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PROYECTO DE TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN AUDITORIA EN SALUD
Asesor
M.D ABELARDO GUZMAN HURTADO
Director de Proyecto
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FICHA TCNICA
UNIVERSIDAD CES - Un Compromiso con la Excelencia
CIUDAD : Bucaramanga
ESCUELA : Medicina
LNEA DE INVESTIGACIN:
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RESUMEN
4
TABLA DE CONTENIDO
Pg.
OBJETIVOS.................................................................................................. 8
Objetivo General .................................................................................................................................. 8
Objetivos Especficos......................................................................................................................... 8
JUSTIFICACION ........................................................................................... 9
5
Antecedentes. ................................................................................................................................. 30
De la evolucin................................................................................................................................ 30
Del egreso. ...................................................................................................................................... 30
MARCO HISTORICO.......................................................................................................................... 35
MARCO CONCEPTUAL. ................................................................................................................... 39
BASE LEGAL..................................................................................................................................... 41
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las historias clnicas son el registro documental de los datos del paciente que los
hospitales o centros de salud deben realizar en atencin de los usuarios, quienes
acuden al servicio, dejando inscrita la resea de los usuarios y su posible
enfermedad para un eventual diagnstico.
Estos datos inscritos en las historias clnicas que son la herramienta de trabajo y
registros sanitarios epidemiolgicos y psicopatolgicos otorgan los elementos
necesarios para los estudios profesionales mdicos que generan los anlisis a las
potenciales enfermedades que puedan tener los pacientes.
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urgencia en el que los pacientes no encuentran sus historias mdicas, en unos
casos y en otros no estn completas en datos y hojas, lo que impide avanzar en
diagnosticar y formular los medicamentos con agilidad.
OBJETIVOS.
Objetivo General
Objetivos Especficos
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Identificar cada uno de los pasos y requisitos
en los cuales est sustentada una historia clnica.
Evaluar la calidad del diligenciamiento de los
formatos e informacin de las historias clnicas de los pacientes ingresados
a hospitalizacin en la E. S. E hospital de Lebrija.
JUSTIFICACION
Por tanto el gobierno nacional a quien recae la obligatoriedad de velar por los
ciudadanos genera una legislacin para que sea de exigencia reglamentaria el
cumplimiento del diligenciamiento de las historias clnicas en los hospitales o
centros mdicos en la atencin de los pacientes, mas sin embargo en el hospital
local de Lebrija este procedimiento no se viene desarrollando de la mejor manera,
aadiendo que existen unos formatos antiguos, no hay utilizacin de informtica y
tecnologa, acompaado de desorganizacin de los funcionarios a la hora de la
atencin de los pacientes en la toma de datos.
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estrategias que les que les sern de gran ayuda en el sector administrativo y
financiero, favoreciendo la competitividad en el mercado, pues es muy claro que
con la implementacin y modernizacin de los procesos y procedimientos
aumentar la confianza de sus usuarios.
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MARCO DE REFERENCIA
MARCO INSTITUCIONAL.
En 1958, en una edificacin tipo para puesto de salud, en el mismo lugar que hoy
ocupa y donde antes funciono la Escuela de Nias Gustavo Rojas Pinilla, siendo
sus ambientes, la vivienda para el medico Consultorio de Medicina General,
Consultorio para el Programa Nacional de Alimentos y Consultorio de
Procedimientos de Enfermera.
La Misin.
La Empresa Social del Estado Hospital san Juan de Dios de Lebrija, prestadora de
servicios de salud, entrenados con calidad, fomentando estilos de vida saludable a
nuestros usuarios logrando prevenir enfermedades, promocionando y recuperando
la salud de la poblacin en el Municipio de Lebrija, contamos con los recursos
Tecnolgicos y con talento humano idneo, comprometido plenamente con
nuestros clientes.
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La Visin.
La ESE Hospital San Juan de Dios de Lebrija para el ao 2017, ser lder en la
atencin de la salud y mantendr su posicionamiento en la calidad de sus
servicios, con oportunidad, eficiencia y eficacia dando un alto valor de importancia
a la calidez de su equipo humano y la tecnologa puesta al servicio de la salud.
Funciones.
