COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

(Coagulopata por consumo, sndrome de desfibrinacin)

INTRODUCCIN:

La coagulacin intravascular diseminada es una entidad patolgica caracterizada por activacin de

la cascada de la coagulacin y fibrinlisis endgena, desencadenada por lesiones agudas severas de
diversa ndole. Conlleva dao multiorgnico que de no ser tratado adecuadamente puede provocar
la muerte del paciente. En el mundo no hay estadsticas precisas sobre su incidencia, sin embargo,
se ha estimado que en Estados Unidos por cada 100 000 habitantes hay 300 casos de sepsis, de los
cuales un tercio desarrolla coagulacin intravascular diseminada. Su frecuencia vara dependiendo
de la etiologa: se estima que 25 a 50 % de los pacientes con sepsis presentar coagulacin
intravascular diseminada, as como 50 a 75 % de los pacientes con politraumatismo con respuesta
inflamatoria severa. Para el diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada se han empleado
diversos sistemas de puntuacin y la sospecha clnica siempre se relaciona con lesiones agudas
severas, que comienzan con coagulopata diversa (sndrome hemorrgico o purprico,
plaquetopenia, coagulograma alterado, etctera); ante tales condiciones es imperioso descartarla.
Una de las escalas ms confiable es la propuesta por la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia, en la cual se incluye el conteo de plaquetas y de dmero D, los niveles de fibringeno y
el ndice de Quick (porcentaje de activacin o tiempo de protrombina). Una puntuacin de cinco o
ms es diagnstica de coagulacin intravascular diseminada.

El objetivo de esta investigacin es definir el uso adecuado y recomendado de hemocomponentes

y hemoderivados en la coagulacin intravascular diseminada (CID), tambin ver los criterios
diagnsticos para su uso, normas y procedimientos.

La coagulacin intravascular diseminada (CID) consiste en la generacin excesiva y anormal de

trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregacin
plaquetaria y del consumo de factores de coagulacin. La CID que evoluciona lentamente (en
semanas o meses) tiene manifestaciones trombticas y emblicas venosas, mientras que la CID que
evoluciona rpidamente (en horas o das) causa sobre todo hemorragia. La CID grave de rpida
evolucin se diagnostica confirmando la trombocitopenia, el aumento del TTP y el TP, el incremento
de los niveles plasmticos de dmero d (o productos de degradacin de la fibrina sricos) y niveles
decrecientes de fibringeno plasmtico. El tratamiento consiste en la correccin de la causa y la
reposicin de plaquetas, factores de la coagulacin (en plasma fresco congelado) y fibringeno (en
crioprecipitado) para controlar la hemorragia grave. La heparina se usa como tratamiento (o
profilaxis) en pacientes con CID de lenta evolucin que presentan tromboembolia venosa (o tienen
riesgo de sta).
ETIOLOGA:

Por lo general, la CID se debe a la exposicin del factor tisular a la sangre, que desencadena la
cascada de coagulacin (ver figura Va fibrinoltica.). La CID se produce ms a menudo en las
siguientes circunstancias clnicas:

Complicaciones obsttricas (p. ej., desprendimiento prematuro de placenta, aborto teraputico

inducido por solucin salina, feto o productos de la concepcin muertos y retenidos, embolia de
lquido amnitico): el tejido placentario con actividad de factor tisular ingresa en la circulacin
materna o es expuesto a sta.

Infeccin, en particular por microorganismos gramnegativos: las endotoxinas gramnegativas causan

generacin de actividad de factor tisular o exposicin a ellas en las clulas fagocticas, endoteliales
y tisulares.

Cncer, en particular adenocarcinomas secretores de mucina de pncreas y prstata, y leucemia

promieloctica aguda: las clulas tumorales expresan o liberan factor tisular.

Shock debido a cualquier trastorno que cause lesin tisular isqumica y liberacin de factor tisular.

Las causas menos comunes de CID son la lesin tisular grave debida a traumatismo
craneoenceflico, las quemaduras, las quemaduras por congelacin o las heridas de armas de fuego,
las complicaciones de la ciruga de prstata que permiten que ingrese en la circulacin material
prosttico con actividad de factor tisular (junto con activadores del plasmingeno), picaduras de
serpientes venenosas, en las que ingresan en la circulacin enzimas que activan uno o varios
factores de coagulacin y generan trombina o convierten directamente el fibringeno en fibrina, la
hemlisis intravascular intensa y el aneurisma de aorta o los hemangiomas cavernosos (sndrome
de Kasabach-Merritt) asociados con dao de la pared vascular y zonas de estasis sangunea.

Por lo general, la CID de lenta evolucin resulta principalmente de cncer, aneurismas o

hemangiomas cavernosos.

