IR GRD Isalud Conceptos

Curso
Gestin en Salud
San Juan 2011
Medicin de la Produccin, Complejidad y

Desempeo Hospitalario
Santiago Gerardo Spadafora
Julio de 2009
Universidad ISALUD
Venezuela 931/758 - C1095AAS - Bs. As. Argentina - Tel +54 11 5239-4000
web: www.isalud.edu.ar - mail: informes@isalud.edu.ar
ndice
1. Introduccin .................................................................................................... 3
1.1 Importancia de la medicin del producto hospitalario ................................ 3
1.2 Evolucin de los Sistemas de Clasificacin de Pacientes........................... 6
2. Grupos Relacionados por el Diagnstico ................................................. 13
2.1 Origen y evolucin .................................................................................... 13
2.2 Construccin de los GRDs ........................................................................ 17
2.2.1 International Refined DRGs............................................................... 19
2.3 Consumo de recursos de cada GRDs ........................................................ 25
3. Casustica o Case Mix .................................................................................. 28
3.1 Diferencias conceptuales acerca de la casustica ...................................... 28
3.2 La casustica en el marco de los GRDs ..................................................... 30
3.2.1 Complejidad de la casustica .............................................................. 30
3.2.2 ndice del case-mix ............................................................................ 31
3.2.3 Case-mix y unidades de produccin de hospitalizacin .................... 33
4. GRDs y medicin del desempeo hospitalario ....................................... 35
4.1 Utilidad de los indicadores de desempeo hospitalario ............................ 35
4.2 Vinculacin entre la estancia media, casustica y el desempeo
hospitalario ...................................................................................................... 39
4.3 Indicadores de desempeo hospitalario sobre la base de GRD ................ 41
4.3.1 Construccin y caractersticas de los indicadores de desempeo
hospitalario .................................................................................................. 41
4.3.2 Ejemplo de desarrollo de indicadores de desempeo ........................ 52
5. Importancia de los GRD en la gestin hospitalaria ................................ 53
5.1 Utilizacin de los GRD en la gestin hospitalaria .................................... 53
5.2 Qu no son los GRDs y sus indicadores derivados................................... 55
5.3 Experiencia con GRDs en la Argentina .................................................... 55
6. Bibliografa .................................................................................................... 57
7. Links ............................................................................................................... 57
Universidad ISALUD 2
1. Introduccin
1.1 Importancia de la medicin del producto hospitalario
Sin instrumentos de medicin de los resultados de una actividad, no es

posible conocer los efectos de las decisiones que se toman y por ende
tampoco puede existir un ejercicio real de responsabilidades sobre dichas
decisiones.
A pesar de que ningn directivo de ningn efector asistencial (pblico o

privado) o ministerio de salud latinoamericano negara la veracidad de esta
afirmacin, si profundizsemos un poco y a muchos de ellos les preguntsemos
cmo en la actualidad estn midiendo y evaluando (qu indicadores, qu
mtodo, qu sistema de indicadores estn utilizando para medir y evaluar) la
produccin, la complejidad y el desempeo de sus servicios y establecimientos,
los pondramos en serias dificultades por la inexplicable falta de utilizacin de
instrumentos especficos existentes, ya probados, sistematizados y utilizados con
gran xito en otros pases, para medir y evaluar variables tan sustantivas de la
gestin en salud; esto es: la produccin, la complejidad y el desempeo
hospitalario.
Tradicionalmente se reconoce la complejidad de la medicin del resultado de las

empresas proveedoras de servicios de cuidado de la salud. No slo por ser
empresas de servicios, donde ya de por s es difcil la medicin de los resultados,
sino tambin por la propia complejidad de las actividades que en ellas se
desarrollan.
El hospital, como organizacin (empresa) productora de servicios de salud,

obtiene unos resultados por medio de los mltiples procesos que desarrolla
como sistema abierto, dentro de otro sistema mayor que lo contiene; esto es
como nodo de la red de servicios de cuidados de la salud de un determinado
sistema de salud. Siguiendo el tradicional esquema de Donabedian, el sistema
hospitalario puede describirse del siguiente modo:
Corriente de entrada Operatoria de
Imputs o atencin del paciente:
Recursos de entrada: Procesos, actividades
1. Paciente donde se combinan los Corriente de salida
2. Factores productivos: recursos de entrada con la
RRHH, Estructura Tecnologa Organizacional:
3. Insumos 1. Conocimientos Output: Productos
4. Informacin 2. Tecnologa (arte) Outcome: Resultados
5. Recursos financieros
Tiempo
Dado la particularidad de los procesos que se desarrollan dentro del hospital,

donde interviene como insumo principal el propio paciente, la corriente de salida
de todo sistema hospitalario debe considerar tanto la produccin como los
resultados:
1) El output, esto es, el resultado en trminos de produccin: qu produce y
cunto produce
2) El outcome, esto es el resultado en trminos de desempeo (perfomance) en
relacin a su misin; para valorar el desempeo hospitalario es necesario
analizar la incidencia de su actividad en relacin a:
La calidad de vida y la satisfaccin de los pacientes
El resultado econmico
En el anlisis de los resultados de la actividad hospitalaria se pueden definir

entonces 3 perspectivas:
1. Perspectiva del paciente: el resultado propiamente dicho (outcome),
tanto como variacin del estado de salud en trminos de variacin de la
calidad de vida, como satisfaccin de las expectativas del paciente. Es la
utilidad social.
2. Perspectiva de los procesos hospitalarios: la definicin de la produccin
final (output) como resultado de las distintas actividades ejecutadas por
la organizacin, tanto en la atencin de los pacientes como en los
procesos de docencia e investigacin. El producto hospitalario, tanto
desde el punto de vista clnico como administrativo.
3. Perspectiva econmica: el resultado econmico o utilidad.
.
Perspectiva del paciente
Desde la perspectiva del paciente, existen dos tipos de instrumentos que pueden
ser utilizados para la medicin de la produccin y el desempeo de los
hospitales:
1) Instrumentos que intentan explorar la satisfaccin de los pacientes respecto
de la atencin recibida: encuestas de satisfaccin.
2) Instrumentos que intentan valorar la percepcin de los pacientes como
variacin de su calidad de vida:
a) Quality of Lyfe Adjusted Years (QALYs).
b) Encuestas especiales preparadas por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS): World Health Organization Quality of Life
(WHOQOL).
Tradicionalmente el nico instrumento que se utiliza en los hospitales para la

valoracin del outcome es la encuesta de satisfaccin. Adems, en los hospitales
latinoamericanos, salvo excepciones tampoco est muy difundida la prctica de
conocer la satisfaccin por la calidad percibida de la atencin. Los instrumentos
que intentan medir la variacin en la calidad de vida de los pacientes estn
mucho menos difundidos.
Perspectiva econmica
Desde la perspectiva econmica, en el subsector privado de proveedores de
servicios de salud cobra crucial importancia la utilidad econmica, por cuanto
sta es el principal objetivo de dichas organizaciones. Sin embargo, en el
subsector estatal, desde una perspectiva econmica tambin cobra importancia la
utilidad social. Esto es, debiera ser una preocupacin sustantiva de quienes
dirigen los centros de salud pblicos, mantener lo ms bajo posible los
costos de produccin (por supuesto a igual calidad) para que los mismos
recursos alcancen para brindar ms servicios de salud a la poblacin. De
este modo podra disminuirse la demanda insatisfecha y lograr que la
comunidad, sobre la base de la utilidad social que el hospital brinda, defienda
vigorosamente el subsidio econmico requerido para su funcionamiento. Para
ello es necesario que en los diversos niveles de conduccin exista la
preocupacin y la capacidad necesarias para conocer e incidir en los costos de
produccin, que son un componente sustantivo del resultado econmico
Perspectiva de los procesos asistenciales

La medicin de la produccin hospitalaria desde la perspectiva de los procesos
asistenciales se ha efectuado tradicionalmente a travs de sistemas de
clasificacin de pacientes (SCP), desarrollados esencialmente sobre la base
del tipo de asistencia (ambulatoria o en internacin) y la definicin de los
diagnsticos y tratamientos involucrados en dicha asistencia. Metodologa
que ha sufrido una gran evolucin a lo largo del siglo pasado hasta llegar a la
actual forma de medicin a travs de los Grupos Relacionados por el
Diagnstico (GRD).
1.2 Evolucin de los Sistemas de Clasificacin de Pacientes
Desde un comienzo de la sistematizacin de la gestin clnica se advirti la

necesidad de establecer Sistemas de Clasificacin de Pacientes (SCP) con
cuatro objetivos fundamentales:
1. Realizar diagnsticos de situacin sanitaria
2. Organizar la actividad de las organizaciones proveedoras de servicios
de salud
3. Prever la utilizacin de los recursos y consiguientemente su provisin
4. Contribuir a la valoracin de la produccin, la complejidad y el
desempeo de las organizaciones sanitarias
Inicialmente se agruparon los pacientes de acuerdo al principal proceso

asistencial involucrado y por ende con gran relacin del servicio al que
egresaban:
1. Consultas
2. Egresos
Pacientes quirrgicos, adultos y peditricos
Pacientes clnicos, adultos y peditricos
Partos
Rpidamente se advirti que para un adecuado SCP era indispensable contar con
algunas otras variables que permitieran definir mejor el producto. Un gran
avance en los SCP fue la incorporacin de los siguientes instrumentos:
1. La clasificacin Internacional de las Enfermedades
2. La clasificacin de las Prestaciones o Procedimientos, especialmente los
Quirrgicos
3. La clasificacin Internacional de motivos de consulta en atencin
primaria
La clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) y la clasificacin

internacional de procedimientos (ICHI) forman parte de la Familia de
Clasificaciones Internacionales elaborada por la OMS con el objeto de producir
clasificaciones consensuadas y significativas en el campo de la salud que
constituyan un lenguaje comn entre gobiernos, proveedores y consumidores de
todo el mundo. (www.who.int/classifications/en/). Desde 1948 la OMS ha
publicado sucesivas revisiones. La ltima disponible es la dcima revisin CIE-
10 (ICD-10 en ingls) utilizada en los pases latinoamericanos para la
codificacin de las causas de muerte de los certificados de defuncin e informes
estadsticos de defuncin; y las causas de egresos hospitalarios en los informes
estadsticos de hospitalizacin.
La CIE 10 presenta una clasificacin y codificacin de las enfermedades a travs

un cdigo alfa numrico de 4 dgitos, con una letra en la primera posicin y
nmeros en la segunda, tercera y cuarta posicin. El cuarto carcter sigue a un
punto decimal. Por lo tanto, los cdigos posibles van de A00.0 a Z99.9 (la letra
U no se utiliza).
Estados Unidos utiliza para clasificar y codificar las causas de muerte una
versin anterior de la OMS: la ICD 9, mientras que para la definicin de la
morbilidad (clasificar y asignar cdigos a diagnsticos y procedimientos
involucrados en los egresos hospitalarios) utiliza la ICD -9 CM (Clinical
Modification), una modificacin de la ICD-9 elaborada en 1982 y actualizada
anualmente por la agencia Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades del Ministerio de Salud norteamericano(CDC: Centers for
Diseases Control; concretamente por medio de la divisin The National Center
for Health Statistics: NCHS) y la Agencia para los Servicios de Medicare y
Medicaid (CMMS: Centers for Medicare and Medicaid Services. Esta
modificacin, tambin utilizada en Europa para definir la morbilidad, posee tres
componentes:
1) Una lista de cdigos alfa numricos (5 dgitos) correlativos, correspondientes
a las diferentes enfermedades
2) Un ndice alfabtico de enfermedades
3) Un sistema de clasificacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos
(esencialmente los quirrgicos)
Por su parte, la primera clasificacin de procedimientos estuvo limitada a

prcticas quirrgicas. En 1978 la OMS publica la primera Clasificacin
Internacional de Procedimientos en Medicina (ICPM) y su ltima revisin se
edit en 1989. A partir de esa fecha las naciones se hicieron cargo de las
actualizaciones: Una de las clasificaciones de procedimientos ms utilizada es la
establecida por la agencia de los Estados Unidos denominada Centers for
Medicare and Medicaid Services (CMS; Centros para los servicios del
Medicare y el Medicaid), cuya misin es la de financiar y administrar los
Programas pblicos de salud Medicare (PAMI en la Argentina), Medicaid
(Seguro pblico para pobres) y State Child Health Insurance Program (SCHIP,
seguro pblico para nios pobres no comprendidos en el Medicaid). La
clasificacin de los procedimientos del Medicare est disponible en Internet
(http://www.cms.hhs.gov/medicare/hcpcs/codpayproc.asp). Varios estados de
EEUU y gran parte de Europa utiliza el componente de procedimientos de la
CIE-9MC; Australia elabor el componente de procedimientos de su CIE-10 que
la OMS usar para su una nueva edicin de la ICPM. Hasta que esta ltima sea
editada, nuestro pas no ha consensuado una clasificacin nacional; algunas
provincias siguen utilizando una actualizacin de la clasificacin de 1989.
La clasificacin internacional de problemas de atencin primaria (CIAP) a

cargo de la OMS permiti la clasificacin y codificacin de las consultas
ambulatorias en base a una revisin de la CIE. La CIAP permite codificar el
motivo de consulta (lo que refiere el paciente), el problema de salud (el
diagnstico o diagnstico presuntivo de define el profesional) y el proceso de
atencin. La ltima versin desarrollada por la WONCA (Organizacin Mundial
de Mdicos de Familia) con la aprobacin de la OMS, es compatible con la CIE-
9 y la CIE-10 y se conoce como CIPSAP-2.
La evolucin de la codificacin de diagnsticos, motivos de consulta y

procedimientos surgi esencialmente para optimizar la gestin clnica desde la
perspectiva de la informacin estadstica epidemiolgica (clasificando y
codificando las causas de mortalidad y las causas de egresos y procedimientos
hospitalarios, as como los problemas atendidos ambulatoriamente) y consensuar
un lenguaje comn entre naciones. A partir de ellas, se desarrollaron SCP que
buscaban afinar los criterios clnicos de clasificacin. Surgieron entonces los
SCP que agrupan a los pacientes segn su gravedad o severidad:
Disease Staging (DS)
Severity Index (SI)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)
Criterios ASA (American Society of Anesthesiologist) Anestsico-
Quirrgicos
Disease Staging (DS)

Es una clasificacin de pacientes, desarrollada por el Jefferson Medical College
de Philadelphia y la empresa Medstat de Informacin de Cuidados de la Salud
de Michigan, que utiliza los hallazgos diagnsticos, esencialmente el estado del
diagnstico principal, para definir clusters (grupos) de pacientes que requieren
tratamientos y pronsticos similares.
(http://www.medstat.com/1news/030502.asp).
Los diversos estados son:
Estado 1: con problemas de severidad mnima y sin complicaciones
Estado 2: problemas limitados a un rgano o sistema
Estado 3: afeccin mltiple de rganos o sistemas
Estado 4: riesgo de muerte
Estas categoras fueron aplicadas para cada enfermedad, con lo cual se
obtuvieron alrededor de 10.000 grupos de DS, nmero poco manejable para
representar la actividad hospitalaria.
Severity Index (SI)

Considera 7 variables:
1) Estado del diagnstico principal
2) Enfermedades concurrentes que afectan el curso de la internacin
3) Grado de respuesta a la teraputica o grado de recuperacin
4) Afeccin residual despus de la teraputica aplicada al proceso agudo
motivo de la hospitalizacin
5) Complicaciones
6) Dependencia de enfermera
7) Procedimientos no quirrgicos (al excluir los procedimientos quirrgicos,
tiene ms peso el estado clnico del paciente)
Cada diagnstico a su vez presenta 4 grados de gravedad. Su manejo tambin
es engorroso por la multiplicidad de posibilidades.