La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Lebrija se cre
mediante Decreto 029 de Agosto 3 de 2001 entendida esta como una categora
especial de Entidad Pblica, descentralizada de Orden Municipal con personera
Jurdica, Patrimonio Propio, Autonoma Administrativa bajo la responsabilidad
tcnica de la Secretaria de Salud de Santander e integrante del Sistema General
de Seguridad en Salud.
Tiene como objeto prestar, con el carcter de servicio pblico esencial a cargo del
Estado los servicios de salud. En desarrollo de este objeto prestar atencin
mdica, asistencia social y adelantara programas de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad.
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2. Clasificacin del nivel y tipos de riesgos que afecten el estado de salud de
la comunidad y que repercuta en el individuo y su familia.
3. Identificacin de prcticas que favorezca la salud con el fin de reforzarlas y
las que sean nocivas con el fin de lograr su cambio.
4. Educacin para el uso adecuado y oportuno de los servicios de primer nivel
de atencin y participacin de la comunidad de la gestin en salud.
5. Vigilancia y Control de los riesgos especficos que afectan el estado de
salud de la comunidad y que repercuten en el individuo y su familia.
6. Solucin de problemas de salud de baja complejidad por parte de la familia
y los miembros del equipo de salud.
7. Referencia y contrarreferencia oportuna al nivel de atencin o grado de
complejidad necesario.
8. Prestacin de servicios mdicos y odontolgicos por parte del profesional,
tecnlogo, tcnico y auxiliar.
9. Prestacin de servicios bsicos de apoyo y diagnostico tecnolgico como:
laboratorio clnico, servicios farmacuticos, ecografas de baja complejidad.
10. Hospitalizacin de menor complejidad.
11. Suministro de medicamentos esenciales.
12. Apoyo tcnico y de suministro de equipo comunal por parte del equipo
multidisciplinario de la Unidad de Salud.
Valores Institucionales.
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Contribuir al logro de un fin. Ayudar a otra u otras personas en su trabajo o en el
logro de sus fines.
COMPROMISO: El servidor pblico de la Empresa Social del Estado
Hospital San Juan de Dios de Lebrija asumir compromiso consigo mismo, con
sus valores, (personales, grupales, organizacionales y patriticos), con una misin,
con el trabajo mismo, con una filosofa o cultura organizacional de servicio que
implica una obligatoriedad moral. El ingreso a la entidad implica tomar conciencia
del presente Cdigo y asumir el compromiso de su debido cumplimiento.
EFICIENCIA: Nuestra entidad est comprometida con el logro de sus
objetivos, metas y tareas, los funcionarios trabajaremos coherentemente con el fin
que las actuaciones desarrolladas al interior de la E.S.E estn dentro de los
niveles de excelencia que demanda las polticas sociales y financieras del estado
HONESTIDAD: Somos rectos, honrados y veraces en todos nuestros actos.
Nos comportamos con integridad y carcter. Respetamos las leyes y nos
comprometemos con ser coherentes en todos nuestros actos.
RESPONSABILIDAD: Obligacin a responder por los actos propios.
Capacidad para reconocer y hacerse cargo de las consecuencias de las
actuaciones y omisiones; es conocer y asumir el compromiso personal, es la
actitud responsable ante s mismo, frente a los dems y frente a la naturaleza.
Los servidores pblicos de la Empresa Social del Estado Hospital local de Lebrija
prevn y corrigen las consecuencias negativas de sus actuaciones y omisiones
como individuos y como organizacin, de este modo contribuyen a un clima laboral
ptimo en la Entidad y a la toma adecuada de decisiones para el ejercicio de la
funcin constitucional.
Servicios Ofertados.
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Entre los principales servicios que presta el hospital se encuentran las acciones
desarrolladas por Promocin y Prevencin, Deteccin Temprana y Proteccin
Especfica, adems, se encuentran los Programas de Control de Inters para las
Enfermedades de Salud Pblica, las acciones del PAB y los servicios asistenciales
de baja complejidad entre los que se encuentra urgencias, servicios ambulatorios
(consulta, procedimientos mdicos y salud oral), servicios de hospitalizacin de
baja complejidad y atencin de partos no complicados, servicio de laboratorio
clnico y servicios farmacutico.
