Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
10-12 SA
inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui
cateter prin colul uterin pentru a ajunge la placenta
Celulele prelevate din placenta analizate genetic anomalii
cromozomiale
Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub
neural deschis
Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi
precizat cu o acuratete de 100%.
C. RISCURI
Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:
Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie
Avortul clasic: 1 la 200 cazuri
actualmente: 1 la 6.000 cazuri
Travaliu si nastere prematura
Detresa respiratorie
39
Defecte posturale
Traumatisme fetale
Izoimunizare in sistem Rh
CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)
15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE
Definitie
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel
putin 24 de ore.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu
maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a
membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului.
Factori de risc
nivel socio-economic si educational scazut
igiena genitala deficitara
infectiile vaginale
malformatiile uterine
incompetenta cervico-istica
placenta jos inserata
polihidramniosul
prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
activitate sexuala intensa
examene vaginale frecvente
Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
gravida acuza pierderi de lichid in val
diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
palparea cu dificultate a polilor fetali
uterul se muleaza pe fat
MAF diminuate si percepute dureros de gravida
tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de
membrane rupte)
examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de
lichid amniotic prin canalul cervical
40
amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica
integritatea/ruptura membranelor
corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii > 38C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC
pH vaginal alcalin
cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga
(influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei
cervicale)
izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in
lichidul amniotic
testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
raportul L/S in lichidul amniotic
culturi endocervicale
proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie,
maturitatea fetala
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
leucoree infectioasa
pierderi de urina
ruptura unei pungi amniocoriale
hidroreea deciduala
Evolutie / Complicatii
Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore
dupa ruptura de membrane
Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la
ruptura membranelor
Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si
infectiei neonatale.
16. SUFERINTA FETALA ACUTA
SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de
Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si
cresterii fetale.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA
CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA).
FACTORI ETIOLOGICI:
41
- Boli materne care asociaz scderea concentraiei sanguine a
oxigenului;
- Sindromul vasculo-renal;
- Malformaiile fetale;
- Prematuritatea;
- Sarcini suprapurtate;
- Placent praevia;
- Dezlipire prematur de placent normal
inserat;
- Prolabare de cordon;
- Distocii dinamice,mecanice;
-Ruptura prematur a membranelor;
- Manevre de extragere a ftului;
DIAGNOSTIC.
Semnele clinice majore ale suferinei fetale in travaliu sunt:
-Alterarea btilor cordului fetal;
-Coloraia in verde a lichidului amniotic.
Explorri complementare:
-inregistrarea btilor cordului fetal sugereaz o suferin fetal dac:
-frecvena cardiac este mai mare de 180 bti / min.;
-frecvena cardiac este mai mic de 120 bti / min.;
-ritmul cardiac fetal este invariabil;
- sunt prezente decelaraiile tardive in anoxia fetal sau deceleraii variabile
in patologia cordonului ombilical.
- Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. in mod normal pH-ul
fetal scade pe parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la
sfaritul expulziei. Scderea pH-ului sanghin sub 7,20 semnific o acidoz
fetal care poate fi respiratorie, metabolic sau mixt de cele mai multe ori.
Este important diferenierea celor trei tipuri de acidoz deoarece sunt de
gravitate variabil. Dac acidoza respiratorie se remite rapid dup natere
prin hiperventilaia ftului, acidoza metabolic este mult mai grav i mai
dificil de tratat.
17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI
Naterea provocat este naterea pe ci naturale in care travaliul este
declanat artificial prin utilizarea unor substane medicamentoase. Tehnicile
de excitare cervicoistmica utilizand sonde cu balonet au fost in mare parte
abandonate.
Declanarea artificial a naterii se poate face prematur, intre 28-37
sptmani de gestaie, i la termen sau aproape de termen.
INDICAII
42
Declanarea prematur a naterii. Este indicat in urmtoarele circumstane:
- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;
- Nefropatii cronice i HTA asociat i preexistent sarcinii, care pot
evolua cu risc matern i fetal;
- Cardiopatii cu tulburri grave, mai ales respiratorii, in ultima parte a
sarcinii;
- Sarcina cu ft mort, cand travaliul nu se declaneaz spontan;
- Maladia hemolitic a nou-nscutului in sindroamele de izoimunizare Rh,
cand indexul amniotic impune extragerea ftului.
- Malformaii fetale, in special anencefalia i hidramniosul precoce.
Declanarea naterii la termen are urmtoarele indicaii:
- Sarcina prelungit fr suferin fetal;
- Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiii de
confort, cand condiiile de declanare a naterii sunt intrunite.
CONDIII.
Declanarea artificial a naterii presupune urmtoarele condiii:
- Cunoaterea exact a varstei gestaionale i a gradului de maturitate fetal
utilizand:
- Datele anamnestice;
- Datele clinice;
- Msurtorile diametrelor ftului prin ecografie (la 20 sptmani, DBP
corespunde cel mai corect varstei sarcinii);
- Amniocenteza (valoarea raportului lecitin / sfingomielina, nivelul
creatininei i al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematuritii este foarte mic dac sarcina este mai mare de 35
sptmani.
