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ORIGINALES

Sndrome de shock txico: experiencia


en una UCIP
J.A. Costa Orvay, J. Caritg Bosch, A. Morillo Palomo, T. Noguera Julin,
E. Esteban Torne y A. Palomeque Rico
Seccin de UCIP. Servicio de Pediatra. Unidad Integrada. Hospital Sant Joan de Du-Clnic.
Universidad de Barcelona. Espaa.

Objetivos Palabras clave:


Revisar los casos de sndrome de shock txico (SST) ad- Sndrome de shock txico. Pediatra. Staphylococcus.
mitidos en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Streptococcus.
Mtodos
Estudio retrospectivo de los casos de SST ingresados en
TOXIC SHOCK SYNDROME: EXPERIENCE
los ltimos 15 aos. Se incluyeron aquellos casos que cum-
IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
plan los criterios clnico-microbiolgicos propuestos por
el Center for Disease Control and Prevention (CDC). Objectives
To review patients with toxic shock syndrome (TSS) in a
Resultados
pediatric intensive care unit.
Revisin de un total de 9 casos (4 varones). Edad media
de 7 aos. Hallazgos ms frecuentes: fiebre (100 %), hipo- Methods
tensin (100 %), eritrodermia (100 %), fallo multiorgnico We performed a retrospective study of patients with TSS
(coagulopata 100 %, depresin del sensorio 89 %, hiper- admitted to the intensive care unit in the previous
transaminemia 89 %, aumento de creatinfosfocinasa (CPK) 15 years. The patients included were those that met the
78 %, insuficiencia renal 66 %, etc.) y descamacin cutnea clinical and microbiological criteria for TSS proposed by
(100 %). En la analtica sangunea se detectaron alteracio- the Centers for Disease Control and Prevention.
nes en la frmula leucocitaria y la protena C reactiva de
Results
forma constante. Etiologa: en 6 casos se aislaron Staphy-
There were nine patients (four boys). The mean age was
lococcus (tres S. epidermidis, tres S. aureus); en 2 casos
7 years. The most frequent findings were fever (100 %),
Streptococcus (uno S. pyogenes, uno S. pneumoniae), tan
hypotension (100 %), erythroderma (100 %), multisystem
slo en un caso no se detect microorganismo. El origen de
organ failure [coagulopathy (100 %), lethargy (89 %),
la infeccin se evidenci en 7 casos: seis de origen cutneo
hypertransaminasemia (89 %), increased creatine phos-
y uno amigdalar. Todos los pacientes recibieron soporte vi-
phokinase levels (78 %), renal failure (66 %)] and cuta-
tal y antibioterapia. Recibieron corticoterapia 6 casos y uno
neous desquamation (100 %). Laboratory studies showed
gammaglobulina. Los casos secundarios a Streptococcus
changes in the leukocyte count and C-reactive protein val-
presentaron mayor gravedad: insuficiencia renal, mayor
ue in all patients. The etiology was as follows: Staphylo-
soporte ventilatorio y vasoactivo. Todos los casos evolu-
coccus was detected in six patients (S. epidermidis in
cionaron correctamente del cuadro infeccioso, sin existir
three and S. aureus in three) and Streptococcus was de-
secuelas de gravedad a largo plazo.
tected in two patients (S. pyogenes in one and S. pneumo-
Conclusin niae in one); no microorganisms were detected in only
Es necesario incluir el SST en el diagnstico diferencial one patient. The origin of the infection was identified in
de aquellos casos que cursan con fiebre, exantema y seven patients (cutaneous in six patients and tonsillar
shock, ya que un diagnstico precoz ha demostrado mejo- in one).
rar el pronstico. S. pneumoniae debe incluirse dentro de All patients received life support and antibiotic treat-
los microorganismos causantes de SST. El tratamiento se ment. Six patients received corticosteroid treatment and
fundamenta en medidas de soporte y antibioterapia. one received intravenous immunoglobulins. Patients with

Correspondencia: Dr. J.A. Costa Orvay.


Hospital Sant Joan de Du.
P. Sant Joan de Du, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: curune@yahoo.es

Recibido en septiembre de 2006.


Aceptado para su publicacin en marzo de 2007.

