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ABORDAJES
TERAPUTICOS EN EL
DOLOR LUMBAR CRNICO

Ctedra Extraordinaria del Dolor


"FUNDACIN GRNENTHAL"
Universidad de Salamanca
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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Copyright: FUNDACIN GRNENTHAL


Depsito Legal: M-4267-2003
Reservados todos los derechos.

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I Curso Internacional de Dolor en Reumatologa

ABORDAJES
TERAPUTICOS EN EL
DOLOR LUMBAR CRNICO

Salamanca, 19 y 20 de Octubre de 2.001

Ctedra Extraordinaria del Dolor


"FUNDACIN GRNENTHAL"
Universidad de Salamanca
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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrtico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor


Hospital Clnico Universitario, Universidad de Salamanca
Director de la Ctedra Extraordinaria del Dolor
FUNDACIN GRNENTHAL
Universidad de Salamanca

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PONENTES

PONENTES

Jos Muoz Gmez

Jefe del Servicio de Reumatologa


Instituto Clnico del Aparato Locomotor
Hospital Clinic. Barcelona
FRCP( Ed)

Juan Santos Lamas

Mdico Adjunto de la Unidad del Dolor


Hospital Clnico Universitario. Salamanca

Juan Manuel Curto Gamallo

Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa


Hospital Clnico Universitario. Salamanca
Profesor Asociado Universidad de Salamanca

Enrique Gmez Barrena

Profesor Titular de Ciruga Ortopdica y Traumatologa


Universidad Autnoma de Madrid
Servicio de Traumatologa
Fundacin Jimnez Daz. Madrid

Jess Tornero Molina

Jefe de Seccin de Reumatologa


Hospital General Universitario de Guadalajara
Profesor Asociado Universidad de Alcal de Henares. Madrid

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Alicia Humbra Mendiola

Jefe de la Escuela de Espalda


Servicio de Reumatologa
Hospital de la Princesa. Madrid

Juan Mulero Mendoza

Jefe de Seccin de Reumatologa


Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro. Madrid
Profesor Asociado de la Universidad Autnoma de Madrid

Gertrudis Saucedo Daz

Medico Adjunto de Neuroradiologa


Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro, Madrid

Elena Catal Puigb

Directora de la Clnica del Dolor


Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

Enrique Reig Ruigmez

Jefe de la Unidad de Dolor


Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro, Madrid

Ricardo Ruiz Lpez

Director de la Clnica del Dolor de Barcelona

Olaf Rohof

Director de la Clnica del Dolor


Hospital de Maasland
Sittard, Holanda

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PONENTES

Jean Pierre Van Buyten

Departamento de Anestesiologa y Tratamiento del Dolor


Hospital A.. Z. Maria Niddelares
Sint Nikklas, Blgica

Antonio Prez Higueras

Servicio de Neuroradiologa
Fundacin Jimnez Daz. Madrid

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PROLOGO

PRLOGO

Publicamos esta primera monografa sobre dolor lumbar producto de la Reunin


Internacional organizada por la Ctedra Extraordinaria del Dolor Fundacin
Grunenthal, en el ao 2001, donde hemos recogido, dado forma y cohesin, a las ponen-
cias presentadas.

Hemos conseguido reunir una serie de trabajos originales y actuales que abordan la
problemtica del dolor lumbar desde la anatoma y biomecnica a la interpretacin del
dolor, mtodos diagnsticas y el tratamiento ms actual.

Todos las ponencias y su transcripcin han sido expuestas de forma clara, sencilla y
resumida, alejndose de la retrica y teoras, y basada principalmente en las opiniones y
experiencia de los autores.

Creo que hablar de dolor de espalda es hablar de un problema mdico y sanitario de pri-
mera magnitud, hasta el punto de que me atrevo a llamarlo plaga de nuestro de tiempo.
Interpretar un dolor lumbar no es difcil si se hace con orden, con mtodo, tomando las
decisiones teraputicas para combatirlo en forma organizada y escalonada de menor o
mayor agresividad, sin excluir obviamente la ciruga.

En los captulos encontrar el lector una especie de gua de conducta bsica, adornada
por una serie de trabajos de puesta al da sobre los mtodos de exploracin y tratamiento
de mayor actualidad en la Patologa del Raquis.

A todos los conferenciantes y colaboradores en la monografa les manifiesto mi ms


sincero agradecimiento ya que sin su generosa aportacin, sta hubiera sido imposible,
dedicndole un apartado especial a la Fundacin Grnenthal por su tan importante y
decisiva colaboracin al desarrollo de cursos de formacin, por ello y por guiarnos duran-
te muchos aos por el camino de la analgesia.

Prof. C. Muriel Villoria

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SUMARIO

SUMARIO

DEL DOLOR COMO SNTOMA AL DOLOR COMO ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . 15

EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR LUMBAR CRNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

EPIDEMIOLOGA VISIN DEL ALGLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

BASES ANATOMOCLNICAS DE LA INERVACIN LUMBAR: PAPEL EN EL


DOLOR LUMBAR CRNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

ESCUELA DE ESPALDA: CUL ES SU PAPEL EN EL TRATAMIENTO DEL


DOLOR LUMBAR INESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

DIAGNSTICO CLNICO. TIPOS DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

DOLOR LUMBAR CRNICO: DIAGNSTICO POR LA IMGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

LUMBOCITICA CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGA ESPINAL: IMPLICACIONES


TERAPUTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR


ESPINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

ESTIMULACIN DE LA MDULA ESPINAL Y OPIOIDES ESPINALES PARA


EL TRATAMIENTO DEL DOLOR RAQUDEO Y DEL DOLOR DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR, CRNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR VERTEBRAL


AGUDO POR FRACTURA OSTEOPORTICA. UN ESTUDIO DE 5 AOS . . . . . . . . 129

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DEL DOLOR COMO SINTOMA AL DOLOR COMO ENFERMEDAD

DEL DOLOR COMO SNTOMA


AL DOLOR COMO ENFERMEDAD
Prof. C. Muriel Villoria

En ocasiones como esta, y desde esta respuesta que obtienen quienes como
misma aula, se han dirigi a nosotros dis- enfermos se hacen preguntas sobre el
tintos profesores con amensimas y erudi- mundo que nos rodea, sobre la Naturaleza.
tas disertaciones sobre distintos aspectos Las respuestas que sta nos da suelen ser
cientficos algunos de ellos exponiendo sus ambiguas, al modo del orculo de Delfos; su
conocimientos sobre aspectos relaciona- interpretacin, por tanto, es problemtica y
dos con el dolor, podemos citar entre otros a al igual que aqul, no estn del todo libres
los profesores Moncada, (Honoris causa de de interferencias interesadas, polticas o
esta Universidad), Ferreira, Nalda, Bonica, econmicas.
Morica y un largo etctera. Todos con
amplios conocimientos del dolor en su Lgico es pensar, por tanto, que el dolor
interpretacin como sntoma o como enfer- existi, desde el comienzo de la vida o desde
medad y con amplio poder de la palabra. la aparicin del hombre sobre la tierra.
Conocimientos del dolor escritos haca ms Segn las doctrinas cristianas, despus de
de trescientos aos eran glosadas con otros la creacin de Eva, que tuvo lugar a travs
conocimientos ms recientes dignos del de un acto necesariamente doloroso para el
recuerdo para quienes all estbamos. cual Adn fue sometido a un plcido sueo,
Ajeno yo entonces a la circunstancia que ella misma y toda su descendencia fueron
hoy me tiene ante ustedes, no poda imagi- castigados con el dolor del parto. Siguiendo
nar que el siguiente en el turno, en este esta doctrina, podemos determinar un
nuevo quehacer de la ctedra extraordina- punto preciso de partida, pero seguramen-
ria del dolor Fundacin Grnenthal, en este te, las cosas ocurrieron de una manera dife-
entorno universitario, sera precisamente rente.
yo, para hablarles de la evolucin del con- .
cepto dolor A lo largo de la historia, el dolor se ha
movido entre dos polos opuestos, que para
Porque del dolor que quiero hablar hoy simplificar llamaremos inicialmente per-
es aqul que han intentado, que intenta, cepcin positiva y percepcin negativa. La
describir, primero, y dominar despus a la primera es la que tiene en cuenta los enor-
Naturaleza, a la realidad sensorial que nos mes beneficios que reporta. La negativa,
rodea. El dolor es lo ms humano de entre por el contrario, pone nfasis en sus conse-
lo humano. El dolor al que me refiero, es la cuencias indeseables, que tambin las hay.

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Ntese que ambas percepciones no son conlleva sus problemas. La Naturaleza es


mutuamente exclusivas, y pueden coexistir algo extremadamente grande e impredeci-
en la misma persona y en un mismo ble, y toda accin humana encuentra su res-
momento. Por trmino medio, una de las puesta natural, que muchas veces no es, ni
dos percepciones predomina en cada poca mucho menos, la que el propio hombre
histrica; y as, el concepto de dolor como desea. El espritu de la Cada, impulsor del
sntoma ha prevalecido en el tiempo hasta progreso, no siempre es una fuente de ben-
la segunda mitad del XX evidenciada por diciones, y a lo largo de la historia contamos
sucesos histricos de los que hablar ms con numerosos ejemplos.
adelante, a partir de la cual se empieza a
definir el dolor por otro concepto que en la Por esa razn, el hombre tambin tiene
actualidad perdura conjuntamente con el la percepcin de que existi una Edad de
nuevo concepto acuado de dolor como sn- Oro, en la que la armona con la Naturaleza,
toma, y no el dominio de la misma, era el valor
supremo, donde no exista el dolor.
Cul es la percepcin buena? Es sta Consciente de su prdida, trata por todos
una pregunta irrelevante, cul es la percep- los medios de remediar en lo posible el
cin adecuada a cada momento? slo puede estado original. Este es el origen de la per-
saberse, en la mejor tradicin cientfica, a cepcin negativa, en resumen, del dolor.
travs de las manifestaciones de quien vive
esta situacin. En esta exposicin tratar de ilustrar
cmo el concepto dolor, ha presidido la per-
Se puede rastrear hasta los mismsimos cepcin pblica del hombre a lo largo de la
orgenes, que es el Mito de la Cada. Los Historia y cmo condicionan la percepcin
benevolentes dioses colocaron al hombre de la misma en la actualidad.
en un estado de pureza prstina, sin necesi-
dades ni anhelos. Contento con su destino El griego antiguo no expresa el concep-
original, tomaba de la Naturaleza lo que to del dolor con un solo trmino, sino que
sta le daba. Pero en un momento dado, el usa y necesita varios para cubrir todo este
hombre pec; quiso ser como los dioses, campo semntico. Helos aqu: achos, algos,
conocer como los dioses, e influir en la odyne, ponos y kedos. De todos ellos hay
Naturaleza como hacen los dioses, lo que que sealar dos hechos o caractersticas
condujo a su Cada y la aparicin del dolor.. definitorias: el primero, es que todos estos
Una vez tomado el camino de la Cada, ya trminos tenan originariamente un valor
no hubo vuelta atrs. Slo le quedaba la concreto, material, orgnico y, el segundo,
huda hacia adelante: sufrir el dolor. es que todos ellos adquirieron un valor abs-
tracto en mayor o menor medida. Es decir,
Esta voluntad da origen a la percepcin todos ellos pasaron de un uso concreto y
positiva de la Ciencia, que pasa a ser consi- referido a nociones precisas y localizadas
derada como la fuerza que impulsa a la en tal o cual punto a un empleo abstracto,
Humanidad a un destino prcticamente dotado de una idea ms inconcreta y espiri-
divino, libre de todas las cargas que su pro- tual. Desde luego, el cambio o paso de lo
pio ser biolgico le impone, desde la enfer- concreto a lo abstracto experimentado por
medad hasta la muerte. Pero este empeo los trminos aludidos no es exclusivo de

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DEL DOLOR COMO SINTOMA AL DOLOR COMO ENFERMEDAD

ellos, sino que prcticamente representa un minos designadores de la idea de dolor.


hecho comn que preside el hacer y queha- Pero es menester precisar que el valor con-
cer del origen y evolucin de las lenguas, creto originario es ms aprensible en unos
que consiste esencialmente en eso, en el trminos que en otros, en los que su primi-
paso de nociones concretas a ideas abs- tivo valor preciso no se deja captar ya fcil-
tractas. mente. As, parece que achos, signific
miedo, antes de significar dolor. Esto se
As, quin dira que el trmino explorar, comprueba comparando la raz de esta
fundamental hoy da en el campo ms abs- forma en griego con la misma raz en las
tracto de la investigacin, significaba origi- lenguas emparentadas. Sin embargo, en la
nariamente algo tan concreto y material fase ms antigua del uso griego de esta
como emitir potentes gritos reveladores de palabra, achos significa ya dolor y no miedo.
un intenso dolor espiritual? Es decir, en esta poca se haba operado ya
por completo el paso de lo concreto a lo abs-
Efectivamente, es claro que este vocablo tracto.
est formado del proverbio ex, que indica,
como a nadie se le oculta, procedencia, Ms claros son los hechos en la palabra
causa o motivo, y del elemento plorar, pro- algos. Esta es una forma con la misma raz
cedente del latn plorare, que en evolucin que el latn algere, "tener fro", valor con-
lingstica normal se convirti en espaol servado en latn, mientras que en griego
en el verbo llorar. Esto es, como decimos, cambi el significado de fro por el de dolor.
plorare originariamente signific llorar por Esto es, la sensacin concreta, molesta y
un motivo determinado. Luego, a partir de dolorosa del fro, pas a interpretarse de
ah, pas imperceptiblemente a significar una forma ms general como dolor. Y, en
emitir gritos desgarradores en la selva para efecto, permaneciendo fieles a su origen, el
detectar o espantar a las fieras, valor bien trmino achos normalmente significa dolor
conservado en el trmino explorar, y de espiritual, mientras que algos, por el con-
aqu al concepto tan abstracto de explorar trario, denota habitualmente dolor fsico, de
en el sentido de investigar, funcin que, esta forma deriva el termino algologo( tra-
claro est, la mayora de las veces no tadista del dolor) o algologa ciencia que
requiere gritos, sino todo lo contrario, el estudia el dolor.
ms riguroso silencio.
. Igualmente ocurre con el trmino
Asimismo constatamos que la forma y el odyne. Este tiene la misma raz que ods,
significado de histeria, histerismo, proce- odontos, "diente" y, por consiguiente, signifi-
den de una forma y valor concretos: de his- caba en un principio una sensacin bien
teria, que significaba en griego matriz o concreta, la de los dientes, el dolor de dien-
tero y que, en consecuencia, denotaba en tes y de muelas, y de aqu pas a adquirir el
un principio el dolor de matriz o tero, para valor genrico de dolor, un dolor intenso,
pasar posteriormente a designar esa reac- aunque no slo fsico sino a veces tambin
cin y comportamiento tan tpicos del hist- moral. Es curioso constatar esta correla-
rico, tan ajeno a la matriz y al parto. cin diente/dolor. En efecto, en el lenguaje
inmediato, sin rodeos, de la comedia de
Pues bien, lo mismo ocurre con los tr- Aristfanes, ciertos personajes populares

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caracterizan su dolor mediante la idea o aquellas a las que la Naturaleza dot de esa
sensacin de ser mordido en sentido espiri- peculiaridad) manifiestan con ello que son
tual. partes muertas, corrompidas, como nota-
ron Hipcrates y Galeno. Y, consecuentes
El filosofo griego y mdico Empdocles con esa idea, estos mismos autores dejaron
de Agrigento ense que el cosmos esta constancia del hecho de que una persona
formado por cuatro elementos : aire , tie- insensible al dolor es un cadver viviente,
rra , agua y fuego; de ah procede en ultima un individuo enfermo y tocado de la mente.
instancia la teora de los cuatro humores, Resulta, pues, que tambin el dolor es pro-
mantenida por el tratado hipocrtico De porcional, en principio, a la inteligencia y a
natura hominis, tratado que Galeno atri- la salud: a mayor inteligencia y mayor salud
buye a Plibo, yerno de Hipcrates, y que ms dolor, y a la inversa, hecho ratificado
se cree que vivi sobre el ao 400 a. C. Pues tambin por la ciencia moderna.
bien, del equilibrio armnico de estos cua-
tro humores se deriva la salud, y del predo- Anteriormente, veamos cmo el dolor
minio o defecto de cualquiera de ellos es un elemento definidor de la salud fsica y
surge la enfermedad, siendo su signo ms mental general del individuo o del miembro
caracterstico el dolor (que, segn el propio afectado. Ahora, estudiaremos el valor sin-
Galeno, consiste en una sensacin moles- tomtico de determinados dolores que, por
ta). Es decir, la enfermedad y el dolor sur- lo mismo, sirven de criterio para deducir y
gen por el citado desequilibrio, por la alte- aclarar varios aspectos. De esta manera, el
racin o corrupcin del estado natural dolor se revela otra vez ms como instru-
representado y aportado por los cuatro mento o medio de defensa que como ele-
humores. Estos es, y concretando, el dolor mento negativo. Todo esto fue constatado
surge por el calor, por el fro, por exceso de por los antiguos, anticipndose en las ms
un humor o por defecto de otro, segn de las observaciones a la ciencia moderna.
ensea Galeno, pero a travs de una repen-
tina y brusca alteracin del temperamento Antes de aludir a casos concretos, es
de la persona en cuestin. Tambin el pertinente sealar un aserto de alcance
mdico Hipcrates, en su escrito Sobre las general pronunciado por un filsofo,
Enfermedades IV, insiste y concreta que el Epicuro. Deca ste en frase lacnica, para
dolor surge por exceso o defecto de sangre evitar a sus discpulos preocuparse en
o de cualquiera de los otros tres humores. exceso del dolor: "El dolor intenso dura
poco, y los dolores que duran mucho no son
Se observa, pues, que para la ciencia intensos".
griega el dolor representa en ocasiones un
elemento altamente positivo. Pero los grie- Tambin Galeno, por su parte, percibi
gos profundizaron en esta vertiente positiva el significativo valor del dolor como criterio
del dolor al comprobar y constatar que la diagnosticador de la gravedad del caso.
presencia del mismo en una parte u rgano
determinado, e incluso en una persona, es Del mismo modo, la interpretacin del
el mejor signo de que la entidad interesada dolor por el hombre medieval en el occi-
est sana, mientras que, por el contrario, dente europeo, estuvo notablemente influi-
las partes insensibles al dolor (a no ser do por el pensamiento mstico y religioso, y

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DEL DOLOR COMO SINTOMA AL DOLOR COMO ENFERMEDAD

a la luz de las doctrinas cristianas, el dolor fundamentalmente en funcin de los est-


era un medio de purificacin y de reden- mulos externos sino segn las caractersti-
cin, lo que la iglesia catlica consinti y cas de los sujetos y el estilo de vida, ya que
apoy. Esta actitud fue tal, que se foment la cenestesia es la esencia misma de un
el martirio y muchos se entregaron al sufri- individuo. Para Baroja el dolor es la per-
miento voluntario y exaltaron el aura de la cepcin de una sensacin fuerte producida
belleza espiritual . No puede pasarnos de por una excitacin que contrara una ten-
largo, la interrelacin msticoreligiosa dencia.
medieval con el pensamiento filosfico
metafsico y su concepcin del mundo a En el epgrafe titulado Marcha del
travs del concepto del dolor. El misticismo dolor, Baroja hace un recorrido por la fisio-
medieval continu influyendo, de una u loga lgica. En la experiencia de dolor
otra manera, sobre los cientficos de los habra tres momentos fundamentales que
siglos XVIII y XIX; de tal manera, que los han de darse conjuntamente para sentir
filsofos alemanes y otros muchos, daban dolor: sensacin (impresin), transmisin y
la bienvenida al dolor como smbolo de la conciencia de dolor (acto de ser sentido).
vida universal ya que era considerado Para nuestro autor este proceso se realiza a
como uno de los valores destinados a la travs de cualquiera de las vas sensitivas.
conservacin de la especie mientras que
para otros el hombre se encontraba en En nmero de pginas la mayor parte
dolor permanente, y ese dolor de la vida de la tesis de Baroja est dedicada a la
sera el aguijn de la actividad humana. caracterizacin mdica del dolor. En esta
Por ello , la mezcla de placer y dolor en el parte (Caracteres del dolor) se analizan
laberinto de la vida humana sera el smbo- cuestiones tales como la variacin en la
lo de la intencin divina intensidad del dolor debida a causas exter-
nas, orgnicas, psquicas, formas de locali-
En el devenir del tiempo nos paramos zacin de los puntos dolorosos, irradiacin
en el ao 1894 donde el ilustre medicolite- e intermitencia del dolor y distintas clasifi-
rato Po Baroja, ms bien de lo ltimo , tras caciones. En este ltimo punto Baroja llega
cursar el doctorado que culmina con la a afirmar que no se puede hablar de dolor
defensa publica de la tesis doctoral titulada crnico, pero s de enfermedad del dolor
El dolor Estudio psicofisco, de su pensa-
miento podemos extraer reflexiones con Tras hablar de los efectos del dolor
vigencia actual en el concepto dolor. Una sobre los distintos sistemas orgnicos y
primera parte introductoria en la que antes de las conclusiones finales, Baroja,
Baroja trata de definir y conceptualizar el destaca la importancia que tiene el dolor
dolor, recogida bajo el ttulo El dolor. como sntoma disfuncional, al estar pre-
Como ideas ms importantes de esta sec- sente en casi todos los procesos mrbidos.
cin el autor destaca el papel de la cenes- Sin embargo, y en eso estaramos hoy
tesia en el origen del dolor. La cenestesia el todos de acuerdo, cree que el dolor no
conjunto de sensaciones, de carcter vgo puede servir como base exclusiva para un
y confuso originan una serie de necesida- diagnstico, debido a su escasa capacidad
des que si son satisfechas producen placer patognomnica, lo que justifica el poder
y si no, dolor. El placer y el dolor no varan hablar del dolor como enfermedad.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Llegamos al siglo XX donde se empieza asociada a una lesin histica real o poten-
a insinuar el concepto de dolor como enfer- cial o que se describe como ocasionada por
medad cuando el anestesilogo Jonh dicha lesin, aceptada por el comit de
Bonica (Fig. 1) creo la primera clnica del taxonoma de la IASP.
dolor en el Tacoma general Hospital junto a
un psiquiatra , un neurocirujano y un ciru- Si clasificamos el dolor por su etiologa
jano ortopdico, la creacin de estas clni- pude dividirse en agudo y crnico. De
cas nos llev al concepto de dolor crnico. hecho mientras el dolor agudo constituye
El trabajo continuado de Bonica permiti un sntoma de una determinada enferme-
descubrir la elevada prevalencia del dolor dad el dolor crnico constituye con fre-
lo que llevo a acuar el termino de epide- cuencia la propia enfermedad.
mia silenciosa descrito en libro publicado
por este autor en el ao 1953 con el titulo de Recientemente el Dr. Rodrguez de la
Management of pain Serna publicaba una editorial en la Revista

Fig. 1.
Prof. J. Bonica
Salamanca 1975

Posiblemente estemos en el punto de Dolor donde con el titulo de dolor como


inflexin del nuevo concepto del dolor sntoma o el dolor como enfermedad : la
como enfermedad, ya que se haban senta- importancia de llamarse Ernesto aborda-
do las bases para la introduccin de un ba el tema manifestando que de forma an-
nuevo hacer dentro de la medicina. loga, en los ltimos tiempos se viene desa-
tando una cierta polmica no exenta de
Merskey en 1964 introdujo la definicin trascendencia clnica sobre el tratamiento
moderna del dolor al referirse a una expe- del dolor como sntoma de una enfermedad
riencia sensorial y emocional desagradable subyacente, siendo sta la verdadera diana

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DEL DOLOR COMO SINTOMA AL DOLOR COMO ENFERMEDAD

del tratamiento y el alivio del dolor slo una ciones sobre el uso de medicacin o de los
parte, aunque en ocasiones importante, de cuestionarios genricos de salud autoapli-
este tratamiento, mientras que desde otra cados.
visin se antepone el dolor como autntica
diana teraputica, aunque se recomienda Este nuevo concepto pretende ser acu-
tratar de establecer en todos los casos un ado por la a EFIC, a travs del InterGrupo
diagnstico preciso como origen del de Dolor del Parlamento Europeo, (Fig. 2)
mismo, pero sin que esta causa inicial sea con el respaldo de este con la declaracin
motivo de preocupacin teraputica o slo de que:
de una forma secundaria.

Fig. 2 - Declaracin del Parlamento Europeo

Sigue el autor manifestando que aunque El dolor es un serio problema de salud


muchas personas con enfermedades osteo- en Europa. Mientras que el dolor agudo
articulares crnicas pueden entender las puede ser considerado razonablemente un
limitaciones existentes sobre la curacin sntoma de una enfermedad o lesin, el
de su enfermedad, la mayora no acepta las dolor crnico y recurrente es un problema
limitaciones teraputicas con respecto al especfico en el cuidado de la salud, una
alivio del dolor. Estos pacientes consideran enfermedad en s misma
su dolor como una de las consecuencias
ms importantes y de mayor impacto de su Pensamos que el conocimiento de su
enfermedad, y muchos enfermos con artri- historia, de sus conquistas y de sus frus-
tis reumatoide piensan que el dolor es ms traciones, puede significar una experien-
importante que la incapacidad fsica o psi- cia nica y servirnos de tonificante en el
colgica, segn se deduce de las explica- estudio de su arduo conocimiento; ade-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

ms, por otra parte, nos servir de est- presente, sino para apoyarnos slidamen-
mulo para alcanzar un nuevo peldao no te en l para alcanzar otros mucho ms
para descansar por lo conseguido hasta el altos.

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EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR CRONICO

EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR CRONICO


Dr. J. Muoz-Gmez

La importancia de la epidemiologa en aproximadas y que la mayora de datos se


el dolor lumbar crnico se basa en tres pila- refieran a prevalencia, lo cual hace difcil
res bsicos: calcular la causalidad.

1. Procura informacin sobre la magni- Las estadsticas nacionales de los


tud del problema permitiendo valorar la EEUU indican una prevalencia anual entre
demanda de recursos mdicos y sociales un 15-20%. Es la causa ms frecuente de
apropiados para estimar los recursos de limitacin de la actividad en <45 aos,
salud que seran necesarios para abordar segunda causa de visita al mdico, 5 moti-
el problema. vo de hospitalizacin y tercer motivo de
ciruga. Las hospitalizaciones no quirrgi-
2. Informa sobre la historia natural, lo cas disminuyeron en los 80, mientras que
cual es importante para aconsejar a los los procedimientos y hospitalizaciones qui-
pacientes acerca del pronstico y el trata- rrgicas aumentaron.
miento y es fundamental para determinar
la eficacia verdadera de los tratamientos. Un 1% de la poblacin de EEUU est
incapacitada crnicamente por dolor lum-
3. Permite determinar asociaciones bar, y otro porcentaje lo est temporalmen-
entre el dolor y factores individuales y te. Alrededor del 2% de la poblacin laboral
externos, que puede permitir la identifica- estadounidense recibe compensaciones
cin de factores de riesgo, condicin indis- cada ao, para un total de unos 500.000 epi-
pensable para modificarlos o eliminarlos. sodios.

El estudio epidemiolgico del dolor lum- En Europa es responsable de entre el


bar presenta graves dificultades, ya que no 10-15% de bajas con aumento de los das de
existe acuerdo en su clasificacin, falta evi- trabajo perdidos por el trabajador.
dencia objetiva, el proceso tiene caracters-
ticas intermitentes y la influencia de facto- La prevalencia anual es del 25-45% ter-
res legales, sociales, psicolgicos y labora- minando con dolor crnico entre el 3-7%.
les sobre la morbilidad y las consecuencias
alteran mucho los resultados. La prevalencia en la vida de dolor verte-
bral es superior al 70% en los pases indus-
Todos estos aspectos hace que las cifras triales. Una cuarta parte tienen citica, las
que tenemos a mano sean como mucho, bajas por citica exceden ampliamente a

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

las de dolor lumbar. La prevalencia de her- damente anormal. La capacidad fsica no


niacin discal en la vida, oscila entre un 1 y es un predictor del riesgo de dolor lumbar,
3%. pero el que est bien fsicamente tiene
menos riesgo de dolor lumbar y se recupe-
Un subgrupo de pacientes con dolor ra ms rpidamente tras un episodio dolo-
lumbar ocupacional ha recibido una aten- roso.
cin particular.

Los factores de riesgo ocupacional son Caractersticas epidemiolgicas de


difciles de investigar por: la lumbalgia crnica

1. La exposicin suele ser incierta Un 70-80% de la poblacin ha tenido


dolor lumbar en algn momento de su vida.
2. El efecto del trabajador sano puede La prevalencia anual varia entre el 15-45%,
llevar a conclusiones errneas con prevalencias puntuales del 30%. En los
EEUU es la causa principal de limitacin
3. Los mecanismos lesinales no son de actividad en menores de 45 aos, la
claros segunda razn de consultas al mdico, la
quinta causa de ingreso y la tercera de
4. La incapacidad est influenciada por ciruga.
factores laborales, individuales, legales y
sociales. Un 2% aproximado de trabajadores son
compensados cada ao.
A pesar de estas limitaciones, el trabajo
fsico pesado, levantamientos, posturas Reino Unido. Causa aislada ms impor-
estticas, flexiones y torsiones y la vibra- tante de absentismo laboral responsable
cin son factores que se han asociado con del 12,5% de todos los das de baja laboral.
un aumento del riesgo de dolor lumbar. (Frank, BMJ 1993).