FISIOPATOLOGA

La CID de lenta evolucin causa fundamentalmente manifestaciones tromboemblicas venosas (p.

ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar), aunque en ocasiones se observan vegetaciones
en las vlvulas cardacas; la hemorragia anormal es infrecuente.

En cambio, la CID grave, de rpida evolucin, causa trombocitopenia y deplecin de los factores de
coagulacin y de fibringeno plasmticos, lo que provoca hemorragia. La hemorragia en rganos,
junto con trombosis microvasculares, puede provocar una disfuncin y una insuficiencia de
mltiples rganos. El retraso de la disolucin de polmeros de fibrina por fibrinlisis puede causar la
rotura mecnica de los eritrocitos, con la consiguiente formacin de esquistocitos y hemlisis
intravascular leve (ver Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y sndrome urmico-hemoltico
(SUH).
Principales mecanismos fisiopatolgicos que originan CID.

Efectos fisiopatolgicos antagnicos en CID.

SIGNOS Y SNTOMAS

En la CID de evolucin lenta puede haber sntomas de trombosis venosa (ver Trombosis venosa
profunda (TVP)) y embolia pulmonar (ver Embolia pulmonar (EP)).

En la CID grave, de rpida evolucin, los sitios de puncin cutnea (p. ej., punciones IV o arteriales)
sangran persistentemente, aparecen equimosis en los lugares de inyecciones parenterales y puede
haber una hemorragia digestiva grave.
Manifestaciones con mayor frecuencia en CID

DIAGNSTICO

Score diagnstico de CID

Recuento de plaquetas, TP, TTP, fibringeno plasmtico, dmero d plasmtico

Se sospecha una CID en pacientes con hemorragia o tromboembolia venosa sin causa reconocida,
en especial si existe un cuadro predisponente. Si se presume una CID, se debe realizar un recuento
de plaquetas, y evaluar el TP, el TTP, la concentracin plasmtica de fibringeno y la concentracin
plasmtica de dmero-d (una indicacin de depsito y degradacin de fibrina in vivo).

La CID de lenta evolucin provoca trombocitopenia leve, TP normal o ligeramente prolongado (por
lo general, los resultados se informan cmo INR) y TTP normal, una concentracin de fibringeno
normal o moderadamente reducida y un aumento en la concentracin plasmtica de dmero d.
Como diversos trastornos estimulan el aumento de la sntesis de fibringeno como reactante de
fase aguda, la declinacin de la concentracin de fibringeno en 2 determinaciones consecutivas
puede ayudar a realizar el diagnstico de CID. Los valores iniciales de TTP en la CID de evolucin
lenta pueden ser, en realidad, ms cortos que los normales, probablemente por presencia de
factores de coagulacin activados en el plasma.

La CID grave, de evolucin rpida, provoca trombocitopenia ms pronunciada, mayor prolongacin

del TP y el TTP, declinacin rpida de las concentraciones de fibringeno y alta concentracin
plasmtica de dmero d.

En ocasiones, la concentracin de factor VIII puede ser til si debe diferenciarse la CID aguda grave
de la necrosis heptica masiva, que puede causar alteraciones similares de los estudios de
coagulacin. En la necrosis heptica aumenta la concentracin de factor VIII, porque ste es
sintetizado en los hepatocitos y liberado cuando stos son destruidos; en la CID, hay reduccin del
factor VIII debido a la generacin de protena C activada inducida por trombina, que causa una
protelisis de la forma activada del factor VIII.

Eventos dinmicos de la CID.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la causa

Posiblemente, tratamiento de reemplazo (p. ej., plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco

congelado, anticoagulantes naturales) En ocasiones, heparina.

La correccin inmediata de la causa es prioritaria (p. ej., tratamiento con antibiticos de amplio
espectro en caso de presunta sepsis por gramnegativos, evacuacin del tero en el desprendimiento
prematuro de placenta). Si el tratamiento es eficaz, la CID remitir rpidamente. Si la hemorragia es
grave, est indicado el tratamiento adyuvante de reemplazo con concentrados de plaquetas para
corregir la trombocitopenia, el crioprecipitado para reponer fibringeno y factor VIII, y plasma
fresco congelado para aumentar las concentraciones de otros factores de coagulacin y
anticoagulantes naturales (antitrombina, protenas C, S y Z). No se ha determinado la eficacia de la
infusin de concentrados de antitrombina en la CID grave de rpida evolucin.

