Investigacin en la residencias de primer nivel: investigar o

no investigar, esa es la pregunta?

Siempre es difcil argumentar en contra de creencias o hechos que parecen

asentados en nuestras emociones. Es dado por cierto que investigar es parte de

ser mdico. Es posiblemente correcto como concepto vital, pero deberamos estar

de acuerdo que en nuestro medio la mayora de los mdicos, incluso los buenos-

no realizan investigacin sistemtica y mucho menos publica sus hallazgos en

revistas cientficas.

Los programas formativos con mucha frecuencia incorporan tpicos o temas que

no propenden- o al menos, no existe prueba- que desarrollen habilidades tiles

para la carrera en cuestin. Solo existen porque quienes disean los programas

as los consideran, en la creencia extendida que los mismos ayudan en el

desarrollo de nuevas habilidades o competencias requeridas para la disciplina en

cuestin. En nuestro medio, rara vez se mide el impacto de estas polticas

educativas en la formacin mdica y no queda claro de donde procede la

incorporacin de investigacin en el proceso formativo de los residentes de primer

nivel.

La investigacin en educacin es compleja en general, y bastante mas compleja

en medicina, donde probar concluyentemente el efecto de las intervenciones

requiere de diseos y planeamientos experimentales adecuados, de instrumentos

de medicin apropiados y de seguimientos necesariamente extendidos. Estoy

influenciado por mi residencia y la que me precedi por mas de 30 aos, donde

este aspecto, es decir la investigacin , era voluntaria y no propenda a la

presentacin de un trabajo final como requisito a cumplimentar para la graduacin.

Muchos de los residentes formados en ese sistema arcaico, se fueron a otros

pases y se transformaron en excelentes investigadores con numerosas

publicaciones de calidad. Otros tantos, son reconocidos profesionales en las

diversas disciplinas, muchos de los cuales nunca escribieron un artculo cientfico.

Este nuevo sistema-mas reciente, donde todos- docentes y residentes, estn

compelidos a investigar no importando la calidad ni la pertinencia y mucho menos

la comunicacin de los resultados en revistas con referato. Sin embargo, el efecto

sobre las cualidades mdicas y cientficas de los graduados esta en pleno

desarrollo y no esta claro todava sus virtudes o beneficios, en especial en el

cuidado de los pacientes.

Se podra argumentar que los residentes de primer nivel realizando investigacin

cientfica adquieren habilidades que permitirn un juicio mas apropiado de la

literatura mdica y con ello mejorar su prctica. Se podramos estar de acuerdo

con el concepto, pero esto no implica que debamos forzar a todos los individuos a

realizar investigacin . Bastara la incorporacin de elementos de estadstica, de

medicina basada en la evidencia, epidemiologa y lectura crtica de la literatura

mdica, para dar cuenta de este propsito.

A lo largo del tiempo, literalmente, hemos tenido que empujar individuos para que

cumplan con requisito impuesto de investigar, con poca autocrtica y que solo

consigue frustracin de los mentores, sobrecarga innecesaria de los entrenandos

y produccin cientfica de pobre calidad.

Es que, en un contexto de gran sobrecarga laboral, de aprendizaje prctico y de

resolucin de problemas, insertar esta nueva carga a individuos no motivados para

la misma genera un peso excesivo en todo el sistema.

Habra que revisar al menos los ltimos 10 aos la produccin cientfica de los

residentes forzados a realizar investigacin o , en su defecto, verificar que esta

nueva habilidad motiva la continuidad de esas investigaciones en la vida mdica

posterior. Mas aun, sera interesante y relevante, medir en cuanto esta

investigacin forzada por los programas genera mejores mdicos en lo asistencial.

Las residencias tienen competencias y habilidades especificas que desarrollar, las

cuales son necesarias para cumplimentar su rol asistencial. Desafortunadamente,

las mismas no siempre son evaluadas y mucho menos cumplimentadas, a lo cual

agregamos esta pesada carga que es la investigacin cientfica en circunstancias

adversas.

