLICACIONES ASOCIADAS CON COMPLICACIONES ASOCIADAS
Estadio 1 HTA Frmacos de acuerdo a las

Estadio 2 HTA (PAS>160
(PAS 140- 159 o PAD enfermedades asociadas.
o PAD >100 mmHg
90- 99 mmHg) Otros antiHTA, diurticos,
Usar 2 frmacos, usual-
IECAs, ARAII, BB, BCC.
mente tiazidas + IECAs,
Tiazidas casi todos. o ARAII, o BB, o BCC
Considerar IECAs,
ARAII, BBs, BCC.
Objetivo no conseguido
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir

el objetivo de la PA. y transferir a nivel especializado.

No debe diagnosticarse hipertensin arterial por una toma aislada de la presin arterial, hay que
tomar varias veces para confirmar la sospecha clnica.
Existe beneficio al tratar adultos mayores con hipertensin, incluso con hipertensin sistlica ais-
lada, ya que se observa disminucin de lesin a rganos blancos y en la mortalidad global.
Toda presin sistlica mayor de 140 a cualquier edad es hipertensin arterial.
Para identificar dao de rin siempre debe pedir proteinuria en todo paciente hipertenso, en es-
pecial con diabetes.
La determinacin de creatinina en el adulto mayor para evaluar la funcin renal no es lo ms ade-
cuado, sino el clearence de creatinina.
El uso de dosis de Hidroclorotiazida de ms de 12,5 mg no mejora el control de la hipertensin
arterial, por el contrario tiene mayores riesgos en el adulto mayor.
Los IECAS han demostrado mejor evidencia cientfica como protectores de remodelacin cardaca
por lo que deben ser usados en pacientes con HTA e ICC, diabetes y proteinuria.
Los beta bloqueadores son drogas de primera eleccin en paciente con antecedentes de IAM e HTA.
139

CAPTULO 2
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dr. Diego Martinez.- Dr. Pablo Alvrez Y.
CODIFICACIN CIE 10
E10 Diabetes mellitus Tipo 1.
E11 Diabetes mellitus Tipo 2.
E12 Diabetes mellitus asociada con desnutricin.
E13 Otras diabetes mellitus especificadas.
E14 Diabetes mellitus, no especificada.
CODIFICACIN CIAP 2
T89 Diabetes mellitus Tipo 1.
T90 Diabetes Tipo 2.
Es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia,

secundaria a la accin inadecuada y/o secrecin deficiente de
insulina, con tendencia a desarrollar complicaciones especificas.
DEFINICIN
Analticamente la podemos conceptuar como presencia de gluce-
mia basal en dos ocasiones mayor a 126 o una glucemia mayor
de 200 mg/dl al azar.
1. Identificar tempranamente esta patologa.

140 2. Reconocer sus diferentes complicaciones.
OBJETIVO 3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas.
4. Valorar las complicaciones de la enfermedad.
5. Identificar los posibles tratamientos.
HISTORIA CLNICA
DETECTAR ANTECEDENTES
Factores de riesgo: Antecedentes familiares, edad superior a 45
aos, obesidad y falta de ejercicio.
Antecedentes y tratamientos recibidos.
Fecha y circunstancias del diagnstico de diabetes.
Historia medicamentosa.
Controles previos de glucemia.
Rgimen nutricional actual y evolucin del peso.
Historia de ejercicios fsicos.
Frecuencia severidad y causas de complicaciones agudas.
Infecciones previas o actuales.
Consumo de medicamentos.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular.
ANAMNESIS
RECONOCER
Reconocer los siguientes signos y sntomas: polidipsia, poliuria,
prdida de peso, polifagia, fatiga, vision borrosa, infecciones que
sanan lentamente o impotencia en los varones.
RECONOCER COMPLICACIONES
Oftalmolgicas: Disminucin de visin, visin doble o borrosa.
Nefropatia: orina espumosa.
Neuropata perifrica; Parestesias, dolor, sndromes dolorosos, ra-
diculopatia o debilidad.
Autonmica: Hipotensin postural, diarreas nocturnas, retencin
urinaria, impotencia sexual,
Vascular: IAM. claudicacin, ACV.

1. VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

2. Permetro abdominal-Peso-Talla.
3. Presin arterial-ortostatismo.
4. Fondo de ojo.
EXAMEN FISICO 5. Cavidad oral.
PRESTAR ATENCIN
6. Tiroides.
ESPECIAL A
7. Examen cardaco y pulsos.
8. Visceromegalias.
9. Examen piel y anexos.
10. Neurolgico.
11. Examen de los pies.
1. Glucemia en ayunas y postprandial.
2. Hb glicosilada.
3. Perfil lipidico.
EXAMENES DE
4. Biometra hemtica, urea, creatinina, cido urico.
LABORATORIO
5. EMO, cuerpos cetonicos, glucosuria, proteinuria.
6. Microalbuminuria.
7. T4, TSH.
8. EKG.
MEDIDAS POST DIAGNSTICO:

1. Hacer una estimacion de expectativa de vida en funcion de su edad y comorbilidad.
2. Reconocer la morbilidad asociada.
3. Reconocer complicaciones y su magnitud.
4. Evaluar la complejidad del regimen teraputico estimando viabilidad y condiciones reales de continuidad. 141
5. Estimar el grado de aceptacin del tratamiento de parte del paciente y su familia.
6. Evaluar acceso a los servicios de apoyo.
FACTORES QUE COMPLICAN EL MANEJO

1. Deterioro sensorial.
2. Problemas en alimentacin.
3. Aumento de vulnerabilidad a interacciones medicamentosas.
4. Comorbilidad.
5. Alteraciones cognitivas.
6. Situacin econmica.
TRATAMIENTO
1. Dieta y Ejercicio.
2. Antidiabeticos orales: Sulfonilureas con menor riego de hipoglucemia: Glimepiride Gliclazida, empezar
con dosis bajas y realizar aumentos progresivos.Verificar funcion renal para su uso.
3. Biguanidas: Metformina de existir sobrepeso. Controvertido en mayores de 70 aos.
4. Tasas de respuesta al tratamientoto van del 75-80%, lo que puede obligar al uso de terapias combi-
nadas y/o insulina.
5. Insulina: mejora la sensacin de bienestar e induce cambios antieaterogenicos. Sin embargo tambin
produce aumento de peso y riesgo de hipoglucemias.
6. Cuidar los pies continuamente.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Mantener glucosa srica en ayunas menor a 140
Mantener Hb glicosilada menor de 7.
Normalizar perfil lipidico.
Glucosa srica popstprandial menor de 160.
Evitar la hipoglucemia que es muy deleterea en este grupo.
Eliminar sntomas de hiperglucemia.
Mantener peso corporal razonable.
Mantener TA bajo 130/80.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO

1. Hipoglucemias, prestar atencin al riesgo de insuficiencia renal.

Diabetes mellitus tipo 2 en el adulto mayor.
1. Realice la Historia Clnica Geritrica. X X X

2. Realice la evaluacin fsica. X X X
3. Detecte factores de riesgo. X X X
4. Determinar medidas postdiagnostico. X X X
5. Identificar factores que compliquen el manejo. X X X
6. Planificar tratamiento. X X X
7. Factores de gravedad que ameriten tratamiento a otro nivel. X X X
8. Solicite los exmenes de Laboratorio que pueda realizar e su nivel. X X X
9. Solicite Exmenes especiales acorde a su nivel. x
10. Tratar segn protocolo. x
142
DIETA+EJERCICIO+EDUCACION+AUTOCONTROL
Cambios de estilo de vida permanentes
NO ALCANZA OBJETIVOS DE CONTROL
Intensificar Estilos de vida saludables+farmacos
Con sobrepeso Sin sobrepeso
Biguanidas-Metformina Sulfonilureas(Glimepiride- Gliclazida)
No alcanza objetivos aadir SU. No alcanza objetivos aadir Biguanidas
No alcanza objetivos aadir Insulina

1. Los objetivos del tratamiento, estn condicionados a la expectativa de vida, la situacin funcional, el
tiempo de evolucion, el estadio de la diabetes y la comorbilidad.
2. La edad no es una contraindicacion de tratamiento ni prenvencion.
3. El uso de dietas restrictivas pueden conducir a malnutricin.
143