La heparina es til en el tratamiento de la CID de lenta evolucin con trombosis venosa o embolia
pulmonar. Por lo general, la heparina no est indicada en la CID de rpida evolucin con hemorragia
o riesgo de hemorragia, excepto en mujeres con feto muerto y retenido y CID en curso, con
declinacin progresiva de plaquetas, fibringeno y factores de coagulacin. En estas pacientes, se
administra heparina durante varios das para controlar la CID, aumentar las concentraciones de
fibringeno y plaquetas y reducir el consumo excesivo de factores de coagulacin. Despus, se
suspende la heparina y se procede a evacuar el tero.

Conclusin

En la CID, la cascada de la coagulacin se activa cuando la sangre est expuesta al factor tisular.

La CID por lo general comienza rpidamente y causa sangrado y oclusin microvascular, lo que lleva
a una insuficiencia orgnica.

La CID a veces comienza lentamente y provoca fenmenos tromboemblicos en lugar de sangrado.

La CID grave de inicio rpido provoca trombocitopenia ms pronunciada, gran prolongacin del TP
y el TTP, declinacin rpida de las concentraciones de fibringeno y alta concentracin plasmtica
de dmero d.
La correccin inmediata de la causa es la prioridad; la hemorragia grave tambin puede requerir
terapia de reemplazo con el concentrado de plaquetas, crio precipitados, y plasma fresco congelado.

La heparina es til en la CID de lenta evolucin pero rara vez en la de rpida aparicin
(principalmente en las mujeres con un feto muerto retenido).
INFORME DE CASOS
Caso 1
Paciente masculino de 84 aos de edad, con antecedente de
hipertensin arterial, en tratamiento con frmacos ARAII, con sntomas irritativos al orinar,
de ms de dos aos de evolucin y con un hermano que falleci por cncer prosttico.
Ingres al Departamento de Hematologa debido a un cuadro clnico de tres semanas de
evolucin: astenia, adinamia, artralgias, mialgias, alzas trmicas nocturnas, prdida de
peso, dolor y equimosis espontneas en la parte derecha del hemitrax y en la extremidad
inferior izquierda. La exploracin fsica revel palidez mucocutnea generalizada, ictericia
escleral, taquicardia de 100 latidos por minuto, equimosis en el hemitrax y en la extremidad
superior derecha, regin submaxilar, hemifascies izquierdas, regin toracoabdominal
izquierda extendida a la cara anterior del muslo izquierdo y la regin gltea izquierda
extendida hacia la cara posterior e interna del muslo. Al tacto rectal se identific que la
prstata estaba aumentada de tamao, con superficie irregular (figura 1).

Figura 1. Equimosis en regiones submaxilar, hemifascies izquierda y toraco-

abdominoplvica
Los resultados de laboratorio fueron: hemoglobina 8.5 g/dL, leucocitos 7,000/mm, plaquetas
119,000/mm, bilirrubina total 13.3 mg/dL, directa 2.6 mg/dL e indirecta 10.7 mg/dL,
alaninoaminotransferasa 59 Iu, aspartato aminotransferasa 64 Iu, tiempo de protrombina 19
segundos, con actividad de 44%, tiempo parcial de tromboplastina activada que no coagula
al minuto (hasta 45 segundos),fibringeno 201 ng/dL(200-400 ng/dL), productos de
degradacin del fibringeno 14 ug/mL (menos de 10 ug/mL). Dmero D 3378 mg/mL (<500
mg/mL), lisis de euglobulina 2 h 35 m (ms de 2 h), frotis de sangre perifrica con
anisomicrositosis, hipocroma (+) sin clulas extraas, marcadores tumorales con PSA total
de 14 ug/dL y PSA libre 1.9 ug/dL. El examen general de orina: leucocitos 100 a 120 por
campo, piocitos 90 a 100 por campo y bacterias abundantes; el urocultivo report ms de
100,000 UFC de E. coli, con sensibilidad a cefalosporinas, quinolonas, aminoglucsidos y
nitrofurantona.
Los exmenes radiolgicos fueron: ecografa facial con edema y hematomas lineales
difusos en la regin facial izquierda; hematomas organizados, densos, en topografa maxilar
superior y submaxilar, todos limitados a partes blandas. La ecografa de la regin gltea
mostr un hematoma de 20 9 8 mm en la regin gltea izquierda. La ecografa de la
regin gltea revelo hipertrofia prosttica de 88cc con un ndulo prosttico de
aproximadamente 0.7 cc. La tomografa de abdomen puso de manifiesto un hematoma
extenso, dependiente de la pared abdominal. La prstata estaba aumentada de tamao y
era irregular, con un ndulo en la pared anterior, sin adenopatas regionales, derrame
pleural bilateral con predominio en el lado izquierdo, paraneumnico y con neumona basal
inicial (Figura 2).

Figura 2. Ecografa prosttica que muestra hipertrofia prosttica.