En el grupo no ocupacional se han aso- Suecia. Supone el 13.5% de todos los


ciado otros factores de riesgo. El pico de das de baja. Un 8% de los suecos estuvo de
prevalencia se sita entre los 35 y 55 aos, baja en algn momento en 1987 por dolor
lo que indica un riesgo relacionado con la lumbar.
edad. Parece que en mujeres aumenta tras
la menopausia, pero el sexo tiene poca Estudios transversales. Corroboran los
importancia respecto a los sntomas. datos. Las tasas de prevalencia son difci-
les de comparar debido al momento en que
Los datos antropomtricos son contra- se realiza el muestreo, la tcnica y las pre-
dictorios. En general, no hay relacin guntas planteadas. Datos representativos
importante entre dolor de espalda y peso, dan cifras entre el 12 y el 35%
altura o constitucin. La talla parece ser un
factor especfico pero inconsistente para Dolor lumbar crnico. Praener y Cols.
herniacin discal y citica. La postura solo utilizaron el National Health Interview
es un factor de riesgo cuando es extrema- Survey 1988 para calcular la frecuencia de

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EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR CRONICO

alteracin crnica o permanente en EU. de dolor de espalda y trastornos psicoso-


Las alteraciones musculoesquelticas fue- ciales eran factores con efecto negativo
ron la causa de dolor ms prevalente hasta sobre la recuperacin.
los 65 aos, y de ellas las de espalda y
columna fueron las ms frecuentes (51.7%).
Las cifras varan segn edad y sexo, siendo Distres psicolgico y trastornos
ms frecuente en mujeres (70.3 por mil) psiquitricos
que en varones (57.8 por mil) y en caucsi-
cos (68.7 por mil) que en negros (38,7 por Varios estudios transversales indican
mil). asociacin entre factores psicolgicos y la
aparicin de lumbalgia. Estos factores
En 1988, 185.000.000 das de actividad incluyen ansiedad, depresin, sntomas de
limitada (21 por alteracin) lo que inclua somatizacin, insatisfaccin laboral, estrs
83.000.000 de das de confinamiento en mental en el trabajo, imagen corporal
cama (5,4 por alteracin) Rosignol y cols negativa, debilidad en el funcionamiento
(Quebec) Canad, siguieron 2.341 casos del ego.
(obtenidos aleatoriamente de un grupo con
compensacin por lesin laboral de espal- La experiencia del estrs, ansiedad y
da): 67% estaba de baja 6 meses despus, lo depresin es a veces, pero no siempre,
que supone un 68% de los das laborales secundario al dolor de espalda. Nosotros
perdidos y un 76%% del coste de compensa- en un intento de caracterizar psicolgica-
cin total por lumbalgia, Cuando calcularon mente a pacientes con dolor lumbar crni-
las bajas acumuladas durante 3 aos un co encontramos en una serie de 100 pacien-
97% de los trabajadores estuvo de baja 6 tes: depresin (74.5%) algn rasgo de
meses o ms, lo que ilustra la naturaleza ansiedad (57%) y estaba ansioso en el
recurrente del dolor lumbar. Utilizando un momento de la entrevista el 44%.
mtodo de regresin logstica para calcular
los factores de riesgo asociados a las bajas Hay algunos estudios prospectivos que
laborales de 6 meses o ms, se demostr muestran que algunos sntomas que indi-
que la edad y localizacin de los sntomas can distrs psicolgico predicen la apari-
eran las 2 variables ms importantes. Un cin de molestias en personas que no los
aumento de 23 a., duplicaba la probabilidad haban tenido previamente.
de acumular por lo menos 6 meses de baja
y los sntomas lumbares tenan casi 3 veces Un grupo de 200 pacientes que partici-
ms probabilidad que los dorsales de croni- paban en un programa de recuperacin
ficarse. funcional, fueron valorados respecto a sn-
dromes psiquitricos actuales y previos
Las otras ratio de sexo y profesin no durante toda su vida: 77% los haban pre-
fueron significativas. sentado y en 59% estaban presentes (por lo
menos un diagnstico, el ms habitual
El riesgo aumenta con la edad, con un depresin, abuso de frmacos y trastornos
modelo de regresin predictivo de Cox, se de la personalidad). Estas tasas eran muy
observ que un diagnstico etiolgico espe- superiores a las de la poblacin general. Lo
cfico, edad ms avanzada, antecedentes ms interesante del estudio fue el hecho de

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que la mayora (94% y 95%) haba abusado Percepcin de dao y compensacin


de frmacos o tenan ansiedad previamen- Los sujetos que contactan con un abogado
te, mientras que slo la mitad tenan depre- o asesor tiene un porcentaje de incapaci-
sin previa. Lo que sugiere que el abuso de dad ms elevado, que los que no lo han
drogas y trastornos de ansiedad preceden hecho.
a la lumbalgia crnica, mientras que la
depresin puede desarrollarse antes o des- Duracin de la incapacidad Es el fac-
pus. tor predictivo ms importante. > 6 meses
la probabilidad de volver al trabajo es del
50%.
Lumbalgia e incapacidad laboral
Factores de riesgo de incapacidad  1 ao  20%
 2 aos  prcticamente nula
La bsqueda de factores predictivos de
incapacidad laboral en la lumbalgia crni- Sistema de compensacin Los siste-
ca, es uno de los temas de estudio ms mas que requieren largas evaluaciones,
importantes, ya que la identificacin pre- durante las cuales el paciente se adapta al
coz de los sujetos con riesgo permitira diri- rol de enfermo, aumentan la posibilidad de
gir los esfuerzos hacia ellos y reducir la incapacidad.
invalidez.
Factores psicolgicos. La prevalencia
Todos los estudios confirman que los de trastornos psiquitricos en DLC es muy
factores sociales, psicolgicos y laborales elevada y llega al 79-80% en especial tras-
son ms importantes que los fsicos. tornos de la personalidad, depresin
mayor, ansiedad, abuso de frmacos.
F. Diagnsticos. Tienen poco impacto Algunos aparecen antes del desarrollo de
sobre la incapacidad. El 90% de lumbalgias la lumbalgia.
con compensacin econmica, no tienen
diagnsticos especfico. La simulacin, por ltimo, es difcil de
detectar.
F. Teraputico Reposo prolongado.
Ciruga mal indicada.

Niveles educativos e ingresos: Bajo Bibliografia general


nivel cultural o bajos ingresos se relacio-
Andersson GBJ. The epidemiology of spinal
nan positivamente con dolor lumbar.
disorders. En Frymoyer JW, editor. The adult
spine; principles ans practice (2 de.).
Factores laborales. Insatisfaccin, Filadelfia.: Lippincot-Rawen, 1997; 93-141.
ambientes desagradables, tareas repetiti-
vas, son variables que se asocian indepen- Praemer A, Furness S, Rice DP.
Musculoskeletal conditions in the United States.
dientemente con incapacidad. Tambin la
Rosemont: AAUS, 1992; 1-99.
relacin del trabajador con jefes y compa-
eros tiene importancia predictiva. Rosignol M, Swissa S, Abehaim L. Working
disability due to ocupational back pain: three-

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EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR CRONICO

year follow-up of 2300 compensated workers in Osti LO, Cullum DE. Ocupational low back
Quebec. J Occup Med 1988; 30: 502-505. pain and intervertebral disc degeneration:
Epidemiology, imaging and pathology. The Cli J
Moya F, Grau M. Riesco M, et al. Dolor lum- Pain 1994; 10: 331-334
bar crnico. Valoracin multidisciplinaria de 100
pacientes. Atencin Primaria 2000; 26: 239-244. Vonkorff M, Saunders K. The course of back
pain in primary care. Spine 1966; 21: 2833-2839
Polatin PB, Kinney RK, Gatchel RJ, Lillo E,
Mayer TG. Psychiatric illness and chronic low Hadler N.M. Work incapacity form low back
back pain. The mind and the spine- which goes pain. Clin Orth Rel Rec 1997; 336: 79-93.
first?. Spine 1993; 18: 66-91.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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EPIDEMIOLOGA: VISIN DEL ALGOLOGO

EPIDEMIOLOGA: VISIN DEL ALGOLOGO


Dr. J. Santos Lamas

Al efectuar una bsqueda bibliogrfica das nos encontramos con los siguientes
con l termino equivalente a lumbalgia en datos: el 81 % de la poblacin no sufri
la literatura anglosajona es decir con low dolencias que limitasen su actividad duran-
back pain, nos encontramos que en los 15 te mas de 10 das en el ltimo ao. Sin
ltimos aos se encuentran 7.189 referen- embargo el 19 % de la poblacin (aproxima-
cias, de las cuales estn en espaol sola- damente 7 millones de personas) s pade-
mente 44. Si la bsqueda se restringe a 10 cieron dolencia que impidieron la actividad
aos, las referencias encontradas son 5.455 durante un periodo de mas de 10 das. De
y 42 respectivamente. Es ms, en los lti- stos las causas ms frecuentes fueron: 26
mos 5 aos hay 3.805 referencias de las % padecieron problemas de artrosis, reu-
cuales son en espaol 27. En el ltimo ao matismo, dolor de espalda, lumbago... El 17
nos encontramos 1.009 referencias y sola- % sufrieron problemas del tipo de fractu-
mente 9 son en espaol. ras, traumatismos, esguinces... y el 16 %
problemas relacionados con el aparato res-
Aun asumiendo que la bsqueda biblio- piratorio, como gripe, catarros, anginas...
grfica con l termino low back pain no Es decir, aproximadamente 2 millones de
hubiese sido lo suficientemente exhausti- personas sufrieron limitaciones durante
va, nos sorprende las relativas pocas refe- mas de 10 das por problemas relacionados
rencias y ms aun la poca aportacin en con el aparato osteoarticular de origen no
lengua espaola al problema del dolor lum- traumtico (lumbalgia, artrosis...).
bar.
En dicha encuesta tambin se aprecia
Este hecho nos hara suponer que en que el 12 % de la poblacin redujo su activi-
nuestro medio no presenta un problema dad por dolor u otras causas en los ltimos
serio la lumbalgia, por lo que se explicara 15 das antes de la encuesta, con una afec-
la poca incidencia de trabajos publicados cin media de 6.1 das. De estas personas el
en revistas de impacto sobre el tema. 40 % refirieron dolor de huesos, columna o
articulaciones, el 21 % refirieron problemas
Sin embargo en la ltima Encuesta de gripe, afecciones de garganta... y el 18 %
Nacional de Salud del ao 1997 nos encon- refirieron cefaleas. Es decir, nuevamente 2
tramos con datos que contradicen esta pri- millones de espaoles refirieron disminu-
mera impresin. As sobre un total de 6.400 cin de su actividad por problemas relacio-
encuestas en adultos, mayores de 16 aos y nados con la columna o articulaciones en
sobre 2.000 nios efectuadas en tres olea- general.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

No cabe duda que el dolor lumbar s es Como vemos, no slo existen causas
un problema en nuestro medio. Desde el relacionadas directamente con estructuras
punto de vista del profesional dedicado al de la columna vertebral. Existen diversas
tratamiento del dolor, se confirma esta pro- enfermedades que pueden cursar con
blemtica, ya que generalmente las consul- dolor lumbar, sin tener su origen en la
tas de las Unidades de Dolor soportan un columna vertebral (tumores, neuropata
elevado nmero de pacientes con lumbal- diabtica...).
gia.
As mismo, un nmero importante de
Es, pues, importante que podamos efec- casos de dolor lumbar que es remitido a
tuar un diagnostico etiolgico para poder las Unidades del Dolor, proviene del llama-
efectuar un tratamiento, no solo sintomti- do sndrome postlaminectoma o sndrome
co, sino tambin curativo. (Tabla 1.) de ciruga fallida de la espalda (Tabla 2.)

Etiologa del dolor lumbar

hernia discal lumbar espondilitis anquilosante


enfermedades seas artrosis lumbar
tumores vertebrales 1 o metastticos tumores retropritoneales
tumores de medula, cono o infecciones o absceso
c. de caballo vrtebro-epidurales
tumores intrabdominales neuropata diabtica
fractura o luxacin vertebral anomalas congnitas

Tabla 1.

Causas del fracaso de ciruga del raquis lumbar o


sndrome postlaminectoma

errores de diagnostico
errores de tcnica quirrgica.
nivel equivocado
lesin radicular
estenosis del canal o del receso lateral
fibrosis epidural
recidiva de hernia discal
inestabilidad del segmento vertebral
dolor de origen facetario
aracnoiditis
discitis
factores psicolgicos o socioeconmicos (neurosis de renta)
causas desconocidas

Tabla 2.

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EPIDEMIOLOGA: VISIN DEL ALGOLOGO

No solo las especialidades quirrgicas sensacin dolorosa. El ligamento vertebral


(Traumatologa y Neurociruga), provocan comn posterior parece que esta relaciona-
dolor lumbar por yatrogenia. Tambin los do con estos fenmenos dolorosos por
servicios de Anestesiologa y las Unidades mecanismos todava no bien conocidos
del Dolor podemos provocar dolor lumbar
en nuestras maniobras teraputicas de blo- La lumbalgia mecnica es ms insidiosa
queos y anestesia epidurales o intradurales. que la lumbalgia aguda. El dolor es menos
Debemos recordar adems otras causas de intenso aunque su evolucin es larga y se
dolor lumbar, que resumimos en la siguien- cronifica con bastante frecuencia. El cuadro
te tabla. (Tabla 3.) doloroso va aumentando a lo largo de la jor-

Otras causas de dolor lumbar

aumento de la presin intracraneal


esclerosis mltiple
sndrome de Guillain-Barr
etiologa vascular (aneurisma de aorta)
colocacin incorrecta de fijadores vertebrales
colocacin incorrecta de tornillos pediculados
fragmentos de catteres intradurales o epidurales
radiculalgia por anestesia espinal (intra o epidural)
lumbalgia mecnica
sndrome doloroso lumbar del fin de semana
lumbalgia de la embarazada
lumbalgia crnica inespecfica

Tabla 3.

Merecen una mencin especial las cua- nada y el paciente est peor al final del da,
tro ltimas causas de dolor lumbar referi- mejorando con el reposo, por lo que a la
das en esta tabla. maana siguiente se encuentra, al menos,
parcialmente aliviado. Si el paciente nota
La lumblagia mecnica es una afeccin alivio del dolor al estar en decbito, el dolor
osteoarticular originada en los trastornos procede del disco, ya que en decbito sobre
de la esttica de la columna lumbar. El dolor el ncleo no se ejercen fuerzas de presin.
lumbar en esta ocasin puede ser de origen En caso de que el dolor sea de origen face-
discognico o articular o de ambos a la vez. tario, la postura en la cual el paciente refie-
En la articulacin intervertebral se produ- re alivio se complica, ya que en decbito
cen cambios que degeneran en artrosis. prono o supino, no se reduce la lordosis lum-
Tambin interviene en esta lumbalgia el bar, no disminuyendo por tanto el dolor.
ligamento amarillo, ya que este tendr que Para que exista un alivio de la lumbalgia el
soportar mayores presiones como conse- paciente adopta una posicin de decbito
cuencia de la degeneracin del ncleo pul- lateral con cadera y rodilla flexionada.
poso, apareciendo microroturas del liga-
mento amarillo que se manifiestan como El cuadro de sndrome doloroso de fin de

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

semana se produce en personas relativa- actividad e incapacidad para trabajar. Segn


mente jvenes que presentan el dolor lum- Dillane y cols. La mayor parte de los casos
bar, despus de permanecer mas tiempo de de dolor lumbar son idiopticos y su exacta
lo habitual en la cama, como sucede los das etiologa permanece desconocida, concreta-
de fiesta y fines de semana. Generalmente mente el 79 % del primer episodio de lum-
los pacientes refieren dormir en camas balgia en hombre y el 89 % en mujeres no tie-
duras. Esta dureza de la cama produce un nen causa conocida. En estos pacientes
aumento de la lordosis lumbar y unido a un todas las exploraciones clnicas y radiolgi-
posible primer estadio de artrosis, como cas incluidos TAC y RM no muestran altera-
puede ser la sinovitis, pueden hacer posible ciones patolgicas que expliquen el cuadro
que aunque no existan movientos bruscos o lgico. De todas formas, en un trabajo efec-
traumatismos severos, el simple hecho de la tuado por Wiesel, encuentra que en estudios
postura durante un mayor nmero de horas de TAC lumbar en personas de menos de 40
inicia el cuadro de dolor lumbar. Si se man- aos existe una incidencia del 20 % de hernia
tiene esta situacin se producir un cuadro discal sin ninguna sintomatologia asociada.
de sndrome facetario y el dolor lumbar se En personas de ms de 40 aos de edad la
har constante todas las maanas. La mejo- incidencia de anormalidades sintomticas
ra clnica se consigue disminuyendo la lor- (hernia de disco, degeneracin facetaria y
dosis lumbar durmiendo en camas ms estenosis) llega al 50 %. Con lo cual hay que
blandas. ser extremadamente prudentes en la inter-
pretacin de las exploraciones complemen-
La lumbalgia de la embarazada se produ- tarias solicitadas a estos pacientes. As
ce en aproximadamente un 50 % de las muje- mismo, se han localizado una serie de facto-
res y se presenta entre el 5 y 7 mes del res de riesgo individuales que predisponen a
embarazo. Existe una gran controversia, ya esta patologa de lumbalgia no especifica
que unos autores consideran que el embara- como pueden ser: estrs psicosocial, obesi-
zo puede favorecer la aparicin de una her- dad mrbida y sobre todo insatisfaccin en el
nia discal lumbar, mientras que otros no lo trabajo. En general, la evolucin de la lum-
creen as. Los motivos fisiolgicos de este balgia crnica inespecifica es favorable y el
dolor lumbar en la mujer embarazada no 44 % curan en una semana, el 86 % curan en
estn bien aclarados, pudiendo estar relacio- un mes y el 96 % lo hacen en dos meses. Un
nados con los cambios de posicin de la pel- 8 % se cronifican y, lo que es peor, un 2 % de
vis y caderas debidos al embarazo. De este las lumbalgias inespecficas desarrollan una
50 % de mujeres embarazadas que padecen incapacidad laboral total.
dolor lumbar en un 36 % el dolor les impide
el descanso nocturno, un 20 % se encuentran Existen unos factores de riesgo para las
verdaderamente enfermas y un 9 % precisan lumbalgias, hemos indicado algunos relacio-
tratamiento ortopdico. nados con la lumbalgia inespecifica, pero
existen otros en relacin con cualquier tipo
Por ltimo, l termino de lumbalgia cr- de lumbalgia que resumimos en la Tabla 4.
nica inespecifica o nonspecific low back pain
(NSLBP) de la literatura anglosajona es Dentro de los factores extrnsecos es
definido por la IASP (International Asocition logico que los trabajos fisicos pesados o que
for Study of Pain) como una intolerancia a la conlleven estar mucho tiempo en bipedesta-

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EPIDEMIOLOGA: VISIN DEL ALGOLOGO

Factores de riesgo de lumbalgia

Factores extrinsecos
Trabajo fsico pesado
Trabajo repetitivo con movimientos forzados
Trabajo sedentario de oficina
Conduccin y vibraciones
Deportistas: golf, bolos, gimnasia, tenis y futbol
fumar
Factores intrinsecos
factores antropomtricos
1. hombres de altura > 180 cm
2. mujeres de altura > 170 cm
3. Obesidad
Predisposicin genetica
Malformaciones espinales

Tabla 4.

cion favorecen la lumbalgia. En un estudio una controversia, con autores a favor y en


sobre el colectivo de auxiliares de clnica en contra. De todas formas el notable aumento
Espaa (un colectivo de 100.000 personas) el de los diseos ergonmicos pudiera dismi-
88,7 % presentaban dolor de espalda en los nuir la incidencia de lumbalgia.
ltimos tres meses antes de la encuesta y
que el 21,9 % habia causado baja laboral, con El hecho de conducir durante numerosas
una media de 509,1 dias de baja. Esto supone horas al da eleva en USA el riesgo de pade-
1.100.000 horas de trabajo perdidas, con un cer hernia discal en 3:1 con respecto a la
coste econmico para este colectivo y en un poblacin que no conduce. Asi mismo estar
solo ao de 5.000 millones de pesetas. As sometido a vibraciones especialmente entre
mismo el 80 % del personal de enferemera 4.5 y 6 Hz supone un riesgo elevado de pade-
refiere dolor lumbar en las mismas condicio- cer dolor lumbar. La suma de ambas cir-
nes. cunstancias, como es el conducir tractores u
otra maquinaria pesada aumenta notable-
En cuanto al trabajo repetitivo con movi- mente el riesgo de lumbalgia.
mientos forzados, como los efectuados en
cadenas de montajes, es lgico deducir que Aunque una buena forma fsica y una
suponen un riesgo elevado de lumbalgia, buena musculatura disminuye el riesgo de
aadindose en este caso el factor de traba- lumbalgia, pueden existir ciertos deportes
jo insastisfactorio. que por su idiosincrasia pueden favorecer la
aparicin de dolor lumbar como son el golf,
El posible aumento de dolor lumbar en tenis, gimnasia...
las personas con trabajo sedentario de ofici-
na (por aumento de la presin intradiscal El hecho de ser fumador favorece la apa-
por la posicin de sentado), es actualmente ricin de dolor lumbar. Se ha comprobado

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

tanto por estudios retro como prospectivos. que afectan al disco, a las articulaciones y a
La causa estaria relacionada con el aumen- los ligamentos, afectndose secundariamen-
to de la presin intradiscal por la tos habitual te las vrtebras.
de los fumadores. Tambin se ha comproba-
do que en pacientes con EPOC de etiologa A partir de la 3 decada de la vida se ini-
no tabquica, aumenta la incidencia de dolor cia el proceso del envejecimiento y aunque
lumbar. las alteraciones radiolgicas siempre apa-
rezcan con retraso, las estructuras de la
Estadisticamente se encuentra un mayor columna vertebral tambin se incluyen en
riesgo en persona de estatura elevada, ms este proceso involutivo del envejecimiento.
de 180 cm en hombre y mas de 170 cm. en
mujeres con un riesgo de 2.31:1 y 3.7:1 res- Adems del envejecimiento las alteracio-
pectivamente. Existen dos hiptesis para nes mecnico-degenerativas estn favoreci-
explicar dicho aumento del riesgo, la prime- das por sobrecarga mecnica o funcional,
ra sera que las personas de estatura eleva- que puede hacer que el proceso degenerati-
da tendran problemas de difusin de vo se inicie a edades ms tempranas o pro-
nutrientes en los cuerpos y discos vertebra- grese con mayor rapidez. As mismo antes
les y la segunda hiptesis sera que dichas de terminar el perodo de crecimiento puede
personas necesitarian adoptar posturas ms haber alguna alteracin en la forma de las
forzadas para efectuar movimientos que vrtebras tales como: anomala congnita,
personas diramos normales los hacen con distrfia vertebral del crecimiento o una
ms facilidad, ya que los elementos de la escoliosis, que alteran la dinmica articular
vida cotidiana estn pensados para una y favorecen la degeneracin precoz. Por lti-
mayora de estatura estndar. mo puede aparecer una degeneracin des-
proporcionada o precoz sin que existan cau-
En la gnesis del dolor lumbar las modifi- sas aparentes, suponindose que deber
caciones estructurales de la columna verte- existir alguna alteracin del cartlago, cuya
bral ms frecuentes son las degenerativas, naturaleza se escapa a los mdios de diag-

Alteraciones predegenerativas Envejecimiento


Anomala de transicin
Distrfia vertebral del crecimiento
Escoliosis

Alteraciones
Mecnico-degenerativas

Sobrecarga mecnica ?
o funcional

Fig. 1 - Alteraciones mecnico-degenerativas


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EPIDEMIOLOGA: VISIN DEL ALGOLOGO

nstico actuales y que tambin predispone a Bretaa. Para unas poblaciones respectivas
las alteraciones degeneratvas o mecnicas. de 255 y 55 millones de personas nos encon-
tramos que en USA consultan por dolor lum-
Todos estos mecansmos estn resumi- bar 24 millones (9,4 % de la poblacin), se
dos en la Figura 1. efectan 1.8 millones de exploraciones de
TAC/RM, y se produjeron 279.000 interven-
Teniendo en cuenta que la evolucin de la ciones quirrgicas sobre la espalda, todo ello
poblacin de Espaa tiene cada vez un produciendo un coste econmico de 33.000
mayor nmero de ancianos, se entiende que millones de dlares, otros autores estiman
por todos los motvos expuestos anterior- que el gasto ronda los 50.000 millones (9 billo-
mente la poblacin expuesta a padecer de nes de pesetas). Estos mismos datos para
dolor lumbar cada vez ser mayor. As en Gran Bretaa son: 6,9 millones de consultas
1985 existan 5,4 millones de personas mayo- (12,5 % de la poblacin) 100.000 exploracio-
res de 65 aos (13,6 % de la poblacin) y en el nes de TAC/RM, 24.000 intervenciones qui-
ao 2000 la poblacin mayor de 65 aos es de rrgicas todo ello con un gasto de 1.000 millo-
6,7 millones (16,2 %), con el determinante de nes de dlares.
que 1,4 millones de espaoles tendr ms de
80 aos. En cuanto al coste econmico que supo-
ne para nuestro pas los estudios de
Las repercusiones econmicas que pro- Gonzlez Viejo y de Bosh muestra un gasto
ducen los cuadros de dolor lumbar han sido total de 510.000 millones de pesetas/ao,
minuciosamente estudiados en USA y Gran estos datos estn resumidos en la Tabla 5

Repercusiones econmicas del Dolor Lumbar

1993 1994 1995 1996 1997 media

Total bajas por IT 534.606 542.818 599.069 622.095 667.138 593.145

Total bajas por DL 43.328 45.989 53.398 58.072 66.151 55.388

DL/IT 12.3 % 11.8 % 11.2 % 10.7 % 10.8 % 11.4 %

Media de das
de baja DL 24.2 21 21.3 22.7 19.7 21.9

Coste DL (millones
de ptas.) 10.014 9.265 10.890 12.609 12.490 11.053

209.666 ptas./trabajador/ao, solo de prestaciones de IT, sin contar gastos mdicos


Gonzlez Viejo M. A. Incapacidad por dolor lumbar en Espaa. Med Clin 2000; 114:491-492

448.994 ptas./trabajador/ao, sobre 14,2 millones de trabajadores, supone un gasto


de 510.000 millones de pesetas/ao
Bosh F. Las repercusiones econmicas del dolor en Espaa. Med Clin, 2000; 115:46

Tabla 5.

35
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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

(Repercusiones econmicas del dolor lum- Bibliografia


bar). Curiosamente los indicadores econ-
micos son superiores a otros pases de Gonzlez Viejo MA et al. Incapacidad por
Europa como Gran Bretaa o Francia y muy dolor lumbar en Espaa. Med Clin 2000; 114:491-
492.
similares a los de Suecia. Quizs estos datos
tengan como origen el propio sistema de Bosch F et al. Las repercusiones econmi-
incapacidad laboral que garantiza un salario cas del dolor en Espaa. Med Clin 2000; 115:46.
casi igual al que percibira el trabajador en el
caso de no estar en situacin de incapacidad Sagarra A. El dolor de espalda en los profe-
sionales de la sanidad, un grave problema de
laboral. Esto podra ser la causa de alargar salud laboral y atencin sanitaria. Rev Soc Esp
la situacin de incapacidad laboral, con el DOLOR 1994;2:145-149.
consiguiente aumento de los gastos.
Aronoff GM. Evaluation and Treatment of
Es evidente que a pesar del mnimo Chronic Pain. (3 Edition). Ed. Williams &
Wilkins. Baltimore 1999.
nmero de publicaciones en espaol rese-
ados al principio de la exposicin el dolor Roig Escofet. Reumatologa en la consulta
lumbar s es un problema tanto en diaria (2 ed.) Ed. Expaxs S.A. Barcelona 1997.
Espaa como en cualquier pas de nues-
tro entorno. Kelley, Harris, Ruddy, Sledge. Textboock of
Reumatology. Ed. Sauders. London 1995.

Como ejemplo, baste valorar la inci- Morales del Cano, Valverde Garca. El dolor
dencia de dolor lumbar, en nuestra propia en las enfermedades del aparato locomotor. Ed.
consulta de la Unidad del Dolor del Grupo Aula Mdica S.A. Madrid 1997.
Hospital Universitario de Salamanca.
Muriel C, Madrid Arias JL. Estudio y
Hemos valorado el nmero de pacientes Tratamiento del Dolor Agudo y Crnico. (2 ed.).
visistados en nuestra Unidad durante los Ed. ELA. Madrid 1995.
ltimos 9 meses. Sobre un total de 316
pacientes, acudieron por dolor lumbar 94 Jensen, Turner, Wiesenfeld-Hallin.
(29,74 %). Es decir casi uno de cada tres Proceedings of the 8th World Congress on Pain.
Ed. IASP Press. Seattle 1997.
pacientes que acuden a la Unidad del
Dolor lo hacen por problemas de dolor
lumbar.

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FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR


Dr. J.M. Curto Gamallo

Desde que hace miles de aos el hom- Permitir el origen e insercin de liga-
bre posicionara la posicin vertical, el dolor mentos y msculos.
en la regin lumbar es frecuente.
Actualmente es tal su importancia que en El alto coste que hace pagar por su idio-
mayor o menor intensidad es sufrido por sincrasia este rea especial, hace que bien
un porcentaje elevado de personas (80%), pudiera ser englobado en el capitulo de la
coincidiendo su incidencia con el periodo "patologa de la estacin erecta". Las gran-
laboral. Esto va a ocasionar importantes des solicitaciones mecnicas en el raquis
prdidas en horas de trabajo, creando una lumbar obliga a adaptarse a la 5 vrtebra
"situacin mdico-econmica", en la que es lumbar como vrtebra-pivote en el ngulo
importante que las autoridades sanitarias lumbosacro, facilitando las funciones del
se interesen ms por esta problemtica y mismo: determinar la postura y/o modifi-
apoyen la creacin de "unidades multidisci- car el grado de curvatura.
plinarias del dolor"; unidades que entre
otros estn formadas, por: Reumatlogos, Biomecnicamente el raquis lumbar,
Traumatlogos, Mdicos Generales, y componente del esqueleto axial se caracte-
Psiclogos. riza por su movilidad, realizando movi-
mientos de flexin, extensin, flexiones
La encrucijada en la que se localiza el laterales y rotaciones. Si observamos por
dolor, se caracteriza por presentar una cur- un momento, dos segmentos tienen una
vatura lordtica y semiflexible, en la que se mayor movilidad ( el raquis cervical y el
superponen piezas seas (vrtebras, en las lumbar), lo cual esta en relacin con la altu-
que se ha diseado una arquitectura anat- ra de los discos intervertebrales. Estos van
mico-funcional) unidas por lminas fibro- a formar parte de la denominada unidad
cartilaginosas. Entre sus funciones ser, funcional conjuntamente con las articula-
el: ciones interapofisarias, que sern compo-
nentes del complejo formado por dos vrte-
Ayudar a mantener la posicin erecta. bras, su disco intervertebral y ligamentos u
unidad bsica de la columna vertebral.
Absorber las cargas del tronco, siendo
distribuidas con posterioridad. En esta unidad, la zona anterior flexible
soporta el peso, mientras la posterior ejer-
Proteger la mdula espinal. ce la funcin de proteger los elementos
neurles y participar en la direccin del

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

movimiento. En el sector anterior cabe como si fueran rganos efectores de un


resaltar el disco intervertebral, caracteri- reflejo cuyo estimulo es el estiramiento.
zado por resistir fuerzas compresivas, Se ha descubierto que la cpsula contiene
angulares y de deslizamiento. Su altera- un sistema receptor nociceptivo, normal-
cin, va a afectar secundariamente a la mente inactivo, que se ve estimulado por
estabilidad del raquis, derivando cargas a las sobrecargas mecnicas en las peque-
ligamentos y articulaciones facetarias. as articulaciones y procesos inflamato-
rios.
Pero como sabemos la columna para
desarrollar su funcin necesita ser estable, El disco intervertebral, formacin
lo que le permite normalmente realizar el interpuesta entre dos cuerpos vertebra-
soporte, proteccin y la movilidad. Esta les, presenta tres porciones bien diferen-
estabilidad se lleva a cabo mediante: ciadas: una central (ncleo pulposo); una
perifrica (anillo fibroso); y una limitan-
Estabilidad intrnseca o pasiva. Una te(placas cartilaginosas). Esta placa va a
columna desprovista de musculatura ser origen de las fibras colgenas del ani-
y en posicin erecta, slo puede sopor- llo fibroso, dependiendo de ella la nutri-
tar unos 2 Kg, antes de desplomarse. cin del disco; el anillo fibroso limitante
En esta estabilidad participan la pre- externo del disco permite absorber las
sin intradiscal, el encajamiento de tensiones, perdiendo contencin con la
las carillas articulares posteriores y la edad, al igual que el ncleo pulposo con el
tensin permanente capsulo-ligamen- contenido en agua, lo que origina la perdi-
tosa. da de capacidad para convertir las presio-
nes verticales en impulsos horizontales,
Estabilidad extrnseca o activa. Esta aunque siga sometido adems a la accin
representada por la musculatura; de fuerzas de traccin, inclinacin, cizalla-
cuando estamos en bipedestacin su miento y torsin.
accin va a ir dirigida a neutralizar los
cizallamientos anterior y posterior. Los conceptos expuestos de biomec-
Durante el ejercicio son participes: la nica y estabilidad de la columna nos per-
musculatura erectora, la tensin de miten adentrarnos en la "fisiopatologa del
las estructuras ligamentosas y capsu- dolor lumbar", en el que bien pudiramos
lares y en ocasiones dependiendo de diferenciar dos grandes pilares: la inerva-
la actividad, el aumento de la presin cin de la unidad (n. senovertebral y las
intraabdominal e intratorcica. La ramas primarias posteriores) o neuroana-
presin intra-abdominal va a permitir toma y las bases fisiopatolgicas propias
disminuir la carga lumbosacra, duran- del dolor:
te pocos segundos (al levantar un
peso, el abdomen descarga las fuerzas El nervio senovertebral, sensitivo, se
de cizallamiento del disco en un 5- origina en el nervio espinal correspon-
30%). diente introducindose inmediatamente
en el conducto raqudeo, dividindose en
Dentro de todo este "complejo estable", una rama ascendente y otra, descendente.
la mayora de los componentes actan Sus filetes nerviosos en el conducto verte-

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FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR

bral pueden llegar a cruzar la lnea media, de las fibras A- (mielnicas) y fibras C
anastomosndose con las del lado contra- (amielnicas).
lateral y con los nervios senovertebrales
de los niveles adyacentes. A este complejo b) Toma las vas perifricas de conduc-
se unir una rama simptica de las ramifi- cin hasta el ganglio espinal. Desde el
caciones comunicantes. ganglio espinal, llega a la mdula y pene-
tra en el asta posterior para establecer
Este nervio inerva: el ligamento longi- conexiones multisinapticas en la sustan-
tudinal comn vertebral posterior, las cia gelatinosa de Rolando. Cruza al lado
capas superficiales del anillo fibroso, los opuesto para despus ascender al tlamo
vasos sanguneos del espacio epidural, la por la va espinotalmica.
duramadre anterior, la vaina dural que
rodea las races de nervios espinales y el c) Desde el tlamo, tercera neurona, se
periostio vertebral posterior. proyecta a la corteza cerebral, donde es
interpretado.
Las ramas primarias posteriores, se
originan en cada nervio espinal corres- Pero a nivel de los tejidos existen ner-
pondiente, dividindose en una rama vios sensitivos que necesitan de la presen-
medial y otra lateral. La rama medial cia de un conjunto de receptores, que cap-
(posterior) desciende por detrs de las tan los cambios en un lugar determinado,
apfisis transversas y de las apfisis arti- pudiendo ser estimulados por: factores
culares abasteciendo de fibras sensoriales mecnicos (traccin compresin), o ele-
a dos niveles a las carillas articulares. mentos qumicos (proceso infeccioso o
Contina caudalmente para inervar los degenerativo). Segn estudios realizados,
msculos dorsales, la fascia, los ligamen- la activacin de estos nociceptores, pare-
tos, los vasos sanguneos y el periostio, ce estar en relacin con alteraciones de la
anastomosndose con los nervios senso- conduccin inica.
riales de niveles adyacentes.
Dentro de los nociceptores, van a ser
El otro pilar, esta constituido por las los cutneos los ms estudiados. Dos son
"bases fisiopatolgicas propias del dolor". los tipos:
Dolor que ms que considerarlo como una
sensacin, ms bien debiramos hablar de Los mecanoreceptores, de alto
percepcin dolorosa, puesto que parte es umbral de activacin:
elaborada por el propio individuo.
Generalmente fibras A-delta (mielni-
Esta sensacin se origina tambin en cas), Responden a estmulos mecni-
alguno de los tejidos que componen la cos de gran intensidad
regin lumbar, hasta que es proyectado e
interpretado en la corteza cerebral. Pero Los nociceptores polimodales:
cules son las secuencias que sigue?
Estn relacionados con las fibras C-
a) El dolor es recogido por los recepto- amielnicas. Se activan ante estmu-
res situados en las terminaciones libres los: mecnicos, trmicos o qumicos.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Responden con intensidad a estmu- Ha llamado la atencin en el dolor


los de larga duracin. seo, la presencia de prostanglandinas E-
2 en la lesin. Los nociceptores en su sis-
En el ser humano se han encontrado tema perivascular, pueden ser irritados
otros subtipos de nociceptores: por procesos: traumticos, tumorales,
infecciosos y txicos.
Termoreceptores (se activan ante
cambios de temperatura menores o
iguales a 1). B. Dolor articular

Mecanotermonociceptores (son El cartlago es insensible pero no la


fibras A-delta y fibras C). cpsula articular, los ligamentos y la sino-
vial. Los algorreceptores aqu situados
Mecanociceptores. van a ser irritados, por procesos traumti-
cos o inflamatorios y tambin por cargas o
Nociceptores polimodales A. tensiones de origen esttico y postural.

