Proceso de atencin de Enfermera

Caso clnico

Olga Varas Pizarro

25/08/2017
Etapa de Valoracin

Datos personales:

Nombre: Ana Mara Dvalos Uribe

Fecha de nacimiento: 29 de noviembre 1949

Edad: 67 aos

Domicilio: Rafael fabres 225 block G depto 15

Anamnesis remota:

Paciente con antecedentes mdicos conocidos de hta, Diabetes millitus , ave

secuelado ,parcialmente autovalente sufre cada de nivel en su hogar con
golpe en cadera derecha el 04/08/2017, el cual es diagnosticado con
resultando en fractura de cadera derecha , se realiza ciruga total de prtesis
de cadera el 08/08/2017, es ingresada al hospital de peablanca 16/08/2017

Anamnesis prxima:

Paciente consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio, Responde

coherentemente a las preguntas sobre su estado actual, Actualmente se
encuentra hemodinmica mente estable, Al control de signos vitales (24/08/17)
se encuentra; 130/86 mmhg (normotensa) 36,5c (afebril), 86 lpm
(normocardica), 19 rpm (eupneica), sat O2= 96% ambiental. mantiene terapias
de kinesiologa integral con buena respuesta al tratamiento, Actualmente no se
moviliza debido a herida operatoria en cadera derecha

En sus actividades de la vida diaria necesita asistencia (vestirse, baarse, ir al

bao alimentacin), actualmente se encuentra con rgimen hipo sdico ,
alimentacin asistida con rgimen bien tolerado. Patrn de eliminacin diaria
normal (diuresis +, deposiciones + en paal)

Piel sana recibe curaciones en herida operatoria en cadera derecha.

Examen fsico general

Estado de consciencia: Paciente vigil, orientada en tiempo y espacio..

Estado de nimo: adecuado atingente a la situacin, cooperadora.

Expresin facial: fascia amable, sin manifestacin de dolor o sufrimiento

Examen fsico segmentario

Al examen fsico usuaria enflaquecida, ectomorfa, vigl, orientada en tiempo y

espacio. Elasticidad y turgencia de la piel conservada. normocraneo, cuero
cabelludo indemne con buena higiene, Facie simtrica sin movimientos
involuntarios, ojos simtricos, pupilas isocoricas, escleras blancas, disminucin
de la agudeza visual. Mucosas hidratadas, nariz indemne sin desviacin de
tabique, fosas nasales permeables sin secrecin, ni lesiones. Cavidad oral
indemne, encas sanas sin inflamacin buena higiene edentacin incompleta
sin uso de placa dental .Odos con buena higiene. Cuello simtrico, no palpo
ganglios, Trax simtrico con eritema en hemitorax anterior derecho, a la
auscultacin cardiaca ritmo regular, mamas simtricas, no se palpa masas ni
se objetiva lesiones en pliegues mamarios, Espalda con curvaturas normales ,
zona lumbar piel indemne sin presencia de lesiones y eritema . Abdomen
plano, blando, depresible e indoloro. Extremidades superiores, movimientos
coordinados, disminucin de fuerza muscular, sin lesiones. Manos tibias, piel
rosada , llene capilar menor a 3 segundos, extremidades inferiores simtrica
con presencia de media anitromboticas, presenta herida operatoria a nivel de
cadera derecha en la cual se observa exudado seroso, Zona sacra Piel sana
indemne sin presencia de lesiones y eritema ,zona genital con disminucin de
vello pbico higiene adecuada.

Etapa de diagnstico

Necesidades bsicas de Virginia Henderson alteradas:

Movilizacin
Higiene corporal e integridad de la piel
Eliminacin
Capacidad para vestirse/desvestirse
Seguridad
Recreacin y ocio
Diagnostico reales

1. Alteracin de la de ambulacin relacionado con prdida de la integridad

sea (fractura de cadera derecha) M/P limitacin del movimiento
Objetivo
Restablecer en la paciente la de ambulacin con ayuda humana o tcnica en
un plazo de dos meses.
Actividades:
Supervisar la asistencia diaria a taller de kinesioterapia motora.
Acompaar y supervisar que la paciente realice ejercicios activos dos veces
por da, que le ayuden a aumentar la fuerza muscular
Prestar apoyo emocional para aumentar la seguridad de la paciente, incluir la
participacin activa de la familia en horas de visita.
Indicador
Paciente deambula con ayuda humana o tcnica.

2. Alteracin del auto cuidado ( bao /relacionado con deterioro de la

movilidad manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente su
cuerpo.

Diagnostico de riesgo:

3. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con limitacin de

la movilidad y reposo prolongado

Objetivo

disminuir el riesgo de lesiones la piel y mejorar la integridad de la cutnea

con nfasis en las zonas de mayor presin

Actividades:
 cambios posturales cada 2 horas.

Mantener ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

Mantener colchn antiescaras en buenas condiciones.

Lubricar e hidratar la piel del paciente con crema a base de vaselina

diariamente.

mantener la piel limpia y seca en cada aseo y confort de la paciente

Valorar puntos de apoyo y enrojecimiento de la piel.

indicador
paciente no presenta ninguna lesion cutanea en su estadia intrahospitalaria.

4. Riesgo de caida relacionado con perdida de la movilidad corporal fisica del

usuario