Estructura Organizacional.
La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Lebrija adopt por
aprobacin de la Junta Directiva de la Empresa la Estructura Orgnica. Teniendo
en cuenta que la estructura orgnica de una unidad funcional permite visualizar
cmo se establece la coordinacin de los recursos para lograr los objetivos, y
como estn definidos los sistemas de comunicacin.
ORGANIGRAMA.
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Direccin.
Est conformada por la Junta Directiva y el Gerente; con el cargo de mantener la
unidad de objetivos e intereses de la organizacin en torno a la misin y
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finalidades empresariales, identificar las necesidades y expectativas de los
usuarios, determinar los mercados a atender, definir la estrategia de servicios,
asignar recursos, adoptar y adaptar normas de eficiencia y calidad controlando su
aplicacin en la gestin institucional, y las dems funciones de direccin que exija
el normal desenvolvimiento de la EMPRESA. (1)
Calidad.
Auditoria.
La palabra auditoria procede del ingls audit, que significa verificar, inspeccionar,
la auditoria en salud es concomitante con el control que pretende un mejoramiento
continuo en las instituciones de salud.
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La auditora es un proceso sistemtico por medio del cual se lleva a cabo la
verificacin de actividades previamente definidas y establecidas mediante la
utilizacin de tcnicas especializadas ajustadas a normas generalmente
aceptadas.
HOSPITALIZACION.
Dentro de los servicios ofertados por la E.S.E Hospital San Juan de Dios de
Lebrija, est el Servicio de Hospitalizacin, es un servicio orientado a proporcionar
servicios bsicos, desarrollando actividades mdicas y de enfermera
encaminadas al tratamiento y recuperacin de la salud del paciente hospitalizado.
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La hospitalizacin surge en la medida que la persona llega bien sea por urgencias
o por condicin de cita prioritaria en la cual se le efecta un triage, estando a
cargo de la jefe de enfermera en donde se realiza un primer chequeo decidiendo
si lo amerita iniciar la apertura de la historia clnica quien en conjunto con el
paciente lo enva a medicina general. E inicia el proceso de la historia clnica.
Definicin.
Objetivos.
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Favorecer el correcto registro de los datos necesarios para la gestin operativa del
rea de hospitalizacin, as como la obtencin de los indicadores de
funcionamiento y produccin definidos para el rea.
Funciones.
Encargo de camas.
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Autoriza y gestiona los cambios de ubicacin de los pacientes dentro del rea de
hospitalizacin en funcin de criterios y prioridades establecidas.
Establece los circuitos necesarios para conocer en tiempo real las altas
hospitalarias. Para una gestin eficiente de las camas del hospital, impulsara la
comunicacin de la previsin de latas.
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cama) hasta el alta de hospitalizacin (ltimo apunte). El ingreso en el rea de
hospitalizacin de un paciente proveniente de ciruga ambulatoria se contabilizara
como un producto de gestin de camas.
Documento.
Historia clnica.
Bien la historia clnica est estipulada como el acto mdico, est determinada por:
Profesionalidad (solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto
mdico), pues en esencia son los mdicos quienes estn en capacidad de
practicar una buena historia clnica.
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El objetivo de ayudar al enfermo, que se traduce en aquello que se transcribe en la
historia.
Finalidad.
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria, el motivo que
conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo
largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por
parte del paciente.
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generando un diagnstico, pronstico, evolucin, vigilancia de lo actuado en la
prestacin de asistencia.
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Confidencialidad.
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio medico cuyo
origen se remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantienen
toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho
sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el
secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de
conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte
proteccin legal del derecho a la intimidad.
Seguridad.
Disponibilidad.
nica.
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa
sanitaria.
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Legible.
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la
historia clnica.
Veracidad.
Exacta.
Completa.
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Identificacin del profesional.
Propiedad.
La Historia clnica es propiedad del paciente independientemente de que el
mdico y dems personal asistencial tengan la autoridad intelectual. Puede
utilizarse como material de consulta y apoyo a trabajos mdicos, con sujecin a
los principios de secreto profesional y de la propiedad intelectual. El paciente
puede autorizar a la persona que desee para tener acceso a su historia clnica en
forma expresa y por escrito, de acuerdo con la ley. (7)
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Propiedad del mdico.