CAPTULO 3
NEUMONA (Neumona adquirida en la comunidad)
Dr. Diego Martinez P. Dr.Pablo Alvarez
CODIFICACIN CIE 10
J12 Neumona viral no clasificada en otra parte.
J13 Neumona debida a estreptococus pneumoniae.
J14 Neumona debido a Haemophilus influenzae.
J15 Neumona no clasificada en otra parte.
Neumona debido a otros microorganismos infecciosos no clasifi-
J16
cados en otra parte.
J17 Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte.
J18 Neumona organismo no especificado.
CODIFICACIN CIAP 2
R81 Neumona.
La neumona se define como un proceso inflamatorio agudo del

parnquima pulmonar, de etiologa infecciosa generalmente pro-
vocada por bacterias o virus.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella neu-
mona que afecta a la poblacin en general, que acontece en un
paciente no hospitalizado o que no ha estado ingresado en los
siete das previos o tambin aquella que se presenta en pacientes
144
hospitalizados en las 48 horas siguientes a su ingreso.
Dentro de este concepto no se incluyen las neumonas que apa-
recen en el paciente inmunodeprimido por cualquier enfermedad
o trastorno, incluida la infeccin por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH), asimismo no se incluyen a las neumonas que
afectan a los ancianos que viven institucionalizados en lugares
cerrados y por ltimo no es aplicable el trmino NAC a infecciones
DEFINICIN como la tuberculosis o la neumona aspirativa (provocada gene-
INTRODUC. ralmente por grmenes anaerobios), a pesar de que ltimamente
sta tiende a considerarse una forma no comn de NAC.
Los cambios fisiolgicos que se producen con el envejecimiento,

en parte son responsables del aumento de la incidencia de neu-
monas en el adulto mayor, principlamente debemos recordar que
la elasticidad pulmonar se encuentra reducida y la caja torcica es
una verdadera jaula que impide una buena mecnica ventilatoria,
adems hay disminucin de la actividad de los cilios vibrtiles que
dificultan la expectoracin y el reflejo tusgeno est disminudo.
Las bacterias ms comunes responsables de neumona son el:

Estreptococo, Micoplasma y Clamydia.
La unica forma de prevenir esta patologa es la vacunacin en ma-

yores de 65 aos tanto de influenza como de neumococo.
1. Reconocer las variantes clnicas de presentacin en la neumona

del adulto mayor.
2. Identificar caractersticas que ameritan referencia al nivel superior.
OBJETIVOS
3. Estandarizar el manejo ambulatorio de las neumonas en el adulto
mayor.

HISTORIA CLNICA
FACTORES DE RIESGO:
1. Antecedente de infeccin respiratoria viral reciente.
2. Tabaquismo.
3. Enfermedades crnicas.
4. Malnutricin.
5. Demencia.
6. Edad avanzada.
ANAMNESIS
7. Esplenectomia.
8. Uso de corticoides.
9. Asilamiento.
BUSCAR.- Antecedentes de compromiso del estado general,

tos, disnea, expectoracin, sensacin febril, escalofrio, sudora-
cin nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea crnicas.
El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presenta-
cin atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tra-
tamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos.
Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios
clsicos de tos o fiebre, consultando por sntomas inespecficos
como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por des-
compensacin de enfermedades crnicas.
Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comor-

EXAMEN
bilidades como insuficiencia cardaca congestiva, diabetes melli-
FSICO
tus, insuficiencia renal crnica y enfermedad pulmonar crnica
cuya sintomatologa dificulta an ms la bsqueda de los signos 145
clnicos clsicos de la neumona.
Se puede presentar con fiebre, tos, disnea, estertores, dolor pleurtico.

Tos, fiebre, disnea en menos del 60%. En un 10%, ninguno de
estos sntomas estn presentes sino ms bien se presentan con
sntomas inespecficos tales como: Deterioro cognitivo, trastornos
de la marcha, cadas, descompensacin de enfermedades.
CLINICA DE LA NEUMONIA EN EL ANCIANO

ASPECTO ADULTO MAYOR JOVENES
Cambios en el estado mental. +++ +/-
Cadas. +++ -
Sepsis grave. + +/-
Fiebre. + +++
Tos y esputo purulento. + +++
Datos radiogrficos tpicos.* + +++
Taquipnea. + +
Taquicardia. + +
Incontinencia. + -
Recuento de leucocitos normal / bajo. + -
Mortalidad. + +
Resolucin rpida. + ++
+++ Muy frecuente.
++ Frecuente.
+ Menos frecuente.
- No descrito.
* No ocultos por enfermedad subyacente.

Biometra hemtica.
Puede encontrarse tanto una leucocitosis importante, que sugie-
re una neumona grave, como leucopenia, sugestiva de infeccin
viral o neumona bacteriana grave, as como desviacin izquierda
sin leucocitosis.
Radiografa simple de trax.- Imprescindible para confirmar

el diagnstico clnico, se requiere la demostracin de infiltrado ra-
EXMENES DE diolgico, que aparece en las primeras 24 horas del inicio de la
LABORATORIO
sintomatologa. En los adultos mayores es ms frecuente la pro-
Y GABINETE
gresin de las lesiones radiogrficas tras el ingreso. Algunos datos
pueden orientar respecto al diagnstico etiolgico. La imagen ra-
diolgica tpica de la neumona, fundamentalmente de la adquirida
en la comunidad, es la condensacin alveolar nica (raramente
varias), homognea y bien delimitada. La radiografa de trax de la
forma atpica, es ms variable, con ms tendencia a la presenta-
cin multifocal (infiltrados mltiples) y, en ocasiones con afectacin
de tipo intersticial, a veces aparecen formas bronconeumnicas.
Para decidir manejo ambulatorio u hospitalario utilice escala de Fine, como parmetros de referencia basa-
les no fijos o podra aplicarse la escala de CURB 65.
ESCALA DE RIESGO DE NAC PSI SEGN FINE ET. AL.

Edad si es un hombre. Aos
146 Edad si es una mujer. Aos 10
Vivir en un asilo o en una residencia. + 10
Enfermedad neoplsica (1). + 31
Enfermedad heptica (2). + 20
Insuficiencia cardaca congestiva (3). + 10
Enfermedad cerebrovascular. + 10
Enfermedad renal crnica. + 10
Estado mental alterado (4). + 20
Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto. + 20
Presin arterial sistlica < 90 mmHg. + 20
Temperatura < 35 o mayor 40 C. + 15
Pulso arterial mayor 125 por minuto. + 10
pH arterial < 7.35. + 30
Nitrgeno ureico srico mayor a 30 mg/dl. + 20
Sodio srico < 130 mmol/ L. + 20
Glucosa srica mayor a 250 mg/dl. + 10
Hematocrito < 30 %. + 10
Pa O2 < 60 mmHg. + 10
Existencia de derrame pleural. + 10
1. Neoplasia: cualquier cncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento
del diagnstico de la NAC o diagnosticado en el ao previo.
2. Enfermedad heptica: cirrosis u otras hepatopatIas crnicas o hepatitis crnica activa.
3. Insuficiencia cardaca congestiva: Disfuncin ventricular documentada por hallazgos
clnicos, radiolgicos, ecocardiogrficos o ventriculografa.
4. Alteracin del estado mental: Desorientacin que no sea crnica, en el tiempo, en el
espacio o de ndole personal.

Clculo de Riesgo PSI:

La puntuacin total de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala indicada. De esta forma se
establecen las siguientes clases de riesgo:
CLASE 1
Se corresponde con un grupo de enfermos con riesgo mnimo de complicaciones y que est definido por:
1. Pacientes < de 50 aos y sin las enfermedades reseadas en la escala.

2. Ausencia de los siguientes hallazgos en la exploracin fsica: estado mental alterado, pulso arterial
mayor a 125/ minuto, frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto, presin arterial sistlica < de 90
mmHg: temperatura < 35 o mayor a 40 C.
CLASE 2: Si la puntuacin es < 70.

CLASE 3. Si la puntuacin est entre 71 y 90.
CLASE 4: Si la puntuacin esta entre 91 y 130.
CLASE 5: Si la puntuacin es > 130.
Decisin del lugar de inicio del tratamiento:
CLASE 1 y 2: Tratamiento ambulatorio.

