EPIDEMIOLOGA

ETIMOLOGA: epi (sobre) demos (pueblo) logos (conocimiento)

CONCEPTO COMN :Estudio de las epidemias de enfermedades infecciosas
transmisibles
DEFINICION: El estudio de la ocurrencia y distribucin de los estados o eventos
relacionados con la salud en poblaciones especficas, incluyendo el estudio de sus
determinantes, y la aplicacin de este conocimiento para el control de los problemas de
salud.

DISTRIBUCIN: anlisis segn tiempo, lugar y clases o subgrupos de personas
afectadas dentro de la poblacin (cuantos, quienes, cuando y donde)

ESTADOS O EVENTOS RELACIONADOS CON LA SALUD: Incluye enfermedades, causas
de muerte, comportamientos, actitudes ante medidas de prevencin y promocin y la
provisin de servicios de atencin de salud

DETERMINANTES: Son todos aquello factores fsicos, biolgicos, sociales, culturales,
econmicos y de comportamiento que tienen o pueden tener efectos sobre el proceso
salud y enfermedad

DEFINICION OPERATIVA: Mtodo de estudio de la presentacin del proceso salud-
enfermedad en la poblacin, as como el anlisis y determinacin de las causas y
factores que motivan o condicionan tal presentacin, con el objetivo de intervenir
sobre ellos, para controlar, aminorar o erradicar un problema de salud o aumentar la
proteccin frente a factores de riesgo.

LNEAS DE INVESTIGACIN BIOMDICA
BSICA
CLNICA
EPIDEMIOLGICA

OBJETOS O SUJETOS DE ESTUDIO EN LA INVESTIGACIN BIOMDICA:
persona, biosfera, naciones, comunidad, familia, parejas, sistemas, aparatos, rganos,
tejidos, clulas molculas, atomos, part sub atomicas.

HITOS EN EL ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE PROBLEMAS DE SALUD:
1849 JOHN SNOW: Transmisin del Clera.
1950-1970 xitos en investigaciones con alto impacto en el control de
problemas de salud frecuentes o raros: Tabaco y cncer pulmn. Factores de riesgo
enfermedades cardiovasculares. Sndrome de shock txico. Terapia hormonal de
reemplazo exgenos y cncer de endometrio. Uso del dietilstilbestrol y cncer vaginal.





PRINCIPIOS BSICOS DE LA EPIDEMIOLOGA
I. PRINCIPIO DE CUANTIFICACIN
Medir frecuencias y riesgos
Modelos matemticos de ocurrencia y de efectos

II. ENFOQUE ECOLGICO
El proceso salud-enfermedad en relacin al complejo ambiental fsico-qumico,
bopsicosocial.
MODELO CAUSALES:
TRIADA ECOLGICA (GORDON): Huesped, agente, ambiente
RED CAUSAL ( MAC. MAHON)
CAUSA SUFICIENTE ( ROTHMAN)

III: Inferencia causal por la comparacin de grupos.
La observacin clnica v/s observacin epidemiolgica?

USOS Y APLICACIONES EPIDEMIOLOGA

1.- DIAGNSTICO DE SITUACIN DE SALUD
Conocer la situacin de salud de una comunidad y establecer indicadores que
permitan conocer la magnitud de necesidades y problemas sanitarios.
Describir la utilizacin que hace de los servicios (consultas, hospitalizaciones,
exmenes, vacunas, etc.).
Analizar y explicar la participacin de los factores involucrados.
Estudios epidemiolgicos descriptivos

2.- INVESTIGAR CAUSAS DE ENFERMEDADES
Mediante estudios epidemiolgicos analticos observacionales y en algunas ocasiones
estudios experimentales.

Tipos de estudios analtico observacionales:
PREVALENCIA
CASO-CONTROL
COHORTE CONCURRENTE
COHORTE HISTRICA

3.- ESTABLECER RIESGOS (PROBABILIDADES).
Los datos epidemiolgicos permiten establecer probabilidades de ocurrencia
de una enfermedad en poblacin general o grupos especficos. til para planificar y
priorizar recursos en salud.
Riesgos absolutos: Incidencia acumulada. Prevalencia.
Mortalidad. Letalidad
Riesgos relativos: Razn de riesgos, Razn de tasas, etc.

4.- VIGILANCIA DE SALUD PBLICA (EPIDEMIOLGICA)
Observacin y anlisis rutinario de la ocurrencia y distribucin de
enfermedades, y/o de los factores que inciden sobre su control para que las acciones
de prevencin y control sean oportunas y efectivas.
Recoleccin de datos anlisis de interpretacin ejecucin de acciones
diseminacin de la informacin sobre la enfermedad y de los resultados de las
medidas aplicadas. Ej. Campaa de invierno y vigilancia hospitalizaciones por IRA en
menores de 1 ao, registro de malformaciones congnitas.

5.- EVALUACIN MTODOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
Evaluacin de medidas teraputicas: Ensayos clnicos controlados
aleatorizados (randomizados) mide RR, RA, NNT, NND, etc.

Evaluacin de test diagnsticos: Sensibilidad, Especificidad, Valores predictivos
positivo/negativo, Razones de Probabilidad, Costos, Aceptabilidad, etc. Curvas ROC

6.- CONOCIMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.
Completar y perfeccionar cuadro clnico. Ej. Enfermedad arterioesclertica en
soldados en la Guerra de Corea.
Identificacin de nuevos sndromes. Ej. Sndrome de Reye

7.- RACIONALIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES.
Identificacin necesidades y problemas.
Determinacin de prioridades. Plan Auge
Monitoreo y evaluacin de programas.


Mediciones en epidemiologia

1.- Mediciones de frecuencia
2.- Mediciones de asociacin
3.- Mediciones de impacto potencial

Medidas de frecuencia:
Numero: frecuencia absoluta
Proporcin: cuociente en que el numerador esta incluido en el
denominador
Razon: cuociente de dos frecuencias absolutas, el numerador no esta
incluido en el denominador
Tasa: cuociente que relaciona un numerador y un denominador compuesto
tiempo-persona.




Mediciones de Frecuencia
1. Cifras absolutas: Los datos u observaciones individuales se expresan en numeros ,
los cuales resultan del simple recuento
Frecuencias relativas: proporciones, razones y tasas

Medidas bsicas
Un numero: frecuencia absoluta (na): nmero de individuos que presentan un
determinado acontecimiento de salud (nmero de casos)

Cifras absolutas
Numeros absolutos: tiles para dimensionar un evento en trminos absolutos
Limitaciones? No permiten inferir riesgo, No permiten comparabilidad

Utilidad de nmeros absolutos
Estimacin de requerimientos (camas, rrhh)
Ej. intervenciones quirurgicas ----> dotacin de camas y pabellones consultas ------>
dotacin de profesionales

2. Proporciones
Fraccin donde el numerador siempre esta contenido en el denominador
El valor resultante puede multiplicarse por 100 y da un porcentaje
Establecen relacin entre eventos similares
El valor esta entre 0 y 1
p = a / a + b
numerador y denominador: relacionados
Ej. % Muertes cardiov = /22057/80257) = 27,5%

Interpretacin:
Sealan importancia relativa de un evento
Pueden indicar riesgo: cuando el denominador es la poblacin expuesta
tiles en descripcin