La biopsia prosttica transrectal y el examen histopatolgico revelaron un adenocarcinoma
pobremente diferenciado. Los cuadros infecciosos pulmonar y urinario se trataron con
infusin de paquetes globulares, plasma fresco y heparina sdica con tres dosis diarias de
6,000 unidades intravenosas durante 15 das. El paciente evolucion satisfactoriamente y
se le transfiri al Departamento de Urologa para tratamiento de la neoplasia prosttica.

CASO 2

Paciente masculino de 75 aos de edad, sin antecedentes de importancia. Ingres al

Departamento de Neurologa debido a un cuadro de una semana de evolucin: cefalea,
mareos, nusea, desorientacin, somnolencia y falta de fuerza en el hemicuerpo derecho.
La exploracin fsica revel palidez mucocutnea marcada, taquicardia de 112 latidos por
minuto, presin arterial de 80/60 mmHg, petequias diseminadas en las extremidades
inferiores. El tacto rectal revel que la prstata estaba aumentada de tamao y que su
superficie era irregular. El examen neurolgico expuso que haba una hemiparesia
derecha, de predominio crural y Glasgow 10/15. A los dos das de su internamiento se hizo
evidente la mayor afectacin del estado de conciencia y se identific que la orina era
hematrica.
Los informes de laboratorio fueron: hemoglobina 6.6 g/ dL, leucocitos 8500/mm, plaquetas
35,000/mm, fosfatasa alcalina 1060 mg/mL, tiempo de protrombina 16 segundos con
actividad del 61% e INR 1.45, tiempo parcial de tromboplastina activada 56 segundos (hasta
45 segundos), fibringeno 150ng/dL (200-400 ng/dL) productos de degradacin de
fibringeno 18ng/mL (<10ug/mL), Dmero D 4501 mg/mL (<500 mg/mL), lisis de
euglobulina 2 h 55 m (>2 h), frotis de sangre perifrica con anisomicrositosis, hipocroma
(++) sin clulas extraas, marcadores tumorales con PSA 24 ug/dL y PSA libre 2.4 ug/dL.
Examen general de orina con campos cubiertos por glbulos rojos. Los exmenes
radiolgicos fueron: ecografa abdominal con hipertrofia prosttica de 102cc; tomografa de
abdomen con prstata aumentada de tamao y de carcter irregular, sin adenopatas
regionales. Se practic biopsia prosttica transrectal. El examen histopatolgico revel un
adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se dio tratamiento con infusiones de
plasma fresco, paquetes globulares, concentrados de plaquetas, crioprecipitados y 7,500
unidades de heparina sdica por da divididas en tres dosis. Sin embargo, el paciente
falleci a causa de complicaciones infecciosas agudas respiratorias.
DISCUSIN
Se han descrito distintas alteraciones del sistema hematopoytico en varios tipos de
tumores. Se ha reportado asociacin de adenocarcinoma de prstata con coagulacin
intravascular diseminada crnica en 75% de los pacientes.se identifica coagulacin
intravascular diseminada en 10 a 15% de los pacientes con cncer diseminado y
marcadores de activacin en 50 a 70% de ellos. Tambin, aumento de las concentraciones
de fibringeno, productos de degradacin de la fibrina, factores de la coagulacin V, VII, IX
y XI, fibrinopeptido A, fragmentos de protrombina 1+2 y de complejos de trombina-
antitrombina III. En particular, se ha identificado un incremento de la expresin del activador
del plasmingeno ligado a la urocinasa, que aumenta el cncer de prstata metastsico.
La evolucin clnica depende del grado de activacin del sistema de coagulacin y de la
compensacin de la del equilibrio entre los factores protrombticos y antitrombticos.
La asociacin de cncer de prstata y coagulacin intravascular diseminada resulta en
pronstico grave. No se ha encontrado un tratamiento ideal. En la actualidad se da
tratamiento sintomtico de la coagulacin intravascular diseminada (heparinizacin,
reposicin de plaquetas y plasma fresco congelado) y se indican agonistas LHRH
combinados con medicamentos antiandrognicos.
Es necesario identificar la asociacin de prstata y la coagulacin intravascular diseminada
con base en pruebas de laboratorio bsicas y datos clnicos para tratarla oportuna y
adecuadamente.

Bibliografa
Joel L. Moake, MD, Rice University;Baylor College . (2017). Manual Merck. Obtenido de 2017
Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ., USA:
http://www.merckmanuals.com/es-us/professional/hematolog%C3%ADa-y-
oncolog%C3%ADa/trastornos-de-coagulaci%C3%B3n/coagulaci%C3%B3n-intravascular-
diseminada-cid

Luis del Carpio-Orantes, a. J.-O. (2014). Coagulacin intravascular diseminada Serie de casos y
revisin de la literatura. Prctica clnico-quirrgica, 4.