Todos estos algorreceptores o nocicep- Este dolor bien debiramos represen-


tores cuando son irritados dan lugar a un tarlo en el complejo triarticular (compues-
dolor denominado, "dolor primario ". Este to por dos articulaciones intervertebrales
dolor puede ser superficial (cuya proce- de dos vrtebras consecutivas y el disco
dencia es evidente, definida y bien locali- intervertebral).
zada) o profundo (difuso y punto de parti-
da indeterminado). En la regin lumbosa- Los procesos degenerativos, pueden
cra, puede originarse un: comenzar a nivel del disco o en las articu-
laciones. La realidad es que estn inter-
relacionados y son dependientes. Las arti-
A. Dolor seo culaciones facetarias con un cartlago arti-
cular hialino, cpsula con su membrana
El hueso principalmente esta inervado sinovial y un menisco intraarticular, se
por fibras amielinicas tipo C y en menor caracterizan por poseer movimientos muy
proporcin por fibras mielinicas A-. Por pequeos que pueden ser alterados por
el agujero-canal nutricio, junto con los fuerzas de presin y carga.
vasos, penetran en el hueso para distri-
buirse posteriormente por los conductos Sus alteraciones biomecnicas van a
de Havers y las trabculas seas que rode- traer como consecuencia la aparicin de
an al endostio. cambios anatmicos que pueden localizar-
se en las lminas y ligamento amarillo.
El dolor observado puede ser intraseo Posterior-mente se hipertrofiara la sino-
u ostescopo, caracterizado por ser pro- vial, comenzando a evidenciarse cambios
fundo, mal definido y metamrico; o bien en la composicin y volumen del liquido
subperistico, de carcter preciso y locali- sinovial.
zado.
El cartlago inicia su deterioro de

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FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR

forma progresiva: fibrilacin, fisuracin, F. Dolor miofascial


fragmentacin e inclusive aparicin de
cuerpos libres intra-articulares. Ha La masa muscular, tendones, fascias o
comenzado la destruccin articular vainas, tienen una inervacin sensitiva,
sumndose la aparicin de movimientos cuyos algorreceptores pueden ser estimu-
articulares anormales y como consecuen- lados por roturas, elongaciones o cambios
cia dolor e inestabilidad. qumicos (aumento del in K+ y/o del
cido lctico).

C. Dolor discal Y, por ltimo, sin entrar en el dolor psi-


colgico, debemos recordar el
El disco intervertebral carece de vasos
y nervios, siendo por lo tanto insensible
Entonces que es lo que ocurre?: G. Dolor cutneo
Cuando la parte posterior del anillo
Las heridas, contusiones o infecciones
fibroso se rompe, el ncleo pulposo tiende
a nivel cutneo origina un estimulo de los
a salir, reaccionando esta zona con la
receptores distribuidos en piel y tejido
penetracin de un tejido cicatricial que se
celular subcutneo.
ve invadido por fibras sensitivas prove-
nientes del ligamento comn vertebral
Pero al hablar del dolor, es necesario
posterior. Los nociceptores aqu situados,
diferenciar las estructuras involucradas,
sern irritados por tracciones y los cam-
entre las que debemos describir:
bios de la presin intradiscal.

1 - Fibras nerviosas centrpetas


D. Dolor dural
Han sido descritas anteriormente,
La dura anterior de la mdula posee
siendo capaces de trasladar los estmulos
una rica inervacin sensitiva, siendo sus
dolorosos hacia el asta posterior de la
nociceptores estimulados por: el disco
mdula.
intervertebral, fracturas, osteofitos, etc.

2 - Segmento medular
E. Dolor vascular
Las fibras dolorosas al entrar en la
Los plexos venosos poseen una impor-
mdula, se dividen en una rama ascen-
tante inervacin perivascular Sus noci-
dente y otra descendente, atravesando
ceptores aqu situados, pueden ser esti-
varios segmentos medulares antes de
mulados por el estasis venoso (ocurre en
pasar al asta posterior. (Fig. 1)
los enfermos cardiacos o tras esfuerzos,
estornudo, tos, etc. ).
Asta posterior que se divide en tres
zonas anatmicas: cabeza, cuello y base. A

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Proyeccin multisinptica

Asta posterior
Trmico-dolorosa Fibras dolorosas
Tacto-presin 
Propinceptiva
Mdula


Ramos
ascendente y descendente


Asta posterior
Asta anterior

Fig. 1 - Segmento medular

la cabeza le llegara una informacin tr- 3 - Fibras ascendentes


mico dolorosa y de tacto-presin; al cuello,
la sensibilidad proprioceptiva y a la base, La conduccin del dolor hasta el tla-
la sensibilidad interoceptiva. mo (tercera neurona) se realiza parcial-
mente por las haces posteriores.
Hoy en da se ha aceptado la divisin de Fundamental-mente las 3/4 partes de las
la sustancia gris en X zonas, correspon- fibras, por el haz espinotalmico del lado
diendo las seis primeras al asta posterior: opuesto y 1/4 parte por el homolateral.

La lmina I, recibe impulsos nocicepti-


vos. Adems esta zona posee clulas 4 - Centros superiores del dolor
donde se origina el haz espinotalmico.
Algunos han querido ver al tlamo
En lamina II o sustancia gelatinosa de como la estacin terminal de la sensacin
Rolando, controla los estmulos nocicepti- dolorosa, pero es la corteza cerebral quien
vos y recibe mensajes descendentes de recibe el mensaje doloroso y lo interpreta.
centros superiores.

A la lamina IV llegan estmulos noci- 5 - Corteza cerebral


ceptivos y no nociceptivos (por fibras A-
,C y A-). Sus clulas se encargan de Centro final de las aferencias nocicep-
enviar informacin a centros superiores. tvas (en las reas parietales) y la princi-
Recibe aferencias de centros superiores, pal responsable de las respuestas frente
que inhiben los estmulos nociceptivos al dolor.
que llegan por las races raqudeas poste-
riores.

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FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR

6 - Vas descendentes bar es la segunda patologa ms frecuen-


te, su tratamiento una preocupacin para
Vas encargadas de la modulacin del el mdico, se asocia o provoca una incapa-
dolor a nivel del asta posterior, teniendo cidad real del paciente (agudo) y genera
como neurotransmisor a la serotonina. un alto consumo de medicacin y gasto
(pruebas complementarias).
Y para finalizar decir que el dolor lum-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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BASES ANATOMOCLNICAS DE LA INERVACIN LUMBAR: PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO.

BASES ANATOMOCLNICAS
DE LA INERVACIN LUMBAR:
PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO
Prof. E. Gmez Barrena

El dolor lumbar crnico puede derivar- interrelacionados topogrfica y funcional-


se de una gran variedad de alteraciones mente y todos y cada uno se han invocado,
musculoesquelticas. Confluyen en este por su afectacin directa o indirecta, como
cuadro multitud de lesiones, tanto tumora- posibles orgenes anatmicos del dolor
les como infecciosas, inflamatorias, meta- lumbar crnico. El objetivo de esta presen-
blicas, destructivas o degenerativas, tacin es la revisin sistemtica de la exis-
como se describe en otras lecciones del tencia de generadores de dolor en las arti-
curso. Diferentes interpretaciones fisiopa- culaciones intervertebrales (facetas), el
tolgicas del dolor conducen a plantear hueso y periostio, la musculatura y tendo-
unas u otras estrategias de tratamiento, lo nes, el disco intervertebral, el ligamento
que tambin va a ser motivo de amplia dis- longitudinal posterior, el nervio raqudeo y
cusin en el curso. El mdico cientfico, no el ganglio espinal, y la discusin del papel
obstante, debe apoyar estas interpretacio- de estos elementos estructurales en el ori-
nes y estos tratamientos en la identifica- gen del dolor lumbar, analizando los datos
cin concreta de las estructuras anatmi- morfolgicos y experimentales disponibles
cas en que se origina el dolor y en la fisiolo- y las interpretaciones que han dado lugar
ga de las causas de ste, descartando los en la amplsima investigacin ortopdica
procesos ms graves, incluso potencial- del dolor lumbar.
mente mortales, que pueden asociarse a un
dolor persistente y atendiendo a las claves La base anatmica del dolor lumbar, o
de los ms frecuentes. Con el objetivo de de cualquier dolor, consta de las estructu-
mejor seleccionar tratamientos y estrate- ras que originan y transmiten los poten-
gias, el dolor lumbar crnico requiere una ciales de accin que ascienden por la va
aproximacin racional y ordenada. Esta del dolor. sta comienza en las termina-
aproximacin comienza por analizar la evi- ciones neurales libres del dolor (nocicep-
dencia disponible para contestar a dos tores, Fig. 1) y el potencial de accin gene-
grandes preguntas: dnde empieza el rado sigue por los axones de fibras C
dolor lumbar? y qu influye en su persis- (amielnicas) o A-delta (mielnicas finas)
tencia? hasta el cuerno posterior de la mdula
espinal, donde ocurre la primera sinapsis.
La regin lumbar consta de elementos La principal va del dolor sigue por la neu-
osteoarticulares, musculares y nerviosos rona de segundo orden a lo largo de la

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Fig. 1 - Nociceptores

mdula espinal hasta la sustancia blanca co para modular el tono muscular.


del tracto espinotalmico anterolateral, Tambin puede comenzar el dolor en otras
donde ocurre otra sinapsis. Las prolonga- partes de la va diferentes de las termina-
ciones de la neurona de tercer orden lle- ciones. Pueden originarse impulsos dolo-
van el mensaje hasta la corteza somato- rosos en axones lesionados o en regenera-
sensorial del cerebro. Otras vas que lle- cin, con formacin de neuromas, o en el
van informacin nociceptiva son el tracto ganglio raqudeo o la propia raz posterior
espinorreticular, el tracto espinomesence- (Howe y cols. 1977), o incluso a nivel cen-
flico, el tracto espinocervical y la colum- tral (cuerno posterior o tlamo), por los
na dorsal. Adems, existen circuitos inhi- cambios neuroplsticos que llevan a la
bitorios descendentes en la mdula espi- sensibilizacin de neuronas de rdenes
nal y circuitos excitatorios e inhibitorios superiores (Casey 1991). Aqu nos centra-
en el cuerno posterior (Jessel y Kelly remos en las terminaciones neurales en el
1991). sistema osteoarticular, en lo que la histo-
loga ha aportado muchos datos. Sin
Clsicamente se acepta que el dolor embargo, la estructura histolgica sirve
(tambin el osteoarticular) se origina en de ayuda en el mapeo del material neural
terminaciones nerviosas libres (tipo IV), en un determinado tejido, pero nos dice
al final de fibras pequeas (0.5 a 2 m) tipo poco de su funcin. Para mejor compren-
C y A-delta (Freeman y Wyke 1967, Guyton der la funcin de unas fibras y terminacio-
1981), aunque estas fibras tambin pueden nes nerviosas determinadas en un tejido,
transmitir sensacin de temperatura, pre- se ha profundizado en la investigacin
sin o tacto grosero. Los dems tipos ana- selectiva de una protena concreta presen-
tmicos de terminaciones nerviosas (tipos te en dichas fibras y terminaciones
I, II, III) son encapsulados y se les supone mediante tcnicas inmunohistoqumicas,
la funcin de detectar el estmulo mecni- y en la investigacin de la activacin neu-

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BASES ANATOMOCLNICAS DE LA INERVACIN LUMBAR: PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO.

ronal ante un determinado estmulo Los estudios neurofisiolgicos han sido


mediante tcnicas neurofisiolgicas. ms escasos pero han permitido obtener
datos sobre la reactividad de fibras ner-
Las tcnicas inmunohistoqumicas uti- viosas a estmulos mecnicos o inflamato-
lizadas pretenden detectar la inmunorre- rios, as como sobre la reaccin muscular
actividad de una fibra o terminacin ante como respuesta a estmulos (Solomonow y
anticuerpos frente a un componente del cols. 1998). Los estudios sobre unidades
tejido neural (como protein-gene-product mecanosensitivas diferencian las nocicep-
PGP 9.5, acetilcolinesterasa AChE o neu- tivas, que reaccionan con un umbral
rofilamento NF) o frente a neuropptidos mecnico alto, de las propioceptivas, que
vasoactivos o relacionados con el dolor. La reaccionan a pequeos estmulos mecni-
sustancia P (SP) es un neuropptido con cos. Por estos medios, se han obtenido
probable efecto directo en las terminacio- mapeos de las zonas ms reactivas
nes nerviosas, e indirecto por su influen- (Yamashita y cols. 1993). As, el ligamento
cia en la vasodilatacin, extravasacin longitudinal posterior lumbar contiene
plasmtica y liberacin de histamina, con ms unidades mecanosensitivas de
lo que juega un papel destacado en la esti- umbral alto, por lo que su papel es funda-
mulacin de fibras nociceptivas. Se acepta mentalmente nociceptivo (Sekine y cols.
que la presencia de fibras inmunorreacti- 2001).
vas para SP seala estructuras anatmi-
cas de la va del dolor, por lo que es una de La estimulacin elctrica del disco y
las tcnicas inmunohistoqumicas ms del ligamento longitudinal posterior pro-
utilizadas. Otro neuropptido investigado duce respuesta en fibras A-delta, de la
es el pptido relacionado con el gen de la misma manera que se ha identificado acti-
calcitonina (CGRP), tambin relacionado vidad elctrica en dichas fibras en res-
con las primeras fases de la inflamacin y puesta a serotonina, fosfolipasa A2 o sus-
el dolor. El papel del sistema simptico se tancia P (Cavanaugh 1997). En pacientes,
ha investigado mediante la reactividad se ha demostrado que la estimulacin
frente a tirosin-hidroxilasa (TH), enzima elctrica del annulus centrolateral duran-
limitante en la sntesis de catecolaminas te la ciruga del disco produca dolor, con-
(Kallakuri y cols. 1998). La presencia de firmando as los resultados experimenta-
mediadores celulares como el xido ntri- les (Kuslich y cols. 1991).
co (NO), detectada mediante tcnicas
como la reactividad para NADPH-diafora- Al poder medir elctricamente la res-
sa, tambin se ha relacionado con el dolor puesta de unas fibras concretas, se ha
al saberse el NO agente inflamatorio y progresado en el conocimiento del meca-
vasoactivo (Evans y cols. 1995) y detectar- nismo pero tambin del origen del dolor,
se fibras neurales NO-sintasa positivas en aprecindose que existen los llamados
la dura (Berger y cols. 1994). Es decir, no nociceptores silentes, que no se excitan
slo la morfologa de las vas es importan- mediante estmulos mecnicos, pero que
te, sino que existen abundantes datos responden a agentes qumicos cuando el
sobre la presencia y distribucin anatmi- tejido est inflamado o lesionado
ca de mediadores concretos que relacio- (Yamashita y cols. 1993). Algunos de estos
nan origen y causa del dolor. agentes se han detectado en el ncleo pul-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

poso autlogo, cuyo efecto inflamatorio se tio, musculatura y tendones, disco interver-
ha comprobado experimentalmente en el tebral, ligamento longitudinal posterior, as
animal (McCarron y cols. 1987, Olmarker y como hallazgos sobre el ganglio raqudeo y
cols. 1993). Otro interesante dato obtenido la raz posterior.
es el mantenimiento de ese estmulo noci-
ceptivo. Al cesar la estimulacin elctrica,
cesa la actividad detectada en las fibras Articulaciones intervertebrales
correspondientes, pero al estimular
mediante sustancia P, se prolonga en el Los cuadros dolorosos de carillas se
tiempo la actividad en las fibras pese a cesar relacionan con factores mecnicos (gene-
el aporte, lo que nos habla de una sensibili- ralmente repetitivos hasta la degeneracin
zacin de las fibras a ese tipo de estmulo articular) e inflamatorios. Se han detectado
(Fig. 2, Cavanaugh 1997). abundantes terminaciones, nociceptivas y

Fig. 2 - Sensibilizacin de las fibras segn el tipo de estimulo


(Cavanaugh 1997)

Todos estas investigaciones y otras propioceptivas, en la sinovial y cpsula arti-


futuras han permitido y permitirn sacar el cular de estas estructuras. Adems de las
mayor partido de los datos morfolgicos, pruebas histolgicas (Fig. 3, McLain y
cada vez ms complejos, sobre el origen del Pickard 1998), se han investigado mediante
dolor lumbar. Datos morfolgicos que orde- inmunohistoqumica (Korkala y cols. 1985,
naremos segn el tejido investigado. As, El-Bohy y cols. 1988) y mediante transporte
repasaremos las estructuras neurales retrgrado de subunidad B de toxina col-
detectadas en articulaciones interverte- rica hasta ganglio raqudeo y ganglio sim-
brales (facetas o carillas), hueso y perios- ptico (Fig. 4, Suseki y cols. 1997), detec-

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BASES ANATOMOCLNICAS DE LA INERVACIN LUMBAR: PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO.

(Yamashita y cols. 1996)

(McLain y Pickard 1998)

Fig. 3 - Inervacin macro y microscpica de las facetas

DBH (dopamina-beta-hidroxilasa):
marcador simp. postgangl. noradrenrgico

Toxina clera en ganglio, transporte


desde articulacin intervertebral CGRP: marcador va nociceptiva

Fig. 4 - Inmunohistoqumica de la inervacin facetarial (suseki y cols. 1997)

tando inervacin segmentaria y no seg- y se sospecha la misma reactividad muscu-


mentaria que puede explicar el dolor refe- lar ante el estmulo propioceptivo que se
rido. Los estudios de SP y neurofisiologa produce en otras articulaciones y se ha
han permitido apreciar el problema de sen- demostrado en ligamento supraespinoso a
sibilizacin de las terminaciones nocicepti- nivel lumbar (Solomonow y cols. 1998).
vas en esta localizacin (Cavanaugh 1997),

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Hueso y periostio Musculatura y tendones

La base anatmica del dolor originado en El papel del msculo en el origen del
hueso y periostio ha sido estudiada median- dolor lumbar se plantea con gran contro-
te tcnicas histolgicas que demuestran versia (Andersson y cols. 1989). Sin
canales neurovasculares en el cuerpo verte- embargo, existe gran poblacin de fibras
bral (Fig. 5, Antonacci y cols. 1998). Tambin C y A-delta en la musculatura y se ha

Fig. 5 - Canales neurovasculares (Antonacci y cols. 1998)

se han encontrado fibras nerviosas reactivas detectado su activacin en la musculatura


a SP, CGRP y VIP en hueso esponjoso y lumbar como respuesta a estmulos
periostio (Cavanaugh 1995), lo que apoya ese (Yamashita y cols. 1993). Ms clara apare-
origen nociceptivo en caso de lesin. Por ce la funcin de fibras y terminaciones
otra parte, el hematoma agrupa mediadores neurales en respuesta a la traccin liga-
de inflamacin, y los tejidos blandos en torno mentaria, cerrando el arco de control pro-
al hueso tambin transmiten, por sus pro- pioceptivo (Solomonow y cols. 1998). No
pias terminaciones, dolor que se suma al que obstante, mltiples estmulos externos
proviene de la distorsin o disrupcin de las pueden desencadenar dolor de origen
fibras nerviosas intraseas en caso de frac- muscular, y una contraccin mantenida
tura. En lesiones crnicas como la espondi- produce alteraciones metablicas que
losis, tambin se ha demostrado abundancia activan terminaciones neurales en rangos
de fibras nerviosas en los tejidos interpues- nociceptivos (McLain 1997).
tos de la pars (Schneiderman y cols. 1995).

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BASES ANATOMOCLNICAS DE LA INERVACIN LUMBAR: PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO.

Disco intervertebral y ligamento nal posterior han mostrado abundantes


longitudinal posterior terminaciones nerviosas libres (Bogduk y
cols. 1981, Malinski 1959, Yoshizawa y cols.
El disco intervertebral recibe su inerva- 1980, Coppes y cols. 1997, Suseki y cols.
cin de ramas del nervio sinuvertebral, que 1998, Fig. 6, Fig. 7). La regin externa del
tambin inerva al ligamento longitudinal annulus muestra una interdigitacin de
posterior, la dura anterior y el annulus pos- fibras colgenas con el ligamento longitu-
terior y posterolateral, as como del ramo dinal posterior, y su inervacin responde
comunicante gris, que inerva las porciones paralelamente. En el annulus, las fibras
anterior y lateral del disco (Bogduk 1983). nerviosas se limitan a las capas ms
Parece que el periostio y los cuerpos verte- externas de los discos normales (Malinski
brales son inervados por otras ramas de 1959), mientras que llegan a la mitad del
los ramos comunicantes grises. Se produce espesor del annulus en los discos lesiona-
amplia superposicin entre las ramas dos o alterados (Yoshizawa y cols. 1980).
ascendentes y descendentes de estos ner- En esta lnea, se ha relacionado un
vios, por lo que ramas de un nervio sinu- aumento de inervacin del disco interver-
vertebral pueden llegar a diferentes nive- tebral con crecimiento celular glial
les adyacentes, dificultando la precisa loca- (Johnson y cols. 2001). Tambin se han
lizacin del dolor. detectado inmunorreactividad a SP, NF y
AChE en el annulus (Coppes y cols. 1997),
El dolor lumbar de origen discgeno es as como a CGRP (Imai y cols. 1997, Suseki
quiz la entidad ms estudiada anatmi- y cols. 1998), con lo que se confirma la
camente, dada la disponibilidad de mues- posibilidad de un origen discal del dolor.
tras que se obtienen en la ciruga. El Sin embargo, la va lleva a ramos comuni-
annulus y su contiguo ligamento longitudi- cantes de diferentes niveles (Suseki y cols.

Fig. 6 - Terminaciones nerviosas libres (Suseki y cols. 1997, 1998)

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Fig. 7 - Terminaciones nerviosas libres (Coppes, 1997)

1998), por lo que la clnica metamrica del Raz posterior y ganglio raqudeo
dolor puede no corresponder a la zona
lesionada. La proximidad del disco intervertebral
hace que la raz posterior y el ganglio raqu-
El ncleo pulposo herniado produce deo puedan lesionarse mecnicamente con
agentes potencialmente irritantes (Saal y facilidad al ocurrir una hernia discal. En el
cols. 1990, Kang y cols. 1996) para las ter- animal, se ha observado (Howe y cols. 1977)
minaciones y fibras nerviosas, as como que el ganglio es sensible a presiones an
para las races. Tales sustancias (metalo- moderadas. Pero tras liberar la compresin,
proteinasas de matriz, NO, IL-6, PGE2) los nervios sensitivos siguen descargando
actan con desencadenantes del dolor, hasta 25 minutos, con respuestas detecta-
pero tambin como mediadores que man- das en fibras A-delta y C. Frente a los ner-
tienen el cuadro de sensibilizacin en vios perifricos en que cesa la descarga al
canal, ganglio raqudeo y raz (Takebayashi cesar el estmulo, el compromiso mecnico
y cols. 2000). Adems, el deterioro mecni- del ganglio raqudeo mantiene la actividad
co del segmento una vez que progresa la sin estmulo, lo que se ha relacionado con
lesin conlleva la repeticin de estmulos modificaciones de membrana y otras altera-
mecnicos de mayor intensidad, que pro- ciones ultraestructurales en el ganglio
ducen la estimulacin de las unidades (Devor y Obermeyer 1984, Imai y cols. 1997).
mecanosensitivas de alto umbral, con la
consiguiente persistencia de actividad Frente al ganglio raqudeo, las races
nociceptiva (Sekine y cols. 2001). posteriores no responden con facilidad a los
estmulos mecnicos excepto si estn infla-
madas o irritadas, lo que se ha relacionado
con la irritacin de terminaciones neurales

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BASES ANATOMOCLNICAS DE LA INERVACIN LUMBAR: PAPEL EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO.

y nervi nervorum (Cavanaugh 1995). Esto System Disease: The Central Pain Syndromes.
tiene correlaciones clnicas, con demostra- New York: Raven Press, 1991.
cin bajo anestesia local de mayor sensibili- 7. Cavanaugh JM: Neural Mechanisms of
dad a la presin mecnica intraoperatoria Lumbar Pain. Spine (1995); 20:1804-1809.
en races inflamadas (Kuslich y cols. 1991).
8. Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita T,
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low back pain: a neurophysiologic and neuroana-
micas del dolor lumbar, completado con la tomic study. Clin Orthop 1997; 335: 166-180.
aproximacin ms especfica que permite la
inmunohistoqumica, ha proporcionado 9. Coppes MH, Marani E, Thomeer RTWM,
algunas claves sobre el origen de estos cua- Groen G J: Innervation of "Painful" Lumbar
Discs. Spine 1997; 22: 2342-2349.
dros. Adems, este conocimiento permite
disear experimentos neurofisiolgicos que 10. Devor M, Obermeyer M: Membrane diffe-
nos acerquen al papel de las terminaciones rentiation in rat dorsal root ganglia and possible
y fibras nerviosas presentes en los tejidos consequences for back pain. Neurosci Lett 1984;
51:341-346.
normales y patolgicos. En cualquier caso,
este es un problema multidimensional que 11. El-Bohy AA, Cavanaugh JM, Getchell ML,
exige el concurso de diferentes disciplinas Bulas T, Getchell TV, King AI: Localization of
para ir profundizando en su fisiopatologa y substance P and neurofilament immunoreactive
su tratamiento, a partir de un conocimiento fibers in the lumbar facet joint capsule and
supraspinous ligament of the rabbit. Brain Res
estructural bsico. 1988; 460: 379-382.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA.

DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA


Dr. J. Tornero Molina

La discapacidad laboral es la incapaci- en la poblacin general. Muchos estudios


dad del trabajador para desarrollar las tare- han comprobado cmo el 70-85% de las per-
as de una profesin u oficio o la imposibili- sonas padecen al menos un episodio de
dad para permanecer ocupado en cualquier dolor de espalda en su vida, encontrndose
empleo remunerado de la economa nacio- la prevalencia anual de la raquialgia en las
nal espaola, debido a las propias limitacio- sociedades industrializadas entre el 15 y el
nes funcionales, todo ello como consecuen- 45% (30% como media) (4). En EE.UU. la
cia de la enfermedad (1). lumbalgia es la causa ms frecuente de limi-
tacin de la actividad en personas menores
De acuerdo con la legislacin espaola de 45 aos, la segunda causa ms frecuente
(2) (3), la discapacidad laboral puede con- de visitas al mdico, la quinta razn ms
templarse en 2 facetas, segn su gravedad, importante para ingreso hospitalario y la
la incapacidad temporal y la invalidez per- tercera para intervencin quirrgica.
manente. Se define la incapacidad temporal Aproximadamente el 2% de la fuerza laboral
(antigua incapacidad laboral transitoria) norteamericana recibe pensiones de disca-
como aquella situacin determinada por pacidad por dolor vertebral cada ao (5).
enfermedad comn o profesional y acciden-
te, sea o no de trabajo, mientras el trabaja- Los datos de otros pases son similares a
dor recibe asistencia sanitaria de la los de EE.UU. En el Reino Unido (6), los
Seguridad Social y est impedido para el procesos dolorosos de la columna vertebral
trabajo. Es invalidez permanente la situa- fueron la causa ms frecuente de ausencia
cin del trabajador que, despus, de haber del trabajo entre 1988 y 1989 y originaron el
estado sometido al tratamiento prescrito y 12,5% del total de das perdidos. En Suecia
de haber sido dado de alta mdicamente, (7) esta cifra es del 13,5%. Un estudio (8)
presenta reducciones anatmicas o funcio- realizado por nuestro grupo en Guadalajara
nales graves, susceptibles de determinacin (Fig. 1), confirma para Espaa los resulta-
objetiva y presumiblemente definitivas, que dos anteriormente expuestos, ya que los
disminuyen o anulan su capacidad funcional procesos dolorosos del raquis (fundamen-
laboral. talmente la lumbalgia) originaron el 9% del
total de cuadros de incapacidad temporal y
La prevalencia de la lumbalgia como el 8,1% del total de das perdidos por disca-
causa de discapacidad laboral en nuestro pacidad laboral transitoria en el periodo
medio debe relacionarse en el contexto de la 1991-1999. La artrosis del esqueleto axial y
frecuencia de aparicin de estos trastornos la patologa compresiva vertebral (hernia

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Incapacidad temporal
por enfermedad reumtica (ITER).
Causas (%).

Artropatas inflamatorias 4,5

Reumat. Partes blandas 19,29

Artrosis perif y desarreglo interno de rodilla 28,8

Procesos dolorosos de la CV 47,3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Guadalajara, 1991-1999.