El APACHE es un sistema de valoracin pronostica basado en el anlisis de
33 variables (fisiolgicas y de parmetros de laboratorio), junto al peso de las
enfermedades crnicas preexistentes los 6 meses previos a la hospitalizacin. El
APACHE, que puede obtenerse con datos habitualmente disponibles en la
mayor parte de los hospitales, tiene valor predictivo de mortalidad para grupos
de pacientes (as como los dems scores pronsticos no es de uso individual),
independientemente de los diagnsticos involucrados. El APACHE se utiliza
esencialmente en las unidades de cuidados intensivos, para establecer un
pronstico al ingreso del paciente y su valor de riesgo mximo es de 71 puntos.
Criterios ASA Anestsico-Quirrgicos

Se utilizan para la evaluacin del riesgo pre-quirrgico y poseen 5 grados que
van desde el paciente sano (grado 1) hasta el paciente moribundo (grado 5).
Sin embargo, a pesar de la evolucin de los SCP, persista la dificultad de

conformar grupos homogneos de enfermos que sirvieran para medir la
produccin hospitalaria, dado que podan existir pacientes muy graves, a punto
de morir que consuman relativamente escasos recursos al estar en cuidados
paliativos mnimos (pacientes en estado terminal) y pacientes que sin presentar
gran severidad requeran la utilizacin de grandes recursos (dilisis, muchos
cuidados de enfermera, estudios complementarios complejos).
Para superar esta dificultad, operativamente se produjo un gran esfuerzo en
vincular las dos variables:
1) Homogeneidad clnica, esto es la similitud de las caractersticas clnicas,
esencialmente determinada por episodios iguales o diagnsticos iguales tanto
de la patologa de base que determin el episodio agudo, como de las
comorbilidades (enfermedades previas) y complicaciones.
2) Homogeneidad en el proceso de cuidados y consecuente homogeneidad en
el consumo de recursos de los pacientes de una misma clase. Obviamente
con el objetivo de establecer los costos de atencin de estos grupos.
Surgieron de este modo diversos tipos de SCP de carcter clnico-

administrativo, que tienen como caractersticas comunes:
1. el uso generalizado (en todos los hospitales) de informacin que
rutinariamente es registrada en los hospitales, denominada Conjunto
Mnimo Bsico de Datos (CMBD; mejor Conjunto Mnimo de Datos
Bsicos -CMDB-);
2. la transformacin de esos datos en cdigos alfanumricos, su
almacenamiento en una base de datos y su lectura y procesamiento a
travs de un software especfico, lo cual permite obtener informacin de
la produccin, la complejidad y el desempeo de los hospitales.
Dos fueron los desarrollos ms destacados entre los sistema de clasificacin de

pacientes (SCP) de carcter clnico-administrativo con base en el CMDB:
1) El sistema denominado Patient Management Categories (PMC),
desarrollado por el departamento de investigaciones de la Blue Cross de
Pennsylvania (seguro privado de los Estados Unidos), a partir de la opinin y
el consenso de expertos, acerca de los cuidados ideales que deberan recibir
los pacientes definidos en diversos grupos (unos 10.000), segn
determinadas caractersticas clnicas (diagnsticos). Este sistema fue objeto
de investigacin evaluativo en Espaa pero pronto fue reemplazado por los
GRDs dado su complejidad de uso al no haberse desarrollado una asignacin
unvoca para cada grupo y al extenso nmero de los mismos.
2) El sistema de los Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)

Diagnosis Related Group (DRGs), desarrollado en la Universidad de Yale,
cuya aplicacin se extendi al mundo y que ser descrito ampliamente en
este captulo. Actualmente son unos 1.000 GRD.
El Conjunto Mnimo de Datos Bsicos o CMDB es la informacin

imprescindible que mnimamente debe contener la epicrisis o el informe de
hospitalizacin. En Espaa, Francia e Italia, todos los hospitales, pblicos y
privados, tienen la obligacin de informar a la autoridad ministerial, el CMDB
de sus egresos para la elaboracin de los informes sobre morbimortalidad,
productividad y desempeo hospitalario.
El CMDB est conformado por:

1. Identificacin del hospital
2. Identificacin del paciente (N de documento o de HHCC)
3. Fecha de nacimiento (o en su defecto edad al ingreso)
4. Sexo
5. Peso: si se trata de un recin nacido
6. Residencia
7. Cobertura financiera
8. Fecha de ingreso
9. Circunstancia de Ingreso (motivo de consulta)
10. Diagnsticos: siempre deben ser la mayor cantidad
Diagnstico principal
Diagnsticos secundarios:
Diagnstico de las comorbilidades (enfermedades previas)
Diagnstico de las complicaciones
11. Nmero de das en unidad de cuidados intensivos
12. Procedimientos quirrgicos (la traqueotoma por separado) y obsttricos;
algunos pases con avanzado sistemas de informatizacin hospitalaria
incluyen otros procedimientos diagnsticos y teraputicos que permiten
refinar la clasificacin de pacientes
13. Nmero de das en asistencia respiratoria mecnica (ARM)
14. Fecha de alta
15. Circunstancia de alta (fallecido o no, traslado..)
16. Servicio del cual egresa
17. Identificacin del Mdico Responsable
La epicrisis o informe de hospitalizacin, al contener el CMDB, tiene tres

funciones clave:
1) Servir de informe de alta, para ser entregado al paciente o a sus

familiares.
2) Servir de fiel resumen de la HHCC, para poder ser consultado por
cualquier profesional, con fines asistenciales.
3) Servir de fuente de datos para:
a) Informacin epidemiolgica; en Espaa, Francia e Italia, las
respectivas bases de datos del CMDB de pacientes internados
constituyen las bases de datos epidemiolgicas ms confiable (por el
mtodo de recoleccin de datos y la experiencia que con ellas se ha
recogido)
b) Informacin acerca de la productividad, la complejidad y el
desempeo de los hospitales, una vez codificados los diagnsticos y los
procedimientos, su agrupacin en DRGs y la obtencin de
indicadores
Para poder obtener informacin fiable, tanto epidemiolgica como de la

productividad, complejidad y desempeo hospitalario, es imprescindible:
la completitud de todos los campos del CMBD para cada egreso;
la exactitud de los datos del CMBD de cada egreso;
la correcta asignacin del diagnstico principal (que es el que al
momento del egreso el mdico tratante identifica como el que
origin la internacin);
el mayor nmero de diagnsticos secundarios (comorbilidades y
complicaciones), puesto que de su presencia depende muchas veces
el tiempo que ha estado ingresado el paciente;
los procedimientos efectuados
la correcta codificacin de los diagnsticos y procedimientos
Consecuentemente tanto los profesionales que completan la informacin

clnica y las epicrisis, as como las unidades funcionales hospitalarias
responsables de la codificacin de los datos del CMDB, resultan estratgicas
para una buena calidad de la informacin. En los hospitales y servicios donde
existe un avanzado desarrollo del Sistema de Informacin Hospitalario con
historia clnica electrnica, cuando los profesionales ingresan en ella los
diagnsticos y los procedimientos que realizan, un ayudante experto (programa)
incorporado en el mismo sistema informtico les asigna automticamente el
correspondiente cdigo.
Resumiendo, dentro de los sistemas de clasificacin de pacientes (SCP)

podemos establecer las siguientes categoras:
1) SPC que agrupan los pacientes segn la gravedad de los mismos:
Disease Staging (DS).
Severity Index (SI).
2) SPC que toman como criterio el iso consumo de los recursos empleados
por los pacientes de cada grupo y utilizan la informacin del CMBD:
Patient Management Categories (PMC)
Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)
2. Grupos Relacionados por el Diagnstico
2.1 Origen y evolucin
Los Diagnosis Related Groups (DRGs), los ms conocidos y difundidos SCP

modernos, fueron desarrollados por Robert Barclay Fetter y John Deveraux
Thompson, en la Universidad de Yale (Connecticut, USA) en 1968, para
clasificar y agrupar pacientes internados con enfermedades agudas, con
homogeneidad clnica (igual diagnstico, complicaciones y comorbilidades)
y de consumo de recursos, con el objeto de evaluar la calidad y facilitar la
gestin clnica. La metodologa de Fetter y Thompson se bas en el anlisis
estadstico de casos y el juicio mdico, aplicado sobre tres variables clave de
cada paciente egresado:
1) Los diagnsticos realizados (variable independiente)
2) Los procedimientos diagnstico-teraputicos aplicados (variable
independiente)
3) Los das de estancia (variable dependiente)
Esta primera aproximacin de los DRGs se realiz slo para conocer la

intensidad del consumo de recursos por parte de las diferentes categoras de
pacientes; no para establecer costos vinculados al financiamiento. Sin
embargo, primero en 1978 el Estado de New Jersey y luego en 1983, el
Medicare comenzaron a utilizar los DRGs para establecer el mecanismo de pago
a los hospitales.
Los primeros 383 grupos que constituan la clasificacin inicial del sistema
GRD (Grupo Relacionado por el Diagnstico), tras varias revisiones se han
transformado en 618, agrupadas en 25 Categoras Diagnsticas Mayores
(CDM).
El Medicare comenz a utilizar los DRGs de la Universidad de Yale, para

cambiar su mecanismo de pago a los hospitales. Basados en la media de lo que
se pagaba para 468 diagnsticos convertidos a DRGs, el Medicare estableci
un precio prospectivo para cada uno de ellos, independientemente de lo que
luego, cada uno de ellos efectivamente resultara en costos reales para los
hospitales. A travs de este mecanismo de pago, donde se pactaba previamente
el precio entre los Hospitales y el Medicare para los diversos DRGs, (precio
prospectivo o Fixed-Price Prospective Payment System o PPS), en cambio del
pago por un precio que valoraba retrospectivamente los costos, los Hospitales
comenzaron a compartir el riesgo con los aseguradores.
Si los hospitales gastaban ms del precio fijado incurran en una prdida
econmica. A estos DRGs, se los design Health Care Financing
Administration-DRG (HCFA-DRG), Medicare-DRG DRGs bsicos. A estos
DRGs bsicos le siguieron:
1) El desarrollo de los All Patient-DRG (AP-DRG), que se diferencian por
representar mejor determinadas poblaciones no cubiertas por Medicare,
como por ejemplo, la poblacin infantil.
2) Los All Patient Refined-DRG (APR-DRG) que incorporan subclases
basadas tanto en la severidad de la enfermedad como en el riesgo de
mortalidad del paciente.
3) Los International Refined-DRG (IR-DRGs), que permiten la
customizacin (adaptacin) a las diversas realidades que se observan
en los diversos pases. Esencialmente, los IR DRGs permiten utilizar
indistintamente la CIE9MC o la CIE10 para los diagnsticos y la
CIE9MC o clasificaciones regionales para los procedimientos.
Los GRDs es el SCP de tipo clnico administrativo, ms profusamente validado

en el mundo. La difusin en Europa se inici en la dcada de 1981/1990,
inicialmente como medio de identificar la actividad hospitalaria y constituir un
lenguaje comn entre profesionales y gestores, para fijar objetivos y
monitorizarlos. La Comunidad Europea, a travs de la Comisin Asesora de
Investigacin en Servicios Sanitarios, aprob un proyecto sobre el uso de los
GRD como soporte a la gestin hospitalaria en los pases de la CEE:
EURODRG, del que participaron 8 pases (Blgica, Francia, Irlanda Italia,
Holanda, Portugal, Espaa y Reino Unido). Tambin iniciaron experiencias con
GRDs Suecia, Noruega, Suiza, Hungra, Checoslovaquia y Bulgaria. Australia
comenz a desarrollar sus propios GRDs, as como Canad (Canadian
Management Group CMG-).
Previo al desarrollo del sistema de GRDs, la mayora de los hospitales han

intentado frecuentemente justificar la necesidad de mayores recursos
econmicos alegando que trataban a un conjunto de pacientes ms complejos.
El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban
ms enfermos, lo cual determinaba un conjunto de pacientes ms complejo,
estos es una mayor complejidad de la casustica (case mix), que
consecuentemente se acompaaba de mayores costos.
Sin embargo, dichos administradores no podan, previo al desarrollo del sistema