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TSS secondary to Streptococcus showed the greatest sever- MATERIALES Y MTODOS


ity, exhibiting renal failure and requiring greater respira- Estudio retrospectivo de los casos de SST ingresados en
tory and circulatory support. All patients recovered well la unidad de cuidados intensivos del Hospital Peditrico
from the infection, without serious long-term sequelae.
Sant Joan de Du de Barcelona en los ltimos 15 aos
Conclusion (1990-2005). Se incluyeron aquellos casos admitidos en
TSS should be included in the differential diagnosis of nuestra unidad que cumplan los criterios clnico-micro-
patients with fever, exanthema and shock, since early di- biolgicos propuestos por el CDC para el diagnstico de
agnosis has been shown to improve outcomes. S. pneu- SST. Estos criterios difieren discretamente en funcin
moniae should be included among the microorganisms
de la etiologa sospechada del cuadro como podemos ver
that cause TSS. Treatment is based on life support mea-
en las tablas 1 y 2. Un total de 9 casos cumplieron los
sures and antibiotic therapy.
criterios de seleccin.
Key words: En todos los casos se recogieron datos de filiacin, an-
Toxic shock syndrome. Pediatrics. Staphylococcus. tecedentes personales, sintomatologa previa al ingreso, y
Streptococcus. exploracin fsica al ingreso. As mismo se registraron los
valores de las analticas de sangre realizadas, as como
INTRODUCCIN los resultados de los estudios microbiolgicos. Durante el
El sndrome de shock txico (SST) es una entidad cl- ingreso se recogieron datos sobre la evolucin clnica
nica infrecuente en pediatra producida por una reaccin del paciente, en especial la aparicin de complicaciones
a superantgenos descrita por primera vez en Colorado en y secuelas, y los tratamientos empleados. Se determin
el ao 1978 por Todd et al1. Posteriormente en los aos el tiempo de hospitalizacin en la unidad.
1980 se produjo un pico de incidencia de este cuadro en Los datos obtenidos fueron introducidos y posterior-
Estados Unidos (1.407 casos recogidos por los Centers for mente analizados mediante el programa estadstico SPSS
Disease Control and Prevention [CDC] en un total de 11.0. Se realiz un anlisis descriptivo de las diferentes
20 meses)2 que se relacion con el uso en chicas durante variables recogidas. Se valor la diferencia en el nmero
el perodo menstrual de tampones vaginales absorbentes complicaciones y secuelas entre los casos de etiologa
contaminados por Staphylococcus aureus3. Durante las
ltimas 2 dcadas se han descrito en la literatura mdica
mltiples series de casos no relacionados con tampones TABLA 1. Criterios diagnsticos de SST estreptoccico
sino con una gran variedad de situaciones clnicas: adeni- Fiebre > 38,9 C
tis, neumonas, heridas quirrgicas, abscesos, sinusitis, so- Exantema: eritrodermia macular difusa
breinfeccin de heridas cutneas, etc.4-13. Descamacin macular principalmente en palmas y manos
Hoy sabemos que el SST no es una entidad exclusiva- 1-2 semanas tras el comienzo del cuadro
mente producida por S. aureus, sino que puede ser pro- Hipotensin: presin arterial inferior al percentil 5 para su edad
ducida por otros Staphylococcus, Streptococcus pyogenes y sexo
u otros grmenes9,10,14-19. Aunque la gran mayora de los Compromiso multiorgnico (afectacin de 3 o ms de los
casos continan siendo secundarios a S. aureus. siguientes rganos):
Gastrointestinal: vmitos, diarreas, etc.
En la actualidad, el SST se define como una enferme- Mucosas: vaginal, orofarngea, hiperemia conjuntival ocular
dad aguda y grave, secundaria a una infeccin por gr- Muscular: mialgias severas o aumento analtico de CPK
menes principalmente del grupo Staphylococcus (produc- (el doble del lmite de la normalidad)
tores de toxinas: principalmente TSST-1) o Streptococcus Renal: aumento de la urea o creatinina srica (el doble del
lmite de la normalidad) o leucocituria (en ausencia de
(productores de toxinas eritrgenas A, B y C) que cursa infeccin de orina)
con fiebre, hipotensin, fallo multiorgnico y posterior Heptico: aumento de la bilirrubina srica total, GOT o GPT
descamacin. Este cuadro clnico se desarrollara de for- (el doble del lmite de la normalidad)
Hematolgico: plaquetopenia < 100.000
ma secundaria a la activacin de la cascada inflamatoria
Sistema nervioso central: desorientacin o alteraciones
tras la liberacin de citocinas proinflamatorias por linfoci- de la conciencia sin localidades neurolgicas
tos T activados por toxinas bacterianas que actuaran Metablico: hipocalcemia (< 7 mg/dl), hipofosfatemia
como superantgenos20. El diagnstico de SST se funda- (< 2,5 mg/dl), protenas (< 5 g/dl)
menta en el cumplimento de unos criterios clnico-mi- Resultados negativos de las siguientes pruebas microbiolgicas
si se realizan:
crobiolgicos propuestos por los CDC21,22.
Hemocultivos (pueden ser positivos a Staphylococcus), cultivo
Junto con estas formas ms floridas existen cuadros in- frotis farngeo lquido cefalorraqudeo
completos o menos floridos que no cumplen los criterios Serologas a rickettsiosis, sarampin y leptospiras
propuestos y que en ocasiones podran pasar inadverti- Caso confirmado: cumplimiento de 6 criterios, incluido la descamacin.
das o confundirse con otras entidades. Por ello supone- Si el paciente muere antes de la descamacin se considera confirmado
con el cumplimiento de 5 de los otros criterios clnicos.
mos que las estadsticas relativas a la incidencia de esta SST: sndrome de shock txico; CPK: creatinfosfocinasa; GOT: transaminasa
entidad infravaloran su importancia. glutamicoxalactica; GPT: transaminasa glutamicopirvica.

