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Diagnstico y Teraputica (DyT) por Imgenes
Las imgenes en el accidente cerebro-vascular (ACV)
Ral Simonetto
Profesor Titular de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION

El accidente cerebrovascular se manifiesta clnicamente como un dficit neurolgico de comienzo

abrupto. Es la tercera causa de muerte y la primera de incapacidad en occidente. Debido a que la
posibilidad de su tratamiento mejora el pronstico de esta entidad clnica y permite un mayor
porcentaje de recuperacin entre los sobrevivientes, es necesario un conocimiento profundo y a la
vez prctico de los conceptos bsicos del ACV, as como del rol de las imgenes en su manejo
clnico y teraputico.

El 84% de los ACV es isqumico, y de ellos el 53% corresponde a eventos trombticos, mientras
que el 31% corresponde a casos de origen emblico.
Solo el 16% de estos cuadros tendrn etiologa hemorrgica, de las cuales el 10% sern
parenquimatosas, fuertemente asociadas a la hipertensin arterial, mientras que las subaracnoideas,
causadas en su gran mayora por la ruptura de aneurismas de las arterias intracraneanas, no superan
el 6%.

Antiguamente las imgenes permitan descartar otras etiologas que simularan un ACV, como el caso
de las infecciones y de los tumores En la actualidad no solo intentan diferenciar entre isquemia y
hemorragia, que tendrn enfoques teraputicos diferentes, sino adems delimitar y discernir entre lo
que se denomina zona de penumbra (encfalo isqumico, aunque an no necrtico, o encfalo
potencialmente recuperable) del infarto (encfalo irrecuperable). Esta distincin es importante ya que
en la actualidad existen tratamientos (trombolisis) que aplicados a tiempo (muy tempranamente
desde la ocurrencia del evento) promueven interrumpir la progresin de isquemia a infarto, es decir
de encfalo salvable a encefalomalacia secuelar.

La secuencia razonable ante un paciente diagnosticado clnicamente como portador de un ACV es la

de realizar una Tomografa Computada (TC) sin contraste I.V. lo antes posible, para diferenciar, en
principio, entre hemorragia e isquemia, y ante la presencia de esta ltima, cuantificarla antes de las
3-6 horas para intentar el tratamiento tromboltico. La posibilidad de utilizar trombolisis tendr un
plazo mximo de tres horas si es intravenosa (se realiza en la unidad de terapia intensiva) y de 6
horas si es intraarterial (requiere de una angiografa selectiva), cuando la isquemia se localiza en el
territorio correspondiente a la circulacin anterior o carotdea. En el territorio vrtebro-basilar el

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tiempo puede extenderse hasta las doce horas. La complicacin ms frecuente de esta terapia es la
ocurrencia de hemorragias.

Con respecto a la visualizacin de la lesin isqumica, la TC solo detectar signos secundarios en ese
corto perodo inicial de 3 a 6 horas desde la ocurrencia del evento.
El infarto, hipodenso, de bordes precisos, solo ser evidente cuando ocurra la ruptura de la barrera
hematoenceflica, una vez transcurridas 6 horas, momento en el cual la trombolisis ya no podr ser
utilizada en el sitio ms frecuente de localizacin de estas lesiones, que es el territorio dependiente
de las arterias cartidas internas (cerebrales media y anterior). La marcada hipodensidad del encfalo
infartado en forma irreversible corresponde al edema vasognico o extracelular (mayor cantidad de
agua en el tejido afectado).

Los signos secundarios precoces de lesin isqumica enceflica se relacionan en su mayora al

edema intracelular, provocado por una redistribucin del agua por alteracin de la bomba de
Na++/K+. No existe una mayor cantidad de agua en el parnquima afectado suficiente para causar
hipodensidad en las imgenes de TC.
Como consecuencia del edema intracelular existir una prdida de diferenciacin entre las sustancias
gris y blanca, borramiento de los surcos del espacio subaracnoideo adyacentes al rea de la lesin, y
discreta compresin ventricular, dependiendo esta ltima de la extensin de la isquemia.
Por otra parte, en algunos casos podr verse el trombo dentro de la arteria ocluda como una imagen
hiperdensa, ya que las arterias son isodensas con el encfalo normal.

La RM convencional tampoco ver cambios significativos en la seal del parnquima afectado antes
de las 6 horas. Una vez ocurrida la ruptura de la barrera hematoenceflica se detectar el edema
vasognico hiperintenso en T2 e hipointenso en T1.

Tanto la TC como la RM detectarn fcilmente las hemorragias parenquimatosas.

En resumen:

1. Ante un ACV, en la prctica, deber evaluarse inmediatamente al paciente con TC enceflica

sin contraste I.V., de no mediar contraindicaciones (embarazo). En su defecto, y de no mediar
contraindicaciones (siendo la ms frecuentes la presencia de marcapasos o de elementos
cardiovasculares ferromagnticos), se utilizar RM enceflica sin contraste I.V.
2. La hemorragia parenquimatosa se ver como una lesin hiperdensa en TC.
3. En el caso de diagnosticarse hemorragia parenquimatosa se determinar la posibilidad de
requerimiento de tratamiento quirrgico, segn el caso.
4. Ante ausencia de hemorragia en un paciente con ACV debern buscarse los signos
secundarios de isquemia en la zona afectada, basndose en el examen clnico (por ejemplo, si
presenta hemipleja derecha y afasia, la lesin corresponder al territorio de la arteria cerebral
media izquierda).
5. Los signos secundarios son: desaparicin de la diferenciacin entre las sustancias gris y
blanca; borramiento de los surcos del espacio subaracnoideo; compresin ventricular;
hiperdensidad intraarterial (trombo).
6. Si existiera la posibilidad de realizar el tratamiento tromboltico y el paciente no presentara
contraindicaciones, se comenzar inmediatamente con el mismo.
7. El hecho de detectar una marcada hipodensidad del territorio de distribucin vascular
afectado, indica la presencia de un infarto irreverible que ha ocurrido hace ms de seis horas
(edema vasognico o extracelular).

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8. Ante un agravamiento en el cuadro clnico del paciente posterior a la aplicacin del

tratamiento tromboltico, deber sospecharse la hemorragia intracraneana complicante, y se
solicitar TC enceflica sin contraste I.V. para su deteccin y estadificacin.

En la actualidad, existen tcnicas especiales de RM (RM funcional), llamadas RM por perfusin y

RM por difusin, que permiten diferenciar precozmente (a partir de los 30 minutos de ocurrido el
evento isqumico) entre isquemia (encfalo potencialmente recuperable) e infarto (encfalo
irrecuperable), pero son procedimientos que en la actalidad no se encuentran ampliamente
disponibles, como es el caso de la TC, por lo cual no son de uso cotidiano.
La RM por perfusin detecta la isquemia y la RM por difusin el infarto.
Por lo anterior, el mtodo de eleccin ante un paciente con ACV, en la actualidad, sigue siendo la TC
enceflica sin contraste I.V., de no mediar contraindicaciones.

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