3. Tasas
Indicador que mide velocidad de ocurrencia de un evento en la poblacin y permite
hacer comparaciones validas
Compuesta por:
numerador
denominador Segn naturaleza del evento:
amplificador natalidad
morbilidad
Segn constitucin del denominador: mortalidad
crudas o absolutas
especificas y
ajustadas



Relacion entre el numero de individuos que presentan el acontecimiento de salud
estudiado y el numero total de individuos de una poblacin expuesta al riesgo,
durante un periodo de tiempo definido (normalmente un ao) el denominador se
expresa como tiempo-persona observacin se expresa multiplicando el resultado por
una potencia de 10
T = (na / n) x 10 n

Tasas brutas o generales
miden fenmenos en toda la poblacin, sin desagregar por nnguna
caracterstica.
son tasas resumen o promedio ponderada. Ej. tmg
suelen amplificarse por 1.000 habitantes para facilitar lectura

Toda tasa de referirse a:
momento en el que se calcula
grupo humano al cual se refiere
lugar
TMG: 5.2 muertes por 1000 hab en chile, 2010

Tasas especificas:
Estimador que considera:
atributo poblacin de inters
enfermedad
sexo
grupo de edad
nivel socioeconmico
profesin, etc

Requerimientos:
Numerador especfico
- mortalidad por enfermedad cardiovascular, segn sexo, etc
Denominador especfico :
- poblacin expuesta al riesgo
- debe haber correspondencia entre el numerador y el denominador

Tasa bruta de natalidad
n de nacidos vivos en una poblacion en un ao/poblacion total a mitad de periodo.
Usualmente multiplicada por 1.000.
Unidades de medida: por 1,000 habitantes

Tasa bruta de mortalidad
n de defunciones en una poblacion en un ao/poblacion total a mitad de periodo.
Multiplicada por 1.000
Unidades de medida: por 1,000 habitantes
Tasa de Mortalidad por causa especifica
n total defunciones por causa especifica / total de esa poblacin expresada por
100.000 hab en un ao dado, en cierta region.
Unidad medida: 100.000 hab
Categora: todas las edades, hombres, mujeres

Tasa de mortalidad infantil
n muertes nios menores 1 ao edad / n nacidos vivos en ese territorio.
Unidad: 1000 nacidos vivos.
Suma aritmtica de tasa de mortalidad neonatal (precoz y tarda) mas la postneonatal

Letalidad
Medida de gravedad de una enfermedad
Es la proporcin de casos de una enfermedad que resultan mortales en un periodo
especificado

Proporcin de letalidad
Letalidad (%) = n muertes por enfermedad / n casos diagnosticados de enf x 100


3. Razn
Seala la medida de un numero respecto a otro que funciona como unidad
El numerador no esta incluido en el denominador.
Cuociente entre dos frecuencias absolutas de distinta naturaleza.
R = A / B

Razn masculinidad:
n de hombres por cada mujer en una poblacion para un ao, en un determinado pais
Unidades de medida: por 100 habitantes


Prevalencia e incidencia
prevalencia es un indicador de la magnitud, volumen o carga de una
enfermedad u otro evento de salud en la poblacin en un momento
determinado.
incidencia es un indicador de la ocurrencia de una enfermedad u otro evento
de salud en la poblacin en un periodo de tiempo determinado. puede
expresarse como DI o IA

Prevalencia
proporcin de individuos de una poblacin que presentan el evento en un momento
determinado.
ejemplo: prevalencia de diabetes en chile en el ao 2006 es la proporcin de
individuos del pais que en el ao 2006 padecan la enfermedad. se calcula
p = n eventos
n individuos totales
Caractersticas
Es una proporcin:
su valor se expresa como porcentaje
es un indicador esttico, que se refiere a un momento temporal
indica la carga del evento que soporta la poblacin, tiene su mayor
utilidad en los estudios de planificacin de servicios sanitarios

Factores que influyen en la prevalencia de una enfermedad
Periodo de incubacin
duracin de la enfermedad
cronicidad
tratamiento de la enfermedad
recadas de enfermedad

Incidencia
Refleja el nmero de casos nuevos en un periodo de tiempo.
Indice dinmico que requiere seguimiento en el tiempo de la poblacin de inters.
Cuando la enfermedad es recurrente se suele referir a la primera aparicin.
Se puede medir con dos ndices:
incidencia acumulada
densidad (o tasa) de incidencia.

Requisitos para medir incidencia
Una poblacin
un momento de partida
un sistema de deteccin del evento de inters
Tiempo suficiente para que se exprese el riesgo

Incidencia acumulada
Es la proporcin de individuos que desarrollan el evento durante el periodo de
seguimiento. No importa cundo aparecen ni el tiempo observado en cada individuo.
IA= n eventos nuevos
n individuos susceptibles al comienzo

Caractersticas
Es una proporcin
se suele expresar como porcentaje
depende del tiempo de seguimiento

Densidad o tasa de incidencia
Es el cuociente entre el n de casos nuevos ocurridos durante el periodo de
seguimiento y la suma de todos los tiempos de observacin de cada individuo, se
calcula:
Di = n eventos nuevos
suma de persona-tiempo observacin

 Medidas de asociacion y medidas de impacto potencial

1. MEDIDAS DE ASOCIACIN
CONCEPTO: Los estudios epidemiolgicos orientados a la bsqueda de factores
etiolgicos deben establecer mediciones que expresen la fuerza de asociacin entre
los factores hipotticamente causales y la enfermedad.
Una forma de establecer esa fuerza consiste en relacionar el riesgo de enfermar que
presenta un grupo expuesto a los factores hipotticamente causales con el riesgo de
un grupo no expuesto.
Mediante una razn o bien una diferencia entre ambos riesgos, se obtiene una medida
de la fuerza con la cual se asocia la exposicin con la enfermedad investigada.
En resumen: las medidas de asociacin, son comparaciones matemticas.

LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN SON:
Comparaciones matemticas.
Las comparaciones pueden ser hechas en trminos absolutos o relativos.

Ej. Si yo tengo $ 2.000 y Ud. tiene $1.000 En trminos absolutos cunto ms dinero
tengo yo?
Al hacer una comparacin en trminos absolutos, yo tengo $2.000 - $1.000 = $1.000
ms que Ud.
La comparacin absoluta se ha hecho por SUSTRACCIN!

En trminos relativos cuanto ms dinero tengo yo?
En trminos relativos: $2.000 / $1.000 = 2
Por lo tanto yo tengo el doble de dinero que UD:
La comparacin en trminos relativos se hace mediante una DIVISIN!

TIPOS DE MEDIDAS DE ASOCIACIN
1.1 Riesgo Relativo (RR) (comparacin relativa)
1.2 Razn de Disparidades (RD) u Odds Ratio (comparacin relativa)
1.3 Riesgo Atribuible (RA) (comparacin relativa)

1.1 RIESGO RELATIVO
Es la razn de las tasas (T) (rate ratio) o de las incidencias acumuladas (IA) (risk
ratio), de un evento de inters, que presentan los individuos con un determinado
factor de riesgo y aquellos que no tienen dicho factor.
Es una razn entre dos cantidades de distinta naturaleza donde el numerador no
est contenido en el denominador.
DEFINICIN: Expresa por cunto se multiplica el riesgo o la probabilidad del
desenlace en personas expuestas en comparacin con las que no lo estn.
La magnitud del RR es un criterio para determinar la causa o etiologa de las
enfermedades.