CLASE 3: Pueden beneficiarse si se hospitalizan, dependiendo de la valoracin mdica.
CLASE 4 y 5: Deben ser ingresados sin duda alguna.
Para los pacientes clasificados en los grupos de riesgo 1 y 2, la tasa de mortalidad es del 1%; el grupo
de riesgo 3 tiene una tasa de 3% de mortalidad: los pacientes del grupo de riesgo 4 tienen una tasa de
mortalidad que oscila entre 8 al 10% y los del grupo de riesgo 5 llegan a tener una mortalidad tan alta como
el 30%.
Si bien la Escala de Estratificacin de Riesgo de NAC nos ayuda a tomar la decisin del lugar donde realizar 147
el tratamiento del paciente, no debemos usarla aisladamente, de igual importancia que la valoracin fsica
es la valoracin mental, funcional y social.
Los criterios absolutos de exclusin para manejo ambulatorio, en personas de 65 aos y mas, sern:
Tuberculosis activa.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal.
EPOC.
Con asistencia ventilatoria.
Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta.
Neumonas no comunitarias.
Neumonas con fracaso teraputico previo.
Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos.
1. Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg + cido

clavulnico 125 mg cada 8 horas .
2. Los alrgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg
c/12 horas durante diez das.
Los residentes en asilos deben recibir cobertura mayor con la
adicin de claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, adems de
amoxicilina ms clavulnico.
TRATAMIENTO 3. Indicacin de Inhalador en caso necesario.
4. Indicacin de fisioterapia respiratoria.
5. Educacin sobre la enfermedad y de los cuidados de trata-
miento en domicilio,
6. Consejera para la cesacin de tabaquismo, antibioticoterapia.
El paciente ser evaluado a las 48 horas para verificar evolucin y

conducta a seguir sea continuacion de tratmiento o referencia.


NEUMONIA I II III
1.- Realice la historia clnica geritrica. X X X
2.- Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
X X X
respiratoria y temperatura.
3.- Evaluar factores de riesgo prdisponentes. X X X
4.- Realizar examen fsico. X X X
5.- Solicitar exmenes de laboratorio. X X X
6.- Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le manifiesten. X X X
7.- Brinde apoyo emocional contino, explique al paciente y familia del problema. X X X
8.- Trabaje con su equipo multidisciplinario. X X X
9.- Aplique herramientas de valoracin. X X X
10.-Inicie tratamiento. X X
11.- Refiera segn gravedad del paciente, o factores de riesgo detectados. X X
148 NEUMONA
No signos de alarma no Con factores de riesgo Con factores de riesgo

factores de riesgo. no signos de alarma + signos de alarma
Tratamiento Ambulatorio Hospitalizacin
FACTORES DE RIESGO
Exmenes complementarios. > de 65 aos.
Diabetes.
EPOC.
Atibioticoterapia Uso de inmunosupresores.
1. Amoxicilina+Inhibidores de Insuficiencia renal crnica.
las bectalactamasas. Vivir en ancianatos,
2. Quinolona respiratoria: Moxi- Hospitalizacin previa en los
floxacina o Levofloxacina Si NO Mejora ltimos 40 das.
3. Macrlidos: Claritromicina, Inmunodeficiencia.
azitromicina. Frecuencia respiratoria mayor de
POR 5 a 7 DAS 30 por minuto.
Tensin arterial menor de 90/60.
Hipotermia.
Comorbilidad.
Si mejora alta mdica.
Sospecha de aspiracin.
Imposibilidad de tratamiento oral.
Factores sociales desfavorables.
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA Sepsis o foco sptico perifrico.
Y VALORACIN INTEGRAL Riesgo Social

1. Las neumonas en los adultos tienen presentacin atpica.

2.Las variables del envejecimiento condicionan su presentacion.
3.Hay que descartar factores de riesgo para precisar nivel de manejo.
149

CAPTULO 4
OSTEOPOROSIS
Dr. Pablo Alvarez Y.
CODIFICACIN CIE 10
M80 Osteoporosis con fractura patolgica.
M81 Osteoporosis sin fractura patolgica.
M82 Osteoporosis en enfermedades clasificadas en otra parte.
M83 Osteomalacia del adulto.
M84 Trastornos de la continuidad del hueso.
M85 Otros trastornos de la densidad y de la estructura sea.
CODIFICACIN CIAP 3
L95 Osteoporosis.
Es una enfermedad sistmica del esqueleto producida por una

prdida de masa sea y una alteracin de la microarquitectura del
DEFINICIN
tejido seo que provoca un aumento de la fragilidad del mismo y
del riesgo de fracturas.
1. Conocer las caractersticas bsicas de la osteoporosis.

OBJETIVO 2. Abordar con un enfoque multidimensional esta patologa.
3. Prevenir y tratar la osteoporosis.
150
HISTORIA CLNICA
El diagnstico clnico de la osteoporosis se hace por la conse-

cuencia de la enfermedad: la fractura. En el caso de la fractura de
cadera, el cuadro es obvio. En cambio, las fracturas vertebrales
pueden cursar en forma asintomtica o provocar dolor. Siendo
necesario y fundamental una historia clnica minuciosa con inves-
tigacin de factores de riesgo para osteoporosis y para fractura.
A continuacin indicamos estos factores de riesgo que se dividen
en mayores y menores.
Factores de Riesgo Mayores

Fractura anterior causada por pequeo trauma.
Sexo femenino.
Baja masa sea.
Raza blanca o asitica.
Mayor de 65 aos en ambos sexos.
ANAMNESIS Historia familiar de osteoporosis o fractura de cuello de fmur.
Menopausia precoz (antes de los 40 aos); no tratada.
Uso de corticoides.
Factores de Riesgo Menores

Enfermedades que inducen a la prdida de masa sea.
Amenorrea primaria o secundaria.
Menarquia tarda, nuliparidad.
Hipogonadismo primario/secundario
Baja estatura y peso (IMC < 19 Kg/m2).
Prdida importante de peso despus de los 25 aos
Baja ingesta de calcio, alta ingestin de sodio.
Alta ingestin de protena animal.
Poca exposicin al sol, inmovilizacin prolongada, cadas fre-
cuentes.

Sedentarismo, tabaquismo y alcoholismo.

Uso de medicamentos como: heparina, ciclosporina, hormo-
nas tiroideas, anticonvulsivantes y litio.
Alto consumo de xantinas (caf, gaseosas).
Es necesario tambin analizar las posibles causas de osteoporo-

sis secundaria entre las que tenemos:
Endocrinopatas: hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo,

hipercortisolismo, diabetes mellitus, hipogonadismo, tumores
pancreticos, pseudoparatiroidismo.
Enfermedades digestivas: hepticas (cirrosis biliar primaria,
hepatitis crnica, hemocromatosis), gatrointestinales (Crohn,
gastrectomizados, malabsorcin).
Enfermedades renales: Insuficiencia renal crnica.
Enfermedades respiratorias: EPOC (enfermedad obstructiva
crnica).
Enfermedades reumticas inflamatorias: artritis reumatoidea,
lupus eritematoso sistmico, polimialgia reumtica.
Neoplasias: bronquial, esofgica, mieloma, crvix, mama, lin-
foma.
Frmacos: Glucocorticoides (> 7,5m/da oral + de 6 meses),
heparina, inmunosupresores, litio, tiroxina, antiandrognicos,
anticidos con fosfato o aluminio, tamoxifeno.
nmovilidad prolongada.
En el examen fsico evaluar:

Estatura.
EXAMEN 151
Peso corporal.
FSICO
La presencia de cifosis dorsal.
Otras deformidades esquelticas.
EXAMENES DE LABORATORIO
Se debe dirigir principalmente a evaluar enfermedades que cau-
san prdida sea y disturbios del metabolismo mineral:
1. Biometra hemtica.
2. Qumica sangunea.
3. Dosificacin de TSH, calcio y fsforo, fosfatasa alcalina.
4. En hombres testosterona y gonadotrofinas (hipogonadismo).
5. EMO.
RADIOLOGA
En las placas de rayos X, se detecta la prdida de la densidad sea
cuando es mayor al 30% por lo que su sensibilidad es baja.
La densitometra es el examen de referencia para el diagnstico de
EXMENES DE
osteoporosis y se recomienda realizar de cadera, columna y ante-
LABORAT. E IMAGEN
brazo. Segn los criterios de la OMS. A continuacin encontramos
las indicaciones para la realizacin de la densitometra sea:
1. Mujeres encima de los 65 aos.
2. Mujeres menores de 45 aos con deficiencia estrognica
3. Mujeres peri y postmenopusicas con factores de riesgo (un
mayor y dos menores).
4. Mujeres con amenorrea secundaria prolongada (ms de un ao).
5. Todas las personas que presenten una fractura por trauma
mnimo o atraumtica.
6. Individuos con evidencia radiolgica de osteopenia o fractu-
ras vertebrales.
7. Individuos que presenten prdida de estatura (> de 2.5cm) o
hipercifosis torcica.