Fig. 1 - Lumbalgias y discapacidad laboral

discal, estenosis degenerativa del canal incluyen: el estilo de vida sedentario, el


raqudeo) son tambin, en nuestra rea, hbito de fumar, el nivel bajo de educacin y
causas muy notables de invalidez perma- algunos factores psicosociales. El sexo, el
nente. En EE.UU. (9), las enfermedades de peso, la talla, el ejercicio y el estado civil no
la columna vertebral constituyen la causa parecen guardar relacin con la lumbalgia
ms frecuente de incapacidad temporal por ocupacional (11).
enfermedad reumtica (ITER), aparecien-
do en el 51,7% de los casos (47,4% en nues- Muchos pacientes que experimentan
tra serie). Un anlisis de regresin logstica procesos dolorosos de la columna vertebral
realizado en Canad (10) ha definido que los se recuperan con rapidez de su situacin de
principales factores de riesgo asociados a la discapacidad temporal, sin prdida residual
cronificacin de la ITER debida a los dolo- de funcin (11). Efectivamente, el 60-70% se
res de espalda son la edad y la localizacin recupera en 6 semanas y el 80-90% antes de
lumbar de los sntomas, as como factores los tres meses. Desgraciadamente el 5-10%
legales, socioeconmicos y psicolgicos. restante persisten con dolor y discapacidad
Una reciente revisin de factores epidemio- laboral y el pronstico es ominoso. Su posi-
lgicos y del puesto de trabajo ha permitido, bilidad de volver al trabajo es del 25% en el
asimismo, establecer como componentes primer ao y prcticamente se desvanece a
de riesgo para el desarrollo de lumbalgia los dos aos (12). Leavitt (13), adems, ha
los siguientes: levantar peso, mover con encontrado que la compensacin tiene una
fuerza objetos, vibraciones del organismo influencia negativa sobre la duracin de
del trabajador y, en menor grado, trabajos esta discapacidad. Este autor ha demostra-
en malas posturas o posturas forzadas y do que los sntomas espinales relacionados
con gran demanda fsica para el sistema. con en trabajo originan bajas laborales de
Otras situaciones que se han relacionado mayor duracin que los que no se relacio-
con el dolor de espalda en los trabajadores nan con l. La presencia de sntomas de

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DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA.

compresin radicular asociados a la lum- El conocimiento de esta situacin y la


balgia empeoran el pronstico de la disca- repercusin sociosanitaria que conlleva
pacidad temporal (11) (Fig. 2). merece una consideracin adecuada. Se

Guas ocupacionales de salud para


el manejo de la lumbalgia de origen laboral:
Revisin de la evidencia.

Predictores de
lumbalgia y
discapacidad laboral

Si No

Historia Factores Hallazgos de Hallazgos de Quinemtica


previa individuales y exploracin. RX y RM espinal
psicosociales Medicina
tradicional.

Demanda fisica Satisfaccin con Duracin Educacin


laboral el trabajo baja laboral biomdica

SI> Reposo Ortesis


4-12 semanas lumbares
escuela de espalda

Occup Med 2001; 51: 124-135.

Fig. 2 - Guas de prediccin y discapacidad Laboral

Es frecuente que los procesos de ITER deberan implantar programas preventivos


por dolor espinal recurran. Estas recidivas orientados a reducir su impacto y cronici-
forman una parte consustancial de la histo- dad. Es bien sabido, adems, desde hace
ria natural de estas situaciones. En algu- unos cuantos aos que, cuando los proce-
nas series (14), la tasa de recurrencia llega sos dolorosos de la espalda se cronifican
hasta el 44%. La recada es ms frecuente ms all de unos meses, las medidas diag-
en hombres con edades comprendidas nsticas y teraputicas tradicionales son
entre los 25 y 44 aos. La ocupacin tam- de escasa utilidad. La complejidad biopsi-
bin influye. Se registran mayores tasas de cosocial que acompaa a la discapacidad
recurrencia en conductores y enfermeras, crnica necesita para un abordaje correc-
y menores en trabajadores de "cuello blan- to, en estas situaciones, de un equipo inte-
co", que trabajan sin carga para el aparato grado multidisciplinario. En l, la medida
locomotor (11) (Fig. 2). objetiva repetida de parmetros funciona-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

les y las recomendaciones para el regreso al vas del dolor del paciente como aquellas
puesto de trabajo y otras actividades funda- capaces de identificar, especialmente en las
mentales, resultan bsicas (15). En 1985, observaciones a largo plazo, a las personas
Mayer et al (16) trataron a trabajadores con con intentos de reincorporacin a su trabajo
lumbalgia crnica y discapacidad laboral previo.
con un programa intensivo multidisciplinar.
El 86% de los individuos tratados, al ao de Otros autores no opinan as (18) y, aun-
iniciado el programa, recuperaron el traba- que reconocen que los factores sociales y
jo o se incluyeron en estrategias de rehabili- socioeconmicos y las decisiones relaciona-
tacin vocacional (readaptacin laboral). das con el trabajo son importantes, conside-
Tambin se ha demostrado cmo un simple ran que el factor principal que condiciona el
programa de ejercicios llevado a cabo por alta laboral es la gravedad de los sntomas
fisioterapeutas, con ejercicios de estira- del paciente, siendo el tratamiento mdico
miento muscular, sesiones de relajacin y crucial.
educacin sobre cuidados de la espalda, ha
demostrado ser significativamente ms efi- De cualquier manera, la reintegracin al
caz que los cuidados mdicos tradicionales trabajo de los trabajadores con procesos
en la mayora de los cuadros de lumbalgia dolorosos de la columna vertebral necesita-
crnica, disminuyendo el nmero de das de r de un enfoque multidisciplinar combina-
trabajo perdidos. do que incluya (15) (19):

Un interesante trabajo realizado en 1. Cuidados mdicos, incluyendo medi-


EE.UU., en 1999 (17), intent determinar das de terapia fsica.
cules son los factores que pueden predecir
en pacientes con dolor lumbar crnico de 2. Actuacin psicosocial.
origen laboral la vuelta al trabajo o la disca-
pacitacin permanente. Se objetiv que las 3. Intervencin en el mundo laboral:
principales circunstancias con capacidad reduccin del impacto y exposicin al trau-
para determinar el alta laboral de estos tra- ma fsico, mejora ergonmica, actuacin
bajadores eran las variables dependientes ocupacional.
del trabajo:
En lo que respecta a la patologa com-
Disponibilidad para el trabajo. presiva vertebral, es decir, a todas aquellas
situaciones de los pacientes reumticos
Caractersticas del trabajo: satisfac- capaces de desencadenar, desde la afecta-
cin, incapacidad laboral percibida, cin discal o articular espinal, cuadros de
percepcin del riesgo laboral compresin sobre las estructuras nerviosas
contenidas en el canal medular, hay que
Bsqueda o no de reclamacin y com- decir que han representado, en nuestro
pensacin econmica por la incapaci- estudio, el 7,5% del total de casos de invali-
dad temporal dez permanente.

Slo despus de stas aparecan como La traslacin a la incapacidad perma-


importantes las variables clnicas descripti- nente de los procesos transitorios de lum-

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DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA.

balgia parece lgica desde la perspectiva de vertebral. Sin embargo, la respuesta de la


datos obtenidos en nuestra zona para la hernia discal lumbar a la ciruga constituye
incapacidad temporal. En los procesos agu- un serio problema para los pacientes, sus
dos, causantes de discapacidad laboral tran- cirujanos y para los mdicos implicados en
sitoria, muchas veces el diagnstico es la valoracin de la capacidad laboral de
impreciso o sintomtico. Esto es lgico ya estos sujetos (20). Sabemos que este tipo de
que el trabajador imposibilitado no debe ciruga tiene una tasa de xito variable que
esperar a la perfeccin diagnstica de la oscila entre el 70 y el 90% de los casos inter-
ciencia mdica ya que muchos procesos venidos. Se cita el trabajo pesado y el bajo
dolorosos agudos espinales, causantes de nivel educativo como factores de mal pro-
incapacidad temporal, lo son por sobrecar- nstico (147). La Asociacin Internacional
ga laboral de una columna vertebral sin para el Estudio del Dolor ha establecido,
lesin orgnica. La cronificacin de la sinto- adems, que por encima del dolor nocicepti-
matologa, su irreversibilidad y la aparicin vo lumbar del individuo y del dolor neurop-
de discapacidad laboral permite, habitual- tico derivado de la compresin nerviosa, la
mente, su diagnstico orgnico y la adscrip- capacidad de volver al trabajo debe ser con-
cin definitiva del cuadro a una enfermedad siderada como la variable principal de des-
concreta, bien sea la artrosis o la patologa enlace para medir el xito de cualquier
compresiva del raquis. intervencin mdica que se ejecute sobre
los cuadros de lumbocitica (19) (Fig. 3).
La explotacin estadstica de nuestro
censo de invlidos permanentes producidos Se han realizado diferentes investigacio-
por patologa compresiva vertebral nos ha nes (21) (22) estableciendo que, de forma
permitido establecer una asociacin del aadida a los predictores clnicos, los facto-
mismo, estadsticamente significativa en el res psicolgicos, personales y sociales son
anlisis bivariante, con la mayor carga y circunstancias notables que condicionan el
demanda fsica en el trabajo (trabajo pesado desenlace del pronstico quirrgico. De
y manual) y con una aparicin a edades tem- hecho, muchos estudios (17) (23) han des-
pranas para el colectivo de poblacin estu- crito una relacin entre la funcin laboral y
diada con invalidez permanente por enfer- el estatus social con el xito de la ciruga. La
medad reumtica (IPER) (efectivamente edad avanzada y el componente depresi-
estos casos de IPER suelen aparecer en tra- vo/ansioso del paciente tambin se asocian
bajadores menores de 54 aos). La IPER a un peor desenlace. Por ello, se ha pro-
por patologa compresiva del raquis produ- puesto incluir escalas de depresin en la
ce un grado moderado de invalidez y no se valoracin pre y postquirrgica del trabaja-
relaciona con el sexo del trabajador ni con dor intervenido de hernia discal lumbar, con
ningn sector econmico de la produccin. fines pronsticos de la recuperacin laboral
(24).
La mayora de los enfermos invlidos
permanentes incluidos en este grupo son Efectivamente, se citan como factores
portadores de hernia discal con compresin que condicionan la discapacidad laboral
radicular sintomtica. Muchos de ellos han permanente en este grupo de pacientes los
sido sometidos a una intervencin quirrgi- siguientes: la edad avanzada, la localizacin
ca, lgicamente sin xito, sobre la columna de los sntomas y los factores ajenos a la

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Predictores de la vuelta al trabajo en pacientes


con lumbalgia

Mejor Menor
estado intensidad
general de salud del dolor
Sostn
lumbar
econmico
Ms de la
satisfecho Joven
familia
con el
trabajo

Los aspectos psicosociales de la salud y el trabajo, en combinacin con


aspectos econmicos, tienen ms influencia en el alta laboral que los
factores y requerimientos fsicos de la discapacidad

Fig. 3 - Predictores de incorporacin al trabajo (Pain 2000, 87:285-294)

enfermedad y dependientes del individuo, ha demostrado que la extensin del com-


su entorno y su ocupacin (11) (17) (18) promiso de la raz nerviosa, identificado
(19) (22). por resonancia magntica, constituye un
predictor significativo del alivio postopera-
En la enfermedad espinal ocupacional torio del dolor. Segn esto, los pacientes
existe una degeneracin relativamente con sndrome citico claro, con compromi-
acelerada, especialmente en trabajadores so neural evidente por compresin mecni-
menores de 45-50 aos de edad. Se pueden ca e irritacin qumica de la raz por el
afectar las articulaciones discales verte- material discal, tendran una mejor evolu-
brales y las interapofisarias. La combina- cin que los casos con irritacin no eviden-
cin de la protusin discal central degene- te, tal y como sucede en las protusiones
rativa con la artrosis hipertrfica de las discales menores. Otros autores (26), sin
articulaciones interapofisarias posteriores embargo, no encontraron relacin entre los
puede originar una estenosis del canal hallazgos clnicos y las alteraciones morfo-
raqudeo. En estas situaciones el enfermo lgicas, con la evolucin del paciente y su
no soporta el decbito supino y, en bipedes- capacidad de reincorporarse al trabajo.
tacin, debe realizar un cierto grado de fle-
xin ventral del tronco, para aumentar el El mdico ocupado del cuidado laboral
dimetro del canal espinal. Estas exigen- de estos pacientes, si quiere prevenir la
cias biomecnicas dificultan el descanso discapacidad para el trabajo, deber pres-
nocturno y resultan, a veces incompatibles, tar una gran atencin a los factores de ries-
con la posicin que debe adoptar el opera- go laboral, ya que como hemos comproba-
rio en su puesto de trabajo (19). do en nuestro estudio, este tipo de patolo-
ga puede derivar de la carga sobre el apa-
Un estudio (25) realizado recientemente rato locomotor. El control preventivo debe

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DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA.

incluir cambios administrativos, de organi- de la empresa, el empleador y la represen-


zacin y ergonmicos. Puede ser til rotar tacin sindical. No debemos olvidar que,
la plantilla por puestos de trabajo, alter- aunque el regreso al trabajo de los opera-
nando ocupaciones laborales, limitando la rios con este tipo de patologa est influido
exposicin diaria o continuada en el tiempo por una combinacin de factores sociales,
a tareas perjudiciales. Cuando sea preciso, econmicos y laborales, la gravedad de los
en base a argumentos mdicos, se debe hallazgos sintomticos y fsicos debe ser
solicitar cambios en el puesto de trabajo. probablemente el principal factor causante
En cualquier caso, creo firmemente que de discapacidad.
este campo de la IPER as como el debido
a las lesiones de partes blandas del apara- A continuacin, a modo de resumen, se
to locomotor ofrece un amplio terreno para enumeran los principales factores que se
la prevencin (27). citan en la literatura (19) para explicar el
retraso en el regreso al trabajo y el riesgo
Sea la enfermedad comn del trabaja- para el desarrollo de discapacidad perma-
dor o el trabajo el causante de la discapaci- nente por patologa compresiva espinal
dad laboral por la lumbalgia y/o la patologa (Tabla 1):

Factores de riesgo para el regreso al trabajo

Expectativas del trabajo, control y satisfaccin.


Motivacin del trabajador/empleador.
Edad del trabajador.
Beneficios derivados de la discapacidad.
Contrato de trabajo.
Aseguramiento del riesgo.
Relacin mdico-legal de la compensacin laboral.
Historia previa de dolor espinal incapacitante.
Incapacidad temporal en los 12 meses previos por dolor espinal.
Dolor irradiado.
Prdida de capacidad fsica.
Complicacin psicolgica

Tabla 1.

compresiva vertebral deberamos ser Bibliografa


extremadamente cuidadosos en la monito-
rizacin mdica de los operarios con cua- 1. Blanck PD, Pransky G. Workers with disa-
dros preexistentes de discapacidad por bilities. Occup Med 1999; 14: 581-593.
procesos dolorosos de la columna verte- 2. Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de
bral. La educacin del trabajador en estas junio, por el que se aprueba el texto refundido de
situaciones y la evaluacin ergonmica de la Ley General de la Seguridad Social. Boletn
su puesto de trabajo son tareas a asumir, Oficial del Estado nmero 154, 29 de junio de
en estas situaciones, por el servicio mdico 1994.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

3. Ley 42/1994, de 30 de diciembre de nosis and treatment. Estocolmo: The Swedish


Medidas Fiscales, administrativas y de Orden council of technology assessment in health care,
Social. Boletn Oficial del estado nmero 313, 31 1991.
de diciembre de 1994.
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DISCAPACIDAD LABORAL EN LA LUMBALGIA.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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ESCUELA DE ESPALDA: CUL ES SU PAPEL EN EL TRATAMIENO DEL DOLOR LUMBAR INESPECFlCO

ESCUELA DE ESPALDA: CUL ES SU PAPEL EN EL


TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR INESPECFlCO?
Dra. A. Humbra Mendiola

Introduccin sociales, ha conducido en las ltimas dca-


das a la investigacin exhaustiva del dolor
El dolor lumbar, con o sin irradiacin, es lumbar, especialmente en sus aspectos
una patologa extraordinariamente fre- preventivos y teraputicos. Los mayores
cuente, pues se calcula que hasta el 80 % de esfuerzos se han conducido en el contexto
la poblacin lo padece al menos una vez en laboral, dado que los efectos ms deletre-
la vida, (1). Sin embargo, el 80 % de los os de la incapacidad asociada a dolor lum-
casos de lumbalgia corresponden a dolor bar se producen en este medio.
lumbar inespecfico / lumbalgia inespecfi-
ca, llamada as porque no es posible esta- Muchos son los tratamientos que se han
blecer una causa determinada. No obstan- ensayado para conseguir un manejo eficaz
te, lo paradjico estriba en que es este del dolor lumbar, (3), si bien la eficacia de la
dolor lumbar inespecfico, en el que no mayora de ellos no ha sido demostrada
encontramos una causa relevante, el que ms all de la duda. Uno de estos trata-
ha alcanzado proporciones de problema mientos son las denominadas "Escuelas de
sanitario de primer orden en los pases Espalda".
industrializados, (2). Ahora bien, si el dolor
lumbar es un "habitual compaero de viaje"
del ser humano, desde que ste se convirti Escuela de espalda, concepto
en bpedo, no ocurre as con un fenmeno
que es exclusivo de las sociedades indus- Una escuela de espalda puede descri-
trializadas de este siglo: la aparicin de una birse como un programa estructurado
epidemia de incapacidad asociada a dolor cuyo objetivo es cambiar las conductas e
lumbar, condicin que no se ha dado nunca incrementar la capacidad funcional de los
antes en la historia y que no se observa en pacientes que padecen dolor lumbar
las sociedades en desarrollo, en las que la (Tabla 1).
lumbalgia inespecfica no se considera
como enfermedad, sino como un sntoma En la revisin sistemtica sobre la
del vivir cotidiano. Esta epidemia de inca- escuela de espalda llevada a cabo por la
pacidad asociada a DLI producida en los Biblioteca Cochrane, una escuela de espal-
pases Occidentales y sus tremendas da se define como un programa de educa-
repercusiones econmicas, laborales y cin y habilidades, que incluye ejercicios y

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Concepto de escuela de espalda

La escuela de espalda es un programa


estructurado cuyo objetivo es cambiar las conductas e
incrementar la capacidad funcional de los
pacientes que padecen dolor lumbar

Una escuela de espalda se define como un programa de educacin y


habilidades, que incluye ejercicios y en el que todas las lecciones se
imparten a grupos de pacientes.

Estos programas son supervisados por un terapeuta paramdico o un


mdico especialista. (COCHRANE)

Tabla 1.

en el que todas las lecciones se imparten a Desde su aparicin, las escuelas de


grupos de pacientes. Estos programas son espalda se han difundido por muchos pa-
supervisados por un terapeuta paramdico ses occidentales y se ha producido una gran
o por un mdico especialista, (4). diversificacin de sus contenidos, as como
del sector de poblacin al que van dirigidas
y del contexto en el que se imparten.
Escuelas de espalda, orgenes y
evolucin Consideradas de forma global, en la
actualidad las escuelas de espalda se
La primera nocin del concepto de basan en la premisa de que la educacin
escuela de espalda se remonta a los prime- del paciente acerca del correcto cuidado de
ros aos del siglo XIX y es iniciado por la espalda puede prevenir o reducir la seve-
Delpech en Montpellier, (5). Sin embargo, ridad de futuros episodios de dolor lumbar.
el concepto de escuela de espalda no vuel- Se espera que el paciente adopte conduc-
ve a aparecer hasta 1969 en Estocolmo, tas saludables y se responsabilice de su
desarrollado por Zarichson- Forsell, (6), propia recuperacin, (7).
que instaura as la original escuela de
espalda sueca. Esta primera escuela con-
sista en 4 sesiones de 45 minutos e inclua Son eficaces las escuelas de
informacin sobre la anatoma y funcin de espalda en el tratamiento del dolor
la espalda, discusin de la sobrecarga lumbar inespecfico?: Evidencia
mecnica de la misma en diferentes postu- contenida en la literatura
ras y aprendizaje de la posiciones correc-
tas. Los pacientes tambin aprendan ejer- La preocupacin que existe en encontrar
cicios isomtricos abdominales y se les ani- evidencia acerca de la eficacia de los trata-
maba a incrementar su actividad fsica mientos para el dolor lumbar inespecfico,
durante el tiempo libre, (6). viene reflejada en la aparicin constante de

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ESCUELA DE ESPALDA: CUL ES SU PAPEL EN EL TRATAMIENO DEL DOLOR LUMBAR INESPECFlCO

revisiones sistemticas de estudios rando- dos en ingls, holands, francs o alemn,


mizados controlados. Las escuelas de espal- (13-27).
da, por ser uno de los tratamientos que se
utilizan en numerosos pases, tambin han Para determinar la calidad, aplican una
sido y son objeto de valoracin acerca de su lista de 11 criterios para establecer la validez
eficacia. Prueba de ello ha sido la aparicin interna de cada estudio. La calificacin de
de numerosas revisiones sistemticas, de "alta calidad" se alcanza cuando se cumplen
las que las ms recientes en lengua inglesa, 6 ms de los 11 criterios. De los 15 trabajos,
son la publicada por la Biblioteca Cochrane, nicamente 3 fueron clasificados como de
y la llevada a cabo por Linton, van Tulder, "alta calidad". Dado que los estudios son
Waddell, Goossens , Evers y Nachemson, (8- heterogneos en cuanto a la poblacin estu-
11). Como evidencia de la preocupacin que diada, intervenciones y objetivos a conse-
suscita el tratamiento del dolor lumbar ines- guir, no fue posible realizar un meta-anlisis
pecfico, casi simultneamente a la revisin y se opt por utilizar un sistema por niveles
de la Biblioteca Cochrane, se public otra de evidencia que establecen de la siguiente
revisin sistemtica en alemn, emprendida forma:
por Nentwig, (12), sobre la eficacia de las
escuelas de espalda. 1. Fuerte evidencia: proporcionada por
hallazgos generalmente consistentes en
Las caractersticas inherentes a las mltiples ERC de alta calidad.
escuelas de espalda hacen muy dificultosa la
comparacin de los estudios y la evaluacin 2. Moderada evidencia: proporcionada
sistemtica de los resultados. La gran canti- por hallazgos generalmente consistentes en
dad de aspectos que quedan por dilucidar 1 ERC de alta calidad y 1 ms de baja cali-
recomiendan realizar nuevos estudios ran- dad o por hallazgos generalmente consisten-
domizados controlados de alta calidad. Las tes en mltiples ERC de baja calidad.
conclusiones obtenidas se refieren funda-
mentalmente a la efectividad de las mismas, 3. Evidencia limitada o conflictiva: pro-
(efectos en estudios realizados en condicio- porcionada por slo 1 ERC de alta o baja
nes ideales) y poco sabemos respecto a su calidad o hallazgos inconsistentes en mlti-
eficacia, (efectos en todo tipo de pacientes), ples ERC de baja calidad, o hallazgos incon-
y eficiencia, (relacin entre sus efectos y el sistentes en mltiples ERC.
coste econmico).
4. No evidencia: ausencia de ERC.

Eficacia de las escuelas de espalda: Los resultados ms importantes indican


Revisin sistematizada de la que hay moderada evidencia de que las
biblioteca Cochrane, (4) escuelas de espalda tienen mejores efectos
a corto plazo que otros tratamientos en el
Los autores slo incluyen en su evalua- dolor lumbar crnico y tambin existe
cin los 15 estudios randomizados controla- moderada evidencia de que las escuelas de
dos, (ERC), recogidos en las bases de datos espalda en un contexto laboral son ms
MEDLINE (desde 1966 hasta 1997) y/o efectivas comparadas con "placebo" o con
EMBASE (desde 1988 hasta 1997) y publica- los pacientes de las listas de espera.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Las conclusiones de los autores se agru- rados, stos son ms conservadores en sus
pan en 2 aspectos: Implicaciones prcticas aseveraciones, pues en general manifies-
e implicaciones en investigacin. Con res- tan bien que no hay evidencia, o que no se
pecto a las primeras concluyen que las puede extraer ninguna conclusin, (8).
escuelas de espalda pueden ser efectivas
para los pacientes con dolor lumbar recu- Eficacia de las escuelas de espalda en el
rrente o crnico, impartidas en un contexto tratamiento del dolor lumbar agudo y sub-
ocupacional. Las intervenciones ms pro- agudo: los autores encontraron 4 ERC de
metedoras fueron las modificaciones de la baja calidad que estudiaban este aspecto. 2
escuela de espalda sueca y con un carcter de ellos muestran resultados positivos y los
bastante intensivo. En relacin con la inves- otros 2 resultados negativos, por lo que
tigacin, ponen de manifiesto la necesidad concluyen que la evidencia sobre la eficacia
de futuros ERC de alta calidad dirigidos a de las Escuelas de Espalda en el trata-
determinar qu tipos de escuela de espalda miento del dolor lumbar agudo es conflicti-
son ms efectivos en el tratamiento del va, (9).
dolor lumbar crnico en el mbito laboral y
que incluyan una evaluacin del coste-efec- Eficacia de las escuelas de espalda en el
tividad de las mismas. tratamiento del dolor lumbar crnico: los
autores utilizan 8 ERC, uno de ellos de alta
calidad y el resto de baja calidad, para
Eficacia de las escuelas de extraer la evidencia contenida en este
espalda: Revisin sistematizada de aspecto. El ensayo de alta calidad conclua
Nachemson y colaboradores, (8-11) que una escuela de espalda intensiva,
modificada de la escuela de espalda sueca,
Nachemson y colaboradores revisan de mostraba mejores resultados que cuando
forma sistemtica la informacin conteni- no se utilizaba ningn tratamiento, todo
da en la Literatura acerca de las escuelas ello en un contexto ocupacional.
de espalda en sus aspectos referentes a la
prevencin del dolor lumbar, eficacia en el Los autores de la revisin opinan que
tratamiento del dolor lumbar agudo y sub- hay evidencia limitada de que la escuela de
agudo, eficacia en el tratamiento del dolor espalda en un contexto ocupacional, es
lumbar crnico y su relacin coste-efectivi- ms efectiva en Suecia que no realizar nin-
dad. gn tratamiento. Tambin manifiestan que
hay evidencia conflictiva acerca de la efica-
Eficacia de las escuelas de espalda en la cia de las escuelas de espalda en contextos
prevencin del dolor lumbar: con la infor- no ocupacionales y fuera de Suecia, (10).
macin disponible los autores concluyen
que para ellos hay evidencia consistente Relacin coste-efectividad de las escue-
obtenida de los ERC, de que las escuelas las de espalda en el tratamiento del dolor
de espalda no son eficaces en la prevencin lumbar: los autores revisan 2 estudios que
del dolor lumbar. Cuando hacen referencia estudian la relacin coste efectividad de 2
a las revisiones sistemticas publicadas programas de escuela de espalda compara-
previamente sobre este aspecto por otros dos con un grupo control sin tratamiento.
autores, aluden que globalmente conside- Cuando se considera el coste-efectividad de

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ESCUELA DE ESPALDA: CUL ES SU PAPEL EN EL TRATAMIENO DEL DOLOR LUMBAR INESPECFlCO

forma completa, ellos concluyen que hay dos obtenidos en otros pases son aplica-
evidencia limitada de que los programas de bles a nuestro medio .
escuela de espalda no resultan en una rela-
cin coste-efectividad comparados con un Ms recientemente an se ha publicado
grupo control sin tratamiento, (11). una evaluacin socioeconmica de la
Escuela de Espalda, (29), si bien est reali-
zada sobre la informacin procedente de
Escuela de espalda en Espaa otros pases, dada la escasez de datos que
poseemos sobre nuestro pas.
El desarrollo de las escuelas de espalda
en nuestro pas ha sido llevado a cabo
hasta ahora por algunos Servicios de Escuela de espalda en el Servicio
Rehabilitacin. Hasta el momento no tene- de Reumatologa del Hospital de
mos noticia de la publicacin de ningn La Princesa
ERC sobre la eficacia en nuestro medio de
las escuelas de espalda en el tratamiento La Escuela de Espalda del Servicio de
del dolor lumbar. Esta ausencia de ERC en Reumatologa nace en Febrero de 1997,
nuestro pas se puede encuadrar en el con- dentro del contexto de la Consulta
texto de la gran dificultad con la que nos Monogrfica de Columna Lumbar, que se
enfrentamos los clnicos para realizar instaura en noviembre de 1996. En dicha
investigacin clnica de calidad. Esta difi- consulta se atienden fundamentalmente, y
cultad se deriva en gran parte del escaso de forma protocolizada, enfermos con lum-
inters de las distintas Administraciones balgia crnica inespecfica. La escuela de
por evaluar la repercusin de los distintos espalda forma parte del tratamiento que se
tratamientos existentes para un problema ofrece a los pacientes vistos en la consulta
de la envergadura del dolor lumbar en monogrfica.
todas sus facetas, a pesar de la tremenda
dimensin social del mismo en sus aspec- A partir de Enero del presente ao, se
tos sociales, sanitarios, laborales y econ- ha decidido ofrecerlo tambin a los
micos. pacientes con lumbalgia vistos en el resto
de las consultas del Servicio de
En 1998 se public un estudio prospecti- Reumatologa.
vo sobre los resultados de la implantacin
de una escuela de espalda en un Hospital La Escuela de Espalda del Servicio de
Comarcal, (28). E1 40% de los pacientes Reumatologa del Hospital de la Princesa
refera menos dolor a la finalizacin del se llama "Como aprender a convivir con el
programa. Fueron factores favorables una dolor lumbar". Su objetivo fundamental es
correcta comprensin de los conceptos y conseguir que el paciente aprenda a cono-
una actitud activa en su aplicacin, mien- cer y a "afrontar" su dolor lumbar crnico
tras que la insatisfaccin en el trabajo y mediante el aprendizaje de los siguientes
trabajos de riesgo influan desfavorable- puntos: adquisicin de una actitud positiva
mente. Este trabajo abre la puerta para y disposicin activa, inclusin del ejercicio
plantear un ensayo randomizado controla- fsico en la vida cotidiana, correccin de
do que nos permita conocer si los resulta- hbitos posturales, modificacin de los fac-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

tores de riesgo, manejo del estrs, y uso cursos a los que han asistido 220 pacientes.
correcto de los analgsicos, todo ello acom- Dadas las dificultades existentes para el
paado de informacin suficiente y clara desarrollo de la investigacin clnica, la eva-
(Fig. 1). luacin de su eficacia se ir produciendo de

Informacin Actitud Actitud


positiva activa

Incluir el
Manejo del Hbitos
ejercicio en la
estrs posturales
vida cotidiana

Uso correcto
de los Factores
analgsicos de riesgo

Fig. 1 - Cmo afrontar el dolor lumbar crnico

Los cursos constan de un nmero reduci- acuerdo a las posibilidades reales de reali-
do de pacientes, (entre 6 y 10), ya que esto zarla.
facilita la realizacin de preguntas y exposi-
cin de dudas, adems de hacer ms fcil la
comunicacin de experiencias entre los Escuelas de espalda: Conclusiones
pacientes. Cada curso consta de 6 sesiones finales
de 45-60 minutos de duracin que se impar-
ten en das alternos durante 2 semanas. El papel de las escuelas de espalda en el
Cada charla est encaminada a un aspecto tratamiento del dolor lumbar inespecfico, va
concreto: aspectos generales del dolor lum- encontrando su lugar a pesar de las dificul-
bar; (Fig. 2) cmo es y cmo funciona la tades existentes para disear ensayos ran-
columna vertebral, clarificacin de trminos domizados controlados de alta calidad. Su
tales como "artrosis", "pinzamiento", "pinza- aplicacin en el entorno laboral, con especial
miento de un nervio", hernia de disco, citi- nfasis en la estimulacin de la actividad fsi-
ca; cuidado de la columna vertebral en la ca, parece ser la ms prometedora, sin per-
vida cotidiana; ejercicio; manejo del estrs y juicio de su aplicacin en otros entornos.
papel de los frmacos y tcnicas de rehabili- Poco sabemos acerca de las escuelas de
tacin pasiva. espalda que funcionan en nuestro pas. La
aplicacin de las conclusiones obtenidas en
Hasta el momento se han realizado 30 las revisiones sistemticas a nuestro medio,

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ESCUELA DE ESPALDA: CUL ES SU PAPEL EN EL TRATAMIENO DEL DOLOR LUMBAR INESPECFlCO

Dolor

Miedo
Desnimo

Crculo
maligno Inactividad
Ms dolor del
dolor lumbar
crnico Sobrepeso

Estrs
Atrofia

Ms dolor

Fig. 2 - Circulo del dolor lumbar crnico

tropieza con las peculiaridades propias de Ferrndez Portal y A. Rodrguez de la Serna.


nuestras caractersticas socioeconmicas y Masson S.A., Barcelona 1998. Tomo II pgs.151-
160.
laborales, por lo que necesitamos datos de
primera mano que nos permitan situar las 4.- Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C,
escuelas de espalda en el lugar ms adecua- Koes BW. Back schools for non- specific low
do dentro del complejo espectro del trata- back pain (Cochrane Review). In: The
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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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DIAGNSTICO CLNICO. TIPOS DE DOLOR

DIAGNSTICO CLNICO. TIPOS DE DOLOR


Dr. J. Mulero Mendoza

El dolor lumbar crnico es uno de los hiperalgesia o alodinia puede ser determi-
mayores retos de la medicina, en cuanto a nante. Las connotaciones econmicas que
sus repercusiones sobre la calidad de vida en muchos casos tiene el dolor lumbar,
de quien lo padece y las implicaciones hace que el relato del paciente pueda
sociosanitarias y econmicas que conlle- estar en ocasiones sujeto a exageracin o
va. incluso a simulacin, lo cual se debe tener
en cuenta.
La complejidad del proceso no debe
hacer olvidar que el objetivo fundamental
del mdico en el abordaje del dolor lum- Abordaje del paciente con dolor
bar, es buscar los elementos diagnsticos lumbar crnico
y teraputicos convenientes para mejorar
la calidad de vida del paciente. Al afrontar al paciente con dolor lum-
bar, es fundamental tener como objetivo
El dolor lumbar se suele diferenciar final establecer un diagnstico lo ms pre-
como agudo, subagudo y crnico en fun- ciso posible.
cin del tiempo de evolucin. Se entiende
como dolor crnico aquel que persiste Clsicamente el dolor lumbar se puede
ms de 7 semanas para algunos autores y clasificar en diversos apartados entre los
ms de 3 meses para la mayora. que se incluyen (Tabla 1):

Una clasificacin diferente y probable-


Tipos de dolor mente ms ajustada a la realidad es la que
divide al dolor lumbar en , :
En el estudio del dolor lumbar, hay que
considerar la posible existencia de diver- - De causa grave subyacente (3-5%)
sos tipos de dolor, a veces coexistentes en
un mismo enfermo. - De causa identificable (10-15%)

El dolor lumbar puede ser agudo o cr- - No identificable o lumbalgia inespec-


nico, somtico o visceral, nociceptivo o fica (80%)
neuroptico, todo ello modulado por la
percepcin que del mismo tiene quien lo En el primer caso se incluyen las infec-
padece. En este sentido la coexistencia de ciones, tumores primarios y metastsicos,

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Causas de dolor lumbar inespecifico

Anomalas congnitas
Alteraciones de alineamiento
Hiperlordosis lumbar
Rectificacin de lordosis
Espondiloartrosis
Discartrosis
Sndrome facetario
Espondilolistesis / Espondilolisis
Disfuncin sacroiliaca
Dolor miofascial
...