de los GRDs, defender sus palabras con hechos por cuanto el concepto de
complejidad de la casustica no tena una definicin precisa ni un sistema
eficiente (segn el principio de parsimonia: con el mnimo de datos obtener el
mximo de informacin): si se quisiera calcular la casustica a partir de los
diagnsticos y procedimientos codificados de los informes de hospitalizacin de
un establecimiento, se debera trabajar con las miles de combinaciones
resultantes de 8.000 cdigos diagnsticos y 4.000 cdigos de tratamientos
presentes en las CIE, lo que resulta impracticable. El desarrollo de los GRDs
proporcion el primer sistema operativo para poder definir y medir la
complejidad del case mix de un hospital y un sistema parsimonioso para
definir y medir el desempeo hospitalario. Desde una perspectiva
macrosanitaria, la utilidad ms reciente de medir la casustica por mecanismos
del tipo de los DRGs, es la asignacin de una parte de los recursos a los
hospitales por fuera de los presupuestos, actualmente en curso en diferentes
administraciones (Italia, Espaa y Francia).
De modo similar a los DRGs (SCP para internacin) se desarrollaron a partir de

la ICD, los Ambulatory Payment Group (APGs), un sistema de clasificacin
de pacientes ambulatorios, que a partir del ao 1995 estn siendo utilizados para
el pago a profesionales por parte del Medicaid en algunos Estados de EEUU. Sin
embargo, no existe un grado de definicin tan alto de consenso para su
utilizacin, como en hospitalizacin. Ninguno de los diversos sistemas
propuestos ha alcanzado una aceptacin total como sistema de medida del
producto hospitalario, debido a diversos factores. En primer lugar, la dificultad
de agrupar un producto excesivamente heterogneo, ya que la atencin
ambulatoria puede ir desde cuidados bsicos primarios, como promocin de la
salud, prevencin, trmites administrativos, hasta cuidados muy especficos con
utilizacin de alta tecnologa. Desde el punto de vista de la enfermedad, puede
ser aguda, crnica o incluso no existir ningn proceso patolgico. Adems, la
unidad de anlisis no es tan clara como en la hospitalizacin. Aqu podra ser,
cada contacto o cada visita, todos los servicios asociados a una consulta o todos
los contactos de una misma especialidad durante un perodo de tiempo. Otro
problema es la falta de un consenso acerca del mejor sistema de codificacin a
utilizar. Se han utilizado la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9
Revisin Modificacin Clnica (CIE-9-MC), la Clasificacin Internacional de
Problemas de Salud en Atencin Primaria, Versin 2 definida (CIPSAP-2-D) y
la Clasificacin Internacional de Atencin Primaria (CIAP).
Finalmente, tambin existen desarrollos de sistemas para conocer el consumo de

recursos en los hospitales que tratan pacientes crnicos (de larga estancia), para
los cuales no sera til un sistema que utiliza como variable dependiente, los das
de estancia. El sistema ms utilizado para este tipo de pacientes es el Resource
Utilization Groups (RUGs), que ya evoluciona por su tercera versin (del ao
2004). El RUGs define 44 grupos con consumo homogneo de recursos,
incluidos en 7 categoras clnicas:
1) Rehabilitacin especial
2) Servicios extensivos
3) Cuidados especiales
4) Complejidad clnica
5) Deterioro cognitivo
6) Problemas de comportamiento
7) Funciones fsicas reducidas
2.2 Construccin de los GRDs
En la construccin de los GRDs, para enfrentar el desafo de agrupar pacientes

clnicamente similares (similar edad, igual diagnstico de base, similares
condiciones de salud previas y similares complicaciones) con similares
consumos de recursos, se ensayaron diversas estrategias. Inicialmente se utiliz
un enfoque normativo o terico en el que los mdicos definan los GRDs a
partir de las caractersticas de los pacientes que consideraban importantes para la
intensidad del consumo de recursos. En estas definiciones se incluan un gran
nmero de especificaciones para las cuales ocurra informacin que no siempre
se hallaba disponible en los hospitales. Si toda la gama de pacientes se hubiera
clasificado de este modo, se hubieran obtenidos varios miles de GRDs, por lo
que se hizo evidente que el procedimiento deba fundarse en la experiencia
de los hospitales (ser ms emprico). Sin embargo, pronto se descubri que slo
los datos del hospital no bastaban.
Se requera entonces, en un mismo proceso, examinar los datos estadsticos

histricos del hospital asociado al juicio revisor mdico para que el
resultado sea coherente. Se concluy entonces que las caractersticas bsicas
del esquema de clasificacin de pacientes por GRDs, para cualquiera que
quisiera desarrollar un sistema del tipo, deberan ser:
Utilizacin de la informacin recopilada de forma habitual por el hospital
(CMBD).
Llegar a un nmero manejable de GRDs que englobara a todos los
pacientes en internacin: unos cientos
Cada GRD debera contener pacientes que fueran similares desde el punto
de vista clnico (edad semejante, igual diagnstico de base y similares
comorbilidades y complicaciones)
Cada GRD debera contener pacientes con un patrn similar de consumo
de recursos
Proceso de construccin de los GRDs

El proceso de construccin de los GRDs, para todas sus variedades de
agrupacin, que en la actualidad son seis, consta esencialmente de dos fases:
1) Establecer los diagnsticos y procedimientos realizados a lo largo de la
internacin y agruparlos por Categoras Diagnsticas Mayores (CDM)
definidas sobre la base de los sistemas antomo funcionales.
2) Agrupar los casos que tienen homogeneidad clnica y consumo semejante
de recursos siguiendo algoritmos de homogeneizacin.
Tanto la agrupacin en CDM como la posterior agrupacin por
homogeneidad clnica, se realiza a travs de un software denominado
agrupador.
En la prctica, existen diversos programas informticos que genricamente se

los denomina grouper (agrupador), los cuales, a partir de la codificacin de
diagnsticos y procedimientos clasifican a cada paciente en un grupo
determinado. Todos los agrupadores destinados a la obtencin de los Grupos
Relacionados por el Diagnstico, que no hayan sido desarrollados por alguna
administracin pblica (Australia, Canad, Francia, Gran Bretaa, Noruega,
Suecia y Finlandia) han sido desarrollados por la empresa 3M. En la actualidad
existen 6 agrupadores, que en orden de aparicin son:
1) Medicare DRGs (HCFA DRGs)

2) Refined DRGs (RDRGs)
3) All patient DRGs (AP-DRGs)
4) Severity DRGs (SDRGs)
5) All patient refined DRGs (APR- DRGs)
6) International refined DRGs (IR-DRGs)
Finalmente es importante remarcar que en el sistema de GRDs como en todo

sistema de informacin se produce el fenmeno garbage in, garbage out
(basura entra, basura sale). Si la calidad de los datos no es buena, tampoco lo
ser la informacin. En ese sentido se tornan crticas dos situaciones:
1) Que los mdicos registren todos los diagnsticos y todos los
procedimientos que se le realizan a los pacientes.
2) Que se realice una buena codificacin del CMDB.
Para facilitar la codificacin, existen en el mercado algunos software

denominados sistemas clnicos expertos, desarrollados sobre la base de datos
de miles de casos, que proactivamente (a travs de preguntas o presentacin de
sucesiva de mens) van orientando al operador para no olvidar consignar ningn
diagnstico y procedimiento. Tambin sirven de ayuda a la correcta
codificacin.
A continuacin se desarrollar una esquemtica descripcin del proceso de

agrupacin de los IR-DRGs. A diferencia de las otras versiones, los IR-GRDs
se caracterizan por permitir la codificacin de diagnsticos tanto con la
CIE-9MC, con la CIE-10 o con otra codificacin nacional. Asimismo se
puede utilizar la codificacin de procedimientos de la CIE-9MC o una
especfica del pas. Esta versin ha permitido superar un escollo importante
para la utilizacin de los GRDs en los pases latinoamericanos: los otros
agrupadores operaban nicamente con la codificacin de la CI-9MC, que como
hemos visto no es la utilizada en estos pases por las Direcciones de Estadstica
de Salud Nacionales, obligando a una doble codificacin de los informes de
hospitalizacin: una en CIE-10 para alimentar los sistemas de informacin
estadstica y otro en CIE-9MC a efectos de obtener los GRDs. La disponibilidad
de los IR-GRDs permite ahora que el mismo proceso de clasificacin y
codificacin de los informes estadsticos con CIE -10 alimente la produccin de
informacin para fines estadsticos y la elaboracin de informacin para la
medicin de la produccin, complejidad y desempeo hospitalario indispensable
para la gestin.
La finalidad del desarrollo de los IR GRDs es, precisamente, que se arribe a un

mismo GRD en cualquier parte del mundo, sea cual fuere el mecanismo de
codificacin que cada pas utilice.
2.2.1 International Refined DRGs
El primer paso que efecta el software es agrupar los diagnsticos principales

de egresos codificados segn la CIE en 24 Categoras Diagnsticas Mayores
(CDM).
Para el establecimiento de las Categoras Diagnsticas Mayores se establecieron

sucesivamente dos criterios. Primero se estableci una categora mayor que se
correspondiese con el aparato o sistema orgnico afectado de manera
predominante; Por ejemplo, CDM del Sistema Respiratorio. Dentro de cada
una de estas CDM se incluyeron las enfermedades relacionadas con dicho
sistema u rgano. Luego, para las enfermedades que no pueden vincularse
predominantemente a un rgano o sistema, se establecieron otras CDM; Por
ejemplo, CDM de Enfermedades Infecciosas Sistmicas.
Las Categoras Diagnsticas Mayores de los IR-DRGs son los siguientes 24:
1) Enfermedades y trastornos del sistema nervioso

2) Enfermedades y trastornos del aparato de la visin
3) Enfermedades y trastornos del odo, nariz, boca y garganta
4) Enfermedades y trastornos del aparato respiratorio
5) Enfermedades y trastornos del aparato cardiocirculatorio
6) Enfermedades y trastornos del aparato digestivo
7) Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y pncreas
8) Enfermedades y trastornos del sistema msculo-esqueltico y del tejido
conectivo
9) Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutneo y mama
10) Enfermedades y trastornos del sistema endocrino, nutricin y
metabolismo
11) Enfermedades y trastornos del rin y de la va urinaria
12) Enfermedades y trastornos del aparato reproductor masculino
13) Enfermedades y trastornos del aparato reproductor femenino
14) Embarazo, parto y puerperio
15) Recin nacido y neonato con patologa originada en el perodo perinatal
16) Enfermedades y trastornos de la sangre, rganos hemetopoyticos y
sistema inmunolgico
17) Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal
diferenciadas
18) Enfermedades infecciosas, parasitarias, sistmicas o de localizacin no
especificada
19) Enfermedades y trastornos mentales
20) Abuso y dependencia de alcohol y drogas
21) Lesiones (heridas, quemaduras), envenenamientos y efectos txicos de los
frmacos
22) Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de
salud
23) Visitas mdicas (paciente no internado)
24) No agrupable
Existe adems una CDM adicional, la CDM 0, que contiene aquellos egresos
que no han podido ser asignados a un GRD vlido por diferentes motivos, como
inconsistencia de los datos (el CMBD presenta por ejemplo, una patologa
femenina en una persona codificada como varn; el procedimiento quirrgico no
se corresponde con el diagnstico registrado; la condicin al alta no se
corresponde con los diagnsticos; el diagnstico principal es invlido como
diagnstico de alta) o ausencia de algunos datos crticos (edad, sexo, diagnstico
principal).
La categora diagnstica mayor determina los dos primeros dgitos del IR-
DRG. Ejemplo: todos los DRGs correspondientes a las enfermedades y
trastornos del aparato digestivo, comienzan con 06.
El segundo paso que realiza el software es agrupar los casos que tienen
homogeneidad clnica y que concomitantemente tienen consumo semejante
de recursos siguiendo los siguientes algoritmos de homogeneizacin:
Clnico o quirrgico
Parto
Edad
Complicaciones y comorbilidades
a) De la aplicacin del algoritmo clnico/quirrgico, parto y de edad a la

agrupacin ya efectuada en CDM, se obtiene una primera homogeneizacin
con los siguientes tipos de IR-GRD:
Cdigo Descripcin
0 Error
1 GRD quirrgico
4 GRD clnico
6 GRD parto
8 GRD neonatal
En el caso del ejemplo, una enfermedad del aparato digestivo, si se hubiera

realizado alguna intervencin quirrgica, la primera homogeneizacin resultara
en: 061.
b) Luego, sobre la base del tipo de patologa que se presenta dentro de cada
CDM, se establecen los primeros 330 grupos de DRGs o DRG base. En
el caso de la CDM 06, corresponden los siguientes grupos base:
10 Procedimientos no complejos sobre el intestino delgado y grueso

11 Adhesilisis peritoneal sin
12 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y femoral
13 Procedimientos apendiculares
14 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral sin CC
20 Procedimientos intestinales complejos sin CC
30 Procedimientos no complejos sobre estomago, esfago y duodeno
40 Otros procedimientos del sistema digestivo sin CC
50 Procedimientos anales sin CC
10 Neoplasia maligna digestiva sin CC
11 lcera pptica y gastritis sin CC
12 Trastornos esofgicos sin CC
13 Diverticulitis, diverticulosis y enfermedad inflamatoria intestinal
14 Insuficiencia vascular gastrointestinal sin CC
15 Obstruccin gastrointestinal sin CC
16 Infeccines gastrointestinales significativas sin CC
17 Otras gastroenteritis y dolor abdominal sin CC
18 Otros diagnsticos del sistema digestivo sin CC
En el caso del ejemplo, si se tratara de una apendicitis, la segunda

homogeneizacin resultara en: 06113
c) Finalmente, los 330 grupos base se refinan de acuerdo a tres niveles de

severidad. Niveles que vienen determinados por la presencia de diversas
comorbilidades y complicaciones que pueden afectar de forma consistente
el consumo de recursos hospitalarios:
Nivel 1: Sin comorbilidades y/o complicaciones (CC)
Nivel 2: con comorbilidades y/o complicaciones (CC)
Nivel 3: con comorbilidades y/o complicaciones (CC) mayores
Las comorbilidades y complicaciones consideradas mayores, son aquellas

que podran prolongar un da la estancia en el hospital en el 75% de los
casos.
Son ejemplos de complicaciones mayores:

Infecciones nosocomiales (Neumona, Abscesos de pared, Infeccin urinaria)
lceras por decbito
Neumtorax
Hemorragia digestiva
Hemorragia post operatoria
Retencin urinaria
Reaccin adversa a medicamentos
Son ejemplos de comorbilidades mayores:

Obstruccin crnica al flujo areo
Asma bronquial
Cardiopata isqumica
Hipertensin severa
Diabetes
La lista de complicaciones y comorbilidades es prcticamente la misma para
cada DRG. Sin embargo, dependiendo del diagnstico principal del paciente,
algunos diagnsticos de la lista bsica de complicaciones y comorbilidades
pueden ser excluidos si estn estrechamente relacionados con el diagnstico
principal. Por ejemplo, la retencin urinaria es una complicacin para un
paciente ingresado para ciruga de la va biliar, pero no para un paciente con
diagnstico principal de adenoma de prstata.
La aplicacin del algoritmo de severidad da lugar a un nuevo dgito para los IR-
GRDs. En este caso, los cdigos son:
Cdigo Descripcin
1 sin CC
2 con CC
3 con CC mayores
9 Error
En el caso del ejemplo, si hubiera habido CC no mayores, el resultado final del

grupo de DRG sera: 061132
En consecuencia, al concluir los tres pasos del algoritmo de homogeneizacin,

se obtienen 990 IR-DRGs, que se convierten en 992, por el agregado de dos
categoras de DRGs vinculados a los errores.
La operacin del agrupador puede resumirse en el siguiente esquema:
Esquema de la conversin del CMBD en Refined DRGs
Pac. Edad Sexo Circ. Diag Diag Proc Proc Fecha Fecha
1 Alta 1 2 1 2 Ingr. Egr.
2 Alta 1 2 1 2 Ingr. Egr.
Inf. Adminsitrativa Informacin Clnica Fechas

N Alta 1 2 1 2 Ingr. Egr.
DRG XX Das de Estancia
Para evitar la obtencin de GRDs vinculados a errores, se debe definir y

registrar correctamente:
1) El diagnstico principal
2) Los diagnsticos secundarios: comorbilidades y complicaciones
3) Los procedimientos
Es importante tener presente que al ser el diagnstico principal la puerta de

entrada a las CDM y por ende el primer paso de agrupacin por GRD, es crucial
asegurarse su clara definicin y comprensin por parte del cuerpo mdico. El
diagnstico principal es la condicin que una vez finalizado el proceso de
hospitalizacin, se considera como la causa responsable del ingreso al
hospital.
Son diagnsticos secundarios tanto aquellos diagnsticos que presentaba el

paciente al ingreso (adems del diagnstico causante del ingreso), esto es las
comorbilidades, como aquellos diagnsticos que se fueron realizando a lo
largo de la estancia hospitalaria, esto es las complicaciones.
En el acpite de procedimientos es necesario consignar todos los

procedimientos quirrgicos (incluida la traqueotoma) como la asistencia
respiratoria mecnica.
Asimismo, de la cantidad de diagnsticos y procedimientos registrados en los

informes de hospitalizacin depender la correcta asignacin del GRD que
refleje apropiadamente la complejidad del paciente y, a nivel agregado, la
casuistica del establecimiento. El nmero de diagnsticos puede ser utilizado
como un indicador de la calidad de los datos de la historia clnica de los
pacientes internado: si un egreso (alta) tiene menos de dos diagnsticos hace
dudar, prima facie, de la calidad de los datos. La media del nmero de
diagnsticos y procedimientos quirrgicos por egreso, consignados en hospitales
donde se realiza un buen registro y codificacin es 5,5.
2.3 Consumo de recursos de cada GRDs
La importancia de la clasificacin de pacientes por DRGs se basa en el hecho

que cada GRD, al poseer una homogeneidad en el consumo de recursos
(proporcional a la complejidad tcnica que ha requerido el diagnstico y
tratamiento de ese DRG), permite la separacin de peras de manzanas
y de este modo se facilita la comparacin entre productos hospitalarios
homogneos, sea entre diversos hospitales como con el propio hospital a lo
largo del tiempo.
Claramente pasar de una calificacin de la produccin hospitalaria tan

genrica y agregada como egresos, donde no se identifica y distingue un
parto sin complicaciones (donde la estancia media y el consumo de recursos
son muy bajos) de una intervencin neuro-quirrgica con postoperatorio en
terapia intensiva (donde la estancia y el consumo de recursos son mucho
mayores), es un cambio sustantivo para la gestin clnica.
La clasificacin del producto por DRGs tambin permite que cada GRD sea
utilizado como objeto del costeo de la produccin hospitalaria y ser
entonces de enorme utilidad en la gestin econmica de la organizacin. El
costeo por DRGs puede darse en dos situaciones:
1) Hospitales que utilizan una metodologa que permite el costeo directo de
las prestaciones brindadas a cada paciente (fichas de consumo).
2) Hospitales que no poseen dicha tecnologa, pero que pueden realizar igual
el costeo utilizando un coeficiente especfico para cada GRD denominado
peso relativo (PR), que se aplica a los productos de cada centro de costo
final, luego de conocerse el costo global de dicho centro a travs de la
metodologa de costos en cascada.
El peso relativo de cada DRG comenz a establecerse en Estados Unidos

(EEUU) a partir de un amplio estudio de costos realizado por el Medicare.
Esto es: en EEUU hasta la dcada del 1981/1990, todos los hospitales facturaban
al Medicare por prestacin, presentando un detalladsimo desagregado de costos
por cada caso asistido, por cuanto exista (y existe) en ese pas una generalizada
tradicin de registrar y analizar detalladamente los costos en que incurre cada
organizacin proveedora de servicios de salud. Sobre la base de esta
informacin se procedi del siguiente modo:
1) Establecer el costo promedio: dividiendo la sumatoria de costos de todos los

casos facturados al Medicare a lo largo de un ao (slo de los hospitales
generales de agudos), por el nmero de casos de dicho perodo. A este costo
promedio (supongamos $5.000) se le fij un peso relativo 1.
2) Incluir todos los casos en alguna de las categoras de DRGs.
3) Establecer el PR de cada DRG: dividiendo el costo medio de todos los
casos incluidos en un determinado DRG por el monto que expresaba el PR 1
($5.000).
A partir de este estudio de costos, se estableci un peso relativo (PR) o
coeficiente especfico de cada GRD (PR) con respecto al costo promedio de la
atencin en internacin de todos los pacientes asistidos en un hospital
general de agudos. Por lo tanto, el peso de cada GRD es una expresin anual
del costo relativo de ese GRD respecto al promedio de los costos de la
atencin en internacin de los diversos pacientes asistidos en una extensa
muestra de hospitales generales de agudos; costo medio que se iguala a 1.
As, por ejemplo, en el ao 1994 el trasplante de mdula sea tena un peso

relativo de 11,6796, lo cual implica que su costo medio (de ese DRG en todos
los hospitales de la muestra, en el ao 1994) era 11,6796 veces mayor del costo
medio de la asistencia de un paciente (promedio de los costos de todos los
pacientes asistidos en internacin en los hospitales generales de agudos de la
muestra). En cambio, una estenosis uretral en menores de 18 aos, al tener un
peso relativo de 0,3063, implica que tena el DRG correspondiente tena un
costo promedio (considerando todos los hospitales de la muestra), equivalente a
menos de un tercio del costo medio por paciente (caso), calculado para ese ao
para todo los pacientes internados en hospitales generales de agudos.
Dicho de otra forma, el GRD cuyo peso relativo es 5, tiene 5 veces ms

consumo de recursos que el DRG cuyo peso relativo es 1. En un estudio de
2003, los valores del PR de la versin 10.0, para 618 GRDs, oscilaban entre
0,1442 y 34,6885. Con lo cual podra establecerse una secuencia de los 618
GRDs sobre la base de su PR, desde el menor PR (0,1442) hasta el mayor PR
(34,6885).
El Medicare establece y publica anualmente por Internet, la secuencia de pesos

relativos (DRG Relative Weights) que surgen de todas las internaciones que
cubre dicho seguro pblico norteamericano:
http://www.cms.hhs.gov/providers/hipps/ippspufs.asp
En los pases donde no existen estudios de costos por caso, el PR de cada

GRD calculado en Estados Unidos puede ser utilizado sea para el costeo
como en la determinacin de la complejidad de la casustica. Aunque los
pesos relativos por GRD podran variar de un entorno (pas) a otro, al tratarse de
una estimacin relativa del costo de tratamiento de cada tipo de paciente,
cabe esperar que los ms costosos en EEUU lo sean tambin en entornos de
similar desarrollo, y viceversa, los menos costosos lo sean tambin en los dos
mbitos.
De hecho, en pases europeos donde se han realizado estudios de costos

locales para cada DRG (Espaa y Holanda, que utilizan adems los mismos
DRGs que en Estados Unidos), se ha demostrado una buena correlacin con
la secuencia de relacin de los pesos relativos norteamericanos.
Por lo tanto, existen dos aproximaciones posibles a la obtencin de costos por

DRG:
1) Top-down, donde se utilizan costos totales y los PR de cada DRG de los
Estados Unidos (Blgica, Irlanda, Italia, Portugal, Reino Unido).
2) Bottom-up, a partir de costos reales de cada uno de los pacientes
involucrados en los GRDs (Espaa y Holanda).
Los PR de los GRD se utilizan como estndar para el clculo de otros

indicadores comparables en todos los pases que aplican esta metodologa (algo
as como la poblacin estndar y las tasas tipo que se usan en los mtodos de
ajuste para obtener tasas de mortalidad comparables).
3. Casustica o Case Mix
3.1 Diferencias conceptuales acerca de la casustica
Se denomina casustica o case mix (complejidad de la casustica o complejidad

del case-mix) de un hospital, a los distintos tipos de pacientes tratados por dicho
hospital. La diversidad de pacientes asistidos en los hospitales est dada por:
1) La gravedad de la enfermedad
2) El pronstico
3) La dificultad en el tratamiento
4) La necesidad de actuacin mdica
5) El consumo de recursos
Cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso que describe un
aspecto particular de la mezcla de pacientes de un hospital:
1) La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de prdida de
funcin y/o ndice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad
determinada.
2) El pronstico se refiere a la evolucin probable de una enfermedad,

incluyendo la posibilidad de mejora o deterioro de la gravedad de la misma; las
posibilidades de recada y la estimacin del tiempo de supervivencia.
3) La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atencin

mdica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular.
Dichos problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrn
sintomtico claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y
tcnicamente difciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y
supervisin continuados.
4) La necesidad de actuacin mdica se refiere a las consecuencias en trminos

de gravedad de la enfermedad que podran derivarse de la falta de una atencin
mdica inmediata o continuada.
5) La intensidad de los recursos, se refiere al nmero y tipos de servicios

diagnsticos, teraputicos y de enfermera utilizados en el tratamiento de una
enfermedad determinada.
El concepto de complejidad de la casustica parece muy sencillo a primera

vista. Sin embargo, existen dos visiones muy distintas del mismo concepto:
a) Visin clnica: la de los profesionales que asisten los pacientes,
particularmente los mdicos
b) Visin administrativa: la de los directivos de hospitales y los responsables
de la administracin sanitaria
Cuando los mdicos utilizan el concepto complejidad de la casustica, se

estn refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clnica, con lo
cual una mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de
la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronstico o una
mayor necesidad de actuacin asistencial.
Por otra parte, cuando los directivos de hospitales y los responsables de la

administracin sanitaria utilizan el concepto de complejidad del case mix lo
hacen para indicar cuales pacientes precisan de ms recursos y por ende
aumentan los costos de los hospitales.
Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix estn a

menudo muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinados
tipos de pacientes. Por ejemplo los pacientes que se encuentran en fase terminal
afectados por un cncer, estn gravemente enfermos, el pronstico es ominoso y
el tratamiento es muy dificultoso, sin embargo la necesidad de actuacin mdica
es mnima y escaso el consumo de recursos, ms all de los cuidados bsicos de
enfermera.
Desde el punto de vista de los GRDs, una casustica ms compleja significa

que el hospital trata pacientes que precisan ms recursos, por cuanto la
finalidad de los GRDs es precisamente relacionar la casustica con el
consumo de recursos y por ende con los costos asociados incurridos por el
hospital.
3.2 La casustica en el marco de los GRDs
3.2.1 Complejidad de la casustica
Existen dos mtodos para expresar el case-mix (la casustica complejidad de

la casustica) de un hospital, en el marco de la medicin del producto
hospitalario por GRDs:
1) Utilizando solamente el nmero total de pacientes incluidos en cada uno de
los GRD: sumatoria de casos correspondientes a cada GRD
2) Utilizando el nmero total de pacientes incluidos en cada uno de los GRD y
el peso relativo de estos GRD, segn la siguiente expresin:
(N Casos G RD i x Peso Relativo GRD i)
CM =
(N Casos GRD i)
GRDi = cada uno de los GRD atendidos en el Hospital.
Segn esta segunda expresin, la complejidad de la casustica (case-mix) de

un hospital o conjunto de hospitales puede homologarse al peso medio (PM)
de dicho hospital o grupo de hospitales segn corresponda.
Ejemplo del desarrollo de la frmula del case mix utilizando el peso medio
Sean dos hospitales A y B ubicados en una misma rea de salud, en los cuales se
clasifica la casustica clnica segn el sistema de GRDs. De acuerdo con estos
datos el case-mix de cada centro, as como el del total del rea se calculan como
sigue:
Casustica de los hospitales A y B