 Enfermos No Total
Enfermos
Expuestos A B A+B
No C D C+D
expuestos
Total A+C B+D A+B+C+D
Incidencia acumulada en expuestos: A / A+B
Incidencia acumulada no expuestos: C / C+ D
Incidencia acumulada global: A+C / A+B+C+D

Tasa o IA en expuestos
RIESGO RELATIVO = --------------------------------------
Tasa o IA en no expuestos

El RR es fcilmente determinable en estudios de cohorte, en los cuales se conocen las
poblaciones expuestas y no expuestas y por lo tanto se conocen las tasas de incidencia
para cada grupo.

SIGNIFICADO SUGERIDO
VALOR DEL RR o FUERZA DE
RD ASOCIACIN
1.1-1.3 Dbil

1.4-1.7 Leve
1.8-2.9 Moderada
3-7.9 Fuerte
8-15.9 Muy Fuerte

16-39 Dramtica
40+ Abrumadora

Interpretacin de RR y RD segn el Valor y sus Lmites de Confianza
VALOR de RR o RD INTERPRETACIN

1 No hay asociacin
> 1 y su LI es < 1 Asoc. No significativa
(dao)
> 1 y su LI es > 1 Asoc. Significativa (causal dao)
< 1 y su LS es < 1 Asoc. Significativa (causal
proteccin)
< 1 y su LS es > 1 Asoc. No significativa (proteccin)

CONCEPTOS SIMILARES O SINNIMOS DE RIESGO RELATIVO
Razn de riesgos (Risk ratio): es la razn entre la incidencias acumulada en
expuestos y la incidencia acumulada en no expuestos.
Razn de tasas (Rate ratio): es la razn entre la tasa en expuestos y la tasa en
no expuestos. Se le denomina en algunos textos Razn de densidades de
incidencia.
LA INTERPRETACIN DE SU VALOR PUNTUAL Y DE SUS LC ES IDNTICA

1.2 RAZN DE DISPARIDADES (ODDS RATIO) en la clase dedicad a casos y
controles

1.3 RIESGO ATRIBUIBLE
DEFINICIN: El RA es la medida de cunto del riesgo que presenta un grupo expuesto
a un factor de riesgo, es atribuible a dicho factor
Atencin: El grupo no expuestos puede presentar tambin algn grado de riesgo
(infarto que no tienen factores de riesgo)

RIESGO ATRIBUIBLE:
RA = Tasa incidencia exp Tasa incidencia no exp

Expresa qu incidencia de la enfermedad es debida a la exposicin o el exceso de
riesgo que puede adjudicarse a la presencia de un factor de riesgo.

1.4 MEDIDAS DE ASOCIACIN CUANDO LA EXPOSICIN PROTEGE
En RR hay que tener en cuenta que la incidencia en los no expuestos es mayor que la
de los expuestos al factor protector.
POR TAL MOTIVO: Si el RR tiene un valor inferior a 1 (el denominador de la razn es
mayor que el numerador), estamos frente a una exposicin protectora.

MEDIDAS DE ASOCIACIN CON FACTOR PROTECTOR
En esta situacin los no expuestos tendrn una IA mayor que la de los expuestos, de
ah que la frmula para RA no sirve. Dara un nmero negativo!!

1.4.1 Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR):
RAR= IA no exp - IA exp
1.4.2 Diferencia absoluta del riesgo en la poblacin (Es la reduccin en trmino
absolutos del riesgo de la poblacin si se expusiesen al factor protector.)
DARP: IA global IA exp

.
2. MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL

El tercer nivel de inters de la epidemiologa cuando se conocen los factores de riesgo
que provocan una enfermedad est dirigido hacia medidas de intervencin
preventivas.
La efectividad de las intervenciones debe expresarse cuantitativamente estimando el
su impacto potencial.
El impacto se puede expresar para el grupo que esta expuesto al los factores de riesgo
o de proteccin as como en para poblacin general (compuesta por expuestos y no
expuestos).
Se tratarn separadamente medidas de impacto para factores de riesgo y medidas de
impacto para factores protectores.

2.1 MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL PARA FACTORES DE RIESGO
TABLA GENERAL
Enfermos No Total
Enfermos
Expuestos A B A+B
No C D C+D
expuestos
Total A+C B+D A+B+C+D
Incidencia acumulada en expuestos: A / A+B
Incidencia acumulada no expuestos: C / C+ D
Incidencia acumulada global: A+C / A+B+C+D


2.1.1 Riesgo Atribuible Porcentual en Expuestos (RA %) (Fraccin etiolgica en
expuestos)
Consiste en determinar la importancia relativa (como porcentaje) que se le puede
atribuir a la exposicin a un factor de riesgo dentro del riesgo absoluto que presenta
el grupo expuesto.
Tasa o IA exp Tasa o IA no exp
RA % = ------------------------------------------ x 100
Tasa o IA en exp

2.1.2 Riesgo Atribuible Poblacional (RAP %) (Fraccin etiolgica poblacional)
RAP % :Es la proporcin de casos de enfermedad que aparecen en la comunidad y que
son atribuibles al factor de riesgo considerado causal.
Tasa o IA global - Tasa o IA no expuestos
RAP % = -------------------------------------------- x 100
Tasa o IA global


FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA MAGNITUD DEL RAP % y SU INTERPRETACIN
1. La prevalencia del factor de riesgo en toda la poblacin.
2. La fuerza con que se asocia a la enfermedad.
Se interpreta como: el beneficio que se esperara en la comunidad (no slo en el
grupo expuesto) en trminos de disminucin del riesgo, si la exposicin al factor fuese
eliminada.


2.2. MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL EXPOSICIN PROTECTORA

2.2.1 Fraccin de prevencin en los expuestos (FEP %): Es el % de reduccin del
riesgo en aquellas personas que se exponen al factor protector
FPE%: ((IAno exp IA exp) / IA no exp) x 100

2.2.2 Fraccin de prevencin poblacional (FPP %): Es el % de reduccin del riesgo que
tendra toda la poblacin si todos se expusieran al factor protector.
FPP%: ((IA global IA exp) / IA global) x 100

Exposiciones protectoras
Inmunizaciones
Ejercicio
Uso condn
Alimentacin equilibrada
Proteccin contra rx
Mamografa
Papanicolau
Cinturn seguridad
Casco motoristas
Bloqueador solar

TABLA GENERAL PARA DATOS DE DENSIDAD DE INCIDENCIA
ENFERMOS TIEMPO
PERSONA
EXPUESTOS a d1
NO b d2
EXPUESTOS
TOTAL a + b D






 TIPOLOGA GENERAL DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

Cambios en periodos seculares
Variacin estacional
Tiempo Variacin en das de las semana
Variaciones horarias

Diferencias entre pases, regiones o zonas
Atributos Diferencias entre medios urbanos y rural
Estudiados Lugar Diferencias entre reas pequeas

Edad, sexo, estado civil, ocupacin
Nivel socioeconmico, religin, escolaridad
Antecedentes personales, familiares.
Personas Rasgos fsicos (peso, estatura, tipo)
Hbitos de vida (dieta, alcohol, tabaco, vida sexual, etc.),
tiempo de exposicinal riesgo. etc.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Muestran situacin de comportamiento de variables.
Permiten caracterizar situacin sin entrar a demostrar existencia de relaciones
entre variables.
Permiten caracterizar una poblacin o conjunto de sujetos, foco de inters.
Determinan magnitud de problemas (prevalencia, incidencia).
Aplicables a asuntos epidemiolgicos, sociolgicos, educacionales,
administrativos.
Pueden originar otros estudios.


