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UNIDAD DE REHABILITACION E

INTEGRACION SOCIAL

EXPEDIENTE CLINICO

NOMBRE DEL PACIENTE.

No. DE EXPEDIENTE

/ 2013
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN
D.U.E.M DIRECCIN DE ATENCIN A LA DISCAPACIDAD
UNIDADES BSICAS DE REHABILITACIN E INTEGRACIN SOCIAL

HISTORIA CLNICA
URIS TENANCINGO

NOMBRE:

EDAD: FECHA: NO. DE EXPEDIENTE:


/2013 /2013

INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )

A.U.F.

A.P.NOP:

A.P.P:

P.A:

EXPLORACIN FSICA
PESO: TALLA: TEMP: F.C. F.R.

MARCHA

POSTURA:

CABEZA Y CUELLO:

PARES CRANEALES:
MIEMBROS SUPERIORES:

MIEMBROS INFERIORES:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

DX DE ENVI: ENVIADO DE :

DX (S):

PRONOSTICO:

TRATAMIENTO:

FECHA DE PRXIMA CITA: NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO:


NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN
EDAD: SEXO:

OCUPACION:

HOJA DE ENVIADO POR:


PREVALORACIN
DOMICILIO:

FECHA:

IMPRESIN DIAGNOSTICA

CANALIZACIN

SUGIERE VALORACIN POR

MEDICINA DE REHABILITACIN
COMUNICACIN HUMANA..
ORTOPEDIA......
PEDIATRA
NEUROLOGA..
OFTALMOLOGA.
PIROLOGA
PEGAGOLOGIA
TRABAJO SOCIAL.
PEDAGOGA.
TRABAJO SOCIAL
EVALUACIN DE APTITUDES Y DESARROLLO DE HABILIDADES PARA EL TRABAJO
CLANIS ACIN EXTERNA..
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
U.R.I

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE MXICO
DIRECCIN DE ATENCIN A LA DISCAPACIDAD
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN
PROGRAMA DE UNIDADES OPERATIVAS.

TENANCINGO, ESTADO DE MXICO A _________ DE ___________________ DEL 2013

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoracin y el tratamiento mdico
rehabilitatorio necesario, toda vez que el mdico responsable me explique lo relacionado con mi padecimiento,
el tipo de tratamiento que recibir, las secuelas y posibles riesgos que pudiera presentar como consecuencia de
mi padecimiento y el tratamiento rehabilitatorio, as mismo autorizo al personal de salud para la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del tratamiento.
Me comprometo a RESPETAR las citas que me otorgue la Unidad de Rehabilitacin e Integracin Social,
presentarme con Carnet vigente y acudir a todos los servicios donde me enven. As mismo, tengo el derecho
a acudir con Mdico responsable en esta Unidad de Rehabilitacin para que aclare mis dudas, en el consultorio
y horarios correspondientes.

PACIENTE
Nombre:__________________________________________________________________________
Diagnostico:_______________________________________________________________________
Edad:______________Sexo: ________________________ No. de Expediente:_________________
Domicilio:_________________________________________________________________________

_________________ ___________________ __________________


Colonia C.P. Telfono

MEDICO
Nombre del Mdico responsable:_______________________________________________________

________________________________ _________________________
Cargo Cedula Profesional

TESTIGO
Nombre:___________________________________________ Edad:_____ Parentesco:__________

___________________ _____________________ ______________________


FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MDICO FIRMA DEL TESTIGO
NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE /2013

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

NOTAS DE TERAPIA OCUPACIONAL

FECHA
Y NOTAS
HORA
NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE

EDAD SEXO

SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCION DE REHABILITACION Y ASISTENCIA SOCIAL
SUBDIRECCION DE REHABILITACION

UNIDAD DE REHABILIACION
C.R.E.E. TOLUCA ESTADO DE MEXICO

INFORME ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD


PSICOLGICO

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE INFORME

MOTIVO DE ESTUDIO

INSTRUMENTOS DE EVALUACION

RESULTADOS OBTENIDOS
NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL
EDAD: SEXO:
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

FECHA DE INGRESO:

UNIDAD DE REHABILITACION:
HOJA DE ALTA

DIAGNOSTICO

SECUELAS

EXAMEN DE LABORATORIO

ESTUDIO DE GABINETE

MOTIVO DE ALTA

SERVICIOS OTORGADOS

ALTA PARA:
NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

NOTAS MEDICAS

FECHA Y HORA NOTAS


NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

NOTAS DE TERAPIA PSICOLGICA

FECHA Y HORA NOTAS


NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

NOTAS DE TERAPIA DE LENGUAJE

FECHA Y HORA NOTAS


NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

NOTAS DE E.M.T.

FECHA Y HORA NOTAS


NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

NOTAS DE TERAPIA FISICA


FECHA
Y NOTAS
HORA
NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE

EDAD: SEXO:

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA


DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL FECHA DE INGRESO: FECHA DE ALTA:
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

TARJETON DE TERAPIAS TERAPISTA:

DIAGNOSTICO:

NOMBRE INDICACIONES
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE
DIRECCIN DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL
SUBDIRECCIN DE REHABILITACIN

EDAD SEXO

HOJA FRONTAL
DIAGNOSTICO
NOMBRE Y NO.
FECHA
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Y DE INVALIDEZ DE CRED. DEL
DIA MES AO
MEDICO

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