GRD N de casos % N de casos % Total de % Peso
hospital A hospital B casos del del
rea GRD
45 Trastornos 28 7 8 3 650 5 0.7739
neurolgicos de ojo
78 Embolismo pulmonar 52 13 21 8 1300 10 1.5802
124 Trastornos 120 30 70 27 3900 30 1.2185
circulatorios
250 Fra. esguince, desg e 120 30 83 32 3250 25 0.9573
luxa antebra, man, pe.
346 Neoplasia maligna 48 12 26 10 1950 15 1.8721
aparato genital masc.
578 Linfoma y leucemia 32 8 52 20 1950 15 5.6442
no aguda
TOTAL 400 100 260 100 13000 100
Case-mix del hospital A:

CMA = 0.07 0,7739 + 0.13 1,5802 + 0.30 1,2185
+ 0.30 0,9573+ 0.12 1,8721 + 0.08 5,6442 = 1.5885
Case-mix del hospital B:

CMB = 0.03 0,7739 + 0.08 1,5802 + 0.27 1,2185
+ 0.32 0,9573 + 0.10 1,8721 + 0.20 5,6442 = 2.1011
Case-mix del rea:

CMC = 0.05 0,7739 + 0.10 1,5802 + 0.30 1,2185
+ 0.25 0,9573 + 0.15 1,8721 + 0.15 5,6442 = 1.9290
Cuanto ms elevado es el case-mix, en este caso homologado como PM,

mayor es el costo (que se correlaciona con la complejidad tcnica) de los
casos tratados en un hospital determinado, o en un grupo de hospitales.
3.2.2 ndice del case-mix
El ndice de la casustica o ndice del case-mix (ICM) es un indicador que

expresa la complejidad relativa de un centro respecto del estndar.
Tambin en este caso existen dos mtodos para expresar el ICM:

1) Utilizando como variables de anlisis:
el nmero total de pacientes incluidos en cada uno de los GRD
la estancia media (EM) de estos GRD
Utilizando este mtodo, que ser visto extensamente con los indicadores de
desempeo hospitalario, un valor del ICM superior a 1 indica que el hospital en
cuestin trata una mayor proporcin de pacientes de larga EM que el estndar.
2) Utilizando como variable de anlisis:

el nmero total de pacientes incluidos en cada uno de los GRD
el peso relativo (PR) de estos GRD
Utilizando este mtodo, cuya frmula se desarrolla a continuacin, un valor del
ICM superior a 1 indica tambin que el hospital en cuestin trata una mayor
proporcin de pacientes con PR ms altos que el estndar.
Nic Pi CMc
ICM = =
Nis Pi CMs
donde:
CMc = Case-mix del hospital
CMs = Case-mix medio o standard del nivel regional o nacional
Nic = Proporcin de cada categora i en el centro.
Nis = Proporcin de cada categora i en el estndar o medio
Pi = Peso ponderacin de cada categora i sobre la base del consumo de
recursos
Con este mtodo, un ICMc superior a la unidad indica que el hospital

atiende casos con un grado mayor de costos y complejidad tcnica que la
media el estndar. Por el contrario, un ICMc inferior a la unidad, indica
que la casustica atendida por el hospital es de menor costo y complejidad
tcnica.
Tomando los datos del ejemplo anterior, el ndice de case-mix de cada centro
ser:
ICMA = CMA /CMs = 1.5885 / 1.9290 = 0.8235
ICMB = CMB /CMS = 2.1011 / 1.9290 = 1.0892
De acuerdo con estos resultados, el hospital A tiene una complejidad menor a la

media y por lo tanto su financiacin en reas de hospitalizacin tambin debera
ser menor. Por el contrario, el hospital B tiene una complejidad mayor a la
media y su financiacin debera ser mayor a la media.
En este aspecto, la gran ventaja de los GRDs es la de no slo establecer la

complejidad de la casustica de un hospital, sino adems posibilitar la relacin
de la casustica de dicho hospital con los costos asociados a dicha casustica.
Y por ende con la demanda de recursos que verdaderamente debiera
corresponder al centro en cuestin. Una casustica ms compleja, desde el
punto de vista de los DRGs, significa que el hospital trata pacientes que
precisan de ms recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el
hospital trata pacientes con enfermedades ms graves, con mayor dificultad
en el tratamiento o de peor pronstico.
El ndice del case-mix obtenido por los dos mtodos (por EM y por PR)
coinciden en la gran mayora de los casos, permitiendo una confirmacin de
la mayor o menor complejidad de la casustica. En algunos centros,
especialmente en los hospitales de mayor especializacin, existen diferencias
entre ambas estimaciones con una mayor valoracin de la complejidad
mediante el peso relativo, por cuanto, algunas de las patologas ms
costosas (por ejemplo grandes transplantes) no implican un consumo
relativo de estancias tan importante como el costo relativo.
Nunca es poco insistir en el hecho de que, como en cualquier sistema de

informacin, el case-mix obtenido a partir de los grupos relacionados por el
diagnstico depende directamente del exhaustivo registro que efecten los
profesionales en la correspondiente HHCC, acerca de todos los diagnsticos
(principales y secundarios) y todos los procedimientos (diagnsticos y de
tratamiento) que realizan a los pacientes que asisten. Obviamente luego se
requiere la correcta codificacin de dichos diagnsticos y procedimientos.
3.2.3 Case-mix y unidades de produccin de hospitalizacin
Los DRGs pueden ser utilizados muy apropiadamente para la medicin de la

actividad de los hospitales en internacin, a partir de una sencilla metodologa
que genera las denominadas altas estandarizadas Unidades de Produccin
de Hospitalizacin (UPH). Se trata de estandarizar los egresos hospitalarios
multiplicando el nmero de estos por el peso relativo de cada GRD en que
se agrupan. Con ello se obtendr el nmero de altas (egresos) corregido por
la complejidad clnica que conforman las UPH.
Ejemplo: en un hospital se dieron altas de pacientes con los siguientes

parmetros:
Altas
GRD Peso Altas UPH:
GRD Peso X N altas
Trastornos neurolgicos de ojo 45 0,7739 3 2,3217
Embolismo pulmonar 78 1,5802 50 79,0100
Trastornos circulatorios con ... 124 1,2185 7 8,5295
Fractura, luxacin antebrazo .. 250 0,9573 12 11,4876
Neoplasia maligna ap. gen. mascul. 346 1,8721 22 41,1862
Linfoma y leucemia no aguda 578 5,6442 17 95,9514
Ingresos totales 111 238,4864
Case-mix 2,1485
Como puede observarse, si no es considerado el peso del GRD en el clculo del

output, para el hospital slo habr habido 111 altas. En cambio, si se considera
el peso del GRD, habr habido 238 altas estandarizadas 238 Unidades
Ponderadas de Hospitalizacin (UPH). El case-mix del hospital sera, en este
caso, el nmero de UPH dividido por el nmero de casos, es decir: 2,1485
La medida estandarizada de la produccin hospitalaria por medio de los

GRDs es de suma utilidad en:
Gestin hospitalaria
Evaluacin de la calidad de la informacin clnica
Produccin de informacin hospitalaria
Comparacin entre hospitales, servicios y profesionales de la salud
Financiamiento de la actividad asistencial
Vigilancia epidemiolgica
Planificacin estratgica
Evaluacin de la calidad asistencial
Gestin del cambio cultural
Construccin de un lenguaje comn entre profesionales y gestores
Investigacin y docencia
4. GRDs y medicin del desempeo hospitalario
4.1 Utilidad de los indicadores de desempeo hospitalario
Los indicadores de desempeo hospitalario son de enorme utilidad para

valorar la gestin clnica de los pacientes asistidos en los hospitales y se
utilizan en la actualidad en todos los pases donde se mide la produccin
hospitalaria por DRGs. Resultan particularmente tiles para dar respuesta a la
habitual preocupacin de los jefes de servicio y directivos de los hospitales,
quienes sealan que sus centros asisten pacientes de una gran complejidad y
no son tenidos en cuenta equitativamente a la hora de establecerse los
respectivos presupuestos. Los indicadores de desempeo hospitalario son tiles
en estos casos, por cuanto definen y vinculan las dos variables contenidas en
la EM:
a) La complejidad de los casos que son tratados en los diversos centros
b) La eficiencia en el funcionamiento de dichos centros
En la utilizacin de estos indicadores se deben considerar cuatro realidades

clave:
1) Los indicadores de desempeo hospitalario no hacen referencia a la gestin
econmica, slo hacen referencia a la gestin clnica. Se trata de indicadores
de la eficiencia clnica pero no de la eficiencia global en trminos de costos
finales por producto de igual calidad. Realizar procesos clnicos eficaces
contribuye en gran parte a la eficiencia global de un centro de salud. Sin
embargo, la eficiencia final depende en gran parte de la gestin econmico
financiera de dicho centro.
2) Los indicadores de desempeo hospitalario son slo un instrumento que

contribuye sustantivamente a la evaluacin de la gestin de un centro
sanitario. No se gestiona mirando solamente indicadores y nmeros, aunque
estos sean indispensables para monitorear y explicar los procesos y
resultados involucrados en una determinada gestin. Los indicadores de
desempeo hospitalario son muy tiles para mostrar el cuadro de situacin, sin
embargo la verdadera tarea del gerente es indagar y explicar que hay detrs
de ese cuadro.
3) Los indicadores de desempeo deben ser utilizados como instrumento de

informacin para mejorar la eficiencia y la calidad de la atencin y no como
elemento de persecucin. Si no se explica a los mdicos y se los involucra en la
utilizacin de ellas, no es posible avanzar en comparacin alguna entre
hospitales.
4) Para la utilizacin de los indicadores de desempeo basados en GRD es
necesario que exista un conjunto de hospitales de referencia, que utilizan la
misma metodologa de valoracin del desempeo, cuyos indicadores oficien
de estndar (norma). Mucho mejor es que el conjunto de hospitales de
referencia sea de la misma regin o pas.
A partir de la utilizacin de la metodologa de los GRD, quienes gestionan

servicios y hospitales poseen indicadores potentes que les permite:
1) Mejorar la calidad de la informacin clnica
2) Evaluar el desempeo de los servicios y compararse con otros servicios u
hospitales
1) Mejora en la calidad de la informacin clnica
Un elemento de mucha importancia para la gestin de un servicio o un hospital,

que surge de la aplicacin de la metodologa de GRD, especialmente si existe un
sistema de informacin que permite la carga del CMDB y la agrupacin de
pacientes en grupos relacionados por el diagnstico en tiempo real al egreso del
paciente, es la devolucin de informacin sustantiva y oportuna, a los
gestores de dicho servicios u hospitales.
Esto es, en nuestro medio, la documentacin clnica (HHCC) y su resumen final,

la epicrisis o informe de hospitalizacin (informe estadstico de hospitalizacin -
IEH-), en general no suele expresar toda la informacin que surge de la
condicin clnica que presenta cada paciente internado: existe en general, un
sub registro de los diagnsticos efectuados y los procedimientos realizados a
dichos pacientes. Tambin son frecuentes los errores de aplicacin de los
conceptos de diagnstico principal y diagnsticos secundarios. Errores que
nunca se corrigen por cuanto no existe un retorno de la informacin hacia
quienes generaron el dato errneo.
En este sentido, con la aplicacin de la metodologa de los GRD, se observa

la siguiente mejora en la confeccin de la documentacin clnica:
a) En los casos de error en la interpretacin de cul es el diagnstico

principal y cules son los diagnsticos secundarios, lo cual genera, en los
pacientes que se realizaron determinados procedimientos, una imposibilidad
de agrupacin del caso en un determinado GRD, por inconsistencia
entre el diagnstico principal (equivocado) y el procedimiento realizado
(que no se corresponde con el diagnstico principal equivocado), por medio
de la aplicacin de la metodologa de los GRD, al devolverse en tiempo real
al jefe del servicio o al director del hospital, la informacin de la existencia
de uno o varios casos no agrupables por inconsistencia en la informacin
clnica, se dispara el inicio del proceso de correccin del error y de la
capacitacin correspondiente para no caer en l nuevamente.
b) En los casos que no se prevn situaciones conflictivas con la atencin del

paciente, en general se suele consignar en la HHCC, un slo diagnstico,
el principal, sin registrarse los diagnsticos de las enfermedades previas
y las complicaciones, generndose una inconsistencia entre los das que
realmente estuvo internado el paciente y la estancia media estndar
esperada para ese GRD (EME del GRD), por cuanto en los papeles
(documentacin clnica) existen pocos diagnsticos y por lo tanto, para el
agrupador de los GRD, el caso es de menor complejidad. Sin embargo, el
paciente estuvo internado ms das porque en verdad era ms complejo. En
estos casos, la aplicacin de la metodologa de los GRD permite advertir en
tiempo real al jefe de servicio o al director del hospital la falta de datos en la
documentacin clnica, inicindose el proceso de correccin as como la
capacitacin correspondiente para evitar este hecho nuevamente. Luego de
haberse completado la HHCC, esto es, de haberse incorporado los
diagnsticos y procedimientos que faltaban, al agruparse nuevamente el caso
por la metodologa de los GRD, es muy probable que resulte en un caso de
mayor complejidad y por ende con una correspondiente EME del GRD
ms prolongada. De no mediar ineficiencias en la gestin clnica (la otra
variable que determina la EM de un determinado GRD), queda subsanada la
falta de correspondencia entre la estancia real y la EME del GRD. En este
sentido, uno de los indicadores clave para la el monitoreo de la mejora de la
calidad de la informacin clnica que provee la metodologa de los GRD, est
dado por la relacin entre la cantidad de diagnsticos efectuados en todos
los pacientes de un determinado perodo de tiempo, y la cantidad de
egresos ocurridos en el mismo perodo. En general, la media de
diagnsticos por egreso en un hospital de moderada complejidad, es
superior a dos. Menos de dos diagnsticos por egreso, debiera hacer revisar
la HHCC y corroborar que no se estn sub-registrando diagnsticos.
c) En los casos que no se prevn situaciones conflictivas en relacin con la

