V ERTE X85
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Juan Carlos Stagnaro
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Objetivo de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra
El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el rea de Salud Mental
y promover el intercambio y la reexin acerca de la manera en que dichos conocimientos
modican el corpus terico en que se basa la prctica clnica de los profesionales de dicho conjunto
disciplinario.
Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nro. 207187 - ISSN 0327-6139
Hecho el depsito que marca la ley.
VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XX Nro. 84 MARZO-ABRIL 2009
Todos los derechos reservados. Copyright by VERTEX
* Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su
Editor Responsable. Los artculos rmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan
necesariamente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
 Volumen XX - No 85 - MAYO - JUNIO 2009

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS

Validacin de la escala breve de sntomas
del BITE para el tamizaje de Bulimia Nerviosa
en estudiantes universitarios
Germn Rueda-Jaimes, Paul Camacho Lpez,
Andrs M. Rangel-Martnez-Villalba pg. 165
Dos errores basales en la funcin clasicatoria
y clnica del DSM-IV respecto del diagnstico
diferencial entre Trastorno Autista
y Trastorno de Asperger
Joaqun E. Areta pg. 174

VERTEX
Revista Argentina de DOSSIER
Psiquiatra DELIRIOS
Psicosis Delirantes Crnicas
Aparicin Norberto Aldo Conti pg. 187
Bimestral La Alucinacin: Dcit de Percepcin
Humberto Casarotti pg. 200
Indizada en el Las diez clasicaciones de Kraepelin
acopio bibliogrco Eduardo Luis Mahieu pg. 206
Literatura Acerca del delirio hipocondraco en las
Latinoamericana en
Parafrenias: una revisin historiogrca y clnica
Ciencias de la
Federico Rebok, Mara L. Prez Roldn, Federico Daray pg. 213
Salud (LILACS), SCIELO y
Hipocondra, entre creencia y certitud
MEDLINE.
Dominique Wintrebert pg. 221
Clnica y psicoterapia de las Psicosis
Para consultar
Alberto Luis Solimano pg. 228
listado completo
de nmeros anteriores:
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EL RESCATE Y LA MEMORIA
Diferencias entre la esttica surrealista y la
Illustracin de tapa produccin esttica psicopatolgica
Ingrid Montagna Henri Ey pg. 237
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E-mail: ingridmontagna@ciudad.com.ar
 V ER TE X QQ
RE V I S TA A RG E N T I N A DE P S I Q U I AT RIA
EEVVIISSTTAA AA GGEENNTTIINNAADDEE PPSSIIQQUUIIAATTRRIIAA
EEVVIISSTTAA AA GGEENNTTIINNAADDEE PPSSIIQQUUIIAATTRRIIAA

85

L
EDITORIAL a salud mental tanto a nivel individual como poblacional
est ligada a mltiples factores vinculados a condiciones bio-
lgicas, psicolgicas y sociales que se combinan de manera
compleja e integral en la persona humana.
En el mundo actual la formacin de la conciencia, en el
sentido ms amplio del trmino, est sujeta, ms que nunca
en la historia, a la informacin que recibimos constantemente
a travs de los medios de comunicacin de masas. sta es, antes que nada, produc-
cin masiva de comunicacin que tiene la capacidad de seleccionar y publicar, de dar
a conocer, los aspectos de la realidad ms convenientes para los intereses de quienes
las producen y nancian. Unos pocos tienen as la capacidad de denir la realidad
para los muchos y de producir las informaciones que orientan a la mayora de los
ciudadanos en el conocimiento y la comprensin de su entorno, la sociedad en la que
viven, su escala de valores, as como la articulacin y expresin de sus necesidades y
opciones. De esa manera, los medios pueden dirigir efectivamente la percepcin de la
realidad sobre la que se moldea cada opinin. All radica tal vez su efecto ms im-
portante: establecer el orden del da para todos, organizando el espacio de lo pblico,
los temas en qu pensar. En suma, los medios establecen los lmites del discurso y
de la comprensin del pblico legitimando ciertos puntos de vista y deslegitimando
otros. El resultado es un pensamiento nico, uniforme, acrtico que conduce a una
conciencia indiferenciada, una falsa conciencia.
La conciencia indiferenciada se corresponde con una vida emocional estereotipada.
El pensamiento indiferenciado crea una conciencia conformista lo cual signica dejar
en manos ajenas la solucin de los problemas propios. Ah radica el peligro de entre-
gar las riendas de los asuntos personales en manos de especialistas del cienticismo
reduccionista vulgarizado. El hombre comn, perdido en la masa, es bombardeado
por los multimedia varias horas por da con estmulos en los que la imagen sustituye
a la informacin, el pensamiento indiviso a la reexin y el mito que rodea el poder
al pensamiento crtico. Donde impera el mito, el culto ocupa el centro de la atencin,
desde el culto de la personalidad hasta el culto ya cannico de la TV. Ese pensamien-
to mgico, acrtico, indiferenciado, nico, est en las antpodas de la inteligencia
y del espritu crtico. Cuanto ms corta y estereotipada sea la comunicacin, tanto
mayor ser la violencia simblica y el poder mgico de los medios, y tanto menor el
signicado que puede utilizar para s mismo el sujeto receptor.
La comunicacin estandarizada borra la distancia crtica del consumidor con su
entorno, obstaculiza la reexin necesaria para su conocimiento y dominio. De ah
que refuerce el poder de los pocos al ocultar las contradicciones y conictos, al su-
primir la diferencia entre imaginacin y percepcin, deseo y satisfaccin, imagen y
cosa.
La falsa conciencia, con su creencia de que las cosas estn as y son imposibles de
cambiar genera sentimientos contradictorios y tensiones ticas que producen apata,
distorsiones de la percepcin social y confusin de valores, desnimo, miedo, desespe-
ranza y descontento con la propia vida, entre otros sufrimientos mentales.
Todos ellos suciente motivo para que los especialistas de la salud mental nos sinta-
mos muy comprometidos con la ineludible y urgente discusin sobre las caractersti-
cas de los medios de comunicacin que queremos para nuestro pas

Juan Carlos Stagnaro

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Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especican en el sitio
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MTODO DE ARBITRAJE
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da a conocer el nombre del autor. Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e inters del trabajo para la revista,
el trabajo es aceptado. Cuando hay discrepancias entre ambos rbitros, se solicita la opinin de un tercero. Si la opinin de los rbitros
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realizacin de los cambios solicitados. Cuando las discrepancias entre los rbitros resultan irreconciliables, el Director de VERTEX toma
la decisin nal acerca de la publicacin o rechazo del manucrito.

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2009

Vertex 83 / Enero - Febrero

CRIMINALIDAD Y PSIQUIATRA

Vertex 84 / Marzo - Abril

FARMACOTERAPIA: DEL ENSAYO
CLNICO CONTROLADO A LA
PRCTICA EN EL MUNDO REAL

Vertex 85 / Mayo - Junio

DELIRIOS

Vertex 86 / Julio - Agosto

DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN
EN SALUD MENTAL

Vertex 87 / Septiembre - Octubre

GENTICA Y PSIQUIATRA

Vertex 88 / Noviembre - Diciembre

CRONICIDAD EN PSIQUIATRA
 revista de
experiencias
clnicas y neurociencias

Validacin de la escala breve de sntomas del

BITE para el tamizaje de Bulimia Nerviosa en
estudiantes universitarios
Germn Eduardo Rueda-Jaimes
Facultad de Medicina, Grupo de Neuropsiquiatra, Universidad Autnoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia
E-mail: gredu@unab.edu.co

Paul Anthony Camacho Lpez

Facultad de Medicina, Grupo de Neuropsiquiatra, Universidad Autnoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia

Andrs Mauricio Rangel-Martnez-Villalba

Facultad de Medicina, Grupo de Neuropsiquiatra, Universidad Autnoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia

Resumen
Introduccin: la prevalencia de la Bulimia Nerviosa y trastornos del espectro de la Bulimia ha aumentado en los ltimos aos,
creando la necesidad de detectar precozmente los casos en poblaciones en riesgo. Objetivo: validar una versin breve de la escala
de sntomas del BITE en una muestra de estudiantes universitarios de Colombia. Materiales y mtodos: Se tom una muestra
probabilstica y representativa de 261 estudiantes de una universidad privada. A partir de la aplicacin de la escala de sntomas
del BITE de treinta tems se tomaron los quince tems que mostraron mayor correlacin con la puntuacin total. A estos tems
escogidos se les determin la validez de constructo y de criterio. Resultados: la consistencia interna de esta versin fue de 0,84. Se
hallaron tres factores que explican el 49,2% de la varianza. No se observ diferencia signicativa entre el rea bajo la ROC entre
la versin original (0,9736) y la versin breve (0,9608). Con el mejor punto de corte la sensibilidad fue 91,9%, la especicidad
82,6% y la kappa media de Cohen 0,53. Conclusin: la escala breve de sntomas del BITE muestra propiedades psicomtricas
similares a la original permitiendo su utilizacin como instrumento de tamizaje en universitarios.
Palabras clave: Bulimia nerviosa - Sndrome de descontrol alimentario - Cribado - Validez - Consistencia interna - BITE.

VALIDATION OF THE BRIEF BITES SYMPTOMS SCALE FOR SCREENING OF THE BULIMIA NERVOSA IN UNIVERSITY STU-
DENTS.
Summary
Introduction: Prevalence of the Bulimia Nervosa and eating disorder bulimic-like have increased in the last years. It has created
the necessity of instruments for early detection on high risk populations. Objective: Validity and internal consistency of the
brief BITEs symptoms scale in a non-clinical population of university students in Colombia. Materials and methods: We took a
sample probabilistic and representative of 261 university students from Bucaramanga. They full out the BITEs symptoms scale.
The fteen items with the higher correlation with total score were selected. Construct and criterion validity were computed for
these fteen items. Results: Internal consistency of brief version was of 0.84. There were three factors that explained 49.2% of
the variance. Signicant difference among the area under the curve ROC between the original version (0.9736) and the brief
version (0.9608) was not observed. The best cutoff point was 5 with sensibility of 91.9%, specicity of 82.6% and the Cohens
kappa of 0.53. Conclusion: The brief BITEs symptoms scale shows psychometrics properties similar to the original version allo-
wing the use like screening instrument in university students.
Key words: Bulimia nervosa - Eating disorders - Screening - Validity - Internal consistency - BITE.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173

166 Rueda-Jaimes G. E.; Camacho Lpez P. A.; Rangel Martnez Villalba, A.
Introduccin
En el DSM-IV-TR se consideran 3 trastornos del
comportamiento alimentario: la anorexia nerviosa, la
bulimia nerviosa (BN) y el trastorno de la conducta ali-
mentaria no especicado (2).
La BN fue descrita inicialmente como una variante
de la Anorexia Nerviosa, pero con los aos se constitu-
y en un trastorno bien diferenciado, en el cual predo-
minan las comilonas o atracones y purgas compensato-
rias para evitar el aumento del peso y no la restriccin
en la comida como en la Anorexia Nerviosa (2, 34).
En el Trastorno de la Conducta Alimentaria no Espe-
cicado se agrupan una serie de formas incompletas de
Anorexia Nerviosa y BN de tal manera que se podra
subdividir en trastornos del espectro de la BN y de la
Anorexia Nerviosa (Bulimic-like and anorexic-like eating
disorders). Los primeros trastornos incluyen pacientes
que cumplen todos los criterios para BN, pero los atra-
cones y conductas inapropiadas aparecen menos de
2 veces por semana o en menos de 3 meses; empleo
regular de conductas compensatorias inapropiadas
despus de ingerir pequeas cantidades de comida en
individuos de peso normal; y el trastorno por atracones
caracterizado por atracones recurrentes en ausencia de
conductas compensatorias inapropiadas (2).
Entre de los trastornos mentales, los Trastornos de
la Conducta Alimentaria tienen el riesgo mayor para
muerte a edad temprana y suicidio (4, 18). Los pacientes
con BN y trastornos del espectro de la Bulimia Nervio-
sa presentan casi siempre complicaciones agudas como
deshidratacin, alteraciones de electrolitos, diversas
arritmias, trastornos de la motilidad gastrointestinal,
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173
problemas renales, esterilidad, nacimientos prematu-
ros, y otros trastornos del metabolismo, alteraciones
endocrinas y nutricionales, hasta nalmente la muerte
(25). La importancia de estos trastornos no solo radica
en estas complicaciones sino tambin en el aumento
de estas patologas en los ltimos aos (12).
La prevalencia de la BN vara entre 0,7 y 5,4% segn
la poblacin y el mtodo empleado para hallarla (22,
23). En Colombia estos trastornos parecen presentarse
de una manera similar a pases desarrollados occiden-
tales: un primer estudio en 1995 en estudiantes univer-
sitarios encontr una prevalencia de BN de 1,2% y 28%
de Trastornos de la Conducta Alimentaria no Especi-
cado (3); en el 2005 se inform una prevalencia de BN
de 3,3% y 17,8% de Trastornos de la Conducta Alimen-
taria no Especicado en una poblacin similar (32).
Las escalas son instrumentos tiles para la identi-
cacin de posibles casos de mltiples trastornos menta-
les en grandes poblaciones y en el caso de los Trastornos
de la Conducta Alimentaria se dispone de varias escalas
para tamizaje, de las cuales el cuestionario SCOFF est
validado en adolescentes y jvenes estudiantes colom-
bianos (32, 33). La importancia que ha adquirido para
la salud pblica la BN y los trastornos del espectro de
la BN ha motivado el desarrollo y validacin de escalas
que evalen estos trastornos en particular (14,19).
El Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE) es un
instrumento diligenciado por la propia persona y que
consta de dos subescalas: la escala de sntomas y la de
severidad (19). La primera est compuesta de 30 pre-
guntas con respuestas dicotmicas sobre aspectos cog-
noscitivos, anmicos y comportamentales de la BN y la
segunda de 3 preguntas con respuestas tipo liker que
 Validacin de la escala breve de sntomas del BITE para el tamizaje de Bulimia Nerviosa...
evalan la frecuencia de atracones y purgas. El BITE se
ha usado ampliamente en poblacin general y clni-
ca tanto para tamizaje como para describir y comparar
las caractersticas clnicas de pacientes con BN (1, 5, 8,
16). La escala de sntomas del BITE ha sido validada en
poblaciones de habla inglesa e italiana y slo recien-
temente en jvenes estudiantes universitarios colom-
bianos (19, 27, 31). Los tres estudios han mostrado
buenas propiedades psicomtricas en diferentes pobla-
ciones clnicas y no clnicas. Sin embargo, es posible
que un nmero menor de componentes minimice el
sesgo de respuesta relacionado con el cansancio que
podra producir un instrumento de mayor longitud,
y naturalmente reducira el tiempo dedicado a dar las
respuestas (7).
El objetivo de este trabajo fue validar (validez de
constructo, validez de criterio y consistencia interna)
una versin abreviada de quince componentes de la
escala de sntomas del BITE para BN y trastornos del
espectro de la BN en una muestra de estudiantes uni-
versitarios de Colombia.
Materiales y mtodos
Este estudio fue aprobado por el Comit de tica
de la Facultad de Medicina de la Universidad Autno-
ma de Bucaramanga. Todos los participantes dieron
su consentimiento informado despus de conocer y
entender los objetivos del estudio.
Se tom una muestra probabilstica y representativa
de 262 estudiantes de una universidad de privada de
Bucaramanga, de los cuales solo uno se neg a parti-
cipar. El grupo estudiado estuvo conformado por 152
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173
167
mujeres (77,4%); la edad estaba comprendida entre los
16 y 35 aos (mediana 20 aos, RIQ 18-21); cursaban
estudios universitarios (mediana 4 semestres, RIQ 2-
6).
Tamao de la muestra
Considerando las recomendaciones de Kraemer
(24), se necesitaba una muestra mnima de 260 per-
sonas para una prevalencia actual de trastornos del
espectro de la BN de 18% basada en datos de la regin
(32); la sensibilidad esperada era de 90% y la especi-
cidad de 80%.
Instrumentos y procedimiento
La escala de sntomas del BITE consta de 30 com-
ponentes que indagan la presencia de sntomas carac-
tersticos de la BN durante los tres meses previos. Es
una escala dicotmica y su puntacin puede oscilar
entre 0 y 30 con un punto de corte de 10 para BN y
trastornos del espectro con importancia clnica (19).
El rendimiento operativo de la escala en universitarios
colombianos aparece publicado en otro artculo (31).
Primero se aplic la versin en espaol de escala
de sntomas del BITE (6) de manera auto-diligenciada
y tres a diez das despus se realiz el diagnstico de-
nitivo de Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA)
por parte de un psiquiatra entrenado y con experien-
cia, quien aplic la Entrevista Diagnstica Internacio-
nal Compuesta (CIDI) (37), la cual permite conrmar
los criterios diagnsticos del DSM-IV y as realizar la
vericacin prospectiva del diagnstico. En caso que el
168 Rueda-Jaimes G. E.; Camacho Lpez P. A.; Rangel Martnez Villalba, A.
estudiante entrevistado no entendiese alguna pregunta
o diese una respuesta ambigua, el clnico tena la potes-
tad de hacer nuevas preguntas sobre el criterio diag-
nstico indagado. La entrevista fue realizada de mane-
ra enmascarada para el psiquiatra y el estudiante.
Construccin de la escala abreviada
Para escoger los componentes que formaran la nue-
va versin se fueron eliminando aquellos que tuviesen
la menor correlacin lineal de Pearson con respecto
a la puntuacin total de la escala. Esta medida mues-
tra una relacin importante con la comunalidad y
el coeciente de cada componente de una solucin
de factores; generalmente, los componentes que exhi-
ben una baja correlacin de Pearson presentan, igual-
mente, una pobre comunalidad y aportan muy poco
a los factores (15, 20). Para cada versin con menor
nmero de componentes se determinaba la curva de
las caractersticas de receptor operador (ROC), y se la
comparaba con la curva de la versin de 30 componen-
tes mediante la prueba reseada por DeLong, DeLong
y Clarke-Pearson (13); si no era estadsticamente dis-
tinta, se proceda a eliminar el siguiente componente.
Este procedimiento se realiz hasta que la diferencia
fue signicativa (p < 0,05), lo cual se present en la
versin de catorce componentes, por lo que se adopt
la versin de quince componentes.
Validacin de la escala abreviada
- Validez de constructor: a los quince componentes ele-
gidos se les determin la consistencia interna mediante
el coeciente de alfa de Cronbach (11). Para validar el
constructo, es decir, para conocer los posibles factores
o dominios de la escala, se extrajeron los componentes
principales. Este proceso se inici con la aplicacin de
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173
la prueba de la esfericidad de Bartlett para establecer las
caractersticas de la matriz de los coecientes (26). Para
estimar la correlacin de los componentes con el cons-
tructo explorado se realiz la prueba de adecuacin
de la muestra de Kayser-Meyer-Olkin (21). Se veric
un anlisis de factores por el mtodo de componentes
principales y rotacin Promax (17). Se denieron como
factores principales los que mostraron valores propios
mayores de 1.
- Validez de criterio: para escoger el mejor punto de
corte para la escala abreviada se realiz una curva ROC
(29). Se estim el mejor punto de corte segn la sensi-
bilidad y la especicidad mostradas. A este punto se le
calcul sensibilidad, especicidad, valores predictivos,
razones de probabilidad y concordancia producto del
azar (kappa media de Cohen) (9), e intervalos de con-
anza del 95% (IC 95%) cuando estaba indicado. Los
datos se procesaron en el paquete estadstico STATA 9,0
(36).
Resultados
Con la entrevista clnica se identicaron 3 (1,1%)
casos de BN y 34 (13%) de trastornos del espectro de
la BN. La nueva versin qued formada por los compo-
nentes que se presentan en el cuadro 1. El mejor punto
de corte de la versin breve de quince componentes
fue una puntuacin de 5; en el cuadro 2 se muestran
las propiedades psicomtricas resultantes de la compa-
racin de la escala breve con el patrn de oro.
La consistencia interna de esta versin fue de 0,84
y la de la versin original de 30 componentes, de 0,86.
La prueba de esfericidad de Bartlett fue signicativa (X2
= 900,564; gl = 91, p < 0,001). La prueba de adecua-
cin de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin fue excelente
(0,867). Tres factores relevantes componen esta versin
breve y explican el 49,2% de la varianza. Para la versin
 Validacin de la escala breve de sntomas del BITE para el tamizaje de Bulimia Nerviosa...
de 30 componentes se identicaron dos factores que
explicaban 22,7 y 7,1% de la varianza, respectivamen-
te. La solucin y la matriz de factores se presentan en
el cuadro 3. No se observ diferencia signicativa entre
el rea bajo la ROC entre la versin original (0,9736,
IC 95% 0,9455 a 0,9892) y la versin breve (0,9608,
IC 95% 0,9326 a 0,9889; p = 0,718). Estas curvas ROC
aparecen en la gura 1.
Discusin
La escala breve de sntomas del BITE conserva las
propiedades psicomtricas de la escala original. Con el
mejor punto de corte para estudios en jvenes univer-
sitarios conserva una alta concordancia con el patrn
de oro.
La consistencia interna de la escala breve fue similar
a la informada para la versin de 30 componentes (31).
La consistencia interna de ambas versiones estuvo por
encima de 0,80. Se estima que este coeciente es bueno
cuando se encuentra entre 0,70 y 0,90 (35), aunque
es ms diciente lo encontrado en la versin breve que
se propone debido a que el valor de alfa de Cronbach
es menos preciso cuando una escala tiene ms de 20
componentes (10).
En las mejores condiciones se espera que los facto-
res identicados expliquen cerca del 50% de la varian-
za (37), lo cual se acerca en la versin breve pero no en
la original, indicando que probablemente sobran com-
ponentes en dicha versin. De los tres factores halla-
dos en la versin breve, dos son similares en la versin
original: hbitos alimentarios y prdida de control, por
supuesto, con menor nmero de preguntas. No obs-
tante, el tercer factor que se reere a las consecuencias
anmicas y ocultamiento del trastorno, no se hall en
la versin original (31).
En los componentes de la versin breve se con-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173
169
servan los sntomas fundamentales que comparten la
BN y el trastorno por atracones: el miedo a engordar,
los episodios de comilonas recurrentes y la prdida de
control; tambin incluye sntomas mencionados en
los criterios diagnsticos del trastorno por atracones,
pero que adems son caractersticos de la BN, aunque
no se mencionan en los criterios diagnsticos, como
el ocultamiento de las comilonas y los pensamientos
depresivos luego de las mismas. Sin embargo, como en
la versin original no hay componentes que evalen
las conductas compensatorias propias de la BN, stas se
evalan en la escala de severidad; por lo tanto, la escala
breve de sntomas del BITE conserva la concepcin te-
rica del BITE que considera estos sntomas compensa-
torios como evidencia de severidad y un solo espectro
de sntomas que comparten el trastorno por atracones,
la BN y formas incompletas de BN. Esto est de acuerdo
con el objeto del tamizaje, que sera excluir a las perso-
nas sin sntomas y reconocer tempranamente los casos
por debajo del umbral o leves, con el propsito de ini-
ciar una intervencin temprana para evitar los costos
emocionales y sociales de un episodio de BN grave.
Un instrumento con un menor nmero de com-
ponentes tiene mejor aceptacin en la poblacin de
riesgo. El diligenciamiento ser ms fcil para personas
con habilidades limitadas de lectoescritura, en perso-
nas con limitaciones cognoscitivas relacionadas con
diferentes entidades clnicas no diagnosticadas en la
comunidad general, y en individuos con escasa dispo-
sicin de tiempo. Es necesario tener presente que la
identicacin de casos de trastornos del espectro de la
BN tiene un impacto realmente signicativo, puesto
que incrementa en forma proporcional el nmero de
personas adecuadamente tratadas por este trastorno
(28).
Probablemente, las propiedades mostradas por la
versin breve en esta poblacin slo puedan extra-
170 Rueda-Jaimes G. E.; Camacho Lpez P. A.; Rangel Martnez Villalba, A.

Cuadro 1. Componentes conservados con la numeracin de la versin original de la versin breve de la escala
de sntomas del BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh).
Nmero Componente
3 Considera un fracaso romper su dieta alguna vez?
4 Cuenta las caloras de todo lo que come incluso cuando no est en rgimen?
8 Se ve su vida gravemente afectada por su forma de comer?
10 Le ha ocurrido alguna vez comer y comer hasta que las molestias fsicas le obligan a parar?
12 Come delante de los dems racionalmente y se excede en privado?
14 Ha experimentado alguna vez deseos imperiosos de comer, comer y comer?
15 Cuando se siente ansioso/a tiene tendencia a comer demasiado?
16 La idea de engordar le aterroriza?
18 Se siente avergonzado/a por sus hbitos alimentarios?
19 Le preocupa no tener control sobre cunto come?
20 Se refugia en la comida para sentirse bien?
22 Engaa a los dems acerca de la cantidad que come?
25 Cuando termina de atracarse con comida Se siente Ud. miserable?
29 Despus de comer mucho Se siente muy culpable?
30 Come alguna vez en secreto?

Cuadro 2. Comparacin de la escala breve de sntomas del BITE con el patrn de oro en un punto de corte de 5.

Propiedades Valor Intervalo de conanza

95%
Pacientes correctamente diagnosticados 83,91% 78,75% a 88,04%
Sensibilidad 91,89% 76,98% a 97,88%
Especicidad 82,59% 76,84% a 87,19%
Valor predictivo positivo 46,58% 34,95% a 58,56%
Valor predictivo negativo 98,40% 95,03% a 99,59%
Razn de probabilidad positiva 5,28 3,91 a 7,13
Razn de probabilidad negativa 0,10 0,03 a 0,29
Kappa media de Cohen 0,5297 0,4997 a 0,5597

polarse a poblaciones similares en edad, educacin y
cultura. Las escalas presentan cambios signicativos en
las propiedades psicomtricas relacionadas con facto-
res culturales. De la misma forma, es prudente hacer
algunas modicaciones lingsticas a los componen-
tes para adaptarlos a las caractersticas del lenguaje de
cada regin de Latinoamrica o Espaa (30). Precisa-
mente, una limitacin del estudio podra estar en que
este proceso de adaptacin lingstica no se realiz y
se utiliz una traduccin espaola (6). Preguntas como
la 24, 26 y 28 tuvieron una baja correlacin con el res-
to del BITE, quizs por incluir la palabra atracones,
la cual no es muy popular en Colombia y eventual-
mente no entendible. Es probable que la correlacin
de estos componentes mejore y seguramente podran
haber quedado en la versin breve si se corrige este
vocablo por comilona, ms entendible en la pobla-
cin colombiana. Afortunadamente, esta limitacin no
inuy grandemente en las propiedades de la escala,
es as como se mantuvo el dominio de prdida de con-
trol en las comidas con preguntas como la 10, 14 y 15,
en donde se evala los atracones con otras expresiones
lingsticas como comer demasiado o comer, comer
y comer.
Con todo, la versin breve presentada en este estu-
dio muestra una excelente rea bajo la curva ROC,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173

 Validacin de la escala breve de sntomas del BITE para el tamizaje de Bulimia Nerviosa... 171

Cuadro 3. Matriz de factores con rotacin promax de la escala breve de sntomas del BITE en estudiantes
universitarios de Bucaramanga, Colombia.
Factores
Nmero de Pregunta Hbitos alimentarios Prdida de Control Consecuencias
3 0,582 - 0,0431 0,2305
4 0,4696 - 0,0541 0,2519
8 0,1785 0,0149 0,5501
10 0,1354 0,6384 0,0171
12 - 0,2408 0,2966 0,7210
14 0,2240 0,6812 - 0,1417
15 0,051 0,7370 - 0,1070
16 0,7395 0,0938 - 0,1260
18 0,0806 - 0,1512 0,8157
19 0,7467 - 0,0128 0,0337
20 - 0,1982 0,6352 0,2397
22 0,1597 - 0,1512 0,6221
25 0,0559 0,2082 0,5023
29 0,6192 0,2434 - 0,0397
30 0,1049 0,3545 0,2240
Valor propio 4,90 1,36 1,11
Varianza (%) 32,7 9,1 7,4
Los componentes que cargan 0,35 o ms estn en negrita

Figura 1. Curva de las caractersticas de receptor-operador (ROC) de las escalas de sntomas del BITE original y
abreviada en estudiantes universitarios de Bucaramanga, Colombia.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173

172 Rueda-Jaimes G. E.; Camacho Lpez P. A.; Rangel Martnez Villalba, A.
igual a la versin original, producto de una muy bue-
na concordancia con el patrn de oro. La sensibili-
dad, especificidad y valores predictivos son ideales
para tamizaje. Considerando su brevedad, sera una
opcin ptima con este propsito, incluso preferible
a la original.
Sin embargo, quedan por denir dos propiedades
importantes para la evaluacin de la conabilidad del
BITE breve: la reproducibilidad de la escala de sntomas
y la sensibilidad al cambio de la escala de severidad.
Ambas propiedades fueron evaluadas en la escala origi-
nal con poblacin de habla inglesa con buenos resul-
tados (19).
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173
Se concluye que la escala breve de sntomas del
BITE es un instrumento con una excelente consistencia
interna, presenta tres factores que concuerdan con el
concepto terico de los trastornos del espectro de la BN
y es tan til como la escala de sntomas original para
el tamizaje de estos trastornos. Queda por conocer la
conabilidad del BITE en esta poblacin y vericar las
propiedades psicomtricas de esta versin abreviada en
otras regiones de habla hispana
El presente estudio fue nanciado por el Centro de Inves-
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 165 - 173

 Dos errores basales en la funcin
clasicatoria y clnica del DSM-IV respecto
del diagnstico diferencial entre Trastorno
Autista y Trastorno de Asperger
Joaqun E. Areta

Lic. en Psicologa. Centro de Rehabilitacin Vida para discapacitados mentales adultos

Calle 19 N 1756, La Plata, Buenos Aires, Argentina
E-mail: aretajoaquin@yahoo.com.ar

Introduccin

Este trabajo puede enmarcarse dentro de la discusin
mucho ms amplia acerca del diagnstico diferencial
entre el autismo infantil descripto por Kanner (8), la psi-
copata autstica descripta por Asperger (4), y los poste-
riores anlisis acerca de si ambos sndromes no seran en
realidad dos extremos de un continuo que los albergara
dentro de una categora ms vasta (v.g. el espectro autis-
ta). Una innidad de artculos (21, 22, 23, 6, 19, 24), por
slo mencionar algunos, ha dado cuenta de este proble
ma abordando distintas caractersticas de cada sndrome
y hallando convergencias y divergencias que permiten
adoptar una u otra postura al respecto. En la primer parte
del presente trabajo, por la vastedad de la bibliografa y
la complejidad del tema, no haremos referencia directa
al hecho mismo de la existencia o no de ambos sndro-
mes como entidades separadas. Abordaremos los criterios
diagnsticos con los cuales el DSM-IV pretende armar
esta separacin, y las razones que llevan a la confusin

Resumen
Se analizaron los tems que componen la descripcin sintomtica del Trastorno Autista y el Trastorno de Asperger en el DSM-IV.
Como resultado de esta revisin se hall una gran cantidad de criterios diagnsticos que se superponen entre ambos trastornos,
lo que lleva a la imposibilidad de hacer un diagnstico diferencial claro, cuestionando as la solidez de la funcin clasicatoria
del manual.
La funcin clnica de esta distincin diagnstica es analizada a travs de un caso clnico, en el que se muestra la falta de utilidad
de la misma al momento de instrumentar estrategias de abordaje para un caso de Trastorno Autista.
Se concluye que debe relativizarse el valor estadstico de los datos obtenidos por medio de esta herramienta clasicatoria, y que,
de acuerdo a la forma de abordaje teraputico que reere el autor, el diagnstico de cualquiera de los dos trastornos no modica
la estrategia general de trabajo.
Palabras clave: DSM-IV - Trastorno Autista - Trastorno de Asperger - Superposicin categorial - Estrategia Clnica.