Tabla 1.

aneurisma abdominal, patologa retroperi- Anamnesis


toneal o plvica relevante y el sndrome de
cola de caballo de cualquier etiologa. La anamnesis (Tabla 2) del paciente con
dolor lumbar crnico debe incluir adems
En el segundo caso se encuentran enti- de la edad, los antecedentes personales y
dades especficas como las hernias disca- familiares, as como la historia laboral y
les, la estenosis severa del canal espinal, social.
enfermedades inflamatorias de la columna
y la osteoporosis con patologa vertebral Entre los antecedentes, los datos de
secundaria. Algunos datos clnicos van a tumores, infecciones, adiccin a drogas por
orientar a alguno de estos procesos y la va parenteral, inmunosupresin o manipu-
indicacin de pruebas complementarias laciones instrumentales, pueden ser deter-
depender de cada caso en particular . minantes en la identificacin de posibles
causas graves de dolor lumbar.
En el tercer grupo de esta clasificacin
se admite la casi imposible adscripcin de La historia laboral y social ser de utili-
sntomas de dolor lumbar a procesos o dad en la identificacin de factores predis-
estructuras anatmicas determinados, ponentes para la cronicidad del proceso.
como consecuencia de la elevada frecuen- Entre los predictores de cronicidad se han
cia que tienen en la poblacin general identificado factores tales como la escasa
asintomtica hallazgos como la discartro- satisfaccin laboral, la preocupacin por el
sis, la artrosis interapofisaria, la hiperlor- dolor, la percepcin de mala salud o la coe-
dosis o rectificacin de la lordosis, las ano- xistencia de depresin .
malas de transicin, la espina bfida ocul-
ta, la espondilolistesis, etc. Respecto a las caractersticas del dolor
hay que recoger datos como su ubicacin ,
sealando si el dolor es localizado o irra-
diado, y en este caso si es proximal o distal

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DIAGNSTICO CLNICO. TIPOS DE DOLOR

Anamnesis

Topografa
Tipo de dolor
Desencadenante
Ritmo del dolor
Tipo de evolucin
Duracin
Intensidad
Nivel de actividad
Experiencias anteriores

Tabla 2.

a MMII y si es de distribucin radicular o como disestesias y con imposibilidad de


es concordante con claudicacin neurge- determinar su localizacin , que se agrava
na (Qubec Task Force). por cambios climticos, por actividades
domsticas o por factores psicolgicos .
Datos como posibles desencadenantes
o el tiempo de evolucin son relevantes. Es La intensidad del dolor podr ser refle-
tambien de inters el tipo de evolucin, que jada de forma descriptiva o en una escala
ser persistente (presente en al menos la analgico visual del dolor.
mitad de los das en un periodo de 12
meses, ocurriendo mltiples episodios La anamnesis ha de completarse con
durante el ao), recurrente (menos de la cuestiones acerca de la posible existencia
mitad de los das en uno o mltiples episo- de rigidez matutina (en minutos), sntomas
dios) o fulgurante (superpuesto a un dolor neurolgicos (parestesias, prdida de fuer-
recurrente o persistente, siendo de intensi- za, claudicacin, ...), fiebre, sntomas cons-
dad ms grave que el dolor basal) . titucionales y manifestaciones por rganos
y aparatos (articulares, digestivas, gineco-
El ritmo del dolor ser fundamental en lgicas, urinarias...), que en ocasiones van
la evaluacin del proceso lumblgico. Se a ser determinantes en el estudio del
identificar como mecnico, al dolor que paciente con dolor lumbar.
empeora con la movilizacin y mejora con
el reposo, frecuentemente ligado a episo-
dios previos similares y no se acompaa de Exploracin fsica
fiebre ni alteracin del estado general. El
dolor inflamatorio, ser diurno o nocturno, La exploracin fsica (Fig. 1) del pacien-
de intensidad progresiva, que no cede con te con dolor lumbar ha de incluir un exa-
el reposo o que empeora con el mismo . men fsico general (estado del paciente,
alteraciones cutneas, oculares, torcicas,
El dolor de origen psicgeno puede sos- abdominales y musculoesquelticas),
pecharse en caso de dolor difuso , relatado siendo especialment importante la palpa-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Fig. 1 - Exploracin fsica. Examen fsico

cin cuidadosa abdominal y la auscultacin plvica, escoliosis, asimetras de raquis,


de posibles soplos abdominales. hipercifosis, hiperlordosis, actitud antilgi-
ca). Adems hay que evaluar la amplitud y
El examen de la columna lumbosacra la aparicin de dolor con los movimientos
(Tabla 3) precisar una inspeccin detalla- de flexin, extensin y lateralizacin. Es de
da (desequilibrio de hombros, basculacin utilidad la realizacin del test de Schber

Examen

Examen mdico general


(incluyendo palpacin y auscultacin abdominal)
Examen de la columna lumbosacra
Inspeccin
Movilidad
Palpacin
Maniobras especiales
Maniobras de compresin radicular
Rot
Motilidad
Sensibilidad
Maniobras sacroiliacas, psoas, piriforme, gluteo
Trastornos funcionales
...

Tabla 3.

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DIAGNSTICO CLNICO. TIPOS DE DOLOR

sobre todo en caso de sospecha de espon- nes regionales diferentes de las neurolgi-
diloartritis. cas (sensibilidad, fuerza) y 5) hiperreac-
cin.
La palpacin de puntos de dolor muscu-
lar y vertebral tanto locales como genera-
les (puntos de fibromialgia), as como la Utilidad de la historia clnica en el
posible existencia de escalones en las ap- estudio del dolor lumbar
fisis espinosas va a ser de inters. Las
maniobras exploratorias de alteraciones de A pesar de la aparente inespecificidad
partes blandas (tendinitis trocantrea, bur- del concurso mdico en un elevado nmero
sitis del psoas...) y las maniobras sacroilia- de pacientes con dolor lumbar, la historia
cas pueden ser relevantes. clnica es fundamental. Es determinante
en la indagacin de enfermedades graves,
Es fundamental la realizacin de una que aunque poco frecuentes en el contexto
exploracin neurolgica que incluya del dolor lumbar, no lo son tanto si se con-
maniobras de estiramiento y compresin sidera la alta prevalencia del mismo.
radicular, motilidad, sensibilidad y reflejos
osteotendinosos, de al menos las raices L4, La historia clnica permite establecer
L5 y S1 . los signos de alarma (red flags) de enfer-
medades graves, que se encuentran en los
Para la a evaluacin de posibles trastor- antecedentes (tumor, infeccin previa,
nos funcionales es recomendable la consi- inmunosupresin, drogas por va parente-
deracin de los signos de Waddel enten- ral o manipulacin instrumental), en la sin-
diendo como dolor lumbar de origen psic- tomatologa (dolor inflamatorio, fiebre, sn-
geno si se encuentran al menos tres de los tomas constitucionales, prdida de fuerza
cinco signos siguientes: 1) dolor a la pre- en miembros inferiores, alteracin de
sin difuso e inespecfico superficial y no esfnteres) o en algunos signos explorato-
congruente anatmicamente;2) test de rios (soplo abdominal, masa plvica, fiebre,
simulacin positivos (sobrecarga axial y afectacin motora de miembros inferiores
rotacin); 3) test distractorios; 4) alteracio- o sndrome de cola de caballo).

Diagnostico Clnico

Causas graves
Enfermedades inflamatorias
Fractura vertebral
Dolor miofascial
Dolor psicgeno
Dolor radicular
Con dficit motor
Sin dficit motor
Dolor articular

Tabla 4.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Adems la historia clnica detallada Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine
puede para algunos autores permitir la 1987;12(suppl 7):1s
adscripcin de pacientes a determinados
6.-Von Korff MV. Studying the natural history
diagnsticos de la clasificacin etiolgica of back pain. Spine 1994; 19:2041S.
previamente reseada, con una aceptable
fiabilidad 9. 7.-Moy Ferrer F. Lumbalgia. En : Manual de
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AVANCES REUMA SALAMANCA 13/2/03 10:55 Pgina 81

DOLOR LUMBAR CRNICO: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

DOLOR LUMBAR CRNICO: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN


Dra. G. Saucedo Daz

El dolor lumbar crnico puede origi- Enfermedad degenerativa


narse en cualquiera de las estructuras
anatmicas que componen la columna La enfermedad degenerativa com-
lumbar, incluida la musculatura paraver- prende diversas situaciones patolgicas
tebral. A su vez, son variadas las enfer- (Tabla 1):

Situaciones patolgicas en la enfermedad degenerativa

Degeneracin y protrusin discal


Hernia discal
Estenosis de canal
Hipertrofia de ligamentos amarillos
Degeneracin articular
Espondilolistesis
Alt. curvatura

Tabla 1.

medades que pueden afectar una o algu- Degeneracin / protrusin discal


nas de estas estructuras al mismo tiempo
o en diferentes fases evolutivas. La enfer- La degeneracin del disco interverte-
medad ms frecuente es la degenerativa. bral es una consecuencia normal del pro-
Coexiste con osteoporosis en un numero ceso de envejecimiento (Fig. 1). Cuando se
significativo de casos entre la poblacin de desarrolla precozmente o de forma acen-
edad avanzada. El diagnostico diferencial tuada se denomina protrusin discal y
clnico y / o radiolgico se plantea funda- puede ser predispuesto o acelerado por
mentalmente con metstasis y espondilo- una variedad de factores congnitos y
discitis. En el momento actual, la tcnica adquiridos.
idnea para el diagnostico radiolgico de
estas entidades es la resonancia magnti- El disco intervertebral es una estructu-
ca. ra compleja formada por varios tipos de
tejido conectivo altamente especializado
que proporciona estabilidad y flexibilidad a

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Disminucin de seal en T2

Disminucin de altura

Ensanchamiento focal o difuso

Fig. 1 - Degeneracin discal

la columna. Se distinguen tres componen- mucopolisacridos que absorben agua. El


tes: platillo cartilaginoso, ncleo pulposo y reducido contenido de agua es responsable
nulo fibroso. El platillo cartilaginoso es de la hiposeal observada tanto en T1
una banda de cartlago hialino que cubre la como en T2, en las fibras externas del
mayora del platillo vertebral al que se une anulo. Las fibras internas del nulo contie-
por medio de numerosas fibras de colge- nen fibrocartlago, predominando los con-
no, reforzndolo. El platillo vertebral pre- drocitos con abundante sustancia interce-
senta perforaciones con canales vascula- lular, por lo que muestra hiperseal en T2.
res que permiten la llegada de nutrientes El ncleo pulposo tambin esta compuesto
al disco. Una de las teoras sobre la dege- por fibrocartlago, con similar cuanta de
neracin discal se basa en el mal funciona- sustancia intercelular y por tanto similar
miento de estos canales. El anulo fibroso es seal en T2. No obstante, dicha hiperinten-
una compleja estructura fibrosa y fibrocar- sidad disminuye tenuemente en el ecuador
tilaginosa formado por 12 a 15 capas dividi- del disco normal, debido a mayor concen-
das en dos grupos: externas e internas. tracin de colgeno.
Las externas, formadas por tejido fibroso
muy denso, se originan e insertan en el pla- Con la edad, la composicin del disco
tillo vertebral y son llamadas fibras de intervertebral cambia. Aumenta el conteni-
Sharpey. Esta parte del disco est formada do de colgeno y disminuyen los mucopoli-
casi exclusivamente por fibroblastos con sacaridos, con la consiguiente disminucin
poca sustancia intercelular que contiene de agua. Por tanto, la primera manifesta-

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DOLOR LUMBAR CRNICO: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

cin de degeneracin / protrusion discal en corresponde con proliferacin grasa en la


RM consiste en disminucin de seal en medula sea. Se muestra como hiperinten-
T2. Posteriormente, se originan fisuras que sidad en T1 e isointensidad o leve hiperin-
conducen a perdida de altura acompaada tensidad en T2. Tipo III: se corresponde
de diversos grados de ensanchamiento. En con hueso denso sin medula y se muestra
la degeneracin severa, el disco se colapsa como hipointensidad tanto en T1 como en
y a veces contiene gas. T2. Los tipos I y II pueden reforzarse tras
la administracin de Gd-DTPA y no debe
Otras consecuencias de la degenera- ser confundido con infeccin.
cin del disco son alteraciones de la arqui-
tectura de los cuerpos vertebrales adya-
centes. En radiografa convencional y TC Hernia discal lumbar
las vrtebras afectadas muestran aumento
de densidad, llamada "esclerosis discogeni- Aproximadamente el 90% de las hernias
ca". discales lumbares se producen en L4-L5 y
L5-S1; el 7% se dan en L3-L4 y el 3% en L1-
En RM se observan tres tipos de altera- L2 y L2-L3. La mayora de las hernias se
ciones discogenicas. Tipo I: se corresponde producen a travs de un defecto en la pared
con la presencia de medula sea vasculari- posterior del nulo, bien en lnea media o
zada y se muestra como hipointensidad en en la regin posterolateral (fig. 2). Tambin
T1 e hiperintensidad en T2. Tipo II: se da se producen hernaciones anteriores, aun-
en situaciones de mayor cronicidad y se que son menos frecuentes, probablemente

Fig. 2 - Hernia discal, postero medial

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

porque el anulo es ms grueso anterior- como dolor vago e inespecfico con irradia-
mente. El hallazgo fundamental en la her- cin a miembros inferiores. La aracnoiditis
nia discal es la alteracin focal del contor- es un proceso inflamatorio en el cual las
no del disco con desplazamiento de la races de la cola de caballo se adhieren
grasa epidural, races nerviosas, venas epi- entre si y al saco dural. El patrn de refuer-
durales, o saco dural por el material discal zo es variado, desde ausente a pronuncia-
herniado. do.

En T1 la hernia discal aguda es isoin- Por ultimo, el dolor lumbar puede


tensa o ligeramente hiperintensa con res- deberse a mala movilidad de la vrtebra
pecto al resto del disco. En T2 es hiperin- debido a incompleta fusin post-laminecto-
tensa, probablemente debido a una res- ma.
puesta inflamatoria al material discal que
conllevara la presencia de tejido de granu-
lacin y mayor contenido de agua. Esta Estenosis de canal, degeneracin
misma teora explicara por que ocasional- articular, hipertrofia de
mente las races adyacentes al disco her- ligamentos amarillos
niado y la periferia del mismo se refuerzan
tras la administracin de gadolinio. La estenosis de canal lumbar incluye
tanto a la regin central del conducto
raqudeo como a los recesos laterales y
Situaciones postquirrgicas de la formenes de conjuncin. La estenosis
hernia discal congnita muestra medidas reducidas del
conducto raqudeo, con recesos laterales
Tras la ciruga de la hernia discal puede estrechos, adoptando en los casos graves
producirse fibrosis o recidiva herniaria. La morfologa "en trbol". Los pediculos y las
sintomatologa tambin puede ser debida a laminas son cortas y las apfisis articula-
herniacin residual. La utilizacin de gado- res prominentes. El complejo degenerativo
linio en RM permite una mejor diferencia- en la estenosis adquirida incluye protru-
cin de estas situaciones. En los casos de sion discal, artrosis en articulaciones inter-
hernia discal residual o recidivada tan slo apofisarias e hipertrofia de ligamentos
se aprecia refuerzo en la periferia del amarillos (Fig. 3).
material discal herniado, con desplaza-
miento del saco dural o de la raz. En los En pacientes que tienen estenosis con-
casos de fibrosis postquirrgica, el tejido gnita, mnimos cambios degenerativos
anormal se refuerza en su totalidad mos- desencadenan cuadros clnicos de esteno-
trando disposicin perirradicular sin des- sis de canal a edades ms tempranas que
plazamiento significativo del contenido en aquellos que presentan exclusivamente
raqudeo. estenosis adquirida. En ambos casos, las
races de la cola de caballo son comprimi-
Otra causa de dolor lumbar postquirr- das, resultando en claudicacin neurogena.
gico es la aracnoiditis. La patognesis de
esta entidad no esta clara y su diagnostico Los cambios degenerativos en las arti-
clnico puede ser difcil, presentndose culaciones interapofisarias presentan ini-

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DOLOR LUMBAR CRNICO: DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

Fig. 3 - Estenosis de canal

cialmente una fase inflamatoria mostrando Osteoporosis


ensanchamiento del espacio articular,
acompandose a veces de erosiones en las La osteoporosis se da con frecuencia en
superficies articulares. Posteriormente, el mujeres posmenopusicas, coexistiendo en
espacio articular se estrecha y proliferan muchos casos con enfermedad degenerati-
los osteofitos. La artrosis articular conduce va. La alteracin en la mineralizacin sea
en un numero elevado de casos a espondi- se valora bien con radiologa convencional,
lolistesis de grado moderado. TC y RM. Con las dos primeras tcnicas, se
detecta disminucin de la densidad del
El quiste sinovial puede originar esteno- hueso. En RM, se aprecia aumento de la
sis de canal y ser responsable de dolor cr- seal en T1 debido al aumento del conteni-
nico. Su patognesis se desconoce, aunque do graso de la medula sea. Los aplasta-
probablemente sea degenerativa. La locali- mientos vertebrales son mejor valorados
zacin mas frecuente es en L4-L5, hipotti- con esta ultima tcnica, ya que permite eva-
camente debido al mayor grado de movili- luar las repercusiones sobre el contenido
dad en este segmento. Los hallazgos radio- raqudeo. Igualmente, su rendimiento es
lgicos y los sntomas pueden estar en rela- mayor a la hora de diferenciar esta entidad
cin con sangrados intraqusticos. Tambin de otras de naturaleza infiltrativa, tales
pueden calcificar, en cuyo caso se visuali- como metstasis y mieloma.
zan mejor con TC.

85
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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Espondilodiscitis comportamiento es similar al observado en


el tipo I degenerativo, pero en este no exis-
Las diferencias con la enfermedad dis- te erosin.
cal degenerativa son las siguientes:
En las discitis, existe masa inflamatoria
En las discitis, el disco intervertebral paravertebral que se refuerza tras la admi-
muestra disminucin de seal en T1 y nistracin de gadolinio.
aumento de seal en T2, lo que constituye
una importante diferencia con la enferme-
dad discal degenerativa no complicada en Metstasis
la que el disco muestra hipointensidad en
T2. Por otra parte, tras la administracin La mayora de las metstasis en la
de gadolinio el disco se refuerza intensa- columna vertebral se producen va hemat-
mente en las discitis. gena. No suelen afectar los discos. Se
muestran como lesiones de contornos geo-
En las discitis, los platillos vertebrales grficos hipointensas en T1 e hiperintensas
estn erosionados. Ellos y las regiones ver- en T2 con respecto a la medula sea nor-
tebrales vecinas muestran hipointensidad mal. Pueden acompaarse de masa para-
en T1 e hiperintensidad en T2 con refuerzo vertebral (Fig. 4).
tras la administracin de gadolinio. Este

Fig. 4 - Metstasis

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR


Dra. E. Catal Puigb

El dolor lumbar es uno de los sntomas Existen numerosas causas que pueden
dolorosos que con ms asiduidad se pre- desencadenar dolor lumbar siendo impor-
senta en la poblacin sana, convirtindose tantsimo el poder llegar a un diagnostico
tambin en una de las primeras causas de lo ms certero posible antes de iniciar el
limitacin de la actividad. Se estima que tratamiento. As pues llegaremos a l tras
antes de los 45 aos el 75% de la poblacin haber realizado una anamnesis " muy com-
ha presentado algn episodio de lumbalgia pleta ", explorando no slo sus anteceden-
y el 85% de ellos lo ha presentado ms de tes patolgicos sino tambin sus antece-
una vez. Representa la segunda causa ms dentes laborales, psicosociales y la historia
frecuente de consulta al mdico y es por de su dolor, seguiremos con la exploracin
ello que este sndrome doloroso, adems fsica y la evaluacin de las pruebas com-
de poseer un claro y creciente inters cien- plementarias convenientes. Los objetivos,
tfico, posee tambin implicaciones socia- tanto a corto como a largo plazo ( caso del
les, econmicas y legales, habindose con- dolor lumbar crnico) seran:
vertido en la primera causa de discapaci-
dad y dolor crnico. - Alivio del Dolor, tanto en reposo como
durante el ejercicio

Plan de tratamiento farmacologico


Abordajes teraputicos

Tratamiento etiolgico
Tratamiento farmacolgico
Tcnicas ms invasivas

No siempre el tratamiento ser secuencial

Tabla 1.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

- Proporcionar un mayor descanso noc- forma ms conservadora y por va oral.


turno
El mtodo analgsico farmacolgico ms
- Mejorar el estado emocional lgico y til para tratar el dolor crnico es el
propuesto por la OMS en 1990. Este mtodo
- Incorporacin funcional y laboral si es que trata de adecuar la analgesia para cada
posible. paciente y condicin de dolor fue desarrolla-
do para pacientes con dolor por cncer pero
A raz de estos objetivos se desprende se puede extender perfectamente a los
que estos pacientes son candidatos a un tra- pacientes con dolor crnico no oncolgico.
tamiento multidisciplinar a fin de mejorar Una de sus principales caractersticas es la
varias facetas de su entorno, pero posible- prescipcin de frmacos, bsicamente anal-
mente el tratamiento farmacolgico sea el gsicos, segn su potencia analgsica , lo
inicio del tratamiento. que permite un uso ms racional e indivi-
dualizado de los frmacos, a la vez que obli-
ga a un seguimiento ms exhaustivo del
Tratamiento farmacolgico paciente. En la figura 1 observamos el mto-
do analgsico propuesto por la OMS, que
En un tanto por ciento muy elevado de aunque haga ms de 10 aos an est en
los pacientes con dolor lumbar ste va a ser vigor.
el primer y nico tratamiento, pero no siem-
pre. Me explico, habr pacientes que As pues, en cualquier estadio de trata-
habiendo llegado a un diagnstico de su miento podemos realizar otra tcnica de tra-
dolor lumbar sea ms candidato a una tc- tamiento si lo creemos oportuno, ya que
nica mnimamente invasiva y el tratamiento dado que un porcentaje de pacientes va a
farmacolgico pase a un segundo estadio o requerir tratamiento a largo plazo, NO
lo prescribamos como coadyuvante. No obs- debemos olvidar que el tratamiento farma-
tante como la principal causa de dolor lum- colgico es quiz el ms cmodo, pero No
bar va a ser de origen musculo-esqueltico, exento de efectos secundarios. Si aadiendo
normalmente se inicia el tratamiento de la una tcnica mnimamente invasiva logra-

Escalera analgsica de la OMS

Tercer Escaln Opioide Mayor solo o asociado


a un AINE o coadyuvante*

Segundo Escaln Opioide Menor solo o asociado a un


AINE o coadyuvante*

Primer Escaln Analgsicos Menores o AINE / Si es necesario


pueden asociarse a un coadyuvante*

* Como coadyuvante podemos utilizar un frmaco o una tcnica analgsica: TENS, bloqueo

Fig. 1

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR

mos disminuir o eliminar el tratamiento far- opioides. Estos son un gran nmero de fr-
macolgico durante un tiempo prolongado macos, muy heterogneos en su composi-
debemos pensar en esta opcin. cin, pero que a menudo coinciden en su
principal efecto relacionado con la inhibi-
La escalada debe hacerse en funcin del cin de las prostaglandinas. Son los frma-
grado/tipo de dolor y patologa del paciente. cos ms consumidos globalmente por los
A ser posible seguir la escalada propuesta pacientes en la prctica diaria, siendo muy
pero NO enlentecer al paciente. habitual la autoprescripcin.

Lo habitual (Tabla 2) ante un dolor lum- Hay mltiples agrupaciones o clasifica-


bar es tratarlo con frmacos analgsicos ciones de los AINES segn su poder o ms
convencionales: AINES con ms o menos analgsico-antitrmico o antiinflamatorio.
poder antiinflamatorio y/o paracetamol. Sin En la tabla 2, podemos ver los frmacos ms
embargo el dolor lumbar puede tener dife- comnmente utilizados y sus caractersti-
rentes orgenes que en ocasiones requieren cas en funcin del uso clnico:
distintos tratamientos.

Gua de Utilizacin de los analgsicos menores


(primer escaln)

AINE con mayor poder Antiinflamatorio:


Naproxeno, Piroxicam, Diclofenaco, Aclofenaco, Ketoprofeno.

AINE con mayor poder analgsico:


Paracetamol, Metamizol, Ketorolaco, Desketoprofeno.

AINE con menor poder gastrolesivo:


Paracetamol, Metamizol, Rofecoxib, Celecoxib, Ibuprofeno,
Desketoprofeno, Meloxicam.

Tabla 2.

Debido pues a la complejidad de este La indicacin primordial de estos fr-


dolor y para ser ms prcticos en cuanto al macos es el tratamiento del dolor de
tratamiento farmacolgico lo dividiremos intensidad leve y moderada.
en dolor lumbar de tipo nociceptivo y dolor
lumbar nociceptivo + componente neurop- Se debe elegir el AINE en virtud de los
tico aadido. fines que se persiguen: analgsicos
(Metamizol, Ketorolaco, Fosfosal,
Diflunisal, Paracetamol) y/o antiinfla-
Primer Escaln.- Dolor de intensidad matorio (Naproxeno, Indometacina,
leve-moderada (EVA < 5-6) Diclofenaco, Aceclofenaco, Ibupro-
feno, Ketoprofeno).
Los analgsicos ms utilizados en este
estadio son los AINES o los analgsicos NO Tambin, a la hora de elegir un AINE

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

se debe tener en cuenta las enferme- lumbar se usarn bsicamente cuando


dades concomitantes del paciente, los exista concomitantemente un dolor
frmacos tomados previamente y sus neuroptico (irradiacin hacia la extre-
interacciones, la idiosincrasia del midad inferior) o un gran componente
paciente e incluso la experiencia pre- de contractura muscular. En estos
via con uno u otro AINE. casos usaremos: 1.-Corticoides (dexa-
metasona/fortecortn), 2.-Amitriptilina,
Presentan un margen estrecho dosis 3.-Gabapentina, 4.-Topiramato, 3.-Te-
eficaz/dosis techo. pazepam, 4.-Diazepam.

En principio no se deben asociar El siguiente paso es el uso de opioides


AINEs con iguales caractersticas. dbiles, los cuales podemos usar solos o en
asociacin con los frmacos analgsicos
Es conveniente realizar proteccin anteriormente mencionados y con los coad-
gstrica en pacientes de riesgo, y no yuvantes si existe indicacin clnica para su
extenderla a la poblacin general, pues uso. Los ms utilizados son: la Codena y el
en ocasiones es innecesaria. Tramadol (de gran utilidad en estos pacien-
tes por las caractersticas que detallaremos
Si el frmaco administrado no es lo efi- a continuacin) (Fig. 2).
caz que deseamos es aconsejable cam-
biar a otro antes de pasar al siguiente Debido al uso diario y a largo plazo que
escaln, ya que la respuesta de estos muchos de estos pacientes deben hacer de
frmacos es muy individualizada. los frmacos analgsicos, el Tramadol cum-
ple unas caractersticas riesgo/beneficio
Usar este tratamiento durante un que lo hacen aconsejable. Se trata de un
tiempo reducido y si el alivio es insufi- analgsico opioide dbil ya que posee una
ciente pasar al segundo estadio. baja afinidad por sus receptores (receptor
mu), con lo cual tiene escasos efectos secun-
Los frmacos coadyuvantes en el dolor darios de los opioides, destacando la tam-


Analgsicos puros y tratamiento a largo plazo

Tramadol: Doble mecanismo de accin


Receptores


Recaptacin de monoaminas

Dosis: Escalonadas para evitar efectos 2


12,5 25 Mg/12-8h hasta 400 mg/dia

Fig. 2 - Tratamiento con opioides


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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR

bin escasa o nula dependencia (importante estreimiento) no nos permite alcanzar las
en el tratamiento del dolor crnico). Su otro dosis analgsicas precisas. Iniciaremos el
mecanismo analgsico y quiz ms potente, tratamiento con 60 mg/4-6 h e iremos
est relacionado con la inhibicin de la aumentando hasta 300-360 mg/da. La dihi-
recaptacin de las monomanas implicadas drocodeina permite administrar la dosis
en la transmisin del dolor (serotonina y diaria analgsica de codena cada 12 h.
noradrenalina), mecanismo parecido a la Ambos analgsicos los podemos combinar
Amitriptilina y posiblemente responsable de con el AINE que creamos ms oportuno
sus efectos secundarios ms frecuentes para el paciente, aumentando as el poder
(nausea/vmitos, sedacin). Las dosis ini- analgsico global.
ciales analgsicas van a ser de 150-200
mg/da repartidos entre 6-8h. No obstante Al igual que en el estadio anterior los
habr pacientes que debamos empezar con coadyuvantes siguen estando indicados en
una dosis ms reducida a fin de ir tolerando el dolor neuroptico al igual que las tcnicas
los efectos secundarios, sobre todo las nau- alternativas tanto de TENS, bloqueos etc.
seas. As se iniciar con dosis de 12,5 o 25
mg/12-8 h e iremos aumentando semanal-
mente 25 mg hasta la dosis de 150-200 Uso de los Opioides potentes en el
mg/da . Podemos llegar hasta 400 mg/da y dolor crnico lumbar
repartir la dosis analgsica diaria en la pre-
paracin retard de 12 o incluso 24h para dis- Hoy en da la terapia del dolor crnico no
minuir la cantidad de comprimidos por da. maligno con opioides est reconocida y
aceptada, pero los criterios de aceptacin de
La Codena es otro opoide menor, til en los pacientes deben seguirse estrictamente.
este estadio de tratamiento, aunque en oca- Las premisas para su uso se podran resu-
siones su principal efecto secundario (el mir en los siguientes apartados:

Recomendaciones para el uso de opioides en el dolor lumbar


Tratamiento con opioides potentes orales

1.- Iniciar con dosis mnimas (20-40 mg/dia)

2.- Aumentar muy lentamente y observar el beneficio del


frmaco > 50% del inicial. No escaladas rpidas

3.- Observar los efectos secundarios y valorar


su importancia

4.- Rescate analgsico: Morfina liberacin normal


fentanilo transmucosa

Aadir coadyuvantes

Tabla 3.
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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

1.- Fracaso de tratamientos "convencio- 1) Morfina de liberacin lenta o sosteni-


nales" previos. da, a administrar cada 12 0 24 horas

2.- Ausencia de patologa adictiva. 2) Fentanilo transdrmico. Parche dr-


mico de fentanilo cuya duracin es de 3
3.- Nivel sociocultural mnimo para das.
entender que se precisa un seguimiento y
visitas frecuentes a la consulta. Utilizaremos uno u otro en funcin de la
disponibilidad y sobretodo de la comodidad
4.- El dolor debe tener una etiopatoge- de utilizacin del frmaco por parte del
nia orgnica y no psicgena. paciente.