atencin del paciente, en general, se suele consignar un solo
procedimiento (el principal procedimiento quirrgico) olvidndose el
registro de otros procedimientos de gran incidencia en el peso relativo de
un determinado GRD: esencialmente la traqueotoma y la asistencia
respiratoria mecnica (ARM). Se genera de este modo, otra inconsistencia
entre los das que realmente estuvo internado el paciente y la estancia
media estndar esperada para ese GRD, por cuanto en los papeles
(HHCC) existen pocos procedimientos o ninguno, y en consecuencia, para el
agrupador el caso es de menor complejidad. Nuevamente el caso puede ser
excluido del correspondiente GRD y la metodologa de agrupacin por
grupos relacionados por el diagnstico se convierte en valioso auxiliar para la
mejora de la completitud de la informacin clnica.
2) Evaluacin del desempeo de los servicios y comparacin con otros

servicios u hospitales
La metodologa de los GRD permite a quienes administran un servicio u

hospital, disponer de una poderosa herramienta para valorar la gestin clnica
que en ellos se desarrolla: los indicadores de desempeo hospitalario. Estos
indicadores reemplazan la tradicional EM indiferenciada, por una EM
donde, al haberse corregido las diferencias atribuibles a la casustica,
pueden compararse consistentemente los desempeos de los diversos
servicios y hospitales y de algn modo poder establecer un ranking segn
el desempeo (eficiencia clnica con la cual desarrollan su actividad).
Asimismo, al fijar la metodologa de GRD el grado de complejidad de cada

caso que produce un servicio u hospital, cuando se analiza un slo GRD a lo
largo de un perodo, es posible establecer que la EM de dicho GRD est
relacionada directamente con el funcionamiento del servicio u hospital (una
de las dos variables que determinan la EM), por cuanto el valor de la otra
variable (la complejidad del caso) est fijo por tratarse de un mismo GRD.
Dicho de otro modo, en cada GRD, al tratarse de la misma complejidad, la
estancia media de los pacientes que caen en dichos GRD, refleja
directamente el funcionamiento del servicio u hospital (eficiencia clnica).
Luego, la comparacin de la EM de un servicio u hospital en un determinado

GRD con la EME en el mismo GRD, permite establecer cul es la eficiencia
clnica de dicho servicio u hospital: cuantos ms das de estancia tenga el
hospital en el GRD en cuestin, respecto de la EME del GRD, menor ser la
eficiencia clnica.
Los indicadores de desempeo hospitalario ms utilizados, basados

esencialmente en el anlisis de la EM de los casos que dicho hospital trata, y
la posibilidad que brinda la metodologa de GRD, de poder separar dentro
de esta EM, el peso correspondiente a cada uno de sus dos componentes
(la complejidad de los casos y el funcionamiento del centro que los trata),
son los siguientes:
1. Estancia media de cada GRD

2. Estancia media de referencia o estancia media estndar (EME)
3. Estancia media ajustada por la casustica del estndar (EMAC)
4. Estancia media ajustada por el funcionamiento del estndar (EMAF)
5. ndice de complejidad de la casustica o ndice de case-mix (ICM)
6. ndice de desempeo o ndice funcional (IF)
7. Desviacin de la estancia media (DEM)
La construccin de todos estos indicadores, as como su aporte a la valoracin
del desempeo hospitalario, sern desarrollados a continuacin.
4.2 Vinculacin entre la estancia media, casustica y el desempeo

hospitalario
La estancia media es el indicador que ms expresa el desempeo de un

hospital. Sin embargo no debe olvidarse que en la determinacin de la
estancia de los pacientes de un hospital intervienen dos variables:
1) La complejidad de los casos (la casustica o case-mix)
2) La eficiencia clnica del hospital en tratar dichos casos (el desempeo
o funcionamiento)
Puede expresarse la EM como = Casustica Funcionamiento; EM = CF
En las situaciones en las cuales no se tiene homogeneizada e identificada la

casustica, no es posible separar dentro de una determinada estancia media
de un hospital o servicio, cunto de dicha estancia media es debido a la
complejidad de los casos que atiende, de cunto es debido al mejor o peor
desempeo de dicho hospital o servicio. El gran aporte de los GRD
precisamente reside en permitir la correccin de las estancias hospitalarias
por medio de las dos variables que la determinan:
1) Por la casustica
2) Por el desempeo
En el pasado era comn utilizar la estancia media bruta para calificar el

desempeo hospitalario, sin considerar que en verdad esa calificacin no
corresponda por cuanto podra tratarse de hospitales que asistan diversos tipos
de pacientes (de distinta complejidad). A partir de los GRDs, a travs de la
correccin de las estancias segn la complejidad de los casos tratados, esto es,
habiendo homogeneizado la casustica y por ende habindola eliminado como
factor de confusin, queda slo el componente de eficiencia clnica como
elemento de explicacin de las estancias hospitalarias. Slo luego de esta
correccin puede utilizarse la estancia media como un indicador de resultados.
Un ejemplo siempre aclara:

En la comparacin de las maternidades de dos hospitales surgen los siguientes
datos:
Hospital A Hospital B
Cantidad Partos al ao 3.000 2.000
Estancia media (EM) por parto 3,38 5,35
Una primera impresin podra llevar a pensar que la maternidad del hospital A,
tiene una mayor eficiencia clnica que la maternidad del hospital B. Sin
embargo, no puede realizarse dicha inferencia, por cuanto no est
explicitada la casustica de cada uno de los centros (cun complejos son los
partos que cada uno asiste) y por ende podran estar comparndose peras
con manzanas.
4.3 Indicadores de desempeo hospitalario sobre la base de GRD
4.3.1 Construccin y caractersticas de los indicadores de desempeo

hospitalario
1) Estancia media de cada GRD
Promedio de los das de estada de todos los egresos agrupados en un

determinado GRD durante un perodo determinado
EM del DRGi = Sumatoria del total de das de estada de todos los egresos
ocurridos en un perodo que fueron agrupados en el GRDi / nmero total de
egresos incluidos en el GRDi durante el mismo perodo
La EM por DRG es un indicador infinitamente ms valioso que el promedio de

das de estada de los egresos de un hospital, o estancia media hospitalaria
(EMH), por cuanto permite separar las peras de las manzanas. Sin embargo
sigue siendo un indicador inespecfico, en cuanto a la capacidad de separar
dentro de la EM, el componente casustica del componente funcionamiento
(eficiencia clnica).
En el ejemplo del caso de las dos maternidades, considerando los diversos

GRDs:
Hospital A Hospital B
EM Parto Normal (IR DRG 146131) 2,7 2,8
EM Cesrea con compl. (IR DRG 146102) 7,8 7,9
2) Estancia media de referencia o estancia media estndar (EME)
Nmero de das que en promedio cada paciente egresado durante un

perodo ha permanecido internado, considerando todos los hospitales de
una regin.
Como la EM, la EME cobra pleno sentido si est referida a un determinado

tipo de GRD, esto es luego de homogeneizar las peras con las peras y
las manzanas con las manzanas.
EME = Sumatoria de las EM de cada hospital

Nmero de hospitales
GRDs:
Hospital A Hospital B Estndar
EM Parto Normal (IR DRG 146131) 2,7 2,8 2,6
EM Cesrea con compl. (IR DRG 146102) 7,8 7,9 7,9
(Para los valores del estndar estn considerados otros hospitales adems del A y B)
Cantidad Partos al ao 3.000 2.000 2.500
Cantidad de IR DRG 146131 al ao 2.600 1.000 1.900
Cantidad de IR DRG 146102 400 1.000 600
EM Bruta HA: (2.600 x 2,7) + (400 x 7,8) / 3000= 3,38 (CF del hospital A = CFA)
EM Bruta HB: (1.000 x 2,8) + (1000 x 7,9) / 2500 = 5,35 (CF del hospital B = CFB)
EM Bruta E (EME): (1.900 x 2,6) + (600 x 7,9) / 2500 = 3,87 (CF del estndar = CFE)
La EME, al contener todos los egresos y todas las EM del conjunto de hospitales
de referencia, en verdad puede considerarse como representativa de:
1) La casustica o case-mix estndar.
2) El funcionamiento o eficiencia clnica estndar.
Dicho de otro modo, la EME posee, tanto la casustica estndar como el
funcionamiento estndar.
3) Estancia media ajustada por la casustica del estndar estancia media

para la casustica estndar (EMAC)
Estancia media (EM) que se observara en un hospital si la casustica

estndar de referencia (de la norma) hubiera sido tratada en dicho hospital
de acuerdo con las EM propias de sus GRD. Esto es, EMAC =
Funcionamiento del Hospital (FH) y Casustica del Estndar (CE); EMAC =
FHCE. La EM as obtenida (EMAC) se puede comparar con la EM del estndar
(EME) por cuanto ambas se han obtenido con la misma casustica.
La EMAC es un indicador especfico, de mucha utilidad en la valoracin de

la eficiencia clnica de los hospitales, por cuanto permite comparar
directamente el funcionamiento de hospitales diferentes, dado que en su
elaboracin se ha eliminado el factor diferencial de la complejidad de los
pacientes tratados.
Para realizar el ajuste de la EM del hospital a la casustica del estndar (nmero

de casos de cada GRD del conjunto de referencia), se utilizan dos variables:
1) La EM del hospital para cada GRD que produce dicho hospital en un
determinado perodo.
2) El nmero de casos de cada uno de esos mismos GRD, observados en el
conjunto hospitalario de referencia (estndar) en el mismo perodo.
Entonces se procede a:
Para cada GRD, se multiplica la EM del hospital de ese GRD
(EMGRDiH) por el nmero de egresos del estndar en el mismo GRD
(N GRDiE). Se obtiene de este modo el nmero de estancias que hubiera
producido el hospital con su patrn de funcionamiento en ese GRD, si
hubiera atendido el nmero de altas (casustica) del estndar en ese mismo
GRD. Esto se repite para cada GRD producido en el hospital.
Se suman todas las estancias obtenidas en el paso anterior para cada uno
de los GRDs producidos en el hospital y el resultado se divide por el
nmero total de altas del estndar. Se obtiene de este modo la estancia
media global del hospital si hubiera asistido a la casustica del estndar
en vez de la suya propia (EMAC).
EMAC = Sumatoria (EMGRDiH x N GRDiE)

Sumatoria (N GRDiE)

GRDs:
EMAC HA: (2,7 x 1.900) + (7,8 x 600) / 2500 = 3,92 (FHACE)
EMAC HB: (2,8 x 1.900) + (7,9 x 600) / 2500 =: 4,02 (FHBCE)
Los hospitales con una EMAC superior a la EME, consumen mayor

nmero de das de hospitalizacin que el estndar para tratar a los mismos
tipos de pacientes; o sea que son menos eficientes.
En el ejemplo del caso de las dos maternidades, dado que la EME es 3,87,
ambos hospitales presentan un poco ms de EMAC que la EME, por lo que
puede inferirse que poseen un poco menos de eficiencia clnica que la
norma. Diferencia que en el caso del hospital B (EMAC 4,02), la EM bruta de
antes de corregirse por la casustica (5,35) podra hacer inferir errneamente que
se trataba de una gran ineficiencia clnica, cuando en realidad lo que sucede es
que dicho hospital trata pacientes bastante ms complejos.
4) Estancia media ajustada por el funcionamiento (desempeo) del estndar
estancia media para el desempeo estndar (EMAF)
Estancia media (EM) que tendra un hospital si tratara su propia casustica

(sus propios GRD) con las EM de esos GRD observadas en la norma
(estndar), es decir, si funcionara como la norma. Esto es, EMAF =
Casustica del Hospital (CH) y Funcionamiento del Estndar (FE) EMAF =
CHFE
La EMAF es tambin un indicador especfico, valiossimo en la valoracin

de la eficiencia clnica de los hospitales, aunque no puede utilizarse como
parmetro de comparacin entre hospitales como la EMAC por cuanto no
se ha homogeneizado la casustica entre los hospitales. Sin embargo, La
EMAF es de suma utilidad al compararse con la EM del propio hospital: las
diferencias halladas entre la EMAF y la EM (del mismo hospital), hablan de
diferencias en la eficiencia de dicho hospital respecto al estndar. Esto es: la
EMAF es, para el propio hospital, una EM ajustada por eficiencia clnica, por
cuanto la estancia media (del conjunto de referencia) oficia de eficiencia clnica
estndar. Asimismo la EMAF, al utilizar como referencia el patrn de
funcionamiento del estndar, que es homologable a eficiencia estndar, permite
inferir las estancias indebidas.
Para realizar el ajuste de la EM del hospital (EMH) al funcionamiento del

estndar (estancia media del conjunto de referencia), se utilizan dos variables:
1) La casustica del hospital (nmero de casos de cada GRD del hospital) en un
determinado perodo.
2) La estancia media del estndar para cada uno de esos mismos GRD en el
mismo perodo.
Entonces se procede a:
Para cada GRD, se multiplica el nmero de egresos del hospital en ese
GRD (N GRDiH) por la EM del estndar en ese mismo GRD
(EMGRDiE). Se obtiene de este modo el nmero de estancias que hubiera
producido el hospital atendiendo cada uno de sus propios GRD si su patrn
de funcionamiento hubiera sido el del estndar en esos mismos GRD. Esto
ser repite para cada GRD producido por el hospital.
Se suman todas las estancias obtenidas en el paso anterior y el resultado
se divide por el nmero total de altas del hospital. Se obtiene de este modo
la estancia media global del hospital si hubiera asistido su propia
casustica con el patrn de funcionamiento del estndar en vez del suyo
propio (EMAF).
EMAF = Sumatoria (N GRDiH x EMGRDiE)
Sumatoria (N GRDiH)

GRDs:
EMAF HA: (2,6 x 2.600) + (7,9 x 400) / 3000 = 3,30 (CHAFE)
EMAF HB: (2,6 x 1.000) + (7,9 x 1.000) / 2000 = 5,25 (CHBFE)
Como se observa en ambos casos, la EMAF de cada hospital no estaba alejada

de la EMB de cada hospital: 3,38 para el hospital A y 5,35 para el hospital B. Lo
cual indica que ninguno de los dos hospitales estaban funcionando tan alejados
del estndar (no estaban funcionando muy deficientemente)
La diferencia entre las EM consumidas en un hospital para cada GRD y las
EM de la norma para ese GRD (EME en el GRD en cuestin) constituyen
estancias potencialmente evitables. La suma algebraica de todas las diferencias
as establecidas en el hospital y perodo en estudio, expresa la totalidad de las
estancias potencialmente evitables, cuya contrapartida constituye la
demanda insatisfecha de dicho hospital.