TWO MAIN MISTAKES IN CLASSIFICATORY AND CLINICAL FUNCTION OF DSM-IV, IN THE CASE OF DIFFERENTIAL DIAG-
NOSIS BETWEEN ASPERGER AND AUTISTIC DISORDER

Summary
Symptomatic description of what the DSM-IV understands for Aspergers and Autistic Disorder was analyzed. As a result of this
revision there was found that a great amount of diagnostic criteria overlap, and lead to the impossibility to make a clear diffe-
rential diagnosis. The classifying function is, thus, criticized.
The clinical function of this diagnostic distinction is analyzed through a clinical case. It is shown its lack of utility when a
therapeutic method should be implemented in a case of Autistic Disorder.
It is concluded that the statistical value of the results obtained by using this classicatory instrument should be examined due
to this lack of distinction. Also, according to the therapeutic approach witch the author makes reference, it is shown that the
diagnostic of any both disorders does not modify the general intervention strategy.
Keywords: DSM-IV - Autistic Disorder - Aspergers Disorder - Categorial overlapping - Clinical strategy.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183

 Dos errores basales en la funcin clasicatoria y clnica del DSM-IV respecto del diagnstico...
en el diagnstico, o la imposibilidad de diagnosticar el
Trastorno de Asperger. En la segunda parte haremos refe-
rencia a la problemtica clnica que este hecho pone en
cuestin.
En un trabajo claro y bien documentado, que hasta
podra disuadirnos de escribir el presente si no fuera por
su falta de consideracin de la problemtica clnica, Dic-
kerson Mayes y col. (7) advierten sobre la inviabilidad o
la imposibilidad de diagnosticar el Trastorno de Asperger
utilizando el DSM-IV como herramienta. De los 157 casos
all analizados, todos renen los criterios de Autismo a
pesar de que muchos haban sido diagnosticados clni-
camente como Asperger. En efecto, hallaron que todos
los casos implicaban alteraciones en la comunicacin, lo
que llevaba al diagnstico antedicho. Al mismo tiempo
estas autoras comparan sus resultados con los de otros
cinco trabajos (15, 9, 11, 14, 17) en los que se obtuvieron
resultados similares. El primero de los cuales concluye,
luego de analizar los 4 casos originales de Asperger, que
todos renen los criterios del DSM-IV para el Trastorno
Autista, lo que es simplemente contundente.
Sea como fuere, la utilizacin de este manual, en la
actualidad, se ha tornado una herramienta obligada para
muchos profesionales psiclogos y mdicos que traba-
jan en el mbito de la Salud Mental y deben dar cuenta
de su prctica ante Obras Sociales u otras instituciones
ociales. Ante estos organismos, al utilizarlo, se estara
demostrando que la prctica realizada est en consonan-
cia con este acuerdo norteamericano, lo que es interpre-
tado por estas entidades como un signo de abilidad y
consistencia.
Por otra parte, a pesar de esta necesidad institucional
y administrativa, el uso de este manual ha sido recha-
zado desde diversas corrientes tericas, eminentemente
psicoanalticas, anteponiendo como principal argumen-
to el borramiento de los rasgos subjetivos del caso trata-
do al restringir sus caractersticas particulares a una grilla
clasicatoria, igual para todos aquellos casos susceptibles
de incluirse dentro de la misma afeccin. Otro argumen-
to ampliamente extendido ha sido el del peligro de dis-
criminacin social y etiquetamiento de quienes son fuer-
temente marcados por diagnsticos psicopatologizantes,
resaltando as la dimensin iatrognica del diagnstico
apresurado o innecesario a los nes clnicos (16).
Sin embargo, ante una tradicin mdica y psiquitri-
ca que compele a clasicar nosolgicamente los padeci-
mientos, estas crticas han sido desodas, expandindose
en numerosos mbitos el uso de la herramienta en cues-
tin. De ello resulta que el valor de esta clasicacin, y la
posibilidad consiguiente de dar nombre y establecer las
caractersticas del padecimiento de manera excluyente
con otros con los que podra confundirse, pareceran ser
valores en s mismos ms all de su utilidad clnica y
posible perjuicio de quien, a partir de all, porta la enfer-
medad que el diagnstico pretende objetivar.
A travs del desarrollo de los dos apartados siguientes
intentaremos mostrar cmo la supuesta claridad clasi-
1
Ontologa signica teora del ser (...) en trminos generales, se ocupa del ser, o sea, no de ste o aquel ser concreto y determinado, sino del ser
en general, del ser en la ms vasta y amplia aceptacin de esta palabra (10)
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183
175
catoria, expuesta bajo los cnones de cierta objetividad,
no es independiente de la subjetividad y el criterio del
clasicador, con lo que el lmite entre las categoras que
dene no resultan claros. Asimismo veremos que al inte-
rior de un mismo caso clnico el utilizar el mismo diag-
nstico en dos momentos distintos, o dos diagnsticos
distintos para un mismo momento, no altera la direc-
cin general del tratamiento, lo que marca la discrepan-
cia entre esta herramienta nomencladora y su correlato
con la estrategia clnica.
1. La funcin clasicatoria
Tomaremos como punto de partida para el anlisis de
la funcin clasicatoria de este manual una apreciacin
de Luis Hornstein (12) donde retoma la denicin del
DSM-IV como una clasicacin aterica y descriptiva;
al respecto reere que es lo primero porque no asume
una posicin ante las distintas teoras etiolgicas, y lo
segundo ya que slo hace un inventario de sntomas
(12).
Siempre resulta cuestionable la proclamacin de
ateoricidad, ya que hasta la descripcin que se pretende
ms objetiva y pura basa su existencia en una concep-
cin de aquel aspecto de la realidad que se recorta para
ser descripto, por lo tanto, en una conceptualizacin que
si bien sera excesivo llamar terica, no puede armarse
que carezca de esquemas conceptuales que le permitan
realizar dicha seleccin. De hecho, en la introduccin del
manual se deja en claro la existencia de hiptesis conte-
nidas en los criterios diagnsticos. Por ms que no resul-
ten, a lo largo del manual, todo lo explcitas que reeren
all que son, no es desestimable el hecho de que acepte
su existencia, con lo que la apreciacin de Hornstein es
relativizable. Un anlisis pormenorizado de este proble-
ma debera ser objeto de un escrito distinto, pero justi-
ca el comentario en la medida en que permite poner
entre parntesis la entidad de los trastornos en el sentido
ontolgico del trmino1. En efecto, en el apartado sobre
Limitaciones del enfoque categorial se asegura que:
En el DSM-IV no se asume que cada categora de tras-
torno mental sea una entidad separada, con lmites que
la diferencian de otros trastornos mentales o no menta-
les (1). A pesar de esta aceptacin, muy signicativa, el
manual procede, nalmente, otorgando cierta entidad y
nombre a cada trastorno estableciendo tasas de preva-
lencia e incidencia, etc. en funcin de esa clasicacin.
En el caso de la distincin que nos ocupa veremos que la
poca claridad es intrnseca a las categoras que intentan
delimitar ambos trastornos, y no debida a la sutileza o no
de la diferencia entre casos particulares.
En continuidad con lo anterior, Hornstein plantea
que ...uno de los puntos de controversia concierne a
las relaciones entre las nociones de delidad y de validez.
La delidad permite que dos clnicos que examinen a
un paciente puedan arribar a un mismo diagnstico (...)
En el plano clnico, el problema es diferente: la validez
176 Areta, J. E.
concierne a la comprensin del trastorno. Se habla de
validez cuando se puede establecer la relacin entre un
sndrome y un proceso patolgico que se encuentra en
su causa (12).
La crtica del autor es que al ser el DSM-IV un ins-
trumento construido por los investigadores, cuando es
utilizado por los clnicos se restringe la psicopatologa
al mero reconocimiento de los sndromes. Si bien la dis-
tincin dicotmica entre los clnicos y los investigadores
es demasiado esquemtica, como toda dicotoma, nal-
mente arbitraria, no deja de ser til para ilustrar los posi-
cionamientos extremos en este asunto.
Los problemas que acarrea en el plano clnico el uso
del diagnstico logrado por este medio sern tratados
en el punto siguiente. Respecto de la nocin de abi-
lidad, o conabilidad, pareciera que no es tan certera
como el mismo Hornstein quisiera rescatar en su inten-
to de conceder cierta utilidad al Manual. En efecto, a
continuacin nos avocaremos a discriminar la cantidad
de sntomas en comn que unen al Trastorno Autista
y el Trastorno de Asperger, lo que lleva al fracaso en
la posibilidad de distinguirlos usando el DSM-IV. Para
comprender lo que el manual sita como diferencia
entre ambos hay que detenerse en la comparacin de
los cuadros que marcan los criterios para diagnosticar-
los (ver anexo). Diremos al respecto que el criterio A del
trastorno de Asperger es exactamente el mismo que el
A(1) del autista, y que el B del Asperger es el mismo que
el A(3) del autista.
Es necesario observar que el punto A del trastorno
autista es el que dene al sndrome casi en su totalidad,
por eso es importante que nos detengamos en l. En este
sentido vemos que hay una analoga muy fuerte entre el
punto A(2) y el D del trastorno de Asperger. La similitud
se encuentra especcamente entre los puntos A(2)(b) y
A(2)(c) que claramente pueden interpretarse como perte-
neciendo al punto D del trastorno de Asperger, en el que
no habra retraso clnicamente signicativo del lengua-
je. En efecto, se supone que para que en el trastorno de
Asperger se cumpla este punto no debe haber un retraso
clnicamente signicativo del lenguaje, pero al mismo
tiempo esa ausencia de retraso general coexistira con
la presencia de patrones de comportamiento, intereses
y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, y
alteracin cualitativa de la interaccin social (puntos A y
B), lo que en conjunto fcilmente equivaldra a los pun-
tos A(2)(b) y A(2)(c) mencionados respecto del Trastorno
Autista.
Es decir, el criterio D del trastorno de Asperger da
por supuesta cierta conservacin del lenguaje, pero el
punto A(2)(b) del Autista tambin supone que el autis-
ta puede tener un habla adecuada, lo que produce
tal confusin entre los puntos mencionados que sim-
plemente la diferencia deja de ser categrica.
Dickerson Mayes y col. (7) advierten claramente
sobre el hecho de que los criterios A y B del DSM-IV
para el Trastorno de Asperger lgicamente implicarn,
para quien padece estos sntomas, dicultades para
sostener una conversacin y un posible uso de len-
guaje repetitivo, ambos sntomas que combinados con
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183
los dos anteriores llevan al diagnstico de Trastorno
Autista y no de Asperger.
Respecto del punto A(2)(a) diremos que sera el ms
particular del Trastorno Autista, ya que no se confunde
con ninguno de los estipulados para el de Asperger. Del
A(2)(d), nuevamente se hace notoria la falta de especi-
cidad comparativa del criterio, ya que no se hace refe-
rencia explcita a la temtica del juego en el Trastorno
de Asperger (que por las caractersticas anteriores debe-
ramos suponer tan poco creativo y espontneo como el
del autista).
El punto C del Trastorno de Asperger, que postula
un deterioro clnicamente signicativo de la actividad
social, laboral y otras reas importantes de la actividad
del individuo, no hace ms que sintetizar en un solo
tem aquellas dicultades que se ineren por la presencia
de los anteriores, y esto es tanto vlido para este Trastor-
no como para el Trastorno Autista.
Finalmente, el punto E del Trastorno de Asperger pre-
senta una serie de caractersticas que podramos pensar
como correspondientes a un caso denido de este sn-
drome con un buen funcionamiento intelectual y cier-
to nivel de autonoma. De igual manera resulta difcil
pensar la coexistencia de este tem con aquel que hace
referencia a intereses restringidos y estereotipados. Sea
como fuere, no hay en el Trastorno Autista un tem que
se confunda con este. Sin embargo, situar o no la pre-
sencia de este tem depender, como la mayora de los
mencionados hasta el momento, de la signicatividad
clnica de la alteracin.
Ahora bien, si la posibilidad de distinguir entre ambos
trastornos depende de estos tems alterados de manera
clnicamente signicativa, es necesario centrar la aten-
cin en lo que el mismo manual dene como criterio de
signicatividad clnica: Este criterio ayuda a establecer
el umbral para diagnosticar un trastorno en casos don-
de su presentacin sintomtica (particularmente en sus
formas ms leves) no es inherentemente patolgica y
puede darse en individuos en quienes sera inapropiado
un diagnstico de <trastorno mental>. Evaluar si este cri-
terio se est cumpliendo, especialmente en trminos de
actividad, constituye un juicio clnico intrnsecamente
difcil. Con frecuencia es preciso basarse en informacio-
nes sobre la actividad del sujeto recabadas de la familia y
de terceras personas (adems de las procedentes del indi-
viduo) (1).
La referencia al juicio clnico, y a lo difcil que
resulta dirimir un corte en el continuo existente entre lo
normal y lo patolgico, es, por lo antedicho, la misma
dicultad con la que se encuentra el clnico al momen-
to de evaluar los criterios que permitiran una supuesta
diferenciacin clnica entre el Trastorno Autista y el Tras-
torno de Asperger. A ello se suma la seguidilla de erro-
res interpretativos antes mencionados (que confunde al
juicio clnico) y los mltiples solapamientos.
Si no se toman en consideracin estas nociones sutiles
sobre las que se asienta el hipotticamente claro diagns-
tico diferencial entre ambos trastornos se corre el riesgo
de sobreestimar la transparencia clnica con la que cada
cmulo de sntomas debera presentarse en los casos.
 Dos errores basales en la funcin clasicatoria y clnica del DSM-IV respecto del diagnstico...
Sin embargo no se trata de los casos lmpidos y pola-
rizados de uno y otro trastorno sobre lo que deseamos
llamar la atencin, sino de la innidad de casos inter-
medios que, con esta herramienta diagnstica, quedan
librados al criterio del evaluador, con lo que su abili-
dad cae estrepitosamente. Ms an, como se dijo en la
Introduccin, incluso ante casos hipotticamente cla-
ros y polarizados podra arribarse mayoritariamente al
diagnstico de Autismo, ya que la confusin parece ser
intrnseca, aunque claramente favorecida en los casos
menos extremos.
No podemos nalizar este apartado sin hacer men-
cin a la advertencia de Lorna Wing (22), quien en su
trabajo sobre la prevalencia del autismo pasa revista a
estudios de prevalencia de distintos autores y a los cri-
terios diagnsticos que estos utilizan para los mismos.
All, si bien plantea que la prevalencia no tiene por qu
no modicarse en el tiempo ni entre los pases, seala
que la variacin en los resultados obtenidos es muy pro-
bable que se deba a interpretaciones particulares de los
criterios diagnsticos usados. Acompaamos la sospecha
de la autora al menos para aquellos estudios de preva-
lencia en que el DSM-IV es utilizado como herramienta
diagnstica, donde no slo el anlisis de los datos pue-
de ser particular, sino el mismo mtodo con el que son
relevados.
En sntesis, hemos puesto de relevancia dos caracte-
rsticas que le quitan consistencia respecto del diagns-
tico diferencial entre Trastorno de Asperger y Trastorno
Autista:
- Superposicin categorial.
- Intervencin de criterio subjetivo que intenta ocul-
tar la confusin creada por sostener la supuesta claridad
de esas categoras.
2. La utilidad clnica de la clasicacin
Como se mencion lneas arriba, el manual en cues-
tin ha recibido mltiples crticas sobre todo orientadas
a la desconexin que expresa entre el diagnstico al que
se arriba y la estrategia de intervencin clnica a utilizar-
se, creando as una disociacin que reconduce a la trilla-
da escisin entre la teora y la prctica. A esto se suma la
crtica a la dimensin iatrognica del diagnstico (16),
es decir, a los efectos negativos y estigmatizantes a los
que puede conducir por introducirlo temprana y/o equ-
vocamente, a pesar de que recomiende no ser utilizado
como un libro de cocina (1). A excepcin de este lti-
mo punto, resulta dicultoso encontrar en la literatura
sobre el tema ejemplos que ilustren con nociones claras,
superando la generalidad, por qu el diagnstico al cual
se arriba utilizando esta herramienta resulta estril al
momento de trazar la estrategia teraputica.
En adicin a esto, el manual concede que no hay cer-
teza de que todos los individuos que padezcan el mismo
trastorno sean completamente iguales y que: El clnico
que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy pro-
bable que las personas con el mismo diagnstico sean
heterogneas, incluso respecto a los rasgos denitorios
del diagnstico, y que los casos lmite son difciles de
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183
177
diagnosticar, como no sea de forma probabilstica (1).
Sin embargo, esta concesin revela la carencia de una
concepcin fundamental: la de que debera haber cer-
teza de que todos los individuos que padecen el mismo
trastorno son indefectible y completamente distintos, y
necesariamente heterogneos ms all de compartir un
diagnstico.
Por otra parte, leyendo el manual no llega a com-
prenderse la gua til para la prctica clnica (1) que
pretende darse. De hecho sta se contradice con lo recin
expuesto cuando arma que posee claridad, concisin y
brevedad en los criterios. Se espera as que el manual sea
til para la prctica clnica y para el mejor entendimien-
to entre clnicos e investigadores.
Oponindonos diametralmente a estas aseveracio-
nes, en el presente apartado intentaremos dar cuenta
del postulado de que utilizar el mismo diagnstico en
dos momentos distintos de un tratamiento, o dos diag-
nsticos distintos para un mismo caso clnico, no altera
la direccin general del tratamiento, lo que marcara la
discrepancia entre esta herramienta nomencladora y su
correlato con la estrategia clnica, y por ende cuestiona
su utilidad clnica.
A continuacin nos referiremos sucintamente al caso
clnico de Tobas, quien es atendido en un Centro de da.
Actualmente tiene 20 aos de edad. Est diagnosticado
con Autismo de Kanner, es decir, lo que en trminos
del DSM-IV equivaldra al Trastorno Autista. Desde que
ingresara con 7 aos a la institucin en el ao 1994 se
han trabajado aspectos del autovalimiento (alimenta-
cin con cubiertos, utilizacin del bao, respuesta a con-
signas simples, etc.) los cuales progresivamente fueron
incorporados con xito relativo a su acervo adaptativo
mnimo. No obstante ello, los fuertes rasgos de autoaisla-
miento, tendencia a la mismidad, perseverancia, las gu-
ras autistas de sensacin y la manipulacin idiosincrsica
de los objetos, siguen siendo las caractersticas principa-
les sobre las que se asienta su modo de funcionamiento
psquico y la vinculacin con los otros.
Tiende a conectarse por medio de la mirada, aunque
su expresin es de desinters por el otro, de manera que
si deposita la mirada en uno genera la sensacin de que
se es mirado aleatoriamente, como a un objeto ms, a
pesar de que la direccin de la mirada inequvocamen-
te apunta hacia uno. Cuando se transita el espacio en
el que se encuentra Tobas, su actitud es de indiferencia
plena. Al proponerle alguna actividad puede responder
con distintos niveles de conexin, siempre dando la
sensacin al que interviene de que podra estar hacien-
do tanto eso como cualquier otra cosa; cierta sensacin
de fragilidad y transitoriedad, como si el transcurrir del
tiempo posterior pudiera borrar por completo aquello
mnimamente compartido en ese instante. Justamen-
te eso es lo que sucede: tras un momento de conexin
o una serie de acciones compartidas, lo que resta para
el prximo encuentro es la necesidad de reconstruir la
totalidad del escenario y la escena (13) para volver a
encontrar algo de aquello que se haba compartido en
el encuentro anterior. Esto ha motivado la conceptuali-
zacin de los efectos efmeros en la clnica del autismo
178 Areta, J. E.
(2). Ahora bien, el momento en que una intervencin es
exitosa, o permite cierto nivel de vinculacin no dado
espontneamente, marca una ruptura con la modalidad
interaccional que el sujeto autista propone incluso con
las personas conocidas. Comprender que en ese punto
se produce una modicacin en la cualidad de la alte-
racin cualitativa de la interaccin social, la alteracin
cualitativa de la comunicacin y los patrones de com-
portamiento, intereses y actividades restringidos, repeti-
tivos y estereotipados, es poder relativizar la rigidez de
la nominacin del trastorno y poner en primer plano la
pregunta acerca de cmo se ha intervenido para generar
estas modicaciones.
Llegado determinado punto del tratamiento de
Tobas, quien comparte un grupo compuesto por otros
sujetos con sintomatologa autista, se adopta una moda-
lidad de intervencin a nivel grupal. Hablamos de gru-
palidad en sentido laxo, haciendo referencia al intento
de que circule colectivamente cierto sentido, motorizado
por el terapeuta que interviene, y que ocie de facilita-
dor de la conexin de los sujetos presentes.
2.a. La intervencin
El saln est minado de pelotas desparramadas en el
suelo. Las hay amarillas, bord, y un algunas verdes. Son
de goma, un poco ms chicas que las de ftbol 5 y tienen
rayas negras que imitan los gajos de las de vley, pero
todas igualmente ignoradas por Tobas, quien sentado en
el suelo se reclina contra una pila de colchonetas. Tomo
algunas y se las alcanzo arrojndoselas. Tobas comien-
za rechazando las amarillas, como si les tuviera cierto
temor. Las lanza lejos de s, apuradamente. En el suelo
hay un juego de aros blandos que se enhebran en una
torre cilndrica, tambin blanda, y otro juego parecido
pero de menores proporciones y duro, con anillitos de
plstico que se insertan en una larga varilla de plstico
con una especie de plato como base.
Dentro del saln se encuentra la asistente a cargo del
grupo, quien participa del intercambio en la medida en
que es incluida. Tomo una pelota bord y lo incito a que
la tome cuando se la lanzo. Verbalizo en todo momen-
to mi intencin y festejo a cada logro interaccional, no
felicitndolo sino haciendo explcito mi sentimiento; en
este sentido es que se trabaja poniendo en palabras lo
acontecido durante todo el intercambio. Esta vez Tobas
responde rpidamente al juego del pase de la pelota.
Dirige su tiro claramente hacia m. Cuando le pido que
se la pase a la asistente tambin lo hace, con asombro-
sa direccionalidad, a pesar de que su postura corporal
demuestra desinters, todava reclinado contra la alta
pila de colchonetas.
Despus de sostener el juego del pase de la pelota
durante unos minutos, se dirige a enhebrar los anillitos
de plstico en la varilla larga rgida. Le alcanzamos ms.
Me los pongo en los dedos y l los va sacando y colocan-
do en la varilla. Acto seguido vuelco todos los anillos y
los vuelve a enhebrar. Me escupe, algo que haba dejado
de hacer desde haca ya un tiempo. Me quedo perplejo
unos instantes porque no esperaba esa reaccin. Le arro-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183
jo una pelota de goma que rebota en su cabeza, no como
escarmiento, sino demostrando mi molestia y desagrado
por su accin, es decir, explicitando mi estado de nimo
ante su conducta. Le digo que no me escupa, que no me
gusta que haga eso y que no podra seguir jugando con
l si lo repitiera. Tardo en reanudar el trabajo porque me
siento algo fuera de la escena que construamos juntos,
enojado.
Retomo el trabajo con las pelotas. Se hace ms evi-
dente que no quiere las amarillas. Las rechaza selecti-
vamente cada vez que le propongo trabajar con ellas.
Contrariamente acepta las bord y me las alcanza en
un juego de intercambio claro. No hay all movimientos
estereotipados ni manierismos. Toma la pelota y me la
tira cuando se la pido, lo mismo hace con la asistente.
Cuando incito a otro de los pacientes para que le pase
una pelota (dirigiendo su cuerpo hacia Tobas y expli-
citndole que se la de) l se la alcanza y Tobas la arroja
hacia m. Toda vez que interviene cualquiera de los otros
pacientes, movilizado por m, Tobas responde a ste en
la medida en que luego direcciona su atencin hacia m
por ser yo quien motoriza los acontecimientos.
Se lo ve contento y tranquilo, mostrando una sonri-
sa sin destinatario, estereotipada, pero que no obstante
exhibe slo cuando se encuentra calmo. Durante este
trabajo no utiliza la pelota como objeto autstico, ni rea-
liza guras autistas de sensacin, tal como las describe
Tustin (20), excepto el balanceo muy espordicamente.
Al abandonar el intento de trabajo grupal hago rebo-
tar simultneamente con ambas manos dos pelotas bor-
d contra el piso. Las pelotas rebotan asimtricamente y
en un recorrido corto (estoy acuclillado frente a Tobas).
Esto le genera regocijo. Contino hacindolo porque
no se asemeja a ninguna de las acciones autosensibles
que le atraen o que lo llevan a conducir mi mano para
que contine la sensacin. Dejo de hacerlas picar y se
las doy. Levanta ambas manos y las toma, empujndolas
en el aire hacia m. Se re, complacido por el espectcu-
lo. Me las entrega, pero sin tomar mis manos para que
ellas continen el movimiento de las pelotas de mane-
ra fenomenista, como acostumbra. Noto que se interesa
por el espectculo ms que por la sensacin que le pro-
duce el confundir el movimiento de sus manos con las
mas. Entonces las vuelvo a hacer picar. As lo hacemos
algunas veces ms, siempre con notorio inters por su
parte en el intercambio. Por mi parte, explicito en voz
alta el regocijo que me causa el poder picar las pelotas
con semejante asimetra.
Me retiro del saln con la sensacin de que esta ha
sido la vez en que Tobas ha accedido ms claramente a
un intercambio pautado. La temporalidad en la espera y
el dilogo motriz puesto en escena, difcil de describir en
la experiencia relatada, dieron cuenta de cierta forma de
interaccin social, cualitativamente distinta a la que este
mismo paciente nos tiene acostumbrados.
2.b. Comentario
Si tuviramos que anteponer un diagnstico a la sin-
gularidad de Tobas, diramos sin duda que posee un Tras-
 Dos errores basales en la funcin clasicatoria y clnica del DSM-IV respecto del diagnstico...
torno Autista. Ahora bien, Tobas posee este diagnstico
ahora, y lo posea tambin cuando el tipo de intercam-
bio relatado en la experiencia era mucho menos claro, o
nulo (das antes haba rechazado o ignorado intentos de
trabajo similares). Sin embargo, hay una diferencia cua-
litativa al interior del mismo cuadro y la misma persona,
alteracin positiva para el tratamiento que marca la dis-
crepancia entre el diagnstico y la realidad clnica a la
que ste hace alusin. No parece coherente denominar
de la misma manera el cuadro que presenta Tobas en
un momento de plena desconexin y en un momento
de interaccin social clara, por ms que esta ltima est
signada por lo efmero del efecto clnico (2).
Vemos as que en dos momentos diversos del trata-
miento de este sujeto autista el nominar al trastorno de
la misma forma no aporta ningn elemento de anlisis
til para la intervencin clnica, al contrario: congela
bajo un mismo nombre una realidad que, si bien poco
cambiante, es dinmica en relacin a lo que ese epteto
nomina. Podramos decir que el sujeto sigue teniendo
las alteraciones cualitativas mencionadas, pero con-
siderarlas como factores persistentes obliga a anular los
cambios que en su interior se producen. De esa forma no
resulta excesivo decir que se falsea la imagen que se tiene
de la potencialidad de ese sujeto, naturalizando aquellas
acciones que no realiza por encajar dentro de la sintoma-
tologa descripta.
Como contraparte, si tuviramos que evaluar la
estrategia clnica general para abordar tanto un caso de
Trastorno Autista como uno de Trastorno de Asperger, a
nuestro criterio no habra ms diferencia entre ambos
trastornos que al interior de varios casos de cada uno de
ellos.
Ms all de la discusin acerca de la existencia onto-
lgica de cada trastorno por separado, y de los mltiples
trabajos que los alinean en un continuo o los clasican
como de rdenes distintos, es indudable la cantidad de
sntomas que presentan en comn. Considerando esto,
si bien la razn terica que justica la forma en que
pensamos la necesidad de intervenir teraputicamente
con sujetos autistas ha sido tratada en otro artculo (3),
diremos, a propsito de la comparacin entre estos dos
trastornos, que en ambos casos la intervencin debe diri-
girse a deshacer la trama sintomtica que se presenta en
forma de:
- Autoaislamiento
- Movimientos y lenguaje estereotipados
- Repeticin autosensible de
- movimientos
- objetos o palabras
- logros intelectuales brillantes o conductas
adaptativas exitosas
En otro trabajo (3) hemos advertido sobre el hecho
de que la creacin de sentido por parte de quien dirige el
tratamiento es opuesta a la produccin de estereotipias,
ya que el lenguaje tiene la caracterstica de ser no tota-
lizable, equvoco, polismico, y arbitrario, o sea, simb-
lico, y las estereotipias se caracterizan justamente por lo
opuesto: la repeticin de lo mismo y la creacin de ciclos
reiterativos.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183
179
De acuerdo a esta forma de abordaje, introducir la
dimensin del lenguaje en las intervenciones en actos
con autistas tanto as como con sndrome de Asperger
implica suponer que ese lenguaje puede ser signicado
por ese sujeto, y que esa signicacin, por precaria que
sea, es un punto de partida para la construccin de sig-
nicaciones posteriores o distintas a las que el cuadro ha
rigidizado. As apostamos a su existencia, a que del otro
lado de la rgida estructura sintomtica hay alguien que
la produce, y no una fortaleza vaca (5) que debe ser cir-
cunscripta a los cnones de un grupo de sntomas.
Tapella y Cerd (18), desde un abordaje fonoaudio-
lgico que trasciende por mucho el mero inters por el
aspecto fonolgico del lenguaje, delimitan ciertas pau-
tas tcnicas para trabajar con nios autistas. Al respec-
to marcan una diferencia entre la forma de intervenir
con nios que no poseen lenguaje y con los que han
accedido a cierta produccin lingstica. Creemos, sin
embargo, que a pesar de esta diferencia que establecen
(fcilmente analogable con las caractersticas de los dos
sndromes que nos ocupan), la direccin general de la
intervencin no se modica, ya que en ambos casos se
dirigen a:
- la introduccin contextualizada de sentidos;
- el vnculo que stos tienen con las acciones ejecu-
tadas;
- la suposicin de que esa introduccin que opera el
terapeuta tiene un destinatario que existe como tal;
- el mayor o menor acento en cuestiones fonolgicas,
morfolgicas, semnticas o pragmticas segn el nivel
de produccin del sujeto, pero cuya complejidad en la
produccin lingstica no suprime la necesidad de con-
templar los puntos anteriores.
Mencionaremos brevemente algunas modalidades
de intervencin para los nios autistas sin desarrollo de
lenguaje. Describen recursos tales como el contacto con
o sin utilizacin de objetos intermediarios, establecien-
do diferentes tiempos de respuesta por parte del sujeto,
y asignndoles a stos un signicado vinculado con el
entorno en el que surge, aunque el sujeto no lo produzca
espontneamente ni le atribuya intencionalidad.
Asimismo estas autoras (18), citando a Johnston y
Johnston, rescatan las siguientes caractersticas comuni-
cativas del lenguaje asimtrico: empleo de un lenguaje
gramaticalmente correcto aunque simplicado, signi-
cativo, con repeticiones, tono de voz elevado, entona-
cin remarcada y con una mayor frecuencia de senten-
cias imperativas e interrogativas, etc. Tambin el tomar
la iniciativa del sujeto e introducirla en juegos de alter-
nancia se evala como una de las vas privilegiadas.
Si bien la interpretacin personal de esta estrategia
general puede llevar a modos diversos de intervencin,
acentuando una modalidad ms pedaggica del lenguaje
o, por el contrario, una en la que ste devenga signi-
cativo a travs del intercambio establecido en primera
instancia, acordamos con la perspectiva de las autoras
en el hecho de que lo que debe interesarnos es poner
de relieve la gnesis de la posibilidad de comunicacin,
previa a toda evolucin de la comprensin lingstica.
En este sentido, circunscribiendo el abordaje clnico a
180 Areta, J. E.
los parmetros mencionados, la distincin entre los dos
trastornos que propone el DSM-IV deviene ftil. Esto
contrasta con la mencin que se hace en el apartado
sobre el sistema multi-axial donde se explicita la ayuda
que ste puede brindar al clnico en el planeamiento del
tratamiento y en la prediccin de resultados (1).
3. Discusin
A travs del anlisis exhaustivo de los tems con los
que el manual DSM-IV describe sintomticamente al
Trastorno Autista y al Trastorno de Asperger, hemos lle-
gado a la conclusin de que no resultan sucientes para
establecer un diagnstico diferencial vlido. La superpo-
sicin categorial y la intervencin del criterio subjetivo
del evaluador oculto tras la apariencia de la objetividad
brindada por el manual, son los elementos de anlisis
que nos llevan a dicho resultado.
Esta falta de claridad transciende por mucho el mero
inters analtico acerca de cules tems se superponen y
generan confusin. No debe perderse de vista el hecho
de que el DSM-IV es un manual diagnstico y estadsti-
co. Una de las consecuencias ms graves del anlisis de
la funcin clasicatoria del manual sera que no podra
tomarse como herramienta conable al momento de un
relevamiento estadstico que implique el diagnstico
diferencial de estos dos trastornos.
Por otra parte, mostrando un corte de una sesin en
el contexto del tratamiento de Tobas, se ilustr cmo
la utilizacin de uno u otro diagnstico no alterara la
forma general de trabajo. Esto sera as siempre que se
considere, al menos, la modalidad de abordaje clnico
vinculada a la introduccin de la dimensin del lengua-
je en los actos.
Si bien esto podra ser interpretado como un cues-
tionamiento mucho ms general acerca de la pertinen-
cia o no de la utilizacin de diagnsticos en este tipo
de casos, o en la psicopatologa en general, resulta evi-
dente que la reduccin de ambos trastornos a un listado
tabulado de sntomas conmina al sujeto diagnosticado
a los mrgenes rgidos de una patologa que no deja
resto a la expresin de las variaciones que presenta en
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183
su interior, y difcilmente permita al clnico apartarse de
dicho rtulo.
El hecho de analizar la funcin clnica del manual en
funcin de un solo caso, diagnosticado como autismo,
evidentemente resulta una limitacin si se espera de ste
una demostracin sustentada por el peso de la casustica.
No obstante cabe preguntarse si una extensa muestra de
casos clnicos aportara elementos enriquecedores para
un anlisis cualitativo como el desplegado en el presente
trabajo.
Sea como fuere, a travs de este nico caso se pre-
tendi gracar cmo la utilizacin de un mismo diag-
nstico en dos momentos diversos del tratamiento de
Tobas hizo que deba relativizarse el papel que cumple
esa nomenclatura. As es como denominar el cuadro con
un nico nombre, que pretende abarcar la totalidad de
las conductas y modos vinculares de este sujeto, resul-
t incompatible con la variabilidad de esas formas y los
momentos en que stas variaron en funcin de la inter-
vencin clnica.
Se consider tambin la situacin inversa: la inmu-
tabilidad de la estrategia general de abordaje en funcin
del diagnstico de cualquiera de los dos trastornos. Ello,
si bien tambin depende de la modalidad teraputica
esbozada en el trabajo, encuentra su fundamento en las
caractersticas esenciales (que trascienden los logros liga-
dos al aprendizaje de contenidos con mayor o menor
nivel intelectual) que comparten ambos cuadros en fun-
cin del anlisis arriba expuesto.
Quien est familiarizado con el mtodo cientco
entender que no es epistemolgicamente sostenible
suponer que de un caso clnico se puedan extraer aser-
ciones denitivas para sostener uno o varios postulados;
sera sin duda expresin del inductivismo ms ingenuo
(o del refutacionismo ms laxo). Por el contrario, si se
considera el carcter ilustrativo del caso de Tobas, se
comprender que hemos intentado poner de manies-
to un atolladero con el que nos encontramos constan-
temente en la prctica clnica concreta: la carencia de
herramientas relevantes que brinda el DSM-IV para abor-
dar clnicamente casos de Trastorno Autista y Trastorno
de Asperger
 Dos errores basales en la funcin clasicatoria y clnica del DSM-IV respecto del diagnstico... 181

ANEXO

Criterios para el diagnstico de F84.0 Trastorno autista [299.00]

A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por los menos dos de (1), y uno de (2) y de
(3):

(1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
(a) Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son el contacto
ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social
(b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo
(c) Ausencia de tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos
(p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters)
(d) Falta de reciprocidad social o emocional

(2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
(a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para
compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica)
(b) En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener
una conversacin con otros
(c) Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico
(d) Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de
desarrollo

(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados,

manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas:
(a) Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta
anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
(b) Adhesin aparentemente inexible a rutinas o rituales especcos, no funcionales
(c) Manierismos motores y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos
complejos de todo el cuerpo)
(d) Preocupacin persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece
antes de los tres aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado en la comunicacin
social o (3) juego simblico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno

desintegrativo infantil.

Criterios para el diagnstico de F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]

A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
(1) Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son el contacto ocular,
expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social
(2) Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto
(3) Ausencia de tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p.
ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters)
(4) Falta de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados,

manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas:

(1) Preocupacin absorbente por uno o mas patrones de inters estereotipados y restrictivos que son

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 174 - 183

182 Areta, J. E.

anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo

(2) Adhesin aparentemente inexible a rutinas o rituales especcos, no funcionales
(3) Manierismos motores y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de
todo el cuerpo)
(4) Preocupacin persistente por partes de objetos

C. El trastorno causa un deterioro clnicamente signicativo de la actividad social, laboral y otras

reas importantes de la actividad del individuo.

D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente signicativo (p. ej., a los 2 aos de edad
utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas).

E. No hay retraso clnicamente signicativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de

habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin
social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

F. No cumple las criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

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 Dos errores basales en la funcin clasicatoria y clnica del DSM-IV respecto del diagnstico... 183

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 dossier

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 184 - 186

 DELIRIOS
Coordinacin
Norberto Aldo Conti
Juan Carlos Stagnaro
El punto, el proceso, la transicin, o como
se quiera llamar a esa sucesin de vivencias
inefables que marcan en la cultura el pasa-
je de lo percibido como normalidad a su ca-
licacin como fenmeno delirante, ocup a
los mdicos occidentales desde los griegos. La
conducta expresada en la metfora salirse
del surco (delirare), fue identicada como
indicio de locura desde la medicina antigua y
recorri, por ms de diez siglos, un sinuoso y
misterioso camino explicado por furias, pose-
siones demonacas, xtasis msticos, excentri-
cidades e iluminaciones de todo tipo.
Ya en pleno Iluminismo, en el nacimiento
de la psiquiatra como especialidad mdica a
nes del siglo XVIII y principios del XIX, Pi-
nel, sus inspiradores y sus mulos, intentaron
delimitar esa esquiva frontera entre la Razn
y su ausencia creando territorios extranjeros
entre s. Forjaron para ello la nocin de Alie-
nacin Mental, la Eintheinpsychose o en-
fermedad nica que, amalgamando en ella,
la nocin popular de loco y la jurdica de
alienado incluy denitivamente en la me-
dicina el ltimo producto del largo camino de
naturalizacin de la locura.
Luego se entr en la poca de clasicar ex-
haustivamente las formas de esa locura de-
venidas en Enfermedades Mentales. La larga
serie de minuciosas observaciones sobre los pe-
rodos de estado, las evoluciones y las formas
terminales dejar sus jalones ms prestigiosos
en la locura circular, la catatona, la parlisis
general, el delirio alcohlico o el del haschisch,
la hebefrenia, la locura del tacto y de la duda,
la anorexia histrica, y tantas otras descrip-
ciones en las que abund la clnica clsica.
En la primera dcada del siglo XX el prototipo
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 184 -186
de la locura para la medicina mental tom
la forma de la esquizofrenia descripta por Eu-
gene Bleuler. Se construy de esa manera el
riqusimo edicio de la semiologa clsica: en
el universo cerrado de los asilos franceses y
alemanes, psiquiatras y pacientes convivieron
y hablaron hasta lo indecible para construir
juntos las variedades descriptivas del pensa-
miento delirante. El minucioso recorrido de
esa produccin que presenta Norberto Conti
en su artculo y el seguimiento exhaustivo de
la serie de ediciones del Lerhbuch de Kraepelin
que realiza Eduardo Luis Mahieu en el suyo
ilustran claramente ese esfuerzo.
Con la introduccin del vocablo Psicopa-
tologa en el lxico tcnico de la psiquiatra
a principios del siglo XX, (la Psicopatologa
General de Karl Jaspers [1913], la Psico-
patologa de la Vida Cotidiana de Sigmund
Freud [1901] y la del Tratado Internacional
de Psicologa Patolgica de Auguste Marie
[1910]) comienza a dominar en la psiquiatra
el inters por la bsqueda de teoras explicati-
vas de las alteraciones mentales -otras que la
de la degeneracin mental- ms que el centra-
do en la descripcin semiolgica exhaustiva
de los cuadros a n de ordenar clasicaciones
nosogrcas.
En ese nuevo contexto cobr una impor-
tancia fundamental el denir, lo ms cerca
y detalladamente posible de sus fuentes, el
momento de la descompensacin, el trgico
instante de la prdida de la unidad razonante
y clara de la conciencia del sujeto. Ya algn
trazo de inspiracin haban dejado, durante el
siglo XIX, Pinel con su metfora del trastor-
no epigstrico, Joseph Guislain con ese dolor
psquico que preceda a la locura y que llam
frenalgia inicial y Wilhelm Griesinger con
la descripcin del momento de comienzo de
lo que denomin metamorfosis del Yo en
la entrada en la alineacin mental. Pero es
quizs Friedrich. W. Hagen en su libro sobre
las Fixen Ideen de 1870, quien se constitu-
ye en antecedente ms inmediato de los de-
sarrollos posteriores de la conceptualizacin
de las psicosis agudas, cuando designa con el
trmino Wahnstimmung (de wahn: delirio y
stimmung: temple del nimo) a un particular
estado de nimo que preceda, segn su obser-
vacin, a ciertos delirios y que pareca consti-
tuirse en la fuente de los mismos, aunque no
en su motivo. Tal situacin, armaba Hagen,
precipita al sujeto, debilitado en su Yo, en el
desconsuelo e inseguridad impulsndolo a
buscar un punto de apoyo que nalmente en-
contrar en la irrupcin de ideas delirantes.
Durante la primera mitad del siglo XX y,
en particular en sus primeras dcadas, se con-
centran los aportes de cinco grandes autores:
Eugene Bleuler, Karl Jaspers, Gatan Gatian
de Clrambault, Klaus Conrad y Henri Ey;
quienes intentaron, con diversas referencias
tericas, dar cuenta de una explicacin cohe-
rente de los fenmenos agudos que se presen-
tan en la descompensacin psictica y de la
gnesis de la produccin delirante posterior:
esos neomundos privados que constituyen
nuevas formas de ser-en-el-mundo propias de
los delirios crnicos. Tres acontecimientos vi-
nieron a modicar ese estado de la clnica. El
primero fueron los desarrollos postfreudianos
con su postulacin de un sentido de la pro-
duccin delirante, un intento de curacin de
la desarticulacin del aparato psquico. Vase
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 184 - 186
para ello la apretada y precisa sntesis sobre
tan vasto conjunto de aportes que propone
para este Dossier Alberto Solimano. El segun-
do fue la introduccin, desde mediados del
siglo XX, de los frmacos antipsicticos que
condujeron a darle prioridad a la liquidacin
de los sntomas productivos y luego a preocu-
parse por el remanente decitario de las psi-
cosis. El tercero, las investigaciones de la neu-
robiologa que empiezan a arrojar datos sobre
las alteraciones del sustrato cerebral en estas
enfermedades. Como sea queda la clnica go-
bernando soberana sobre el tema. Una clnica
que corre el peligro de ser aplanada por las
clasicaciones criteriolgicas que simplican
hasta la inoperancia las nociones vinculadas
a la denicin e identicacin del pensamien-
to delirante. Afortunadamente, el inters por
esa dimensin de la subjetividad sigue vivo en
los clnicos y la polmica contina. Expresin
de ello son los artculos que desde distintas
perspectivas de anlisis presentan en las p-
ginas que siguen Federico Rebok y Dominique
Wintrebert y la fecunda discusin propuesta
por Henri Ey sobre el fenmeno alucinatorio
que propone Humberto Cassarotti. Es eviden-
te que solo podemos publicar algunos aportes
que visitan aspectos parciales de una proble-
mtica clnica tan actual y tan compleja. Nos
damos por satisfechos si logramos inducir en
nuestros lectores un inters renovado por el
tema invitndolos a soportar la incertidumbre
generada por un no saber infatigablemente en
busca de nuevas signicaciones. La misma,
que a nuestro parecer, debe constituir la posi-
cin subjetiva del psiquiatra enfrentado a la
teraputica de las psicosis
 Psicosis Delirantes Crnicas
Norberto Aldo Conti

Profesor Titular de Historia de la Psiquiatra (USAL)

Profesor Adjunto de Psicologa y Psiquiatra Fenomenolgica y Existencial, Facultad de Psicologa (UBA)
Profesor de Filosofa, Carrera de Mdicos Especialistas en Psiquiatra, Facultad de Medicina (UBA)
Ex -Presidente del Captulo de Epistemologa e Historia de la Psiquiatra (APSA), 2000-2004
Jefe de Servicio de Psiquiatra, Hospital Jos T. Borda (GCBA)

1. Introduccin

En el presente artculo se intenta una presentacin
de conjunto de los aspectos histricos, nosogrcos,
etiopatognicos y clnicos de todos aquellos cuadros
que desde mediados del siglo XIX fueron reconocidos y
diferenciados en base a la presencia de ideas delirantes
y a su evolucin crnica, siendo denidos por Henri Ey
con el nombre de Psicosis Delirantes Crnicas, el cual,
a nuestro juicio, sigue siendo la forma ms adecuada de
denominarlos.
2. Desarrollos Nosogrcos: una visin histrico-
epistemolgica
La psiquiatra moderna (1,10,27,34), que comienza
con el alienismo de Pinel (1745-1826) a principios del
siglo XIX (30), experimenta el proceso de conformacin
de sus grandes grupos nosolgicos en la segunda mitad
de ese siglo; en efecto, es a partir del surgimiento del
concepto de enfermedades mentales que comienzan a
desmembrarse del magma de la alineacin mental los
grupos caractersticos que quedarn conformados sobre
nes del siglo XIX y comienzos del siglo XX y que, con
diferentes derroteros, llegarn prcticamente hasta nues-
tros das (3,10). Un primer paso fundamental en esa
direccin fue la diferenciacin de los trastornos afectivos
reservando a partir de all el trmino mana y melancola
para las alteraciones del estado de nimo en el sentido de
exaltacin o depresin y desprovistos de la presencia del

Resumen
Los delirios crnicos constituyen una de las unidades de organizacin de la clnica psiquitrica moderna tal cual sta se confor-
m desde mediados del siglo XIX.
En el presente artculo se expone el proceso de surgimiento y diferenciacin de estos cuadros clnicos en relacin a los diferentes
marcos tericos que permiten su justicacin desde el siglo XIX hasta el surgimiento de las clasicaciones globalizantes (DSM
y CIE) observando su inclusin o desaparicin en las mismas.
Posteriormente se presentan las caractersticas clnicas de presentacin y evolucin de sus cuadros ms destacados.
Palabras claves: Delirios crnicos Paranoia Parafrenias Delirio de interpretacin Delirio de persecucin Celotipias
Erotomanas.