8. Individuos en uso de corticosteroides por tres meses o ms

(dosis superiores o equivalentes a 5 mg de prednisona).
9. Mujeres con ndice de masa corporal bajo de 19 Kg/m2.
10. Portadores de enfermedades o uso de medicacin asocia-
das a prdida de masa sea.
11. Monitoreo de tratamiento de osteoporosis.
El diagnstico diferencial de fracturas debe ser considerado con metstasis sea, mieloma, osteomalacia
e hiperparatiroidismo.
TRATAMIENTO
El objetivo principal es la prevencin de las fracturas. En el adulto mayor debemos tener en cuenta: edad, ries-
go de fractura, la densidad mineral sea (DMO), las contraindicaciones, el cumplimiento por parte del paciente,
la duracin y siempre hay que asegurar una ingesta adecuada de calcio con buenos niveles de vitamina D.
Corregir deficiencias nutricionales, asegurando unos aportes de

calcio y vitamina D. Los requerimientos diarios para los adultos
mayores son 1.500 mg/da de calcio y 800 UI de vitamina D.
Modificacin del estilo de vida. Hay que evitar la inmovilidad,
recomendando actividad fsica. Evitar el alcohol y el tabaco ya
que interfieren en el metabolismo del calcio y tienen accin
txica sobre los osteoblastos.
Medidas no
Actuaciones sobre el riesgo de cada y la fuerza del impacto.
farmacolgicas
Hay causas de cadas en el adulto mayor que se pueden mo-
152 dificar: valoracin de los frmacos, corregir los dficit visuales,
la hipotensin postural, terapia ocupacional para valorar los
riesgos en domicilio y soporte social.
Apoyo sicolgico. El miedo a caer es mayor en los adultos mayo-
res que han cado anteriormente y han sufrido una fractura, limi-
tndoles la movilidad y aumentando el riesgo de dependencia.
Calcio y Vitamina D. Debemos suplementar con calcio cuando
con la dieta no se alcanzan las cantidades recomendadas. El
ms utilizado es el carbonato de calcio se debe dar 500 mg
con las comidas. La vitamina D asociada al calcio disminuye la
incidencia de fractura de cadera y la no vertebral. La dosis es
de 700 a 800 UI/da.
Frmacos antirresortivos: Actan disminuyendo la resorcin
sea. Los podemos clasificar:
a) Moduladores selectivos de receptores estrognicos: Raloxifeno.

b) Bifosfonatos: etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato
c) Calcitonina
Tratamiento
Farmacolgico Raloxifeno: Es un derivado benzotrofeno no esteroideo y perte-
nece a la segunda generacin de los moduladores selectivos de
receptores estrognicos (SERM). Aumenta la DMO en columna y
cadera, disminuyendo la tasa de fracturas vertebrales en el 50%.
Otros efectos beneficiosos son que reducen el cncer de mama,
disminuye el colesterol total. Esta indicado en mujeres con ms de
2 aos de menopausia y se administra a dosis de 60mg/da.
Los efectos secundarios son el riesgo relativo de trombosis veno-
sa, sofocos y calambres musculares.
Bifosfonatos: Son potentes agentes antirresortivos. Se adhieren

a la superficie sea inhibiendo la accin de los osteoclastos y pro-
mueven su apoptosis. Adems, inhiben la interleucina 10 y esti-

mulan la formacin de los precursores de los osteoblastos entre

estos tenemos:
a) Etidronato: esta indicado en el tratamiento cclico de la os-
teoporosis postmenopusica y en la enfermedad de Paget.
Produce aumento de la DMO en columna lumbar y en cuello
de fmur, reduciendo las fracturas vertebrales. Las contraindi-
caciones son la osteomalacia e insuficiencia renal severa. La
dosis son 400mg/da va oral, 14 das cada 3 meses y el resto
del tiempo administrar calcio y vitamina D si es preciso.
b) Alendronato: indicado en el tratamiento de la osteoporosis
postmenopusica. Produce aumento de la DMO en columna
lumbar, cuello de fmur. Disminuye el riesgo de fracturas verte-
brales, de Colles y cadera. Los efectos secundarios son: eso-
fagitis, lceras esofgicas, gstricas y duodenales. La dosis es
de 10mg/da o 70mg/semanal, va oral, en ayunas y permane-
ciendo 30 minutos en bipedestacin y sin tomar alimento.
c) Risedronato: indicado en tratamiento de osteoporosis postme-
nopusica, en prevencin y tratamiento de osteoporosis indu-
cida por corticoides y en la enfermedad de Paget. La dosis 1
cpsula de 35mg cada semana.
d) Ibandronato: Prevencin y tratamiento de la osteoporosis
posmenopusica. Produce aumento de la DMO en columna
lumbar y cadera. Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales
y de cadera. La dosis es una tableta de 150 mg / cada mes o
1 ampolla de 3mg por va endovenosa lenta cada tres meses
Calcitonina: Hormona polipptica producida por clulas parafoli- 153

culares del tiroides. Inhibe la resorcin sea disminuyendo la acti-
vidad de los osteoclastos. Aumenta la DMO en columna lumbar y
disminuye el riesgo de fracturas vertebrales. Tiene tambin efecto
analgsico. La dosis diaria recomendada es 200Ui va nasal.
Otros agentes farmacolgicos:

Ralenato de estroncio: Catin anlogo al calcio. Es un fr-
maco de accin dual sobre el metabolismo seo y que au-
menta la formacin y reduce la resorcin simultneamente. La
dosis recomendada son 2g al da, administrado en el momen-
to de acostarse.
Teriparatida: Es el fragmento 1-34 activo de la hormona pa-
ratiroidea (PTH) que administrada de forma pulstil diaria por
va subcutnea a nivel del muslo o la pared abdominal en do-
sis de 20 mcg una vez al da, produce aumento del nmero de
osteoblastos incrementando la masa sea. Tiene limitaciones
de uso de 18 meses. Esta indicada en osteoporosis posme-
nopusica complicada con fracturas por fragilidad, en mujeres
con intolerancia o ausencia de respuesta a otros tratamientos.
Los efectos adversos ms frecuentes son: calambres muscu-
lares, mialgias, mareos e hipercalciurias.
Flor: tiene efecto osteoformador, pero no se ha demostrado
eficacia disminuyendo el riesgo de fractura. Produce hueso
rgido y frgil.
Testosterona: podra ser til para aumentar la DMO en el va-
rn con osteoporosis senil, pero su uso est limitado por sus
efectos secundarios


OSTEOPOROSIS I II III
1. Realice la Historia clnica geritrica X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia X X X
respiratoria y temperatura.
3. Realice evaluacin de riesgo de osteoporosis X X X
4. En el examen fsico. evaluar: X X X
Estatura
Peso corporal
La presencia de Cifosis dorsal
Otras deformidades esquelticas
5. Registre la existencia de exmenes de laboratorio: Biometra, Qumica X X X
sangunea.
6. Solicite una densitometra de columna y cuello de fmur, y si considera nece- X X
sario de antebrazo
7. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir. X X
8. Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le manifiesten X X X
9. Brinde apoyo emocional contino X X X

10.HAGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN FLUJOGRAMA Y TRATE SE- X X X
GN PROTOCOLO DE CADA PATOLOGA
154 OSTEOPOROSIS
No Fractura Fractura por pequeo trauma
Investigacin de Tratamiento de especialidad

factores de riesgo
MAYORES MENORES
Sexo femenino Enf. Con prdida de hueso
Baja masa sea Amenorrea primaria o secundaria
Raza blanca Menarquia tarda
>de 65 aos Hipogonadismo
His. familiar de fractura IMC< 19Kg/m2
Menopausia precoz Ingesta de Ca
Uso de coticoides Sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo
Osteopenia
DENSITOMETRIA
Tratamiento Respectivo
Evaluacin de masa sea
Osteoporosis

1. Su manejo se basa en la respuesta geritrica que incluye la evaluacin geritrica completa y el manejo
basado en problemas por un equipo multidisciplinario.
2. Fragilidad implica vulnerabilidad y riesgo de deterioro.
3. Se define como un estado que se caracteriza por deterioro en las reservas fisiolgicas del individuo que
lo hacen vulnerable y alteran su capacidad de respuesta al estrs.
4. Tiene manifestaciones complejas y mltiples marcadores, varios de ellos han demostrado tener valor
pronstico y el deterioro en la funcionalidad es de los mejores marcadores.
5. Las intervenciones que mayor beneficio han demostrado a la fecha son las nutricionales y los progra-
mas de ejercicio supervisado.
155

CAPTULO 5
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA
Dr. Horacio Rodriguez S. - Dr. Jos Eras. - Dr. Jos Luis Proao.
CODIFICACIN CIE 10
N40 Hiperplasia de la prstata.
N41 Enfermedades inflamatorias de la prstata.
N42 Otros trastornos de la prstata.
C61 Tumor maligno de la prstata.
CODIFICACIN CIAP 2
Y85 Hipertrofia Prosttica Benigna.
La hiperplasia prosttica benigna (HPB), es una condicin en la

cual ndulos benignos agrandan la glndula prosttica. La inci-
DEFINICIN dencia de HPB aumenta a medida que avanza la edad y es tan
comn que se ha dicho que todos los hombres tendrn hiperpla-
sia prosttica benigna si viven lo suficiente.
1. Identificar las manifestaciones clnicas.