Propiedad del paciente.
Propiedad de la Institucin.
Custodia.
Acceso.
Almacenamiento y conservacin.
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equipo que se utilizan para producir bienes y servicios. La tecnologa determina el
curso de la sociedad. Sin embargo, no debemos ser simples usuarios de la
tecnologa, sino administradores de tecnologa, tomando decisiones inteligentes
que evalen el impacto de la tecnologa sobre los seres humanos y el medio
ambiente. Por esta razn, cuando se habla de la medicina como ciencia es preciso
considerar a la vez una tecnologa que le proporciona instrumentos y una tica
que imprime carcter a su trabajo.(10)
De identificacin.
Nombre y apellidos.
Tipo y nmero de identificacin y/o nmero de historia clnica.
Edad.
Sexo.
Servicio de ingreso.
Fecha y hora de ingreso.
Servicio de egreso.
Fecha y hora de egreso.
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Del ingreso
Antecedentes.
De la evolucin.
Del egreso.
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Plan de manejo ambulatorio.
Del mdico que elaboro la epicrisis.
Nombres y apellidos legibles.
Firma.
Nmero del registro.
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Motivo del ingreso: se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la
duracin del mismo.
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Revisin por sistemas: El medico realiza una serie de preguntas al paciente
acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas de organismo desde la
cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza,
ojos, garganta, nariz y odo, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal,
genitourinario, pie, huesos, articulaciones y msculos, sistema endocrino y
nervioso. El mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y realizar
una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como ausentes.
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Pronostico: Juicio que forma el medico respecto a los cambios que pueden
sobrevenir durante el curso de una enfermedad, y sobre su duracin y terminacin
por los sntomas que la han precedido o la acompaan.
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En los procedimientos invasivos, particularmente de tipo quirrgico, se describen
paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y
los efectos producidos. Ellas son la justificacin del acto teraputico invasivo y por
lo tanto deben ser meticulosas.
Resolucin 3905 de 1994, Articulo 1o. Adaptase como obligatorio a partir del 1o de
agosto de 1994 el formato de RESUMEN DE ATENCION contenido en el anexo,
que forma parte integrante de esta Resolucin, en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud que presten servicios de hospitalizacin, de ciruga ambulatoria
y de urgencias.
MARCO HISTORICO
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Posteriormente Galeno se ocup sobre todo de la nosologa, con un criterio
netamente tipificador, en oposicin de carcter individualista de la medicina
hipocrtica.
En el siglo XVII hay dos corrientes importantes, una de ellas considerada como la
de la clnica pura, representada por Thomas Sydenham, muy cuidadoso de no
escribir sino sobre lo que era producto de una atenta observacin, y otra
representada por la medicina anatomoclnica.
En el siglo XVIII, las historias clnicas adquieren la estructura que hoy conocemos,
y en el siglo XIX, se apoyan en el desarrollo de la ciencia. Actualmente, en la
historia clnica se abordan dos aspectos, el psicosomtico y el humanstico o
antropolgico. Lo que si es cierto observando la evolucin histrica, es que la
historia clnica es el resultado de la comunicacin que se establece entre el
mdico y el paciente, lo que exige una especial sintona y comprensin que
redundar, en definitiva, en beneficio del paciente".
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consentimiento del paciente; es un documento que se va enriqueciendo con el
paso de los aos, evidenciando principalmente la relacin mdico-paciente.
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3. Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la
aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones
en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y
completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones
de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.
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MARCO CONCEPTUAL.
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Las auditorias se llevan a cabo por empresas independientes (auditoras), y son
una herramienta muy til para que una entidad funcione correctamente.
Diligenciar: Poner los medios necesarios para el logro de una solicitud, Tramitar
un asunto administrativo.
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Exploratorio: Que sirve para explorar. Dic del instrumento o medio que se emplea
para explorar cavidades o heridas en el cuerpo.
Proceso: Conjunto de las diferentes fases o etapas sucesivas que tiene un accin
o un fenmeno complejo.
BASE LEGAL.
