HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

Paciente en estado............................................................., edad aparente.., signos destacados:.

..

II. ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta)

2.1 FILIACION
Nombre:

Edad:

Sexo:

Raza:

Lugar de nacimiento:

Lugar de procedencia:

Domicilio actual:

Grado de instruccin:

Estado civil:

Ocupacin:

Religin:

Idioma:

Fecha de ingreso:

Modo de ingreso:

Persona responsable:

Sala:

Cama:

Fecha de elaboracin de historia clnica:

Hiperagudo:<7d 2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

Agudo: <1m
Subagudo: 1-6m
Crnico: >6m (exc.diarrea
y meningitis >4s)
Crnico reagudizado
Tiempo de enfermedad:
Episodio actual:
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Sntomas principales:

..
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 Relato cronolgico:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

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.....................................................................................................................................................

2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito:

Sed: Orina:

Color:volumen:.Frecuencia:.Ritmo:...

Deposiciones:

Color:..Consistencia:Frecuencia:..

Sueo:

Sudoracin:

Variacin de peso:

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 Estado de nimo:

2.4 ANTECEDENTES:
Personales:
Generales:
Vivienda:
Material de construccin.......piso:.techo:.

N habitaciones. N personasndice de hacinamiento:.... Agua ( ) luz ( )

desage ( ) crianza de animales......

Residencias anteriores:......................................................................................

Ocupaciones anteriores:..

Vestido (de acuerdo o no a la estacin).

Higiene:

Alimentacin: N de comidasComida habitual

Frutas ( ) Vegetales ( ) carnes ( ) pescado ( ) alergia.

Hbitos nocivos:

Alcohol: Tipo de bebidafrecuenciacantidad.

Desde cuando..hasta cuando..

Tabaco: frecuencia. Desde cuando..hasta cuando

Caf: frecuencia...Desde cuandohasta cuando

Drogas: Tipo de droga frecuencia..cantidad..

Desde cuando..hasta cuando..

Inmunizaciones:

Transfusiones: ( ) fecha..razn..

Grupo sanguneo:

Fisiolgicos:

Antecedentes prenatales:

Gestacin (patologas)..Control prenatal.

Antecedentes posnatales:

Parto (eutcico, distcico, paraeutocico)..........Peso y talla al

nacer.... lactancia........ablactanciaedad de primeros pasosedad

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 primeras palabrasRendimiento escolarprimera relacin

sexualpreferencia sexual..N de parejas sexuales..Ultima

relacin sexual. uso de anticonceptivos.

Antecedentes Gineco-obstetricos:

MenarquaFecha de ultima regla....Menopausia....

Rgimen catamenial (N de das de menstruacin duracin del ciclo)..

Dismenorrea ( ) dispareunia ( ) leucorrea ( )

Formula obsttrica Ga Pbcde

N de gestaciones ( ) Nacidos a trmino ( ) Nacidos prematuros ( ) Abortos ( )

Hijos vivos ( )

Fecha de ultimo partopreclampsia, eclampsia.lactancia a

los hijosUltimo examen ginecolgico.ultimo

PapanicolaouIntervenciones quirrgicas gineco-obstetricas

Patolgicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplim. del mismo)

Enfermedades congnitas (malformaciones, criptorquidia).

Enfermedades de la infancia y adolescencia (difteria, escarlatina, parotiditis,

rubeola, sarampin, tos ferina, varicela)...........................

Enfermedades de la juventud y adultez

....

Intervenciones quirrgicas..

Eliminacin de parsitos

Accidentes y secuelas..

Alergia medicamentosa (tipo de reaccin alrgica)

Intoxicaciones

HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) Asma ( ) Hepatitis B ( ) Fiebre tifoidea ( )

Familiares:
Ascendentes

Padre

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 Madre.

Consanguneos

Descendientes.

Pareja.

III. EXAMEN CLINICO

3.1 EXAMEN GENERAL

Funciones vitales

Temperatura:

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia cardiaca:

Pulso:

Presin arterial:

PA posicin decbito dorsal: BD: BI:

PA posicin sentado: BD: BI:

Somatometria: Peso: Talla: IMC:

Aspecto General
Paciente en .estado general, estado de nutricin,

estado de hidratacin, facies .., grado de enfermedad

, signo destacado .. Tipo constitucional.