OBJETIVO 2. Identificar los criterios diagnsticos de laboratorio.
3. Aplicar las indicaciones teraputicas ms apropiada
HISTORIA CLNICA
156 HALLAZGOS
Se recomienda la realizacin de una historia clnica completa,
orientada a la sintomatologa del tracto urinario, que incluya an-
tecedentes quirrgicos, estado general de la salud y revisin por
sistemas enfocada hacia una eventual ciruga.
El registro de datos debe incluir sntomas de: hematuria, infeccin

urinaria, diabetes, enfermedades del sistema nervioso central, En-
ANAMNESIS
fermedad de Parkinson o accidentes cerebro vasculares, even-
tos que orienten hacia la existencia de estrechez uretral (uretritis,
trauma, cateterismos), retencin urinaria, y utilizacin de drogas
que incrementan la aparicin de sntomas como: medicamentos
antigripales, anticolinrgicos o antidepresivos. Debe registrase el
tipo de tratamientos que ha recibido el paciente para esta sinto-
matologa, y el resultado de su utilizacin.
1. Se recomienda la realizacin de examen fsico que incluya exa-
men rectal y una exploracin neurolgica bsica.
El Examen Dgito Rectal (EDR) o tacto rectal que nos informa sobre
EXAMEN
el tamao forma consistencia, sensibilidad y fijeza de la glndula.
FISICO
El examen neurolgico bsico recomendado, implica la evalua-
cin de la sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, reflejo bulbo
cavernoso y la medicin de reflejos en miembros inferiores.
La ecografa vsico-prosttica realizada por va abdominal nos in-
forma sobre el tamao y la forma que adquiri la glndula en su
crecimiento patolgico, pero adems si existe residuo de orina
luego de orinar (residuo postmiccional). Tambin nos indicar la
EXAMENES DE
existencia de clculos vesicales, divertculos vesicales y si adems
LABORATORIO
realizamos una ecografa renal conoceremos el estado de los rio-
nes. De ser necesario un anlisis ms exhaustivo de la estructura
de la glndula prosttica se efectuar una ecografa prosttica por
va transrectal.

La determinacin del Antgeno Prosttico Especfico (APE), ms co-

nocido por su sigla en ingls (PSA). Si el PSA est aumentado tendre-
mos que descartar la existencia de un cncer de prstata asociado.
Por lo que recomendamos realizar la relacin PSAl/PSAt a todo
paciente mayor de 50 aos, sintomtico o asintomtico, con valo-
res sricos del PSA total entre 4-10 ng/mL y realizar la biopsia de
prstata en pacientes con una relacin PSAl/PSAt <25%.
La flujometra, es un estudio en el cual se mide el flujo de orina. El

paciente debe orinar y a travs de un programa se realizar una
curva de flujo en funcin del volumen de orina emitido y el tiempo
miccional. La flujometra es un indicador indirecto del grado de
obstruccin generado por el adenoma.
Se recomienda la realizacin de uroanlisis, para descartar la pre-

sencia de infeccin urinaria o hematuria.
En algunos casos pueden realizarse otros estudios alternativos

como la cistoscopia, la uretrocistografa o un estudio urodinmico.
Cncer de prstata.
Cncer de vejiga.
Litiasis vesical.
Traumatismo vesical.
Dolor plvico crnico.
EN EL DIAGNSTICO Cistitis intersticial.
DIFERENCIAL DEBE 157
Disfuncin vesical neurgena.
CONSIDERARSE
Prostatitis microbiana.
Prostatodinia.
Cistitis radical.
Estenosis uretral
Infeccin urinaria.
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la severidad de los sntomas, en el grado en que
afectan el estilo de vida del individuo y en la presencia de cualquier otra condicin mdica.
1. Tratamiento mdico: educar, mirar, alfa bloqueantes e inhibidores

de la alfa 5 reductasa.
TRATAMIENTO 2. Tratamiento quirrgico: prostatectoma radical, TUIP (transuretral
EN TRES ESFERAS incisin), RTU (reseccin tranuretral).
3. Tratamiento mnimamente invasivos: TUMT, TUNA, ILC, stents y
dilatacin con baln.
Infecciones urinarias recurrentes.

Retencin urinaria a repeticin.
INDICACIONES Hematuria recurrente.
DE CIRUGA Litiasis vesicales.
Insuficiencia renal.
Hidroureteronefrosis bilateral.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Estos agentes inhiben la transformacin de la testosterona en DHT

INHIBIDORES DE LA
y alteran la apoptosis de las clulas prostticas. Tras una dismi-
5-ALFA-REDUCTASA
nucin muy marcada de los niveles plasmticos de DHT, aparece

una disminucin del volumen prosttico y secundariamente una

mejora de los sntomas.
Los agentes disponibles en la actualidad son el Finasteride con
efecto bloqueante en receptores tipo II de la 5-alfa- reductasa, y
recientemente el Dutasteride que tiene efecto sobre los recepto-
res tipo I y II.
Estos frmacos requieren varios meses de uso (alrededor de 6)
para iniciar sus efectos, sin embargo, han demostrado que al dis-
minuir el tamao de la glndula aumenta el flujo de orina, disminu-
yen los sntomas de HPB y pueden alterar la historia natural del
proceso, disminuyendo la frecuencia de indicaciones quirrgicas y
previniendo la aparicin de retencin urinaria aguda. Tambin se ha
sugerido un papel beneficioso en la quimioprevencin del cncer
prosttico, indicndolos en presencia de lesiones premalignas.
Entre los efectos secundarios potenciales relacionados con su
uso estn la disminucin del impulso sexual (3,3%) y la impoten-
cia (2,5 a 3,7%).
Gran parte de la sintomatologa de la HPB se debe a un tono mus-

cular liso de cuello vesical, uretra y estroma prosttico aumenta-
dos. Esta contraccin se debe a la accin de receptores alfa-1,
presentes en muchas otras localizaciones del organismo, siendo
el subtipo alfa1-a muy selectivo de las localizaciones del aparato
urinario bajo mencionadas.
Estos agentes, mediante la relajacin de las fibras musculares li-
sas implicadas, consiguen mejoras subjetivas y objetivas de la sin-
158 tomatologa, facilitan la miccin de una manera rpida y durante
ALFA-BLOQUEANTES
la duracin de los niveles del frmaco en el organismo. Dos tercios
de las personas tratadas con bloqueadores alfa 1 manifiestan me-
jora de los sntomas.
Entre sus efectos secundarios destacan la tendencia a la hipoten-
sin y en algunos casos la eyaculacin retrgrada. Los frmacos
ms empleados son:
De accin corta como prazosin, alfuzosina o indoramina.
De accin prolongada como terazosina o doxazosina.
Selectivos alfa-1-a como la tamsulosina.
EDUCACIN SOBRE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Baos calientes.
Evitar el consumo de alcohol.
TILES SI EL GRADO DE
Evitar el consumo excesivo de lquidos, especialmente en la noche.
OBSTRUCCIN ES MNIMO
Orinar ante la primera necesidad de hacerlo.
Mantener un ritmo regular de actividades sexuales o eyaculaciones.
DISMINUIR LA
FRECUENCIA DE Evitar la ingesta de lquidos algunas horas antes de dormir.
MICCIONES NOCTURNAS
SNTOMAS DE Distribuyendo el consumo de lquidos a lo largo del da, evitando

INCONTINENCIA tomar grandes cantidades de lquido a la vez y tomando menos
URINARIA lquido con las comidas en la noche.
EVITAR MEDICAMENTOS Contra la gripe y sinusitis que contengan descongestionantes:

DE VENTA LIBRE acentan los sntomas de la HPB.