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estreptoccica y estafiloccica mediante un t-test. Se con- rior al percentil 5 para su edad y sexo), fiebre (> 39 C) y
sideraron resultados estadsticamente significativos una descamacin cutnea. Las caractersticas del exantema
p < 0,05. se correspondi a un eritema generalizado en 5 casos
(55 %), exantema escarlatiniforme en dos (22 %), exante-
RESULTADOS ma rubeiliforme y eritema malar en uno (11 %), respecti-
En total se revisaron 9 casos. Cinco de ellos de sexo vamente (fig. 1). Este exantema persisti durante una me-
femenino (55 %). Dos de los pacientes se encontraban dia de 4,5 das (desviacin estndar [DE] 2,3 das). Con
ingresados por un traumatismo craneoenceflico (TCE) posterioridad todos los pacientes presentaron desca-
grave cuando iniciaron el cuadro. La distribucin a lo lar- macin. El tiempo medio necesario para la aparicin
go de los meses del ao fue uniforme. La edad media de la descamacin fue de 8,5 das (DE 3,7 das; rango de
fue de 7,1 6,8 aos (rango 11 meses-17 aos). 4-15 das) (fig. 2).
Todos los casos presentados cumplan los criterios Como reflejo del fallo multiorgnico existente en esta
diagnsticos propuestos por el CDC. Los hallazgos clni- entidad, se detect en todos ellos coagulopata, en 8 ca-
cos presentes en todos los pacientes fueron: exantema, sos (89 %) afectacin heptica, en ocho disminucin del
hipotensin arterial (definida como presin arterial infe- nivel de conciencia, en siete (78 %) afectacin muscular,
en seis (66 %) insuficiencia renal, en cinco (55 %) plaque-
topenia, en cuatro (45 %) sntomas gastrointestinales, en
cuatro hipocalcemia, en tres (33 %) afectacin de mu-
TABLA 2. Criterios diagnsticos de SST estreptoccico
cosas, en tres edema en extremidades inferiores, en dos
1. Criterios microbiolgicos: aislamiento de S. pyogenes: (22 %) sndrome de distrs respiratorio agudo y en
A: procedente del cultivo de material habitualmente estril:
dos episodios comiciales tnico-clnicos. Otros hallaz-
sangre, herida quirrgica, pleura, etc.
B: procedente del cultivo de material habitualmente gos secundarios al fallo multiorgnico fueron: insuficien-
no estril: herida cutnea, esputo, frotis vaginal cia suprarrenal, anasarca, lesiones necrticas en falanges
o farngeo, etc. distales y derrame pleural, todos ellos presentados en un
2. Criterios clnicos:
caso (11 %), respectivamente. Un paciente present un
A: fiebre e hipotensin: presin arterial inferior episodio de paro cardiorrespiratorio durante el ingreso
al percentil 5 para su edad y sexo que fue revertido mediante maniobras de reanimacin
B: dos o ms de los siguientes signos clnicos: cardiopulmonar avanzada. La cronologa de aparicin de
Aumento de la urea o creatinina srica
(el doble del lmite de la normalidad)
los principales sntomas/signos se encuentra esquemati-
Plaquetopenia < 100.000/l o coagulopata zada en la figura 3.
Aumento de la bilirrubina srica total, GOT o GPT En las analticas practicadas al ingreso destac la exis-
(el doble del lmite de la normalidad) tencia de una marcada desviacin a la izquierda en to-
Sndrome del distrs respiratorio tipo adulto
Exantema macular (a veces de caractersticas dos los casos (porcentaje medio de neutrfilos 83 %, 43 %
escarlatiniforme) que puede descamar neutrfilos bandas), a pesar de que tan slo en el 45 % de
Necrosis de tejidos blandos: fascitis necrosante, miositis los casos existi leucocitosis y en ningn caso leucope-
o gangrena
nia. La cifra media de leucocitos fue de 16.000 (DE
Caso confirmado: 1 A + 2 (A y B). 10.700; rango 6.300-35.000). En todos los casos existi
Caso probable: 1 B + 2 (A y B).
SST: sndrome de shock txico; GOT: transaminasa glutamicoxalactica; elevacin de la protena C reactiva; protena C reactiva
GPT: transaminasa glutamicopirvica. media de 203 mg/l (DE 78,2; rango 90-290).