Orientacin en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow .., en posicin

, nivel de sensorio ., estado de nimo .. grado de

colaboracin ..

Piel
Color., temperatura , elasticidad .,

anormalidades

..............................................................................................................

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 Uas
Color., forma, estras (longitudinales, transversales)

.., llenado capilar.

Sistema piloso
Color, sequedad., fragilidad..,

distribucin (hirsutismo, alopecia)..

Tejido celular subcutneo

Cantidad..distribucin.tumoraciones

ndulos..edema..enfisema..

Sistema Osteomioarticular
Columna:

Miembro superior:

Miembro inferior:

Signo del tempano ( ) signo del cajn ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( )
Evaluar adenomegalias, Nmero,
situacin, forma, tamao,
Signo de Neri ( )
consistencia, movilidad, dolorabilidad,
Sistema linftico...........................................................................................................
hiperestesia, Temperatura,
adherencia a planos superficiales y .
profundos, estado de superficie
cutnea .......................................................................................................................................

3.2 EXAMEN REGIONAL:

Cabeza Crneo:

Forma..Tamao..Simetra.cabellos

caractersticas..frente (lneas de expresin)

Parpados: (edema, ptosis, tamao de la hendidura palpebral)...........

..

Ojos: (exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos, glndula

lagrimal)...

.Conjuntiva (palidez, congestin, ictericia, petequias, hemorragias

subconjuntivales)

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 Esclerotica (color)..Cornea (opacidades, cicatrices,

ulceraciones, arco senil, deformaciones)..

Pupilas: simetratamao.forma

Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodacin ( )

Cristalino (cataratas).

Nariz: FormaAleteo nasal.Mucosa nasal (congestin,

secrecin, hemorragias, plipos)

Tabique (desviacin, perforacin)

Odos: Pabellones auriculares (simetra, implantacin, deformaciones, tofos)

..Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)

Boca: Olor del alientoLabios (simetra, cianosis, queilosis, herpes)

..Dientes (forma, caries, piezas que

faltan, prtesis parciales o totales)..

Encas (palidez, tumefaccin, supuracin, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia)

Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias,

varices, Muguet, secreciones)

Lengua (tamao, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones,

posicin, tremor, fasciculaciones, base de lengua)..

Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, vula, pilares, amgdalas,

orificio farngeo)..

Glndulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)...

Cuello

Longitud.Forma.Movilidad........

Rigidez..DolorCicatrices

Tumoraciones.

Tiroides

Tamao.simetra..consistencia

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 Movilidad ndulossensibilidadsoplos

Trquea

Posicin.Movilidad

Examen del sistema vascular del cuello (frmitos, soplos)

Mamas

Desarrollo..simetra.caractersticas de los pezones

y areolas.Secreciones.Ulceraciones

..pigmentacinsensibilidadinflamacin

..Tumoracin (localizacin, consistencia, tamao, movilidad)

Trax y pulmones

a) Inspeccin

Inspeccin esttica

Forma, simetra, tamao, dimetro antero posterior y

transverso

Direccin de las costillas:

Angulo subcostal:.

Deformidades:

Inspeccin dinmica

Tipo de respiracin (normal, Kussamul, atxica, Biot, apneustica, respiracin

enfisematosa).

Frecuencia respiratoria:.

Amplitud:.

Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, polipnea, batipnea):....

Retracciones (supraclavicular, supraesternal, intercostal,

subcostal):..

b) Palpacin

Amplexacin:.. VV: Dolorabilidad, frmitos, enfisema

subcutneo:..

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 c) Percusin:

Sonoridad:

d) Auscultacin:

Ruidos respiratorios normales:

Ruido traqueal:.Ruido traqueobronquial:

MV:

Ruidos respiratorios anormales:

Soplos: Tubario, cavernoso, Soplos:
anforico, pleural
Ruidos agregados: Ruidos agregados:
Roncantes, Sibilantes,
Subcrepitantes, Crepitantes Frote pleural:

Alteraciones de la auscultacin de la voz:

Broncofonia:..Pectoriloquia:.