CHRONIC DELIRIOUS PSYCHOSIS

Summary
Chronic delusions are one of the organization units of modern psychiatry since it took shape around the middle of the 19th
century.
This paper states the emergence and differentiation process of these clinical manifestations in relation to the different theore-
tical frameworks that explain them, from the 19^th century to the rise of encompassing classications (DSM and CIE) while
pointing out their inclusion or disappearance.
Then it exposes the clinical characteristics of the appearance and evolution of its main clinical manifestations.
Key words: Chronical delusions - Paranoia Paraphrenia Interpretative delusion
Persecutorial delusions- Zelotypia Erotomaniae.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199

188 Conti, N. A..
sntoma delirio como denitorio de esos dos diagnsti-
cos (4,10,13). Un segundo paso consisti en el reconoci-
miento y diferenciacin de todos aquellos cuadros en los
cuales lo esencial del trastorno era precisamente el delirio
ms all del colorido afectivo que este pudiera denotar,
el concepto mismo de enfermedad mental, entendida
como entidad clnico-evolutiva permiti una primera
diferenciacin del delirio segn su evolucin, tal como
lo postul J.P.Falret (1794-1870) al proponer tres etapas
en el desarrollo del delirio 1. Incubacin, 2. Sistemati-
zacin y 3. Elaboracin, entendiendo que el origen del
mismo estara en una modicacin orgnica primitiva
que permitira la aparicin de una lgica morbosa a la
que llam trabajo del delirio; (3,9,10,14,18) contempo-
rneamente J. Lasegu (1816-1883) describi, en 1852,
el Delirio de Persecucin, que ser uno de los ejes de la
psiquiatra clnica francesa.(3,5,14) Poco tiempo despus
Morel (1809-1873) publica su obra Teora de la Degenera-
cin (1857) que ser la base de las clasicaciones acerca
de los delirios durante el ltimo tercio del siglo XIX tan-
to en Francia como en Alemania, justamente su disc-
pulo J.J.V. Magnan (1835-1916) es el autor que domina
el pensamiento acerca de los delirios en Francia durante
esa poca. Para este autor los delirios crnicos se dividan
por la hipottica base de un terreno degenerativo o sano
(3,8,10,14). El terreno degenerativo estaba caracteriza-
do por la presencia de estigmatologa fsica y psquica.
Los Delirios Crnicos en la Clasicacin de Magnan
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199
La estigmatologa psquica poda ser: debilidad mental,
rarezas, extravagancias, impulsividad, sobre valoracin,
ambivalencia.
De esta manera el grupo de los degenerados cons-
titucionales inclua: los delirios episdicos polimorfos,
los delirios de la demencia paranoide y algunos delirios
sistematizados que slo se diferenciaban de la entidad
de Magnan por su comienzo brusco. Por oposicin al
anterior dena Magnan el grupo cuya nica entidad
era el delirio que lleva su nombre (denido por l como
delirio crnico de evolucin sistemtica), el cual se trata de
una psicosis instalada en la madurez sobre un terreno
sin antecedentes degenerativos, cuyo desarrollo era esen-
cialmente sistemtico pasando por cuatro perodos:
- Inquietud e interpretacin
- Persecucin y sistematizacin
- Grandeza
- Demencia
En 1911 Gilbert-Ballet (1853-1916) reacciona contra
las ideas de Magnan considerando que este autor hace
una excesiva y arbitraria divisin de los enfermos deliran-
tes crnicos. Para este autor entre el delirio de Magnan
y las psicosis degenerativas alucinatorias no hay diferen-
cias sustanciales. La evolucin, variable en grado extre-
mo, puesto que unos iban a la demencia, otros curaban
y otros eran delirantes crnicos, no eran para l razones
Norberto Aldo Conti, 1993

sucientes para diferenciarlos (2,3,5,10,14). Concluye as
por formar un grupo an ms heterogneo, las Psicosis
Alucinatorias Crnicas; de esta manera con el solo ele-
mento comn del fenmeno alucinatorio, la presencia
del delirio y la supuesta cronicidad quedan englobados
en este grupo todos los delirios con alucinaciones des-
de las ms robustas organizaciones sistemticas hasta las
incongruentes fantasas de la demencia paranoide.(31)
Delirios Crnicos: Tendencias Nosogrcas Francesas hacia 1913
Mientras tanto en Alemania, tambin en la segun-
da mitad del siglo XIX, se ver el surgimiento de las
enfermedades mentales (10,27) y, en el desarrollo del
concepto de delirios, varios autores harn importantes
contribuciones. Es pionera la obra de Wilhelm Griesin-
ger (1817-1868), quien en 1845 introduce el trmino
verrcktheit para referirse a cuadros de delirio sistemati-
zado secundario a otros trastornos psiquitricos que evo-
lucionan hacia el debilitamiento mental y deformacin
del yo (10,19,37). A partir del concepto de verrcktheit
se suceden, entre 1860 y 1890, una serie de desarrollos
entre los cuales es imprescindible destacar la introduc-
cin, por parte de Karl Kahlbaum (1828-1899), en 1863
(22), del trmino paranoia para hacer referencia al delirio
sistematizado primitivo de evolucin crnica (3,10,14).
En 1878 Krafft-Ebing (1840-1902) introduce el trmino
wahnsinn para referirse a cuadros delirantes alucinatorios
agudos y nalmente Willis en 1888 delimita claramente los
cuadros delirantes agudos de las confusiones alucinatorias
utilizando para ello el trmino paranoia aguda. (3,14)
Sobre este fecundo terreno germinar el pensamiento
de Emil Kraepelin (1856-1926) quien en la octava edi-
cin de su Tratado (1909-1913) delimitar claramente
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 -199
Psicosis Delirantes Crnicas 189
Este grupo clnico, propuesto por Gilbert-Ballet, que-
da ocupando un lugar intermedio, en las clasificacio-
nes francesas, entre la hebefrenia (Hecker, 1871) y
las psicosis delirantes sistematizadas no alucinatorias;
lugar similar al que ocupan las parafrenias en la clasi-
ficacin alemana propuesta por Kraepelin de 1913, de
ah surge la equivalencia aceptada por muchos auto-
res.(16,17,23)
Norberto Aldo Conti, 1986
tres entidades morbosas denibles por la presencia de deli-
rio y por su evolucin crnica. (3,4,10,14,20). Primero
delimita a la demencia precoz como un cuadro de apa-
ricin en edad temprana, que evoluciona crnicamen-
te hacia la demencia, presentado algunas formas clni-
cas en las cuales predomina una actividad delirante de
contenido paranoide no sistematizado; luego observa la
existencia de otros cuadros delirantes de comienzo ms
tardo que desarrollaban un frondoso delirio crnico mal
sistematizado y que no evolucionaban hacia la demen-
cia, a estos denomina parafrenias; por ltimo, y comple-
tando una verdadera escalera ascendente en cuanto al
grado de sistematizacin del delirio, describe otro grupo
caracterizado por su buena sistematizacin, su desarrollo
coherente, su lucidez, su irreductibilidad y la ausencia de
demencia o disgregacin de la personalidad para el cual
utiliza el trmino paranoia.
La evolucin del pensamiento psiquitrico en Alema-
nia posterior a Kraepelin llev a las siguientes considera-
ciones:
a) Algunos cuadros estudiados por Kraepelin y Mayer
designados como parafrenias tuvieron una evolucin
hacia la demencia precoz.
190 Conti, N. A..

Terminologa aplicada a los Delirios en Alemania (1860-1890)

1863 Kahlbaum PARANOIA Delirio Sistematizado Primitivo

1865 Snell WAHNSINN Delirio Alucinatorio Primitivo
1867 Griesinger PRIMRE Delirio Sistematizado Primitivo
VERRUCKTHEIT
1868 Sander VERRUCKTHEIT Anomalas degenerativas de la inteligencia y el
ORIGINARIA carcter
1876 Westphal VERRUCKTHEIT Incluye formaciones delirantes Crnicas, Agudas
y Abortivas
1878 Krafft-Ebing PARANOIA Incluye todas las formaciones delirantes Crnicas
WAHNSINN Incluye todas las formaciones delirantes Agudas
1888 Willis PARANOIA Estado de obnubilacin secundaria a una
AGUDA experiencia delirante
Norberto Aldo Conti, 1993

Organizacin Estructural de los Delirios Crnicos: Francia y Alemania hacia 1913

Norberto Aldo Conti, 1993

b) La aparicin del concepto de esquizofrenia per- e) Se abandona entonces el concepto de paranoia

mita la inclusin en este grupo de cuadros delirantes
sin evolucin demencial.
c) Tanto los cuadros clnicos pertenecientes a la
demencia precoz como aquellos pertenecientes a las para-
frenias son incluidos en el grupo de las esquizofrenias.
d) Posteriormente Kolle pone en tela de juicio
tambin el concepto Kraepeliano de paranoia al com-
probar que muchos de estos cuadros tenan evidente
sintomatologa esquizofrnica.
y se introduce el de sndrome paranoide, el cual desig-
na una serie de delirios relativamente sistematizados,
cuya construccin, segn los casos, se monta sobre una
esquizofrenia residual, un estado morboso depresivo,
un desarrollo psicoptico o una reaccin vivencial
anormal. Su pieza comn es un sistema de creencias
bastante coherentes y rmemente arraigadas.(16)
Tambin en Francia, a partir de Kraepelin se tiende
a diferenciar los delirios crnicos segn evolucionen

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199


o no hacia formas demenciales, pero se hace hincapi
en los mecanismos de produccin del delirio, es as
que se delimitan los delirios de interpretacin y reinvidi-
cacin, descriptos por Paul Serieux (1864-1947) y Jules
Capgras (1872-1950), de origen interpretativo (3,36);
el delirio de imaginacin, descripto por Ernest Dupre
(1862-1921) y Jean Logre (1890-1958), de origen ima-
ginativo (3) y, las ya sealadas, psicosis alucinatorias
crnicas, propuestas por Gilber-Ballet, de origen alu-
cinatorio (2,3). Pero el excesivo celo descriptivo llev
a una pluralidad de entidades que hizo prcticamen-
te imposible su clasificacin sobre bases racionales
compartidas y que alejaba los desarrollos franceses de
los alemanes, cada vez ms simplificados en el grupo
ampliado de las esquizofrenias.
En 1950 Henri Ey (1900-1977), en su libro Estudio
sobre los delirios, expresa que slo el anlisis estructu-
ral de la evolucin de los delirios crnicos puede darnos un
autntico criterio clnico clasificatorio,(16) acto seguido
propone tres tipos evolutivos fundamentales:
- FORMAS PARANOIDES ESQUIZOFRENICAS
Delirios que conducen a la disociacin esquizo-
frnica (Spaltung), con incoherencia y evolucin
demencial
- FORMAS PARANOIDES PARAFRENICAS
Delirios con contraste mximo entre la produc-
cin delirante fantstica y la alterabilidad del fondo
mental (Vivencia de dos mundos)
- FORMAS PARANOICAS
Delirios sistematizados que constituyen relaciones
del Yo con el mundo en forma de construcciones razo-
nantes de alta verosimilitud y sin evolucin deficita-
ria.
Henri Ey utiliza el trmino paranoide para todos
aquellos delirios no sistematizados o mal sistemati-
zados y reserva el trmino paranoico para los delirios
bien sistematizados.(16,17)
El pensamiento de Henri Ey fue bastante aceptado
hasta fines de los aos 70. Desde principios de los 80
comenz un avance en la importancia de las clasifica-
ciones consensuadas por grupos de expertos tanto en
Europa (ICD) como en los EE. UU. (DSM). Pero antes
de referirnos a ellas nos detendremos brevemente en
las tendencias nosogrficas argentinas.
En nuestro medio el Prof. Carlos R. Pereyra public
en 1945 su libro Parafrenias, subtitulado Delirio Cr-
nico de Ideas Polimorfas (31). En este subttulo pode-
mos decir que se define su posicin al respecto ya que
para l el cuadro parafrnico presenta como elemento
patognomnico un delirio crnico polimorfo mal sis-
tematizado. Cabe destacar que si bien tambin Henri
Ey toma en cuenta el polimorfismo de las ideas, en
el francs lo esencial es la estructura vivencial, o sea,
la relacin yo-mundo (para todos los delirios y para
el parafrnico en particular), en donde hace hincapi
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199
Psicosis Delirantes Crnicas 191
en la vivencia de dos mundos (que tanto nos recuer-
da al idealismo platnico, aunque ms no sea desde
el punto de vista formal), como rasgo fundamental.
(14,16,17)
Por otro lado Pereyra rechaza de plano la mayo-
ra de las equivalencias aceptadas entre las Psicosis
Alucinatorias Crnicas (P.A.C.) y las Parafrenias krae-
pelianas. Los motivos que argumenta Pereira son los
siguientes:
1. En las P.A.C la unidad de grupo es la alucina-
cin, en las parafrenias la alucinacin no le da carac-
tersticas al delirio
2. Las P.A.C incluyen algunas formas de la demen-
cia precoz, las parafrenias no.
3. Las P.A.C incluyen algunos delirios sistematiza-
dos, las parafrenias no.
4. Las P.A.C son un cuadro clnicamente heterog-
neo que agrupa distintas entidades sobre la nica base
comn de alucinacin-delirio-cronicidad, las parafre-
nias presentan una unidad clnica de comienzo, evo-
lucin y conservacin intelectual.
Finalmente critica a Gilbert-Ballet por crear una
entidad nosogrfica sobre un elemento tan variable
como es la presencia de alucinaciones e interpreta
histricamente su postura como una reaccin al pen-
samiento de Magnan, en un momento en el cual la
teora de la degeneracin era ya insostenible. (8,31)
Paradjicamente la psiquiatra francesa clsica
mantuvo el grupo de las P.A.C y excluy el concepto
de parafrenia como si no correspondiera a una reali-
dad clnica. (33,34)
Actualmente la clasificacin ICD-10 (OMS, 1992)
solo contempla el tem F.22 para todos los trastornos
delirantes no esquizofrnicos bajo el ttulo Trastornos
de ideas delirantes persistentes el cual se define por la
presencia de ideas delirantes duraderas que no pue-
dan ser clasificadas como orgnicas, esquizofrnicas o
afectivas. Por otro lado el DSM IV (1995), en una lnea
similar y an ms restrictiva solo contempla el tem
297.1 Trastorno delirante el cual se define por la pre-
sencia de ideas delirantes verosmiles de por lo menos
un mes de duracin y excluye cualquier cuadro que
cumpla con criterio A para esquizofrenia.
3. Patogenia
Para Henri Ey (1950), (16), las psicosis delirantes
crnicas se originan a partir de estados de desorga-
nizacin de la conciencia mas o menos prximos al
sueo, son estos estados las experiencias delirantes pri-
marias de Jaspers (1913), (21), o hecho primordial de
Moreau de Tours (1845), (29). Tenemos entonces que
el delirio, en tanto que organizacin durable de la
personalidad o de la concepcin del mundo, proce-
de del estado de delirio que corresponde al termino
delirium.
Describiremos a continuacin aquellos estados de
192 Conti, N. A..

ICD-10 Organizacin Mundial de la Salud (1992)

F22.0 Trastornos de ideas delirantes persistentes

Grupo de trastornos caracterizados por la aparicin de un nico tema delirante o de un grupo de ideas
delirantes relacionadas entre s que normalmente son muy persistentes. El contenido de las ideas es muy
variable (persecucin, hipocondra, grandeza, litigio, celos, deformacin corporal, olor desagradable,
homosexualidad).
Pueden estar presentes sntomas depresivos intermitentes y alucinaciones olfatorias y tctiles.
Las voces alucinatorias, los sntomas esquizofrnicos, el embotamiento afectivo y la presencia de enfermedad
cerebral son incompatibles con este diagnstico.
Las voces alucinatorias ocasionales no excluyen el diagnstico en pacientes ancianos.
El trastorno suele comenzar hacia la edad media de la vida, el contenido de las ideas y el momento de
aparicin puede tener relacin con situaciones biogrcas signicativas.
Fuera del comportamiento directamente relacionado con el contenido de las ideas son normales la
afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta.
Incluye: Paranoia, Psicosis paranoide sin especicacin, Estado paranoide, Parafrenia, Delirio sensitivo de
referencia.

F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes

Es una categora residual para aquellos casos que no renen las pautas de un trastorno de ideas delirantes. Se
debe incluir aqu los casos en los cuales aparecen sntomas de tipo esquizofrnico insucientes para categorizar
ese diagnstico.
Incluye: Dismorfofobia delirante, Estado paranoide involutivo y Paranoia querulante.

Norberto Aldo Conti, 2004 (Modicado de ICD-10, 1992)

DSM-IV (1995)

Trastorno Delirante (297.1)

Se dene por la presencia de ideas delirantes no extraas de por lo menos 1 mes de duracin.
Nunca se ha cumplido el criterio A para Esquizofrenia, aunque puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias
si estn relacionadas con el delirio.
La actividad psicosocial no est deteriorada signicativamente y el comportamiento no es raro ni extrao
excepto en relacin directa a las ideas delirantes.
Si presenta episodios afectivos simultneos su duracin es inferior a los perodos delirantes.
La alteracin no es debida a los efectos directos de alguna sustancia o a enfermedad mdica.
Segn el tema delirante que predomine se especican los siguientes tipos: erotomanaco, grandiosidad,
celotpico, persecutorio, somtico, mixto y no especicado.

Norberto Aldo Conti, 2004 (Modicado de DSM-IV, 1995)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199

 Psicosis Delirantes Crnicas 193

Psicosis Delirantes Crnicas: evolucin histrica de sus nosografas

En la siguiente gura se intenta mostrar de manera sinttica y didctica las posibles relaciones histrico-evolutivas
de las nosografas antes reseadas:

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XIX: 187 - 199

194 Conti, N. A..
desestructuracin de la conciencia que luego pueden
engendrar patologas delirantes crnicas:
Vivencia Delirante Primaria
De comienzo brusco, con trastornos del sueo, irrita-
bilidad, trastornos del humor, trastornos de la conducta, a
veces agitacin y desorden en la esfera del comportamiento,
trastornos fsicos del tipo de prdida de apetito, prdida de
menstruacin, trastornos vasomotores, trastornos digesti-
vos.
Los cambios observables a nivel de la conciencia son
caractersticos y reciben el nombre de Dramatizacin de la
Conciencia, bajo este estado la conciencia se desliga de los
valores de la realidad para depender del trabajo delirante,
se abandona al sortilegio de sus creaciones y cuando es capaz
todava de percibirlo las mezcla con lo real. Se construye as
un mundo delirante lleno de signicaciones profundas. La
conciencia se vuelve espectacular, repleta de temas noveles-
cos, de imgenes concretas, de cciones conmovedoras.
Junto a los trastornos de conciencia aparecen otros tres
elementos caractersticos de estos estados que son:
1. Irreductibilidad: la conciencia morbosa vive comple-
tamente prisionera sin poder desprenderse de su contenido.
2. Temtica vivencial concreta: la experiencia delirante
es poco intelectualizada y se encuentra permanentemente
unida a la vida y al pensamiento afectivo. Son delirios mas
vividos que pensados.
3. Carcter procesal: el delirio es un simple aspecto del
trastorno generador y se confunde con el mismo.
La vivencia delirante primaria, aqu descripta, es la
expresin fenomnica comn a todas las formas clnicas de
estados psicticos delirantes agudos, susceptibles de generar
delirios crnicos, estos estados son los siguientes:
Estados Onricos
Se dene como un estado de ensueo patolgico de
origen generalmente txico-infeccioso que se presen-
ta como una actividad alucinatoria predominantemente
Gnesis de los Delirios Crnicos: Estructuracin de la Conciencia Delirante - Henri Ey - 1950
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199
visual de carcter escnico, intensa, vivida por una con-
ciencia perturbada del cual guarda poco o ningn recuer-
do. Sus principales caracteres son:
1. La visualizacin de la actividad alucinatoria, bajo la
forma de visiones referidas al mundo exterior y ajustadas al
campo objetivo. Pueden, en algunos casos, transformarse
en imgenes caleidoscpicas, liliputienses o sufrir meta-
morfosis.
2. La trama dramtica, componente caracterstico de
estos estados, presenta generalmente una unidad de accin
y de signicacin temtica.
3. La intensidad vivencial, esta realidad alucinatoria, es
vivida intensamente, el individuo se identica con la mis-
ma.
4. Obnubilacin de la conciencia, que constituye la
estructura negativa del onirismo.
5. La amnesia consecutiva, que puede ser total, parcial,
permanente o transitoria. Pasado el acceso quedan mas
emociones que recuerdos.
Estados Oniroides
Son, para Mayer-Gross, estados de conciencia pertur-
bada, inltrada de signicaciones fantsticas, pero todava
organizada y vigil. El sujeto se adapta todava a lo real pero
el asiento lgico de lo real vacila y se le escapa, producien-
do en el una sensacin de perplejidad. La conciencia se
vive como extraa a s misma pero permaneciendo al mis-
mo tiempo idntica a s misma. Uno de los caracteres ms
tpicos de estos estados es la organizacin posible y durable
de los recuerdos del delirio, los cuales permanecen, a veces,
vivaces y conmovedores. Segn su presentacin clnica,
estos estados se dividen en:
1. Sndrome oniroide de despersonalizacin: vivencia
de curiosas y extraas transformaciones corporales, distor-
siones de la persona fsica y moral.
2. Sndrome oniroide interpretativo: proyeccin deli-
rante en el mundo familiar, profesional, social. El mundo
se presenta al sujeto como un enigma que debe ser desci-
frado.
Norberto Aldo Conti, 1986

3. Sndrome oniroide imaginativo: La ccin se desa-
rrolla en el pasado, el futuro o el espacio ms remoto, bajo
la forma de novelas o fantasas.
Todas estas formas delirantes agudas que, como ya
dijimos, tienen como comn denominador a la vivencia
delirante primaria de Jaspers, son susceptibles de transfor-
marse, segn los casos, en los distintos delirios crnicos.
De manera que, al decir de Henri Ey, (1950), el delirio de
un momento tiende a convertirse en el delirio de una existen-
cia.(16)
4. Presentaciones Clnicas
Si bien en sentido estricto, tal como lo delimit Hen-
ri Ey, las psicosis delirantes crnicas abarcan tres gran-
des grupos de enfermedades, desde Kraepelin y Bleuler
en adelante, por sus particularidades clnicas y por su
incidencia demogrca, la esquizofrenia ha sido siempre
tratada por fuera de este grupo; en este artculo se man-
tendr el mismo criterio y se abordar el grupo de las
psicosis delirantes crnicas no decitarias comnmente
englobadas bajo el trmino paranoias (delirios de inter-
pretacin, de relacin, pasionales y de reinvidicacin) y
la clnica del grupo intermedio que engloba las psicosis
alucinatorias crnicas, las parafrenias y otros cuadros
asociados de muy baja presencia demogrca.
4.1. Delirio de Interpretacin de Serieux y Capgrs
Consistente en una necesidad de explicarlo todo
en base a un sistema de signicacin fundamental. El
mecanismo de edicacin de este delirio es la interpre-
tacin delirante. Las interpretaciones pueden ser de dos
tipos:
a. Interpretaciones exgenas: se reeren a datos pro-
porcionados por los sentidos. Por ejemplo la interpreta-
cin de la amenaza de un saludo o lo que se interpreta
del discurso de otro a partir de una sola palabra.
b. Interpretaciones endgenas: se reeren a sen-
saciones corporales, al pensamiento, los sueos o las
ideas que se presentan en su mente.
Los temas esenciales han sido jados por Serieux
y Capgras en un numero siete: persecucin, grandeza,
celos, amor, misticismo, hipocondra y auto acusacin.
La estructura de estos delirios es, en oposicin a los
pasionales, no en sector sino en red, es decir, que
el conjunto de sntomas delirantes constituye un siste-
ma mas libre con un mosaico de ideas delirantes. Todos
ellos se desarrollan insidiosamente durante meses o
aos aumentando la zona de conicto paranoico
hasta abarcar a las personas afectivamente ms signi-
cativas. El pronstico es desfavorable en la mayora de
los casos.
4.2 Delirios de reinvidicacin y pasionales
Fueron descriptos por de Clrambault y estn carac-
terizados por:
1. Exaltacin (hipertimia, hiperestesia)
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XIX: 187 - 199
Psicosis Delirantes Crnicas 195
2. Idea prevalente de conviccin inconmovible (inter-
pretacin delirante)
3. Desarrollo en sector, constituyendo una cua
que penetra en la realidad y mantiene en forma relativa-
mente indemne las relaciones fuera de conicto.
Delirios Reivindicatorios: se trata de sujetos con tempe-
ramento vivo, de carcter difcil, receloso y susceptible.
Son rencorosos y vengativos, a menudo idealistas, fan-
ticos religiosos, polticos, etc. Presentan una estructura
de personalidad inexible y son ntegros y sin compro-
misos. De Clrambault ha sealado tres tipos de esta
reivindicacin delirante:
- Los querellantes: persiguen la defensa de su honor y
de sus derechos o propiedades. Acumulan sentimientos
de odio y de venganza, sienten la conviccin de que son
traicionados o juzgados injustamente. Son una suerte de
perseguidos-perseguidores que pueden llegar hasta el
crimen contra sus enemigos.
- Los inventores: guardan el secreto de sus descubri-
mientos y se quejan de ser desposedos de sus derechos.
Las gestiones o demandas absorben toda su actividad.
- Los apasionados idealistas: suean con sistemas de
paz universal o de lantropa pero estn impulsados por
una agresiva voluntad de lucha y de combate. Los pan-
etos, los atentados y las campaas de prensa son sus
principales actividades.
Delirios Pasionales: son sus caractersticas comunes:
- La pasin tiene una estructura esencialmente ima-
ginaria
- La fuerza de los complejos inconscientes tiene una
evolucin tpica que permite prever su curso
- Se acompaa de un complejo de trastornos tmicos,
experiencias alucinatorias, despersonalizacin e impulsi-
vidad que da lugar a periodos productivos.
- Son bloques ideo-afectivos inconmovibles y rebel-
des a toda evidencia.
Delirio Celotpico: el individuo transforma la situacin
de pareja en una situacin triangular, donde el tercero es
un rival sobre el cual se proyecta resentimiento y odio.
Cuando el delirio celotpico se ha transformado se sis-
tematiza en una haz de pruebas y pseudocomprobacio-
nes que constituyen interpretaciones delirantes, falsos
recuerdos, ilusiones perceptivas y mnmicas, etc.
Delirio erotomanaco: corresponde a la ilusin deli-
rante de ser amado. Este delirio se estructura alrededor
de un tema fundamental y algunos temas derivados. El
tema fundamental puede denirse de la siguiente mane-
ra: Es el objeto (el otro) quien ama ms o el nico que
ama. Los temas derivados son los siguientes: El objeto
no puede ser feliz sin el pretendiente (YO), el objeto
no puede poseer un valor completo sin el pretendiente,
vigilancia continua por parte del objeto, conversacio-
nes indirectas con el objeto.
El delirio desarrolla un sistema fatal que termina en
una etapa de rencor con reacciones agresivas de ruptura
y de venganza. El sistema delirante se elabora, segn Cl-
196 Conti, N. A..
rambault, sobre la base de interpretaciones, ilusiones, e
intuiciones sin alucinaciones.
4.3. Delirio Sensitivo de Relacin
Este delirio, descripto por Kretschmer, correspon-
de a sujetos menos agresivos, hiperemotivos, tmidos,
sensibles a las reacciones de los demas, con pulsiones
fuertemente inhibidas e insatisfechos. Los complejos
de frustracin e inferioridad son manifiestos.
Sobre este terreno de experiencias penosas y de fra-
casos se desarrolla el delirio.
El mismo ha dado en llamarse delirio de relacin
porque es vivido como un conflicto del sujeto con
otro o con un grupo (delirio de relacin concntrico
porque el sujeto constituye el centro de este proceso),
es para nosotros un delirio de referencia.
4.4. Psicosis Alucinatorias Crnicas
Ya nos hemos referido a esta entidad, descripta
por Gilbert-Ballet en 1913, durante la presentacin de
las nosografas de los delirios crnicos; haremos aqu
una breve presentacin de aquellas caractersticas cl-
nicas que nos pueden orientar hacia ese diagnstico.
(2,5,14)
Se trata de una afeccin que se presenta tanto en
varones como en mujeres con edad de aparicin entre
los 30 y 40 aos para los varones y a partir de los 50
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199
en las mujeres, especialmente en aquellas en situacio-
nes de aislamiento social (delirio de las solteronas de
Clrambault). Puede sobrevenir en sujetos con cier-
tas personalidades predisponentes como en el caso de
los esquizoides, dependientes y pasivo- agresivos pero
tambin fuera de cualquier predisposicin. Los fac-
tores desencadenantes suelen ser situaciones de alto
valor subjetivo como crisis existenciales relacionadas
con la profesin, la familia, problemas econmicos
o trastornos somticos. El proceso mrbido comien-
za de manera insidiosa y progresiva, con inquietud
vaga, perplejidad, cefaleas, irritabilidad y una sensa-
cin de malestar generalizado llegado desde afuera y
vivido con desconcierto y extraeza. A continuacin
sobrevienen los sntomas caractersticos de esta afec-
cin y a los cuales debe su nombre: los fenmenos
alucinatorios, de inicio sutil, subjetivamente incom-
prensibles, dan paso luego a un proceso alucinatorio
extremadamente complejo y semiolgicamente poli-
morfo que incluye alucinaciones auditivas, primero
elementales y despus verbales, psicomotrices, tcti-
les cutneas y genitales, olfatorias, gustativas y ms
raramente visuales de tipo hipnaggicas. Desde el ini-
cio de los fenmenos alucinatorios plenos comienza a
estructurarse un delirio que, al decir de Gilbert-Ballet,
es un intento secundario de interpretar los fenme-
nos alucinatorios; el contenido del delirio puede ser
de persecucin, de grandeza, de posesin o de perjui-
cio, entre los temas ms frecuentes; desde el punto