FORMULACIN DE HIPTESIS A PARTIR DE ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
1.- Personas (Quines estn afectados) (edad, sexo, grupo tnico, educacin,
ocupacin, etc.)
2.- Tiempo (Cundo ocurren los casos?) (conglomerados en tiempo, variacin
estacional, tendencias seculares, etc.)
3.- Lugar (Dnde ocurren los casos?) (residencia, sitio de trabajo, condiciones
ambientales, etc.)
4.-Combinaciones de Estudios: conglomerados en tiempo y lugar, persona-tiempo, etc.


ESTUDIOS ANALTICOS

-Asociacin a nivel colectivo
(Estudios Ecolgicos o de Correlacin)
-Asociacin a nivel individual
Estudios Observacional -Cohorte (prospectivo concurrente)
Analticos -Cohorte Histrica (prospectivo histrico)
-Casos y Controles (retrospectivos)
-Prevalencia (Corte transversal)

Experimental.
-Con animales
-Con Humanos: Ensayos Clnicos: Teraputicos y Preventivos


EPIDEMIOLOGA ANALTICA
Asociacin a nivel colectivo
Estudios ecolgicos
Asociacin a nivel individual
Estudios observacionales
Estudios experimentales

ESTUDIOS ANALTICOS OBSERVACIONALES
Caractersticas Fundamentales
Tienen hiptesis etiolgica
Naturaleza observacional
La inferencia causal se hace a partir de la comparacin de las caractersticas
individuales de los miembros de dos o ms grupos

ESTUDIOS ANALITICOS
Pretenden explicar causas o factores de riesgo.
Porqu suceden los fenmenos.
Que factores los condicionan o se asocian.
Tienen hiptesis.
Validan o rechazan hiptesis.
Originan otros estudios.
 Someten a verificacin relaciones explicativas o causales.
Pueden partir de causa a efecto o del efecto a causa.

ESTUDIOS ANALTICOS OBSERVACIONALES
La presencia de una hiptesis definida los diferencia de un estudio descriptivo,
los cuales solamente generan hiptesis.
Son observacionales ya que los investigadores, no imponen las variables
independientes que se consideran asociadas o causa de la enfermedad.
Diseos que establecen la presencia y cuanta de la exposicin a factores de
riesgo o protectores, en los individuos que forman los grupos comparados.
La presencia o ausencia de estos factores, es consecuencia de la decisin
voluntaria de cada sujeto o resultado de una situacin natural, no manejada
por los investigadores.

OBJETIVO DE LA INVESTIGACIN ANALTICA OBSERVACIONAL
Exposicin Enfermedad
a) No comparabilidad total entre los grupos.
b) Existencia de otros factores adems del elegido para estudio.


Segn el control de las variables que realiza el investigador en grupos de
individuos (cohorte y casos-controles)

COHORTE.
Se selecciona un grupo y se realizan mediciones a lo largo del tiempo.
Mismo grupo se va clasificando para describir variables o relaciones entre
ellas.
Grupos segn presencia o ausencia de factor causal y se compara frecuencia o
magnitud con que se observa la consecuencia.
Es prospectivo aun cuando los hechos ya hayan ocurrido.

Casos - Controles
Se compara frecuencia de antecedente caracterstica o atributo en dos grupos:
Presenta condicin o enfermedad: CASOS.
No presenta la condicin o enfermedad: CONTROLES.
Se busca determinar factores que contribuyeron a la presencia de enfermedad
o condicin.
Es retrospectivo: va de la consecuencia a la causa.








CLASIFICACION DE ESTUDIOS DE ACUERDO CON TEMPORALIDAD

ESQUEMA DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SEGUN TEMPORALIDAD

SEGN TIEMPO DE OCURRENCIA DE HECHOS Y REGISTRO DE INFORMACIN
Prospectivos:
Registran los hechos a medida que ocurren.
Datos mas confiables, mejor calidad.
Mayor costo y demora en obtener los datos.
Retrospectivos.
Registran hechos ocurridos en el pasado.
Datos pueden estar grabados en memoria del respondiente o en registros.
Fcil recoleccin en tiempo y costo.



SEGN PERIODO Y SECUENCIA EN QUE SE MIDEN LAS VARIABLES
Transversal:
Mide las variables en un solo momento.
Una sola medicin por sujeto.
Longitudinal:
Analiza comportamiento de variables a travs del tiempo.
Mediciones de cada sujeto se realizan en forma reiterada.

SEGN IDEA CENTRAL Y ANALISIS DE LOS DATOS
Experimentales:
Explicativos
El investigador manipula o dosifica efecto.
La poblacin se divide en dos grupos uno en que el factor causal esta presente
y otro de comparacin.
Se analizan las consecuencias de la manipulacin, sobre una o mas variables
dependientes (efectos).
Estudia efectos de tratamientos y nuevas modalidades de trabajo.
Utilizados en clnica
Permiten tomar decisiones, introducir innovaciones o cambios de accin
No Experimentales:
no manipula variables.
observa fenmenos existentes.
no provocados intencionalmente.

Estudios descriptivos pueden ser:
Transversales o Longitudinales
Prospectivos o Retrospectivos
Los estudios analticos pueden ser:
Prospectivos o retrospectivos
Transversales o longitudinales

ESTUDIOS ANALTICOS OBSERVACIONALES (Sinonimia)

 EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA

Metodo cientfico
Observacion del fenomeno
Tabulacion y comparacion
Elaboracion de hiptesis
Definicion de hiptesis
Experimentacion de hiptesis
Informacion y formulacion de ley

Metodo epidemiolgico
Etapa descriptiva y exploratoria, donde el objeto de estudio es total o parcialmente
desconocido y hay necesidad de caracterizar el problema : quien? Cuando? Donde? .
Etapa analitica porque?
Etapa analtica, dando continuidad a la investigacion del problema, partiendo de una
hiptesis definida, se busca responder:
Causalidad (etiologia/factores de riesgo)
Medidas de prevencion, control o tratamiento
Evaluacion de procedimentos diagnsticos (mayor precision)

Metodo descriptivo
Mide la importancia de un acontecimiento relacionado con la salud de la poblacin y
estudia variaciones en funcion de los fenomenos susceptibles de influir en ella. Lugar,
tiempo, caractersticas personas.

Epidemiologia descriptiva
Objetivo: estudiar la frecuencia y distribucin, en el tiempo y en el espacio y segn
caractersticas relevantes de las personas, de la salud y enfermedad en la poblacin.

Propsitos de un estudio descriptivo
Indagacion inicial.
definir epidemiolgicamente casos.
Definir poblacion en riesgo.
Medir fenmeno de inters: nmeros absolutos, tasas o densidades de
incidencia, incidencias acumuladadas, etc.

Tiempo, lugar, persona
El agrupamiento de las variables en estas tres categoras debe ser considerado como
una separacin inicial til para el investigador y no como una clasificacin de factores
causales

Caracteristicas de las personas
Edad
Sexo
Raza o etnia
 Nivel socioeconmico
Estado civil
Ocupacion o trabajo
Religin

Preguntas respecto a tiempo
1. variacin estacional?
2. variacin secular?
3. variaciones en peridos breves: horas, dias, semanas?
4. existe comparacin con peridos similares anteriores?
5. cambios en la definicion de caso y formas de determinar la ocurrencia en el
tiempo?