Pectoriloquia afona:.Egofona:

Auscultacin de la tos:Percusin auscultatoria:

Cardiovascular

Regin del cuello

Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patolgicos)

.. ingurgitacin yugularfrmitos

Soplos

Regin precordial

Inspeccin: choque de punta (situacin: V EIC izq a nivel de lnea media clavicular

izquierda)deformaciones

Palpacin: choque de punta (situacin)

Vibraciones valvularesfrmitos

Intensidad de los soplos Auscultacin: intensidad primer y segundo ruido., frote

Soplos:
Grado I: Apenas audible
pericardico.chasquidossoplos Sistlico (entre
Grado II: Leve pero audible 1 y 2 ruido)
Grado III: Moderado, sin frmito
.........................................................................desdoblamientos Diastlico
Grado IV: Moderado, con frmito (entre 2 y 1)
Grado V: Fuerte, con frmito Continuo (todo
Presencia de 3er 4to ruido
Grado VI: audible con el estetoscopio ciclo cardiaco)
ligeramente separado del trax Regin epigstrica

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 Latidos articos, ventricular derecho, heptico..reflujo

hepatoyugular..

Regin Examen del pulso arterial perifrico

F=frecuencia, R=ritmo,
A= amplitud, F=forma, Evaluar (a. temporales, cartidas, humerales, radiales, femorales, poplteas,
I= igualdad, T=tensin,
E= estado de pared
arterial, soplos
tbiales posteriores y pedias)

Examen del sistema venoso

Varices, dilatacin venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios trficos, signo de

Hoffman

Abdomen

Inspeccin

Forma, Volumen, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, caput

medusae, peristaltismo visible.

Regin umbilical, retracciones, desplazamientos..

Auscultacin

Ruidos hidroareos..Soplos...

Frotes.Signo del Bazuqueo.

Palpacin

Superficial (tono, tensin abdominal, contracturas musculares, sensibilidad).

Profunda (rganos intraabdominales: tamao, forma, consistencia, movilidad,

Dolorabilidad, desplazamiento a la

inspiracin)..

Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo

de la oleada ( ) signo del peloteo ( )

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 Hgado (borde superficie.distancia en centmetros del

reborde costal derecho a nivel de la lnea medio clavicular

Altura heptica..

Bazo, palpacin renal (peloteo renal).

Globo vesical, tero..Tumoraciones abdominales

(Descripcin, movilizacin con la inspiracin, hernias (inguinal, umbilical, crural)

.Eventraciones.

Tacto rectal..

Percusin

Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo

Signo de la oleada..rea de matidez heptica

Espacio de Traube..

Genitourinario

Inspeccin

Regin inguinal (tumoraciones, alteraciones)

Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)

Testculos (varicocele, hidrocele)

Palpacin:

Rionesvejiga..puntos renoureterales

Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)

Testculo y epiddimo (tamao, sensibilidad, alterac.)

Percusin:

Puo percusin lumbar superior ( ) inferior ( )

Auscultacin: (soplos flancos).

Tacto rectal: .