de vista emptico el delirio es inverosmil, absurdo y
muchas veces de aspecto fantstico pudiendo presen-
tar reacciones impulsivas en los momentos de mayor
descompensacin, con el tiempo el delirio tiende a
circunscribirse y enquistarse a la vez que disminuyen
los fenmenos alucinatorios. Puede presentar reagu-
dizaciones peridicas que, con el correr de los aos,
disminuyen en su intensidad y van dejando paso a un
comportamiento mas bien estereotipado con tenden-
cia al debilitamiento intelectual.
4.5. Parafrenias
Es Kraepelin quien, en la octava edicin de su Tra-
tado, introduce el concepto de parafrenia con el sig-
nificado todava hoy utilizado, all la presenta de la
siguiente manera: La desintegracin de la personalidad
psquica se cumple en la demencia precoz de forma tal que
los desrdenes de las emociones y de la volicin dominan,
en primer plano, el estado mrbido. En contraste con esto
debemos considerar ahora un grupo relativamente peque-
o de casos en los cuales, a pesar de los muchos y variados
puntos en comn con los fenmenos de la demencia precoz,
pero debido al mucho ms leve desarrollo de los desrdenes
de la emocin y de la volicin, la armona interior de la
vida psquica est considerablemente menos involucrada,
o en los cuales, al menos, la prdida de la unidad interior
est esencialmente limitada a ciertas facultades intelec-
tuales. Los delirios marcados y la coloracin paranoide
del cuadro mrbido son comunes a todas estas formas cl-
nicas ... pero, hasta los ltimos perodos de la enfermedad
no aparecen ese embotamiento y esa indiferencia que tan
frecuentemente constituyen los primeros sntomas de la
demencia precoz .... (23)
A esta delimitacin del cuadro clnico, inicialmen-
te anclada en el diagnstico diferencial respecto a
la demencia precoz, se le han ido agregando con el
correr del tiempo una serie de elementos semiolgi-
cos que permiten orientar mejor ese diagnstico. Su
caracterstica esencial es, para Pereyra (31), la de ser
delirios primitivamente crnicos y de ideas polimor-
fas en que las alucinaciones, existentes o no, no apa-
recen como mecanismo del delirio. Para este autor,
es polimorfo un delirio cuando al lado de un sistema
principal, desarrollan otros divergentes o paralelos
cuya importancia puede reemplazar al anterior, cuyo
contenido ideolgico puede ser incluso, contradicto-
rio y cuya fuente de origen no aparece clara. Henri
Ey concuerda tambin en la naturaleza polimorfa del
delirio parafrnico, pero coloca como primer carc-
ter decisivo el contraste entre la absurdidad de estos
delirios y la integridad de la inteligencia y el contacto
con el mundo real (vivencia de dos mundos)(16,17).
El delirio esta casi siempre constituido por relatos
prolijos, con una acumulacin increble de detalles
de imgenes y falsos recuerdos, son temas comunes
las teoras cosmognicas, los mitos de la creacin, las
concepciones astronmicas, el sol, los elementos y
tambin relatos de misterio o intrigas novelescas, por
ejemplo de espionaje. Lo fantstico es la figura central
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XIX: 187 - 199
Psicosis Delirantes Crnicas 197
del delirio parafrnico, pero en una estructura que se
ubica fuera del tiempo y el espacio.
Tenemos entonces que el concepto de parafrenia,
tal cual fue acuado a lo largo del siglo XX, puede
resumirse en los siguientes puntos:
1. Inicio ms frecuente desde los 40 aos en ade-
lante: a diferencia de la demencia precoz de inicio
ms frecuente entre los 15 y 25 aos.
2. Predominio del mecanismo y del trabajo ima-
ginativo: este mecanismo es esencial en la confor-
macin del delirio parafrnico tomando la forma de
fascinacin o de ensoacin despierto (Conciencia
imaginante de Henri Ey).
3. Polimorfismo de la ideacin delirante: dos o
ms ncleos delirantes posibles de intercambiarse sin
estar subordinados.
4. Organizacin paralgico de su contenido: el
delirio es como un quiste ubicado al lado del pensa-
miento normal, el cual conserva su nivel intelectual.
5. Ausencia de disgregacin de la personalidad: a
diferencia de la demencia precoz en la cual este snto-
ma es esencial al diagnstico.
6. Conservacin o poco dficit intelectual a lar-
go plazo: otra diferencia importante con la demencia
precoz en la cual el dficit intelectual est siempre
presente.
Kraepelin, en la obra citada (23), propone la exis-
tencia de cuatro formas clnicas de la parafrenia, a las
que denomina sistemtica, expansiva, confabulatoria y
fantstica; a la primera atribuye ms de la mitad de
los casos observados, siendo las dos siguientes poco
frecuentes y la ltima de aparicin excepcional.
a) Parafrenia Sistemtica: definida por Kraepelin
como: ... el desarrollo lento e insidioso de un delirio per-
secutorio progresivo, al cual se agregan en ultima instancia
ideas de grandeza sin destruccin de la personalidad ....
Afecta mas frecuentemente a hombres entre treinta y
cuarenta aos, en su comienzo presenta desconfian-
za e interpretaciones de auto referencia provocando
retraimiento y cambio de carcter, luego se desarro-
llan ideas delirantes que no concurren a cimentar
un sistema sino que forman otros tantos ncleos y
al cabo de un tiempo variable se aaden ideas mega-
lmanas. Las alucinaciones ms frecuentes son audi-
tivas, psquicas y cenestsicas, en ese orden, pero las
ideas delirantes se nutren mas de la imaginacin que
de las alucinaciones. Las ideas de dao o perjuicio no
producen en l mayor repercusin afectiva y el delirio
que defiende es relatado solo como una teora, care-
ce del tono afectivo de otros delirios. La enfermedad
evoluciona crnicamente hacia la muerte sin que sea
apreciable mas que una ligera decadencia que trasun-
ta en el apagamiento de la actividad general y prdida
del vigor imaginativo.
b) Parafrenia Expansiva: es un delirio de grandeza
muy exuberante con nimo levantado y fcilmente
irritable, las ideas ambiciosas tienen un tinte ertico,
pudiendo aparecer tambien ideas msticas o persecu-
torias; las caractersticas generales de este delirio se
parecen a las ocurriencias delirantes de los maniacos,
198 Conti, N. A..
por las alternativas eufricas o irritables del carcter y
su incansable actividad. Las alucinaciones son visua-
les, existiendo a veces representaciones onricas, aun-
que el desbordante componente expansivo esta sus-
tentado por la fantasa y la imaginacin. Afecta con
mayor frecuencia a mujeres entre treinta y cincuenta
aos, es de marcha crnica y el absurdo y la fantasa
se acentan con el paso del tiempo.
c) Parafrenia Confabulatoria: comprende un nmero
muy reducido de casos que poco difieren de la forma
anterior, su particularidad estara dada por la ausencia
o falta de comprobacin clnica de las alucinaciones
y por el papel dominante que desempean los falsos
recuerdos. El delirio es a mecanismo imaginativo y
de rico contenido megalomanaco, el humor, por lo
general, alegre o exaltado, hace a estos individuos,
locuaces y verborrgicos, de fcil acceso al dilogo.
Se presenta con igual frecuencia en ambos sexos entre
los veinte y los cincuenta aos.
d) Parafrenia Fantstica: Es la forma que ms se
asemeja a la demencia precoz puesto que evoluciona
hacia la demencia en un perodo de cinco a diez aos;
la fijeza del delirio, el menor grado de aislamiento,
la ausencia de trastornos de tipo catatnicos son ele-
mentos que para Kraepelin, justificaban su clasifica-
cin separada de aquella. Las alucinaciones son muy
frecuentes y mltiples predominando las auditivas y
cenestsicas; respecto a las caractersticas del delirio
nos dice el autor ... se trata de un crecimiento flori-
do de delirios altamente extraordinarios, desconectados y
cambiantes. La edad de comienzo es entre los treinta
y los cincuenta aos y su evolucin es hacia un pro-
ceso demencial terminal que afecta ms al vigor de
las ideas delirantes que al resto de las aptitudes del
sujeto.
4.6 Delirio de Cotard
En 1880 y 1882 Jules Cotard (6,7) public una serie
de comunicaciones sobre pacientes afectados de melan-
cola que presentaban una forma particular de delirio
nihilista o de negacin por el cual negaban la existen-
cia de rganos internos o sostenan sentir en su interior
sensaciones cualitativamente distintas a los hipocon-
dracos, como la sensacin de rganos de piedra o de
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 187 - 199
cristal -algunos autores helensticos tardos de los siglos
I aC. al II dC. mencionan relatos de delirios de rga-
nos como vasijas de barro, con el consiguiente riesgo
de destruirse y morir, como oportunamente lo hemos
sealado, (13)- en palabras de Cotard: los enfermos se
niegan a comer porque no tienen estmago, porque la car-
ne y cualquier otra comida les caen en la piel del vientre
... cuando el delirio atae al mundo exterior, los enfermos
se imaginan que no tienen ms familia ni pas ... que el
mundo no existe ms ... por su marcha e inicio, por su n
brusco cuando se cura, la locura de las negaciones se asocia
al grupo de las vesanias intermitentes y a la locura circular
... desde aquellas comunicaciones se ha llamado delirio
de Cotard a la presencia de estas ideas en el marco de
una melancola, ms recientemente, en 1984, Kozumi
ha descripto formas aisladas, no ligadas a la melancola,
de este tipo de delirio.(14)
4.7. Delirios de ms de uno
La primera descripcin de este tipo de compor-
tamientos se debe a al estudio de Legrand de Saulle
dedicado al delirio de las persecuciones de 1871 el
cual contempla un apartado titulado ideas de perse-
cucin comunicadas o delirio de dos o tres personas all
dice: ... En todos los casos de verdadero delirio comuni-
cado, y mientras los dos enfermos estn en tratamiento,
el mdico puede observar que uno domina al otro, que este
no es ms que el eco de aqul, que el primero es inteligente
y el segundo mucho menos hbil ... el primero har todos
los das un progreso hacia la incurabilidad y el segundo
marchar a la curacin ... Posteriormente, en 1877,
Lasegue y Falret publican su famoso trabajo La locu-
ra de dos o locura comunicada (28) que precisar esta
entidad nosogrfica.
4.8. Ilusin de sosas
Descripto por Capgras y Carrette se trata de un deli-
rio ilusorio en el cual el sujeto supone sosas de perso-
nas conocidas pero con atributos morales diferentes a
los del personaje autntico; se ve ms frecuentemente
en mujeres que en varones (14), recientemente hemos
reconocido un caso femenino en el cual los sosas son
conceptualizados como clones

Referencias bibliogrcas
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1970.
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Polemos, Bs. As., 1998).
 La Alucinacin:
Dcit de Percepcin1
Humberto Casarotti

Mdico psiquiatra, neurlogo y legista

CEIP (Centro de Estudios y de Investigacin en Psiquiatra Henri Ey)
Presidente Berro 2531, 11600, Montevideo, Uruguay
E-mail: hcasaro@adinet.com.uy

...este Tratado que hemos dedicado...

al descubrimiento de lo que aparece
en la investigacin de la percepcin perdida
(H. Ey; Tratado de las Alucinaciones)

Planteo del problema

A partir de la publicacin del DSM-III se ha hecho
habitual referirse a la alucinacin, as como a otras
manifestaciones psicticas, como sntomas posi-
tivos (1). Aunque se reconoce que se trata de una
manifestacin patolgica, el hecho de hablar de sn-
toma positivo implica la idea de que el alucinado
ve, oye, siente algo que el hombre sano en cambio
no ve, ni oye, ni siente. En denitiva que la alucina-
cin es un ms de percepcin. Todo el Tratado de
las Alucinaciones (2) de H. Ey ha sido escrito contra
esta idea, armando que la alucinacin es una pr-
dida de percepcin . J. H. Jackson, de manera muy
sencilla armaba lo mismo cuando deca (4) que el
alucinado que por ejemplo, ve una rata que no est,
en lugar de una mosca que est, expresa dos fenmenos
de diferente signicacin respecto a la realidad, ya que
ve una rata irreal pero no ve en cambio la mosca
real, en otras palabras que ha perdido parte de la reali-
dad. La forma mxima de esta prdida de realidad que
es el fenmeno alucinatorio, es la de la alucinacin
negativa, aquella que se caracteriza precisamente por
la desaparicin del objeto real, por ej. la imagen del
esquizofrnico cuando se mira al espejo. Este caso se
emparenta con los fenmenos heautoscpicos donde
el sujeto ve su doble, generalmente con satisfac-
cin narcisista y otras veces displacenteramente, con

Resumen
Para poder comprender tanto la realidad de la percepcin como la de la alucinacin es necesario partir de conceptos que,
poniendo en cuestin los de sentido comn, hagan posible: a) reconocer la estructura psquica esencialmente diferente de
los fenmenos imaginarios alucinatorios (Henri Ey habla de: heteronoma), y b) comprender que esa heteronoma expresa
la desorganizacin del acto perceptivo. As se evidencia que la alucinacin es una falsa percepcin y no una forma de ms
percepcin como se entiende en la serie de los DSM. Por eso Ey dice que la alucinacin es esencialmente fctica en el doble
sentido de la palabra, de ser un hecho clnico y de caracterizarse por ser una irrupcin de irrealidad.
Palabras clave: Alucinaciones Delirios Henri Ey Sntomas positivos Trastornos perceptivos.

THE HALLUCINATION: A PERCEPTION DEFICIT

Summary
To be able to understand the reality of perception as much as the reality of hallucinations, it is necessary to start from notions
that, placing in doubt those of common sense, make possible: a) recognize the psychic structure essentially different from
the imaginary phenomena of hallucination (Henri Ey talks about heteronomy), and b) understand that heteronomy express
the desorganization of the perceptive act. Thereby, it is showed that the hallucination is a false perception and not a way of
further perception, as it is deduced from the series of DSM. Because of that Ey says that hallucination is essentially factic in
the double sense of the term, of being a clinical fact as well as being characterized as an irruption of irreality.
Key words: Hallucinations Deliriums Henri Ey Positive Symptoms Perceptive disorder.

1
Las citas de textos de H. Ey no estn siempre entre comillas, para no sobrecargar la lectura.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 200 - 205


la diferencia de que aqu desaparece la imagen de s.
Donde debiera estar el doble del espejo, el sujeto ha
desaparecido.
Es evidente que esta manifestacin clnica extrema,
que en el fondo es un ejemplo ms del fenmeno aluci-
natorio, no puede ser aprehendida por el pensamiento
comn ya que hace maniesto el hecho de que la aluci-
nacin escapa a sus coordenadas. Cmo puede ser que
el paciente no vea su imagen en el espejo? y, cuando
ve su doble qu es lo que ve? y sobre todo cmo lo
ve? Esta dicultad de aprehensin que plantean todas
las manifestaciones psiquitricas (no solamente la aluci-
nacin negativa y los dems fenmenos alucinatorios),
fue lo que llev hacia nales del siglo XIX a iniciar una
evolucin que desarroll una nueva semiologa; una
semiologa que permitiese captar realmente lo que son
esas manifestaciones y lo que signican. Dejando de
ser una lectura en supercie, una simple sumatoria de
sntomas, se fue transformando en una semiologa de
la estructuracin psicopatolgica que es cada sonoma
clnica. Es decir una semiologa fenomenolgico-estruc-
tural que fuese como dijo E. Minkowski (7): una lectura
psicolgica de la realidad patolgica tal cual se ofrece al
clnico, y no segn el modo como este haba intentado
percibirla durante el siglo XIX.
Por qu, entonces, si son manifestaciones negativas,
es decir decitarias, seguimos diciendo sntomas positi-
vos? Porque los DSM, ms all del signicado prctico
que implicaron respecto a la recuperacin del diagnsti-
co psiquitrico y de un diagnstico que en parte es tam-
bin estructural, en la medida en que se fueron empo-
breciendo psicopatolgicamente han llevado a generar
hbitos semiolgicos semejantes a los del perodo ante-
rior a Kraepelin y a Kalhbaum.
Decir hoy que en la prctica cotidiana se ha ido
perdiendo la psicopatologa signica que se trabaja de
hecho pensando al psiquismo como un plano, como una
realidad sin espesor, sin complejidad estructural. Tal vez
esa sea la razn de que la alucinacin solo ocupe algunas
lneas en los sistemas actuales de diagnstico que no
tenga all espesor y que prcticamente haya desapa-
recido como cuestin sobre la que se escribe o se discuta
en los medios psiquitricos.
El pensar a la alucinacin como un ms de percep-
cin que posibilitan los DSM y los textos actuales, apa-
rece vinculado tambin a otros dos hechos. Estos hechos
integrndose dicultan an ms la consideracin del
fenmeno alucinatorio en su realidad de ser un fen-
meno psquico y patolgico. Estos dos hechos siguen
siendo expresin de las experiencias psquicas comunes,
mediante las cuales no se puede acceder a la patologa
mental.
Por un lado, la experiencia cotidiana evidencia que
la funcin imaginante irrumpe en todos los actos per-
ceptivos, que lo imaginario est implicado constante-
mente en toda percepcin. Por la exaltacin afectiva y la
sugestin los deseos son tomados por realidades, por la
exaltacin esttica el pintor ve por adelantado su obra,
y por la exaltacin mstica el creyente vivencia sus expe-
riencias sobrenaturales con una realidad semejante a la
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 200 - 205
La Alucinacin: Dcit de Percepcin 201
que tienen los fenmenos naturales. Esto hace entendi-
ble que considerando a la alucinacin una forma ms de
esta capacidad normal de imaginar del hombre, se diga
de ella que es un sntoma positivo. Pero entonces: por
qu no la consideramos una forma ms de imaginar, y en
cambio sealamos que es patolgica? y en ese caso qu
es lo que permite armar que es patolgica?
Por otro lado, la investigacin neurobiolgica actual
tambin habla de sntoma positivo, porque conside-
rando a la alucinacin una excitacin neuronal patol-
gica la ha transformado en registros elctricos, imageno-
lgicos o bioqumicos. Pero entonces cul es la realidad
psquica de la alucinacin?
En consecuencia, para poder comprender tanto la rea-
lidad de la percepcin como de la alucinacin es necesa-
rio partir de conceptos que poniendo en cuestin los de
sentido comn hagan posible: a) reconocer la estruc-
tura psquica esencialmente diferente de los fenmenos
imaginarios alucinatorios (Ey va a hablar de: heterono-
ma), y b) comprender que esa heteronoma expresa la
desorganizacin del acto perceptivo, As se evidencia que
la alucinacin es una falsa percepcin y no una forma
de ms percepcin. Por eso Ey dice que la alucinacin
es esencialmente fctica en el doble sentido de la pala-
bra, de ser un hecho clnico y de caracterizarse por ser
una irrupcin de irrealidad.
Pero, antes de considerar este carcter fctico de la
alucinacin es necesario hacer algunas breves considera-
ciones sobre la percepcin.
La percepcin
Tradicionalmente la percepcin era pensada como
un proceso determinado por una cadena lineal de acon-
tecimientos: primero, la estimulacin provocada por los
objetos sobre el receptor perifrico, luego, la corriente
neuronal de direccin centrpeta que parte del receptor,
y nalmente, la recepcin de esa informacin a nivel del
centro del rgano del sentido correspondiente.
Una cadena de acontecimientos donde la percepcin
era considerada, ya sea como el resultado de la llamada
energa especca de cada receptor perifrico y del ner-
vio a que da origen, o bien como la sntesis que el centro
ejerca sobre los datos aportados desde la periferia.
Ambas hiptesis sostenan una teora sensorial en
el sentido de que el elemento necesario y suciente de la
percepcin era el objeto y la estimulacin que generaba.
Diferentes desarrollos que siguieron a esta hiptesis sen-
sorial fueron invirtiendo el planteo, llevando al nal a
dar predominancia al sujeto en el acto de percibir.
a) La psicologa de la Gestalt ha evidenciado una
estructuracin fundamental de todo acto perceptivo el
cual se constituye, no por los estmulos, sino por las leyes
de organizacin del propio campo perceptivo (5). La per-
cepcin ms que llevar a cabo una sntesis de elementos
lo que hace es una seleccin automtica de determinadas
guras de acuerdo a las reglas de las conguraciones.
b) Los trabajos de J. Piaget sobre la percepcin (8)
han mostrado que esta es adquisicin de experiencia y
cooperacin permanente de las estructuras alcanzadas y
202 Casarotti, H.
de las operaciones de adaptacin. Esto signica que la
percepcin no es y no puede ser pensada como un acto
simple, precisamente porque solo aparece integrada den-
tro de un sistema de diferentes niveles operatorios.
c) La interpretacin del funcionamiento perceptivo
en base a la teora de la informacin puso en evidencia
que la percepcin es manipulacin de mensajes, donde
la informacin depende de cdigos o hiptesis (6). imaginario del presente, de lo real y de lo imaginario del
Cdigos que seleccionan o ltran lo que nalmente es
percibido, incluso ya a nivel de la primera sinapsis del
sistema sensorial.
d) La vieja idea de la importancia de un componente
motor de la percepcin, rearmado por las investigacio-
nes de V. von Weizscker como automovimiento (9)
acentuaron la presencia del sujeto en el acto de percibir.
Automovimiento constituido por el movimiento de
proyeccin del sujeto, que en el fondo es la proyeccin
de la motivacin instintivo-afectiva subyacente. Esa pro-
yeccin del sujeto hacia los objetos de su percepcin sig-
nica que percibir es percibirse como en un espejo en
el mundo de las cosas. La existencia de esta proyeccin,
que implica la presencia en la percepcin del deseo
y de la decepcin, invierte la teora sensorial, has- torio. Lo que es codicado es el resultado de ese trabajo
ta llegar a decir que la percepcin no es primitivamente
sensorial.
e) Otro aspecto que tambin conforma esta franja
subliminal subjetiva, llamada subcepcin y condicin
necesaria de la percepcin es la inuencia que sobre la
percepcin ejercen los factores sociales, especialmente
las creencias y los tabes.
Todos estos desarrollos son destacados por H. Ey, que
naliza diciendo que la percepcin no puede ser redu-
cida a la percepcin del objeto, porque la percepcin,
para lograr su objetivo, compromete todas las estruc-
turas jerarquizadas del psiquismo2. Y expresando esto
dice que la percepcin de lo real, no solo es captacin
sino apresamiento del objeto. Apresamiento de un obje-
to exterior que realizado por el sujeto a travs de tantas
operaciones internas hace comprender que podemos
percibir sin objeto y que habitualmente solo excepcio-
nalmente percibimos objetos exteriores.
Es decir, contrariamente a la tradicional linealidad de
la percepcin, su estudio evidencia que lo que la hace
posible es su complejidad estructural. En realidad, per-
cibir nunca es lo que parece ser, o sea percibir objetos
situados en el espacio de nuestro campo perceptivo, ya
que percibir es siempre percibir nuestra situacin actual,
es decir nuestra relacin con nuestro mundo. Y que este
percibir, en tanto es organizacin del campo actual de
nuestra conciencia, si bien es por un lado chocar con
la objetividad del mundo, es por otro proyectar nuestra
propia realidad en la realidad de los objetos.
H. Ey insiste diciendo que percibir no es percibir los
objetos sentidos, esos objetos que seran el resultado
de las sensaciones que hieren los sentidos, sino los obje-
tos que guardan conformidad con la ley comn, porque
percibir no solamente es sentir, ya que lo que se siente
para que sea percibido tiene que estar integrado en el sis-
2
cf ref. 2: Parte 8a, cap. I
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 200 - 205
tema de la realidad. Es decir, tiene que ser lcito al comn
del grupo. Porque percibir en ltimo trmino es ubicar,
en la realidad de la situacin presente y del mundo de
la objetividad, los objetos reales y los objetos imagina-
rios, ordenndolos en relacin al espacio geogrco y al
tiempo de los acontecimientos histricos... en suma, es
disponer de las categoras de lo real. De lo real y de lo
pasado y de lo real y de lo imaginario del futuro.
Ahora bien, si la percepcin de lo real es esencial-
mente una funcin que implica al sujeto y su imagi-
nario, y si solo excepcionalmente es percepcin de los
objetos externos, se comprende que Ey se pregunte:
para qu sirven, entonces, los rganos de los sentidos
por los que nos llegan precisamente los estmulos desde
los objetos? Pues, fundamentalmente para analizar esas
informaciones, y al hacerlo descartar la mayor parte de
ellas para concentrarse en lo vivido del campo fenom-
nico actual que interesa al sujeto. Ese trabajo percepti-
vo es adems siempre, esencialmente multisensorial ya
que hablar de la percepcin de tal o cual sentido solo
es una abstraccin articial de las experiencias de labora-
perceptivo que aprehende lo real propiamente dicho,
dado que lo real no est dado, sino que es construido en
la dialctica de la percepcin que consiste precisamente
en separar lo real de lo imaginario.
La alucinacin
Pasando a considerar el fenmeno alucinatorio cabe
destacar que lo que permite comprenderlo es precisa-
mente que la percepcin es una organizacin compleja y
jerarquizada resultante de la organizacin de esas diver-
sas estructuras. Las alucinaciones expresan la desorgani-
zacin de esos diferentes niveles estructurales de la per-
cepcin, razn por la cual no pueden ser un fenmeno
simple ni siempre igual. Por otra parte, el anlisis de las
especies alucinatorias como manifestaciones de desorga-
nizacin permite penetrar en el orden de construccin
de la percepcin como funcin de posesin de lo real.
Como fue sealado, la alucinacin se impone como
un hecho, tanto al sujeto que la padece como al obser-
vador que la comprueba. Al sujeto se impone como una
experiencia sensible que forma parte de la realidad exte-
rior, de la objetividad. Y tambin se impone al observa-
dor; ms an, slo es alucinacin cuando esa experiencia
de imaginario que vale para el paciente como realidad, es
juzgada como irreal por el observador. Y esa percepcin
a la que el clnico accede solamente a travs del discur-
so del alucinado, lo sobrecoge. Y lo sobrecoge no por lo
extrao que pueda ser el contenido del percepto que le es
relatado, sino por la extraeza que supone para cualquier
hombre comprobar que alguien percibe lo irreal como
realidad. Es por ese motivo que armar que alguien oye
voces signica en los hechos, para el hombre comn,
la objetivacin de la locura, y es por eso tambin que
aquel que comienza su aprendizaje semiolgico resiente

preguntar a un paciente lcido si oye voces, porque le
parece que hacer esta pregunta es como ofender su senti-
do comn. Para el observador, lo extrao no es escuchar
que el alucinado vivencie ciertas sensaciones, imgenes
u objetos, sino comprobar por su conducta verbal y por
su comportamiento, que vive lo imaginario como reali-
dad. En otras palabras, que no puede separar lo real de lo
imaginario lo cual es tstimonio de que le ha acontecido
algo grave, ya que ese poder constituye lo esencial del
acto de percibir, y en consecuencia de la posibilidad de
relacionarse con el mundo.
Normalmente la realidad psquica integra dos
corrientes de direccin opuesta, una centrfuga que lleva
al sujeto hacia la realidad objetiva, y otra centrpeta que
hace entrar por la percepcin el mundo de los objetos en
el mundo de las imgenes3. La realidad psquica, entre
el mundo interno de las imgenes y las imgenes exter-
nas, es la posibilidad organsmica de la articulacin real
del sujeto a su mundo.
Cuando esta organizacin se desordena se altera la
funcin que articula lo real subjetivo y lo real objeti-
vo, y entonces surge la alucinacin. Que la alucinacin
existe como realidad signica que en los movimientos
de la imaginacin y la percepcin de los objetos reales,
late una latencia letal (Bichat) y que esa virtualidad
es actualizada como alucinacin. Ese lugar virtual que
el organismo psquico reserva a la alucinacin se hace
actual cuando un proceso orgnico, desorganizando los
movimientos de la realidad psquica, se torna alucin-
geno. Esa desorganizacin determina que la positividad
del inconsciente normal desde sus formas ms arcaicas
o colectivas hasta las ms personalizadas por la evolu-
cin psquica individual escape al poder inhibitorio,
negativizante del ser consciente, convirtiendo al sujeto
en objeto de una falsa percepcin. Falsa percepcin, por-
que aunque es una expresin imaginaria del sujeto, es
heterognea respecto a las dems experiencias de imagi-
nario. Como dice Ey es anmica4 en el sentido de que
la alucinacin surge nicamente cuando se contraviene
la ley de construccin del organismo psquico. Es esta
ilgica lo que el anlisis estructural pone de maniesto
como estructuracin negativa de la vivencia. Lo cual
es el resultado de una desorganizacin real del cuerpo
psquico provocada por un proceso somtico (afeccio-
nes cerebrales, drogas, aislamiento sensorial, etc.).5 Por
eso Ey va a sostener reiteradamente que la alucinacin o
es patolgica o no es, es decir que su epifana (mani-
festacin) es siempre apocalptica (desorganizacin).
Al igual que las dems manifestaciones psquicas mrbi-
das evidencia en su estructuracin psquica la marca del
proceso orgnico desorganizador. En el caso de las aluci-
naciones son las formas de esta desorganizacin, ya sea
del sujeto mismo o bien de los analizadores perceptivos,
las que transparentan la existencia de una somatosis, de
una alteracin cualitativa del psiquismo, como organi-
zacin corporal. Somatosis que los procesos patgenos
3
cf ref. 2: Prefacio
4
cf ref. 2: Parte 8a, cap. II
5
cf ref. 2: Parte 4a
6
cf ref. 2: Parte 8a, cap. II
7
cf ref. 2: Parte 8a, cap. III
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 200 - 205
La Alucinacin: Dcit de Percepcin 203
determinan y que son el sustrato de lo que acontece a
nivel mental, como accionar del sujeto, variable segn
el hiato rgano-clnico. Cada sujeto est presente en los
fenmenos que son su respuesta alucinatoria de reor-
ganizacin (la estructura positiva) frente al dao del
organismo. En ltimo trmino la alucinacin es su vida
mental posible, su forma de adaptarse a la realidad de su
medio, de acuerdo a la desorganizacin que padece.
Todo lo cual signica que la alucinacin implica la
esfera afectiva del sujeto en el sentido de que algo desde
su interioridad lo determina a preferir los objetos de su
deseo a los objetos sometidos a la ley de la realidad. Y
este acto inconsciente, consecuencia de una desorgani-
zacin del sujeto, es lo que hace que la alucinacin sea
un hecho heterogneo respecto a todos los fenmenos
ilusionales normales. La alucinacin es la percepcin de
un objeto legalmente imperceptible (de algo que por su
naturaleza no puede ser objeto de percepcin). La des-
organizacin transforma en objeto a todo o a una parte
del sujeto, o sea, a lo que nunca puede ser objeto de per-
cepcin.
Por eso dice Ey que la denicin clsica de percep-
cin sin objeto debe ser sustituida por la de percepcin
sin objeto para percibir.6 Decir que la alucinacin es
una percepcin sin objeto para percibir es enunciar al
mismo tiempo una accin y su negacin. Una negacin
que anula o que tiene por imposible la accin. Quedar-
se en la denicin clsica de percepcin sin objeto es
mantenerse dentro de un concepto elptico y absurdo,
porque un fenmeno as es imposible, porque no puede
haber una percepcin si no hay objeto. Decir en cambio
que es una percepcin sin objeto para percibir es des-
lizarse desde el objeto al acto de alucinar armando su
falsedad ideo-afectiva, porque el objeto que percibe no
es perceptible. Por eso es que no hay una percepcin ver-
dadera sino una falsicacin de la percepcin. Es decir,
un fenmeno psquico real, pero cuya realidad no radica
en el percepto que el paciente reere y que aparece para
l como lo importante, sino en la modicacin alucin-
gena de la organizacin mental. Modicacin de la que
el paciente es inconsciente, y que el psiquiatra tiene que
hacer un esfuerzo contra-intuitivo para poder percibirla
en su realidad.
El alucinado ha perdido el seoro de s mismo,
es decir, de los movimientos facultativos por los cuales
puede normalmente relacionarse con su mundo. Son
las desorganizaciones de las estructuras normales de la
percepcin las que constituyen los marcos que permiten
clasicar naturalmente los fenmenos alucinatorios.7
Como la percepcin no es primariamente sensorial es
enteramente articial clasicar sus falsicaciones segn
el criterio de la sensorialidad en alucinaciones psicosen-
soriales y alucinaciones psquicas.
El anlisis estructural en cambio permite distinguir
en la clnica dos categoras naturales de alucinaciones:
las que son desestructuraciones alucingenas de la orga-
204 Casarotti, H.
nizacin psquica (o alucinaciones delirantes) y las que
son desintegraciones alucingenas de los campos per-
ceptivos o aparatos sensoriales (eidolias alucinsicas).
En estas dos especies el anlisis estructural evidencia la
existencia de una desorganizacin corporal y la inten-
cionalidad del sujeto que se maniesta de modo variado
segn el tipo de alucinacin.
a) En las alucinaciones delirantes8 es necesario dis-
tinguir las experiencias agudas y las formas delirantes
crnicas. En todas ellas, lo central es el delirio y lo que
las especica es el tipo de estructura delirante. En las
experiencias agudas de los diferentes niveles de psicosis
agudas, anlogas al fenmeno dormir/soar, la eviden-
cia de la desorganizacin psquica y de la reorganizacin
imaginaria, salta a los ojos. En las alucinaciones de los
procesos ideo-verbales crnicos que H. Ey llama noti-
co-afectivas, tanto la desorganizacin como la respuesta
del sujeto son hoy aceptadas como un hecho en los pro-
cesos esquizofrnicos. En cambio, en los delirios para-
noicos, considerados por muchos solo formas extremas
de desarrollos psicognicos normales, armar su carcter
procesual exige un mayor trabajo reexivo.
b) En las eidolias-alucinsicas o alucinaciones no-
delirantes9 (donde una imagen es armada como presen-
te y al mismo tiempo como irreal) cabe distinguir dos
tipos no por elementales o complejas, sino segn
su fenomenologa: fanteidolias y proteidolias. Su anli-
sis estructural pone en evidencia su carcter parcial y su
signicado de sntoma focal neurolgico. En las fantei-
dolias, el fenmeno aparece como una bocanada de
sueo de muy breve duracin (por ejemplo, en las crisis
epilpticas de tipo simple, psquicas) por lo cual tienen
analoga con las experiencias delirantes agudas. En las
fanteidolias es evidente el proceso de desorganizacin
y tambin la presencia del sujeto. La existencia de un
bloqueo de la corriente centrpeta de informacin deja
el camino abierto a la proyeccin del potencial fantas-
mtico que la actividad de los analizadores perceptivos
contiene, aunque esta proyeccin no tenga la riqueza
personal de las experiencias agudas.
Tampoco hay dicultad en reconocer la existencia de
un proceso alucingeno en el otro tipo de eidolias, las
proteidolias (fosfenos, acfenos, distorsiones de todo
tipo de imgenes, guras geomtricas, guraciones sim-
blicas, etc.). En estos casos en cambio, por el carcter
fuertemente estsico y simple de las imgenes alucina-
torias, el problema es descubrir su complejidad y su sig-
nicacin, ya que apareciendo puntuales e incongruen-
tes parecen responder exclusivamente a un mecanismo
de excitacin. Sin embargo, las proteidolias, a pesar de
parecer tan mecnicas, son sin embargo tambin falsas
percepciones, es decir son la percepcin de algo que es
del orden de la subjetividad del sujeto lo cual, contra lo
que debe ser, aparece como objeto.
Como fue sealado anteriormente, en todas las for-
8
cf ref. 2: Parte 3a, cap. II
9
cf ref. 2: Parte 3a, cap. II
10
cf ref. 2: Parte 5a, cap.III. El Tratado de las Alucinaciones de H. Ey fue publicado cuando an el grupo de las las neurosis no haba sido fragmen-
tado como sucedi posteriormente, lo que a juicio del autor de este artculo congura una situacin que requerira ser recticada.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 200 - 205
mas alucinatorias siempre tiene lugar la percepcin
de un objeto que no puede ser objeto de percepcin,
por lo cual las diferentes alucinaciones son todas falsas
percepciones. Esta presentacin de una falsa objetivi-
dad se lleva a cabo a travs de una percepcin, medio
que habitualmente es el modo ms fuerte de objetivar-
se lo objetivo. En esto radica la contradiccin esen-
cial del fenmeno alucinatorio que presenta una falsa
objetividad haciendo uso de un percepto sui generis.
Contradiccin que adopta innitas formas donde vara
la relacin entre el percepto que se presenta y la falsa
objetividad, desde perceptos fuertes que sin embar-
go se perciben como irreales (es el caso de las eidolias
alucinsicas), hasta perceptos dbiles dfciles de com-
prender por el obervador- percibidos sin embargo por
el paciente como realidades absolutas (es el caso de las
alucinaciones delirantes).
De ese modo Ey rearma que lo relevante en la alu-
cinacin no es el percepto que el paciente reere sino
la alteracin de la realidad. Alteracin que en el caso de
las alucinaciones no delirantes (eidolias alucinsicas) es
paradjica porque el paciente vivencia un claro contras-
te entre la fuerte estesia del contenido y el dbil o nulo
grado de realidad que atribuye al percepto. Alteracin
de la realidad que por el contrario es lo central en las
alucinaciones delirantes, la mayor parte de las cuales
corresponden a las tradicionalmente llamadas alucina-
ciones psquicas por su falta de estesia. En estas lti-
mas la realidad es sustituida por la irrealidad del deseo
no contenido por la desorganizacin que sufre el ser
consciente.
Un caso especial que amerita una breve consideracin
es el de los fenmenos alucinatorios en las neurosis10.
H. Ey arma que diferencindose de las alucinaciones
delirantes, no son sin embargo radicalmente diferentes
de ellas. El mundo de la neurosis caracterizado por ser
esencialmente articial no genera alucinaciones de tipo
delirante porque su imaginacin no sustituye la reali-
dad, pero s posibilita estructuras alucinatorias propia-
mente dichas que alteran su percepcin sobrecargndola
de imaginario (en el obsesivo la alucinacin es el ins-
trumento de suplicio que se provoca la representacin
misma del objeto de su obsesin; en el histrico es la
realizacin de una imagen que borra la distancia que
normalmente separa el deseo de la realidad. Si bien los
neurticos son pacientes donde los fenmenos alucino-
neurticos no alteran la realidad, pero s los movimien-
tos de su libertad.
Conclusin
A modo de conclusin de este vistazo de lo central
del Tratado de las Alucinaciones de Henri Ey, podra
decirse:
1. que en la fase mecanicista de la evolucin de la
 La Alucinacin: Dcit de Percepcin 205

psiquiatra actual, los fenmenos alucinatorios por su
realidad clnica y su dificultad de aprehensin apare-
cen como un sntoma til para recuperar, primero
la actitud y el mtodo semiolgicos que son necesa-
rios para el diagnstico en toda la patologa mental y
segundo, percibir el carcter patolgico de las estruc-
turas psicopatolgicas, que orienten objetivamente
los estudios de los procesos orgnicos patgenos.
2. que la alucinacin como percepcin sin objeto
para percibir haciendo percibir falsos objetos nos
seala al mismo tiempo cul es el sentido de la percep-
cin normal y cmo se constituyen los objetos que
podemos y debemos percibir. Percepcin de objetos
que solo es posible cuando el sistema nervioso cumple
con su funcin superior de asegurar la separacin de
los regmenes de vigilia-existir y de dormir-soar (3).
Para percibir bien, el hombre debe mantener al sue-
o, contenido dentro del dormir, ya que cada vez
que el soar escapa al dormir, en forma transitoria
o persistente, su percepcin se ver infiltrada de un
ms perceptivo, que en realidad es un dficit del acto
de percibir

Referencias bibliogrcas
1. American Psychiatric Association, DSM-III. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (3rd. ed), A.P.A., Was-
hington DC, 1980.
2. Ey H. Tratado de las alucinaciones, 2 tomos (traduc. al espa-
ol). Buenos Aires: Polemos, 2009.
3. Ey H. La psychopathologie dans ses rapports avec la veille,
le sommeil et le rve, Gaz. md. France, 82, 30, 1975: 3431-
3433.
4. Jackson J.H. Remarks on dissolution of the nervous sys-
tem as exemplied by certain post-epileptic donditions. In:
Selected writings of John H.Jackson, ed. by J.Taylor, II: 3-
28 (especialmente: 23-26). London: Hodder &Stoughton,
1931-32.
5. Koffka K. Principios de Psicologa de la Forma. Buenos Aires:
Paidos; 1953.
6. Piaget J. Les mcansmes perceptifs: modles probabilistes,
analyse gntique, relations avec lintelligence. Paris: P.U.F.,
1961.
7. McCorduck P. Mquinas que piensan. Madrid: Tecnos,
1991.
8. Minkowski E. Trait de Psychopathologie. Chap.V: De la
dmence prcoce a la schizophrenie. Paris: P.U.F., 1966;
p.80-108
9. Von Weizscker V. El crculo de la forma (Der Gestaltkreis).
Teora de la unidad de la percepcin y del movimiento.
Madrid: Morata; 1962.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 200 - 205

 Las diez clasicaciones de Kraepelin
Eduardo Luis Mahieu

Mdico Psiquiatra
Prof. titular de Semiologa Psiquitrica, Universidad Nacional de Crdoba (UNC). Prof. Titular de Psiquiatra de las Psicosis
(UNC). Prof. Titular de Historia de la Psiquiatra (UNC). Prof. Titular de Psiquiatra rgano-Dinmica y Fenomenologa
Existencial (UNC). Prof. de Filosofa para psiquiatras (UNC). Director del Seminario de Esquizofenias (UNC)
E-mail: mahieu@onenet.com.ar

Introduccin

El 15 de febrero de 1856 nace Emil Wilhelm Magnus La universidad de Dorpat

Georg Kraepelin en Neustreliz, Mecklenburg, en el Nor-
deste de Alemania. Entre 1857 y 1878 trabaj en Wrz-
burg, en la Seccin Psiquitrica del Julius Hospital, con
Franz von Rinecker.
Durante los aos siguientes, desde 1878 hasta 1882,
reside en Munich perfeccionando su formacin en la sec-
cin psiquitrica del hospital con Bernhard von Gudden
y Paul Flechsig y en 1883 y 1884 pasas a Leipzig, con
Wilhelm Wundt.
La 1a Edicin de sus estudios aparece bajo la forma
de un pequeo libro bajo el ttulo de Compendium der
Psychiatrie (ms tarde ser titulado Lerhbuch), publicado
en Leipzig en 1883.
Durante dos aos, 1884 a 1886, ocia primero como
Mdico Mayor de la Clnica Psiquitrica de Leubus (Sile-
sia) y luego pasa a Dresden, en la Alta Sajonia, como
Director de la Seccin Psiquitrica del Hospital.
Desde 1886 hasta 1891 Kraepelin ensea en la Universi-
dad de Dorpat (hoy Tartu, Estonia) con el cargo de Profesor
de Psiquiatra. Durante el desempeo de esa labor docente
elabora la 2a y la 3a Edicin (igual a la 2a) del Psychiatrie. Ein
Lehrbuch fr Studierende und rzte (Psiquiatra. Tratado para
estudiantes y mdicos). Hasta aqu sus concepciones y cla-
sicacin se basan en la psiquiatra alemana anterior a l;
principalmente en la obra de Wilhelm Griesinger, Schule y
Richard von Krafft Ebing.
La Ctedra de Psiquiatra y la Clnica Psiquitrica
de Heidelberg
Entre 1891 y 1903 Kraepelin se instala en Heidelberg
como Profesor de Psiquiatra y Director de la Clnica Psi-
quitrica.