Adems existen unas pautas bsicas No obstante aunque existe mucha


que se utilizan en funcin del criterio del menor experiencia otros opioides como son
mdico que prescribe estos frmacos y que la Buprenorfina y la Metadona tambin
son: 1.- pasar tests de efectividad al trata- pueden ser usados.
miento con opioides, en ocasiones ingreso
durante los primeros das en el hospital En nuestra unidad del dolor, la mayor
para ajustar dosis adecuadamente, obten- experiencia con opioides orales en pacien-
cin del consentimiento informado y adver- tes No oncolgicos es en el Dolor lumbar
tir al paciente de la posibilidad de farmaco- nocieptivo o mixto, aunque en los ltimos 2
dependencia, aunque no es frecuente, y aos ha habido una ligera disminucin del
otros efectos secundarios. n de pacientes al incorporar nuevas tcni-
cas de radiofrecuencia.
Hay que establecer un horario estricto
de administracin de la dosis de frmaco y Como consejo prctico decir que debe-
conseguir al menos una analgesia parcial mos empezar con la menor dosis posible,
superior al 50%.Las dosis extras de resca- convertible a partir del opioide menor
te en situacin de exacerbaciones del dolor (Codena o Tramadol) e ir aumentando
deben estar bien controladas y servirn muy lentamente en funcin tanto de la
para valorar la eficacia del tratamiento y si analgesia como de los efectos secundarios
debemos incrementar o disminuir la medi- (somnolencia, desorientacin, nuseas,
cacin. Deben seguir controles frecuentes estreimiento).
donde se evaluarn grado de analgesia,
estado fsico y psquico del paciente. As pues en cada visita debe valorarse
Vigilar la posibilidad de acumulacin de especficamente el grado de analgesia y el
este u otro opioide consiguindolos por comfort del paciente, as como los efectos
otras fuentes. Por lo tanto en ocasiones secundarios y las conductas maladaptati-
hay que interrumpir el tratamiento e inclu- vas o aberrantes relacionadas con el uso
so consultar al servicio de farmacodepen- del frmaco. Si la escala del frmaco es
dencia. rpida y progresiva sin un agravamiento
progresivo de su enfermedad (muy raro en
Los opioides ms utilizados para su el dolor lumbar crnico), debe revalorase
administracin a largo plazo son: su utilizacin.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR LUMBAR

Recordar tambin que en este estadio Cuando existe un componente mixto, es


de tratamiento los frmacos coadyuvantes decir con un dolor neuroptico asociado
seguirn estando indicados si el paciente que se describir por irradiacin hacia dis-
los precisa as como la asociacin con un tintas zonas inervadas por las metmeras
analgsico tipo AINE en reagudizaciones afectadas + una exploracin fsica positiva,
del dolor. los frmacos de eleccin sern, los corticoi-
des (dexametasona), los antidepresivos tri-
cclicos y/o los antiepilpticos (gabapenti-
Coadyuvantes ms utilizados en el na, topiramato, baclofen).
dolor lumbar
En Resumen, el tratamiento del dolor
Como se ha mencionado anteriormente lumbar crnico puede ser mucho y varia-
estos frmacos estarn indicados depen- do, ya que existen numerosos frmacos a
diendo del tipo / origen del dolor del pacien- utilizar, pero dado que posiblemente deba
te (Tabla 4). prescribirse durante mucho tiempo
hemos de hacerlo de la forma ms racio-
En el cuadro de dolor por exceso de nal posible, prescribiendo los frmacos en
nocicepcin a parte de los analgsicos funcin del dolor del paciente (origen e
mencionados podemos aadir los intensidad) y valorando tambin el ries-
Clodronatos y la Calcitonia (en la osteopo- go/beneficio que de l se pueda derivar.
rosis) y los relajantes musculares,
Diazepam y Tepazepam si existe un alto
componente de contractura muscular.

Coadyuvantes

ATD: Amitriptilina

ATC: Gabapentina, topiramato, carbamazepina


clonazepam, baclofen

Relajantes musculares: Benzodiazepinas


toxina botulnica

Corticoides: Dexametasona

Tabla 4.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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LUMBOCITICA CRNICA

LUMBOCITICA CRNICA
Dr. E. Reig Ruigomez

La lumbocitica crnica rebelde es uno en el msculo afectado. En la regin lum-


de los sndromes dolorosos que acuden con bar, el msculo psoas, el cuadrado lumbar,
ms frecuencia a las Unidades de Dolor. y el msculo piramidal son los que ms
pueden generar dolor, ya que son msculos
Distinguimos dos conceptos importan- grandes y potentes cuya contraccin man-
tes: tenida puede producir dolor crnico.
Podemos realizar un bloqueo diagnstico
el dolor lumbar puro, que se subdivide con un anestsico local, aunque es una tc-
en dolor de origen facetario, muscular, nica con falsos positivos y negativos. En el
discognico y seo. caso de que se demuestre una contraccin
importante o que el bloqueo diagnstico
el dolor presente cuando existe una produzca una analgesia importante estar
Radiculopata. indicada la inyeccin de toxina botulnica
en el msculo afectado. La toxina botulni-
El dolor facetario tiene unas caracters- ca produce una relajacin muscular com-
ticas propias en la exploracin (dolor a la pleta durante un nmero de meses varia-
torsin y la extensin de columna...) y tiene ble y puede ser un tratamiento coadyuvan-
un tratamiento selectivo: realizar una rizo- te cuando la contraccin muscular est
lisis del ramo posterior de la raz dorsal alterada.
para producir una denervacin de la arti-
culacin facetaria afectada. La artrografa El dolor discognico es muy frecuente
tiene escasa utilidad y es ms aconsejable en pacientes con lumbocitica crnica
en ciertas situaciones realizar un bloqueo incluso en aquellos que han sido interveni-
diagnstico del ramo posterior de la raz dos quirrgicamente en varias ocasiones.
dorsal antes de realizar una rizolisis La presin de la apfisis espinosa corres-
mediante una lesin con radiofrecuencia. pondiente al cuerpo vertebral confirma el
diagnstico al reproducir de una forma
El dolor muscular, sobre todo cuando fehaciente las caractersticas del dolor.
existe una contractura mantenida y prolon- Ante la sospecha de un dolor discognico se
gada, puede producir dolor lumbar con debe realizar una discografa diagnstica.
irradiacin atpica. El tratamiento de elec- Esta tcnica puede demostrar con la ima-
cin son los relajantes musculares, aunque gen la afectacin del disco, pero adems
a veces no producen el efecto deseado y reproduce el dolor y comprueba que se
hay que realizar un tratamiento selectivo trata de un dolor en un disco determinado.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

La radiofrecuencia del ncleo pulposo ha En algunos, estar indicada la realiza-


demostrado que es poco eficaz en el trata- cin de un bloqueo epidural continuo
miento del dolor discognico. Sin embargo, mediante la colocacin de un catter en el
existen nuevos tratamientos, consistentes espacio epidural, generalmente a la altura
en la introduccin de un catter en la parte D10 y conectar ese catter a una bomba de
posterior del anillo fibroso que por un pro- infusin continua para administracin de
ceso trmico puede denervar parcialmente un anestsico local de larga duracin (bupi-
las terminaciones nerviosas all presentes y vacana o ropivacana) a una dosis de 1-3
con esto aliviar el dolor discognico. ml/hora. Este tratamiento realizado duran-
te varias semanas produce un efecto anal-
El dolor seo se combate preferente- gsico importante, aunque no puede aliviar
mente con antiinflamatorios no esteroide- de forma permanente los dolores neurop-
os. Si el dolor se debe a un aplastamiento ticos.
vertebral (generalmente por osteoporosis,
aunque tambin estara indicado en un pro- Otro tipo de tratamiento es el bloqueo
blema metastsico), estara indicada la radicular selectivo. Si el paciente est diag-
realizacin de una vertebroplastia. Este nosticado de una radiculopata segmenta-
procedimiento consiste en introducir en la ria concreta merece la pena realizar un
vrtebra aplastada un cemento que susten- bloqueo radicular selectivo mediante la
ta el cuerpo vertebral e impide la posibili- colocacin de una aguja en el agujero de
dad de nuevos reaplastamientos. Produce conjuncin correspondiente y administrar
un gran alivio del dolor desde el momento de este modo una pequea cantidad de
de la realizacin y adems, pueden reali- anestsico local y esteroide. Este procedi-
zarse vertebroplastias en los niveles adya- miento se puede realizar de forma repetida
centes. y si la prueba es positiva estar indicada la
realizacin de una lesin por radiofrecuen-
El dolor radicular tiene un tratamiento cia en el ganglio de la raz dorsal. Esta tc-
sensiblemente diferente. En casi todos nica se realiza de la misma forma que la
estos pacientes ya se han utilizado analg- anterior, aunque la aguja debe estar colo-
sicos convencionales, incluyendo opioides cada directamente por detrs del ganglio
potentes, y tratamiento con antiepilpticos, de la raz dorsal para que la accin de la
que en muchas situaciones pueden aliviar radiofrecuencia sea completa.
este tipo de dolor. Sin embargo, en las
Unidades de Dolor disponemos de tres tc- La epidurografa nos puede indicar si
nicas que pueden mejorar la sintomatolo- existe amputacin de alguna raz. En
ga radicular. La primera de ellas es la pacientes intervenidos de la columna lum-
administracin de pequeas cantidades de bar en las que existe un componente de
esteroides por va epidural. Esta tcnica fibrosis epidural que puede afectar a una
consiste en la colocacin de una aguja de raz determinada, se puede demostrar por
Tuhoy en el espacio epidural por va para- medio de la epidurografa dicha amputa-
medial e inyectar una cantidad de anestsi- cin. En la epidurografa del individuo nor-
co local (ropivacana o bupivacana diluida) mal se puede apreciar todo el rbol medu-
y una dosis de 40-60 mg de esteroides lar con la tpica imagen de "rbol de navi-
(metilprednisolona o triamcinolona). dad", donde las races nerviosas emergen a

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LUMBOCITICA CRNICA

ambos lados del canal medular. Si existe Despus de todos estos tratamientos, si
una amputacin a algn nivel y no se obser- no existe una mejora clara y convincente
va la salida de la raz, y esta imagen coinci- de la radiculopata estar indicada la colo-
de con la sintomatologa del paciente, cacin de un electrodo epidural. La estimu-
podr realizarse una neuroplastia con lacin medular est indicada sobre todo en
ayuda de la epiduroscopia (si se dispone). el dolor citico. En aquellos pacientes con
La neuroplastia o epidurolisis consiste en dolor lumbar asociado habr que colocar
introducir por va caudal un catter rgido un sistema de estimulacin medular dual
hasta el lugar en el que se observa la mediante la colocacin de dos electrodos
amputacin de la raz (es decir, donde el de cuatro polos cercanos a la metmera
contraste no rellena el perineuro de la raz D8-D9.
afectada) y aplicar diversos medicamentos
directamente sobre la raz. Estos medica- Si todos estos tratamientos fracasan,
mentos pueden ser: esteroides, anestsi- estar indicado como tratamiento final y
cos locales, hialuronidasa, y en algunos slo en pacientes seleccionados, la infusin
casos suero salino hipertnico, que puede intratecal de medicamentos. Este ltimo
disminuir la fibrosis epidural y mejorar tratamiento es el tratamiento final de la
parcialmente la sintomatologa (Fig. 1). lumbocitica crnica incapacitante y de
muchos otros pacientes que acuden con un
Tampoco hay que olvidar si hay una dolor intenso a las Unidades del Dolor.
afectacin directa del sistema nervioso Previamente a la infusin intratecal, el
autnomo la realizacin de un bloqueo sim- paciente ha de ser evaluado desde el punto
ptico continuo, generalmente por va epi- de vista psicolgico para la colocacin de
dural y valorar en un futuro la realizacin un sistema de infusin continua.
de una simpatectoma lumbar.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Lumbocitica crnica

Lumbalgia Radiculopata

Esteroides Bloqueo
Facetas Msculo Disco Hueso Epidurografa
epidurales radicular

Relajantes Bloqueo continuo RF


Artrografa Discografa AINEs Epiduroscopia
musculares epidural GRD

Bloqueo Bloqueo RF
Aplastamiento Neuroplastia
diagnstico diagnstico discal

Toxina Catter Estimulacin


RF Vertebroplastia
botulnica discal Medular

Infusin Estimulacin
intratecal medular dual

Fig. 1 - Algoritmo de tratamiento en el dolor lumbar

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NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGA ESPINAL: IMPLICACIONES TERAPEUTICAS

NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGA ESPINAL:


IMPLICACIONES TERAPEUTICAS
Dr. R. Ruiz-Lpez

Introduccin ca y manual y estimulacin elctrica trans-


cutnea. Ante el fracaso de estos procedi-
El dolor crnico es un problema rele- mientos deben valorarse las tcnicas inter-
vante en la prctica mdica habitual origi- vencionistas de alivio del dolor, entre las
nando un impacto socioeconmico enorme, que la lesin por radiofrecuencia (RF)
adems del sufrimiento individual y sus ocupa una posicin destacada en el algorit-
consecuencias psicosociales. La mayora mo teraputico del dolor crnico de origen
de los pacientes con dolor crnico padecen espinal.
dolor originado en la columna vertebral y
estructuras adyacentes, siendo este tipo de
dolor una de las causas ms frecuentes de Mecanismos del dolor de origen
discapacidad (1, 2, 3). espinal

Alrededor del 70-80% de la poblacin La complejidad del dolor espinal, su ori-


adulta experimenta dolor agudo lumbar o gen diverso en las diferentes estructuras
cervical en algn momento de su vida y que conforman el eje raqudeo y las carac-
aunque se resuelve espontneamente en la tersticas anatmicas propias de cada
mayora de los casos, existe un porcentaje nivel, hacen que su estudio y tratamiento
entre el 8 y el 12% de pacientes en que el requieran un abordaje integral de cada
dolor se cronifica, donde los factores socia- condicin patolgica teniendo en cuenta
les y psicolgicos juegan un papel destaca- los factores asociados que pueden cronifi-
do en la complejidad del sndrome doloroso car el dolor.
(2, 4).
Las clasificaciones del dolor de origen
El tratamiento del dolor espinal debe espinal asumen pues, tanto la estructura
dirigirse a la causa del dolor cuando existe implicada como las caractersticas del
correlacin clara entre una lesin especifi- dolor en relacin a su patofisiologa.
ca y los sntomas del paciente. En aquellos
en los que no se puede establecer esta rela- A- Clasificacin en relacin al origen del
cin, la terapia ha de ser sintomtica y dolor.
mediante procedimientos conservadores
no invasivos como medicacin, terapia fsi- 1- Dolor espinal mecnico

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

- Articulaciones zigoapofisarias. mente involucrados en la gnesis y perpe-


tuacin del dolor crnico espinal.
- Dolor discognico.
La columna vertebral tiene numerosos
2- Dolor radicular. generadores potenciales de dolor. Algunas
reas que se han identificado por diseccin
- Prolapso discal. neuroanatmica son el anulus fibrosus del
disco, el ligamento longitudinal posterior,
- Estenosis raqudea. algunas porciones del envoltorio dural, las
articulaciones zigoapofisarias y sus cpsu-
- Fibrosis post-quirrgica. las, las races nerviosas espinales y los
ganglios de la raz dorsal, la articulacin
3- Dolor secundario. sacroilaca y su cpsula y la musculatura
asociada. Se han desarrollado algunas tc-
- Dolor muscular. nicas RF especficas para el tratamiento
del dolor que tiene origen en el anulus
- Dolor simptico. fibrosus, articulaciones zigoapofisarias,
races nerviosas y articulacin sacroilaca.
4- Implicacin de factores psicoso Hasta ahora no se han descrito tcnicas de
ciales * RF especficas para el tratamiento del
dolor de origen dural, ligamentoso o en
B- Clasificacin en relacin al tipo de puntos trigger o gatillo.
dolor.

- Dolor por exceso de nocicepcin. Estructura del disco intervertebral

- Dolor neuroptico. El disco intervertebral (DI) consta de


dos componentes bsicos: un ncleo pulpo-
- Dolor mantenido por el simptico. so central y un anillo anulus fibrosus -que
lo rodea. No hay un lmite claro entre el
- Dolor Central. ncleo y el anulus en el disco.

Un tercer componente del DI son los


Dolor crnico de origen discal, platillos de cartlago que cubren las super-
zigoapofisario y sacroilaco ficies superior e inferior de cada disco lla-
mados platillos vertebrales y que se consi-
La dificultad teraputica del dolor crni- deran un componente del disco interverte-
co raqudeo obliga al estudio de la anato- bral.
ma y la patoanatoma de los componentes
de la columna vertebral que estn comn-

__________
* Actualmente no se acepta el trmino dolor psicgeno. Esta terminologa sugiere una diferenciacin estricta
entre los trminos somtico y psicgeno. En trminos generales se asume que el dolor crnico debe ser des-
crito como un fenmeno multidimensional (5).

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NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGA ESPINAL: IMPLICACIONES TERAPEUTICAS

1. El nucleo pulposo (NP) En la apfisis anular del cuerpo verte-


bral, donde el PV es deficiente, las fibras de
En el adulto sano el NP es una masa colgeno de las lamellae ms superficiales
semilquida de material mucoide. Embrio- del anulus se insertan directamente en el
lgicamente el NP es un remanente de la hueso del cuerpo vertebral (7).
notocorda. Biomecnicamente, la naturale-
za fluida del NP le permite deformarse
ante la presin, aunque como fluido, su Dolor discognico
volumen no puede reducirse. Si es someti-
do a presin desde cualquier direccin, el El disco intervertebral puede ser una
NP intentar deformarse y transmitir la fuente de dolor. Inman y Saunders (8) en
presin aplicada en todas las direcciones. 1947 mostraron como los discos reciben
inervacin, siendo por lo tanto potencial-
mente dolorosos. Sin embargo, hasta la
2. Anulus fibrosus (AF) ltima dcada (9) este concepto se soslay,
conduciendo a confusin y errores diag-
El AF consiste en fibras de colgeno dis- nsticos sobre el dolor discognico.
puestas en un patrn altamente ordenado. Actualmente no es objetable sobre la base
Las fibras de colgeno estn dispuestas en anatmica, que el disco pueda ser una
capas de entre 10 y 20 hojas, llamadas fuente de dolor (9, 10, 11, 12, 13, 14).
"lamellae" dispuestas en anillos concntri-
cos que rodean el NP, siendo ms gruesas Los datos sobre la patologa del disco
hacia el centro del disco y en las porciones son incompletos y circunstanciales aunque
anterior y lateral del anulus. la reproduccin experimental de dolor no
se correlaciona con la degeneracin del
disco sino con el grado de fisuras del
3. Platillos vertebrales (PV) mismo (15, 16).

Cada platillo vertebral es una capa de De acuerdo a la intensidad en que las


cartlago de entre 0,6 1 mm de grosor que fisuras penetran en el anulus se han defini-
cubre el rea del cuerpo vertebral circuns- do tres grados (17). El trmino "disrupcin
crita por la apfisis anular. Los dos PV de discal interna" significa que la arquitectura
cada disco cubren el NP por completo aun- interna del disco est rota mientras que la
que perifricamente no suelen cubrir por superficie externa permanece normal, sin
completo el AF. Histolgicamente, el PV protusin o herniacin. Patolgicamente se
consta de cartlago hialino y fibrocartlago. caracteriza por degradacin de la matriz
El cartlago hialino est en contacto con el del NP y la presencia de fisuras radiales
cuerpo vertebral y es ms evidente en el que alcanzan el tercio externo del AF (9,
disco del neonato. El fibrocartlago est en 18).
contacto con el NP y predomina en el disco
adulto, siendo el PV adulto virtualmente Esta condicin no puede diagnosticar-
fibrocartlago. El fibrocartlago est forma- se clnicamente aunque es demostrable
do por la insercin de fibras de colgeno por estimulacin discal y TAC post-disco-
del AF en el cuerpo vertebral (6). grafa.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Existe fuerte correlacin entre repro- Articulaciones zigoapofisarias


duccin del dolor y la presencia de fisuras
de grado 3 (15), pudiendo definirse como Las articulaciones zigoapofisarias (AZ)
paradigmtica en el campo del dolor lum- estn inervadas por la rama medial del
bar. ramo dorsal (12, 21). En 1933 Ghormley
acu el trmino "sndrome facetario" y
La disrupcin discal interna puede ser durante las ltimas dos dcadas la entidad
dolorosa por la nocicepcin enzimtica y ha adquirido mucha importacia clnica. Los
los productos metablicos implicados en el criterios estndar para realizar el diagns-
proceso degenerativo del disco as como tico de sndrome de la faceta incluyen la
por la activacin mecnica de los nocicep- anestesia de una o ms AZ, aunque la ele-
tores del AF. vada tasa de resultados falso positivos ha
invalidado el test.
Algunos estudios clnicos han demos-
trado que entre los pacientes con dolor En dos estudios (22, 23), la prevalencia
lumbar crnico, la prevalencia de disrup- del dolor de AZ alcanz entre el 15% en una
cin discal interna es como mnimo del muestra de trabajadores lesionados en
39%. Ello indica que la disrupcin discal EEUU y el 40% en una poblacin de pacien-
interna es la causa ms frecuente de dolor tes ancianos de Australia reclutados en
lumbar crnico objetivamente demostrable una consulta de reumatologa, con unos
(19). lmites de confianza del 10-20 % y 27-53 %
respectivamente.
Por ltimo, debe mencionarse que las
condiciones dolorosas que han concitado As pues, el dolor de AZ ocurre entre
mayor dedicacin clnica en el dolor espinal, pacientes con dolor lumbar crnico y es
como el dolor muscular y los puntos gatillo, muy comn, constituyendo un trastorno
se asocian con la menor evidencia cientfica independiente, ya que se da raramente en
ya que existe un gran vaco de datos cientfi- asociacin con el dolor discognico o el
cos sobre los mecanismos del dolor en dolor de articulacin sacroilaca (24).
dichas condiciones y no se han establecido
medios reproducibles de diagnstico. Por el Estudios postmorten (25) y encuestas
contrario, los diagnsticos menos frecuentes radiolgicas (26) han demostrado que las
dolor de articulacin sacroilaca, dolor de AZ lumbares estn afectadas muy frecuen-
articulaciones zigoapofisarias y disrupcin temente de osteoartrosis. A pesar de que se
discal interna son las que renen mayor ha afirmado que la artritis zigoapofisaria es
cantidad de informacin cientfica (20). Los generalmente secundaria a degeneracin
datos de prevalencia indican que estas con- discal o espondilosis, puede ser una entidad
diciones son muy comunes sumando colecti- totalmente independiente en cerca del 20%
vamente ms del 60% de los pacientes con de los casos (25). Se han referido datos con-
dolor crnico lumbar. trovertidos sobre el valor del TAC con fines
diagnsticos de la enfermedad, sugiriendo
que para establecer el diagnstico de artro-
pata zigoapofisaria dolorosa debe hacerse
sobre la base de la radiologa simple.

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NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGA ESPINAL: IMPLICACIONES TERAPEUTICAS

Articulacin sacroiliaca Druham, NC. Applied Neurophysiology. 46: 160


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interoseo (27). Actualmente, la articulacin development of the intervertebral disc in man. J
sacroilaca recibe ramas del nervio obtura- Anat 85: 260 274 (1951).
dor, tronco lumbosacro y nervio glteo supe- (7) Inove h, Takeda T. Three dimensional
rior (28) aunque existe controversia sobre si obsevation of collagen framework of lumbar
la inervacin procede de las zonas dorsal y intervertebral discs. Acta Orthop Scandinav 46:
ventral o es exclusivamente posterior. 949 956 (1975).
(8) Inman VT, Saunders JBC.
La articulacin puede ser una fuente de Anatomicophysiological aspects of injuries to
dolor lumbar con patrn de referencia the intervertebral disc. J Bone Joint Surg 29:
variable hacia el miembro inferior (29). 461- 475, 534 (1947).
Estudios rigurosos han demostrado que el (9) Bogduk N. The lumbar disc and low back
dolor de AS puede diagnosticarse emplean- pain. Neurosurg Clin North Am 2: 791 806
do inyecciones intraarticulares de anest- (1991).
sico local. En pacientes con dolor lumbar (10) Bogduk N, Tynan W, Wilson AS. The
crnico, la prevalencia de dolor de AS es nerve supply to the human lumbar interverte-
alrededor del 15% (24, 30). Se desconoce la bral discs. J Anat 132: 39 56 (1981).
patologa del dolor aunque en algunas oca- (11) Groen G, Baljet B, Drukker J. The ner-
siones puede apreciarse patologa de la ves and nerve plexuses of the human vertebral
cpsula ventral (24). Aunque el dolor de AS column. An J Anat 188: 282 296 (1990).
es comn en pacientes con dolor lumbar
(12) Jackson HC, Winkelman RK, Bickel WH.
crnico, solo puede diagnosticarse median- Nerve endings in the human lumbar spinal
te el empleo del bloqueo de la articulacin column and related structures. J Bone Joint
con anestsicos locales (20). Surg 48 A: 1272 1281 (1966).
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NUEVOS CONCEPTOS EN MORFOLOGA ESPINAL: IMPLICACIONES TERAPEUTICAS

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL


DOLOR ESPINAL
Prof. O. Rohof

La regin lumbar aplastamiento vertebral. Sin embargo, en


la mayora de los casos, y a pesar de la
Lesiones causadas por el tratamiento investigacin diagnstica, la etiologa se
de lumbalgia con radiofrecuencia mantiene incierta.

El 80% de los adultos han experimenta- Existen varias clasificaciones del dolor
do alguna vez durante su vida dolores de espinal. La realizada por OBrien atiende
espalda (1,2). En el 90% de los casos, el a la causa del dolor:
dolor desaparece dentro de las primeras
seis semanas sin ningn tratamiento espe- Dolor del segmento mvil
cfico. En otro 5%, la desaparicin puede
tardar hasta tres meses. Sin embargo, slo Dolor de los tejidos superficiales
es el 5% restante el que nos interesa aqu.
A pesar de que se trata de un porcentaje Dolor que afecte a un nervio segmen-
relativamente bajo, la cifra inicial de tario.
pacientes con dolores de espalda tiene la
importancia suficiente como para convertir Uno de los principales factores causan-
la lumbalgia y la citica en un problema tes de una lumbalgia crnica no especfica
socioeconmico del mximo inters, ya que podra ser el dolor mecnico originado en
acarrea un coste de atencin sanitaria uno de los componentes del segmento
demasiado elevado para la comunidad. mvil de la columna, es decir, las caras
articulares o el disco intervertebral.

Diagnstico Para comprender el tratamiento del


dolor de espalda en las lesiones causadas
Con frecuencia, la causa de la lumbal- por radiofrecuencia, es importante estar
gia crnica no est clara. familiarizado con la inervacin de la
columna.
En pacientes concretos se describen
patologas especficas, como hernia de
disco, espondilolistesis, estenosis espinal,
inestabilidad segmentaria e infeccin o

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Inervacin de la columna (Stolker et de la inervacin de las caras articulares y


al. Pain, 58 (1994) 1-20) los discos lumbares y cervicales. La tcni-
ca de la tincin especfica del nervio con
Para comprender el tratamiento del acetilcolinesterasa ha demostrado que el
dolor de espalda en las lesiones causadas espacio ventral no se inerva con ramas
por radiofrecuencia, es importante estar nerviosas nicas, sino ms bien por redes
familiarizado con la inervacin de la neurales interconectadas a los ligamentos
columna. Esto ha sido descrito sobre todo longitudinales anterior y posterior y a la
por Bogduk (1979, 1981, 1982, 1983, 1988) y duramadre ventral (Groen et al.).
Groen (1990).
El plexo del ligamento longitudinal ante-
Bogduk(1983) distingue entre un espa- rior comprende los nervios derivados de la
cio ventral y uno dorsal, entendindolos cadena simptica y de los ramos comuni-
separados por un plano frontal virtual que cantes, as como los nervios perivasculares
pasa a travs de la pared dorsal del aguje- que inervan la parte anterior del cuerpo
ro de conjuncin. El espacio ventral com- vertebral y del anillo fibroso de forma bila-
prende los cuerpos vertebrales, los discos, teral y multisegmentaria (niveles 3-5), y la
los ligamentos longitudinales anterior y articulacin de la cabeza de la costilla
posterior, la duramadre ventral y los ms- (Groen 1991). El plexo del ligamento longi-
culos prevertebrales, y, en la regin cervi- tudinal posterior comprende las ramas del
cal, las uniones uncovertebrales (Groen ramo comunicante que retornan al canal
1991). El espacio dorsal comprende las vertebral en forma de nervios sinuvertebra-
caras articulares, la parte dorsal de la les (ramo menngeo del nervio raqudeo o
duramadre y los msculos y ligamentos ramo de Von Luschka). Este plexo inerva,
intrnsecos de la espalda. Es evidente que de forma bilateral y multisegmentaria
tan slo las estructuras vertebrales iner- (niveles 2-4), la parte posterior del anillo
vadas pueden ser causa de dolor. Se desco- fibroso y del cuerpo vertebral. Los plexos
noce que el ligamento amarillo y el plexo de los ligamentos longitudinales anterior y
venoso interno estn inervados, pero el posterior se hallan interconectados por
resto de estructuras de la columna han de ramas del ramo comunicante (Groen et al.
considerarse potencial causa de dolor. Se 1990). En la duramadre ventral existe un
han identificado terminaciones nerviosas tercer plexo, formado al realizar la dicoto-
libres en las cpsulas articulares, en los ma de las ramas del nervio sinuvertebral
ligamentos longitudinales anterior y poste- respecto del plexo del ligamento posterior.
rior y en el anillo fibroso. Adems, se han La inervacin de la duramadre ventral
identificado fibras nerviosas con sustancia muestra un esquema bilateral con solapa-
P en la duramadre, las caras articulares, el miento de cuatro segmentos rostrales y
ligamento longitudinal posterior y el disco cuatro caudales (Groen et al. 1988).
intervertebral. La inervacin de la colum-
na es compleja. Gran parte de lo que de El espacio dorsal est inervado por las
ella se sabe, se ha obtenido de la extrapo- ramas medial y lateral del ramo dorsal. La
lacin de los trabajos realizados por rama medial inerva las caras articulares de
Stillwell en el mono (1956). Tambin exis- su nivel y del nivel inferior. Algunas ramas
ten trabajos ms recientes que se ocupan del ramo comunicante cruzan el nervio