Figura 1. Exantema maculoso. Figura 2. Descamacin en guante de calcetn.

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Exantema Hipotensin Descamacin cutnea


Fiebre Diarrea/vmitos Afectacin de mucosas

10

7
Nmero de casos

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Figura 3. Cronologa de apa- Das de evolucin


ricin de los signos/sntomas.

TABLA 3. Resultado de los estudios microbiolgicos practicados


Hemocultivo Cultivo de lesin cutnea Cultivo punta de catter Otras tcnicas Origen de la infeccin

Caso 1 + S. epidermidis + S. epidermidis + S. epidermidis lcera cutnea


Caso 2 + S. aureus + S. aureus Herida quirrgica
Caso 3 Quemadura?
Caso 4 + S. epidermidis + S. epidermidis Quemadura
Caso 5 + S. aureus Cultivo frotis conjuntival: Sobreinfeccin
+ S. aureus heridas varicela
Caso 6 + S. aureus Herida cutnea
Caso 7 PCR S. pneumoniae+ Desconocido
Caso 8 + S. pyogenes Cultivo frotis farngeo: Amigdalitis
+ S. pyogenes
Caso 9 + S. epidermidis + S. epidermidis Herida cutnea

En cuanto a la posible etiologa, en los cultivos realiza- ninguna forma asociada al uso de tampones. Los resulta-
dos se aislaron en 6 casos Staphylococcus (tres S. epider- dos de los cultivos practicados se exponen en la tabla 3.
midis, tres S. aureus) y en un caso Streptococcus pyogenes, Todos los pacientes recibieron medidas de soporte vital
tan slo en 2 casos no se consigui aislar microorganismo. y antibioterapia. Dentro del primer punto los aportes l-
En uno de los 2 pacientes en los que los cultivos fueron quidos medios administrados durante las primeras 48 h
negativos se obtuvo una reaccin en cadena de la poli- para compensar la hipovolemia relativa por la fuga capi-
merasa en sangre positiva para Streptococcus pneumo- lar y la cada de las resistencias perifricas fueron del
niae. El origen de los cultivos se esquematiza en la ta- 140 % de las necesidades basales diarias (balance hdrico
bla 3. De los cultivos positivos seis fueron hemocultivos medio diario + 680 ml). Un total de 3 casos necesitaron
(66 %), cinco cultivos de heridas cutneas (55 %), uno cul- transfusin de hemoderivados. Precisaron ventilacin me-
tivo de frotis conjuntival, uno cultivo punta de catter cen- cnica 5 casos (55 %) (aunque debemos tener en cuenta
tral y uno frotis farngeo. que 2 pacientes ya se encontraban previamente bajo so-
El origen de la infeccin se evidenci en 7 casos: seis porte ventilatorio por un traumatismo craneal grave).
de origen cutneo (uno por sobreinfeccin de quema- Despreciando estos 2 casos por el posible sesgo que pro-
duras, uno por infeccin de herida quirrgica tras ciruga ducira, en los 3 casos restantes (33 %) el soporte ventila-
correctora de displasia de caderas, uno por impetiginiza- torio se mantuvo durante un perodo medio de 6,3 das.
cin de heridas varicelosas y tres por infeccin de herida Precisaron soporte vasoactivo 5 pacientes durante una
cutnea) y un caso de origen amigdalar. No se detect media de 3,6 das.