Excluyo de esta argumentacin a aquellos residentes que con motivacin natural

y/o institucional, demuestren curiosidad para realizar investigacin en quienes los

mentores pueden- y deben- reconocer y estimular con la asignacin de trabajos

de investigacin, rotaciones por laboratorios de investigacin bsica o por

hospitales con un claro sesgo acadmico. Es menester reconocer que muy pocos

programas de residencia incluyen rotaciones en laboratorios de investigacin

bsica de calidad, tiempo protegido para investigacin o cursos de alto nivel de

epidemiologa o estadsticas superiores; creo que muchos conocen la respuesta:

la asistencia esta primero, el tiempo protegido por un periodo suficiente para

concretar el aprendizaje no esta disponible por la carga asistencial.

Tampoco, hasta donde conozco, se ha preguntado a los ingresantes a las

residencias de primer nivel, cuales son sus preferencias en relacin a la

investigacin en esta etapa de su formacin.

Algunos voluntariosos dirn que estos cambios llevan tiempo, cosa con la que se

podra estar de acuerdo, pero deberamos rendirnos ante la evidencia de que un

contexto de recursos escasos para la investigacin, solo los mejores podrn

alcanzar la meta de competir por los mismos.

Muchos residentes graduados de excelentes programas acadmicos de los

Estados Unidos no publican trabajos cientficos durante su residencia, y solo lo

hacen durante los Fellowship o residencias de segundo nivel, donde tienen la

opcin de ir a un laboratorio o insertarse en programas epidemiolgicos o clnicos

ya en curso. En algunos casos, los Fellows (residentes de segundo nivel) pueden

competir por subsidios de diversas agencias llevados de la mano de los intereses

del mentor. En nuestro medio a pregunta sera tenemos la infraestructura para

hacerlo? la tendremos? la generaremos?, son todas utopas, hermosas

utopas, pero lejos, lejos de la realidad.

Tenemos muchos residentes y pocos mentores, los cuales adems de ser part-

time, no viven de la investigacin sino de la asistencia: no hace falta adivinar cual

ser la prioridad. En un mismo hospital coexisten mdicos investigadores y

mdicos prcticos, cual ser el estimulo para los investigadores para continuar

dedicando tiempo y esfuerzo en investigar si su salarios dependen exclusivamente

de lo asistencial? Escribir proyectos de investigacin y seguir los mismos

presupone tiempo, tranquilidad de no tener que atender la receta de los pacientes

ni un parto o ciruga de urgencia, eso es la academia. Estamos en condiciones

de generar esa casta de mdicos acadmicos con menores responsabilidades

asistenciales y aun as sobrevivir? O pretendemos tener personas talentosas

condenadas a vivir magramente para cumplir con el designio fundacional? La

respuesta parece bastante obvia, las elecciones en la medicina actual no se hacen

solamente por vocacin sino por rentabilidad a corto plazo.

Dicho esto , no propongo dejar de lado la investigacin en sus diversas formas en

las residencias de primer nivel, propongo que examinemos crticamente su valor y

que en principio nos concentremos en quienes estn interesados en hacerla.

En la actualidad los residentes utilizan los proyectos para cumplir con el

requerimiento de nuestras facultades de medicina , pero que luego de

cumplimentado el mismo, abandonan la escritura de los trabajos y lo que es peor,

la continuidad de los mismos, por la sencilla razn de que ya no cumplen un

propsito. La sobrecarga laboral de la medicina en la vida real impone un ritmo y

horarios, y solo los muy voluntariosos y motivados son capaces de dar cabida a la

produccin cientfica. Como un factor agregado, los tutores de los trabajos finales

de los residentes que realizan su postgrado bajo la tutela de la Universidad

Nacional de Crdoba, no reciben ningn crdito por parte de las dicha

Universidad. El trabajo aparece como la produccin autnoma y por nica del

residente y, aqul que lo guo no figura ni obtiene una certificacin para demostrar

su participacin y obtener el rdito acadmico necesario.