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Ley 100 de 1993, en su artculo 22 Definicin de la calidad de los servicios en el
Sistema General de seguridad Social de Salud.
Resolucin 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas para el
manejo de la historia clnica.
Ley 23 de 1981. Artculos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas en
materia de tica mdica. Secreto profesional de la Historia clnica. Regula archivos
de las historias clnicas.
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Resolucin 1043 de 2006.
Resolucin 3374 de 2000 por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben
reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de
planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.
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Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nacin de Colombia. Por el cual se
establecen criterios de conservacin y organizacin de documentos.
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
TIPO DE ESTUDIO.
La muestra.
De exclusin.
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Historias Clnicas de pacientes que hayan asignado a hospitalizacin en atencin
del primer nivel de complejidad en un periodo anterior al estudio o pertenecientes
a otros servicios mdicos del mismo hospital, historias clnicas de hospitalizacin
que estn en procesos medico legales o solicitadas para informes mdicos a
auditoria medica; historias clnicas de pacientes dados de alta antes de cumplir lo
reglamentario en sus tratamientos, historia clnicas de pacientes que estn aun en
hospitalizacin, que no se encuentren dentro de los ambientes de archivo clnicos
o que no comprendan el periodo descrito.
De inclusin:
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disponibilidad para el equipo de salud;
no necesariamente implica tener
historias nicas en fsico, pueden
tenerse separadas por servicios o
cronolgicamente, siempre y cuando la
institucin cuente con la posibilidad de
unificarlas cuando ello sea necesario.
El estndar de historias clnicas no es
6.3 TODOS restrictivo en cuanto al uso de medio
LOS magntico para su archivo, y si es
SERVICIOS expreso en que debe garantizarse la
confidencialidad y el carcter
permanente de registrar en ella y en
otros registros asistenciales
Las historias clnicas se encuentran
6.4 TODOS adecuadamente identificadas con los
LOS contenidos mnimos de identificacin y
SERVICIOS con el comportamiento de anexos
Se tienen definidos los procedimientos
6.5 TODOS que garanticen la custodia y
LOS conservacin integral de las historias
SERVICIOS clnicas en un archivo nico.
En caso de utilizar medios fsicos o
tcnicos como computadoras y medios
6.6 TODOS magneto pticos, se tienen definidos
LOS los procedimientos para que los
SERVICIOS programas automatizados que se
diseen y utilicen para el manejo de las
historias clnicas, as como sus equipos
y soportes documentales, estn
provistos de mecanismos de seguridad.
Los registros asistenciales son
diligenciados y conservados
6.7 TODOS sistemticamente, garantizando la
LOS confidencialidad de los documentos
SERVICIOS protegidos legalmente por reserva.
Las historias clnicas cuentan con
registros de consentimiento informado
por cada procedimiento cuando este
indicado.
Tabla 1: Fuente, RESOLUCION 1043 DE 2006
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Procedimiento para la recoleccin de datos.
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Muestra. Del total de 192 historias clnicas de usuarios de la E.S.E. Hospital San
Juan de Dios de Lebrija, personas hospitalizadas en primer nivel de complejidad
de diciembre de 2013 a Mayo de 2014. Obteniendo un muestro utilizando la
siguiente formula.
Dnde:
n=muestra N=Poblacin
p=Probabilidad de aceptacin q=Probabilidad de rechazo
e=Error estimado Z=Nivel de confianza
q=50% p=50%
n= 80(0.5*0.5)1.962
1.962 (0.5*0.5) +0.052 (80-1)
n= 8.5
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Control de Inters para las Enfermedades de Salud Pblica, las acciones del PAB
y los servicios asistenciales de baja complejidad entre los que se encuentra
urgencias, servicios ambulatorios (consulta, procedimientos mdicos y salud
oral), servicios de hospitalizacin de baja complejidad y atencin de partos no
complicados, servicio de laboratorio clnico y servicios farmacutico.
En Consulta Externa.
Hospitalizacin.
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Es responsabilidad del que inicia un formato de evaluacin diligenciar los datos de
identificacin de usuario (nmero de historia clnica, nombre y apellidos), foliar la
misma de manera consecutiva garantizando que no falte componente en la misma
y dar cumplimiento a la normatividad legal vigente. Resolucin 1995 de 1999
ministerio de Salud.