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ducida por una reaccin a superantgenos asociada ini-


SST estreptoccico SST estafiloccico cialmente al uso de tampones colonizados por S. aureus
Nmero de das
productores de la toxina TSST-13. A pesar de que la etio-
2,6
medios de loga predominante contina siendo S. aureus, durante
soporte inotropo 5
los ltimos 10 aos se ha asociado a diferentes grmenes
Porcentaje de casos 43 (principalmente S. epidermidis y S. pyogenes)9,14-19 y a di-
que precisaron
100 ferentes situaciones clnicas (adenitis, neumonas, infec-
soporte inotropo
cin de heridas quirrgicas, abscesos, sinusitis, sobre-
Nmero de das 3,6 infeccin de heridas cutneas, faringitis, infeccin de
medios de VM 8,5 quemaduras, etc.)4-13. Algunas de estas situaciones clni-
cas quedan reflejadas en nuestra serie. De nuestros re-
Porcentaje de casos 42
sultados cabe remarcar la existencia de 2 pacientes (22 %
que precisaron VM 100
de la muestra) en los que el SST se present como la
0 20 40 60 80 100 complicacin de una pequea lesin cutnea tras ser in-
gresados por un traumatismo craneal grave. A tenor de
Figura 4. Diferencias segn la etiologa. estos datos, esta complicacin, ampliamente descrita en
VM: ventilacin mecnica. la bibliografa con respecto a pacientes ingresados por
quemaduras7,8 debera valorarse en todo paciente ingre-
sado por TCE que inicia un cuadro febril con empeora-
En cuanto a la antibioterapia, en el caso producido por miento hemodinmico.
S. pneumoniae y S. pyogenes recibieron una combinacin Tras un descenso progresivo en los ltimos 25 aos de
de meropenem + teicoplanina y penicilina + clindamicina, las formas relacionadas con tampones, probablemente re-
respectivamente. El resto de casos fueron tratados con lacionado con los cambios en la composicin de los mis-
asociaciones de cloxacilina o vancomicina + gentamicina. mos, en la actualidad son predominantes las formas no
Recibieron corticoterapia 6 casos y en uno se administr asociadas al uso de tampones2,23. Este hecho se ve refle-
gammaglobulina intravenosa con la intencin disminuir la jado en nuestra serie, donde no se detect ninguna forma
intensidad de la cascada inflamatoria. En el caso secunda- relacionada con esta etiologa.
rio a infeccin de herida quirrgica se retir el material de De nuestra casustica debemos destacar el episodio se-
osteosntesis en cuanto se estabiliz al paciente. cundario a S. pneumoniae. Dado que se trata de un mi-
Los 2 casos secundarios a Streptococcus presentaron croorganismo extraordinariamente implicado en esta enti-
en lneas globales mayor gravedad aunque, debido al es- dad (tan slo tenemos constancia de un caso previo) que
caso contingente, los resultados no son estadsticamente ocasiona un cuadro de gran gravedad24.
significativos. Esta mayor gravedad se reflej en la mayor La etiopatogenia de esta entidad radica en la capaci-
necesidad de soporte ventilatorio y vasoactivo y en dad de ciertos microorganismos de producir toxinas que,
la existencia de un mayor nmero de complicaciones aun actuando a distancia, desencadenan una reaccin hi-
(como se refleja en la fig. 4). Los 2 casos secundarios a perinmune20. Estas toxinas actan como hiperantgenos
Streptococcus presentaron insuficiencia renal severa que capaces de estimular masivamente a linfocitos T y a ma-
precis dilisis y el caso secundario a S. pneumonie pre- crfagos que, mediante la liberacin de citocinas (factor
sent un episodio de paro cardiorrespiratorio. de necrosis tumoral , interleucina 1, interleucina 2 e in-
Los pacientes requirieron una estancia media en la terfern)25, activan una cascada inflamatoria que desem-
unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) de boca en una serie de manifestaciones cardiovasculares
8,2 das (DE 4,5 das). La estancia media hospitalaria fue como pueden ser la prdida del tono vascular y el au-
de 19 das (DE 7,5 das). mento de la permeabilidad capilar. Esta hipotensin con-
Todos los casos evolucionaron correctamente del cua- duce a una inadecuada nutricin y oxigenacin de los
dro infeccioso, sin existir secuelas de gravedad a largo tejidos y, consecuentemente, a un fallo multiorgnico.
plazo. Tan slo en el caso secundario a S. pyogenes se de- Como se observa en nuestra serie, clnicamente se ca-
tectaron en el seguimiento signos de insuficiencia renal racteriza de forma constante por fiebre, eritrodermia ge-
leve e insuficiencia mitral leve. Este ltimo signo detecta- neralizada con posterior descamacin, hipotensin arte-
do mediante ecocardiografa parece corresponder a un rial y fallo multiorgnico1. Dado que no existe ninguna
proceso de fiebre reumtica de presentacin atpica tras prueba de laboratorio de uso habitual que permita con-
el proceso infeccioso. firmar el diagnstico de SST26, ste se basa en el cum-
plimiento de unos criterios clnicos propuestos por el
DISCUSIN CDC21,22. El diagnstico diferencial se debe establecer con
El SST es una entidad aguda y grave poco frecuente todas aquellas entidades que cursan con fiebre, exante-
en pediatra (alrededor de 0,5/100.000 habitantes) pro- ma, hipotensin y fallo multiorgnico27,28. Clsicamente el