No hace falta aclarar que en un medio donde se estimula el xito econmico y la

obtencin de resultados a corto plazo , las residencias mdicas no parecen haber

receptado el mensaje. Los posgrados de primer nivel que duran -como poco 3

aos, y requieren un trabajo final- una suerte de tesina, pero cuya titulacin es

inferior a la de una maestra, son claros ejemplos de este dislate. Un contador, por

dar un ejemplo, finalizada su carrera de grado, realiza una maestra en

administracin tributaria- part-time ,en la mitad de tiempo- y obtiene un ttulo

acadmico de mayor peso que un mdico que invirti 3 o 4 aos full-time y con un

trabajo final! Mas an, mdicos que no realizan una residencia pueden acceder a

una maestra y, en menor tiempo, obtener un ttulo acadmico mayor. Ninguno

puede ser tan incrdulo que en un mundo competitivo como en el que vivimos,

esto representa una inequidad manifiesta y gran desaliento a realizar una

residencia mdica en general y a la produccin cientfica en particular.

En la Argentina, la investigacin realizada por mdicos interesa poco a los

administradores hospitalarios y solo los requerimientos acadmicos de las

universidades ponen la investigacin como algo significativo en la estructura

curricular. Es cierto, que en una poblacin mas educada y con acceso a internet ,

googlean los mdicos a los que concurrirn; sin embargo, ninguna obra social o

administrador hospitalario retribuye mas un mdico que publica trabajos en el rea

en cuestin. El gran pblico, o sea la inmensa mayora, no sabe de las dificultades

para publicar un trabajo en una revista con referato con un buen impacto. Mas

an, no sabe de los costos dinerarios que esto supone para el investigador mdico

que, en la inmensa mayora de los casos, no dispone de subsidios para afrontar

los mismos. Este es el contexto en el cual estimulamos masivamente a mdicos

prcticos a realizar investigacin.

Nuestras universidades se jactan de formar mdicos generalistas; y si la

investigacin fuera una continuidad de los actos, habra que disear carreras de

medicina destinadas formar investigadores como hacen algunas escuelas de

medicina de Estados Unidos. No creo que haga falta mencionar, que muchos

investigadores mdicos acadmicos en Estados Unidos se estn volcando

progresivamente a la prctica privada de la medicina por lo magro de sus salarios.

Mas que una visin apocalptica sobre la investigacin durante los posgrados de

primer nivel en medicina , es menester tener una visin pragmtica.

Muchos cambios deberan instrumentarse para mejorar el perfil

cientfico/acadmico de los residentes y sus mentores, los mismos solo son un

mnimo deseable sin el cual es difcil que la investigacin mejore en este mbito.

En la actualidad solo se puede estimular a un grupo restricto de jvenes que

demuestre inters sin la presin que cumplimentar algo por el mero hecho de dar

curso a exigencias inconducentes. Si logramos que un puado de residentes

estimulados realicen investigacin de calidad, con buena formacin, esos jvenes

podran-en un futuro- poner en marcha un circulo virtuoso, produciendo

investigacin de calidad y competitiva con la posibilidad de acceder a los sitios de

toma de decisiones en la ciencia y tecnologa, para de este modo asignar mayores

presupuestos a la investigacin clnica y epidemiolgica. Tambin, se

posicionaran como mejores mentores de cada vez mejores investigadores y as

cerrar el crculo.

La reforma en la titulacin de las residencias con la obtencin de diplomas de

diferente-mayor- valor acadmico, includa una maestra sera deseable.

Los mdicos de planta de los hospitales, con dedicacin a la investigacin, que en

nuestro caso se superpone con el Instituto Universitario de Ciencias Biomdicas

de Crdoba, deberan tener un tratamiento especial: tiempo protegido para la

investigacin y docencia con incentivos remunerativos para la produccin cientfica

y dedicacin a la vida acadmica.

El desafo no es sencillo, pero bien vale la pena que reflexionemos crticamente

sobre el tema, mas an, si como muchos de nosotros queremos, podremos

transformarnos en un hospital universitario acadmico, donde se genere

innovacin e investigacin cientfica de calidad para el cuidado de nuestros

pacientes.