GRDs y analizando la estructura de la EMAF, surge:
Estancias potencialmente evitables del HA: (0,1 x 2.600) + (0,1 x 400) = 300
Estancias potencialmente evitables del HB: (0,2 x 1.000) + (0,00 x 1.000) =
200
La valoracin de la cantidad de estancias potencialmente evitables que

surge a partir del anlisis de la EMAF slo sirve para el propio hospital,
para conocer cuntos da cama pudo ahorrarse si funcionara segn los
estndares de la norma. En cambio, la cantidad de estancias potencialmente
evitables que surgen a partir del anlisis de la EMAF no son comparables
entre hospitales por cuanto el indicador EMAF utiliza la casustica de cada
hospital. Para poder comparar entre hospitales, la cantidad de estancias
potencialmente evitables, se debe haber previamente homogeneizado la
casustica de dichos hospitales, tal como se ver que sucede con la utilizacin
del indicador denominado Desviacin Diferencia de EM atribuible a
funcionamiento (DAF).
5) ndice de complejidad de la casustica ndice del Case-mix (ICM). Case-

mix index
Este indicador intenta develar, a partir de la EM, cmo es la casustica de un
hospital en relacin a la casustica del conjunto de hospitales (estndar). El ICM
es un indicador especfico de casustica
ICM: Cociente entre la EM ajustada por funcionamiento (EMAF) y la EM

de la norma, estndar referencia (EME).
ICM = EMAF
EME
Es importante resaltar que dado que la EM depende de la casustica y el

desempeo, para que un indicador de EM sea til para medir diferencias en la
casustica debe tener en el numerador y el denominador el mismo
desempeo. Esto es, deben existir iguales desempeos (funcionamiento) tanto
en el numerador como en el denominador. Es el caso del ICM, donde tanto en el
numerador como en el denominador se utilizan los mismos desempeos, los del
estndar (la EMAF y la EME poseen el funcionamiento estndar).
ICM = EMAF = CHFE

EME CEFE
EL ICM mide la complejidad relativa de la casustica de cada hospital

respecto a la norma en trminos de consumo de estancias, una vez
corregidas las diferencias por desempeo. El ICM as obtenido (a partir de
las estancias una vez estandarizado el funcionamiento) es prcticamente
igual al ICM obtenido a partir de los pesos relativos (captulo 3).
Si el ICM es mayor de uno (ICM>1), la casustica del hospital es ms compleja

desde el punto de vista del consumo de das de hospitalizacin (tiene, con
respecto a la norma, ms cantidad de GRD con estancias largas). Si es menor de
uno (ICM<1), la casustica del hospital es menos compleja que la de la norma.

GRDs:
ICM HA: EMAF HA (3,30): 0,85

EME (3,87)
ICM HB: EMAF HB (5,25): 1,36

EME (3,87)
Como puede observarse, la casustica de los dos hospitales son bastante
diferentes, siendo la complejidad del hospital A, menor que la el estndar
(un 25% menor), y la complejidad del hospital B, mayor que la del estndar
(un 36% mayor).
El ndice de complejidad de la casustica es un indicador muy til para

comparar los diferentes hospitales sobre la base del tipo de pacientes que se
asisten en ellos, pero es un pobre indicador al momento de intentar evaluar
la gestin de los centros sanitarios (pblicos por lo menos, y en nuestro
medio), por cuanto los manager de dichas instituciones poco pueden hacer
para modificar la demanda que asisten.
6) ndice del desempeo ndice funcional (IF). Performance index.
Este indicador intenta develar, a partir de la EM, cmo es el funcionamiento de

un hospital en relacin al funcionamiento del conjunto de hospitales (estndar).
El IF es un indicador especfico de funcionamiento (desempeo o eficiencia
clnica).
IF: Cociente entre la EM ajustada por casustica (EMAC) y la EM de la

norma, estndar o referencia (EME).
IF = EMAC
EME
Es importante remarcar que para que un indicador de EM sea til para medir
diferencias en desempeo (funcionamiento) debe tener en el numerador y el
denominador la misma casustica. Esto es, deben existir iguales casusticas
tanto en el numerador como en el denominador. Es el caso del IF, donde tanto
en el numerador como en el denominador se utiliza la misma casustica, la del
estndar (la EMAC y la EME poseen la casustica estndar).
IF = EMAC = FHCE
EME FECE
El IF es un indicador de la eficiencia relativa de cada hospital respecto a la

norma. El IF brinda informacin acerca del patrn funcional (desempeo) del
hospital respecto al estndar de referencia, una vez corregidas las diferencias
en la casustica. Es decir, pone de manifiesto como unos mismos pacientes son
tratados de manera distinta en los diversos hospitales.
Cuando este indicador es menor de uno (IF<1), el hospital es ms eficiente
(desde el punto de vista clnico) que la norma porque utiliza, para los mismos
GRD, menos estancias que aquella. Si el IF es mayor de uno (IF>1), el hospital
est consumiendo ms estancias en ciertos GRD que ya no puede explicar
porque sea ms complejo, pues se ha hecho el ajuste a una complejidad comn
(la de la norma); por lo tanto es ms deficiente que la norma.

GRDs:
IF HA: EMAC HA (3,92): 1,01

EME (3,87)
IF HB: EMAC HB (4,02): 1,03

EME (3,87)
Como puede observarse, lejos de lo que se presupona a travs de la

comparacin de las EM brutas y los ndices de EM, los desempeos de los
dos hospitales son muy similares: ambos son un poco menos eficientes que
la norma, aunque el hospital B, es apenas un poco ms deficiente. El hospital
A es un 1% menos eficiente que la norma, mientras que el hospital B es un 3%
menos eficiente que la norma.
Las explicaciones al exceso de estancias pueden encontrarse en:

1) Variaciones de la prctica mdica
2) Ineficiencias en el funcionamiento del hospital o de ciertos servicios
3) Distorsiones no mdicas que prolongan la estancia de los pacientes
Aunque el ICM goce en la literatura de una mayor popularidad, para un

administrador el IF es ms importante, por cuanto claramente las tres
causas arriba mencionadas pueden ser objeto de mejoras en la gestin de
las instituciones proveedoras de servicios de salud. Por consiguiente, el
ndice funcional o ndice de desempeo es el indicador por excelencia al
momento de valorarse la gestin de un centro sanitario.
7) Desviacin de la estancia media (DEM)
Diferencia entre las EM de los hospitales (EMH) y la EM de la norma

(EME).
Si se comparan las EM del hospital (EMH) con la EM de la norma (EME),
se pueden obtener indicadores de explicacin de sus diferencias, a saber:
Desviacin (diferencia) bruta
Desviacin (diferencia) atribuible a casustica
Desviacin (diferencia) atribuible a desempeo
7.a) Desviacin (diferencia) bruta de la EM o diferencia por interaccin

Diferencia entre la EM del hospital (EMH) y la estancia media de
referencia (EME).
DB = EMH - EME
Este indicador es inespecfico en cuanto a la capacidad de separar dentro de la
EM, el componente casustica del componente funcionamiento. Un valor
negativo de la diferencia bruta refleja solamente una EM ms corta en el
hospital, en la cantidad de das expresada por dicha diferencia. No puede ir ms
all. Tambin, si la diferencia bruta es positiva, solamente puede afirmarse que
la EM observada del hospital es mayor que la EM de la norma, en esa cantidad
de das. Sin embargo, una parte de esta diferencia puede ser atribuible a la
mayor o menor complejidad o case-mix del hospital respecto de la norma y la
otra parte, a su mejor o peor funcionamiento. Por ese motivo la DB tambin se
la denomina desviacin debida a interaccin o suma de diferencias
atribuibles a casustica y diferencias atribuibles a eficiencia.
Un hospital que funciona bien slo debera mostrar diferencia positiva

atribuible a casustica, pues la atribuible a funcionamiento en realidad es
un exceso de estancias injustificable por la casustica.
En el ejemplo del caso de las dos maternidades, considerando las EM brutas, sin
considerar las EM de los diversos GRDs:
DB HA= EMB HA (3,38) EME (3,87) = - 0,45

DB HB= EMB HB (5,35) EME (3,87) = +1,48
Utilizando la diferencia bruta entre las Estancias Medias, pareciera que el

hospital A funciona de modo ms eficiente no slo del hospital B, sino
tambin del conjunto de hospitales de la norma.
7.b) Desviacin atribuible a casustica (DAC)

Diferencia entre la EM ajustada por funcionamiento (EMAF) del hospital y
la EM de la norma (EME).
La DAC es un indicador especfico de complejidad de la casustica. Para que
la DAC exprese la diferencia en casustica de un hospital, con respecto a la
norma, en la frmula debe ponerse en comn (en ambos trminos) el desempeo
(la EMAF y la EME poseen el desempeo estndar):
DAC = EMAF - EME
Si la DAC es positiva, el hospital utiliza esos das dems (en cada episodio de
hospitalizacin) porque atiende ms pacientes complejos que la norma. Si la
DAC es negativa es porque el hospital asiste una casustica menos compleja. La
DAC es la parte de la diferencia bruta que se explica por complejidad de los
casos tratados; por lo tanto es un indicador de complejidad.

GRDs:
DAC HA: EMAF HA (3,30) - EME (3,87): - 0,57

DAC HB: EMAF HB (5,25) - EME (3,87): 1,38
Como puede observarse a partir de la DAC de cada hospital, la diferencia

bruta que se observaba en los hospitales A (-0,45) y B (+1,48), se explica casi
totalmente por la diferencia en la complejidad de los casos tratados en cada
uno de los hospitales.
7.c) Desviacin (diferencia) atribuible a funcionamiento (DAF) impacto

Diferencia entre la EM ajustada por casustica (EMAC) del hospital y la
EM de la norma (EME).
La DAF es un indicador especfico de funcionamiento (desempeo o

eficiencia clnica). Para que la DAF exprese la diferencia en funcionamiento de
un hospital, con respecto a la norma, en la frmula debe ponerse en comn la
casustica (la EMAC y la EME poseen la casustica estndar):
DAF = EMAC - EME
Si la DAF es positiva, el hospital utiliza esa cantidad de das dems para tratar
los mismos casos que la norma. Si la DAF es negativa, significa que el hospital
utiliza menos das para tratar los mismos casos que la norma. La DAF es la
parte de la diferencia bruta que se explica por eficiencia en el tratamiento;
por consiguiente es un indicador de la eficiencia del hospital.
La DAF tambin se denomina impacto por cuanto la diferencia en das de
estancia entre el consumo de estancias del hospital luego de ajustarlas por
la casustica estndar (EMAC) y aquel que se hubiera producido si la
estancia media hubiera sido la del conjunto de comparacin (EME).
La DAF expresa, siempre considerando que se trata de la casustica de la

norma:
1) Si el impacto es positivo: estancias consumidas potencialmente evitables
2) Si es negativo indica estancias evitadas
Esto es; el nmero positivo indica el nmero total de das de estancia que
pudieron haberse evitado si se hubiera funcionado como el conjunto de
hospitales estndar (como la norma); el nmero negativo indica el nmero total
de das de estancia que se evitaron por haber funcionado mejor que el conjunto
de hospitales estndar (mejor que la norma).