PROTOCOLO DE MANEJO Nivel

I II III
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA
X X X
1. Realice la Historia clnica geritrica
X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia res-
piratoria y temperatura.
3. Al evaluar identificar si el problema es obstructivo o irritativo. X X X

a) Obstructivo: X
1. Menor fuerza e interrupcin del chorro. X X
2. Dificultad para iniciar la miccin.
3. Goteo postmiccional.
4. Sensacin de vaciado incompleto.
5. Dolor hipogstrico.Ocasional incontinencia urinaria
b) Irritativo:
1. Urgencia X
2. Disuria X X
3. Nicturia
4. Polaqiuria
X X X
4. Realice el I-PSS(International Prostate Symptom Score) que permite clasificar en:
a) pacientes con sntomas leves (0-7 puntos), b) con sntomas moderados (8-19 pun-
tos), y c)con sntomas severos(20-35puntos)
159
X X X
5. Solicite los exmenes de laboratorio que pueda realizar en su nivel y que le ayuden
en el diagnstico. La OMS recomienda realizar un EMO con el fin de descartar infec-
cin, piuria, hematuria y proteinuria, adems creatina en sangre.
X X X
6. Es imprescindible realizar un tacto rectal mediante el cual evaluamos el tamao, la
consistencia, la forma y el dolor a la palpacin de la glndula
X X
7. En casos determinados se puede realizar: a) uroflujometra, b) residuo postmiccio-
nal, c) urografa intravenosa d) eco abdominal y transrectal.
X X
8. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir.
X X X
9. Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le manifiesten
X X X
10. Brinde apoyo emocional contino
11. Indicaciones para remitir al especialista:

Ndulo prosttico en el tacto rectal X
Hematuria X
Retencin aguda de orina X
Retencin crnica de orina X
Infecciones recurrentes del tracto urinario inferior X
Disuria con poliuria estril X
Fracaso del tratamiento mdico X
x X X
12.-HAGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN FLUJOGRAMA Y TRATE SEGN

HIPERPLASTIA PROSTTICA BENIGNA
EXMEN FSICO
Sntomas Obstructivos Sntomas Irritativos
Menor fuerza e interrupcin del chorro - Urgencia

Dificultades para iniciar la miccin - Disuria
Goteo postmiccional - Nicturia
Sensacin de vaciado imcompleto - Polaquiuria
Dolor hipogstrico
Incontinencia urinaria ocacional
TRATAMIENTO
Expectante
Respuesta inadecuada Respuesta inadecuada
160
Evaluacin Anual Pruebas diagnstico
opcionales
Obstruccin No obtruccin
Ciruga Identificar otras

enfermedades
- Retencin de orina aguda o crnica

- Infecciones a repeticin Tratar de acuerdo a
- Hematuria recurrente Protocolo Respectivo
- Fracaso del tratamiento
- Divertculos vesicales de gran tamao
- Clculos vesicales secundarios a obs-
truccin del tracto de salida SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
1. La hiperplasia prosttica benigna (HPB), es un trastorno comn y su incidencia directamente pro-

porcional a la edad.
2. Los pacientes geritricos, frecuentemente no refieren sintomatologa obstructiva, pero la urgencia
miccional es un motivo frecuente de consulta, pues sta es la que altera su calidad de vida y limita
muchas de sus actividades.
3. El diagnstico de HPB se realiza bsicamente con la anamnesis y una buena exploracin fsica
(tacto rectal).

PARTE V
ANEXOS
ANEXO 1. TAMIZAJE RPIDO DE LAS CONDICIONES GERITRICAS
PROBLEMA ACCION RESULTADO
Dos acciones: 1. Pregunte: tiene Ud. dificultad para ver

Respuesta afirmativa
la televisin, leer o ejecutar cualquier actividad de la vida
e incapacidad para
Visin diaria a causa de su vista?
leer > 20 / 40 en carta
2. En caso afirmativo, evale una carta de Snellen con el
de Snellen.
uso de correccin ptica, si la tiene.
Audicin Susurre al odo me escucha Ud.?, de ambos lados. No responde.
Tome el tiempo luego de pedir al sujeto: Levntese de la Incapaz de completar

Movilidad
silla, camine 5 metros rpidamente, de la vuelta y vuelva a la tarea en 15 segun-
de piernas
sentarse. dos o menos.
Dos partes: 1. Pregunte: en el ltimo ao, alguna vez se

Incontinencia ha mojado al perder involuntariamente orina? 2. De ser as Respuesta afirmativa
urinaria pregunte: ha perdido involuntariamente orina en al menos a las dos preguntas.
6 das diferentes?
Dos partes: 1. Pregunte: ha perdido Ud., involuntariamen- Respuesta afirmati- 161

Nutricin,
te, 4.5 kg (10 lb) o ms en los ltimos 6 meses? 2. Pese va o peso < de 45.5
prdida de peso
al paciente. kg2.
Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo de un Incapaz de recordar

Memoria
minuto pida que recuerde los tres objetos mencionados. los tres objetos.
Depresin Pregunte: Se siente Ud. triste o deprimido? Respuesta afirmativa.
Seis preguntas. Es Ud. capaz de: 1. ejecutar acciones

pesadas como andar en bicicleta o caminar rpidamente?
2. Realizar tareas pesadas en el hogar como lavar venta- Respuesta negativa a
Incapacidad
nas, pisos o paredes? 3. Salir de compras? 4. Ir a luga- cualquiera de las pre-
fsica
res a donde tenga que tomar algn medio de transporte? guntas
5. Baarse solo, en tina, ducha o regadera? 6. Vestirse
sin ayuda alguna?
Cuadro modificado a partir de Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly:
clinical confirmation of a screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5, en 10-minute Screener for
Geriatric Conditions, pgina 137 de Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition,
American Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
2 Un peso < 45.5 kg ha sido validado como indicador de problemas nutricionales para adultos mayores
en EE.UU, pero no ha sido validado todava en Amrica Latina.
NOTA; Tomando encuenta el aspecto de tiempo para la entrevista con el Adulto Mayor este cuestionario
nos ayuda a identificar factores de riesgo condicionantes de deterioro funcional y que deben ser abordados
en una forma adecuada, ya que de no ser as pueden conducir a incapacidad severa.

ANEXO N2
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA
(ABVD) NDICE DE KATZ MODIFICADO
ACTIVIDADES I A D
Se baa
Se viste y desviste
Apariencia personal
Uso de inodoro
Continencia miccin defecacin
Trasladarse, acostarse, levantarse
Caminar
Se alimenta
162
I = INDEPENDIENTE ; A = AYUDA ; D = DEPENDIENTE
Independiente = 2 Ayuda = 1 Dependiente = 0

Puntuacin _______________ Fecha __________
Puntuacin _______________ Fecha __________
Puntuacin _______________ Fecha __________
El ndice de Katz asigna la puntuacin de 2 puntos a la actividad que se hace sin apoyo o con mnima
ayuda, o sea independientemente (I); 1 punto si necesita moderado nivel de ayuda (A); y 0 si es totalmente
dependiente (D). Esta puntuacin inicial es significativa como medida de base y su disminucin a lo largo
del tiempo indica deterioro; tambin puede servir para clasificar a la poblacin objeto en una escala con-
tinua de ms o menos autonoma.
El ndice de Katz tiene la ventaja, que facilita preveer el orden en la prdida de funciones e intensificar la
intervencin sobre ellas.

ANEXO N 3
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA

VIDA DIARIA (AIVD)3 CUADRO. ESCALA DE LAWTON Y BRODY MODIFICADA
Cuidar la casa Uso del telfono
Cuida la casa sin ayuda 1 Capaz de utilizarlo sin problemas 1
Hace todo, menos el trabajo pesado 2 Slo para lugares muy familiares 2
Tareas ligeras nicamente 3 Puede contestar pero no llamar 3
Necesita ayuda para todas las tareas 4 Incapaz de utilizarlo 4
Incapaz de hacer nada 5
Lavado de ropa Uso del transporte
Lo realiza personalmente 1 Viaja en trans.; pblico o conduce 1
Solo lava pequeas prendas 2 Slo en taxi, no en autobus 2
Es incapaz de lavar 3 Necesita acompaamiento 3
Es incapaz de usarlo 4
163
Preparacin de la comida Manejo del dinero
Planea, prepara y sirve sin ayuda 1 Lleva cuentas, va a bancos,etc. 1
Prepara si le dan los ingredientes 2 Slo maneja cuentas sencillas 2
Prepara platos precocinados 3 Incapaz de utilizar dinero 3
Tienen que darle la comida hech 4
Ir de compras Responsable de los Medicamentos
Lo hace sin ninguna ayuda 1 Responsable de su medicacin 1
Slo hace pequeas compras 2 Hay que preparrselos 2
Tienen que acompaarle 3 Incapaz de hacedrlo por s mismo 3
Es incapaz de ir de compras 4
NOTA: Grado de dependencia: hasta 8 puntos = Independiente

De 8 a 20 puntos; Necesita cierta ayuda
Ms de 20 puntos; Necesita mucha ayuda.