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tratamiento se fundamentaba en dos pilares: por una par- BIBLIOGRAFA


te el tratamiento frente a la infeccin, y por otra el trata-
1. Todd J, Fishaut M, Kapral F, Welch T. Toxic shock syndrome
miento del shock y del fallo multiorgnico29. En primer associated with phage-group 1 staphilococci. Lancet. 1978,2:
lugar debe procederse a la estabilizacin del paciente me- 1116-8.
diante medidas de soporte vital. Frecuentemente es nece- 2. Hajjeh RA, Reingold A, Weil A, Shutt K, Schuchat A, Perkins
sario el empleo de frmacos vasoactivos y incluso de so- BA. Toxic shock syndrome in the United States: Surveillance
update, 1979 1996. Emerg Infect Dis. 1999;5:807-10.
porte ventilatorio. Es importante el uso de antibiticos
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intravenosos en dosis elevadas mediante antimicrobia- drome in menstruating women. Association with tampon use
nos con accin antibetalactamasa (cloxacilinas o dicloxa- and Staphylococcus aureus and clinical features in 52 cases. N
cilinas). Cabe remarcar que, al tratarse de un cuadro Engl J Med. 1980;303:1436-42.
mediado por toxinas, los antibiticos pueden no ser deci- 4. Castan L, Martnez JP, Marugan JM, et al. Rabdomilisis y
sndrome del shock txico asociado a herida cutnea. Act Pe-
sivos en la evolucin; sin embargo, se ha relacionado la diatr Esp. 2001;59:596-9.
existencia de recurrencias con el uso de una antibiotera-
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pia inadecuada30. En los casos de SST secundarios a estafiloccica. Lancet (Ed. esp.). 1982;1:1-4.
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En base al mejor conocimiento del mecanismo etiopa- injuries. Burns. 2003;29:733-8.
tognico de la entidad, en los ltimos aos se ha postu- 8. Edwards-Jones V, Dawson MM, Childs C. A survey into toxic
lado, dentro del tratamiento del SST, el uso de corticoides shock syndrome (TSS) in UK burns units. Burns. 2000;26:323-33.
y gammaglobulinas intravenosas para disminuir la inten- 9. Watkins R, Vyas H. Toxic shock syndrome and streptococcal
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globulinas se justificara en la elevada concentracin de 10. Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr, Reilly KJ, Guilday RE, Brax-
anticuerpos anti-TSST y anti-ET-A en la gammaglobulina ton GR, et al. Intravenous immunoglobulin as adjunctive tre-
atment for streptococcal toxic shock syndrome associated with
hipereinmune comercial. Estas medidas parecen estar jus- necrotizing fasciitis: Case report and review. Pharmacotherapy.
tificadas, principalmente en los casos de mayor gravedad, 1999;19:1094-8.
por las evidencias actuales de que podra disminuir la in- 11. De Vincente Aymat A, Martnez de Azagra A, Mencia Bartolo-
tensidad del fallo multiorgnico y la mortalidad33-35. Nues- m S, Serrano Gonzlez A, Casado Flores J. Sndrome del
shock txico en nios. Presentacin de 4 casos. An Esp Pe-