Resumen
Pocos pensadores y clnicos de la psiquiatra han marcado tanto su desarrollo y las nosografas de la especialidad como el maes-
tro alemn Emil Kraepelin. En este artculo se presentan en forma sinptica las diez clasicaciones que present a lo largo de
su trabajo clnico.
Palabras clave: Kraepelin Nosografas Clasicaciones en psiquiatra Historia de la psiquiatra.

THE TEN KRAEPELINS CLASSIFICATIONS

Summary
Just few thinkers and clinical psychiatrists have branded the development and nosographies of the specialty as much as the
german teacher Emil Kraepelin did. This article presents in a synoptic way the ten classications he has developed during his
clinical work.
Key words: Krapelin Nosographies Psychiatric classications History of Medecine.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 206 - 212


En 1893, aparece la 4a Edicin del Lehrbuch que cons-
ta de 770 pgs. Kraepelin comienza la revisin crtica de
la nosologa y la elaboracin de sus propias concepcio-
nes: aparecen los Procesos Psquicos Degenerativos que
engloban la Dementia Praecox (forma ligera y forma
grave o hebefrenia) la Catatona y la Dementia Paranoi-
des.
En 1896 se publica la 5a Edicin del Lehrbuch (825
pgs.). Aparecen all los Procesos Parademenciales (Ver-
bldung): Dementia Praecox; Catatona; Dementia Para-
noides y en la Seccin 3: Enfermedades de la Nutricin
(Metablicas).
En 1899 aparece la 6a Edicin del Lehrbuch (969 p.).
En esa edicin se llega a la concepcin considerada cl-
sica y cannica de Kraepelin: la Demencia Precoz con
sus tres formas, la Locura manaco-depresiva y la Para-
noia, como entidades independientes.
En 1901, publica sus lecciones bajo el ttulo: Ein-
fhrung in die psychiatrishche Klinik (Introduccin a la
Psiquiatra Clnica) en la que presenta 94 casos en trein-
ta y dos lecciones. En ocasin del Congreso Anual de
los Psiquiatras Alemanes, Kraepelin presenta una clasi-
cacin de carcter pronstico, de durabilidad, incurabi-
lidad y marcha crnica para servir a la planicacin de
las instituciones psiquitricas del estado de Baden que
Henri Ey considera como la mejor de todas las clasica-
ciones de Kraepelin.
La Clnica Psiquitrica Universitaria de Munich
Entre 1903 y 1922, Kraepelin trabaja en Munich
como Profesor de Psiquiatra, Director de la Clnica Psi-
quitrica Universitaria y Director del Instituto Alemn
de Investigacin en Psiquiatra (ahora Instituto Max
Planck de Psiquiatra) Loeb Rockefeller.
La 7a Edicin del Lehrbuch (1369 pgs.) ve la luz en
1904. El texto presenta pequeas modicaciones a las
descripciones de la Dementia Praecox, la Paranoia y la
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 206 - 212
Las diez clasicaciones de Kraepelin 207
Locura manaco-depresiva y profundizacin y mayor
extensin de pginas dedicadas a la locura epilptica,
las personalidades psicopticas, etc. Esta es la edicin
que cita Bleuler en la bibliografa de su texto sobre la
Dementia Praecox o el Grupo de las Esquizofrenias.
La 8a Edicin, la ltima aparecida durante la vida del
maestro alemn, va publicndose en cuatro Tomos que
renen 2500 pginas, a lo largo del perodo que discurre
entre los aos 1909 y 1913. En el Tomo II, 2a parte, es
adonde Kreapelin escinde el gran grupo de las Parade-
mencias Endgenas (Verbldungen) en Dementia Prae-
cox con 11 subformas y
Parafrenias con 4 subformas. Este ltimo grupo reve-
la su profundo conocimiento de la Psiquiatra Francesa
de esa poca con las boufes delirantes y las 4 formas
de delirios crnicos, de los que las parafrenias parecen
haberse inspirado en ellas.
Las Formas Fenomnicas de la locura (publica-
do Berln en Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und
Psychiatrie) de 1920, es la gran sntesis nal de la con-
cepcin kraepeliniana de la clasicacin de las enferme-
dades mentales.
El 7 de octubre de 1926 muere Kraepelin en Munich
y es inhumado en el cementerio de Heidelberg en cuya
lpida se lee: Es igual que tu nombre se pierda / slo impor-
ta que quede tu obra.
En 1927 aparece la 9a Edicin, pstuma, de su Lehr-
buch, editado por su discpulo Johannes Lange.
Las clasicaciones
A continuacin se presentan en forma sinptica las
clasicaciones de las enfermedades psiquitricas que
propuso Emil Kraepelin en las sucesivas ediciones de
su Lehrbuch , y en el ltimo cuadro las presentadas en
1901, en el Congreso Anual de los Psiquiatras Alemanes
y en 1920 bajo el ttulo Las Formas Fenomnicas de la
locura
208 Mahieu, E. L.
Las 10 clasicaciones de Kraepelin
1 era
Edic.: 1883
1) ESTADOS DEPRESIVOS
-Melancola simple y delirante.
2)ESTADOS CREPUSCULARES
-Estados de sueo patolgico
(Hipnosis, sonambulismo, ebriedad
comatosa).
-Histrico y Epilptico.
-Estupor y xtasis.
-Demencia Aguda.
3)ESTADOS DE EXCITACIN
-Melancola Agitada.
-Mana.
-Del Delirium:
*Febril.
*Alcohlico.
4)PSICOSIS PERIDICA
-Mana Peridica.
-Melancola Peridica.
-Locura Circular.
5)DELIRIO SISTEMATIZADO
(VERRUCKTHEIT) PRIMITIVO.
6)DEMENCIA PARALTICA.
7)ESTADOS DE DEBILIDAD PSQUICA.
-Anomalas Evolutivas (Idiocia, Imbec.,
Debilidad, Inversin Sexual).
-Locura Moral y Delirio de Querulancia.
-Estado Neurastnico (obsesiones).
-Estados de Debilidad Psquica
Secundarios: VERRUCKTHEIT Y
BLODSINN Secundarios
En la 1a, 2a y 3a Edic.: inuencia de
KRAFFT - ABING
COMBINATORIA = INTERPRETATIVA
FANTSTICA = ALUCINATORIA
(3a-4a-5a)
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 206 - 212
2da y 3era Edic: 1887
(3 muy similar a la 2da)
era
1) MELANCOLA:
* Simple
* Agitada
* Estuporosa
2) MANA
3) DELIRIUM: Febril Txico Transitorio - Complejizacin de:
4) ESTADOS DE AGOTAMIENTO AGUDO ahora a los VERRUCKTHEIT)
- Delirio Agudo
- Delirio de Colapso
- Confusin (VERWIRRTHEIT) Astnica
5) WAHNSINN: Psic. Del. Agud.
* Depresivo
* Expansivo
* Alucinatorio
6) LOCURAS PERIDICA Y CIRCULAR
- Locura Per. (Man-Mel-Wahns)
- Locura Circular
7) DELIRIO SIST. (VERRUCKTHEIT).
- Formas Depresivas:
* Del. De Persec. Alucinatorio.
* Del. De Persec. Combinatorio
* Del. Hipocondraco
* Del. De Querulancia
- Formas Expansivas:
Delirio de Grandeza Alucin.
Combinat. Y Verr Originario
8) NEUROSIS GENERALES
- Loc. Neurastnica (obsesin)
- Loc. Hist. (y VERRUCK. HISTER)
- Loc. Epilptica
9) INTOXIC. CRNICAS
Alcohol-Morna-Cocana
10) DEMENCIA PARALTICA
11) ESTADOS DE DEBILIT.
Demencia Senil, Lesiones Cerebr.,
Estados de Debilit. Secundarios
12) DETENCIN DEL DESARROLLO
PSQUICO
- Idiocia
- Cretinismo
- Debil. De Espritu Constit. (con la Loc.
Moral y Loc. Impulsiva)
-Inversin Sexual
4ta Edic.: 1893
MODIFICACIONES A LA 3ERA
- Simplicacin de:
* Delirium
* Estados de Agotamiento
* Wahnsinn
PARANOIA (nombre que da a partir de
- Intercalacin entre Paranoias y Neurosis
Generales de los: PROCESOS PSQUICOS
DEGENERATIVOS:
a) Dementia Praecox:
Forma ligera
Forma grave (Hebefrenia)
b) Catatona
c) Dementia Paranoides
- Desaparicin de los Debilitamientos
Psquicos Secundarios (Verrucktheit y Blodsinn
secundarios) absorbidos por el Nuevo Grupo.
Inuencia de KAHLBAUM (Catatona y
Hebefrenia)
Idea de que el estado terminal
caracteriza a un proceso mrbido, y que
se puede prever desde su origen por
pequeos signos.
Persisten inuencias de Morel
(degeneracin).
Dementia paranoides: Concepto original
de Kraepelin.
Criterios nosolgicos de Krafft-Ebing:
1o Anat. Patol.
2o Etiologa
3o Cnica
Lnea Falret Kahlbaum - Kraepelin
1a La Clnica: entidad Clnica Evol.
 Las diez clasicaciones de Kraepelin 209

5ta Edic.: 1896 6ta Edic.: 1899 7ma Edic.: 1904

A)ENF. MENTALES ADQUIRIDAS: 1)LOCURAS INFECCIOSAS PEQUEAS MODIFICACIONES A

Delirio febril e infeccioso LA 6a EDICIN
1)ESTADOS DE AGOTAMIENTO Debilitamiento infeccioso Representan tener en cuenta a la
-Delirio de Colapso Escuela de la Degeneracin.
-Amentia (Confusin Aguda) 2)LOCURAS DE AGOTAMIENTO
-Demencia Aguda Delirio Agudo-Amenta 11)LOCURA EPILPTICA (la
-Agotamiento Nerv. Crnico: Neurastenia e Neurastenia adquirida anterior clase 11 se subdivide en
Hipocondra 11 y 12)
3)INTOXICACIONES
2)INTOXICACIONES 12) NEUROSIS PSICGENAS
-Agudas (Del. Febril y tx.) 4)LOCURAS TIREOGENAS -Locura Histrica
-Crnicas (Alc.-Morf.-Coc.) -Neurosis de terror (Neurosis
5)DEMENTIA PRAECOX Traumtica)
3)ENF. DE LA NUTRICIN (METABLICAS) -Neurosis de espera ansiosa
-Locura Mixedematosa 6)DEMENCIA PARALTICA (Tartamudez, Impot. Sexual,
-Cretinismo Espasmo de los escribientes).
-Procesos Demenciales (VERBLODUNG 7) LOCURA DE LAS LESIONES DEL
PROCESSE): CEREBRO 13)ESTADOS PATOLGICOS
*Dementia Praecox Originarios (ex 12: Estados
*Catatona 8)LOCURAS DE INVOLUCIN Psicopticos)
*Dementia Paranoides (Melancola-Delirio de Perjuicio Presenil- Agrega:
-Dementia Paralytica Demencia Senil) -Depresin constitucional ( =
psicastenia)
4)LOCURA DE LAS LESIONES DEL CEREBRO 9)LOCURA MANACO-DEPRESIVA -Excitacin constitucional.
Como no presentan accesos se
5)LOCURAS DE INVOLUCIN 10)PARANOIA los incluye aqu, no en LOCURA
-Melancola MANACO DEPRESIVA como lo
-Demencia Senil 11)NEUROSIS GENERALES est la Ciclotimia

B)ENF. MENT. CONGNITAS 12)ESTADOS PSICOPTICOS 14)Personalidades Psicopticas

(subdivisin de 12 en 13 y 14)
1)ENF. MENT. CONSTITUCIONALES 13)DETENCIONES DEL DESARROLLO inspirada por Lombroso
-Locura Peridica: PSQUICO. -Criminales natos
Man-Mel-Circular -Inestables
-Paranoia: En esta edicin se llega a la concepcin -Mentirosos y estafadores
Formas combinatorias (incl. Del. De Querulan) clsica de Kraepelin. patolgicos
Formas fantsticas (incl. Del. Crn. Evol. Sist.) -Seudo-querulantes
1)La PARANOIA actual: slo las formas
2)NEUROSIS GENERALES combinatorias / interpretativas de las 15)DETENCIONES DEL
-Locura Epilptica clasicaciones anteriores. Las formas DESARROLLO PSQUICO.
-Locura Histrica fantsticas (alucin.) pasan a la forma de
-Locura de Terror (Neurosis traumtica: D.P. Paranoide de la D.P.
SCHRECKNEUROSE) Tambin saca el Del. De Per. Presenil.

3)ESTADOS PSICOPTICOS 2)La PMD: todas las manas y

(DEGENERACIN) melancolas (salvo la involutiva hasta la
-Desequilibrio Constit. 8a Edic.) son de la PMD.
-Loc. Obsedente En esta 6a describe por primera vez los
-Loc. Impulsiva Estados Mixtos de la PMD.
-Inversin Sexual Los Accesos son siempre bipolares
Incluyen todas las Psic. Period. e
4)DETENCIONES DEL DESARROLLO Intermitentes.
PSQUICO
3)La D.P. con 3 formas
-Paranoide: la D. Paranoides + Paranoias
Fantsticas
-Catatonia
-Hebefrnica (la DP de las clasicaciones)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 206 - 212

210 Mahieu, E. L.

8ava Edic.: 1909-1913

1) LOCURA DE LAS HERIDAS DEL CEREBRO

2) LOCURA DE LAS ENFERMEDADES DEL CEREBRO
3) INTOXICACIONES
4) LOCURAS INFECCIOSAS
5) DEBILITAMIENTOS SIFILTICOS
6) DEMENTIA PARALYTICA
7) LOCURAS SENILES Y PRESENILES
8) LOCURAS TIREOGENAS
9) ENDOGENE VERBLODUNGEN
10) EPILEPSIA
11) LOCURA MANACO-DEPRESIVA
12) ENFERMEDADES PSICGENAS
13) HISTERIA
14) PARANOIA
15) ESTADOS PATOLGICOS CONSTITUCIONALES
16) PERSONALIDADES PSICOPTICAS
17) DETENCIONES DEL DESARROLLO PSQUICO

COMENTARIOS:
1 a 7: Estrictamente exgenos
11 a 17: Estrictamente endgeno constitucionales
8, 9 y 10: Causa obscura, verosmilmente autotxica, pero con parte importante de predisposicin

4) LOCURAS INFECCIOSAS, absorbe los ESTADOS DE AGOTAMIENTO

10) LA EPILEPSIA se aleja cada vez ms de las NEUROSIS para ir acercndose a las enfermedades exgenas sobre
predisposicin.

11) LA LOCURA MANACO DEPRESIVA

Agrupa:
- Estados manacos depresivos y mixtos (clasiccin anterior)
- Estados fundamentales
* Depresin cons. Salen de 13 ant.
* Excit. Const.
* Temperamento ciclotmico
* Irritabilidad constitucional
- Melancola involutiva (est. Mixto)

16) Agrega:
- Irritables
- Impulsivos
- Excntricos

12) En Enf. PSICGENAS agrega:

- Neurosis de actividad (Ponopatas), Fatiga nerviosa (neurastenia adquirida), Neurosis de espera
- Psicosis de relacin (Homilopatas), Locura inducida (Folie deux), Delirio de persecucin de los sordos
- Psicosis del Destino (Symbantopatas), Neurosis traumticas, Psicosis de los prisioneros, Delirio de querulancia (sale de la
paranoia)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 206 - 212

 Las diez clasicaciones de Kraepelin 211

9) ENDOGENE VERBLDUNGEN
Separa las D.P. de las Parafrenias segn la intensidad de trastornos de afectividad y la voluntad
- PARAFRENIAS:
* Sistemtica
* Expansiva
* Confabulatoria
* Fantstica (Ex Dementia Paranoides)
- DEMENCIA PRECOZ

1) Demencia Simple (D.P. Simple) 1%

2) Demencia Precoz Necia (Hebefren) 13%
3) D.P. Depresiva Simple 10%
4) D.P. Depresiva Delirante 13%
5) D.P. Circular 9% Formas agitadas
6) D.P. Agitada 14%
7) D.P. Peridica 1%
8) Catatona 19%
9) D.P. Paranoide Gravis 9%
10) D.P. Paranoide Mitis (=formas psicomotrices de P.A.C., a Delirio de Inuencia de Sglas) 9%
11) D.P. de Lenguaje Confuso, Esquizofasia (Cercana a la Paraf. Fant.) 9%

(Ver cuadro comparativo Franco-Alemn)

Cuadro comparativo Franco - Alemn

1895 1920

Clasicacin presentada al Congreso Anual de los (Anlisis e intento de ordenacin de este trabajo
Psiquiatras Alemanes en Heidelberg, sept. 1896. esencial de Kraepelin, por E. L. Mahieu:
Henri Ey la considera la mejor de todas las Representa un giro revolucionario del pensamiento de
clasicaciones de Kraepelin (tudes Psychiatriques, Kraepelin:
Tomo III, p. 19) * Hacia la psicosis nica: La Locura
* Abandono de las entidades rgidas
1) ENFERMEDADES CURABLES: * Formas sindromticas y sintomatolgicas
* Aceptacin de los sndromes performados de
* Delirios febriles y txicos (Delirium) Hoche y de los conceptos de Bimbaum
* Psicosis de agotamiento agudo * Aceptacin de la Esquizofrenia como gnero que
* Delirio de Colapso. Confusin subsume la Dem. Prec. como especie
* Demencia aguda * Inicio de interpretaciones jacksonianas
* Mana * Coexistencia muy frecuente de sntomas MD y DP).
* Melancola
* Wahnsinn (Psicosis delirante Aguda) FORMAS FENOMNICAS DE LA LOCURA
- Forma alucinatoria
- Forma depresiva Algunas de sus formas ms frecuentes:
1- Sndromes orgnico-cerebrales agudos (Confusin
2) ENFERMEDADES INCURABLES: mental. Delirium)
2- Elaboracin Paranoide de las experiencias vitales
* Locura (Irresein) peridica 3- Manifestaciones patolgicas de los sentimientos
- Forma delirante 4- Formas impulsivas
- Forma manaca 5- Trastornos esquizofrnicos (que se maniestan en la
- Forma melanclica DP y PMD y otras)
- Forma circular 6- Trastornos cerebrales orgnicos (encefalopatas)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 206 - 212

212 Mahieu, E. L.

1895 1920

* Locura sistematizada 7- Formas de manifestaciones oligofrnicas

- Forma depresiva de persecucin 8- Fenmenos convulsivos epileptoides
- Forma expansiva de grandeza
* Degeneracin psquica Resumidas en 3 grupos principales de formas de
- Catatona y demencia paranoide manifestacin, registros de la locura:
* Neurosis generalizadas 1o GRUPO:
- Neurastenia. Histrica. Epilepsia - Forma delirante paranoide
- Forma emocional
3) ENFERMEDADES A MARCHA CRNICA: - Forma histrica
- Forma impulsiva
* Intoxicaciones crnicas
- Alcohol. Morna. Cocana = PGP 2o GRUPO:
* Demencias adquiridas - Forma esquizofrnica
- Demencia senil. Demencias orgnicas - Forma alucinatoria verbal
* Anomalas del desarrollo
- Idiocia. Cretinismo. Debilidad. 3o GRUPO:
- Locura moral, emotiva, impulsiva - Forma encefaloptica
- Locura de los degenerados - Forma oligofrnica
- Inversin del sentido genital - Forma espasmdica (epileptoide)

Referencias Bibliogrcas

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1980.
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Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia . Trad. de la 8a
(Prefacio) Krieger NewYork, 1971.
Kraepelin E. Demencia Precoz - Parafrenias. Trad. de la 8a
Ed. 2 Tomos. Polemos, Buenos Aires, 1996.
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Mahieu EL. Sinfona de la Esquizofrenia. Comunicacin, XXV
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 206 - 212

 Acerca del delirio hipocondraco
en las Parafrenias: una revisin
historiogrca y clnica
Federico Rebok

Mdico Especialista en Psiquiatra

Jefe de Trabajos Prcticos, III Ctedra de Farmacologa, Facultad de Medicina, UBA
Carrera de Especializacin derivada en Neurologa Cognitiva y Neuropsiquiatra, Facultad de Medicina, UBA
Mdico de Planta, Hospital Braulio A. Moyano
E-mail: federicorebok@yahoo.co.uk

Mara Laura Prez Roldn

Mdica Especialista en Psiquiatra y Medicina Legal

Carrera de Especializacin derivada en Neurologa Cognitiva y Neuropsiquiatra, Facultad de Medicina, UBA
Jefa de Residentes de Psiquiatra y Psicologa Clnica, Hospital Francs

Federico Manuel Daray

Mdico. Residencia de Psiquiatra, Hospital Braulio A. Moyano

Jefe de Trabajos Prcticos, III Ctedra de Farmacologa, Facultad de Medicina, UBA
Doctor de la UBA. rea Farmacologa. Facultad de Medicina

Introduccin

El delirio hipocondraco constituye un sntoma de
eventual aparicin en las psicosis crnicas. Lamentable-
mente, y tal vez como consecuencia de su menor frecuen-
cia de presentacin respecto de otras formas de delirio (en
especial, el de persecucin), la sintomatologa hipocon-
draca es desatendida en la anamnesis clnica de pacientes
que presentan diversas formas delirantes crnicas.
En el presente trabajo realizaremos una extensa revi-
sin histrica primero, y clnica despus, de la posicin
de la signo-sintomatologa hipocondraco-delirante en
las escuelas francesa y alemana, para luego culminar en
la descripcin y presentacin de tres casos de Parafrenia
Hipocondraca. Concluiremos que sta se erige como un
constructo nosolgico de validez clnica independiente.

Resumen
Las ideas delirantes hipocondracas constituyen un sntoma de eventual aparicin en las psicosis crnicas. Algunos autores han
planteado la existencia de un cuadro delirante crnico, la Parafrenia Hipocondraca, en el que este tipo de ideacin delirante
constituye el sntoma cardinal. En el presente trabajo se evala la validez nosolgica de la Parafrenia Hipocondraca y su inde-
pendencia de las dems formas de Parafrenias. Para esto, se realiz una revisin histrica de la posicin de la sintomatologa
delirante hipocondraca desde las deniciones originales de Lasgue y Griesinger hasta la descripcin de la Parafrenia Hipo-
condraca por Karl Leonhard. Se presentan tres casos de pacientes con el diagnstico de Parafrenia Hipocondraca. Concluimos
que la Parafrenia Hipocondraca representa un constructo terico vlido y til en la discriminacin de los diferentes estados
delirantes crnicos.
Palabras clave: Psicosis Crnica - Delirio Hipocondraco - Parafrenia Hipocondraca - Trastorno Delirante (Paranoia).

HYPOCHONDRIACAL DELUSIONS IN PARAPHRENIAS: A HISTORIOGRAPHICAL AND CLINICAL REVIEW

Summary
Hypochondriacal delusions may eventually appear in chronic psychosis. Some authors have proposed the existence of a chro-
nic delusional disease named Hypochondriacal Paraphrenia in which these delusions constitute its main feature. In the present
article we discuss the nosological validity of the Hypochondriacal Paraphrenia and its independence from other subtypes of
Paraphrenias. With this aim, an historical review of the position of the hypochondriacal symptomatology was performed form
the original denitions of Lasgue and Griesinger to the description of the Hypochondriacal Paraphrenia by Karl Leonhard.
Then, three cases of patients with the diagnosis of Hypochondriacal Paraphrenia are presented. We conclude that the Hypo-
chondriacal Paraphrenia is a valid and useful nosological construct.
Key words: Chronic Psychosis - Hypochondriacal Delusion - Hypochondriacal Paraphrenia - Delusional Disorder (Paranoia).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220