ANEXO N 4
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA EQUILIBRIO
Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. D instrucciones al paciente para las siguientes
maniobras.
1. Al sentarse:
0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla.
1 = capaz y no cumple los criterios para 0 2.
2 = se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glteos tocando el respaldo
de la silla y los muslos en el centro de la silla.
2. Equilibrio mientras est sentado:

0 = incapaz de mantener su posicin (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el
frente o hacia el lado).
1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glteos y el respaldo de la silla.
2 = firme, seguro, erguido.
3. Al levantarse:
0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere ms de 3 intentos.
1 = capaz, pero requiere 3 intentos.
2 = capaz en 2 intentos o menos.
4. Equilibrio inmediato al ponerse de pi (primeros 5 seg):

0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en objetos.
164 1 = estable, pero usa andador o bastn, o se tambalea levemente pero se recupera sin apoyarse en
un objeto.
2 = estable sin andador, bastn u otro soporte.
De Pi: ver ilustraciones de posiciones especficas de los pies en la siguiente pgina.
5. Equilibrio con pies lado a lado:

0 = incapaz o inestable o slo se mantiene 3 segundos.
1 = capaz, pero usa andador, bastn, u otro soporte o slo se mantiene por 4 9 segundos.
2 = base de sustentacin estrecha, sin soporte, por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos.
6. Prueba del Tirn (el paciente en la posicin mxima obtenida en # 5; el examinador parado detrs de
la persona, tira ligeramente hacia atrs por la cintura):
0 = comienza a caerse.
1 = da ms de 2 pasos hacia atrs.
2 = menos de 2 pasos hacia atrs y firme.
7. Se para con la pierna derecha sin apoyo:

0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 4 segundos.
2 = capaz por 5 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo:

0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 4 segundos.
9. Posicin de Semi-tndem:
0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro(, ambos pies tocndose) o comienza a
caerse o se mantiene 3 segundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posicin semi-tndem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos

10. Posicin Tndem:

0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene por 3 se-
gundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posicin tndem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
11. Se agacha (para recoger un objeto del piso):

0 = incapaz o se tambalea.
1 = capaz, pero requiere ms de un intento para enderezarse.
2 = capaz y firme.
12. Se para en puntillas:

0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
13. Se para en los talones:

0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
Pies lado a lado Posicin Semi-tndem Posicin Tndem
165
MARCHA
INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3
metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como
el bastn o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades. Anote el tipo de piso:
---linleo/cermica ---madera ---cemento/concreto ---otro: __________
1. Inicio de la marcha (Inmediatamente despus de decirle camine):

0 = cualquier vacilacin o mltiples intentos para comenzar.
1 = sin vacilacin.
2. Trayectoria (estimada en relacin a la cinta mtrica colocada en el piso), Inicia la observacin de la

desviacin del pie ms cercano a la cinta mtrica cuando termina los primeros 30 centmetros y finaliza
cuando llega a los ltimos 30 centmetros.
0 = marcada desviacin.
1 = moderada o leve desviacin o utiliza ayudas.
2 = recto, sin utilizar ayudas.
3. Pierde el paso (tropieza o prdida del balance):

0 = s, y hubiera cado o perdi el paso ms de 2 veces.
1 = s, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdi el paso ms de 2 veces.
2 = no.
4. Da la vuelta (mientras camina):
0 = casi cae.

1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastn.

2 = estable, no necesita ayudas mecnicas.
5. Caminar sobre obstculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos
zapatos en el trayecto, con una separacin de 1.22 metros):
0 = comienza a caer ante cualquier obstculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstculo
o pierde el paso > 2 veces.
1 = capaz de caminar por encima de todos los obstculos, pero se tambalea un poco aunque logra
recuperarse o pierde el paso una o dos veces.
2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstculos sin perder el paso.
Adaptado por la American Geriatrics Society de Mary E. Tinetti, M.D., Performance-Oriented Assessment
of Mobility, pginas131-133 en Reuben D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American
Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998
NOTA:
0 = comienza a caer ante cualquier obstculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstculo
o pierde el paso > 2 veces.
1 = capaz de caminar por encima de todos los obstculos, pero se tambalea un poco aunque logra
recuperarse o pierde el paso una o dos veces.
2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstculos sin perder el paso.
166

ANEXO N 5.
EVALUACIN COGNITIVA ( MMSE) MODIFICADO
1. Por favor, dgame la fecha de hoy. Sondee el mes, el da del mes el ao y el da de la semana. Anote
un punto por cada respuesta correcta.
Mes _______
Da del mes _______
Ao _______
Da semana _______
Total: _______
2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz
alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a pregun-
tar mas adelante. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente
una palabra cada dos segundos. Si para algn objeto la respuesta no es correcta, repita todos los
objetos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repe-
ticiones que debi leer.
Arbol: _____
Mesa: _____
Avion: _____
Total: _______ Nmero de repeticiones: _____
3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs: 1 3 5 7 9 Al puntaje
mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no mencione, o por cada nmero que se le aada,
o por cada nmero que se mencione fuera del orden indicado.
Respuesta del paciente: ___________
Respuesta Correcta: 9 7 5 3 1
Total: ____________
167
4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos
y colquelo sobre sus piernas. Entrguele el papel y anote un punto por cada accin realizada
correctamente.
Toma papel: _______
Dobla: _______
Coloca: _______
Total: _______
5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y Ud. repiti las que record. Por favor, dga-
me ahora cuales recuerda. Anote un punto por cada objeto recordado.
rbol ____
Mesa ____ Anote un punto por cada objeto
Avin ____ recordado en el primer intento.
Total:___________________
6. Por favor copie este dibujo:

Muestre al entrevistado el dibujo con los dos pentgonos que se cruzan. La accin esta correcta si los
dos pentgonos se cruzan y forman un cuadriltero. Anote un punto si el objeto esta dibujado correcto.
NOTA:
Sume los puntajes totales de las preguntas 1 a 6
Puntuacin mxima: 19 puntos.
Entre 14 y 19 NO sugiere dficit cognitivo
13 puntos o menos SI sugiere dficit cognitivo.
(En pacientes iletrados utilice el test de Isaac)

ANEXO N 6
ESCALA DE PFEIFFER
INSTRUCCIONES:
Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz 0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo 0
Con alguna dificultad pero puede hacerlo 1
Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad ahora 1
Necesita ayuda 2
No es capaz 3
1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2. Es (nombre) capaz de hacer las compras slo?

168
3. Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa?
4. Es (nombre) capaz de preparar la comida?
5. Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el

vecindario?
6. Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o
un artculo de peridico?
7. Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?
8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?
9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10. Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11. Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote el total =La puntuacin
mxima es de 33 puntos. si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dficit cognitivo.

ANEXO N 7.
Escala de Depresin Geritrica Yesavage Modificada
Si No
1 Esta satisfecho/a con su vida? 0 1
2 Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0
3 Nota que su vida esta vaca? 1 0
4 Se encuentra a menudo aburrido? 1 0
5 La mayor parte del tiempo esta de buen humor? 0 1
6 Tiene miedo de que le pase algo malo? 1 0
7 Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8 Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9 Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0 169

10 Cree que tiene mas problemas que la mayora de la gente? 1 0
11 Cree que vivir es maravilloso? 0 1
12 Le es difcil poner en marcha proyectos nuevos? 1 0
13 Se encuentra lleno de energa? 0 1
14 Cree que su situacin es desesperada? 1 0
15 Cree que los otros estn mejor que Vd.? 1 0
PUNTAJE TOTAL ___________
NOTA: Normal (0-5) Probable depresin ( 6-9) Depresin estable (10 o ms)

ANEXO N 8
ESCALA DE VALORACION SOCIAL GUIJON
Escala de valoracin socio-familiar de Gijn (Versin abreviada y modificada)
Situacin familiar
1. Vive con familia y/o pareja sin conflicto
2. Vive con pareja de similar edad
3. Vive con pareja y/o familia y/o pareja y/o otros pero no pueden o no quieren atenderlo
4. Vive solo, hijos y7o familiares prximos que no cubre todas las necesidades.
5. Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia
Relaciones y contactos sociales

1. Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio
2. Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa
3. Solo se relaciona con familia, sale de casa
4. No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (>1 por semana)
5. No sale del domicilio, ni recibe visitas (<1 por semana)
Apoyos red social

1. No recibe ningn apoyo
2. Recibe apoyo de la familia y/o vecinos
3. Recibe apoyo social formal suficiente (centro de da, trabajador/a familiar, vive en residencia, etc.)
4. Tiene soporte social pero es insuficiente
5. No tiene soporte social y lo necesita
170
NOTA: Puntuacin
- De 5 a 9: aceptable situacin social
- De 10 a 14: Existe riesgo social
- Ms de 15: Problema socila.