tros resultados, por el escaso contingente de la muestra, diatr. 2000;52:263-6.
no permite extraer conclusiones firmes. 12. Wood SD, Ries K, White GL Jr, Murdock RT, Pedersen DM. Ma-
En nuestra serie no se observ ningn episodio de re- xilary sinusitis the focus of toxic shock syndrome in a male
currencia. Hecho que s se ha observado en otras se- patient. West J Med. 1987;147:467-9.
ries30,36 asocindose sta a un dficit en la sntesis de an- 13. Grimies J, Carpenter C, Reinker K. Toxic shock syndrome as a
contributor of orthopaedic surgery. J Pediatr Orthop. 1995;15:
ticuerpos contra las toxinas implicadas y a la persistencia 666-71.
del microorganismo productor de la toxina.
14. Cone AL, Woodard DR, Schlievert PM, Tomory GS. Clinical
Cabe destacar la buena evolucin clnica presentada and bacteriological observation of a toxic shock-like syndrome
por los 9 casos expuestos. Probablemente el mejor cono- due to Streptococcus pyogenes. N Engl J Med. 1987;317:146-9.
cimiento de esta entidad en los ltimos aos ha permitido 15. Floret D, Stamm D, Cochart P, Delmas P, Kohler W. Strepto-
un diagnstico precoz y un mejor manejo teraputico que coccal toxic syndrome in children. Intens Care Med. 1992;18:
175-6.
ha conducido a un descenso de la mortalidad y de la tasa
16. Huang YC, Hsueh PR, Lin TY, Yan DC, Hsia SH. A family clus-
de complicaciones con respecto a otras revisiones pre- ter of streptococcal toxic shock syndrome in children: Clinical
vias37. Especialmente por lo que respecta a los casos de implication and epidemiological investigation. Pediatrics.
SST secundarios a Streptococcus, donde las cifras de mor- 2001;107:1181-3.
talidad se cifraban entre el 30-50 % de los casos. 17. Lina G, Fleer A, Etienne J, Greenland TB, Vandenesch F. Coa-
gulase-negative staphylococci isolated from two cases of toxic
Como comentarios finales cabe remarcar que, a pesar shock syndrome lack superantigenic activity, but induce cyto-
de su baja incidencia en pediatra, es necesario incluir el kine production. FEMS Immunol Med Microbiol. 1996;13:81-6.
SST en el diagnstico diferencial de aquellos casos que 18. Kahler RC, Boyce JM, Bergdoll MS, Lockwood WR, Taylor MR.
cursan con fiebre, exantema y shock, ya que un diag- Toxic shock syndrome associated with TSST-1 producing coa-
gulase-negative Staphylococci. Am J Med Sci. 1986;292:310-2.
nstico precoz ha demostrado mejorar el pronstico.
S. pneumoniae debe incluirse dentro de los microorga- 19. Crass BA, Bergdoll MS. Involvement of coagulase-negative
staphylococci in toxic shock syndrome. J Clin Microbiol. 1986;
nismos causantes de SST. El tratamiento se fundamenta 23:43-5.
en medidas de soporte vital y antibioterapia mediante an- 20. Christensson B, Hedstrom SA. Serological response to toxic
timicrobianos con accin antibetalactamasa. shock shock syndrome toxin in Staphylococcus aureus infec-

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