Preguntas respecto a lugar
1. cul es la distribucin geogrfica de los casos? ( lugar de residencia u ocurrencia,
lugar de trabajo, otros)
2. existen casos en otras reas?
3. cules son las tasas en otros lugares?
4. se modifican tasas en los grupos que ingresan o salen (migrantes) del lugar?
5.- diferentes grupos etnicos presentan tasas similares en el mismo lugar?

Preguntas respecto a personas
1. cules son las tasas especficas por edad y sexo?
2. cules son los grupos de edad y sexo que tuvieron el ms alto y ms bajo riesgo de
enfermar?
3. qu caractersticas de los casos son significativamente diferentes de aqullas de la
poblacin general?
4. qu factores contribuyeron en la ocurrencia de los casos?

Caracteristicas del lugar
- Distribucin de las distintas variables por reas geogrficas
- Aglomeraciones en el tiempo y en espacio: brotes epidmicos, cncer, asma, etc.

Caracteristicas del tiempo
-Perodo de incubacin
-Tendencia y/o variacin estacional de la morbilidad y de la mortalidad
Un buen estudio epidemiologico

Un Buen estudio epidemiologico
- Surge de una pregunta bien planteada
- Es una respuesta a un vaco de informacin cientfica y est siempre sujeto a
consideraciones ticas.




Clasificacion de estudios epidemiolgicos y relacin con el mtodo cientfico

Descriptivo Analtico
Caso unico Prevalencia
Serie de casos Caso control
Descripcion epidemiologica Cohorte
( lugar tiempo y persona). Ensayos clnicos Controlados

Estudios Descriptivos
Hiptesis de trabajo
-Carecen de hiptesis de trabajo
- Ventajas, desventajas

Usos
-Estudios de base para epidemiologa analtica
-Se efectan en condiciones naturales, sin intervencin
- Describir problemas de salud


Estudio de prevalencia o transversales

Definicin:
Por diseo de un estudio se entienden los
procedimientos, mtodos y tcnicas mediante los
cuales el investigador selecciona a la poblacin
en estudio, recoge los datos, los analiza e
interpreta los resultados.
El diseo es la conexin entre una hiptesis y
unos datos.


Estudios de prevalencia
Objetivo: describir caractersticas de la aparicin
de un evento y/o de exposicin a factores de
riesgo en relacin con personas, lugares y
tiempo.
Se caracteriza porque indaga la presencia de los factores y la ocurrencia del evento en
la poblacin en estudio simultaneamente y porque slo se hace una medicin en el
tiempo en cada sujeto de estudio.
Es una imagen en un punto especfico del tiempo acerca de la magnitud de un
problema de salud pblica en una comunidad.
Se selecciona una muestra representativa de la poblacin total y se mide exposicin y
enfermedad en estas personas
El tiempo de estudio es relativamente corto
Son relativamente fciles y econmicos y resultan tiles para investigar exposiciones
que constituyen caractersticas de los individuos.
En los brotes o epidemias de una enfermedad, los estudios transversales que implican
la medicin simultnea de varias exposiciones y la deteccin de diversos efectos
adversos, constituyen a menudo el primer paso correcto para la investigacin de la
causa.

Anlisis de datos
Este diseo nos permite establecer
las tasas de prevalencia
correspondientes a expuestos y
no expuestos a la variable
independiente o establecer la
"carga total" de la enfermedad en
la poblacin, considerando casos
antiguos y nuevos de la patologa
en estudio.
Otra alternativa de anlisis,
utilizada con frecuencia, es la
determinacin de los porcentajes
de exposicin en enfermos y no
enfermos.
en la tabla tenemos que la
proporcin de expuestos en los
enfermos es a/n1
Y en los no enfermos b/n2

Se pueden establecer tasas en diversos subgrupos, incluyendo:
A) medidas de asociacin: razn de disparidad y riesgo atribuible.
B) medidas de impacto potencial: riesgo atribuible porcentual en los expuestos y
riesgo atribuible porcentual poblacional.

Ej.
1. Encuestas de morbilidad
2. Descripcion de mujeres que presentan p.i.p. Entre todas las mujeres que utilizan
d.i.u. Permite identificar posibles factores de riesgo y facilitar informacin para
hiptesis en futuros estudios analticos.
3. Estudio de mortalidad materna en hospitales de chile que compara tasas y causas
de mortalidad relacionada con el embarazo en hospitales rurales y urbanos.

ENCUESTAS DE PREVALENCIA
Frecuentemente se realizan una vez para determinar la distribucin de factores de
riesgo en un punto en el tiempo. Son validos para conocer prevalencia de factores de
riesgo y sus tendencias.


Puntos a considerar en el diseo de un estudio de prevalencia
A) definir la poblacin de referencia.
B) determinar si el estudio se realizar sobre el total de la poblacin o en una muestra.
C) determinar el tamao de la muestra poblacional y las formas de seleccin de la
misma.
D) elaborar y validar los instrumentos o tcnicas mediante los cuales se determinar
la presencia o ausencia de las variables independientes y de las variables
dependientes.
E) asegurar la comparabilidad de la informacin obtenida en los diferentes grupos.
F) determinar el tipo de anlisis epidemiolgico y estadstico de los datos.
G) determinar la conducta a seguir con los casos detectados.

Fuentes de informacin
registros hospitalarios
fichas clnicas
registros especiales
protocolos de autopsias
exmenes de laboratorio

Fuentes oficiales.
ministerio de salud
servicios de salud
laboratorios

Ventajas de estudios de prevalencia
Eficientes para estudiar la prevalencia de enfermedades en la poblacin
La exposicion y estado de la enfermedad se estudian simultaneamente
Se pueden estudiar multiples enfermedades y exposiciones
Son de relativo bajo costo y se pueden realizar en poco tiempo
Son una etapa inicial para un estudio de cohorte.
se pueden usar datos recolectados con otros fines.
ayuda a planear y evaluar los servicios de atencin mdica.
fciles de realizar
pueden revelar caractersticas de la prevalencia de enfermedades y
tendencias a lo largo del tiempo
complementa la historia natural de las enfermedades.

Desventajas de estudios de prevalencia
No se puede determinar el tiempo entre la exposicin y la enfermedad.
No miden incidencia, los casos detectados son mescla de incidentes y
prevalentes
Sesgos de seleccin por casos prevalentes
La relacin causa efecto no siempre es verificable
no son tiles para enfermedades de baja frecuencia.
No sirven para probar hiptesis causales
 no evaluan riesgo
Sobrerrepresentacin de enfermos con tiempos prolongados de sobrevida o
con manifestaciones con mejor curso clnico

Tipos de estudios transversales
Comparativos entre subgrupos de poblacin
Comparativos geogrficamente
Comparativos temporalmente

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
DISEO, EJECUCIN Y ANLISIS

FUNDAMENTOS: Se compara un grupo de individuos en los que est presente la
variable dependiente, denominados casos, con un grupo de individuos en los cuales
est ausente la variable dependiente, denominados controles.
Casos y controles son comparados respecto a la presencia en el pasado de la o las
variables independientes, que se consideran relevantes para la condicin o
enfermedad en estudio.
En este diseo el conocimiento esencial que se obtendr acerca de la etiologa de la
enfermedad procede de determinar la proporcin de expuestos a la variable
independiente (causa) en casos y controles.