Este procedimiento de hospitalizacin Inicia con la llegada del paciente bien puede
ser por cita previa a consulta en la que pasa directamente al mdico general,
quien realiza las pruebas y segn el resultado ordena la hospitalizacin, tambin
puede ser por urgencias en donde existen dos eventos, el primero es que la
persona viene en estado crtico de salud por lo cual el mdico de urgencias lo
revisa ordenando su hospitalizacin, dejando en observacin, y/o personas que
ingresan por urgencias solicitando a atencin medica por su puestos malestares
menores pero que resultan de atencin prioritaria en donde hay la necesidad de
dejar al paciente en observacin, por lo cual se autoriza la hospitalizacin.
Urgencias.
Cuando una persona ingresa al hospital bien sea por cita previa, consulta
prioritaria, revisin, transcripcin o por urgencia debe realizrsele un triage que es
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el primer paso del procedimiento de atencin en donde la jefe de enfermeras o
quien haga el turno inicia la elaboracin de la historia clnica.
Estos datos dan inicio a la historia clnica lo que permite identificar a la enfermera
si realmente amerita s o no enviar a urgencia o se dirige a consulta prioritaria si es
el caso o sino es enviado a consulta externa, pero si el caso es meritorio se enva
para revisin mdica de urgencias con la apertura de la historia clnica quien
realiza la remisin en el primer caso, para el segundo se deja en observacin con
tratamiento segn corresponda y en el tercer o ltimo caso se ordenara la
hospitalizacin.
En observacin del paciente pueden surgir tres momentos uno que surge es
cuando el paciente empeora su salud o se agrava, ordena la remisin para otro
centro hospitalario especializado, el segundo se note mejora en el paciente y se
ordene consulta externa o cita prioritaria, y/o seda de alta (salida), y el tercero es
autorizarse la hospitalizacin del paciente.
Grafico que demuestra el recorrido que debe realizar la historia clnica en la E.S.E
hospital Local del Municipio de Lebrija, Santander.
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Grfico 1: Creacin Autores: Datos suministrados Jefe de Enfermera E. S. E.
Hospital Local de Lebrija.
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Sexo
Ocupacin.
Direccin y telfono del domicilio.
Lugar de residencia.
Nombre y telfono del acompaante.
Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario
segn el caso.
Aseguradora y tipo de vinculacin.
Parmetros de evaluacin.
Actualmente la institucin ha establecido la siguiente escala de medicin para
determinar el cumplimiento o no del diligenciamiento de la historia clnica.
Tabla 2.
Parmetros de evaluacin del diligenciamiento de la historia clnica. E.S.E.
hospital San Juan de Dios de Lebrija.
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PARAMETROS DE EVALUACION
Definicin Operacional:
Parmetros de cumplimiento.
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PARAMETROS DE CUMPLIMIENTO
Optimo Cumple
Aceptable
Deficiente No cumple
Muy deficiente
Tabla 3. Fuente: Suministrada ESE Hospital.
Estos parmetros nos permiten obtener los elementos suficientes para clasificar
las Historias Clnicas dependiendo del cumplimiento en el diligenciamiento del
documento, si se obtiene optimo y aceptable son documentos que estn dentro de
lo eficiente aun faltando unos requisitos mnimos; documentos deficientes y muy
deficientes son los documentos que no han cumplido una etapa rigurosa.
Resultados
Hospitalizacin.
N 192 Poblacin
P 0,5 Probabilidad de aceptacin
E 0,5 Porcentaje de error
N 80 Muestra durante los 6 meses
Q 0.5 Probabilidad de rechazo
Z 1.962 Nivel de confianza
Tabla. 5. Fuente: Elaborado por los autores.
55
La poblacin total de acuerdo a el nmero de egresos en el proceso de
hospitalizacin en el periodo de Diciembre de 2013 a mayo de 2014 el muestro
probabilstico aleatorio sistemtico fue de 80 historias clnicas para realizar la
auditoria.