Sistema nervioso
Exploracin de la funcin mental

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Agnosia: Falta de reconocimiento
Apraxia: Perdida de la capacidad
para ejecutar acciones
Afasia: Cuando el paciente no
comprende lo que se le dice pero
si puede expresarlo
Alteraciones pupilares (miosis,
midriasis, anisocoria, pupila de
Argyll Robertson, pupila tnica
de Adie)
Arrugar la frente
Cerrar los ojos contrarresistencia
Insufle mejas
Muestre los dientes
Mueva hacia ambos lados las
comisuras labiales
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General
Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso).
......Escala de GlasgowOrientacin (en persona, tiempo y
espacio)Estado emocional (ansiedad,
depresin, hostilidad, euforia)...Test Mini mental de
Folstein.
Especifica
Interpretacin sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y tctil)..
.integracin motora cortical (apraxias)..
Lenguaje (afasias motora y de expresin)
Exploracin de los nervios craneales
I PAR (OLFATORIO)
Reconocer olores
II PAR (PTICO)
Agudeza visual (carta de Snellen), visin de colores (tabla de Ishihara),
campimetria, fondo de ojo
..
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR
EXTERNO)
Posicin y motilidad de los parpados, reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo
de acomodacin y convergencia .
.
V PAR (TRIGEMINO)
Parte sensitiva (rama oftlmica, rama maxilar superior y rama maxilar inferior),
reflejo corneal............................
Parte motora (msculos de la masticacin: maseteros y pterigoideos)
..
VII PAR (FACIAL)
Porcin motora..
Porcin sensorial (reconocer sabores en los 23 anteriores de la lengua).
...
 VIII PAR (ACUSTICO)
Componente vestibular (nistagmos horizontal, nistagmos vertical rotatorio,
prueba de Romberg).
Componente coclear (voz cuchicheada, prueba de Weber, Prueba de Rinne).

IX PAR (GLOSOFARINGEO)
Posicin de la vula (central), movilidad del paladar blando, gusto tercio posterior
de la lengua

X PAR (NEUMOGASTRICO)
Deglucin, fonacin, reflejo nauseoso, capacidad para la
tos..

XI PAR (ESPINAL)
Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio.

XII PAR (HIPOGLOSO)
Motilidad de la lengua
Evaluacin de la funcin motora:
Fuerza Muscular
Cabeza y cuello : Fuerza muscular.. ( /5)
Tronco : Fuerza muscular.. ( /5)
Cinturn escapular y brazo:
Escapula, Hombro, codo ( /5) FM..
Mueca y dedos ( /5) FM.
Cinturn iliaco y pierna:
Cadera y rodilla ( /5) FM..
Tobillo, dedos del pie ( /5) FM.
Tono muscular:
MMSS y MMII

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 Prueba de funcin cerebelar

Coordinacin esttica

Prueba de Romberg ( )

Coordinacin dinmica

Prueba ndice nariz ( )

Prueba taln rodilla ( )

Diadococinesia ( )

Reflejos

Reflejos osteotendinosos

Osteotendinosos (monosinpticos)

Maseterino ( /++++)

Bicipital ( /++++)

Tricipital ( /++++)

Estiloradial ( /++++)

Rotuliano ( /++++)

Aquiliano ( /++++)

Reflejos Superficiales (polisinpticos):

Cutneo abdominal ( /++++)

Cremasteriano ( /++++)

Plantar ( /++++)

Reflejos anormales

Reflejos de liberacin piramidal

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 Babinski ( )

Chaddock ( )

Oppenheim ( )

Schaeffer ( )

Gordon ( )

Hoffman ( )

Signos de Frontalizacin

Succin ()

Prehensin ()

Palmomentoniano ( )

Evaluacin de la sensibilidad
Sensibilidad superficial
Sensibilidad tctil (Hipoestesia, anestesia, hiperestesia)..

Sensibilidad dolorosa (hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia).

Sensibilidad termoalgsica.
Sensibilidad profunda
Sensibilidad vibratoria (palestesia)

Sensibilidad Propioceptiva..

Sensibilidad discriminativa
Localizacin de dos puntos simtricamente.Estereognosia
Grafestesia.Topognosia..
Barognosia

Signos menngeos

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 Rigidez de nuca ( )

Kernig ()

Brudzinsky ( )

IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (sndromes y problemas)

V. PLAN DE TRABAJO

VI. INDICACIONES

VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

VIII. NOTAS DE EVOLUCION

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 IX. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

X. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA

I. Hoja de funciones vitales
II. Anamnesis
III. Examen fsico
IV. Resumen de historia clnica
V. Impresin diagnostica
VI. Nota de ingreso
VII. Plan de trabajo
VIII. Hoja de exmenes auxiliares
IX. Evolucin medica
X. Consentimientos informados
XI. Orden de hospitalizacin
XII. Anotaciones de enfermera
XIII. Hoja de estadstica
XIV. Epicrisis

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