ARQUITECTURA DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Principales aspectos del diseo
1. Variable dependiente
Se denomina tambin efecto.
Generalmente es la enfermedad.
Debe ser objetivamente definida: el mejor elemento de diagnstico.
Debe estar ausente en los controles.

2. Exposicin
Es la variable independiente.
Puede ser una caracterstica biolgica, una exposicin ambiental, etc.
Debe ser objetivamente definida.
Su presencia debe ser anterior a la enfermedad o v. Dependiente.

3. Fuente y eleccin de los casos
Casos incidentes v/s prevalentes.
Casos de la comunidad v/s casos hospitalarios.

4. Precauciones en la eleccin de controles
No deben tener la enfermedad.
No deben ser candidatos a tenerla.
No se requiere que sean sanos.
Emparejados respecto a otras variables: edad, sexo, nivel socioeconmico.
Similar fuente de origen que los casos.
Un grupo control v/s varios grupos.
Un grupo diagnstico v/s mezcla de dgs.
Controles representativos poblacin general.

5. Obtencin de datos
Generalmente son los propios casos y controles.
Debe obtenerse de manera similar en casos y controles.
 En lo posible a ciegas
Por ser datos del pasado estn sujetos a sesgos de memoria.
Datos duros cuando es factible.

6. Determinacin del tamao muestral
Magnitud de la diferencia a detectar, que sea clnicamente relevante. (valor
aproximado del or a estimar).
% de la exposicin entre los casos
% de la exposicin entre los controles
Riesgo de cometer un error de tipo i. Generalmente se trabaja con una
seguridad del 95% ( = 0,05).
Potencia del estudio que es = (1-). (riesgo de cometer un error de tipo ii).

7. Errores sistemticos (sesgos) frecuentes
Sesgo del sujeto observado: Casos y controles recuerdan de forma
diferente: sesgo de memoria
Control: entrevistas estandarizadas y control de Calidad
Sesgo del observador: El conocimiento de la hiptesis, indagacin ms
exhaustiva en los casos que en controles.
Control: utilidad de registro de entrevistas Previas y entrevista a ciegas.
Seleccin de casos: Casos no representativos (hospital: caractersticas
demogrficas, factores socio-econmicos y severidad o gravedad).
Seleccin de controles: Controles no representativos (estudio de doll y hill):
controles con otras enfermedades broncopulmonares y cardiaca)

8. Analisis de los datos
a) Proporcin de expuestos en casos y controles.
b) Significacin estadstica de una diferencia en las proporciones.
c) Fuerza de asociacin entre la exposicin y la enfermedad o consecuencia a
travs de la razn de disparidades u odds ratio

8 a.- proporcin de expuestos en casos y controles

CASOS CONTROLES TOTAL

EXPUESTOS A B M1

NO EXPUESTOS C D M2

TOTAL N1 N2 N


PROPORCIN DE expuestos en casos A/N1 x 100
Proporcion de expuesto en los controles B/N2 x 100
8 c.- fuerza de asociacin (odds ratio (OR) razn de disparidades (RD))

En estudios de casos y controles, con frecuencia, se carece de las poblaciones sobre las
cuales calcular las tasas o incidencias acumuladas, por tal motivo no se puede
establecer el RR.
Se recurre a una estimacin del RR, denominada en ingls odds ratio (OR) (razn de
disparidades (RD).
Que expresa la fuerza de asociacin entre los factores de riesgo estudiados y la
enfermedad.
Se estima el valor puntual de la RD y adems sus lmites de confianza (LC).

Concepto de odds
El odds de un evento o suceso de inters, puede definirse como la razn entre la
probabilidad de que ocurra el evento y la probabilidad de que no ocurra.
ODDS= P / 1-P

Calculo de odds para llegar a la razn de disparidades, paso a paso.
CASOS CONTROLES
EXPUESTOS A B
NO EXPUESTOS C D
TOTAL A + C B + D

1.- la probabilidad de exposicin en los casos = a / (a+c)
2.- la probabilidad de que no estn expuestos los casos = c / (a+c)
3.- el odds (la disparidad) de exposicin en los casos es: a / (a+c) : c / (a+c)
Lo que es definitivamente = a / c

Repitamos el mismo razonamiento para los controles
1.- la probabilidad de exposicin en los controles = b / (b+d)
2.- la probabilidad de que no esten expuestos = d / (b+d)
3.- el odds (la disparidad) de exposicin en los controles es: b / (b+d) : d / (b+d)
Lo que es definitivamente = b / d

Ahora la razn de disparidades u odds ratio
Odds de exposicin casos: a / c
Odds de exposicin controles: b / d
Odds ratio entre ambos: a/c : b/d
OR (RD)= AxD / BxC

Razn de disparidades (RD)
conceptualizacin intuitiva
La razn de productos cruzados, puede ser observada como la razn entre hechos
congruentes y no congruentes:
Es congruente ser caso y haber estado expuesto, representado por a y ser control y no
haber estado expuesto, representado por d.
Es incongruente ser control y haber estado expuesto, representado por b y ser caso y
no haber estado expuesto, representado por c .

Ventajas
Eficiente para el estudio de enfermedades raras.
Eficiente para estudiar enfermedades con periodo de latencia o incubacin
larga.
Permite estudiar varios factores de riesgo.
Rpido de realizar ya que no requieren de un perodo de seguimiento.
Requiere generalmente un nmero menor de sujetos en comparacin a otros
diseos.
Existen casos ya identificados y se reqiere ubicar al grupo de controles
adecuados.
No hay prdidas de seguimiento como en estudios de cohorte.
Ms barato, dado que no requiere de seguimiento ni de un nmero elevado de
sujetos.
Desventajas
Generalmente no se pueden calcular incidencia y por lo tanto slo se estima
riesgo relativo.
La relacin temporal entre exposicin y enfermedad no es segura. Por ser
informacin retrospectiva basada en la memoria.
Sesgos de memoria sobre la informacin, debido a la forma diferente de
recordar de casos y controles.
Retrospectividad: la informacin sobre la exposicin a las variables
independientes es obtenida en forma retrospectiva.
Otros sesgos de informacin: provenientes de la forma de recoger la
informacin.
Sesgos de confusin: casos y controles pueden ser heterogneos en trminos
del riesgo de la enfermedad. Los controles deben ser emparejados (matching)
con los casos en aquellos factores que pueden confundir la asociacin de
inters.


ESTUDIOS DE COHORTE
DISEO, EJECUCIN Y ANLISIS

CONCEPTO EPIDEMIOLGICO DE COHORTE
Del lat. Cohors, guerreros, la dcima parte de una legin
Conjunto de personas con alguna caracterstica comn en el tiempo y que son
seguidas por un periodo de tiempo



 FUNDAMENTOS
Se caracterizan por ser estudios eminentemente prospectivos, los grupos que se
comparan son seleccionados de acuerdo al grado o nivel de exposicin a la
variable independiente sospechosa de ser un factor de riesgo. De esta manera se
pueden estructurar categoras de expuestos y no expuestos.
La comparacin consiste fundamentalmente en establecer la tasa de incidencia de
la enfermedad en los diversos grupos despus de un cierto perodo de
observacin.
En ocasiones es imposible encontrar individuos no expuestos, se procede a
subdividir el grupo expuesto en niveles de intensidad, frecuencia o duracin y se
realizan comparaciones entre dichos niveles.
El carcter prospectivo de este diseo se basa en el hecho de seleccionar los
diversos grupos por su exposicin a los factores de riesgo o por la presencia de
algn atributo o caracterstica biolgica que se estime asociado con la enfermedad.
A diferencia del diseo de casos y controles se parte de la causa hipottica
(variable independiente).