UNIDAD DE CUIDADO EN 10
HOSPITALIZACION INTENSIVO 25
UNIDAD DE CUIDADO 15
HOSPITALIZACION INTERMEDIO
Tabla 6.Fuente: Datos Hospital, cuadro creado por autores.
N 80 Poblacin
P 0,5 Probabilidad de aceptacin
E 0,5 Porcentaje de error
N 25 Muestra durante los 6 meses
Q 0.5 Probabilidad de rechazo
Z 1.962 Nivel de confianza
Tabla 7. Fuente: Creado por los autores.
56
Resultados de Hospitalizacin.
48
14
11
7
0
57
Grafico 3. Distribucin porcentual general del cumplimiento de registros
clnicos hospitalizacin ESE hospital Local de Lebrija.
Fuente: Creado autores.
58
Grafico 4. Distribucin porcentual de criterios de evaluacin general de
registros historias clnicas hospitalizacin E.S.E hospital San Juan de Dios
de Lebrija
59
Fuente: creacin autores.
60
no verificarse la toma de algunos eventos de obligatorio cumplimiento en
los registros clnicos como lo estipulan los lineamientos.
61
Recomendaciones.
Propiciar los controles necesarios para entradas y salidas de las historias clnicas
garantizando la custodia de la misma, en lo cual se deben estar adelantando al
personal nuevo la induccin y re induccin para el personal antiguo certificando los
procesos legales establecidos.
62
Conclusiones
La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios del Municipio de Lebrija
recin arranca con una serie de innovaciones y cambio que esta implementado
con el proceso de autonoma administrativa y presupuestal dentro de las cuales
est la sistematizacin y digitalizacin de los registros clnico.
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baja capacidad resolutiva e impide apreciar el diligenciamiento de los respectivos
datos
Estos pasos deben finalizar con que se obtenga una buena custodia del
documento final que en la actualidad el hospital no cuenta con un sitio apto para el
depsito y manojo archivstico, junto con esto debe existir personal, capacitado e
idneo en el manojo documental.
Dentro de esos deberes est el propiciar unos espacios de una mayor interaccin
administrativa en el entendido que siendo el registro clnico el elemento de ms
importancia entre la institucin y el usuario o paciente se obtenga de la mejor
manera, con los mayores estndares de calidad en el que se le brinde el mejor
respaldo a los paciente quienes sern los mayores beneficiados ya que se
obtendrn la informacin correspondiente para otorgarle las mejores decisiones en
el momento de otorgar los diagnsticos epidemiolgicos de su enfermedad para la
posible cura.
64
BIBLIOGRAFA
2. Ministerio de Salud, Ley 100 de 1993, Diario oficial 41.148 del 23 de Diciembre.
65
10. Luna Daniel, Soriano Enrique, Gonzales Bernardo de Quiroz Fernn
Actualizacin y avances en investigacin - Historia clnica electrnica
ANEXO 1
.
Instrumento.
Instrumento: Se dise una lista de verificacin en hoja de clculo utilizando el programa Microsoft
Excel, Consta de tres criterios fundamentales, de acuerdo a la Resolucin 1995 de 1999:
identificacin del usuario, registr especficos y caractersticas del diligenciamiento
Esto es debido a que la estructura es una dimensin dentro de la normatividad, aunado a ello es la
dimensin de pertinencia y coherencia estando en estrecha unidad con los anlisis de elementos
puntualizados en la estructura.
Servicio:
Muestra:
1 2 3 4 5
Nombre medico Nombre Medico Nombre Medico Nombre Medico Nombre Medico
No. de historia No. de Historia No. de Historia No. de Historia No. de Historia
Datos personales
Datos de afliacin
PUNTUACION TOTAL (PT) 0 0 0 0 0
PUNTAJE IDEAL (P1)(Cuando Apliquen Todos los Requisitos) 2 2 2 2 2
% OBTENIDO ((PT/PI)*100) 0% 0% 0% 0% 0%
Medicos
Quirurgicos
Alergicos
Antecedentes Ginecologicos
Consiliacion medicamentosa
Tipo de riesgos
Motivo de Consulta
Anamnesis Enfermedad Actual
Presion arteriar
Frecuencia cardiaca
Signos vitales Frecuencia respiratoria
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