214 Rebok, F.; Prez Roldn, M. L.; Daray, F.
Materiales y Mtodos
Se realiz una extensa exploracin bibliogrca, limi-
tando el campo de bsqueda a los cuadros delirantes cr-
nicos de tinte hipocondraco, con especial referencia a
las escuelas francesa y alemana. El perodo investigado
abarc desde las deniciones originales postuladas por
Lasgue (Francia) y Griesinger (Alemania) hasta la des-
cripcin de la Parafrenia Hipocondraca (Karl Leonhard).
Para tal n, se utiliz el mtodo historiogrco para el
anlisis de los contenidos de las fuentes citadas. Como
fuentes de acceso a la informacin, se utilizaron textos
clsicos de psiquiatra. Fueron empleadas como palabras
clave: Delirio Crnico - Delirio Parcial - Locura Parcial
- Delirio Crnico a Evolucin Sistemtica - Verrcktheit
- Verrcktheit Primaria - Paranoia - Parafrenia.
Asimismo, se transcribieron los resmenes de histo-
ria clnica de 3 pacientes de sexo femenino que recibie-
ran el diagnstico de Parafrenia Hipocondraca segn
la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard, a n de ilustrar
clnicamente este constructo nosolgico. Se resguard la
identidad de las pacientes.
El objetivo del presente trabajo radica en demostrar
la validez nosolgica de la Parafrenia Hipocondraca y
su independencia de las dems formas de Parafrenia des-
criptas por Kraepelin y el mismo Leonhard.
Para ello, dividiremos la exposicin de la siguiente
manera:
1. Posicin histrica del delirio hipocondraco en la
escuela francesa
- Lasgue
- Morel
- Foville
- Legrand du Saulle
- Grente
- Magnan
- Falret
2. Posicin histrica del delirio hipocondraco en la
escuela alemana
- Griesinger
- Westphal
- Krafft-Ebing
- Kraepelin
3. La Parafrenia Fantstica en Kraepelin y Leonhard
4. La Parafrenia Hipocondraca de Leonhard
5. Presentacin de casos clnicos.
Y nalizaremos el artculo con los considerandos y
las conclusiones.
1. Posicin histrica del delirio hipocondraco en
la escuela francesa
La historia de los delirios hipocondracos se encuen-
tra ntimamente ligada a la descripcin del delirio de
persecuciones, y estrechamente relacionada a la evolu-
cin del concepto de delirio crnico en Francia. En el
ao 1852, Lasgue publica su clebre trabajo titulado:
Du dlire des perscutions (9). En l destaca por prime-
ra vez la independencia nosogrca y evolutiva de esta
entidad clnica, si bien aclara que las ideas delirantes
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220
de persecucin pueden irrumpir de manera satlite en
distintos cuadros clnicos como el alcoholismo, las locu-
ras txicas y en muchos delirios parciales. Al estudiar el
delirio de persecucin, reconoce dos perodos: el prime-
ro, de incubacin, se caracteriza por la presencia de un
malestar indenido y vago pero absorbente e inquietan-
te, en el que el paciente se siente vctima de hostilidades
cuyo origen no puede precisar; y el segundo, de estado,
en donde el delirio se instala y sistematiza. El paciente
comienza a presentar interpretaciones delirantes, y nal-
mente aparecen las alucinaciones auditivas que conside-
ra tpicas en el cuadro, aunque no imprescindibles para
denirlo (9, 14).
Un ao ms tarde, Morel (1853) seala que muchos
de los perseguidos primero desarrollan un delirio hipo-
condraco; para luego discurrir por la trama persecutoria,
y nalmente terminar en un delirio de grandeza. Por lo
tanto, Morel constituye el primer autor en describir la
sucesin de las temticas delirantes en un mismo pacien-
te (15). Idntica sucesin describirn Pinel y su discpulo
Esquirol.
Para Morel, entonces, el delirio de persecucin y el
delirio de grandeza representan la sucesin natural y
lgica del delirio hipocondraco: al compromiso de la
salud de la hipocondra le sucede el compromiso de la
vida entera y la honra, y esto hace suponer al paciente
que l mismo es un personaje importante (15).
Foville (1869), sin embargo, le resta importancia a la
fase hipocondraca inicial, y en cambio recalca la secuen-
cia cronolgica en que discurren las diferentes temticas
delirantes dentro de la patobiografa del paciente. Llega
a la conclusin de que la trama se inicia, por lo general,
con ideas delirantes de persecucin que slo luego darn
paso, en una segunda instancia, a la conformacin de un
delirio de grandeza (2).
Entonces, Foville dene a la locura parcial como
un delirio sistematizado crnico en la que existen pertur-
baciones sensoriales (alucinaciones), en ausencia de un
estado habitual depresivo o expansivo (2).
De igual manera, este autor se pregunta qu es lo que
prima en estos cuadros, es decir cul constituye la ver-
dadera etiologa del delirio crnico: es la alucinacin
la que secundariamente genera la necesidad de formular
una explicacin delirante, o simplemente la alucinacin
constituye un sntoma satlite que acompaa al cuadro
delirante? En este sentido Foville, siguiendo a Lasgue,
se inclinar a aceptar la primera premisa: la alucinacin
constituye el factor etiolgico que explica la posterior
aparicin del delirio crnico. Al menos esto es lo que con
mayor frecuencia este autor comprueba en sus pacientes,
que suelen ser alucinados del odo en los cuales secunda-
riamente se desarrolla un gran monto de angustia sobre
el cual irrumpe un delirio de tinte depresivo: es el deli-
rio de persecucin. Luego de su desarrollo completo, este
delirio suele seguirse de un delirio de grandeza. Es decir
que el paciente alucinado del odo, tras gurarse perse-
guido, puede tornarse un megalmano (2).
A este desarrollo alucinatorio del delirio, con mucho
el ms frecuente, opone la presencia de pacientes que pri-
mariamente despliegan un delirio de grandeza y secun-
 Acerca del delirio hipocondraco en las Parafrenias: una revisin historiogrca y clnica
dariamente desarrollan ideas delirantes de persecucin.
Estos pacientes constituiran, por lo tanto, una especie
clnica menos frecuente (2).
Legrand du Saulle (1871), por su parte, describe en
su Le Dlire des perscutions una fase inicial caracte-
rizada por la presencia de una inquietud indenible y
malestares generales que a la postre sern interpretados
como producidos por los enemigos del paciente (sus per-
seguidores) y que culmina con la aparicin, en primer
trmino, de ilusiones auditivas que darn rpidamente
paso a las alucinaciones del odo, las de ms frecuen-
te presentacin. Para este autor, los sntomas delirantes
hipocondracos pueden acompaar, aunque de manera
accesoria, al delirio de persecuciones (10).
Grente (1883) retoma las ideas de Morel y destaca
la importancia de un terreno hipocondraco previo: los
pacientes suelen ser anormalmente impresionables, han
desarrollado una hiperalgesia psquica y son auto-
observadores patolgicos (3). En este punto el autor dife-
rencia lo que sucede en un hipocondraco y en la locura
hipocondraca del delirio crnico. Si bien el hipocondra-
co puede estar predispuesto a desarrollar un delirio cr-
nico, an es capaz de ejercer un control sobre s mismo.
En el delirio crnico, el paciente ya no puede ejercer ese
autogobierno, y de este estado puede surgir el perodo
inicial del delirio en cuestin. En primera instancia, el
paciente desarrolla una concentracin dolorosa del Yo,
por lo que surgen ideas delirantes de naturaleza depre-
siva. Al costado de las concepciones hipocondracas ger-
mina el delirio de persecucin. El perseguidor hostil pue-
de pertenecer a la especie humana (el hombre hostil), o
una especie sobrenatural (demonomana). Se hacen pre-
sentes, junto con esta forma de delirio, las alucinaciones
auditivas.
En un segundo momento, de entre las ideas depre-
sivas surgen las ideas de grandeza, que al principio sue-
len ser vagas. A este perodo, Grente lo llama mixto o
de transicin. Luego orece un tercer perodo, que se
caracteriza por la presencia de ideas ambiciosas (tambin
de carcter humano o mstico) y una plena beatitud del
espritu.
Finalmente, el paciente puede alcanzar un estado
vesnico, bajo la forma de una demencia simple o apti-
ca, en la que el delirio cesa totalmente, o una forma agi-
tada, en la que persisten las perturbaciones de la sensibi-
lidad y las ideas delirantes se vuelven inconexas y poco
sistematizadas (3).
Este autor, sin embargo, admite diferentes evolucio-
nes posibles para el delirio crnico:
- el delirio de persecuciones, tras suceder al hipocon-
draco, puede extenderse a toda la vida del paciente, sin
jams discurrir hacia un delirio de grandeza;
- el paciente puede pasar del perodo mixto o de tran-
sicin a la demencia, salteando las ideas de grandeza;
- el paciente puede quedar varado en el delirio hipo-
condraco inicial, el cual se perpeta y sistematiza;
- el paciente puede hacer una regresin desde el deli-
rio de grandeza al delirio de persecucin.
Magnan (1893), en sus Lecciones Clnicas, rechaza
la idea de Grente -para quien la fase hipocondraca era
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220
215
indispensable para el desarrollo ulterior de un delirio de
persecucin, como mencionramos ut supra- (13). Para
Magnan, el Delirio Crnico se encuentra conformado
por cuatro perodos netamente separados y que se suce-
den siempre en el mismo orden, a saber:
1. Incubacin
2. Persecucin
3. Grandeza
4. Demencia
Y por esto, sustituye el nombre de dicho delirio por
el de Delirio Crnico a Evolucin Sistemtica. Estos
enfermos se presentan primero inquietos, suspicaces,
interpretando en sentido peyorativo las palabras y las
conductas de los otros (perodo de incubacin); se tor-
nan alucinados, especialmente del odo, desarrollando
un delirio sistematizado de persecucin (perodo de per-
secucin); luego despliegan ideas de grandeza (perodo
de ambicin), para nalmente culminar en un estadio
nal en el que las ideas delirantes se disocian (perodo
de demencia) (12).
Falret (1878) se opone a la concepcin de Magnan,
por encontrar casos en los que jams se transita por el
perodo de grandeza (1). Por ende, para este autor no
existe un verdadero Delirio Crnico a Evolucin Siste-
mtica, sino ms bien un Delirio de Persecuciones que
puede complicarse con un delirio de grandeza (reere,
adems, que el delirio de grandeza slo sucede al delirio
de persecucin en un tercio de los casos). Por otra parte,
Falret hace suya la crtica a Magnan acerca de que no
todos los delirantes crnicos acaban en la demencia (1).
2. Posicin histrica del delirio hipocondraco en
la escuela alemana
Para Griesinger (1845), en la Verrcktheit -imagen en
espejo de los delirios parciales de Lasgue y Foville- es
muy frecuente la aparicin de ilusiones y alucinaciones,
al punto de considerar que stas aparecen con mucha
mayor frecuencia aqu que en cualquier otra patologa
psiquitrica (4). Admite que estos errores psicosensoria-
les alimentan al delirio, pero no deja en claro que sean
la causa etiolgica del mismo.
A diferencia de lo sugerido por la escuela francesa, el
delirio proviene, para Griesinger, de estados primitivos
manacos o melanclicos. Es decir que para el autor ale-
mn, el delirio no es primario, sino secundario a dichas
formas clnicas. En el caso de que provenga de un estado
melanclico, el enfermo desplegar un delirio depresi-
vo (delirio de persecuciones). Si en cambio proviene de
un estado manaco, el paciente desarrollar una forma
delirante expansiva (delirio de grandeza). El afecto del
enfermo permanece indiferente al mundo y exaltado
hacia su delirio (4).
Aos ms tarde, Griesinger aceptar la existencia
de una Verrcktheit 1a, en la que el delirio crnico no se
deriva de un estado melanclico o manaco. El trmino
comenzar a ser aceptado por los autores alemanes como
sinnimo de delirio sistematizado. Ms tarde, el trmi-
no Paranoia reemplazar al de Verrcktheit.
Para Westphal (1878), la gnesis inicial de la Paranoia
216 Rebok, F.; Prez Roldn, M. L.; Daray, F.
est dada por la perturbacin ideativa que imprime su
sello en estos pacientes, en forma independiente de la
existencia previa de estados afectivos (16). Es decir que
los estados depresivos o expansivos se presentan sola-
mente en forma secundaria a las ideas hipocondracas,
de persecucin o de grandeza. La Paranoia, adems, cur-
sa sin evolucin demencial, y si bien existen habitual-
mente alucinaciones, stas a veces pueden faltar (16).
En la opinin de Krafft-Ebing (1879), la Paranoia
constituye una locura sistematizada, una psicosis cons-
titucional que cursa sin obnubilacin de la conciencia y
sin una alteracin fundamental de los afectos (8). Descri-
be una Paranoia Persecutoria y una Paranoia Ambiciosa.
Y en la primera, acepta una primera etapa de ideas hipo-
condracas que luego darn origen a las de persecucin y
que se continuarn, nalmente, con ideas de grandeza.
Acepta que slo un tercio de los pacientes completan
los tres perodos (hipocondraco, persecucin, grandeza)
(8).
Kraepelin (1883), en su concepcin inicial de la Para-
noia, retoma las ideas de Krafft-Ebing. Arma que en
estos pacientes existe una profunda transformacin del
Yo, la que lleva a una anmala comprensin y elabora-
cin de las impresiones internas y externas; se rompe la
relacin Yo-Mundo. Pero aqu se diferencia de los autores
franceses, y asume que esta relacin pervertida entre el
Yo y el mundo no es debida a la presencia de alucinacio-
nes sino a la tendencia del paciente a comprender ego-
cntricamente el mundo (5).
A lo largo de las sucesivas ediciones de su tratado,
Kraepelin va renando la denicin de la Paranoia, hasta
que en la octava edicin (1913), la conceptualiza como
un delirio de comienzo insidioso y evolucin crnica,
originado en causas internas, bien sistematizado, caren-
te de alucinaciones, a mecanismo interpretativo, y sin
deterioro de la personalidad (7).
As conceptualizada, la Paranoia no admite la pre-
sencia de alucinaciones verdaderas. De esta manera,
Kraepelin logra describir, en el hiato que separa a la
Paranoia de la Dementia Praecox, a un nuevo grupo
clnico: el de las Parafrenias (6). Kraepelin describe a
la Parafrenia como un delirio crnico inverosmil pero
coherente, casi siempre con alucinaciones e ideas deli-
rantes polimorfas, que evoluciona lentamente con rela-
tiva conservacin de la personalidad. De esta manera,
resguarda a la Dementia Praecox de las crticas de Bleu-
ler, para quien esta entidad no siempre comenzaba de
manera precoz ni culminaba siempre en la demencia.
Las Parafrenias constituyen, pues, psicosis delirantes
crnicas de comienzo tardo y sin una culminacin
estrictamente demencial (6).
Pero volviendo a la Paranoia, al ocuparse de sta,
Kraepelin se muestra reservado respecto de la existen-
cia o no de una Paranoia Hipocondraca: ...de todos
modos, no me ha sido posible, buscando cuidadosamen-
te en mis experiencias, encontrar un caso indudable de
Paranoia que se caracterice nicamente o mayoritaria-
mente por esa orientacin del delirio...; ...por ello creo
tener que renunciar, de momento, a la delimitacin de
una Paranoia Hipocondraca (7).
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220
3. La Parafrenia Fantstica en Kraepelin y
Leonhard
Respecto de la presencia de sntomas delirantes hipo-
condracos en las Parafrenias, Kraepelin los adscribe prin-
cipalmente a la Parafrenia Fantstica (6). sta se presenta
entre los 30 y 40 aos de edad y tambin es llamada
Demencia Fantstica por ser la forma que ms semeja
la Dementia Praecox.
Las ideas delirantes son absurdas, repentinas y cam-
biantes, y se agrupan en delirios extraordinarios, deshil-
vanados, mviles, de colorido fantstico, sin objeto y
que contradicen el sentido comn. El paciente no se pre-
ocupa en justicarlos, y relata los hechos con la mayor
naturalidad. Tambin aparecen falsos reconocimientos
de carcter absurdo (6).
Se presentan alucinaciones en todas las esferas sen-
soriales, siendo fundamentales para Leonhard -no as
para Kraepelin- la presencia de alucinaciones visuales
escnicas y las alucinaciones de masas (gran cantidad
de personas, espritus o muertos, etc.) (6, 11). Kraepelin
tambin acepta la presencia de alucinaciones auditivas
en el cuadro, generalmente bajo las voces de espritus,
voces interiores del cuerpo, o voces que comentan los
actos de los pacientes (6).
Suelen presentarse alucinaciones cenestsicas e ideas
de inuencia corporal (especialmente de carcter sexual).
El paciente siente y ve a otras personas deslizarse den-
tro de su cuerpo, siente que est engendrando. Tambin
pueden presentarse ideas de alta alcurnia y falsos recuer-
dos que no siempre tienen que ver con experiencias per-
sonales que hayan sido vividas por el paciente (6).
El humor es exaltado o indiferente. Si la conversa-
cin se prolonga, el paciente suele caer en la excitacin.
La conducta suele ser algo afectada, con presencia de
muecas y giros expresivos bizarros, y, para Kraepelin, la
presencia de neologismos. Para Bumke dichos neologis-
mos se diferencian de los que aparecen en la Dementia
Praecox por el carcter voluntario de la neoformacin
en este tipo de Parafrenia. Asimismo, el paciente puede
redactar extensos documentos (6).
El curso de la enfermedad es progresivo. Las expre-
siones se vuelven cada vez ms confusas e incoherentes.
La bizarrera domina el cuadro. El lenguaje se llena de
neologismos y giros expresivos raros. El paciente llega al
aplanamiento afectivo y pueden aparecer distimias tran-
sitorias con estallidos de violencia (6).
La evolucin es hacia un proceso demencial que con
el tiempo afecta ms al vigor de las ideas delirantes que
al resto de las funciones del sujeto, quien suele compor-
tarse de manera correcta (6).
4. La Parafrenia Hipocondraca de Leonhard
Karl Leonhard describe siete variedades de Parafrenia,
a saber (11):
1. Parafrenia Afectiva
2. Parafrenia Expansiva
3. Parafrenia Confabulatoria
4. Parafrenia Fantstica
 Acerca del delirio hipocondraco en las Parafrenias: una revisin historiogrca y clnica
5. Parafrenia Hipocondraca
6. Parafrenia Fonmica
7. Parafrenia Incoherente
La Parafrenia Afectiva se encuentra separada de las
dems ya que pertenece al grupo de las Esquizofrenias
Asistemticas (junto con la Catatona Peridica y la
Catafasia), de mejor pronstico (11).
Las seis variedades restantes se encuentran inclui-
das dentro de las Esquizofrenias Sistemticas. Dentro de
stas, presentan sntomas hipocondracos las variedades
Fantstica e Hipocondraca, siendo, sta ltima, la que
pasaremos a describir.
Tambin llamada Somatopsicosis Progresiva por
su maestro, Karl Kleist, el cuadro de la Parafrenia Hipo-
condraca se caracteriza por la presencia de cenestopatas
que el paciente describe como sensaciones extraas en
el cuerpo, habitualmente -aunque no de forma exclusi-
va- en las vsceras internas. Dichas sensaciones no pue-
den ser entendidas por el entrevistador y presentan una
cualidad torturante, pues son producidas por un aparato
que acta sobre el paciente, generalmente a la distan-
cia. Aqu no interesa quin es el perseguidor, como en la
Parafrenia Afectiva, y el mismo puede incluso cambiar
de un momento a otro (11).
A las cenestopatas acompaan alucinaciones audi-
tivas que se tornan desagradables y tambin torturantes
no por su contenido, sino ms bien por su mera exis-
tencia. Los enfermos se sienten ms torturados por las
sensaciones que por las voces (11).
El estado de nimo suele ser abatido, depresivo, irri-
table y hasta quejoso. La afectividad y la personalidad
del paciente suelen encontrarse relativamente bien con-
servadas (11).
5. Presentacin de casos clnicos
Caso clnico No 1
NC, 52 aos. Enferm a los 38 aos, cuando comien-
za a presentar un cuadro que ella reere como depre-
sin y angustia. Dice que gritaba mucho, y se peleaba
con las vecinas porque se pona muy celosa del marido.
A los 40 comienza a concurrir a una secta y all mejora
radicalmente a la semana: slo quera cantar y orar, la
depresin ya se me haba ido. Pero a los 42, la alegra se
disipa y hacen su aparicin las alucinaciones auditivas,
voces constantes de hombres y mujeres que hablaban
entre ellas y con la paciente, y le decan groseras, rien-
do. De esto no va a salir nunca ms, mir como cami-
na. Luego, estas voces la empiezan a tironear de la
cara (primer sntoma somtico), por ejemplo, estando en
la calle, para que tuviera que ver -sin poder evitarlo- la
caca de los perros, como diciendo: com, com. A los
44 aos aparecen los calambres en las piernas y luego los
dolores toman todo el cuerpo: siente durezas en el pecho
y dolores poco especcos en los hipocondrios: como
si fuera una energa que me perturba, como si estuviera
inuenciada por Satans; como si tuviera una atadura
en la columna y la cintura, que sigue hasta ahora. Cree
que puede tener una especie de aparato en el pecho o en
el esfago. Es por ello que los das de tormenta se protege
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220
217
de los relmpagos, pues le generan cosquilleos y ardor.
Las voces me revolvan todo el cerebro con una
energa, como si removieran todo por dentro, la mente,
etc.. Tambin tiene, de vez en cuando, sensaciones en la
vagina, que describe como una energa de Satans que le
impide tener relaciones sexuales (de hecho, desde hace
12 aos no mantiene relaciones con su actual marido), y
a veces siente que el diablo la penetra.
Ha tenido visiones, pero siempre en forma aislada y
producida por esa energa que le toma el pecho y la
obliga a ver cosas; a manera de ejemplo, en una ocasin
vio a un taxista que se tocaba el pene, un pene sobrena-
tural, enorme; en otra oportunidad, su mirada fue presa
del pene enorme de un pequeo perro.
Ha consultado a innumerables mdicos por sus dolo-
res, y todos le han dicho que no tiene nada, salvo su asma
y sobrepeso (stas ltimas reconocidas por la paciente
como enfermedades reales, sin ser atribuidas a la pre-
sencia de los espritus). Sin embargo, ella arma: estoy
como paraltica, fatigada, tengo dolores en los glteos,
calambres en la cintura y una dureza en el pecho.
Tiene un hijo que enferm a los 21 aos, presentan-
do soliloquios, sonrisas inmotivadas y graves distimias.
Escupa, se senta perseguido. Me tiraba la comida al
piso cuando la estaba por hacer.
Caso clnico No 2
MZ, 62 aos, psicloga de profesin. Enferm a los
45, cuando desarroll un delirio erotmano: durante
una obra de teatro a la que haba asistido como espec-
tadora, uno de los distinguidos actores del elenco le
dirigi un par de miradas; seales inequvocas, para la
paciente, de que l estaba enamorado de ella. A esto le
sucedieron mensajes que el actor le habra dejado en su
departamento.
Pero este cuadro desapareci en el lapso de 8 meses,
para luego comenzar a sentir, la paciente, malestares en
el cuerpo. Un da se mir en el espejo y not que haba
disminuido dos talles. Comenz a sentir como si la
cabeza se le hundiera en el cuerpo. Las clavculas se le
entrecruzaban por delante del cuello, asxindola. Sen-
ta dolores en la espalda como roldanas que se mue-
ven; tambin molestias en el abdomen, como si una
cajita musical se abriera adentro del estmago. Ade-
ms, dudaba de la existencia de sus intestinos: debe
haber un sistema de laberintos para que pueda defecar,
pero no s si tengo intestinos. Tena la sensacin de
que se le despellejaba la enca y se le caan los dien-
tes.
Toda esta sintomatologa era producida, al parecer,
por un aparato que emita rayos lser que le alteraban
el cuerpo. ste era manejado por subversivos o por
militares, no saba bien, y cambiaba de opinin de una
semana a la otra. De lo que estaba seguro es que el apa-
rato se encontraba en uno de los edicios de la cuadra y
que los rayos penetraban por su consultorio y le produ-
can vejaciones a su cuerpo.
Durante su internacin, escuch voces que la deni-
graban y planeaban su muerte, voces que atribuy a un
complot perpetrado por sus compaeras del servicio.
218 Rebok, F.; Prez Roldn, M. L.; Daray, F.
Caso clnico No 3
YP, 75 aos, ucraniana. Enferm en su pas natal, a
los 45 aos. Segn reere su hija, su nimo cambi: se
puso malhumorada. Siempre haba sido una persona
difcil, pero se volvi ms agresiva de palabra, y presen-
taba frecuentes distimias (arrojaba cosas, gritaba). A los
60 aos de edad acompaa a una amiga a una iglesia
evangelista. A partir de entonces, comienza a escuchar
la voz de Dios: sta slo le habla de cosas agradables. Sin
embargo, unos pocos das despus, esta voz desaparece
y se instalan los fonemas que la acompaan y torturan
hasta el da de hoy: es la voz del diablo, que la molesta,
aunque no recuerda bien todo lo que le dice. Ms grave
ha sido soportar al diablo mismo en la espalda; ste se
pos sobre su espalda a poco de haber aparecido bajo la
forma de voz. Se encuentra justo por debajo de la nuca,
es grande y pesa mucho, razn por la cual la paciente
siente un fuerte peso en el dorso, que la encorva. A
veces el demonio despliega sus alas y se mueve. Aqu se
vuelve ms molesto, e incluso ha llegado a atravesar el
cuerpo de la paciente con sus garras. Esto se ha vuelto
insoportable, y por ello ha tenido que ser internada por
presentar ideas de suicidio (defenestrarse para liberarse
del diablo).
Presenta rituales de neutralizacin: lee la Biblia, y
toma agua bendita, la cual adems utiliza para molestar
al diablo al frotarla en su espalda. Idntico ritual realiza
con ajo.
De tanto en tanto, el diablo tambin estimula sus
genitales, hecho al que preere referirse escasamente,
por la vergenza que le ocasiona.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220
Discusin
En los tres casos clnicos se han hecho presentes las
alucinaciones corporales displacenteras, de cualidad tor-
turante, fundamentales en el cuadro. Dichas sensacio-
nes anmalas son referidas a un sndrome de inuencia
externa (Sndrome de Kandinsky-De Clermbault).
NC ubica el comienzo de sus alucinaciones cenestsi-
cas en las voces que las haban precedido. As, estas voces
empezaron a tironearle la cara desde la oreja, para lue-
go ganar todo su cuerpo en extensin y profundidad.
De idntica manera, el diablo comienza a atormentar el
cuerpo de YP tras un breve perodo en el que slo apare-
ce bajo la forma de fonemas injuriantes. Por otra parte,
las molestias corporales de MZ comenzaron tras la diso-
lucin de un pequeo delirio erotomanaco que se haba
iniciado sbitamente y que desaparecera completamen-
te dejando lugar a las alucinaciones corporales.
En NC las cenestopatas y las sensaciones corpora-
les anormales se ubicaron en forma predominante en la
supercie del cuerpo: el tironeo de la cara, las dure-
zas en el cuerpo, los calambres en las piernas. Aun-
que tambin invadieron las profundidades: las voces le
revolvan todo el cerebro con una energa; presenta-
ba sensaciones en la vagina, con ocasional penetra-
cin de los genitales por parte del diablo.
En MZ predominaron las sensaciones corporales pro-
fundas: la cabeza se le hunda en el cuerpo; las clavcu-
las se le entrecruzaban en el cuello, asxindola; senta
como una cajita musical abrindose en el estmago; y
hasta desarroll sintomatologa del sndrome de Cotard:
 Acerca del delirio hipocondraco en las Parafrenias: una revisin historiogrca y clnica
dudaba de la existencia de sus intestinos, seguramente
exista una especie de laberinto que le permita defe-
car.
En YP el diablo se mantuvo la mayor parte del tiempo
sobre la supercie de su piel, y localizado especcamen-
te (a diferencia de lo que ocurri con NC y MZ) sobre
su espalda: le pesaba, la encorvaba. Cuando el cuadro
clnico empeor, comenz a clavar sus garras dentro de
la humanidad de la paciente. Tambin ocasionalmente
le generaba molestias estomacales.
En todas las pacientes las alucinaciones fueron expli-
cadas de manera delirante: a NC la torturaban espritus
o energas, que podan provenir desde su interior, aun-
que de forma ms segura, los senta como provenientes
del exterior. En MZ exista un aparato que emita rayos
lser. En YP era el mismsimo diablo el que la agobia-
ba, y fue la nica paciente en la que el perseguidor fue
nico, se mantuvo estable y actuando localizadamente
sobre una parte de su cuerpo. En cambio, NC oscil entre
los espritus y las energas; y MZ entre subversivos y mili-
tares -siendo el aparato el nico elemento estable en el
delirio-.
Sorprendentemente notamos que en las tres pacien-
tes el cuadro de estado de la Parafrenia Hipocondraca
fue precedida por estados de carcter placentero, de
duracin variable: NC haba desarrollado algn tipo de
alegra mstica; MZ despleg primero un delirio erot-
mano; y en YP el contenido inicial de las alucinaciones
auditivas haba sido la voz de Dios.
De diferente manera, slo YP present alucinaciones
auditivas continuas. En NC slo primaron los errores
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220
219
psicosensoriales corporales en ausencia casi de los audi-
tivos; y en MZ, las alucinaciones auditivas slo se pre-
sentaron durante la internacin de la paciente, y fueron
atribuidas a un complot perpetrado por sus compaeras
de servicio.
En la ptica de Leonhard esto llevara necesaria-
mente a replantearnos los diagnsticos de NC y MZ; sin
embargo, la presencia crnica y preponderante de las
cenestopatas y el delirio acompaante al que ut supra
hiciramos mencin, permiten que mantengamos nues-
tra hiptesis diagnstica intacta.
Dos pacientes presentaron cenestopatas genitales
e ideas de inuencia sexual, de las cuales preeren no
explayarse por cuestiones de pudor, lo que nos hace
sospechar que la tercera pudiera haberlas presentado
sin referirlas an ante la anamnesis dirigida. En las dos
pacientes en las que se present dicha sintomatologa,
sta fue de carcter fugaz y desagradable: las sensacio-
nes en la vagina o la penetracin del diablo en NC;
y la estimulacin de los genitales en YP. En ambas
pacientes, dichas sensaciones anormales fueron des-
criptas como desagradables y como provenientes, como
mencionramos, del diablo.
Finalmente debemos decir que en todas las pacientes
prim la timia quejosa y malhumorada una vez instala-
do el cuadro delirante en forma completa.
Conclusiones
La psiquiatra clsica ha destacado, desde antao, la
presencia de sintomatologa hipocondraca en los deli-
220 Rebok, F.; Prez Roldn, M. L.; Daray, F.
rios crnicos. Morel insinu que el delirio hipocondraco
constitua el primer perodo de una entidad ms gran-
de, el delirio crnico. Sin embargo, Grente destac la
posibilidad de que ciertos pacientes quedaran conna-
dos a este primer perodo, el del delirio hipocondraco,
sin discurrir hacia el delirio de persecuciones.
Por otra parte, vimos cmo los autores franceses
subrayaron la importancia de la alucinacin en la gne-
sis del delirio, y cmo Kraepelin, hacia 1913, delimit un
nuevo grupo clnico, el de las Parafrenias, que se caracte-
rizaban por la presencia de un delirio crnico polimorfo,
inverosmil pero coherente, casi siempre acompaado
de alucinaciones.
Las Parafrenias fueron originariamente descriptas
como estados delirantes crnicos que se encontraban
en la brecha que separaba a la Paranoia de la Dementia
Praecox. Como vimos, Kraepelin puso en tela de juicio la
real existencia de una Paranoia Hipocondraca. En cam-
bio, destac la presencia de franca sintomatologa hipo-
condraca en la descripcin de su Parafrenia Fantstica.
Leonhard, por su parte, realiz modicaciones a la
descripcin clnica de la Parafrenia Fantstica de Kraepe-
lin. En efecto, y a diferencia de este autor, hizo hincapi
en la presencia abultada de alucinaciones visuales esc-
nicas y de alucinaciones de masas; recordemos que
Kraepelin haba destacado la presencia de alucinaciones
en todos los campos sensoriales sin enfatizar la presencia
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 213 - 220
de alucinaciones visuales, y de hecho consideraba que
stas slo desempeaban un pequeo papel en el cua-
dro clnico.
De esta manera, Leonhard volvi a denir a la Parafre-
nia Fantstica, limitando sus alcances, y al mismo tiem-
po logr depurar una forma clnica novedosa: la Parafre-
nia Hipocondraca, que se desprenda de la primera, pero
que adquira cuerpo nosolgico propio. Si bien ambas
compartan las ideas de inuencia corporal (incluidas las
ideas de inuencia sexual), ya no eran las alucinaciones
visuales las que predominaban, sino las cenestsicas que
se acompaaban de las auditivas y de una timia malhu-
morada que, aunque frecuente, no siempre se presentaba
en la forma fantstica.
Creemos, pues, que la Parafrenia Hipocondraca
constituye un constructo terico vlido y til en la dis-
criminacin meticulosa de los diferentes estados deliran-
tes crnicos. La caracterizacin de este tipo de pacientes
podra resultar til a la hora de plantear estrategias de
abordaje psicofarmacolgico, tanto en su planteo tera-
putico, como en la evitacin de potenciales efectos
adversos desagradables que los pacientes pudieran regis-
trar en su cuerpo (sntomas extrapiramidales, etc.). De
esta manera, una teraputica racional podra evitar el
orecimiento de efectos adversos que pudieran quedar
incluidos en la temtica delirante del paciente, especial-
mente en su delirio de inuencia externa
mentali. Vols. 1 y 2. Torino, Bocca, 1885 (Trad. realizada por
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tisados. Lisboa, Tavares Cardoso & Irmao, 1898.
 Hipocondra, entre creencia y certitud
Dominique Wintrebert

Psiquiatra, Psicoanalista
Jefe de Servicio, Centre Hospitalier Les Murets, La Queue en Brie, Francia
Miembro de la Asociacin Mundial de Psicoanlisis
E-mail: dominique.wintrebert@ch-les-murets.fr

Denicin de hipocondra

Planteando desde siempre el enigma del lazo psique-
soma, la hipocondra se mantiene en la interseccin
entre la medicina y la losofa. Ms all de los pacientes,
nos interroga a cada uno de nosotros acerca de la rela-
cin con su cuerpo y su ser mortal. Concierne, en efecto,
la realidad ms ntima, la ms secreta de nuestro cuerpo:
la esfera de las vsceras; por lo que sorprende constatar
el poco espacio que le han consagrado los manuales de
psiquiatra.
Encuadrada por Guel dentro de las patologas
emocionales con manifestaciones somticas (1) y por
el DSM-IV entre los trastornos somatoformes, sean los
sntomas fsicos que no se explican ni por una afeccin
mdica ni por otro trastorno psiquitrico, la hipocondra
es denida por el Petit Robert como un estado de ansie-
dad habitual y excesivo acerca de la salud. (2) Nosotros
preferimos la denicin dada por Nikola Schipkowensky
y citada por Henri Ey en el Estudio no 17 de la maravillo-
sa obra recientemente reeditada por el Crculo Henri Ey,
los famosos Estudios psiquitricos: Valoracin peyorativa
del estado de integridad o de salud del cuerpo (3).
La hipocondra afectara al 5% de la poblacin, repar-
tindose equitativamente entre los sexos.
Historia
Se le atribuye a Diocles de Caristo, alumno de Hip-
crates en el siglo IV a.C., la primera descripcin de la
hipocondra. Hace de l un cuadro emparentado con
una gastritis. Galeno le reprochar el haber descuidado
aquello que vincula la hipocondra con la melancola:
los sufrimientos del alma, y particularmente el temor
y la tristeza ya descritas por Hipcrates (-460,-377), y
relacionadas por l a la bilis negra. La medicina antigua,
siguiendo en esto a Hipcrates, considera, efectivamen-
te, que un desequilibrio en alguno de los cuatro humores
(bilis amarilla, ema, sangre, bilis negra, que correspon-
den a cuatro elementos, a cuatro estaciones, a cuatro
temperamentos), en este caso un exceso de bilis negra,
tiene el poder de atacar selectivamente el pensamiento.
Nuestra aproximacin histrica al tema se inspira en
el excelente artculo (4) de Colette Guedeney y Cathe-

Resumen
Despus de haber considerado la historia de la hipocondra desde la era antigua hasta la actualidad, el autor propone, a la luz
de las obras de Freud y Lacan, una lectura psicopatolgica de los fenmenos hipocondracos.
Palabras clave: Hipocondra Psicopatologa Pulsin de muerte Condena Goce.

HYPOCHONDRIA BETWEEN BELIEF AND CERTAINTY

Summary
After having studied the history of hypochondria from antiquity until today, the author proposes a psychopathological reading
of hypochondriac fenomena, in the light of Freud and Lacan s works.
Key words: Hypochondria Psychopathology Death drive Condemnation Lust.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 221 - 227

222 Wintrebert, D.
rine Weisbrot publicado en la monografa de la Revista
francesa de psicoanlisis. Ellas ven en esta circulacin de
los humores el comienzo de la nocin de cenestesia, que
no vera la luz hasta el siglo XIX (5). La hipocondra,
segn esta concepcin, es una enfermedad orgnica,
siendo el desorden del alma secundario, por no ser ms
que la consecuencia de aquello que afecta a los humores,
aun cuando Hipcrates, muy atento a las esferas afectiva
e intelectual, puede igualmente sostener que la tensin
del espritu es capaz de llevar a la idea ja. Llamamos a
esto hacerse mala sangre. Pigeaud considera que Hip-
crates fuerza la situacin al imponer el cerebro como el
asiento del pensamiento. Demcrito (-460, -370), con-
temporneo suyo, piensa que es el alma la que atormen-
ta el cuerpo y lo vuelve enfermo (6). Encontramos aqu
el reejo de nuestros debates contemporneos sobre la
causalidad de tales trastornos, pudiendo pasar la sero-
tonina como una variante moderna y sosticada de la
bilis negra.
Lantri-Laura nos dira que los paradigmas abando-
nados siguen actuando por debajo. Constatemos que ya
en aquella poca, y hasta Pinel, la hipocondra se mez-
claba hasta confundirse con la melancola, cosa que la
teora de los humores facilitaba, pero tambin porque la
clnica de la melancola lo autoriza, punto sobre el que
volveremos ms adelante.
En el medioevo, la hipocondra pierde su h e ingre-
sa en el lenguaje comn. Asimilada a la acedia (la pereza),
la melancola se convierte, por la creciente inuencia del
cristianismo, en un pecado contra la religin (7). El tem-
peramento hipocondraco es ubicado bajo la inuencia
de Saturno, un Dios muy inquietante, como nos lo
cantaba Brassens.
Poco antes de su muerte (1673), Molire escribe su
ltima pieza, El Enfermo imaginario. Esta obra, ms tr-
gica que burlesca, describe con una irona feroz las rela-
ciones entre un hipocondraco y un mdico que nada
puede hacer por los dolores de su paciente. Es una nue-
va era que se abre, con la medicina jactndose de poder
encontrar la localizacin de las enfermedades, lo cual
subraya la famosa rplica el pulmn!. Menos conoci-
do es el hecho de que el subttulo de El Misntropo era El
atrabiliario enamorado.
En 1770, Boissier de Sauvages de la Croix, en su noso-
grafa metdica, separa histeria e hipocondra, no siendo
esta ltima ms que un extravo puro y simple del esp-
ritu, que compromete el estado orgnico sobre todo por
el abuso de remedios y por las exagerados regmenes a
los que se someten los hipocondracos (8). Retengamos
la idea interesante de este alienista: la hipocondra, que
l clasica dentro de las vesanias, sera una alucinacin
del hombre acerca de su propia salud. Con l aparece la
distincin entre hipocondra simple e hipocondra deli-
rante (9). Es en esta poca que la teora de los humores
le cede el lugar a las afecciones del sistema nervioso. Es
igualmente en este momento que surge la nocin de
cenestesia en el campo de la neurologa, nocin de la
que los alienistas se van a apoderar.
Pinel clasica la hipocondra entre las neurosis, es
decir, afecciones del sistema nervioso, sin inamacin,
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 221 - 227
lesin de estructura ni ebre. Es, para l, muy difcil no
confundirla con la histeria y la melancola (10).
Esquirol la ordenar en la clase de las lipemanas,
asocindola denitivamente a la depresin. Progresiva-
mente, la hipocondra va a ser desmembrada, a medida
que se fueron anando las nosografas de los delirios,
convirtindose en un tema de delirio como cualquier
otro, mientras que la hipocondra menor ser asimilada
a la neurastenia.
Jean-Pierre Falret, uno de los alienistas ms lcidos,
es, notablemente, el descubridor de la psicosis manaco
depresiva, que l llam Locura circular, creando el tr-
mino de hipocondra moral para referirse al cuadro pre-
sentado por los melanclicos sin delirio: ...no podrn
nunca recuperar sus facultades perdidas (...) echan de
menos su inteligencia desaparecida, sus sentimientos
extintos, su energa ausente (...) pretenden no tener ms
corazn, ms afecto por sus padres y amigos, ni siquiera
por sus hijos (11).
El sndrome de Cotard, calicado por l mismo como
delirio hipocondraco y complicacin de la melancola
en 1880, antes de ser descrito en 1882 bajo la forma hoy
en da universalmente conocida como delirio de las
negaciones, no es ms que la acentuacin de esta hipo-
condra moral y su generalizacin del espritu al cuerpo
mismo (12).
La creacin del trmino sinistrosis por Brissaud, en
1908 (13), permitir designar un cuadro al que son con-
ducidos ciertos hipocondracos litigantes.
Dupr ubica a la hipocondra dentro del primer gru-
po de su clasicacin de 1919: el de los desequilibrios
de la sensibilidad fsica. Pone especial acento sobre las
cenestesiopatas en tanto que alucinaciones de la sensi-
bilidad comn (14).
Agreguemos que Follin y Azoulay oponen en 1961
la hipocondra cum materia, percepcin anormal de los
trastornos corporales reales, y la hipocondra sine mate-
ria; y sealan el aspecto de cuasi delirio de a dos que
puede tomar la relacin mdico-paciente en ciertas
situaciones (15).
Terminemos este rpido panorama sealando la
hipocresa moderna que consiste, para muchos de nues-
tros colegas, en calicar de funcionales o de ansiosos
constitucionales estos trastornos hipocondracos, tras-
tornos hipo como los llaman los pacientes en los foros
de Internet, apcope que expresa ms ajustadamente
aquello que, por debajo, hipo, motiva dichos trastor-
nos.
La discusin cum o sine materia
Constituye una famosa controversia: existe una
espina irritativa en el organismo que justicara la
sensacin o no? Se trata en un principio de una sensa-
cin completamente anodina a la que el hipocondraco
imbuye de un contenido extravagante? Es acaso una
alucinacin cenestsica? Nos parece que esta discusin
corre el riesgo de reproducir aquella que hizo furor sobre
la sensorialidad de las alucinaciones: el enfermo las
escuchaba o no? El descubrimiento de las alucinaciones