GRDs:
DAF HA: EMAC HA (3,92) - EME (3,87) = 0,12. Significa que por cada
egreso en el hospital A, existe una diferencia en contra, atribuible a
dficit de funcionamiento, de 0,12 das, lo cual multiplicado por los 2.500
egresos anuales del conjunto estndar, muestra un total de 300 das
potencialmente evitables.
DAF HB: EMAC HB (4,02) - EME (3,87) = 0,15 Significa que por cada
egreso en el hospital B, existe una diferencia en contra, atribuible a
dficit de funcionamiento, de 0,15 das, lo cual multiplicado por los 2.500
egresos anuales del conjunto estndar, muestra un total de 375 das
potencialmente evitables.
La DAF permite comparar directamente entre diversos hospitales los das

potencialmente evitables, dado que su elaboracin se realiza sobre la base
de una misma casustica, esto es, la casustica del estndar. A diferencia de
la EMAF, donde los das potencialmente evitables de cada hospital no son
comparables por cuanto su clculo se establece sobre la base de la casustica
propia de cada hospital.
Por consiguiente, homogeneizada la casustica, el hospital B muestra una
perfomance solamente un poco peor, por cuanto la diferencia en estancias
potencialmente evitables a lo largo del ao es de slo 75 das.
4.3.2 Ejemplo de desarrollo de indicadores de desempeo
Clculo de indicadores para el caso del Hospital A presentado en el acpite 3.2.1
a) Clculo de la EM del estndar
GRD Peso del GRD Casos % EME
del
rea
45 Trastornos neurolgicos de ojo 0.7739 650 5 2,05
78 Embolismo pulmonar 1.5802 1.300 10 10,89
124 Trastornos circulatorios 1.2185 3.900 30 5,17
250 Fra. esguince, desg e luxa antebra, man, pe. 0.9573 3.250 25 2,35
346 Neoplasia maligna aparato genital masc. 1.8721 650 5 6,14
578 Linfoma y leucemia no aguda 5.6442 950 7,50 14,25
629 Recin nacido normal 0.2128 2.000 15 2,09
708 Infeccin relacionada con HIV 4,4921 325 2,5 13,11
Totales e Indicadores PRME=2, 0938 13.000 100 EME= 7,00
b) Clculo de los indicadores de desempeo del hospital A
GRD N EM N EME EMAC EMAF ICM IF DB DAC DAF
casos casos
Hosp Estnd
A
45 Trastornos neurolgicos de ojo 28 2,35 650 2,05 1.527,5 57,4
78 Embolismo pulmonar 52 11,28 1.300 10,89 14.664 566,28
124 Trastornos circulatorios 120 5,08 3.900 5,17 19.812 620,4
250 Fra. esguince, desg e luxa antebra, man, pe. 120 2,94 3.250 2,35 9.555 282
346 Neoplasia maligna aparato genital masc. 48 6,54 650 6,14 4.251 294,72
578 Linfoma y leucemia no aguda 32 15,62 950 14,25 14.839 456
Totales 400 10.700 64.648,5 2.276,8
EMH EME EMAC EMAF ICM IF DB DAC DAF
Indicadores 6,0713 5,6839 6,0419 5,692 1,0014 1.063 0,39 0,0081 0,358
5. Importancia de los GRD en la gestin hospitalaria
5.1 Utilizacin de los GRD en la gestin hospitalaria
Los GRD y los indicadores de desempeo hospitalario que de ellos se derivan,

son un instrumento de gestin de inmenso valor para todos los niveles de conduccin
de los hospitales. En la prctica cotidiana, los indicadores de desempeo hospitalario
basados sobre la metodologa de clasificacin de pacientes por GRD, son calculados
automticamente a partir de programas informticos que realizan una explotacin
estadstica de los datos e informacin provistos en el proceso de desarrollo de los
GRDs. Habitualmente se utilizan 3 software distintos:
1) El software de ayuda a la codificacin de diagnsticos y procedimientos,
que aporta el conjunto mnimo de datos bsicos (CMDB) en el formato que
requiere como insumo el agrupador
2) El software que agrupa los casos en GRD (agrupador)
3) El software de explotacin estadstica (estacin clnica) de los datos
provistos por el CMDB y los GRD, que presenta los indicadores de
desempeo hospitalario
Tanto los responsables de los niveles ministeriales, como los directores de hospitales,
los jefes de servicio, las conducciones de instituciones privadas y de O. Sociales
pueden obtener la siguiente informacin estratgica, que les ayude a mejorar la
gestin:
1) Establecer de un modo homogneo y comparable, qu tipo de pacientes se asisten

en el/los servicio/s u hospital/es. Esto es, la complejidad de la casustica (case-
mix) de cada uno de los servicios u hospitales, con lo cual se facilita la definicin
de un modo homogneo, del catlogo de prestaciones (productos) que dichos
servicios u hospitales ofrecen.
2) Establecer la relacin entre la complejidad de la casustica del servicio/s u
hospital/es con el estndar (norma), sobre la base del ndice del case-mix (ICM)
de dicho/s servicio/s u hospitale/s.
3) Establecer si en el/los servicio/s u hospital/es, adems de una diferencia de
complejidad de la casustica, existe una diferencia en el funcionamiento, a travs
del ndice de desempeo (IF).
En el caso que los responsables de la gestin (macro, meso y micro) consideren que
tanto el ICM como el IF obtenidos, no reflejan la realidad de la complejidad y el
funcionamiento de sus centros, lo primero que deben hacer es revisar detenidamente
la completitud de los registros de los diagnsticos y procedimientos que realizan los
profesionales encargados de la asistencia, dado que estos datos son la base de
aquellos indicadores. En este sentido, una de las consecuencias ms significativas
para la gestin hospitalaria, que surge a partir de la aplicacin de los GRDs y los
indicadores de desempeo asociados, es la posibilidad de devolver informacin a
los responsables de la asistencia sanitaria (en realidad la disponen on line).
Informacin originada sobre la base de los propios registros que dichos
profesionales realizan en la documentacin clnica. La posibilidad de devolver
informacin a quines aportan los datos clnicos, retroalimenta de forma positiva la
calidad de la informacin acerca de la complejidad y el funcionamiento de los
hospitales. La realidad demuestra que donde no existe la medicin de la produccin
hospitalaria por GRDs, y tampoco se utilizan indicadores especficos de desempeo
hospitalario, la calidad de la informacin clnica es muy pobre, por cuanto no existe
la necesaria retroalimentacin de la informacin hacia los profesionales
responsables de la asistencia. Profesionales que son tambin los responsables de
proveer todos los datos acerca de los diagnsticos y los procedimientos que realizan
a cada paciente. Datos que finalmente constituyen la nica base cierta de la
casustica y el funcionamiento de los hospitales.
4) De existir diferencias, adems de indagar en los procesos hospitalarios para

determinar cul es la causa que explica dichas diferencias, se debe definir el
impacto de la diferencia de funcionamiento con el estndar, en trminos de
estancias potencialmente evitables.
5) Establecer fehacientemente cules son los productos de mayor importancia
para cada servicio u hospital, segn el consumo de recursos implicados (sea a
partir del peso relativo como de la estancia media).
6) Establecer mortalidad especfica por prcticas, esto es, no de un modo genrico
(por hospital por servicio), sino por prcticas especficas (GRD especfico).
7) Establecer complicaciones especficas por prctica (por ejemplo infecciones
hospitalarias), esto es, no de un modo genrico (por hospital por servicio), sino
por prcticas especficas (GRD especfico).
8) Establecer costos por producto, no de un modo genrico (por egreso por
servicio), sino por prcticas especficas (GRD especfico).
9) Establecer cules son los procesos productivos que requieren ser
monitoreados, revisados y reformulados, por cuanto el consumo de recursos
(sea a partir del peso relativo como de la estancia media) se aleja del consumo de
recursos que se observa en el conjunto de hospitales de referencia.
10) Establecer cules procesos asistenciales es conveniente que dejen de
realizarse del modo habitual, sea porque pueden ser realizados
ambulatoriamente o bien porque es conveniente que los realice otro efector de la
red asistencial.
5.2 Qu no son los GRDs y sus indicadores derivados
Tan importante como definir los GRDs y establecer para qu pueden ser utilizados en
el marco de la gestin hospitalaria, es dejar bien en claro qu no son los GRDs.
1) Los GRD no son mdulos (paquetes) quirrgicos, por cuanto los GRDs separan
los pacientes quirrgicos por su severidad y no por el procedimiento quirrgico
realizado.
2) Los GRD no son mtodos para recortar presupuesto en salud, por cuanto no
tienen poder sobre la intencionalidad poltica de quien toma las decisiones
presupuestarias. Los GRDs e indicadores derivados slo son un instrumento que
puede contribuir a la distribucin racional de los recursos.
3) Los GRD no son herramientas para controlar los mdicos, por cuanto resultan
muy pobres para juzgar las conductas de los profesionales de la salud, tarea esta de
extrema complejidad cuya responsabilidad recae en las respectivas jefaturas. Los
GRDs e indicadores derivados slo sirven para comparar la eficiencia en trminos
clnicos, entre los diversos tratamientos que aplican los profesionales de la salud
a pacientes homogneos.
4) Los GRD no son mtodos para cambiar las prcticas laborales en los
hospitales, por cuanto los verdaderos cambios surgen a partir del reconocimiento y la
aceptacin de los propios actores del cambio, de la necesidad de realizar una
adecuacin de sus conductas ante nuevas realidades y exigencias. En este contexto,
los GRDs e indicadores derivados pueden contribuir aportando informacin que
ayude a identificar las reas y procesos que deben ser sometidos a algn cambio.
5.3 Experiencia con GRDs en la Argentina
En la Repblica Argentina, slo un hospital posee una experiencia sistemtica,

generalizada (en todos los servicios) y continuada con la clasificacin de pacientes
por GRDs: el Hospital Nacional de Pediatra SAMIC Profesor Doctor Juan P.
Garrahan. Claramente esta experiencia, a pesar del enorme valor individual, es dbil
considerando la totalidad del sistema de salud, al no existir un conjunto de hospitales
de referencia, sea nacional o regional.
A partir de mayo de 2006, luego de un ao de planificacin y capacitacin, el

Ministerio de Salud de la Nacin Argentina ha comenzado la implementacin de los
International Refined DRGs (IR DRGs) en diversos hospitales de distintas provincias,
a modo de prueba piloto, para poder extender la metodologa de la medicin
homognea del producto hospitalario por Grupos Relacionados por el Diagnstico, a
todos los hospitales de cada provincia, en el curso del bienio 2007/2008.
Con dicha implementacin, adems de obtenerse un efecto beneficioso en la propia

gestin de cada centro hospitalario y Ministerio Provincial, podr construirse un
estndar nacional y regional, de desempeo de los hospitales.
6. Bibliografa
1) Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: Invertir en Salud.
Washington. 1993.
2) Casas, Merc. LosGrupos Relacionados con el Diagnstico. Experiencia y
Perspectivas de Utilizacin. Masson SA. Madrid. 1991.
3) Casas, M. Los Grupos Relacionados con el Diagnstico en Europa. El Proyecto
EURODRG de la CEE. Todo Hospital/ 87, pgs. 33-36. Madrid. 1992.
4) Fetter, RB. La utilizacin de los DRGs para la gestin hospitalaria, Madrid. 1992.
5) Gudex, C. et al. Comparing Scaling Methods for Health State Validation- Rosser
Revisited. Centre for Health Economics, University of York. 1993.
6) Mokdad, Ali H; Marks, James S; Stroup, Donna F; Gerberding, Julie L. Actual
Causes of Death in the United States, 2000. JAMA. 2004;291:1238-1245.
7) Mullin, Robert; Vertrees, James; Freedman, Richard; Castioni Russ y Tinker, Ann:
Case-mix Analysis Across Patients and Boundaries. A Refined Classification
System Designed Specifically for International Use. 3M. 2003.
8) Ortn Rubio, Vicente. La economa en Sanidad y Medicina: Instrumentos y
Limitaciones. Editorial La Llar del Libre. Barcelona. 1996.
9) Pettengill, J. y Vertrees, J. Reliability and Validity in Hospital Case-Mix
Measurement. Health Care Financing Review: Vol 4, N 2. 1982.
10) Pinto, Jos Luis; Vzquez, Mara Xos; Lzaro, Angelina y Martnez, Eduardo.
Anlisis costo-beneficio en salud. Mtodos y aplicaciones. Masson. Barcelona.
2003.
11) Rosser, R; Kind, P. A scale of valuations of states of illness: Is there a social
consensus?. Int. J. Epidemiodology 7:347-358. 1978.
12) Thompson, JD ; Averyll, RF y Fetter,RB. Planning, Budgeting and Controlling.
One Loock at the Future : Case-Mix CostAccounting. Health Services Research:
Summer. 1979.
7. Links
1. Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE). International
Classification of Disease (ICD). Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
http://www.who.int/classifications/icd/en/
2. Clasificacin de los procedimientos del Medicare:
http://www.cms.hhs.gov/medicare/hcpcs/codpayproc.asp
3. Manual de uso de codificacin en CIE 9; Ministerio de Salud de Espaa:
http://www.msc.es/Diseno/sns/sns_sistemas_informacion.htm.
4. Publicacin anual del medicare, acerca de los pesos relativos y las estancias
medias de los DRG que le facturan los proveedores:
http://www.cms.hhs.gov/providers/hipps/ippspufs.asp

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Medicin de la Produccin, Complejidad y

Santiago Gerardo Spadafora

Sin instrumentos de medicin de los resultados de una actividad, no es

A pesar de que ningn directivo de ningn efector asistencial (pblico o

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1.2 Evolucin de los Sistemas de Clasificacin de Pacientes

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Inicialmente se agruparon los pacientes de acuerdo al principal proceso

La clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) y la clasificacin

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Por su parte, la primera clasificacin de procedimientos estuvo limitada a

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Dos fueron los desarrollos ms destacados entre los sistema de clasificacin de

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El CMDB est conformado por:

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Consecuentemente tanto los profesionales que completan la informacin

Resumiendo, dentro de los sistemas de clasificacin de pacientes (SCP)

2.1 Origen y evolucin

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Esta primera aproximacin de los DRGs se realiz slo para conocer la

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Los GRDs es el SCP de tipo clnico administrativo, ms profusamente validado

Previo al desarrollo del sistema de GRDs, la mayora de los hospitales han

Sin embargo, dichos administradores no podan, previo al desarrollo del sistema

De modo similar a los DRGs (SCP para internacin) se desarrollaron a partir de

Finalmente, tambin existen desarrollos de sistemas para conocer el consumo de

En la construccin de los GRDs, para enfrentar el desafo de agrupar pacientes

Se requera entonces, en un mismo proceso, examinar los datos estadsticos

Proceso de construccin de los GRDs

En la prctica, existen diversos programas informticos que genricamente se

1) Medicare DRGs (HCFA DRGs)

Finalmente es importante remarcar que en el sistema de GRDs como en todo

Para facilitar la codificacin, existen en el mercado algunos software

A continuacin se desarrollar una esquemtica descripcin del proceso de

La finalidad del desarrollo de los IR GRDs es, precisamente, que se arribe a un

2.2.1 International Refined DRGs

El primer paso que efecta el software es agrupar los diagnsticos principales

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