ANEXO N 9
ESCALA DE VALORACIN NUTRICIONAL
(Mini nutricional Assessment MNA) TAMIZAJE
A.- Ha disminuido su ingesta de comida en los ltimos tres meses debido prdida del apetito,
problemas digestivos, dificultades para masticar o para tragar?
Severa 0 prdida del apetito

Moderada 1 prdida del apetito
Ausencia 2 de prdida del apetito
B.- Ha perdido peso en los ltimos tres meses?
Mayor de 0 3kg o 6.6 lbs

No 1 conoce
Prdida 2 entre 1 y 3kg
No existe 3 prdida de peso
C.- Movilidad
En la 0 cama o en silla de ruedas

Puede 1 salir de la cama o la silla, pero no afuera
Puede ir 2 afuera
D.- Ha sufrido problemas psicolgicos o enfermedad aguda en los ltimos tres meses?
171
Si 0 No 2
E.- Presencia de problemas neuropsicolgicos
Demencia 0 o depresin severas

Demencia 1 moderada
Ausencia 2 de problemas psicolgicos
F.- ndice de masa Peso kg_____ Talla mt_____ IMC ___
IMC 0 menos de 19
IMC 1 entre 19 menor a 21
IMC 2 entre 21 menor a 23
IMC 23 o 3 mayor
NOTA:
Puntaje total_____
Riesgo de desnutricin ausente 12 o ms
Riesgo de desnutricin presente 11 o menos

ANEXO N 10
CRUZ ROJA
Escala de incapacidad fsica del Servicio de Geriatra del Hospital

Central de la Cruz Roja de Madrid
Grados de incapacidad fsica
0 Se vale totalmente por s mismo. Anda con normalidad.

Realiza suficientemente los actos de la vida diaria.
1
Deambula con alguna dificultad. Continencia total.
Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que, en ocasiones,
2 necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastn o similar. Continencia
total o rara incontinencia.
Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difcil-
3
mente, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.
Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extre-
4
ma dificultad (2 personas). Incontinencia habitual.
Inmovilizado en casa o silln. Incontinencia total.
5
Necesita cuidados continuos de enfermera.
Versin tomada de:

Alarcn Alarcn T. Valoracin funcional. En: Salgado Alba A,
172
Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual de Geriatra. 3. ed.
Barcelona: Masson; 2003. pp. 237-46.

ANEXO N 11
VALORACION PREOPERATORIA INDICE DE RIESGO CARDIACO MODIFICADO
Variable Puntaje
Insuficiencia coronaria:
Infarto al miocardio < 6 meses. 10
Infarto al miocardio > 6 meses. 5
Clasificacin de Angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense.

III: Al caminar una o dos cuadras, o subir un tramo de escaleras 10
o menos a ritmo normal.
Cualquier actividad fsica provoca desarrollo de angina. 20
Edema pulmonar alveolar:

En la ltima semana. 10
En cualquier momento previo 5
Sospecha de estenosis artica crtica. 20
Arritmias:
Ritmo que no sea sinusal o ritmo sinusal con extrasstoles 5
supraventriculares en el electrocardiograma.
> 5 extrasstoles ventriculares en el electrocardiograma. 5
Mal estado general definido en funcin de:

PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K+< 3.5 mEq./L, BUN > 50 mg/dL, 5
creatinina > 3 mg/dL. 173
Confinado en cama. 5
Edad mayor de 70 aos. 5
Ciruga de urgencia. 10
TOTAL
Puntaje de 0 a 15
Puntaje > 20
Busque factores de bajo riesgo: edad > 70 aos, hipertensin arterial con hiper-
trofia ventricular izquierda severa, angina de pecho, historia de diabetes mellitus,
En el ndice de
infarto, insuficiencia cardaca congestiva, anomalas isqumicas del segmento
riesgo
S-T bajo reposo u ondas Q en el ECG.
cardiovascular
refiera para
a) 1 factor (o ninguno): proceda a ciruga,
valoracin car-
b) 2 factores o ms: si el procedimiento no es vascular
diolgica.
puede proceder a ciruga; si es vascular, refiera para
valoracin cardiolgica.
Detsky AS, Abrams, HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients under-
going non-cardiac surgery. J
Gen Intern Med. 1986;1:211-219

ANEXO N 12
ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE ESCARAS
Escala de Norton
Estado fsico Estado mental Movilidad Actividad Incontinencia
1. Muy deficiente
1. Estupor 1. Inmvil 1. Encamado 1. Doble
incontinencia
2. Deficinete 2. Confuso 2. Muy limitada 2. Silla de ruedas 2. Habitual
3. Aceptable 3. Aptico 3. Algo limitada 3. Con ayuda 3. Ocasional
4. Bueno 4. Alerta 4. Completa 4. Deambula 4. No
Riesgo moderado < 16.

Riesgo alto < 12
174

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GUAS CLNICAS

Quito, Septiembre 2008

Se estima que la incidencia anual de cadas en el anciano joven

Las cadas se constituyen en un marcador de fragilidad. Se ha

La valoracin a los adultos mayores con riesgo de cadas debe ser

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Alguien presenci la cada?

Mediante la revisin de las circunstancias de la cada, debe in-

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Laboratorio de rutina: Biometra hemtica, glicemia. Exmenes

1. CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO QUE PREDISPONEN A LAS CADAS

2. PROCESOS PATOLGICOS QUE PREDISPONEN A LAS CADAS

PATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR

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Estabilizar signos vitales.

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

Valorar las consecuencias inmediatas

Derivar al Hospital Evaluar:

nica cada o miedo a caer- Iniciar una intervencin multifactorial:

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El DELIRIUM es un sndrome cerebral orgnico agudo, carac-

1. Describir las caractersticas clnicas del delirium y su diferencia

Cul es la importancia clnica de la confusin mental aguda?

Est determinada por su alta incidencia y por ser considerado

El paciente se presenta con un estado de desorientacin con fluc-

Los trastornos en la atencin son tpicos.

Los trastornos en el ciclo sueo-vigilia pueden estar presentes,

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Mientras no se demuestre lo contrario, todo cambio brus-

Edad, cuanto ms edad ms riesgo.

1. Biometra hemtica y qumica sangunea.

El manejo depende de la etiologa del delirio y de no ser factible o

INTERVENCIONES Mantener un estricto balance hidroelectroltico y una nutricin

Cuando se requiera un tratamiento sintomtico para los trastor-

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Monitorizar el estado mental y las funciones vitales y garantizar un

La correccin precoz de los dficits sensoriales.

INTERVENCIONES EN PACIENTES CON DEMENCIA. 53

ATENCIN A LOS CUIDADORES

INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR

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Delirium-sndrome confusional agudo

Elevada sospecha diagnstica

Confirmacin delirium Confusin Assessment

Investigacin del factor desencadenante Exploraciones Complementarias

Frmac. Delirio Tratamiento farmacolgico

Sintomtico Correccin del factor

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Sndrome clnico plurietiolgico caracterizado por un deterioro glo-

1. Identificar la enfermedad de Alzheimer y sus etapas(fases)

Est afectada slo la memoria o hay otros dominios cogniti-

En relacin al interrogatorio a continuacin describimos un modelo de

a La memoria.- (al familiar) Repite las cosas? o (al paciente)

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Dentro del interrogatorio, tambin es importante preguntar si exis-

CRITERIOS DIAGNSTICOS EN ENFERMEDAD DE

1.- Enfermedad de Alzheimer definitiva

2.- Enfermedad de Alzheimer probable

El diagnstico se apoya por:

CARACTERIZACIN POR ETAPAS EN LA ENFERMEDAD

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

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