intrapsquicas haba orientado este debate hasta que fue,
a nuestro juicio, denitivamente zanjado por Lacan, al
hacer del lenguaje un parsito, lo cual era ilustrado de
manera inmejorable por la alucinacin. En el caso que
nos ocupa, no podemos tomar como medida orientativa
la presencia o ausencia de dao fsico para determinar la
existencia de una enfermedad real o no. Por otra parte,
es frecuentemente muy difcil determinar si la sensacin
fsica existe o si es de naturaleza alucinatoria. En n,
cuando existe un trastorno somtico identicado, sabe-
mos que la vivencia cenestsica que acompaa este tras-
torno ser funcin de numerosos factores en cada caso.
A veces, la enfermedad temida se declara como si la
hipocondra tuviera un valor premonitorio. En ciertos
casos, la aparicin de esta enfermedad real conlleva una
mejora del estado clnico, estando presente nalmen-
te el enemigo tan temido y presentando la ocasin de
entablar una lucha. En otros casos, viene a autenticar
la condena a la cual el sujeto se consideraba expuesto; y
en otros, la enfermedad real viene a alimentar el delirio
de perjuicio, etc. La clnica, como siempre, se juzga caso
por caso.
Hipocondra simple o delirante
Esta forma de plantearlo nos parece mal elegida, aun-
que gure como tal en el corpus psiquitrico. Quien dice
hipocondra, en el sentido en que lo empleamos noso-
tros, dice delirio. Est la sensacin cenestsica -que pue-
de ser muy discreta, incluso imperceptible-, o la alucina-
cin cenestsica y la conviccin que se inserta sobre ella:
que esta sensacin indica lo peor. Se tratar ms bien
de saber si esta conviccin delirante sobreviene en un
cuadro neurtico o psictico. Es aqu que entra en juego
el ttulo que elegimos. Aquello que podr guiarnos es el
poder distinguir si se trata en este delirio de creencia o
certitud. Habr que denir con precisin esta cuestin.
El sujeto psictico, aun cuando exprese que aquello
que siente no es del orden de la realidad, no modica su
certidumbre. Esta certeza es radical (16). Siguiendo esta
indicacin de Lacan, podremos determinar si la sensa-
cin cenestsica constituye un fenmeno elemental para
el sujeto o no. Hace falta este involucramiento absoluta-
mente irrefutable que incluye en la sensacin el hecho
de que sta afecta al sujeto.
El neurtico est en una situacin de coaccin idn-
tica a aquella de todo sntoma: algo ms fuerte que uno,
de lo que uno se queja y de lo que se mide el aspecto
patolgico, pero al que estamos misteriosamente ms
atados, como por ejemplo puede ser un obsesivo con su
ritual, estando al mismo tiempo sujeto a l y luchando
contra l.
En la neurosis obsesiva, pero tambin en ciertos casos
de psicosis, un sntoma muy comn, la nosofobia, fre-
cuentemente en el origen de las ceremonias de protec-
cin, es como la ilustracin de un tiempo que precede
a la hipocondra, la alienacin sin la sensacin, la obse-
sin de atrapar la enfermedad mortal y no la angustia, o
aun la certeza de haberla contrado. El neurtico hipo-
condraco sabe que es absurdo, acepta rechazar los fen-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 221 - 227
Hipocondra, entre creencia y certitud 223
menos que lo tienen como vctima. Se deja tranquilizar
por los resultados positivos de un examen hasta tener
una recada an peor. El aspecto compulsivo, la ansie-
dad que lo acompaa, los rituales de reaseguro, parecen
establecer un paralelismo bastante justo. As ocurre con
esa mujer, que concurre a su dermatlogo y le hace veri-
car cada uno de sus lunares, luego sale reasegurada del
consultorio del mdico, quien no le encontr nada alar-
mante, hasta el momento en que, asaltada por la duda,
se dice a s misma que hay uno que escap al control,
justamente ese que es el que...
Asimismo pensamos que una parte importante de lo
que se presentaba en la poca freudiana bajo la forma de
conversiones histricas se desplaz, con los avances del
discurso de la ciencia, hacia el campo de la cenestesia y
sus trastornos.
La hipocondra como sntoma
Partiendo de la idea de que la hipocondra es un
sntoma trans-estructural que puede aparecer en todas
las patologas, no podramos dejar de recordar aqu una
orientacin que nos parece demasiado poco comparti-
da hoy en da: el sntoma cumple siempre una funcin
dentro de una economa subjetiva. Nosotros postulamos
que ese sntoma del que el sujeto se queja, est atado a l,
sin poder decrselo por razones que se le escapan y que
deberemos conjeturar.
Ms adelante daremos elementos de psicopatologa
que permitirn aclarar algunas de estas razones. Pero
podemos desde ya sostener la idea de que una hipocon-
dra puede ser una solucin para ciertos casos de psicosis,
en el sentido en que la sensacin viene a jar algo en el
cuerpo de la misma manera -para establecer un parale-
lismo- que la fobia permite, al jar la angustia, ordenar
un mundo.
Debemos recordar igualmente, poniendo el acento
sobre la promesa de catstrofe implcita en el fenme-
no hipocondraco (ms bien el cncer en las mujeres,
as como el accidente cardaco en los hombres), que la
sensacin hipocondraca da pasto al sentimiento incons-
ciente de culpabilidad y a la necesidad de castigo que
surge como su consecuencia. Citemos aqu a Freud: La
importancia prctica de este hallazgo no cede en nada a
su importancia terica, ya que esta necesidad de casti-
go es el peor enemigo de nuestro esfuerzo teraputico.
Est satisfecho por el sufrimiento que se relaciona con
la neurosis y que se suma, por esta razn, al estado de
enfermedad (17).
Diagnstico diferencial
La hipocondra puede ser lo esencial del cuadro cl-
nico o agregarse a todo tipo de patologa, pero la distin-
guiremos de otros cuadros clnicos.
Es diferente de la conversin histrica en funcin
de tres criterios principales: no est la belle indiffren-
ce, pero, al contrario, hay un sufrimiento que conlleva
una preocupacin exagerada; la signicacin simblica
del fenmeno hipocondraco es difcil de delimitar; y
224 Wintrebert, D.
la conversin, nalmente, altera las funciones corpo-
rales.
La hipocondra puede ser una forma evolutiva de
una neurosis de angustia.
La hipocondra debe distinguirse de las conviccio-
nes delirantes relativas a la forma misma del cuerpo, su
apariencia y no las sensaciones corporales en tanto que
signo del espejo, dismorfofobia, transexualismo, etc.
Por otra parte, ya la hemos diferenciado de la noso-
fobia y le falta la lesin de los rganos para considerarlo
un trastorno psicosomtico.
Complicaciones
Haremos un repaso rpido de las consecuencias
sociales y familiares de esta afeccin. El hipocondraco
no agota solamente al mdico que lo atiende, sino que
termina por desesperar a sus seres cercanos.
Evocaremos cuatro cuadros evolutivos posibles en
casos de psicosis, tomados de la descripcin que da Ey
en sus Estudios (18).
1. Si se trata de un paranoico, la mala intencin
atribuida al otro posiblemente va a conducirlo a la idea
de perjuicio, con el consecuente riesgo de un cuadro
de sinistrosis. En una ocasin asistimos a un paciente
que sufra cncer de prstata y que haba amenazado de
muerte a su onclogo. Es lo que Henri Ey llama delirio
hipocondraco de perjuicio corporal (Estudio 17, p.
457).
2. Si se trata de una psicosis alucinatoria crnica,
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 221 - 227
veremos que la sensacin cenestsica brinda la matriz de
un delirio de posesin; podemos ubicar en este segmen-
to al sndrome de Ekbom, esos enfermos persuadidos de
tener pequeos animales bajo la piel y que van a consul-
tar a los dermatlogos, pero tambin las demonopatas,
licantropas y otras posesiones de todo gnero. Ey llama
a esta categora el delirio de posesin, de zoopata y de
embarazo.
3. En el registro melanclico, debemos hacer un lugar
aparte al sndrome de Cotard. Ey lo ubica dentro de una
tercera categora: el delirio hipocondraco de transfor-
macin corporal donde encontraremos negacin de los
rganos, metamorfosis relacionadas con las vivencias
corporales (huesos de madera, corazn de caucho, cuer-
po de cartn, etc.), pero tambin cadaverizacin y podre-
dumbre poniendo al desnudo la identicacin melanc-
lica con los desperdicios.
4. ltima variedad: el delirio hipocondraco de agre-
sin corporal. Se trata de sensaciones verdaderamente
propioceptivas vividas alucinatoriamente y proyectadas
por los pacientes al mundo exterior. Se los martiriza, son
sujetos de experiencia, objetos de malos tratos. Abraham
describe un caso muy revelador en este sentido. Henri Ey
seala que se encuentran este tipo de trastornos entre los
epilpticos y los dementes.
Teoras causales
No es nuestra intencin en este artculo pasar revista
a todas las teoras, por lo que evocaremos ciertas de ellas

muy sucintamente para detenernos en aquellas de Freud
y dar un punto de vista lacaniano que nos ayudar a
situar lgicamente de qu se trata.
Las teoras mecanicistas
Estas teoras consideran que se trata de un trastorno
basal de la percepcin, de la somatognosia o incluso de
la sensibilidad protoptica. Estas teoras reposan sobre
la idea de una lesin, es decir, cum materia. Si toma-
mos como ejemplo los trastornos cerebro-espinales de
la sensibilidad, estas teoras daran cuenta del delirio de
negacin como un defecto en el registro cerebral de las
zonas consideradas. En forma similar las lesiones de la
tabes inspiraron una concepcin espinal ya abandonada.
Tambin se postularon dolores viscerales reejos, espe-
cialmente del sistema simptico, pero esta concepcin
no se sostiene ms hoy en da. En n, algunos se han ins-
pirado en las teoras del esquema corporal (Schilder) sea
hipostasindolo en un sntoma cortical, sea imaginando
jaciones en estadios precoces del modelo postural del
cuerpo.
Los modelos psicogenetistas
Son modelos sine materia. Para Dubois de Berne, el
motivo de la aparicin de la hipocondra es una especie
de auto-intoxicacin del sujeto por una idea ja.
Hesnard, primer psicoanalista francs que public
una observacin sobre el tema, investig la raz incons-
ciente de la hipocondra. Ferenczi, el a la teora inicial
de Freud, hizo de la hipocondra una stasis de la libi-
do. Mlanie Klein ve en ella el objeto malo introyectado
devenido persecutorio. Green utiliz el concepto de alu-
cinacin negativa para rendir cuenta de l.
Fdida nos interesa particularmente, dado que enun-
cia que la hipocondra tiene un rol de pivote entre la
paranoia y la melancola, y que ella es una defensa con-
tra las amenazas de descomposicin y de cadaverizacin.
Sin embargo, cuando sostiene que el rgano puede jugar
el rol de representante de un antepasado ausente cuya
proteccin tutelar no sera acordada ms que al precio
de esta enigmtica rememoracin constante del dolor,
resulta menos convincente (19).
Es aconsejable a quienes se interesen por esta concep-
cin leer la novela de Poe titulada La Verdad sobre el caso
del Sr. Valdemar (20). Lacan se sirve de ella para teorizar
lentredeux-morts (21).
Los modelos mixtos
En primer lugar, el rgano-dinamismo de Henri Ey,
quien crey proteger la psiquiatra como rama de la
medicina de un psicoanlisis en aquella poca hegem-
nico, estructuralista, y considerado como negligente
respecto del anclaje en el organismo de los trastornos
psquicos. Creyendo as salvar la psiquiatra -segn la
tesis de Bercherie cuya pertinencia se presta a discusin-
Ey precipita su naufragio en un a-teorismo anglosajn
y su corolario normativo de reeducacin de los trastor-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 221 - 227
Hipocondra, entre creencia y certitud 225
nos mentales. Ciertamente la conferencia de Ey sobre la
hipocondra es admirable por su erudicin, pero es muy
difcil encontrar en ella una lgica para aclarar la cues-
tin.
Consideramos que el resto actual en nuestro campo
del rgano-dinamismo es el famoso ser bio-psico-social
que se nos sirve de variadas maneras, especie de tautolo-
ga ecumnica que sembr la confusin bajo el pretexto
de dar respuesta a la complejidad de los fenmenos.
Con Freud y Lacan
Con Freud
Hay tres claves, en Freud, que permiten avanzar; pero
antes de proseguir debemos recordar su primera teoriza-
cin, cuasi mecanicista, y la vuelta de bscula que repre-
senta la conceptualizacin del narcisimo.
Inicialmente Freud hace de la hipocondra una de las
tres neurosis actuales, junto con la neurastenia y la neu-
rosis de angustia. Estas neurosis actuales eran patologas
de la libido (22). La particularidad de ellas era la ausencia
de conictividad interna, oponindose as a las neurosis
de transferencia. Las neurosis de angustia e hipocondra
se relacionaban con un exceso de libido debido a la con-
tinencia sexual. En la hipocondra, la angustia que resul-
taba de este exceso de libido no satisfecha se jaba sobre
sensaciones corporales. La neurastenia, por el contrario,
era entendida como un desperdicio de libido causada
por la masturbacin. Es remarcable que estas neurosis
actuales fueran, cada una, puestas en relacin con una
enfermedad, como si ellas fueran su embrin: la neurosis
de angustia con la histeria, la neurastenia con la neurosis
obsesiva, y la hipocondra con la parafrenia.
La querella con Jung empuja a Freud a teorizar el nar-
cisismo y a interesarse nuevamente en la hipocondra,
revisando su mecanismo. Con el apoyo del narcisismo,
considerado como un retorno sobre el Yo de la libido
de objeto bajo la inuencia de factores exteriores, Freud
va a oponer la angustia neurtica, ligada a la pareja del
sujeto y a la libido de objeto, con la angustia hipocon-
draca, ligada al cuerpo propio y a la libido del Yo. Freud
inicia su estudio sobre el narcisismo con la constatacin
de que, en la psicosis, se encuentra conjugado el delirio
de grandeza -la megalomana- y el hecho de separarse
del mundo exterior (23). Deduce de ello que la libido
retirada del mundo exterior fue aportada al Yo. Y luego
razona: El hipocondraco, como sucede en la enferme-
dad orgnica -sta ltima con una evidencia particular-,
retira inters y libido de los objetos del mundo exterior y
concentra los dos sobre el rgano que lo ocupa (24). El
modelo de rgano dolorosamente sensible es el rgano
genital en estado de excitacin.
Por ende, primera clave, hay excitacin cuyo modelo
es la turgencia peniana. Segunda clave, esta excitacin
que volvi al cuerpo propio puede desplazarse segn la
gramtica de las pulsiones, la erogenizacin convirtin-
dose en el carcter de todos los rganos. Tercera clave,
Freud es conducido a teorizarla una vez establecido el
narcisismo: es la pulsin de muerte. Ciertos pacientes no
226 Wintrebert, D.
quieren curarse, tienen una necesidad inconsciente de
castigo: Las personas en las cuales este sentimiento de
culpabilidad inconsciente es hiperagotador se traicionan
en el tratamiento analtico a travs de la reaccin tera-
putica negativa, tan negativa para el pronstico (25).
Sin esta tercera clave, el aspecto central de la fenomnica
de la hipocondra -la condena- seguira en las sombras.
Con Lacan
Para hablar de esta excitacin libidinal que vuelve
sobre el cuerpo propio, Lacan inventa el trmino de goce.
El goce subsume placer y displacer. Rinde cuentas del
hecho clnico elegido por Freud como uno de los tres
ejemplos para postular la pulsin de muerte: la reaccin
teraputica negativa. Uno puede sufrir de un sntoma,
quejarse, y no querer ser liberado de l.
Planteemos que el sntoma es aquello que molesta al
silencio del cuerpo. La condicin para que la salud sea
el silencio de los rganos, es que el cuerpo sea liberado
del goce, que la libido no invada el campo perceptivo
(26). El cuerpo debe volverse vaco de goce. Y bien, es
lo que opera la castracin freudiana: ella extrae el obje-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 221 - 227
to y empareja el cuerpo a este objeto ya perdido. Es lo
que Freud llama libido de objeto, oponindolo a la libi-
do narcisstica. Asimismo, la castracin, cuando opera,
brinda una signicacin flica al goce.
Identiquemos entonces la angustia hipocondraca,
la cenestopata, con un fenmeno del goce, con un fra-
caso de esta operacin de limpieza que es la castracin
simblica. Este goce, con su criterio de displacer que
puede llegar hasta lo imposible a soportar y empujar al
pasaje al acto, es descargado de lo simblico al tiempo
que es un increble llamado a los contenidos del pensa-
miento. Es aqu donde vienen a insertarse las signica-
ciones delirantes, proporcionando razones imaginarias
a aquello que no las tiene, permitiendo as una cierta
pacicacin de la excitacin corporal.
Proponemos organizar a grandes rasgos estas signica-
ciones delirantes segn tres ejes:
1. En el primero, que sigue el emparentamiento de siem-
pre de la hipocondra con la melancola y la bella invencin
de Falret de la hipocondra moral, tendremos como eje la
culpabilidad delirante y su corolario de castigo merecido.
Digamos, la patologa del Superyo. Podra verse all una
modalidad de persecucin del sujeto por su propio cuerpo.

2. En el segundo, referido a la paranoia, podremos
encuadrar bajo el estandarte del perjuicio y de la mala
intencin del Otro a todos aquellos que, por el rodeo
de un mecanismo de proyeccin imaginaria, en vez de
echarse la culpa a s mismos, en este caso preciso, culpar
a su cuerpo, la proyectan sobre el mundo exterior.
3. Finalmente, en el tercero, el de la esquizofrenia,
tendremos a aquellos cuya estructura del lenguaje es tan
desorganizada que no logran ni estructurar su cuerpo ni
construir un delirio sistematizado que los protegera de
la invasin de goce.
He aqu entonces el jardn a la francesa que les propo-
nemos para alojar estos fenmenos hipocondracos que
Referencias bibliogrcas
1. Guel, et al. Psychiatrie. Paris: PUF, 1987.
2. Le Nouveau Petit Robert. Paris: Dictionnaires Le Robert, 2001.
3. Ey H. Confrence no 17, Hypocondrie. In: tudes psychia-
triques, volume II. Paris: Crehey, 2006, p. 454.
4. Guedeney C, Weisbrot C. Lhistorie de lhypocondrie.
In: Aisenstein M, Fine A, Pragier G (dir.) Monographies de
la Revue franaise de psychanalyse, lhypocondrie. Paris: PUF,
1995: 29-49.
5. Ibid. P. 33.
6. Ibid. P. 37.
7. Ibid. P. 38.
8. Ibid. P. 43.
9. Ibid. P. 43.
10. Ibid. P. 44.
11. Cit par Cotard dans son texte de 1882, Le dlire des nga-
tions. In: Jacques Postel (dir.). Textes essentiels de la psychia-
trie. Paris: Larousse, 1994.
12. Ibid. P. 311-28.
13. Guedeney C, Weisbrot C. Lhistorie de lhypocondrie. Op.
Cit. P. 48.
14. Dupr E. Les dsquilibres constitutionnels su systme ner-
veux. In: Textes essentiels de la psychiatrie. Paris: Larousse,
1994.
15. Follin S., Azoulay J., cit par Guedeney C, Weisbrot C.
LHistoire de lhypocondrie. Op. Cit.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 221 - 227
Hipocondra, entre creencia y certitud 227
no perdonan a nadie, Freud siendo el primero en subra-
yar la lucidez del melanclico y en atestiguar, a travs
de su correspondencia, su lucha para poder sustraerse l
mismo a la hipocondra. Somos todos vctimas poten-
ciales de este tipo de preocupaciones? Y bien no, hay
un cuadro clnico que podra encarnar la excepcin que
conrma la regla. No hay hipocondra en este cuadro,
no hay culpabilidad ni condena, y la euforia reina: es
el estado manaco. Pero, asintticamente, no podramos
considerar que es, al contrario, el punto culminante de
la hipocondra: el manaco no es ms que excitacin y la
condena sucede en lo real. A fuerza de quemar sus naves,
la urgencia mdica verdadera, aqu, no est lejos
16. Lacan J. Le Sminaire, Livre III, Les psychoses. Seuil, 1981.
17. Freud S. Angoisse et vie pulsionnelle. In: Nouvelles conf-
rences dintroduction la psychanalyse. Paris: NRF, Gallimard,
1984 p. 146.
18. Ey H. Op. Cit. P. 457-8.
19. Fdida P. Lhypocondriaque mdecin. In: Monographie de
la Revue franaise de psychanalyse. Paris: PUF, 1995.
20. Poe E. A. La Vrit sur le cas de M. Valdemar. In: Histoires
extraordinaires. GF-Flammarion, 1965.
21. Lacan J. Le Sminaire, Livre II. Le moi dans la thorie de
Freud et dans la technique de la psychanalyse. Paris: Seuil,
1978.
22. Freud S. Manuscrits B (1893) et K (1896). In: La Naissance
de la psychanalyse. Paris: PUF, 1956. Les psychonvroses de
dfense et Nouvelles remarques sur les psychonvroses de
dfense. In: Nvrose, psychose et perversion. Paris: PUF, 1973,
par exemple.
23. Freud S. Pour introduire le narcissisme. In: La Vie sexuelle.
Paris: PUF, 1977:82.
24. Ibid. P. 89.
25. Freud S. Angoisse et vie pulsionnelle. In: Nouvelles conf-
rences dintroduction la psychanalyse. Paris: NRF, Gallimard,
1984.
26. Miller JA Les prisons de la jouissance. In: quoi ser un
corps? La Cause freudienne no 69. Navarin, 2008.
 Clnica y psicoterapia de las Psicosis
Alberto Luis Solimano

Mdico psiquiatra. Psicoanalista

Miembro titular con funcin didctica de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires (ApdeBA)
Profesor del Instituto Universitario de Salud Mental de ApdeBA
E-mail: alsoli@uolsinectis.com.ar

Introduccin

La concepcin actual de las psicosis en Psiquiatra,
aun incluyendo los aportes relevantes de las neurocien-
cias, es, como en el pasado, una cuestin problemtica.
No hay una denicin unvoca sino una concepcin ms
o menos restrictiva que engloba caractersticas extradas
de los ms diversos registros: gravedad, alteraciones del
pensamiento, juicio de realidad, etc.
Veamos el Glosario del DSM IV (1995). En l trmino
psictico ha recibido histricamente numerosas deni-
ciones diferentes, ninguna de las cuales ha conseguido
ser aceptada universalmente (...). Finalmente, el trmino
ha sido denido conceptualmente como una prdida de los
lmites del yo o una importante alteracin de la vericacin
de la realidad.
Tampoco hay un concepto unvoco de psicosis desde
el punto de vista psicoanaltico.
El psicoanlisis no ha desarrollado un conocimiento
extenso de las psicosis como el efectuado por la clni-
ca psiquitrica. Indudablemente su campo fundacional
fue el de las neurosis y sta continua siendo su mbito
privilegiado. Sabemos que Freud pensaba que las psi-
cosis, a las que llam neurosis narcisistas, no podan

Resumen
Si bien Psiquiatra y Psicoanlisis comparten la idea de que la caracterstica bsica de la psicosis es el trastorno de la relacin
con la realidad, la diferencia reside en que para el psicoanlisis dicha relacin es libidinal y esto signica que, primordialmente,
se fundamenta en la relacin de objeto. Sobre esta base el psicoanlisis plantea que los sntomas psicticos tienen sentido ms
all del dcit o disfuncin, un signicado a comprender por la historia del sujeto. Esta concepcin de la realidad, que incluye
tanto la realidad externa como la realidad psquica, tambin determina un especco abordaje psicoteraputico en tanto el ob-
jetivo no es la vericacin de la realidad externa sino la contencin y eventual anlisis de la realidad psquica. Se presentan
ejemplos clnicos que ponen de maniesto la falla primaria en la relacin con la realidad y el uso de la Identicacin Proyectiva
para depositarla en el terapeuta.
Palabras clave: Psicosis - Psicoterapia de la psicosis - Identicacin proyectiva - Realidad.

CLINIC AND PSYCHOTERAPY OF THE PSICOSIS

Summary
Even though Psychiatry and Psychoanalysis share the idea that the basic characteristic of psychosis is a disorder of the relation
with reality, the difference is that for psychoanalysis said relation is libidinal, which means that it is essentially based on the
object relation. According to these grounds, psychoanalysis considers that psychotic symptoms make sense beyond the decit
and dysfunction, a meaning to be understood through the subject s history. This conception of reality, which includes both
the external reality and the psychic one, also determines a specic psychotherapeutic approach as long as the purpose is not
verifying the external reality, but containing and eventually analysing the psychic reality. There are clinical examples that
show the primary failure in the relation with reality and the use of Projective Identication to be deposited into the therapist.
Key words: Psychosis Psychotherapy of the psychosis - Projective Identication - Reality.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236


ser tratadas con el mtodo psicoanaltico. Por eso los
aportes psicoanalticos en esta materia no constituyen
un corpus organizado de conocimientos como en el
caso de las neurosis, sino un conjunto variado de teoras
sobre estructuras y mecanismos del fenmeno psicti-
co. Como dicultad adicional, los conceptos utilizados
tienen signicados diferentes y son objeto de discusin
terica segn las distintas escuelas.
Sin embargo desde sus comienzos el psicoanlisis
arm que haba mtodo en la locura (Hamlet), es
decir, que los sntomas tienen un sentido ms all de la
alteracin o el dcit, lo que otorga especicidad a su
enfoque.
Este abordaje debe estar necesariamente incluido en
el marco general de las series complementarias (Freud.
1917) para evitar un reduccionismo ingenuo e impru-
dente frente a los aportes actuales de las neurociencias.
Teora psicoanaltica de la psicosis
Laplanche y Pontalis en su Diccionario (1967) sealan
que en la teora psicoanaltica el denominador comn
de las psicosis es fundamentalmente una perturbacin
primaria de la relacin libidinal con la realidad, siendo
la mayora de los sntomas maniestos (especialmente la
construccin delirante) tentativas secundarias de restau-
racin del lazo (o relacin) objetal.
Como vemos el concepto general compartido de
psicosis, tanto psiquitrico como psicoanaltico, es que
implica un trastorno de la relacin con la realidad.
La diferencia fundamental entre ambas concepciones
y tambin lo especco de la concepcin psicoanaltica
es como se concibe esa relacin con la realidad y tam-
bin como se piensa esa realidad.
La nocin bsica sobre la que pivotean todas las dife-
rencias es que, como se subray en la cita, para el psicoa-
nlisis la relacin con la realidad es libidinal, o dicho de
otro modo, la relacin es con la realidad investida libidi-
nalmente. Esto signica que dicha relacin se instaura y
se sostiene primordialmente en la relacin de objeto, y
por tanto es afectada en mayor o menor medida por las
vicisitudes pulsionales y el conicto psquico.
La realidad a la que se alude en las formulaciones
psiquitricas como alteracin de la vericacin (o con-
ciencia) de la realidad citada, es la realidad externa, fc-
tica, material. Es la realidad perceptual dependiendo de
la dotacin instintiva o del aprendizaje, la realidad con
la que se supone operan las funciones cognitivas. Plan-
teada en estos trminos la relacin con esa realidad, que
es unvoca, est alterada de igual manera tanto en los lla-
mados trastornos psicogenticos, los de las denominadas
psicosis funcionales, como en los trastornos organoge-
nticos, propios de las demencias. La alteracin se piensa
como un dcit o falla de aprehensin de la realidad y
desde este punto de vista, como relacin basada en el
dcit, no tiene un signicado simblico. Por la misma
razn el delirio se dene solo como error, como Falsa
creencia basada en una inferencia incorrecta de la reali-
dad que es rmemente sostenida. (DSM IV 1995).
Sin embargo la prueba de que hay mtodo en la locu-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
Clnica y psicoterapia de las Psicosis 229
ra, o sea, que hay un sentido en los sntomas ms all de
esa alteracin se puede ver en la clnica, en la cualitativa
diferencia que se puede observar entre los fenmenos de
dcit en el discurso de la demencia y los fenmenos de
signicado, aunque idiosincrsico, de la psicosis esqui-
zofrnica.
El psicoanlisis arma que la realidad afectada es no
solo esa realidad sino tambin la realidad psquica, el
mundo interno de las fantasas y relaciones de objeto
que va a mediar con la realidad externa y de esa manera
tambin va a determinar caractersticas del trastorno.
Esta realidad, en tanto basada en la relacin objetal,
se construye correlativamente con sta a lo largo de un
desarrollo, en un proceso epigentico, de interaccin
entre maduracin constitucional y experiencias con
el ambiente, una interaccin entre factores internos y
externos que van determinando su cualidad y aprehen-
sin especca.
Freud estudi la psicopatologa de la relacin con la
realidad poniendo nfasis en la funcin mediadora atri-
buida al Yo. Sostuvo que la psicosis era consecuencia
del conicto planteado entre el Yo y el mundo exterior,
derivado a su vez es del conicto del Ello con la realidad.
Puntualiza que realidad y mundo exterior no son sinni-
mos, porque la realidad que se opone al Ello es tanto la
realidad fctica como el acervo mnmico que constitu-
ye el mundo interior, o sea la realidad psquica.
Lo decisivo para la evolucin psicopatolgica poste-
rior es como va a responder el Yo, si sujeta al Ello y se
somete a la realidad como en las neurosis, o avasallado
por las pulsiones se arranca de la realidad, constituyendo
una psicosis.
Tanto la neurosis como la psicosis sustituyen la reali-
dad, si bien en diferente forma y extensin, ya que en la
neurosis lo hace puntualmente en el sntoma, mientras
que en la psicosis es un fenmeno extenso y complejo.
Esta diferencia se debe fundamentalmente al papel
que cumple la fantasa: en la neurosis la fantasa se apo-
ya, como en el juego de los nios (que como demostr
M. Klein es una actividad simbolizante), en un fragmen-
to de realidad distinto del que se deende, le presta un
signicado particular y secreto (reprimido) y as en el
sntoma aparece esa realidad como simblica. En la psi-
cosis se reconstruye con la fantasa delirante la relacin
con la realidad que fue destruida, pero reemplazando
con ella al mundo exterior, segn el concepto del delirio
como restitucin.
Aqu cabe sealar una consecuencia de ese proceso
que es de fundamental importancia para el abordaje psi-
coteraputico de las psicosis. Es evidente que en la cons-
truccin de la fantasa delirante han intervenido los pro-
cesos de simbolizacin que ha estudiado el psicoanlisis
(Jones, 1916), basados en los modos de funcionamiento
del inconsciente (condensacin, desplazamiento, iden-
ticacin, etc), cuyo ejemplo princeps es el sueo, y por
eso siempre se seal el isomorsmo entre sueo y deli-
rio. Esta construccin, que se puede rastrear e interpretar
psicoanalticamente, es la que conere un signicado o
sentido a la idea delirante. Pero ese remplazar a la reali-
dad como restitucin supone un proceso complejo y no
230 Solimano, A. L.
bien dilucidado que cambia radicalmente su estatuto de
smbolo.
En este punto se pone de maniesto la falla bsica
estructural que condiciona la evolucin psictica: el fra-
caso en el desarrollo de la capacidad de simbolizar. Esta
falta ha sido teorizada por diversos autores con una pro-
fundidad que no puedo exponerse en este trabajo por lo
que nos limitaremos a mencionar los dos conceptos ms
conocidos: la imposibilidad del duelo por la prdida del
objeto (posicin depresiva) que desarroll M. Klein y la
forclusin (Verwerfung) del Nombre-del-Padre que impi-
de el acceso al orden simblico que propuso Lacan.
Su consecuencia es que en la llamada restitucin
la fantasa delirante deja de ser un smbolo en el senti-
do bsico de representar a la cosa, y esta mudanza se
describe de diferentes formas segn el contexto terico:
deja de ser un signicante que remite a otro signican-
te (Lacan), se convierte en una ecuacin simblica (H.
Segal), elemento Beta para ser evacuado (Bion), remplaza
como representacin de palabra a la representacin de
cosa destruida (Freud).
Cualquiera sea la explicacin, lo que importa desde
el punto de vista psicoteraputico es que el delirio no
puede ser abordado como smbolo a travs de la inter-
pretacin, puesto que para el paciente no remite a un
signicado inconsciente sino a la realidad.
Escuela inglesa
Los desarrollos tericos sobre las psicosis de Freud y
sus discpulos tenan que superar un escollo, un obst-
culo epistemolgico (Bachelard), que era la concepcin
del narcisismo primario. La teora etiopatognica pro-
pona un punto de jacin muy temprano, en la eta-
pa del narcisismo primario, concebido como previa al
establecimiento de la relacin objetal. Por eso Freud las
denomin Neurosis Narcisistas, consider que no esta-
blecan transferencia y por tanto no se poda aplicar el
tratamiento psicoanaltico.
En consecuencia los aportes a la teora de la psico-
sis generalmente derivaban de otros campos pasibles de
anlisis, como el concepto de desmentida y escisin del
Yo, elaborado a partir del fetichismo.
Con este enfoque la investigacin clnica directa solo
es posible en tratamientos que requieren modicaciones
de la tcnica clsica, en general en el manejo de la trans-
ferencia, como los que llev a cabo la escuela america-
na.
M. Klein desarroll un aparato terico que elimin
ese obstculo epistemolgico. La teora del desarrollo
temprano plantea una concepcin diferente del narci-
sismo, que no se considera un estado evolutivo donde
no hay relacin de objeto (narcisismo primario), por-
que como el Yo y las relaciones de objeto estn dadas
desde el comienzo, el narcisismo no es un estado evo-
lutivo sino un tipo defensivo de relacin de objeto.
Esta concepcin bsica permite plantear un juego de
identificaciones que van constituyendo las estructu-
ras psquicas, y las vicisitudes en esa construccin que
dan origen a la psicosis pueden investigarse y tratarse
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
en la transferencia, porque lgicamente se establece
un vnculo transferencial.
En Notas sobre mecanismos esquizoides (1946),
M. Klein establece una primera etapa del desarrollo,
que llam esquizo-paranoide, donde describe los meca-
nismos y ansiedades que son constitutivos del psiquis-
mo, pero que tambin permiten comprender el fen-
meno psictico.
All describe un mecanismo, la Identicacin Proyectiva
(IP), que se convertir en el principal instrumento terico
que hizo posible una clnica para investigar las psicosis.
La dene como una fantasa omnipotente en la cual
el sujeto introduce su propia persona, en totalidad o en
parte, en el interior del objeto para daarlo, poseerlo o
controlarlo (Klein 1946). La propone como prototipo
de relacin agresiva, pero tambin implica una relacin
narcisista, en el sentido de borramiento de los lmites y
negacin de alteridad del objeto, o sea que da cuenta de
los estados narcisistas como tipos o variedades de relacion
objetal.
Me interesa sealar que no solo es muy importante
su papel en la constitucin del psiquismo como mundo
interno sino tambin de la realidad como mundo externo.
Su papel en esta construccin radica en que la identi-
cacin en este mecanismo es una accin transitiva, no
reexiva, como es su uso habitual en la teora del desa-
rrollo del aparato psquico, tal como lo hace Freud. En
esta acepcin ms comnmente empleada identicarse
signica que el yo se conforma de acuerdo a caractersti-
cas del objeto, como sucede en la identicacin edpica.
En la IP el Yo identica a un objeto en sentido tran-
sitivo, es decir, lo constituye como una identidad per-
teneciente a una clase. Y el trmino proyeccin refuer-
za ese sentido de una accin del yo sobre el objeto. Por
consiguiente, es el mecanismo psicolgico, junto con la
accin del ambiente, la realidad externa, que recibe esa
proyeccin y a su vez puede, a travs de la experiencia,
modicar la identicacin, va construyendo la realidad
para ese sujeto, en un juego de proyeccin/introyeccin
que es estructurante. Esta funcin primaria de la IP como
modo primitivo de vinculacin con el objeto fue subra-
yado por Bion, quin lo constituy en pieza fundamen-
tal de su enfoque terico.
Contando con la teora de las relaciones de objeto
tempranas los psicoanalistas pudieron realizar trata-
mientos psicoanalticos de los psicticos con el mtodo
clsico de anlisis de la transferencia y as estudiar dife-
rentes modalidades clnicas. Entre aquellos que realiza-
ron importantes investigaciones clnicas y tericas cabe
mencionar a Rosenfeld, Segal, Fairbarn, Winnicot, etc.
Me interesa destacar para mi trabajo los aportes ori-
ginales de W. Bion, que reuni una vasta experiencia cl-
nica en el anlisis de pacientes psicticos, especialmente
esquizofrnicos, y basndose en esta experiencia elabor
una serie de teoras acerca del pensamiento psictico que
permiten una visin psicoanaltica profunda del tema.
Un concepto clnico central es su concepcin de Parte
Psictica de la Personalidad (Bion 1957), cuyo paradigma
es la esquizofrenia, que se caracteriza por cuatro rasgos
esenciales:

1. Una preponderancia de los impulsos destructivos
tan grande que incluso el impulso de amar es recubierto
por ellos y se transforma en sadismo,
2. Un odio a la realidad externa e interna que se
extiende a todo lo que pueda despertar conciencia de la
misma.
3. Pnico de aniquilacin inminente.
4. Una formacin de relacin de objeto prematura
y precipitada, que se puede observar en la transferencia
y cuya fragilidad contrasta con la tenacidad con que es
mantenida.
Este tipo de personalidad frente al conicto utiliza
como mecanismo de defensa central la fragmentacin
de toda aquella parte que si misma que est encargada
de la concienciacin de la realidad tanto externa como
la atencin y la percepcin, como de la realidad inter-
na, la conciencia como el rgano que capta la cualidad
psquica. (Cabe sealar que en lenguaje freudiano todas
ellas son funciones del Yo). Los fragmentos resultantes
son evacuados a travs de una Identicacin Proyecti-
va masiva en los objetos externos, creando un mundo
o realidad psictica donde el paciente queda encerrado.
Como ejemplo de este mecanismo propone la alucina-
cin, concebida como consecuencia de que los sentidos
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
Clnica y psicoterapia de las Psicosis 231
invierten funcionalmente su direccin y en lugar de reci-
bir los estmulos actan evacuando, proyectndolos en
el exterior.
Como estas caractersticas estn dadas desde el
comienzo de la vida psquica la evolucin de este tipo
de personalidad es marcadamente distinta de aquella
que no las tiene. Esta ltima es la parte no-psictica de
la personalidad, que tambin est presente en todos los
pacientes, aunque oculta o tapada por la primera.
Bion utiliza el trmino parte psictica o no-psi-
ctica de la personalidad porque propone que ambos
tipos de estructura se dan en los psicticos y an en los
neurticos y el cuadro clnico resulta del predominio de
una de ellas.
El otro concepto de gran importancia instrumen-
tal para la psicoterapia de la psicosis es su desarrollo
del uso de la IP como modo primitivo de comunica-
cin, mediante el cual el paciente puede depositar en
el terapeuta partes escindidas de su psiquis, especial-
mente emociones que resultan insoportables, con la
esperanza de que ste pueda contenerlas y volverlas
pasibles de ser reintegradas. Es la funcin reverie
que, en el proceso de desarrollo normal cumple la
madre.
232 Solimano, A. L.
Psicoterapia de las psicosis
Indudablemente los aportes del psicoanlisis a la
comprensin de la psicosis, adems del valor heurs-
tico que poseen, sirven en la clnica para pensar la
compleja problemtica del psictico, orientarse en el
interjuego de los factores personales y ambientales y
as poder disear estrategias para cada caso indivi-
dual. Pienso que en esto reside su mayor ecacia, ms
all de poder actuar psicoteraputicamente a travs de
la palabra.
Desde el punto de vista psicopatolgico la con-
cepcin de la relacin narcisista de objeto permiti la
investigacin en la transferencia de la estructura de la
psicosis, pero los psicoanlisis profundos que realizaron
grandes analistas han aportado ms al conocimiento de
esa estructura que al desarrollo de una tcnica terapu-
tica ecaz.
Desde el punto de vista psicoanaltico una limita-
cin importante es que el principal instrumento del
mtodo, la interpretacin, se basa en el lenguaje sim-
blico como medio para acceder al pensamiento y es
precisamente el trastorno en la simbolizacin una de
las caractersticas bsicas de la psicosis.
Por eso creo que en cuanto a la psicoterapia basada
en la tcnica psicoanaltica clsica, ms all de su valor
como mtodo de investigacin, los resultados terapu-
ticos han sido relativos y muestran un carcter expe-
rimental. Me reero en cuanto a lograr las metas que
Freud propuso con diferentes enunciados: llenar las
lagunas mnsicas, vencer las resistencias de la repre-
sin; hacer consciente el Inconsciente, donde era
Ello debe advenir Yo; conjunto de formulaciones que
apuntan todas ellas a la modicacin de la estructura
mental.
Este modelo de la cura presupone una estructura
instituida con un grado de desarrollo tal que pueda ser
modicada, es decir, conservando un ncleo central
que la preserva de la desintegracin, pero en el caso de
psicosis debemos partir de una estructura con un tras-
torno bsico que obliga a replantear los trminos.
Sin embargo, la psicoterapia es de un valor indiscu-
tible dentro de un tratamiento integral que necesaria-
mente es de abordaje mltiple, combinando recursos
teraputicos biolgicos, especialmente psicofarmacol-
gicos, con las terapias llamadas psicosociales, que inclu-
yen las psicoterapias individual y familiar, actividades
de resocializacin, etc. Varios trabajos de investigacin
estadstica han comprobado que cuando se combinan
el tratamiento psicofarmacolgico con los tratamientos
psicoteraputicos se previenen las recadas y es necesa-
ria una dosis menor de frmacos.
Pese a las restricciones sealadas el mtodo anal-
tico indudablemente proporciona instrumentos para
construir un vnculo psicoteraputico benecioso, con
la ventaja de constituir al mismo tiempo un mtodo de
investigacin y preservar la singularidad del paciente.
Dos aspectos fundamentales para un abordaje psico-
teraputico de la psicosis es la relacin con la realidad y
la accin de la Identicacin Proyectiva.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
Relacin con la realidad, identicacin proyectiva
(IP) y vnculo teraputico
Desde siempre se observ que, salvo excepciones
como estados agudos o confusionales, existe en el pacien-
te ms psictico un aspecto que reconoce la realidad.
La alienacin, aun cuando comporta una alteracin pro-
funda del Yo y por consiguiente de la cosmovisin del
mundo (H. Ey) no toma necesariamente la personalidad
total.
Este hecho supone descriptivamente lo que se llama
disociacin o escisin psquica (Ingls: splitting, Alemn:
Spaltung). Este trmino es particularmente polismico y
con diversos usos, descriptivos o explicativos, tanto en
psicoanlisis como en psiquiatra.
En psiquiatra fue usado por Bleuler para designar
el sntoma fundamental y el modo de funcionamiento
mental de la esquizofrenia: la divisin de las funciones
psquicas como consecuencia del trastorno primario de
las asociaciones (Bleuler, 1911).
En psicoanlisis el fenmeno primario y fundante de
la elaboracin terica, el inconsciente fue inicialmente
descrito por Freud como escisin (Spaltung) de la con-
ciencia como consecuencia de la represin. El trmino
fue usado por Freud en sentido descriptivo para dar
cuenta de su revolucionario concepcin del hombre
como constitutivamente escindido en su psiquismo, pero
hacia el nal de su obra volvi a usar el trmino, ahora
con un sentido especco, la escisin del Yo (Ichspaltung)
como consecuencia de la desmentida. Este mecanismo
de defensa, descubierto en el fetichismo y extendido a
las psicosis, que consiste en el rechazo de una percep-
cin traumatizante (la falta de pene en la mujer) tiene
como consecuencia la instauracin dentro del sujeto de
dos actitudes psquicas diferentes, contrapuestas e inde-
pendientes entre s (Freud, 1938). Esta escisin implica
una doble relacin del Yo con la realidad externa, una
que la reconoce y otra que la niega, actitudes que persis-
ten conjuntamente sin inuirse entre s. A diferencia de
la divisin primaria (Spaltung) entre sistemas (Cc-Inc) o
estructuras (Yo-Ello) esta es una divisin intrasistmica
(dentro del Yo).
M. Klein utiliza disociacin (splitting) en un sentido
distinto al de Freud, porque design as la divisin del
yo como proceso bsico en el desarrollo del psiquismo y
mecanismo central en la defensa frente a la ansiedad a lo
largo de toda la vida.
Frente al hecho clnico de la disociacin en el psic-
tico se puede plantear que, si bien es clara la diferencia
y oposicin entre las actitudes psquicas es discutible la
independencia y nula inuencia entre ellas que propone
la escisin freudiana, en tanto consideremos al sujeto,
aun escindido, como un individuo y sobretodo como
objeto de un tratamiento.
En nuestro trabajo preferimos tomar como modelo la
concepcin de Bion de la coexistencia en la personalidad
de dos organizaciones diferentes con especcos funciona-
mientos: parte psictica y no-psictica, siendo el cuadro
clnico el resultado del predominio de una de ellas, que de
esa manera oculta a la otra, la cual sin embargo siempre

est presente y con posibilidades de actuar. En esta teora
corresponde hablar de personalidad y no del Yo, porque
si bien en trminos generales la relacin con la realidad
es una funcin del Yo, los factores en juego son estructu-
ralmente complejos y trascienden lo que tericamente se
dene como organizacin del Yo.
Este modelo permite plantear la posibilidad de una
interaccin entre ellas que sirva de base para una estra-
tegia teraputica general con el objetivo de que la par-
te no-psictica adquiera el dominio de la personalidad,
controlando a la parte psictica. Dicho de otra manera
debe actuar como continente, en funcin de cuidado y
preservacin del Self.
Esta manera de plantear el tratamiento incluye el pro-
blema econmico, en el sentido que el factor intensidad
del afecto? es tambin determinante en la evolucin y
en la presentacin de los sntomas. Somos conscientes
de la vaguedad de este enunciado pero no encontramos
otra manera de formular nuestra impresin de que en el
paciente el delirio no se modica en su estructura sino
que incide en la conducta segn su fuerza o intensidad.
Pensamos que sobre esta variable es que actan los psi-
cofrmacos.
El uso de la IP como modo primitivo de comunicacin
se expresa desde el comienzo en el vnculo teraputico
porque el paciente la utiliza para colocar en el terapeuta
el trastorno de la relacin de la realidad que representa
su delirio. Lo ilustramos con una vieta clnica.
Marcelo, un paciente esquizofrnico, relata que esta-
ba con Mario, su acompaante teraputico, y quera ave-
riguar sobre una prxima pelcula sobre la infancia de
H. Lecter, un personaje cinematogrco psicpata que es
una de sus personalidades mltiples. Mario dijo: Pero
Lecter no existe en la realidad. Al principio no repar en
esa frase pero luego comenz a tener un acceso de pensamien-
to obsesivo: Qu quiso decir M.? Qu l no era Lecter?. para comentar. La primera es lo que me pas ayer con un
Comenz a dar diferentes interpretaciones de la frase que
mostraban que quera evitar el signicado de negacin a su
identicacin con Lecter. Compar esa actitud de Marcos con
la de Pepe, otro acompaante, que aceptaba esa idea y hasta
bromeaba con l.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
Clnica y psicoterapia de las Psicosis 233
Este ejemplo plantea un requisito tcnico que consi-
deramos de importancia fundamental: la aceptacin
del delirio como actitud teraputica primaria. Con esto
quiero decir que la primera funcin es contener el fen-
meno. Pensamos que corresponde a lo que Bion plan-
te de permitir el uso de la IP masiva como mecanismo
primitivo de comunicacin. Tambin seal que el tera-
peuta debe hacerse cargo del principio de realidad que al
mismo tiempo le proyecta el paciente, por lo cual tam-
poco debe armarse la realidad de la idea delirante.
Aceptar es el trmino que se nos ocurre para la actitud
receptiva sobre la realidad que propone el paciente. Es
una actitud continente que no pone en juego en forma
inmediata el juicio de realidad para confrontar al delirio.
O dicho de otra manera, no utilizo la confrontacin con
la realidad, porque el problema no es la vericacin
de la realidad externa sino la aceptacin de la realidad
psquica.
En este punto puede evocarse la hiptesis de Freud
(Construcciones en el anlisis, 1938) de que la convic-
cin del paciente acerca de la realidad del delirio se debe-
ra al contenido de verdad histrica/vivencial (historisch)
que encierra y que pone en lugar de la realidad recha-
zada. Parafrasendolo en su frase clebre (no le creo a
mi neurtica Carta 69 -1897) dira que nuestra actitud
sera expectante porque le creemos a nuestra psictica.
De lo contrario, si no aceptamos el delirio en nombre
de la realidad lo rechazamos como realidad del paciente
y si lo armamos estamos negando la realidad externa
compartida.
Pensamos que esto debe ser tenido en cuenta tam-
bin cuando cabe interpretar, para que la interpretacin
no sea tomada solo como una armacin de realidad
externa con rechazo de la realidad psquica.
Marcelo comienza en una sesin: Traigo dos cosas
video de L. (cantante rock). Ud. sabe que yo me identico con
l, pienso que soy l. Pero no estoy seguro. Busco evidencias y
me jo en detalles. Yo lo miraba y vea que tiene dientes chi-
cos mientras que yo tengo dientes grandes. Entonces pienso
que despus de la grabacin se oper (o me oper la boca) para
234 Solimano, A. L.
que no se supiera que soy yo. O tambin otra vez que estaba
rapado y yo tengo pelo y barba, entonces pienso que mi otro
yo se cort el pelo....Y siento ms fuerte que soy l.
Vale este ejemplo porque ms all del trastorno de
identidad muestra la coexistencia de las dos actitudes
frente a la realidad que se inuyen mutuamente: la per-
cepcin de los detalles plantea la duda en la identica-
cin delirante y a su vez esta reinterpreta la realidad.
Tambin es un ejemplo del uso de la IP psictica.
Marcelo sufre permanentemente de trastornos de
identidad como el relatado. El sntoma tiene caracters-
ticas denidas. La identicacin se produce con algn
personaje que tiene una cualidad deseada. La cualidad
puede variar, puede ser atributo fsico (un actor), o la
fuerza (un luchador) o la voz como en este caso de L,
lider de rock pesado. Otras muy reiteradas son las que
representan el sadismo y la crueldad como H. Lecter, un
psicpata cinematogrco. Finalmente, tambin se pro-
duce la identicacin para poseer el objeto, por ejemplo
ser el novio de una modelo, o el padre de una hija de una
mujer deseada.
Es decir, el deseo se registra como realizado en un
sentimiento de identidad, un ejemplo muy claro del
apoderamiento arcaico regresivo por identicacin que
propuso Freud.
Cuando le sealamos que a veces siente que quiere y
otras veces siente que l era lo que quiere lo acept sin
mayor resistencia, mostrando conciencia de la coexis-
tencia psictica y no-psictica. Muy distinto era si inten-
tbamos ir ms all e interpretarle lo que quera como
deseo y no como realidad en la idea delirante.
Lo interesante de la vivencia es que al mismo tiempo
experimenta, con ms angustia que perplejidad, la duda
cuando aparece la realidad externa en la experiencia.
Frente a la percepcin de detalles que senta incongruen-
tes (edad, idioma) dice perplejo o angustiado: Son datos
que no encajan. Otras veces resuelve la incongruencia
con un enunciado del tipo: Este es una de mis mltiples
personalidades y esa sabe ese idioma. Pero nunca poda
eliminar la sensacin de irrealidad o duda angustiosa
sobre la identidad, que as revelaba su fragilidad.
Descriptivamente es un claro fenmeno de disocia-
cin de la personalidad: la parte psictica ha operado un
rechazo de la realidad mediante la IP omnipotente y la
ha reemplazado por una realidad de ccin narcisista.
Otra parte no-psictica percibe la realidad, la advierte
contradictoria, pero no la integra.
En esta coexistencia, las experiencias no se integran
ni tampoco se anulan, pero no son independientes ya
que se plantean en contradiccin, o sea que, a diferencia
de la escisin freudiana ambas partes estn en conicto,
aunque no lo resuelvan.
La angustia que experimentaba Marcelo sera conse-
cuencia de la percepcin de la locura, tal vez derivada del
terror primitivo del vnculo narcisista omnipotente.
Esta coexistencia conictiva plantea la posibilidad de
dominio relativo por una de las partes, y autoriza inten-
tar el control por la parte no-psictica como objetivo
teraputico.
Tiempo despus Marcelo nos cuenta que:
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
Haba mirado una foto en la cubierta de un CD del con-
junto de rock que l admira y con cuyo lder, L, es uno de los
que ms se identica. Esta foto la haba visto muchas veces
y siempre haba visto que L estaba en el centro de la foto. De
pronto se dio cuenta que el que estaba en el centro era el bate-
rista y que L estaba en realidad en un costado. Se sorprendi
mucho: yo lo haba visto muchas veces al otro y pensaba
que era L. Pero no, este tena sus rasgos, lo identiqu...y tuve
una sensacin rara...como de identidad.
Esta experiencia muestra una correccin de una IP
masiva (psictica). Correspondera a la primaca del jui-
cio de realidad: se impuso la percepcin sobre la pro-
yeccin. Y es llamativa la aparicin del sentimiento de
identidad, que correspondera a una experiencia yoica
de separacin con el objeto.
A continuacin describiremos otro uso de la IP masi-
va como control por la parte psictica.
Leonardo, a quin habamos analizado un tiempo
al nal de su adolescencia, varios aos despus, cuan-
do tuvo su primer hijo sufri una crisis psictica aguda,
de comienzo brusco, con ideas persecutorias y msticas.
Lo llevaron a una Clnica psiquitrica, donde lo medica-
ron y enviaron a la casa en observacin, postergando la
internacin. Vuelve a la casa con la esposa y esa noche
no duerme. Se instala con fuerza el delirio, con gran
ansiedad y excitacin psicomotriz. Le conesa a la espo-
sa una primera crisis que tuvo en la adolescencia y ella se
sorprende porque nunca se lo haba dicho ni haba sos-
pechado nada. La aterroriza con proposiciones sexuales
perversas. Luego le cuenta haber sufrido una violacin
en su infancia por parte de un to, pero enseguida se rati-
ca y le dice que fue el padre. La esposa, asustada, llam
a su propio padre y cuando ste lleg Leonardo repite la
historia de la violacin (luego nos dir en su relato: Los
hice testigos de mi estigma). Finalmente le pide que nos
llame. En la maana lo llevaron nuevamente a la Clnica
y fue internado.
Nos hicimos cargo del tratamiento y luego de una
internacin relativamente breve continu tratamiento
ambulatorio, con psicoterapia tres veces por semana y
psicofrmacos.
La esposa empez a tener una conducta de distancia-
miento creciente, reprochndole que le haba ocultado
su crisis pasada y apoyndose en su familia le plante
que no poda ver a su hijo solo, que ste siempre estara
custodiado porque no conaba en l, dado que era un
potencial violador del hijo.
En este episodio podemos ver un uso de la IP por la
parte psictica. Desde el punto de vista psicopatolgico
la irrupcin aguda del delirio representa la repeticin del
trauma y el abandono de la realidad. Las circunstancias
de comienzo y la sintomatologa clnica sugieren que el
motivo desencadenante fue el nacimiento del hijo y la
falla en la identicacin paterna, que provoc la ansie-
dad persecutoria por los impulsos agresivos contra el
hijo.
Mediante la confesin de la violacin, en el contexto
de la revelacin de psicosis y el amedrentamiento sexual,
Leonardo realiza una IP masiva en la esposa y el padre y
los convierte en controles de un padre violador, que es la

identicacin culpgena que lo marca. De esta manera
la parte psictica establece en la realidad una defensa en
funcin del delirio, que asegura la proteccin del hijo. Al
mismo tiempo se instala un vnculo con un objeto con
caractersticas de un Super-yo cruel que mantiene una
rgida disociacin y rechazo de la locura (el estigma).
Ya en el tratamiento, cuando desapareci la sintoma-
tologa psictica maniesta, Leonardo expres que no
tena ningn recuerdo de haber sufrido esa violacin y
no poda imaginar porqu lo haba dicho, sintindose
culpable de denigrar a su padre.
En la relacin teraputica se comportaba como un
neurtico, cumpliendo con el encuadre y aportando
sueos y asociaciones. Sin embargo la aceptacin del
control de la relacin con el hijo impuesta por la madre
no era cuestionada a pesar de nuestros sealamientos,
lo que muestra la disociacin y persistencia de la idea
delirante.
Un ao despus L. sufre una nueva crisis que oblig
a una internacin.
Era un delirio tpicamente persecutorio, con temores
de ser homosexual, ansiedad de ser atacado, ser vctima
de una conspiracin, etc.; y reapareci la idea de la vio-
lacin por el padre y el to. Ahora la parte psictica no
solo tom el comando de la personalidad sino que apa-
reci con fuerza en la transferencia. Cabe pensar que la
crisis fue consecuencia del fracaso de la disociacin y la
masiva re-introyeccin de lo anteriormente proyectado,
un retorno que en estos casos es un proceso violento y
disruptivo.
Cuando disminuy la sintomatologa psictica agu-
da comenz a aparecer ansiedad claustrofbica por la
internacin y la consiguiente demanda de externacin.
Apareci en la transferencia una gura terrorca, un
Superyo sdico que exiga saber la verdad de la violacin,
como condicin para el alta de la internacin.
En una sesin previa a la externacin, luego de expre-
sar su ansiedad por el encierro qued en silencio, senta-
do, con la vista baja. Luego se levant, se fue al rincn
de la habitacin, se sent en el suelo contra la pared con
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
Clnica y psicoterapia de las Psicosis 235
la cabeza entre las manos y al cabo de unos momentos,
ponindose de rodillas frente a una silla apoy en ella el
pecho y en silencio, se nos ofreci homosexualmente.
Como su terapeuta me sent confundido y paralizado,
como sucede frecuentemente frente a la IP psictica y
con una duda angustiosa acerca del alta.
En esta vieta podemos observar algunas caracters-
ticas del funcionamiento de la parte psictica. En este
caso la IP ha operado a travs de la accin, sin palabras,
y en ese sentido es un ejemplo de la observacin de Bion
que el ataque a la comunicacin verbal es un mecanis-
mo privilegiado para negar la realidad. La proyeccin a
travs de este tipo de accin es invasora y paralizante.
Mediante ella Leonardo haba depositado en nosotros
y mejor dicho en nuestra cabeza como continente una
compleja identicacin, ya que no solo nos convierte en
el padre violador, tambin el Superyo sdico que exige
la realidad, procesa la locura como estigma y niega la
posibilidad de control.
Esta vieta ilustra los aspectos tericos y tcnicos de
la psicoterapia de la psicosis que exponemos en este tra-
bajo.
Este personaje terrorco que exige la verdad y el
sometimiento en el tratamiento es un buen ejemplo del
Superyo primitivo que descubri Bion en su investigacin.
Se le revel en el vnculo teraputico cuando el paciente
vivenci que se le negaba el uso de la IP como modo de
comunicacin (Bion 1957). Bion propuso que se deba al
establecimiento de un Superyo primitivo que rechazaba la
IP como modo de vinculacin primitiva, y que era conse-
cuencia del fracaso de la reverie materna.
Este es uno de los fundamentos tericos de la acti-
tud tcnica que proponemos de aceptar la psicosis que
mediante la IP el paciente deposita en el terapeuta con la
esperanza? de volverla pasible de ser contenida. El objeti-
vo teraputico es capacitar a la parte no-psictica para que
pueda cumplir esa funcin de cuidado y preservacin.
La dicultad de lograrlo se traducir en la repeticin
en la transferencia del fracaso de esa funcin primaria,
como lo muestra Leonardo en relacin con su psicosis,
236 Solimano, A. L.
y que puede ser pensado tanto como falla de la relacin
con el objeto primario (Klein) como forclusin del Nom-
bre-del-Padre (Lacan).
En sntesis, la psicoterapia psicoanaltica es un buen
mtodo para darle al paciente la posibilidad de vivir con
su locura mas que curarla de ella.
Conclusin
En la primera parte de este trabajo se dijo que si bien
Psiquiatra y Psicoanlisis comparten la idea de que la
caracterstica bsica de la psicosis es el trastorno de la
relacin con la realidad, la diferencia reside en que para
el psicoanlisis dicha relacin es libidinal y esto signica
que primordialmente se fundamenta en la relacin de
objeto. La realidad investida libidinalmente supone su
construccin en un proceso epigentico de interaccin
entre desarrollo madurativo y experiencias infantiles. En
este proceso que es una interaccin dinmica entre rea-
lidad externa y realidad psquica, juega un papel funda-
mental la Identicacin Proyectiva.
Sobre esta base el psicoanlisis plantea que los snto-
mas psicticos tienen sentido ms all del dcit o dis-
funcin, un signicado a comprender por la historia del
sujeto.
Esta concepcin de la realidad, que incluye tanto
Referencias bibliogrcas
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 228 - 236
la realidad externa como la realidad psquica, tambin
determina un especco abordaje psicoteraputico en
tanto el objetivo no es la vericacin de la realidad
externa sino la contencin y eventual anlisis de la rea-
lidad psquica.
En los ejemplos clnicos intentamos poner de mani-
esto la falla primaria en la relacin con la realidad y el
uso de la Identicacin Proyectiva para depositarla en el
terapeuta. Planteamos que este modo de funcionamien-
to requiere desde el punto de vista de la tcnica una acti-
tud bsicamente receptiva y continente, que no ponga
en juego el principio de realidad para confrontar con la
realidad del delirio.
Esta posicin reconoce una caracterstica clnica del
delirio: el ncleo irreductible de realidad que tiene para
el sujeto la vivencia delirante, que en nuestra experien-
cia se conserva aun en la llamada recticacin posterior
cuando se supera la crisis.
Como sntesis: el objetivo teraputico no es curar
la locura sino ayudar a vivir con ella
El autor agradece a los Dres Alejandro Gallo,
Horacio Rotemberg y Jorge Maldonado la valio-
sa ayuda prestada en la revisin y elaboracin
de este trabajo.
pletas, Amorrortu, Buenos Aires, 1986.
12. Freud S. [1938]. Esquema del psicoanlisis. Obras completas,
Amorrortu, Buenos Aires, 1986.
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 el rescate y la memoria

Diferencias entre la esttica surrealista

y la produccin esttica psicopatolgica (*)
Henri Ey

En 1949 Henri Ey viaj a Madrid, invitado por el Consejo

Superior de Investigaciones Cientcas, para dictar un ciclo de
conferencias en el servicio de Gregorio Maran del Hospital
General de Madrid. En la ocasin, el maestro de Bonneval pre-
sent su posicin que ensamblaba los aportes alemanes con
los de la clnica francesa, sobre el tema de los delirios crnicos.
Sus disertaciones fueron editadas el ao siguiente por la edito-
rial Paz Montalvo. En esta edicin del Rescate y la Memoria
transcribimos el fragmento correspondiente a la comparacin
crtica entre la dimensin esttica del surrealismo y la de las
producciones psicopatolgicas que form parte de ese ciclo de
conferencias redactadas en espaol por Ey y revisadas para su
publicacin por su amigo Juan Jos Lpez Ibor.
Planteemos en primer lugar este problema en su forma
general: Cules son los caracteres propios de a experien-
cia surrealista? Qu diferencias separan las producciones
estticas surrealistas y psicopatolgicas?
1. Caractersticas de la experiencia surrealista. Bajo los
tumultos y freneses de la experiencia surrealista hay una
disciplina, un rigor y un estilo. Los conceptos de automa-
tismo, de pura espontaneidad, no han impedido el que,
como dice BLANCHOT, lo propio de la escuela de BRE-
TON es el haber mantenido siempre slidamente unidas
tendencias irreconciliables. Nada de literatura, pero, sin
embargo, un esfuerzo de bsqueda literaria, una atencin
constantemente prestada a los procedimientos y a las
imgenes, a la crtica y a la tcnica. Lo que cuenta no es cin no puede hallarse ausente de una produccin tan
el escribir..., y, sin embargo, el escribir cuenta, escribir es rica y, como me deca recientemente MIGUEL LEIRIS: Es
un medio de experiencia autntica, un esfuerzo completa- una cuestin de velocidad. Algunos, como DESNOS, han
mente vlido para dar al hombre idea de su condicin. podido entregarse a un virtuosismo de inspiracin asom-
Efectivamente, incluso en la poca famosa de los broso, y otros, como ROUSSEL, no construan su fants-
sueos surrealistas y de la escritura automtica de Desnos tico edicio sin seguir meticulosas reglas arquitectnicas.
y de los Campos magnticos, toda experiencia de este Una cosa es, en efecto, abandonarse a la inspiracin, y
orden se desenvolva bajo el signo de una consigna y de otra castrarse de la inspiracin, presentarse como una
una direccin, de una valorizacin de la obra. La inten- mquina, un altavoz o un fongrafo. No puedo intentar

(*) Fragmento de la conferencia El surrealismo y los delirios en Estudios sobre los delirios, Madrid, Paz Montalvo, 1950; reeditado por Editorial
Triacastella, Madrid, 1998. Recomendamos a nuestros lectores las introducciones a la reedicin mencionada escritas por Jean Garrab y Humberto
Casarotti que amplan informacin y echan luz sobre ese tramo de la extensa obra de Henri Ey. Igualmente, resulta pertinente la lectura de los
Estudios psiquitricos de Ey, editados por Polemos, Buenos Aires, en 2008.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 237 - 239

238 Henri, E.
exponer aqu, pues me faltara la competencia para hacer-
lo, el estilo y la tcnica surrealistas tal como han llegado a
constituirse. Si la retrica consiste, como dice PAULHAN,
en sostener que el pensamiento procede de las palabras,
entonces cierto es que el Surrealismo es la Retrica.
Esto, por otra parte, no constituye una condena de los
mtodos surrealistas, sino tan slo la indicacin de que no
es posible prescindir de ellos. Como ya hemos subrayado,
las producciones surrealistas son obras, el surrealismo una
forma de arte, y los surrealistas, artistas. Si se han subleva-
do contra esta idea no han podido hacer otra cosa, para
justicar su valor, sino ingresar en un sistema de valores,
de tcnica y e estilo, por el cual se dene una escuela. Su
actitud ante la realidad, ante la sociedad, su conformidad
al no conformismo, su liberacin, constituyen los signos
habituales dicho sea con perdn- de los estetas. Se que
tomando como ejemplo uno de los ms extravagantes y,
a sus propios ojos, de los ms sospechosos de entre ellos,
Salvador Dal, no podra referir todos al mismo patrn.
Pero he ledo atentamente su vida secreta y puedo decir
que lo que ms me ha chocado y me parece ms evidente
es su parti pris sistemtico de fantasa y excentricidad.
Su vida se desarrolla como un inmenso sueo freudiano,
como una locura. Estoy loco repite varias veces-, excep-
to en un punto en que no estoy loco. Esta frmula me
parece justa y expresa bastante exactamente una forma de
ideal fantstico de s mismo, que Dal mismo denomina
la paranoia crtica, ms en la que yo ms bien vera una
apariencia de locura, es decir, una ausencia de locura.
As, la produccin surrealista se halla ligada a la libre
intencin de su autor, del cual se desprende. El surrealista
no segrega su obra, no la exhala sin adoptar con respec-
to a ella una cierta distancia. Si va ms lejos, en el libre
automatismo que el arte clsico, permanece, sin embar-
go, siendo un artista que hace una obra de arte. Su libre
juego es un libre juego libre. Por vivida, intensa, inge-
nua, automtica que sea la produccin surrealista, nace
de un poder reexivo. A este respecto, su surrealismo es
una forma de arte que contina siendo literaria, este-
ta, procedista, sin que otorguemos a estas palabras un
sentido peyorativo.
2. El objeto de la psiquiatra. Ser en este punto breve,
ya que todos mis trabajos, y singularmente el que trata
sobre la nocin de automatismo, gravitan en torno a este
problema central. Que la locura sea idntica al sueo me
parece evidente. Que el objeto de la psiquiatra sea pre-
cisamente el estudio de todas las variaciones de la vida
psquica que se denen como una regresin forzada hacia
el automatismo (del cual los ensueos constituyen un
ejemplo tpico), constituye el leit-motiv de toda mi con-
cepcin de la Psiquiatra e incluso armara que de toda
concepcin de la Psiquiatra.
La locura no puede ser enfocada sino desde la perspec-
tiva de la libertad. El pensamiento morboso y en especial
el delirante es un pensamiento automtico. Es simple-
mente un libre juego. Lo cual no quiere decir que sea
pura mecnica, sino simplemente que es menos volunta-
rio, menos consciente y libremente dirigido, que escapa al
control de las formas superiores de integracin psquica.
La locura es un pensamiento de un tipo inferior, en el
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2009, Vol. XX: 237 - 239
sentido de que reuye a las fuentes instintivas de la psi-
quis, debido a una impotencia de adaptacin a las formas
de lo real. Este es un aspecto negativo.
Es un pensamiento lrico, esencialmente delirante, que
se organiza segn las leyes del pensamiento onrico y que
en una cierta forma estructural representa una prodigiosa
produccin fantstica (aspecto positivo).
Reconocer un fenmeno humano como implicado
en el orbe de la locura es denirlo fatalmente como una
variacin patolgica, y al mismo tiempo establecer un
juicio de realidad y un juicio peyorativo de valor en el
sentido de que lo propio del fenmeno psictico es ser y
expresar una impotencia.
3. Diferencia entre las producciones artsticas surrealistas
y psicopatolgicas. Si se restringe el problema de estas dife-
rencias al arte clsico, el genio, en su frmula lombro-
siana se impone en seguida al espritu de los psiquiatras.
Cuanto ms grande y original es una obra, ya se trate de
Lucrecio, de Shakespeare, Mallarm o Proust, tanto ms
se buscan rasgos constitucionales patolgicos o morbosos
que la expliquen.
Para m, que me he planteado la tarea de examinar las
relaciones del arte fantstico y del arte psicopatolgico,
las dicultades son considerables. Rehusar el considerar
como locos a todos estos atolondrados, fanticos, etc., que
se arman a s mismos como tales, podra parecer duro
empeo si el declararles a todos locos no fuese un absur-
do. Aun cuando tan solo de ellos no lo fuera, el proble-
ma continuara planteado. Adems, la esttica surrealista,
como acabamos de ver, se identica en bastantes puntos
por sus procedimientos y por su busca de lo irreal con la
esttica del ensueo y del delirio. El problema parece, por
tanto, insoluble, y a nuestro parecer, no puede ser orien-
tado sino por nuestros anteriores anlisis.
Constatemos, en primer lugar, que, comparados pun-
to por punto (como dos puntos de una recta o de una cur-
va), las producciones de los unos y de los otros son de un
idntico valor esttico. El relajamiento sistemtico de la
forma en ciertos surrealistas, un cierto talento en nuestros
enfermos, hacen que los valores estticos de unos y otros
coincidan a veces con gran exactitud. Es justo sealar, sin
embargo, que las producciones estticas son muy raras en
nuestros enfermos, y que ms raramente an consiguen,
en las gradaciones de lo fantstico, el genio de los pintores
o de los literatos surrealistas. Es un hecho comprobado la
decepcin del gran pblico a la salida de una exposi-
cin de pinturas de alienados.
Debemos volver, pues, resueltamente a la solucin que
hemos indicado, estudiando el valor psicopatolgico de
las producciones de los neurticos y de los psicticos, exa-
minando cmo la produccin se desprende de su super-
cie de generacin en la conciencia y la esfera intencio-
nal del artista y del enfermo. Hemos visto que algunas
producciones morbosas no guardaban a veces ms que
relaciones mediocres o contingentes con el pensamien-
to morboso (obras yuxtapuestas, obras modicadas), y
podemos precisar que aqu se trata de obras, esto es, que el
enfermo se distancia en cierto modo de ellas, coloca ante
l sus obras como articios. Pero las formas estticas de
proyeccin, a pesar de una adherencia ms profunda del
 Diferencias entre la esttica surrealista y la produccin esttica psicopatolgica
vnculo mgico que une el poeta a su poema o el pintor a
su cuadro, aquel poema, este cuadro, continan siendo lo
que son: un poema, un cuadro. Por el contrario, en las for-
mas estticas inmanentes al delirio, aquellas que depen-
den directamente de la psicosis, el acto mismo de pintar,
de representar, de escribir, es aprisionado en el magma del
delirio y en su sistema de representaciones simblicas.
Qu sentido decisivo podemos deducir, en relacin
al problema concreto que nos ocupa, de esta distincin
fenomenolgica? El siguiente: que la produccin esttica
patolgica, que emana directamente de la locura, posee
una estructura especial; que no es obra de arte, sino objeto
de arte, objeto esttico natural. Con ello quiero decir que
en ella se realiza el ideal surrealista, ideal que jams podr
alcanzar surrealista alguno si no est precisamente loco.
Volvamos, en efecto, a lo que hemos dicho anterior-
mente: a la diferencia entre obra de arte y objeto de arte.
Hemos dicho que el objeto de arte, la materia esttica se
refracta de modo muy preciso en el foco de lo irreal y del
ensueo. Desde este punto de vista, un delirio es bello
como una puesta de sol o como un juego de imgenes, y
su produccin plstica o potica participa exactamente de
la misma naturaleza esttica. Se trata de un arte incons-
ciente de s mismo, y para ser obra le falta a este fen-
meno esttico el ser articialmente congurado. Emana
del campo magntico del delirio, forma parte integrante
de su Gestaltung. Por el contrario, una obra de arte,
incluso surrealista, por lo mismo que expresa la intencin
de crear una forma esttica articial (aunque sea de un
modo verbal puro y espontneo), y en la que lo imagina-
rio, incluso despus de su realizacin, permanece siendo
imaginario, se separa de la produccin psicopatolgica
por su estructura misma.
Ms all de esta diferencia estructural se perla an
otra si se quiere, la misma bajo un aspecto distinto- y que
concierne a la personalidad del surrealista y a la del loco.
Si a los ojos de aquellos que no aceptan la concepcin
que expona ms arriba y que dene el objeto de la psi-
quiatra como una impotencia y como una regresin, es
muy difcil, si no imposible, el separar lo que es ideal de
s mismo y lo que es paranoia; para m, por el contra-
rio, la posibilidad terica de esta distincin, coincidiendo
con el hecho de que un esteta, por fantico que sea, no
es un loco, me coloca en una posicin ms cmoda. Y as
retorno a los criterios que no ceso de proponer y que, por
otra parte, son los reconocidos por todos los psiquiatras
aunque se empeen en negarlo-: los de las relaciones de
comprensin entre las estructuras del pensamiento o del
comportamiento y las fases del desarrollo de la persona-
lidad. Si es cierto que la trayectoria de nuestra personali-
dad se desarrolla y vara, que es susceptible por su propio
movimiento de escoger su concepcin del mundo, de la
vida y del arte; si es cierto, por el contrario, que el enfermo
mental se dene precisamente por las determinaciones
que se oponen a su impulso personal y que le colocan en
una situacin de impotencia, de naturaleza igual, si bien
de grado diferente, a la del soador aprisionado por su
sueo, entonces es justamente el anlisis estructural de la
personalidad del autor y tan slo l, lo que puede deter-
minar las diferencias entre una produccin esttica o la
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obra, por fantstica que sea, de aquel de quien se dice que
est loco, porque es un poeta, o que se calica a s mismo
de loco... sin serlo.
Podemos establecer las siguientes conclusiones:
- La locura no produce obras de arte, no es creadora.
Da libertad a la materia esttica, al ndulo lrico inmanen-
te en la especie humana.
- La locura puede coexistir con ciertas formas de acti-
vidad esttica, imprimindoles caracteres estructurales
particulares.
- El loco no llega a ser artista por su locura.
- El artista puede llegar a ser loco sin cesar de ser, si no
el mismo artista, al menos, un artista.
- La creacin artstica, por libre y extravagante que sea,
es una obra de arte que posee una forma y un estilo.
- La locura no es una condicin necesaria ni suciente,
ni del genio, ni de la obra de arte, ni, por consiguiente, de
esa forma esttica que es el surrealismo.
- El objeto de la psiquiatra no engloba la esttica
surrealista.
El loco autmata, el surrealista autmata! Sera, pues,
en esta fundamental identicacin con la mquina en la
que habra que buscar el denominador comn a su pro-
duccin esttica. Desde luego, tanto las obras surrealistas
como los delirios se hallan repletas hasta el borde de im-
genes de robots, de ruedas, de aparatos, de maniques,
de mecanismos, que reejan su produccin maquinal.
La implicacin del automatismo, de la marioneta, en
nuestra vida, en nuestra actividad, por oposicin a la cual
se dene nuestra libertad, es la intuicin fundamental a la
que jams he cesado de referirme, y que es el sentido pro-
fundo de toda mi concepcin dinamista de la Psiquiatra.
La accin es siempre una cierta forma del ensoar, como
el ser una cierta forma del no ser; es siempre el mundo
de las imgenes que transportamos, que fabricamos auto-
mticamente, que proyectamos en nuestros planes y en
nuestras obras. Pensamos y obramos contra l, no sola-
mente con l. Mas a este movimiento de desprendimien-
to, por el que se dene la libertad y que es el verdade-
ro camino de la libertad, se opone ciertamente el reujo
hacia el polo automtico de nuestra vida, de nuestro ser,
verdadero principio de inercia psquica.
Cuando esta cada es libre, es decir, cuando engen-
dra el arte (y en especial aquella forma esttica que es el
surrealismo), cuando esta cada es tambin vuelo, el poeta
se abandona a la potente germinacin de las imgenes
que en l se alzan y que nosotros llamamos inspiracin.
Hace entonces lo maravilloso.
Cuando esta cada, por el contrario, depende, verti-
ginosa, irresistible e irreversible (como en el sueo o la
psicosis) del peso fsico de nuestro organismo, engendra
el delirio. Es decir, no se trata de un automatismo con-
sentido y buscado, sino de un automatismo forzado, de
un automatismo de impotencia. Entonces, y solamente
entonces, es cuando el hombre est loco, cuando a medio
camino entre el ser y el no ser, entre la vida y la muerte del
espritu se convierte en lo que no exista sino dentro de s
mismo, en el reverso de su plena realidad. Y aprisionado en
la fantstica existencia de las imgenes, en su milagrosa
irrealidad, es maravilloso
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