FORMACIN DE LAS COHORTES
Estudios de cohortes con base poblacional: incluyen a toda la poblacin o a una
muestra representativa de la misma. (Ej. Estudio de Framingham)
Estudios de cohorte con base al grado de exposicin: las cohortes segn el nivel
de exposicin. En especial para exposiciones poco frecuentes. Ms eficientes.
(Ej. Estudios en trabajadores expuestos al plomo)

TIPOS DE ESTUDIOS DE COHORTES
PROSPECTIVO CONCURRENTE
El inicio del seguimiento comienza en el presente con cohortes (expuesta y no
expuesta) sin enfermedad y son observadas prospectivamente en el tiempo hasta
que aparece el evento esperado o se termina el perodo de observacin.

TIPOS DE ESTUDIOS DE COHORTES
COHORTE HISTRICA O PROSPECTIVO NO CONCURRENTE
Las cohortes (expuesta y no expuesta) son identificadas en el pasado. Las cohortes
deben haber estado libres de la enfermedad y son rastreadas desde el pasado
hasta que el evento esperado aparece o se llega al presente, lo cual puede marcar
el fin del seguimiento o bien se prosigue la observacin hacia el futuro.

ASPECTOS DEL DISEO ESTUDIO DE COHORTES
1. Planteamiento de una hiptesis en forma precisa y operacional.
2. Definicin de la variable independiente y de la exposicin a la misma.
3. Definicin y validacin de los instrumentos destinados a medir la exposicin y
los efectos de inters.
4. Descartar presencia de enfermos en las cohortes
5. Fuente y criterios de eleccin de las cohortes que se van a comparar.
(Probabilidad distinta a cero de exponerse y de hacer la enfermedad)
6. Obtencin de la informacin.
 7. Determinacin del tamao muestral
8. Presencia de sesgos.

ESTUDIO DE COHORTES
VENTAJAS
No hay dudas sobre la direccionalidad de los acontecimientos.
nico diseo que establece las tasa de incidencia de la enfermedad y
estimar directamente el riesgo relativo, el riesgo atribuible y las mediciones
de impacto potencial.
No hay sesgos de memoria. La informacin sobre la exposicin no est
sujeta a la capacidad de recordar de cada individuo ya que se recolectar
prospectivamente.
Se pueden estudiar varias enfermedades simultneamente.
Se pueden estudiar factores de riesgos poco frecuentes.

DESVENTAJAS
Pueden ser de alto costo.
Requieren a veces mucho tiempo.
Exigen tamaos muestrales de gran tamao.
Estn expuestos a prdidas de sujetos lo que puede introducir sesgos de
seleccin.
Puede haber sesgos de informacin en la deteccin de la enfermedad, si se
conoce la condicin de expuesto o no expuesto.
No son apropiados para enfermedades raras o poco frecuente o con largo
perodo de latencia.
Durante un tiempo prolongado no se dispone de resultados. (Estudio de
caso-control anidado)
Solo se puede estudiar un nmero limitado de factores de riesgo.
Observacin directa de participantes puede causar cambios en
comportamientos.
Sesgos diagnsticos debido a cambios en los criterios diagnsticos y en los
medios de diagnstico.
Sesgos de informacin, si la calidad y extensin de la informacin es
distinta en expuestos y no expuestos.
Sesgos en la evaluacin de resultados, si la persona que decide si la
enfermedad se ha producido, sabe si el sujeto se ha expuesto, y si la persona
est al tanto de la hiptesis a estudiar.
Ineficiente para estudiar enfermedades de baja incidencia.

EJEMPLOS RELEVANTES DE ESTUDIOS DE COHORTE
Tabaco y cncer de pulmn en mdicos ingleses. (R.Doll y B.Hill) UK. 1950
The Framinghan Heart Study. Factores de riesgo cardiovascular. EE.UU. 1948
Multicenter AIDS Cohort Study. (Factores de riesgo VIH en hombres gay)
EE.UU. 1984
New York University Womens Health Study (Hormonas endgenas y Cncer
de mama) 1985
 Sesgos posibles
Si bien estn menos expuesto a errores sistemticos que los estudios caso-
control, pueden ocurrir:
Sesgo de seleccin: cohortes de voluntarios, prdidas de seguimiento.
Sesgo de informacin: determinacin de la exposicin y de la deteccin de la
enfermedad distinta en expuestos y no expuestos.
Sesgos de confusin: existencia de otro factor distinto al estudiado, que
tambin es un factor de riesgo para la enfermedad y a su vez se asocia con el
factor elegido para estudio.

NO
ENFERMOS ENFERMOS TOTAL

EXPUESTOS a b m1

NO
EXPUESTOS c d m2

TOTAL n1 n2 n


Anlisis de los datos
Incidencia acumulada global: n1/n
Incidencia acumulada en expuestos: a/m1
Incidencia acumulada en no expuestos c/m2

a/m1
riesgo relativo = ---------------
c/m2

riesgo atribuible= (a/m1) - ( c/m2)

(a/m1) - (c/m2)
Riesgo atribuible % = --------------------- x 100
(a/m1)

(n1/n) - (c/m2)
Riesgo atribuible % = --------------------- x 100
Poblacional (n1/n)






Datos en estudio de cohorte para calculo de densidad de incidencia
ENFERMOS TIEMPO
PERSONA
EXPUESTOS a d1
NO b d2
EXPUESTOS
Total A + b D


Formulas
1) Densidad de incidencia en expuestos= a / d1
2) Densidad de incidencia en no expuestos= b /d2
3) Densidad de incidencia global= a+b / d
4) Riesgo relativo (rate ratio)= (a/d1) / (b/d2)
5) Riesgo atribuible= (a/d1) (b/d2)

ALCANCES SOBRE NOMENCLATURAS
El riesgo relativo, es tcnicamente la razn entre dos probabilidades, por lo
tanto, es la razn entre dos incidencias acumuladas. Se le denomina por
algunos Razn de Riesgos (Risk ratio) o ms frecuentemente Riesgo Relativo
(Relative risk).
En el caso de la razn entre dos densidades de incidencia, se le debe denominar
Razn de Tasas. (Rate ratio). Infrecuentemente se le llama Razn de DI.
(Incidence density ratio)
La interpretacin es idntica en si valor puntual y sus lmitesde confianza.

POBLACIN EN RIESGO
Son todos los miembros de una cohorte, que tienen una probabilidad distinta a
cero de presentar o desarrollar el fenmeno de inters estudiado (enfermedad).

TIPOS DE COHORTES
1. Cohorte cerrada: tiene un nmero fijo de componentes, el que solo puede ir
disminuyendo en el tiempo, por fallecimientos, abandonos o desarrollo del
fenmeno de inters. Ej.-Cohortes de un ECC. Estudio de ECV de Framingham.
2. Cohorte abierta (dinmica): pueden ingresar nuevos miembros durante el
seguimiento. Ej. Registros de cncer poblacional Antofagasta y Valdivia.
Poblacin escolar. La poblacin de presidentes de la repblica en ejercicio en
Chile.