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

raqudeo para sumarse al ramo dorsal. La como los descritos en el gato (Gillete et al.
rama lateral del ramo dorsal inerva las arti- 1993).
culaciones costovertebrales siguiendo un
esquema bisegmentario parecido al segui- Llama la atencin el descubrimiento de
do por las caras articulares. Las articula- que las fibras que inervan la columna, y
ciones costovertebrales raras veces son especialmente el espacio ventral, compar-
causa de dolor. ten vas comunes con los nervios autno-
mos, como por ejemplo, el tronco simpti-
La nica excepcin a la afirmacin de co y los ramos comunicantes. Aunque esto
que la mayora de las estructuras de la no quiera decir que esos nervios son exclu-
columna vertebral estn inervadas multi- sivamente autnomos, la idea apoya la
segmentariamente, parece ser la durama- afirmacin de que el sistema nervioso
dre dorsal, que a un cierto nivel, est esca- autnomo tiene importancia en el mante-
samente inervada por la parte lateral y nimiento del dolor espinal (Livingston
desprovista de nervios en su parte media, 1943, Weintein 1991).
recibiendo, ms o menos, una inervacin
monosegmentaria (Groen et al. 1988).
Un diagnstico adecuado se basa
El conocimiento de la organizacin en los siguientes elementos:
multisegmentaria de la inervacin de la
columna contribuye a una mejor compren- 1. La historia clnica es importante a la
sin de la causa del dolor y del desarrollo hora de determinar:
de ste. La inervacin multisegmentaria
puede tener adems repercusiones tera- La extensin del dolor. As, por ejem-
puticas. As, la estructura diana es la plo, una verdadera distribucin radi-
rama media del ramo dorsal del nervio cular puede diferenciarse de un dolor
raqudeo al tratar los sndromes del espa- pseudoradicular referido.
cio dorsal.
La influencia del ejercicio y de la pos-
En el caso de los sndromes del espacio tura. Se sabe, por ejemplo, que los
ventral, las estructuras diana son la cade- pacientes con dolor intraarticular
na simptica y los ramos comunicantes, experimentan mejora al moverse.
siempre que no exista una tcnica de blo-
queo selectivo del nervio sinuvertebral. Es Cualquier signo de claudicacin neu-
importante darse cuenta de que un mode- rognica
lo de inervacin bilateral multisegmenta-
ria puede exigir, en algunos casos, blo- 2. La exploracin fsica debera incluir:
queos a distintos niveles. Esta convergen-
cia anatmica de fibras nerviosas aferen- Examen de anomalas de la postura,
tes a distintos niveles, ya descrita en los como la escoliosis, a menudo conse-
humanos, es perfectamente coherente con cuencia de una anomala en la posi-
la demostracin neurofisiolgica de gran- cin de la pelvis.
des campos nocireceptores en las neuro-
nas de rango dinmico amplio (WDR) Examen de la movilidad. Los pacien-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

tes con dolor intraarticular pueden disco pueda ser una causa de dolor, la disco-
padecer dolor en la extensin de la grafa es an el nico mtodo con el que es
espalda. Los pacientes con dolor dis- posible examinar el dolor intradiscal (23,
cal podran tener dificultades al 24). Los datos que se tienen sobre la patolo-
levantarse de la postura de flexin, ga del disco son incompletos y circunstan-
teniendo que hacerlo con frecuencia ciales, a pesar de que la reproduccin expe-
en dos fases. rimental del dolor en la discografa no est
relacionada con la degeneracin del disco,
Exploracin neurolgica sino con el grado de fisuras que haya en l
(25, 26). Se han distinguido tres grados en
Bsqueda de cambios de temperatu- virtud de la intensidad con que las fisuras
ra en los pies, que indicaran una penetran en el anillo (21). El trmino "dis-
hiperactividad del sistema simptico rupcin interna del disco" significa que la
estructura interna del disco est rota, mien-
Bsqueda de dolor con la palpacin tras que la superficie externa permanece
local. El dolor con la palpacin en la normal, sin protrusin ni presentar hernia.
regin paravertebral suele describir- Se caracteriza, patolgicamente, por la
se en pacientes con dolor intraarticu- degradacin de la matriz del ncleo pulposo
lar pero no es patognomnico en esta y la presencia de fisuras radiales que alcan-
condicin. El dolor con la palpacin zan el tercio externo del anillo fibroso (9, 27).
central suele encontrarse en pacien- El diagnstico puede deducirse del dolor
tes con dolor discal en la espalda (22). con la palpacin o realizando una prueba de
vibracin sea en las apfisis espinosas
3. Una exploracin psicolgica es lumbares en los casos de espaldas an no
importante a la hora de reconocer: operadas o si no existe una hernia de disco
total (23) y puede demostrarse por estimu-
el grado de discapacidad. Nocicepcin lacin discal y postdiscografa CT.
no es sinnimo de discapacidad y por
esta razn algunos pacientes reaccio-
nan mejor a un tipo de tratamiento Principios bsicos de las lesiones
ms dirigido a su discapacidad que a por Radiofrecuencia
la nocicepcin.
Las lesiones por RF se usan para redu-
factores psicolgicos que puedan man- cir la aferencia de estmulos nocivos en
tener el dolor de espalda, incluso en situaciones de dolor crnico. Se basan en
ausencia de nocicepcin. la produccin de calor dentro o cerca de
una estructura nerviosa diana. La RF es
4. Mtodos radiolgicos como los Rayos un procedimiento neurodestructivo.
X convencionales, tcnicas de CT y MRI y
ultrasonido. Por esta razn, el mtodo slo es apro-
piado en sndromes dolorosos donde hay
5. Discografa. El disco invertebral es un aumento de la aferencia de estmulos
una potencial causa de dolor. Aunque existe nocivos en un sistema nervioso intacto. No
suficiente evidencia anatmica de que el cabe la RF si el dolor se deriva de desafe-

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

rentacin o de haberse daado un nervio, la lesin, simplemente midiendo los par-


como en el caso del dolor neuroptico o de metros elctricos del output del generador.
la polineuritis. Por esta razn, se ha equipado a las sondas
de RF con un termmetro, inserto en el
Para aplicar la RF, se sita un electrodo extremo del electrodo, para controlar la
dentro o cerca de la estructura diana, guia- temperatura central de la lesin.
do por fluoroscopia. El electrodo consiste
en una cnula aislada salvo en el rea cer- Los efectos del calor sobre la conduc-
cana al extremo. La zona aislada recibe el cin nerviosa son an controvertidos. En
nombre de extremo activo, y su longitud experimentos neurofisiolgicos, Letcher y
vara en funcin del tamao de la lesin. Goldring (1968) describieron un efecto
Tras colocar el electrodo, se conecta al selectivo del calor sobre las fibras nervio-
paciente a una superficie aislante para sas amielnicas de menor tamao. En cam-
completar el circuito elctrico. Se aplica la bio, Smith (1981) describi en sus estudios
corriente de RF (400.000 Hz) al electrodo. morfolgicos una destruccin uniforme de
La corriente resultante provoca una fric- las fibras nerviosas que rodeaban al elec-
cin de los iones, produciendo calor en el trodo.
tejido; esta produccin ser mxima en el
rea de mayor densidad de corriente, es En una investigacin clnica, van Kleef
decir, alrededor del extremo activo del elec- et al. (1993) describieron que la mayora de
trodo. Es, por tanto, el tejido quien calienta las fibras mielnicas de gran tamao per-
el extremo del electrodo, y no al contrario. manecan intactas, como consecuencia de
La cantidad de calor producida depende, una rizotoma parcial (=lesin por RF del
por una parte, del voltaje de salida del gene- ganglio de la raz dorsal) en la regin cervi-
rador en la RF y por otra, de la impedencia cal. Esto implicara que la interrupcin de,
elctrica del circuito. La impedencia depen- al menos, parte de las fibras amielnicas
de principalmente de las caractersticas de menores tendra que ver con el alivio del
la conductibilidad elctrica del tejido que dolor en muchos pacientes. Pero esto es
rodea al extremo activo del electrodo. difcil de demostrar en un experimento cl-
nico.
Hay varios factores que determinan el
alcance de una lesin por RF, una vez alcan- Hasta ahora, hemos asumido que el
zado el equilibrio. Una vez calentado el teji- calor sea el factor decisivo para causar los
do que rodea al electrodo, el calor se extien- efectos de una lesin por RF. Sin embargo,
de a tejidos adyacentes por conductibilidad. ltimamente han surgido algunas dudas a
Esto puede variar segn el tipo de tejido, este respecto ya que durante la lesin no se
probablemente dependiendo, sobre todo, produce nicamente una exposicin al
del contenido de agua. Adems, el calor se calor. El tejido se encuentra tambin
extiende gracias a la circulacin, lo que expuesto a un campo electromagntico. Se
depende de la vascularizacin de los tejidos sabe que estos campos tienen un efecto
cercanos. fisiolgico, especialmente en la membrana
plasmtica, lo que nos lleva a investigar los
No existe, por tanto, forma de predecir llamados "procedimientos de RF isotrmi-
ni la temperatura central ni la extensin de ca".

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Las investigaciones sobre un modelo no resulta apropiada en la lesin del


informtico y los estudios clnicos han disco
demostrado que la aplicacin de la "RF
pulsada" puede ser eficaz. As, en el caso el mtodo necesita comprobacin en
de la realizada con un ciclo activo de 20 un estudio doble ciego.
minutos, durante el que se aplica un
campo electromagntico y se produce
calor, y en el que se deja un intervalo de Estrategia teraputica
referencia para que el calor disminuya y la
temperatura no exceda de 42C. Se usa en Los mtodos de lesin por RF deben
ella la misma tcnica para colocar el elec- aplicarse sobre el paciente apropiado, en
trodo que en la RF convencional. el momento apropiado, con las indicacio-
nes apropiadas y en la secuencia apropia-
Las lesiones por RF pulsada (pRF) pre- da.
sentan las siguientes ventajas:
El paciente apropiado:
al no ser destructiva, puede usarse
con diferentes indicaciones, como el Los siguientes pacientes no son ade-
dolor neuroptico. cuados para la RF:

existe una molestia posterior al pro- pacientes con sndromes de dolor


cedimiento, pero de forma menos general;
pronunciada que en la RF convencio-
nal. pacientes con dolor en localizacin
imprecisa;
aunque la hipoestesia permanente es
una complicacin poco habitual de la pacientes con trastornos psquicos
RF convencional, en ocasiones s se severos;
produce. La pRF no presenta esta
complicacin. pacientes con dolor central, dolor fan-
tasma o anestesia dolorosa.
Las lesiones por pRF parecen haber
sido las ms eficaces hasta ahora en El momento apropiado:
la rama media y del ganglio de la raz
dorsal (Rizotoma) La RF no es una panacea que pueda
usarse indiscriminadamente. La secuen-
Las lesiones por RF pulsada (pRF) pre- cia habitual del tratamiento para el dolor
sentan las siguientes desventajas: espinal es la siguiente:

no resulta apropiada si la intencin 1. Primer diagnstico


del tratamiento es causar hipoeste-
sia, como en el caso de la neuralgia 2. Tratamiento conservador
trigeminal.

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

3. Procedimientos diagnsticos (de Las lesiones por RF no son el ltimo


imagen, etc.) recurso, pero tienen su indicacin ms
especfica en la fase subaguda de la lum-
4. ms tratamiento conservador balgia.

5. tratamiento causal si est indicado La secuencia apropiada:

6. medidas agresivas como la RF o la El dolor espinal tiene un origen comple-


pRF jo. En muchos pacientes con dolor espinal
7. adesiolisis epidural ha habido que realizar mltiples trata-
mientos de RF para lograr un resultado
8. estimulacin de la mdula espinal satisfactorio. Es importante considerar las
posibilidades siguiendo un cierto orden. La
9. uso de opioides secuencia habitual es la siguiente:

Va en beneficio del paciente seguir esta caras articulares


secuencia. No hay ningn motivo para
plantearse la RF de forma precipitada o lesin por pRF del ganglio de la raz
para volver hacia atrs una vez que ya se dorsal.
ha intentado la estimulacin de la mdula
espinal o el tratamiento intraespinal. sistema simptico

Las indicaciones apropiadas: disco

Antes de todo tratamiento de RF, debe-


ra existir un diagnstico adecuado (ver Tratamiento con lesiones por RF
ms arriba).
Como cualquier procedimiento agresi-
La experiencia clnica y la literatura al vo, las lesiones por RF presentan una inci-
respecto muestran claramente que en los dencia de complicaciones. A pesar de que
casos de lumbalgia han de tenerse en esta sea muy baja, las lesiones por RF
cuenta muchos factores al proponer una deberan tenerse en cuenta siguiendo un
indicacin. Han de valorarse tambin las orden. Esto no quiere decir que hayan de
circunstancias psicolgicas y sociales; los realizarse siempre todos los procedimien-
mejores resultados se obtienen de un enfo- tos, sirvindonos aqu el mismo argumen-
que multidisciplinar y cuando se le plantea to que ya se us al determinar la modali-
la estrategia teraputica al paciente. dad de tratamiento. Existe una especie de
"escalera" en las lesiones por RF, pero tal
Las lesiones por RF pueden reducir el vez haya que omitir algunos "peldaos"
dolor, logrando que el paciente se muestre segn las indicaciones y contraindicacio-
ms dispuesto a otros posibles tratamien- nes de cada paciente en particular:
tos como el ejercicio muscular que recupe-
rara la autoconfianza del paciente en su Denervacin percutnea de las caras
propio cuerpo. articulares (PFD)

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

La lesin por RF pulsada de uno o ms forma paralela a la proyeccin de rayos X.


niveles del ganglio de la raz dorsal. Si ha de corregirse la direccin del electro-
do, se hace mientras ste se encuentre an
Bloqueo simptico lumbar percutneo en los tejidos superficiales. Por ltimo, el
electrodo debera proyectarse en forma de
Procedimiento de RF percutnea en el punto en la pantalla de fluoroscopia. Slo
disco. entonces es cuando debe introducirse el
electrodo hasta la posicin diana.
Lesin percutnea del ramo comuni-
cante. Esta tcnica exige que quien la realice
est familiarizado con la anatoma, al usar-
se proyecciones oblicuas. Presenta las ven-
Tcnica de las lesiones por RF tajas de que requiere un nmero mnimo de
Tcnica radiolgica correcciones al introducir el electrodo y de
que el contacto con estructuras dolorosas
En muchos procedimientos de RF, la puede evitarse habitualmente.
electroestimulacin es parte de la tcnica, y
sirve para confirmar una posicin adecua-
da y segura del electrodo antes de realizar Descripcin de las distintas
la lesin. Por esta razn, ha de minimizarse tcnicas de RF
el uso de anestsicos durante la introduc-
cin del electrodo. Por otra parte, es impor- A. Denervacin percutnea de las
tante que las molestias sean mnimas -con caras articulares, lesiones por RF
el fin de asegurarnos la cooperacin del pulsada de la rama media
paciente-, y ms en el caso de que el pacien-
te tenga que someterse a mltiples procedi- El ramo posterior principal de los ner-
mientos. vios segmentarios aferentes inerva las
caras articulares. Este ramo pasa por la
La introduccin del electrodo puede ranura existente entre las apfisis articular
resultar dolorosa al producirse el contacto superior y transversa. Al existir un solapa-
con una estructura dolorosa, por ejemplo miento de los segmentos considerable, el
con un nervio aferente o con el periostio, o procedimiento se realiza normalmente a 3 o
en el caso de que haya de corregirse varias 4 niveles.
veces la posicin del electrodo. La solucin
a este problema es el empleo de una tcni- Un bloqueo tiene utilidad al establecer
ca radiolgica a la que se ha llamado "de un diagnstico del dolor intraarticular, pero,
visin en tnel". en ocasiones, puede resultar tcnicamente
difcil, al pasar el anestsico local a estruc-
En la radiologa de "visin en tnel", se turas superficiales o adyacentes. Un blo-
selecciona una proyeccin de rayos X, man- queo del nervio del ramo posterior principal
tenindola paralela a la va del electrodo. tambin es eficaz, situndose el extremo de
En esta proyeccin, se marca un punto de la aguja en la misma posicin que la descri-
entrada en la piel sobre la diana. En ese ta ms abajo en el caso de la denervacin
momento, se introduce el electrodo de de las caras.

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

A la inyeccin de anestsico local, debe- simptico puede ser importante en el man-


ra preceder una pequea cantidad de tenimiento del dolor, una vez que ha sido
medio de contraste para controlar la exten- provocado por una zona dolorosa (4). La
sin de la solucin hacia estructuras ms fibras aferentes secundarias que inervan la
profundas, como el nervio segmentario. parte anterior del anillo fibroso viajan con el
Para los procedimientos de radiofrecuen- sistema simptico hacia el ganglio de la raz
cia, se usa una proyeccin ligeramente obli- dorsal. A diferencia del bloqueo simptico
cua con el fin de visualizar las ranuras. Se por insuficiencia vascular, normalmente
introducen en ese momento cnulas SMK realizado a los niveles L1 y L2, el bloqueo
de 10 cm con un extremo activo de 5mm "en simptico en el dolor de espalda se realiza
visin de tnel" hasta que se percibe que el ms cerca de los dermatomas dolorosos;
extremo de la aguja descansa en la ranura por ejemplo, en los niveles L4 o L5.
sin que exista contacto entre los extremos
seos. Esto tiene importancia ya que se Los estudios de Nakamura en las ratas
sabe que una lesin por RF se extiende de (19) demuestran que las fibras aferentes
forma retrgrada , y no en sentido anter- con informacin nociceptiva de los discos
grado, desde el extremo del electrodo. Por lumbares inferiores van paralelas a la
tanto, cabe esperar una eficacia mxima si columna en la cadena simptica, entrando
el electrodo descansa paralelo al nervio, en en la mdula espinal a travs de los gan-
lugar de que exista contacto entre los extre- glios de la raz dorsal en el nivel L2. Al cono-
mos seos (11). cerse esto, empezamos a realizar lesiones
por RF en la cadena simptica, en los nive-
La posicin de la aguja se comprueba de les L1 y L2, con el fin de tratar el dolor lum-
forma rutinaria en una proyeccin trans- bar, realizndose stas en combinacin con
versa de rayos X. El extremo debe descan- lesiones por pRF ganglio de la raz dorsal
sar en la parte posterior del agujero de con- en los niveles L1 y L2.
juncin. Se realiza entonces la electroesti-
mulacin a 50Hz. con el fin de confirmar la Se aconseja realizar un bloqueo diagns-
proximidad de la estructura diana. Esto ha tico antes de la lesin por RF, al no estar el
de provocar una sensacin de hormigueo proceso completamente libre de complica-
en la espalda a un voltaje <1.0. Si es nece- ciones ya que algunos pacientes encuen-
sario, se realizan ajustes en la posicin del tran desagradable el aumento de tempera-
electrodo. Finalmente, se realizan lesiones tura en la pierna. La tcnica es idntica a la
de 60 segundos a 80C, o lesiones por pRF descrita para lesiones por RF. Se inyectan 2
de 20 minutos y, en el caso de 2Hz, a 42C ml de xilocana al 2% y se evala la eficacia
durante 60 segundos. Salvo por las moles- de la inyeccin unos 20 30 minutos ms
tias postoperatorias, este procedimiento tarde.
apenas presenta complicaciones.
Para la lesin por RF, se usa una proyec-
B. RF de bloqueo lumbar simptico cin oblicua de tal forma que las apfisis
espinosas se proyectan sobre las caras arti-
El bloqueo de la cadena simptica en la culares contralaterales. Si es necesario, se
regin lumbar puede tener dos efectos, con corrige ligeramente la posicin del fluoros-
frecuencia difciles de distinguir. El sistema copio con brazo en C siguiendo un eje

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

transverso, en caso de que la apfisis lugar, puede lesionarse el nervio ilioingui-


transversa est obstruyendo la va hacia la nal si la posicin del electrodo es demasia-
estructura diana por encontrarse adyacen- do lateral. Esto produce acorchamiento en
te a la unin de los tercios medio e inferior la ingle, lo que normalmente, aunque no
del cuerpo vertebral. Se introduce una siempre, desaparecer en unos meses. En
cnula SMK C15 con un extremo activo de segundo lugar, existe una condicin llama-
5 mm, situndose de la misma forma que da "overshoot" por la que la pierna se
en el caso de la "visin en tnel". Esto nor- calienta en exceso y el pie y el tobillo se
malmente permite a quien realice la opera- edematizan y se vuelve hiperestsicos.
cin evitar el contacto tanto con el nervio Esto puede producir dolor severo y ansie-
segmentario que corre caudal a la va del dad, pero el cuadro suele remitir espont-
electrodo como con el periostio. Se intro- neamente en el transcurso de semanas o
duce entonces el electrodo hasta que el meses.
extremo descansa al nivel del borde ante-
rior del cuerpo vertebral, en el caso de L4, C. Procedimiento de lesin por RF
o unos milmetros ms superficial en el del disco
caso de L5. Se comprueba en ese momento
la posicin con una radiografa en proyec- Hasta hace poco tiempo, el dolor discal
cin anteroposterior. El extremo debe pro- en la espalda slo poda tratarse con lesio-
yectarse por encima de la mitad del eje de nes por RF si el dolor provena de la parte
caras articulares. Ha de cuidarse que la anterior del anillo fibroso. Esto se deba a
posicin no sea ms lateral , ya que una que la inervacin de la parte posterior
lesin por RF podra daar en ese caso el resulta muy complicada y a que el citado
nervio ilioinguinal. nervio de von Luschka (nervio sinuverte-
bral) pasa tan cerca del nervio segmenta-
Se inyectan entonces 0.2 ml de medio de rio que no es posible lesionarlo de forma
contraste para confirmar la posicin ade- selectiva.
cuada del electrodo. Llegados a este punto,
puede usarse la electroestimulacin, pero La lesin por RF del disco es un proce-
no aportar ninguna informacin de utili- dimiento relativamente nuevo. Se basa en
dad, al no ser fiable la informacin sensiti- los principios de las lesiones por RF, pero
va y no encontrarse el electrodo cercano a una lesin por RF realizada en el centro del
ninguna estructura motora siempre que disco ser previsiblemente mucho mayor
su situacin sea la adecuada. Se inyecta un que una realizada en cualquier otra parte
ml de xilocana al 2% y se realiza una lesin del cuerpo. Esto se debe a que el disco es
durante 60 segundos a 80C. avascular, con lo que no hay circulacin
que diluya el calor. En segundo lugar, los
Aunque an no se han aclarado algunas discos muestran una impedencia elctrica
consecuencias del bloqueo simptico, pare- extremadamente baja. Esto probablemen-
ce que no existe relacin entre el grado de te se deba a que el contenido de agua del
bloqueo y la eficacia clnica. Las complica- disco y, con ello, la conductibilidad al
ciones tienen una incidencia baja, aunque calor- es alto, lo que de nuevo contribuye al
no se dispone de cifras exactas. Hay que tamao de la lesin. Un tercer factor que
tener en cuenta dos aspectos: en primer influye en la extensin del calor dentro del

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

disco es la presencia de los rebordes de los a travs del anillo: ruptura discal.
cuerpos vertebrales, en vrtebras conti-
guas, que actan como aislante. Esta 4. reproduccin del dolor durante la
lesin por RF se basa en la teora de que, inyeccin: inyeccin causante (lo que
como consecuencia de estos factores, el puede ser causado tanto por una disrup-
disco se calentar de forma global y las cin interna del disco como por una ruptu-
pequeas terminaciones nerviosas del ani- ra del anillo)
llo fibroso se calentarn lo suficiente como
para reducir su actividad. 5. morfologa del disco: altura del disco y
degeneracin del disco segn el score de
Al procedimiento deben precederle dis- discografa de Dallas (21).
cografas diagnsticas. La discografa tiene
la desventaja de que los pacientes puedan En el caso de una discografa diagnsti-
estar abrumados por la situacin y aporten ca, el disco se visualiza en una proyeccin
informacin poco fiable sobre el nivel de su oblicua de 45. Se realizan pequeos ajus-
dolor. tes de la posicin del fluoroscopio con
brazo en C, siguiendo el eje transverso
La discografa analgsica en la que se hasta que no haya doble contorno en los
inyecta una mezcla de medio de contraste y rebordes de los cuerpos vertebrales en las
xilocana al 2%- es, sin duda, un mtodo vrtebras contiguas. En el caso de L5 y Sl
ms fiable si el resultado del bloqueo es la posicin puede ser algo oblicua en dos
positivo. Por otra parte, este mtodo puede planos, as, siguiendo los ejes transverso y
dar, en ocasiones, una falsa respuesta longitudinal.
negativa si el lquido inyectado no se
extiende hasta la periferia del disco. En Si existe una cresta iliaca alta, la posi-
caso de ruptura del anillo (fisura), se pro- cin en el eje longitudinal tendr que ser
duce un escape de colorante y anestsico menos oblicua que la correspondiente a los
local, lo que aporta una respuesta poco fia- niveles ms craneales. Se marca un punto
ble. Por esta razn, algunos autores acon- de entrada inmediatamente lateral a la
sejan inyectar tan slo colorante, sin anes- cara articular y se introduce una cnula de
tsico local. An as, siempre es importan- 20 22G SMK 15 en "visin de tnel". La
te registrar la provocacin dolorosa duran- aguja pasar al nervio raqudeo aferente.
te la inyeccin: Existe alguna inyeccin
que imite el dolor tpico? Estos nervios salen en una direccin
ms vertical en los segmentos lumbares
Durante la discografa, es importante ms craneales y en una direccin ms
registrar los siguientes parmetros: horizontal en los segmentos ms caudales.
Por esta razn, a pesar de que la aproxima-
1. volumen inyectado cin a L5-SI pueda ser ms dificultosa,
debido a la oblicuidad de dos planos, el
2. presin durante la inyeccin paso del nervio raqudeo puede resultar
ms problemtico en los segmentos ms
3. escape intradiscal: disrupcin discal craneales.
interna

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

En cualquier caso, la ltima parte de la tamao del disco. Esto no siempre es posi-
aproximacin entre las caras articulares y ble debido a razones tcnicas, sobre todo
el anillo fibroso debe realizarse con gran en los niveles L5 y S1; en este caso se acon-
cuidado con el fin de evitar molestias al seja el extremo activo de 10 mm, con el fin
paciente. de evitar la proximidad de la parte sin ais-
lar del electrodo al nervio segmentario.
En caso de que se describa un dolor
sbito, deber redirigirse la aguja una frac- La tcnica de la lesin por RF del disco
cin ms medial o ms caudal. En esta lumbar ha evolucionado en los ltimos
etapa debe evitarse la inyeccin de un aos. A mediados de los noventa, se usaba
anestsico local, en caso de que sea posi- como diana el ncleo; exista la hiptesis de
ble, ya que si no el nervio puede daarse de que el calor generado por la RF en el extre-
forma mecnica e inadvertida. mo del electrodo deba extenderse al anillo,
donde se saba que estaban presentes las
Una vez que el extremo de la cnula terminaciones del nervio nociceptivo. Se
est en el centro del disco, se inyecta una usaba una temperatura de 70C y un tiem-
mezcla con 1 ml de medio de contraste y 2 po de exposicin de 90 segundos, siguiendo
ml de xilocana al 2%, en el caso de una dis- el Randomised Controlled Trial , Barendse
cografa analgsica. Se graba la apariencia et al. (20), pero sin eficacia. En estos lti-
radiolgica del disco, describindose un mos aos, se ha modificado la tcnica:
escape de lquido en el espacio epidural. Se ahora se realiza una desnervacin lateral
recomienda encarecidamente la profilaxis del disco. En vez de colocar el extremo del
antibitica discal con cefuroxima al finali- electrodo en el centro del disco, desde 1999
zar el procedimiento. Si se produce escape, se dirige al anillo lateral; si el dolor es uni-
el paciente deber reposar en cama. La efi- lateral, tan solo en el lado del dolor y en el
cacia del bloqueo deber comprobarse caso de un dolor bilateral, en ambos. Para
transcurridos 20 30 minutos tras el proce- colocar una cnula SMK 15 con un extremo
dimiento. Llegados a este punto, tambin activo de 15mm en la posicin lateral del
se considera de utilidad un examen de la disco, el punto de entrada se halla algo ms
movilidad y un reconocimiento del dolor a medial. La posicin inicial est en la parte
la palpacin. posterior del anillo y tras haberse realizado
la lesin por RF, se introduce el electrodo
Si la inyeccin provoca un alivio comple- hacia una posicin ms ventral en el anillo
to del dolor, se realizar el procedimiento lateral para realizar una segunda lesin.
de RF en otra ocasin. Si el resultado es Antes de realizarse la lesin, ha de tener
equvoco o negativo, se comprobar otro lugar la electroestimulacin a 2 y 50 Hz. En
nivel en otra ocasin. Esta secuencia se los discos normales, no debera producirse
recomienda para minimizar tanto como una respuesta por debajo de 2V. En algunos
sea posible el nmero de punciones disca- discos que presentan patologas existe, sin
les. embargo, una respuesta positiva a la esti-
mulacin < 2V, a pesar de confirmarse por
En el caso de una lesin por RF del rayos X la posicin del extremo del electro-
disco, se usa una cnula 20G SMK C15 con do, que ha de estar completamente dentro
un extremo activo de 10 15 mm, segn el del anillo / disco. Una posible explicacin

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

del mecanismo patofisiolgico podra ser bios en el contenido de agua. La nica com-
que los tejidos cicatriciales se anquilosaran plicacin real y extraordinaria- es la apa-
dentro de las fisuras del disco, rodeando al ricin de una discitis. Se entiende necesa-
tejido mesodrmico, que contiene los teji- ria una estricta asepsia al realizar este pro-
dos nerviosos. Se sabe que el tercio ms cedimiento, pero adems es aconsejable
externo del anillo tiene terminaciones ner- usar antibiticos preventivos, que pueden
viosas nociceptivas; en los discos que pre- administrarse intradiscalmente al finalizar
sentan una patologa, este esquema de el procedimiento o por va intravenosa
inervacin se intensifica (21). Al realizarse como dosis de ataque. En nuestra clnica,
la electroestimulacin, el paciente recono- preferimos usar 100 mg/ml de cefuroxima
ce con frecuencia el dolor de espalda tpico de forma intradiscal; siguiendo estas indi-
y la citica, probablemente debido a una caciones, hemos realizado ms de 3000
estimulacin retrgrada. En ese momento, lesiones de disco en los ltimos 7 aos sin
se realiza una lesin de 240 segundos a que se hayan dado casos de discitis.
80C. Nuestra experiencia, habiendo reali-
zado cientos de lesiones de disco, incluso D: La lesin por RF del ramo
en casos de respuestas positivas a la esti- comunicante
mulacin, es que no suele quedar ningn
dficit sensitivo o motor. Sin embargo, en Esta lesin fue descrita originariamen-
aproximadamente el 30% de los casos, se te en 1988 y vena siendo el nico procedi-
produjeron molestias posteriores al proce- miento de RF del que se dispona para ali-
dimiento, presentando severos neuritis- viar el dolor de origen discal. Ahora que ya
like durante un periodo de dos a tres se usa la lesin por RF del disco, ha dismi-
meses. nuido el nmero de indicaciones. Sin
embargo, la lesin por RF del ramo comu-
La ltima modificacin del procedi- nicante sigue siendo til en dos situacio-
miento de desnervacin lateral de disco en nes. En primer lugar, porque el disco puede
nuestra clnica implica, por tanto, una estar tan degenerado (suele hablarse de un
inyeccin de colorante con el anestsico disco "quemado") que sea inaccesible para
local posterior a la electroestimulacin. un electrodo de RF. En segundo lugar, el
Adems, hemos realizado la lesin por RF procedimiento es an de utilidad si el foco
a una temperatura algo ms alta, 80C doloroso est en la parte anterior del anillo
durante 4 minutos. Si la lesin resulta fibroso y el procedimiento de lesin por RF
demasiado dolorosa, se mantiene una tem- del disco no ha dado resultado.
peratura algo ms baja para que el pacien-
te pueda soportarlo. Desde que se han El ramo comunicante se lesiona habi-
tomado estas medidas, las molestias poste- tualmente a dos niveles, ligeramente cau-
riores al procedimiento se han reducido de dal y ligeramente craneal al disco nocicep-
forma espectacular. tivo. Este nervio se separa del nervio seg-
mentario aferente, corriendo desde ah
No se han observado cambios en la apa- ms o menos en el plano transverso y man-
riencia radiolgica del disco como conse- tenindose cercano al cuerpo vertebral.
cuencia de una lesin de disco por RF. La Como el nervio segmental transcurre late-
tcnica de MRI no muestra tampoco cam- ral y caudal, es posible lesionar el ramo

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

comunicante sin producir dao en el nervio E. Lesin por RF del ganglio de la


segmental. raz dorsal (RF-DRG)