 MEDICIN DE LA INCIDENCIA SEGN EL TIPO DE COHORTES
COHORTE CERRADA: Puede medirse Incidencia Acumulada (riesgo), pero, hay
que considerar los riesgo de competencia, (la poblacin no permanece
constante en el tiempo, algunas mueren antes de haber tenido tiempo para
desarrollar en fenmeno de inters). Si el perodo de seguimiento es corto o los
riesgos de competencia son muy bajos, lo anterior se subsana. Es factible medir
la DI.
COHORTE DINMICA: Medir el riesgo (IA) ofrece dificultades, ya que se
agregan nuevas personas durante el seguimiento. Por lo tanto, se pueden
considerar los tiempos de observacin de cada sujeto (tiempo en riesgo) y se
calcula las Densidades de Incidencia (tasas).

SESGOS POSIBLES EN ESTUDIOS DE COHORTES
Sesgo en la evaluacin de resultados (sesgo de deteccin): El que detecta la
aparicin de la enfermedad conoce la condicin de expuesto o no expuesto.
Sesgos de informacin: Diferencias en la calidad y cantidad de la informacin
recogida en expuestos y no expuestos.
Sesgos por falta de respuesta: Si la falta de respuesta no es aleatoria entre
expuestos y no expuestos, los resultados son difciles de interpretar.
Sesgo de seguimiento: Si durante el seguimiento se pierden de forma selectiva
las personas con la enfermedad, la tasa de incidencia entre expuestos y no
expuestos es difcil de interpretar.

ESTUDIO DE COHORTES
TAMAO MUESTRAL
DEPENDE DE: ERROR ALFA ( )
ERROR BETA ( ) O LA POTENCIA = 1 - ERROR BETA
INCIDENCIA EN LOS NO EXPUESTOS
RIESGO RELATIVO QUE SE DESEA DETECTAR


Error aleatorio, error sistemtico y causalidad en estudios
epidemiolgicos

Validez
La validez de una medicin es la capacidad de medir lo que realmente queremos
medir.
a. Interna: los resultados obtenidos son correctos para los sujetos incluidos en el
estudio. (Diseo del estudio y anlisis de datos)

b. Externa: capacidad de generalizar nuestros resultados a la poblacin de la que

se ha extrado la muestra. (Muestras representativas, vigilar el seguimiento)

No hay validez externa sin validez interna

Error sistemtico (SESGO)
Est presente en cada medicin y SIEMPRE en la misma direccin (Ej: balanza que
siempre aade 500 grs al peso real)
Afectan ms a la validez que a la precisin del estudio

Desvan las estimaciones de la asociacin en una sola direccin.

Generalmente predecibles. Importante identificar qu efecto

tendr el sesgo sobre la medida de asociacin (subestimacin o
sobreestimacin del efecto real).

Precision y errores aleatorios

La PRECISIN o fiabilidad es la capacidad de obtener un mismo valor cuando una
medicin se realiza
Sobre la misma persona

En ms de una ocasin

En condiciones similares

ERROR ALEATORIO:
No es constante en cada medicin ni ocurre siempre en la misma direccin (Ej:
balanza que unas veces pesa ms y otras menos)
Empeora la precisin

Dificulta la obtencin de medidas de asociacin significativas (imprecisin)

Validez y precisin

Sesgos
Definicin general:
Es un error sistemtico en un estudio
epidemiolgico
Distorsiona la medida de asociacin
Se produce en cualquier fase de la
investigacin
Se clasifican principalmente en:
Sesgos de seleccin
Sesgos de informacin o clasificacin

11/05/2013

 Sesgo de seleccin
Al seleccionar la muestra
En los grupos de comparacin o en el
estudio descriptivo no estn quienes
deberan estar (por exceso o por defecto)
Descriptivo: cuando no se selecciona una
muestra representativa
Caso-control: la seleccin de algn caso o
control est relacionada con la exposicin
Cohortes: cuando se pierden los sujetos en
relacin con la exposicin

11/05/2013

Sesgo de seleccin
Conducen al sesgo de seleccin:
(a) Seleccin inadecuada de personas al
comenzar el estudio
(b) Seguimiento incompleto de los
participantes ("lost to follow-up")
(c) Valores faltantes en el momento de
realizar el anlisis

11/05/2013

 Control de sesgos de seleccin
Durante el transcurso del estudio
Mantener contactos frecuentes para evitar
abandonos o prdidas en el seguimiento
(motivacin)
En la fase de recogida de datos
Evitar los valores faltantes
En la fase de anlisis de datos
Identificar la presencia de sesgos de seleccin y
valorar su efecto sobre la medida de asociacin
Ajustes estadsticos (anlisis multivariantes)
11/05/2013

SESGO DE
INFORMACIN/CLASIFICACIN
Clasificacin incorrecta de los participantes de un
estudio con respecto a las variables dependientes
(desenlaces) o independientes (exposiciones) recogidas
por el investigador
No diferenciales:
Cuando existe la misma proporcin de personas mal
clasificadas en los grupos comparados
Sesgo hacia el nulo
Diferenciales:
cuando no existe la misma proporcin de personas mal
clasificadas en los grupos comparados.
Sesgo ms grave (subestima o sobreestima)

11/05/2013

 Sesgo de clasificacin
del desenlace

Poca validez/distintos aparatos o criterios

diagnsticos en los diferentes grupos

poca experiencia/distinta experiencia de

persona que realiza el diagnstico en los
grupos

(no diferenciales/diferenciales)

11/05/2013

SESGO DE CLASIFICACIN DE LA EXPOSICIN

Sesgo anamnsico o sesgo de recuerdo (Dif)
los casos recuerdan mejor la exposicin
Sesgo del entrevistador o del observador (Dif)
intensidad de indagacin diferente en casos y controles
Sesgo de inaceptabilidad
Sesgo de obsequiosidad
Sesgo de atencin o efecto Hawthorne
los participantes de un estudio alteran su
comportamiento cuando saben que estn siendo
observados
Sesgo de migracin diagnstica (No dif)
cambio de criterios o aparatos diagnsticos
(ND: Si la persona ms alta de un grupo de gente baja pasa a pertenecer a otro
grupo de personas con mayor altura, ambos grupos vern disminuir la media de
sus alturas)

11/05/2013

 Como controlar los sesgos de
informacin clasificacin?
Utilizar procedimientos vlidos
Evitar sesgos en el
investigador/observador (ciego)
Utilizar un mismo procedimiento para
todos los sujetos consistencia
Que los sujetos del estudio no conozcan las
hiptesis a investigar

11/05/2013

Factores de Confusin
Variables que DISTORSIONAN la
medida de asociacin entre otras dos
variables (exposicin y efecto)
Puede conducirnos a encontrar asociaciones o
efectos donde no los hay o viceversa.
Se deben a las complejas relaciones de las
mltiples variables que nos definen

11/05/2013

Un factor es confusor si:

1. Est asociado con la exposicin
2. Est asociado con el desenlace
3. No es un eslabn intermedio entre la
exposicin y la enfermedad
CAUSA EFECTO

FACTOR DE CONFUSIN
11/05/2013

 Cmo eliminar la confusin?
En la fase de diseo:
Aleatorizacin
Restriccin
Apareamiento
En la fase de anlisis
Estratificacin
Anlisis multivariante

CUIDADO CON EL SOBREAJUSTE

11/05/2013

CONFUSIN-PRESENTACIN
Presentar siempre las estimaciones
ajustadas
Estimaciones crudas con fines
comparativos
Las conclusiones deben basarse en las
medidas ajustadas
Estimar un valor ajustado global

11/05/2013