La proyeccin de rayos X es idntica a Este procedimiento fue descrito origi-


la usada para el bloqueo simptico. El nariamente por Uematsu y posteriormente
punto diana representa ahora el borde late- modificado por Sluijter y Mehta. Obtuvo
ral del cuerpo vertebral en un punto ligera- mucha popularidad en una poca en la que
mente caudal a la apfisis transversa. Se no se dispona de otros procedimientos de
introduce una cnula SMK C15 con un RF para el tratamiento de la lumbalgia y la
extremo activo de 2 mm en "visin de tnel" citica con origen en un foco doloroso del
hasta que hace contacto con el cuerpo ver- espacio anterior. En este momento, man-
tebral en el punto diana. En la proyeccin tiene su popularidad para los casos de la
transversa, la posicin ha de encontrarse regin cervical, dndose buenos resultados
en el centro del cuerpo vertebral o algo clnicos. En la regin lumbar, sin embargo,
posterior. La estimulacin elctrica se rea- ha descendido el nmero de indicaciones,
liza a 50 Hz. al disponerse ya de otros procedimientos.
Sin embargo, desde que se usa la tcnica
Esto debera provocar una sensacin en de RF pulsada, parece haber una buena
la espalda a <1.5 V. La estimulacin a 2 Hz indicacin para el tratamiento de la citica
no debera provocar contracciones muscu- incluso si presenta dolor neuroptico (16).
lares en los msculos perifricos a <2 V. Si Otra ventaja de la tcnica de RF pulsada es
fuera necesario, se realizarn pequeos que, en los casos de dolor lumbosacro mul-
ajustes en la posicin del electrodo con el tisegmentario, pueden tratarse varios nive-
fin de que se den estos resultados. En ese les en una sola sesin. El tratamiento del
momento, se inyectan 2 ml de xilocana al ganglio de la raz dorsal en la regin sacra
2% y se realiza una lesin de 60 segundos a se ha vuelto mucho ms accesible, al poder
80C. situarse el electrodo en una posicin ms
perifrica con respecto al nervio en el fora-
El bloqueo del nervio puede hacerse de men, dejando ya de ser necesaria una inci-
forma previa a la lesin, usando la misma sin para llegar al ganglio (ver ms abajo).
aproximacin radiolgica. Tiene, sin
embargo, un valor limitado debido a la La lesin por RF convencional trata de
estrechez del espacio por el que corre el interrumpir las fibras amielnicas aferen-
ramo comunicante. Con frecuencia, la solu- tes de menor tamao y mantener las fibras
cin se desborda hacia el nervio segmenta- mielnicas de mayor tamao intactas. Con
rio o a la cadena simptica, convirtiendo el este fin, se coloca el electrodo adyacente al
bloqueo en especfico. ganglio en vez de en su interior, usndose
una temperatura relativamente baja en el
Pueden producirse molestias postope- extremo activo, 67 C. De esta forma, se
ratorias pronunciadas, seguramente debi- evita la existencia de secuelas de desafe-
das a la cercana del nervio segmentario y rentacin. sta es la razn de que existan
por esta razn se usa un extremo activo tan valores mnimos en la respuesta a la esti-
corto. Hecha esta excepcin, no se han mulacin sensitiva (50 Hz), una vez que el
descrito ms complicaciones. electrodo haya sido colocado. Si la respues-

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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

ta es inferior a 0,3 V, el motivo sera que el descrito una hipoestesia duradera o inclu-
electrodo se haya dentro del ganglio y so permanente en el dermatoma con dolor
habra que recolocarlo. de desaferentacin, e incluso un caso de
prdida motora.
Para que se indique una RF-DRG han
de cumplirse una serie de condiciones: El papel de la RF en pacientes en los
que una intervencin quirrgica no ha
Ha de existir dolor radicular. dado resultado. (28)

No ha de afectarse ms de un seg- Existen muchas causas potenciales de


mento. dolor residual en la espalda y la pierna
como consecuencia de una intervencin
No debe existir hipoestesia en el seg- quirrgica. En una minora de los pacien-
mento relevante: tes, puede darse una patologa desde un
segmento contiguo o una recada en la ano-
No debe indicarse tratamiento causal. mala ya existente antes de la operacin.
En otros, la ciruga no da resultado porque
Esta serie de circunstancias no se el dao ya era irreparable en el momento
encuentra con mucha frecuencia en la zona de corregirse la anomala anatmica. En
lumbar. En espaldas an no operadas, el los casos de dolor residual en la pierna,
dolor monoradicular real s se produce suele deberse a la radiculopata, con o sin
pero en muchos casos se indica el trata- centralizacin en el asta posterior. En los
miento causal. Tras una ciruga fallida, no casos de dolor residual en la espalda, la
es frecuente encontrar un dolor monoradi- inflamacin o la existencia de tejidos cica-
cular real. triciales en el espacio epidural anterior
desempea un papel importante. El uso de
Por esta razn, este procedimiento slo la radiofrecuencia (RF) se ha limitado por
se menciona aqu en honor a la exhaustivi- dos razones: en primer lugar, porque al ser
dad. El tratamiento se realiza con una la RF destructiva por naturaleza, est con-
cnula SMK C 10 con un extremo activo de traindicada para el tratamiento del dolor
5 mm caudolateral para los segmentos L4 y neuroptico. En segundo lugar, el espacio
L5. No puede llegarse a los ganglios de la epidural anterior est inervado por el ner-
raz dorsal de S1 y S2 con un instrumento vio sinuvertebral, que pasa demasiado
rgido, al estar stos incluidos en el sacro, y cerca del nervio segmentario para permitir
por tanto, ha de realizarse una pequea una aplicacin segura de la RF.
incisin con una aguja de Kirschner con el
fin de obtener una posicin satisfactoria del ltimamente se ha venido discutiendo
electrodo. Se ruega al lector que consulte la importancia del calor como principal fac-
el artculo original para obtener una des- tor activo en las lesiones por RF, lo que ha
cripcin ms detallada de las distintas tc- llevado al desarrollo de la RF pulsada
nicas (13). Las complicaciones tienen una (pRF). ste es un mtodo no destructivo
incidencia muy baja, pero s existen a pesar que consiste en exponer los tejidos a los
del estricto respeto de los criterios de esti- campos electromagnticos de RF. La pRF,
mulacin y de las tcnicas de lesin. Se ha al no ser destructiva, es potencialmente

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

adecuada para el tratamiento de dolor neu- 11. Bogduk N, Maclntosh J, Marsland A.


roptico, pudiendo tambin aplicarse sobre Technical limitations to the efficacy of radiofre-
quency neurotomy for spinal pain.
el origen del nervio sinuvertebral. Los pri-
Neurosurgery 1987; 20: 529-35.
meros resultados han sido halageos,
pero an han de realizarse ms estudios 12. Sluijter ME. Radiofrequency lesions of
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TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPINAL

22. Kurt P. Schellhas et al. Cervical dolor dis- ruptures and disc degeneration. A re-analysis of
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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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ESTIMULACIN DE LA MDULA ESPINAL Y OPIOIDES ESPINALES PARA EL TRATAMIENTO ...

ESTIMULACIN DE LA MDULA ESPINAL Y OPIOIDES


ESPINALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR RAQUDEO Y
DEL DOLOR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR, CRNICOS
Prof. J.P. Van Buyten

Estimulacin de la mdula espinal pacientes que sufren de dolor neuroptico.


Tambin es sabido que el dolor mantenido
Durante ms de treinta aos, la estimu- por el sistema simptico responde a la SCS,
lacin de la mdula espinal (SCS) se ha uti- mientras que el dolor noniceptivo debera
lizado como un mtodo ms invasivo para responder en menor grado. Asimismo, res-
el alivio del dolor crnico. N. Shealy et al. ponden muy bien a la SCS el dolor isqumi-
fueron los primeros en implantar un elec- co que se deriva de una enfermedad vascu-
trodo para realizar una estimulacin elc- lar perifrica o de una angina de pecho
trica de los cordones dorsales de la mdula resistente al tratamiento.
espinal (haz espinotalmico) en casos de
dolor oncolgico. En esa ocasin, el elec- La SCS est especialmente indicada
trodo se coloc por va intratecal. para el dolor neuroptico perifrico: lesio-
nes de nervios perifricos y nervios raqu-
An no se ha dilucidado cul es el meca- deos; neuropata postraumtica, y
nismo de accin, pero los resultados clni- Sndrome de Dolor Regional Complejo
cos se consideran como una validacin de (SDRC) tipo II, dolor debido a un neuroma
la teora de la puerta de entrada de traumtico, plexopatas: post-traumticas,
Melzack y Wall. Todava no se han probado tras radiacin o de origen maligno; rizopa-
otros posibles mecanismos. La estimula- ta: neuralgia post herptica; lesiones de la
cin de la mdula espinal no aumenta las mdula espinal: dolor tras una lesin de la
endorfinas en el lquido cefalorraqudeo ni mdula espinal, disestesia tras una tractoto-
tampoco la naloxona anula los efectos anal- ma medular y esclerosis mltiple (3). Sin
gsicos de la SCS. Otros posibles mecanis- embargo, si ha habido una deaferentacin
mos son la inhibicin en los niveles completa, no es posible realizar la estimula-
supraespinosos y la activacin de mecanis- cin de la mdula espinal. Por ejemplo, en
mos de inhibicin centrales que influyen en pacientes con una elongacin del plexo bra-
las neuronas eferentes del sistema simp- quial (lesin posganglionar) la SCS funciona
tico. a la perfeccin, mientras que tras la avul-
sin del plexo (lesin preganglionar) la SCS
El principal grupo para el que est indi- no funciona. La exploracin cuantitativa de
cado el SCS siempre ha sido el de los la sensibilidad tiene un gran valor para pro-

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

nosticar el resultado de la SCS. Si se ha mantenido por el sistema simptico y dolor


producido una deaferentacin completa, se de espalda noniceptivo. Por lo general se
probar realizar la estimulacin a un nivel les trat el factor de dolor neuroptico (el
superior (estimulacin profunda del cere- cual es la mejor indicacin) con la SCS y
bro, estimulacin de la corteza motora). las radiculopatas posquirrgicas con esta
tcnica logrando una alta tasa de xito. En
nuestro estudio retrospectivo (5) con un
Dolor raqudeo y dolor de la seguimiento medio de 3,6 aos, el 68 % de
extremidad inferior, crnicos nuestros pacientes valor la terapia como
excelente, muy buena o buena. Con un 78%
En la actualidad, la indicacin ms fre- de pacientes de sndrome de la ciruga
cuente es el dolor raqudeo crnico (CBLP) raquidea fracasada, esto indica que la SCS
del denominado Sndrome de la Ciruga es una buena terapia para los pacientes
Raqudea Fracasada (Failed Back Surgery que han experimentado varias operacio-
Syndrome FBSS). Este sndrome se define nes sin xito.
por la presencia de un dolor persistente o
recurrente incluso tras una intervencin Sigue constituyendo un reto no exento
quirrgica anatmica satisfactoria. Entre de polmica el tratar a pacientes de FBSS,
los factores que contribuyen a la aparicin que padecen por consiguiente dolor raqu-
de este sndrome estn un diagnstico deo y dolor de la extremidad inferior crni-
errneo del cuadro original, complicacio- cos, especialmente tratar con la SCS a los
nes quirrgicas y problemas psicosociales que padecen una lumbalgia axial promi-
(4). Estos pacientes sufren de una fibrosis nente.
lumbosacra posquirrgica y/o aracnoiditis,
lesin raqudea, sndrome compartimental Estos son los pacientes ms difciles de
dorsal, hernia recurrente, estenosis raqu- tratar y lamentablemente si la SCS no fun-
dea lateral tras una o mltiples interven- ciona se tendr que tratar el problema del
ciones quirrgicas raqudeas. Se trata de dolor de estos pacientes con opioides fuer-
un problema de dolor complejo con dolor tes por va oral o espinal. En este mbito ha
nociceptivo neuroptico mixto y siempre habido muchos trabajos cientficos y clni-
con afectacin del asta posterior medular cos realizados por J Holsheimer et al, G.
debido a la sensibilizacin central y con Barolat y S. Nakamura, R North, K. Alo y
afectacin principalmente simptica. por nuestro equipo.

En nuestro departamento hemos reali-


zado un estudio retrospectivo de todos los Conclusin
pacientes tratados con SCS entre 1987 y
1997. 78% de nuestros pacientes padecan La SCS se ha indicado desde 1967 para
FBSS (5). el dolor neuroptico resistente al trata-
miento, de lo cul hay numerosas pruebas
Los pacientes que padecen el llamado cientficas. La indicacin ms frecuente de
Sndrome de la Ciruga Raqudea Fra- la SCIS sigue siendo el FBSS, con resulta-
casada experimentan dolor neuroptico de dos muy buenos en el caso de dolor (neuro-
la extremidad inferior mantenido o no ptico) de la extremidad inferior. El trata-

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ESTIMULACIN DE LA MDULA ESPINAL Y OPIOIDES ESPINALES PARA EL TRATAMIENTO ...

miento de la lumbalgia axial sigue siendo Opioides espinales


mucho ms difcil de realizar. Los trabajos
cientficos han dilucidado en parte cules La utilizacin de opioides en el trata-
son los problemas, al mostrarnos por qu miento de dolor crnico no oncolgico
es tan difcil estimular la cabeza y el tronco. sigue siendo polmica. Sin embargo, debe
Con los conocimientos cada vez mayores considerarse como el siguiente paso que
de los mdicos y con el desarrollo de tecno- hay que tomar si falla la SCS. Si los opioides
logas ms avanzadas por parte de los por va oral no son tan eficaces o si estn
fabricantes, la literatura recoge un nmero creando demasiados efectos secundarios,
cada vez mayor de tratamientos satisfacto- debe considerarse la administracin por
rios de lumbalgia axial. va espinal. Es necesario realizar una
seleccin y un reconocimiento rigurosos
Hace falta que se realicen ms estudios del paciente. Asimismo, es esencial que el
cientficos. Los estudios bsicos sobre los asesoramiento del paciente con relacin a
mecanismos de la lumbalgia axial y un las expectativas del tratamiento sea acer-
mayor nmero de estudios comparativos tado. En el largo plazo, un seguimiento cer-
aleatorios nos ayudarn a entender y a tra- cano de estos pacientes evitar efectos
tar esta plaga creciente (lumbalgia) del secundarios graves. Hay que prestar una
mundo occidental que cuesta miles de atencin especial a las consecuencias
millones de euros a nuestros sistemas de endocrinas del uso prolongado de opioides
seguridad social. por va intratecal.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

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LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR VERTEBRAL AGUDO POR FRACTURA...

LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR


VERTEBRAL AGUDO
POR FRACTURA OSTEOPORTICA.
UN ESTUDIO DE 5 AOS
Dr. A. Prez Higueras y Dr. L. Alvarez Galovich

Introduccin vio inmediato de sus molestias tras la reali-


zacin de una vertebroplastia percutnea.
La vertebroplastia es una tcnica per- Diferentes publicaciones, posteriormente,
cutnea utilizada para el tratamiento de han demostrado los buenos resultados
lesiones del cuerpo vertebral que producen obtenidos con esta tcnica, con mejora del
dolor y o riesgo de hundimiento vertebral dolor en ms del 80% de los casos.
por debilitamiento de su estructura sea.
La vertebroplastia percutnea empez
Consiste en la inyeccin de un cemento a ser utilizada en nuestro centro en 1995.
de polimetil metacrilato en el interior del Desde entonces se han tratado ms de 200
cuerpo vertebral enfermo con lo que se pacientes con diferentes diagnsticos.
intenta endurecer la vrtebra para darle Gracias a esta experiencia se han podido
mayor fuerza y estabilidad, evitando la pro- mejorar en los criterios de seleccin de
gresin del colapso y el dolor. Es una tcni- pacientes y en la tcnica utilizada, desarro-
ca utilizada por primera vez en 1987 por llando un nuevo sistema de inyeccin del
Galibert y Deramond en el tratamiento de cemento. En esta conferencia se analizan
hemangiomas vertebrales dolorosos, mie- los resultados despus de 5 aos de expe-
lomas y lesiones metastsicas con lo que se riencia de utilizacin de esta tcnica en
obtuvieron magnficos resultados respecto nuestro hospital para el tratamiento del
al manejo del dolor. Posteriormente otras dolor vertebral por fractura hundimiento
pequeas series resaltaron su eficacia en por osteoporosis.
el tratamiento de estas patologas.

En 1991 se publican los primeros resul- Material y mtodos


tados obtenidos con la utilizacin de esta
tcnica en el tratamiento de fracturas ver- Hemos incluido en este estudio los pri-
tebrales por osteoporosis . Se trata de una meros 180 pacientes de los que tenemos un
serie de 5 pacientes, con dolor resistente a seguimiento medio de 27 meses con un
tratamiento mdico, que obtuvieron un ali- rango de 5 a 67 meses.

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

El total de procedimientos realizados cin digital para utilizar la tcnica de "road


fue de 211, en 180 mujeres y 31 hombres. mapping" en el momento de realizar la
inyeccin del cemento.
La edad media fue de 71 aos y el 70%
de las vrtebras tratadas fueron entre T12 La va de acceso percutneo fue distinto
y L3. dependiendo de la localizacin de la vrte-
bra afecta. En las vrtebras dorsales y en
En todos los pacientes se realiz eva- la 5 lumbar el acceso al cuerpo vertebral
luacin radiolgica (Fig. 1), consistente en se realiz por puncin transpedicular bila-
una radiografa simple de columna y en la teral, mientras que en el resto de las vrte-
mayora de los casos y antes del procedi- bras lumbares se accedi por va posterola-
miento se obtuvo una resonancia magnti- teral con una sola aguja.
ca utilizando secuencias de estudio poten-
ciadas en T1, T2 y supresin grasa. En todos los casos se utilizaron agujas

Fast T2 STIR

Fig. 1 - Evaluacin radiolgica

As mismo se realizo una evaluacin cl- de puncin vertebral de un tamao 14G


nica utilizando la escala del dolor de Mc diseadas especialmente para esta tcni-
Gill -Melzack y dosis necesaria de analgsi- ca.
cos.
En la vertebroplastia dorsal utilizamos
El procedimiento se realiz (Fig. 2) anestesia local y en algn caso una neuro-
siempre con control fluoroscpico con un leptoanalgesia, en la lumbar, anestesia
equipo de radiologa vascular con escopia espinal intradural.
de alta resolucin y posibilidad de sustrac-

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LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR VERTEBRAL AGUDO POR FRACTURA...

Localizacin fluoroscpica.
- Posterolateral.
- Transpedicular.

Anestesia espinal o local.

Aguja de puncin de 14G.

Fig. 2 - Tcnica para la realizacin de la vertebroplastia

Una vez puncionado el cuerpo vertebral z en un recipiente al bao mara en fro,


se realiz siempre vertebrografia con con- para retrasar la polimerizacin y conseguir
traste iodado manteniendo la imagen fija rellenar la mayor cantidad de la vrtebra
en el monitor de TV para localizar las hundida.
venas de drenaje vertebral mientras se
inyecta el cemento. La inyeccin del cemento se consigui
en todos los casos utilizando un inyector de
La preparacin del cemento, mediante alta presin a rosca diseado por nosotros
la mezcla de sus dos componentes se reali- (Fig. 3).

Fig. 3 - Inyeccin de cemento

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

Despus del procedimiento se obtuvo una a 10 con un 50% en el valor 10. En la eva-
TC del cuerpo o cuerpos vertebrales trata- luacin inmediata, a la 24 horas, el 100% de
dos, y se dio de alta al paciente a las 24 horas, los pacientes se situ en valores de 0 a 6,
despus de realizarle un nuevo test de eva- estando un 80% por debajo del valor 3.
luacin de dolor y grado de satisfaccin.
Evaluando el grado de satisfaccin del
En el seguimiento realizado, en una paciente se obtuvieron cifras de un 80% de
media de 27 meses, se hicieron nuevos muy satisfechos que se repetiran la prue-
tests del dolor radiologa simple y TC de ba, 10% de satisfaccin media y 10% de
columna. insatisfechos que no se repetiran la inter-
vencin.

Resultados En el seguimiento realizado se mantu-


vieron las cifras de escala de dolor y grado
En cuanto a la evaluacin radiolgica, de satisfaccin.
en el seguimiento, no se observo ningn
caso de progresin del colapso vertebral. En el anlisis de estos resultados (Fig.
4) se observ que en aquellos casos en el
27 pacientes (15%), presentaron una que el grado de hundimiento vertebral fue
nueva fractura vertebral, de las cuales solo inferior el 50% del volumen del cuerpo, el
seis (23%) fueron adyacentes a la vrtebra 85% de los pacientes se situ en la escala
cementada. 25 de estos pacientes pidieron de dolor en valores menores de 3 y un
que se le realizara una nueva vertebroplas- grado muy alto de satisfaccin, mientras
tia. que si el grado de hundimiento, previo a la
vertebroplastia era mayor del 50%, el
Los resultados en cuanto al dolor fueron nmero de pacientes en la escala <3 baja-
los siguientes: En una escala de 0 a 10 en la ba al 60% y el grado de satisfaccin alto al
evaluacin pre procedimiento, el 100% de 50%.
los pacientes se situaba entre valores de 7

Fig. 4 - Resultados

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LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR VERTEBRAL AGUDO POR FRACTURA...

Si analizamos los resultados obtenidos del 30% de la poblacin femenina por enci-
en funcin de lo hallazgos vistos en la RM ma de 65 aos de edad, y se espera que su
previa, observamos que cuando existan incidencia se cuadruplique en la poblacin
imgenes de aumento de seal en el cuerpo mundial durante los prximos 50 aos. La
de la vrtebra afecta, en las secuencias T2 y columna es la regin que ms frecuente-
supresin grasa, probablemente por edema mente se afecta, produciendo fracturas por
vertebral, la mejora funcional era mayor compresin de los cuerpos vertebrales.
obtenindose cifras de 90% de pacientes en
escala de dolor <3. Cuando no existi Aunque la mayora de las fracturas ver-
edema las cifras bajaban al 50%. No obstan- tebrales estn relacionadas con la prdida
te en aquellos casos en los que no se realiz de la densidad sea debida a la edad, existen
RM previa los resultados obtenidos fueron ciertas enfermedades, procesos quirrgicos
de cercanos al 60% de gran mejora. y medicamentos asociados a la aparicin de
osteoporosis, como la terapia esteroidea, la
En cuanto a las complicaciones encon- enfermedad obstructiva pulmonar crnica y
tradas, tuvimos siete pacientes (4,9%) con el alcoholismo crnico, que son igualmente
un cuadro de irritacin radicular que cedi causa de fractura vertebral por microtrau-
con tratamiento de esteroides durante una matismo.
semana. De estos pacientes en 5 de ellos se
haba realizado el abordaje posterolateral y Una densidad mineral sea por debajo
en dos transpedicular. de dos desviaciones estndar y la existencia
de una fractura vertebral previa aumenta de
Ninguna complicacin mayor. 7 a 20 veces el riesgo de padecer una nueva
fractura vertebral.
En el 41,7% de los casos se observo una
fuga del cemento a las venas epidurales, La fractura del cuerpo vertebral por
que siempre se mantuvo en el mismo nivel osteoporosis puede ser definida como la
de la vrtebra tratada. En el 29,2% la fuga se reduccin de su altura en ms de un 15% y
localiz en las venas segmentarias laterales la forma ms frecuente es un hundimiento a
y en el 16,9% hubo fugas al disco interverte- expensas del platillo superior con o sin
bral, sobre todo al superior. deformidad en cua anterior.

Analizando los resultados funcionales en Las fracturas por compresin se asocian


relacin con las fugas del cemento observa- con algn grado de dolor en el 84% de los
mos que cuando se apreci fuga epidural, la casos, ocurriendo espontneamente o des-
mejora funcional fue del 82% de los pacien- pus de un mnimo traumatismo.
tes, frente al 75% obtenido en pacientes sin
fuga venosa. Frecuentemente provocan un dolor
agudo e incapacitante que produce una gran
limitacin para el desarrollo de las activida-
Discusin des diarias de las personas. Por lo general,
el tratamiento con reposo analgsicos y el
La osteoporosis es la enfermedad meta- uso de soportes externos es efectivo en el
blica sea ms frecuente, que afecta a ms 85% de los casos en un periodo de 2 a 12

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ABORDAJES TERAPUTICOS EN EL DOLOR LUMBAR CRNICO

semanas. Sin embargo en algunos casos, el nerse mejores resultados en los casos de
dolor es intenso y persistente, requiriendo lesin aguda de menos de tres meses de
para su manejo el uso de narcticos. evolucin.

En estos casos, la vertebroplastia ha Hemos obtenidos peores resultados en


demostrado una gran efectividad, con dis- aquellos pacientes que tienen una prdida
minucin del dolor hasta en el 90% de los de altura del cuerpo vertebral de ms del
casos. Estos efectos son duraderos en el 60%. Y la tcnica no est indicada en casos
tiempo, habindose demostrado que en las de vrtebra plana con perdida del 90% de su
vrtebras cementadas no hay progresin altura.
del colapso y que no existe un mayor riesgo
de fractura en las vrtebras adyacentes a En nuestra experiencia, la presencia de
las cementadas. hiperintensidad en la vrtebra afecta en una
RM previa, es un ndice de buen resultado
Aunque los criterios de seleccin de can- final y parece indicar la localizacin de la
didatos para este procedimiento no han sido vrtebra dolorosa en el caso de existir
claramente descritos en la literatura, tras la varios hundimientos, aunque en los casos
revisin de los primeros 180 casos de fractu- en los que, por cualquier causa, no se hizo
ras vertebrales por osteoporosis tratados en RM previa los resultados funcionales no
nuestro centro, podemos recomendar esta cambiaron y fueron igualmente muy bue-
tcnica en aquellos pacientes que cursen nos.
con dolor vertebral severo e incapacitante,
que no responda al tratamiento mdico y en En los estudios de seguimiento realiza-
los que realizada una RM de columna se dos a largo plazo se mantienen los resulta-
confirme la presencia de una prdida de dos.
volumen del cuerpo vertebral, sobre todo a
expensas del platillo superior y con una alte- Nunca se produjo un nuevo hundimiento
racin de seal consistente en hiposeal en o un aumento de la prdida de volumen en
T1 e hiperseal en T2 y con tcnica de un cuerpo vertebral tratado con vertebro-
supresin grasa. Frecuentemente se obser- plastia.
va la presencia de un quiste intravertebral
de necrosis, (enfermedad de Kummel), que Cuando se produjeron nuevos hundi-
apoya la etiologa osteoportica de la lesin mientos en otras vrtebras, esta se localiza-
y que no contraindica el procedimiento. ron adyacentes a la tratada en un 23% de los
casos
Cuando existen varias vrtebras afecta-
das es la localizacin del dolor por explora-
cin clnica y la imagen de RM la que indica Complicaciones
la vrtebra causante del dolor. En nuestra
experiencia hemos podido tratar tres nive- El nmero de complicaciones descritas
les distintos en una misma sesin. en la literatura utilizando esta tcnica es
muy bajo. En algunas ocasiones se ha des-
El tiempo de evolucin del dolor afecta crito un aumento del dolor durante el proce-
poco a los resultados, aunque parece obte- dimiento, probablemente por el aumento de

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LA VERTEBROPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR VERTEBRAL AGUDO POR FRACTURA...

presin en una vrtebra dolorida y en las actuara como barrera, as como el flujo
primeras horas despus de la inyeccin del continuo del lquido cefalorraquideo que
cemento. Sin embargo, las complicaciones acta de refrigerante evitan que la tempe-
ms serias estn relacionadas con la fuga ratura alcanzada localmente sea lo sufi-
del cemento fuera de los mrgenes del ciente para provocar dicha lesin.
cuerpo vertebral tanto de forma directa
como a travs de los plexos venosos. En nuestra experiencia sobre 180
pacientes tratados y revisados encontra-
Cotten y col. demostraron la presencia mos un 47% en los que se poda observar, en
de fuga de cemento tanto transcortical la TC realizada postprocedimiento, la pre-
como venosa en 29 de 40 pacientes tratados sencia de cemento fuera del marco verte-
por metstasis o mieloma y en los que se bral, sobre todo en el plexo venoso peridu-
realizo una TC despus del procedimiento. ral, pero siempre en el mismo nivel de la
La mayora de estas fugas fueron asinto- vrtebra tratada. Los resultados funciona-
mticas, pero dos de ellas, que se encontra- les fueron similares tanto en el grupo en el
ban en el foramen de conjuncin necesita- que los controles mostraban fuga del
ron descompresin quirrgica. cemento como en los absolutamente nor-
Posteriormente, en una revisin de una males.
serie ms grande de pacientes, describen
un caso de compresin medular de entre Otras complicaciones descritas en la
258 pacientes tratados, y trece casos de literatura incluyen fracturas costales,
dolor radicular, de los cuales tres necesita- hematomas paravertebrales, abscesos epi-
ron liberacin quirrgica de la raz y el durales, compresin esofgica y embolismo
resto cedi con tratamiento antiinflamato- pulmonar. Este ltimo por paso masivo de
rio. La mayora de los autores describen cemento a la circulacin central.
una baja incidencia de neuritis transitorias
entre 0 y 6%, aunque existen casos de fugas En nuestros casos y debido probable-
masivas del cemento que precisaron ciru- mente a la forma de inyectar el cemento,
ga descompresiva de urgencias. En todos con absoluto control, con el inyector a
los casos la causa de la aparicin de com- rosca, y con visualizacin directa de la
plicacin se debe a un defecto de tcnica, inyeccin, no hemos permitido nunca una
bien en la preparacin del cemento, su fuga del cemento mas all de los mrgenes
escasa visualizacin o su inyeccin no con- vertebrales en su mismo nivel, por lo que
trolada. nuestras complicaciones son muy bajas,
habiendo observado nicamente una radi-
La presencia de un paso del cemento al culalgia leve en 7 pacientes, sintomatologa
plexo venoso vertebral no interfiere en el que cedi en todos los casos con terapia
xito de la tcnica. El calor desprendido por corticoidea durante una semana.
el cemento en su proceso de polimerizacin
podra lesionar las estructuras nerviosas
cercanas, sin embargo como demostraron Conclusiones
Wang y col., en un estudio experimental en
perros, parece que tanto la presencia del A pesar de que este estudio no es esta-
ligamento comn vertebral posterior, que dsticamente vlido, es retrospectivo, no se

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ha hecho un estudio completo en todos los obtenida es de las caractersticas de visco-


pacientes y slo se utilizo una escala clnica sidad recomendadas por los fabricantes, la
de valoracin analgica visual, los resulta- presin ejercida para la inyeccin del pro-
dos obtenidos de 95% de mejora del dolor, ducto provoca la separacin de las fases
solo 5% de complicaciones menores, ausen- slida y lquida dentro de la aguja de pun-
cia de aumento del colapso vertebral y no cin, produciendo el taponamiento de la
aumento de riesgo de aparicin de nuevas misma. Sin embargo, cuando la mezcla
fracturas, nos parece que este procedi- obtenida es ms lquida y la inyeccin se
miento puede ser apropiado para pacientes hace efectiva, el producto es lavado del
seleccionados que no tienen otras opciones cuerpo vertebral por el flujo sanguneo por
razonables de tratamiento mdico lo que no se consigue el efecto de refuerzo
de la estructura sea que se desea.
Aunque inicialmente la tcnica fue des-
arrollada para el tratamiento de pacientes As mismo, teniendo en cuenta los mag-
que no respondan al tratamiento mdico, nficos resultados obtenidos con el uso de
los resultados obtenidos y el escaso nme- los actuales cementos de PMMA, queda
ro de complicaciones que se observan por delimitar las ventajas de los cementos
hacen que cada vez se indique su utiliza- absorbibles, que pudieran no evitar la pro-
cin de forma ms precoz. gresin del colapso de una vrtebra trata-
da. Es posible, sin embargo, que el des-
arrollo de estos productos tenga una gran
Futuros desarrollos utilidad en el futuro como tratamiento pro-
filctico, ms que como tratamiento de los
Existen dos campos de investigacin sntomas.
actualmente en desarrollo: los biocemen-
tos y las cifoplastias. La cifoplastia es una tcnica mediante
la que se intenta, no slo tratar el dolor pro-
Los biocementos son compuestos de vocado por una fractura vertebral por oteo-
fosfato clcico que pueden ser inyectados porosis, sino que pretende recuperar la
de forma lquida y que se endurecen a tem- altura del cuerpo vertebral y restaurar el
peratura corporal. Se desarrollaron inicial- plano sagital perdido por el acuamiento
mente para el relleno de cavidades seas y sufrido. La tcnica consiste en la coloca-
tienen como caracterstica que son produc- cin de un baln en el interior del cuerpo
tos totalmente reabsorbibles. Se han hecho vertebral afectado que, al hincharse a alta
experimentos in vitro donde se ha demos- presin restaura la altura del cuerpo verte-
trado que el producto, una vez fraguado, es bral, realizndose posteriormente un relle-
capaz de conseguir un refuerzo de la no del resto del espacio restante con
estructura sea similar a los cementos de cemento. Los resultados obtenidos inicial-
PMMA. Queda, sin embargo, por delimitar mente parecen similares a los de la verte-
su aplicacin en personas y sus indicacio- broplastia respecto a la mejora de la situa-
nes clnicas. En nuestra experiencia, cin funcional. Se trata, sin embargo, de
hemos encontrado muchas dificultades en resultados preliminares de una tcnica en
su utilizacin en animales de experimenta- desarrollo que nos obliga a ser cautos a la
cin por dos motivos: cuando la mezcla hora de valorar los resultados.

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