- Condiii locale favorabile:
- Col ramolit, suplu i dehiscent;
- Segment inferior complet format, subire, mulat pe prezentaie;
Factorii locali intrunii realizeaz scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai
mare de 8, ansele reuitei declanrii sunt foarte mari.
- Condiii tehnice de monitorizare a naterii i condiii de efectuare a unor
eventuale intervenii chirurgicale.
TEHNICA DECLANRII TRAVALIULUI.
Dou principii farmacologice sunt utilizate pentru declanarea artificial
medicamentoas a travaliului; ocitocina i prostaglandinele.
43
Utilizarea ocitocinei.
inainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicat pregtirea
reactivitii muchiului uterin la ocitocina, care se realizeaz prin
administrarea injectabil a 5 mg de benzoat de estradiol inainte cu 36 ore de
instalarea perfuziei.
Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descris anterior. Pe
parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentar a dinamicii
uterine i a strii ftului. Dac exist condiii, inainte de instalarea perfuziei
ocitocice, se vor rupe artificial membranele.
Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' rspunsul contracii al
uterului. Perfuzia ocitocic va fi meninut i pe parcursul delivrentei dup care
se administreaz ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.
Dou prostaglandine sunt utilizate pentru declanarea artificial a
travaliului; prostaglandinele E2a i prostaglandinele F2a. Ambele substane
sunt utilizate in perfuzie, iar dozarea trebuie s fie extrem de riguroas.
Prostaglandinele E2a se administreaz intr-un ritm de 5 mcg/min iar
prostaglandinele F2a intr-un ritm de 25 mcg/min.
Dac perfuzia ocitocic sau perfuzia cu prostaglandine eueaz, aceste
dou metode pot fi utilizate asociat.
Nivelul
prezentaiei
-3 -2 -1 sau 0 +1 sau +2
Tabel nr.14 Indicele Bishop pentru declanarea travaliului
18. RUPTURA ARTIFICIAL A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA)
1. Considerente generale:
Amniotomia propriu-zis poate declana travaliul; este o tehnologie
simpl, necostisitoare, ins utilizarea s-a implic obligaia de finalizare a
sarcinii: odat ce membranele s-au rupt, nu mai exist cale de intoarcere;
totodat crete
riscul de infectare intranatal i de prolabare a cordonului ombilical.
44
2. Avantajele RAM:
Cand apele amniotice s-au scurs:
volumul intrauterin se micoreaz;
crete producia prostaglandinelor endogene;
apar contraciile uterine spontane la gravide, ori se accelereaz
travaliul la parturiente;
este o procedur simpl, necostisitoare;
necesit un minim de intrumentar.
3. Dezavantajele RAM:
Principalul dezavantaj al amniotomiei const in imprevizibilitatea
intervalului de timp, ocazional mare, scurs pan la debutul
contraciilor uterine i deci, pan la natere;
Din cauza simplitii este utilizat excesiv.
4. Indicaii:
Declanarea travaliului dup indicaiile medicale pe fon de col uterin
maturizat.
Accelerarea travaliului in caz de decurgere lui prelungit.
Punga amniotic plat.
Polihidroamnios.
Oligoamnios.
Hipertensiunea sever.
Placenta praevia marginal.
Deschiderea colului uterin complet sau aproape complet.
Nota: Cand decurgerea travaliului este fiziologic RAM precoce nu se
recomand.
5. Contraindicaii:
Hemoragii vaginale neexplicate.
Lipsa angajrii prii prezentate.
Malprezentare (exp. transversal).
Placenta praevia complet.
Prezentaie pelvin.
6. Conditii esentiale:
Evaluai indicaiile, contraindicaiile i condiiile eseniale.
Explicai procedeul femeii i persoanei insoitoare.
Inainte de procedeu femeia elibereaz vezica urinar.
Evaluai BCF, tonusul uterin i starea general a mamei.
Efectuai examenul vaginal i evaluai starea colului uterin (gradul
maturizrii dup consistena, lungimea, poziia i dilataia).
45
Nota: RAM cu scop de declanarea naterii se va face numai pe fon de col
uterin maturizat (vezi capitolul Declansarea nasterii).
7. Procedura
In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in
canalul cervical pan la extremitatea de jos a pungii fetale cu un
instrument special sau cu pensa Koher rupei membranele. Lichidul
amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in
orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor
ombilicului si partilor marunte ale fatului.
Notai culoarea, cantitatea i mirosul lichidului amniotic.
Controlai poziia prii prezentate i angajarea ei la intrarea in bazinul
mic.
Evaluai din nou BCF, tonusul uterin, contraciile uterine peste fiecare 30
minute.
Msurai la mama temperatura, tensiunea arterial, puls fiecare 2 ore.
In caz cand dup RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS),
incepei antibioticoterapia cu scop de profilactica infeciei intrauterin:
- Penicilina G 2 mln. intravenous
- ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore.
Dac peste 1-1,5 ore dup RAM nu se declaneaz travaliu spontan:
- incepei administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul)
In caz c declanarea naterii are loc din cauza patologiei materne grave,
infuzia de oxitocin poate fi inceput indat dup RAM.
19. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE
Combaterea durerii obstetricale a fost i rmane un deziderat major al
medicului obstetrician. Paleta larg de principii i metode utilizate in acest
scop justific pe deplin aceast afirmaie. Trebuie remarcat ins c,
exceptand psihoterapia, toate celelalte mijloace utilizate in acest scop au
inconveniente care trebuiesc cunoscute, prevenite sau ameliorate.
Utilizarea medicaiei sedative.
Sedativele sunt un grup de substane farmaco-dinamice care acioneaz
asupra strii de contient i cresc pragul percepiei cerebrale a durerii. Din
aceast grup fac parte:
-Diazepamul, utilizat in doz de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fr
s influeneze dinamica uterin.
-Petidina are aciune spasmolitic, analgetic central dar i slabe efecte
morfinice care produc depresie respiratorie. Se administreaz in doz de 50
mg la parturienta multipar i 100 mg la primipar, la debutul celei de-a
doua faze a dilataiei. Efectele depresive respiratorii pot fi combtute la
46
nevoie prin administrarea de nalorfin 1/10 cg in cordonul ombilical fetal
dup expulzie sau mamei inainte de expulzie.
-Largactilul, se administreaz in doz de 50 mg intramuscuiar i are efecte
pur sedative.
Hipnoticele.
Hipnoticele induc o deconectare i relaxare matern fr influenarea
mersului travaliului i se administreaz numai la debutul travaliului i numai
hipnotice cu eliminare rapid sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel
mai utilizat hipnotic cu eliminare rapid este nembuthalul care se
administreaz in doz de 100 mg.
Analgezia inhalatorie.
Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizeaz dispozitive speciale
(butelii) care conin amestecuri de oxigen cu diferite substane analgetice
gazoase, care pot fi utilizate atat in perioada de dilataie cat i in expulzie:
- Protoxidul de azot, este un gaz analgetic puin toxic, care nu deprim
centrii respiratori. Se utilizeaz in amestec in pri egale cu oxigenul in scop
analgetic. Parturienta efectueaz dou- trei inspiruri care-i asigur abolirea
durerii pe o anumit perioad, dup care autoadministrarea este reluat.
- Penthranul, se utilizeaz tot in autoanalgezie, ofer o bun analgezie dar
inducia i eliminarea este relativ tardiv.
Anestezia intravenoas de lung durat.
Utilizeaz substane anestezice in doze subapneizante, a cror
administrare poate fi repetat:
- Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic i induce somnul fiziologic
dup 3-10 minute de la administrarea intravenoas. Doza utilizat este de 3-4
g intravenos. Nu afecteaz mersul travaliului iar administrarea poate fi
reluat la trezirea bolnavei. Se menioneaz c dozele mari utilizate pot
provoca convulsii parturientei.
- Penthotalul, in soluie de 2,5% poate fi administrat repetat, pan la o
doz total de 30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face in momentul
unei contracii uterine in scopul reducerii afluxului spre ft. Doza i ritmul
de administrare vor fi apreciate de la caz la caz in funcie de reactivitatea
parturientei.
Penthotalul are i efecte relaxante asupra colului i favorizeaz dilataia, dar
reduce dinamica uterin. Din acest considerent este necesar asocierea
perfuziei ocitocice i aplicaia forcepsului in expulzie.
ANALGEZIA PERIDURALA.
Analgezia peridural este o tehnic de analgezie cu rezultate excelente,
utilizat pe scar larg in majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile i
complicaiile, redutabile uneori, sunt rezultatul injectrii accidentale a
substanei anestezice in canalul rahidian. Din acest motiv aceast tehnic de
analgezie presupune prezena in sala de nateri a medicului anestezist.
47
Calitile deosebite ale acestei anestezii o indic i in interveniile
chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoz, diabet, boli cardiace i
renale, la care anestezia general presupune riscuri.
Bazele anatomice ale anesteziei peridurale.
Sensibilitatea organelor genitale interne i externe nu urc deasupra
teritoriilor ganglionilor i nervilor rahidieni DX-DXI, in schimb, fibrele motorii
prsesc mduva mult mai sus, la nivelul rdcinilor rahidiene DV-DVI. Atat
rahianestezia cat i anestezia peridural intereseaz teritoriul senzitiv,
subtoracal, motricitatea rmanand neinfluenat. Aadar dinamica i
tonusul uterin nu sunt influenate negativ ci dimpotriv aceti parametrii se
accentueaz. Condiii de efectuare a anesteziei peridurale:
- Monitorizarea permanent a TA i pulsului parturientei;
- Instalarea unei perfuzii cu acces la o ven care spermit intervenia rapid
in situaia in care se instaleaz hipertensiunea;
- Monitorizarea instrumental a dinamicii uterine i a strii ftului.
Contraindicaii.
- Placenta praevia cu hemoragii mari;
- Boliinfecioase asociate;
- Circumstane patologice care predispun la hipovolemie;
- Naterea gemelar;
- Uterele cicatriciale.
Tehnica de execuie.
- Bolnava este poziionat in decubit lateral stang, cu membrele inferioare in
flexie, in vederea incurbrii posterioare a coloanei vertebrale i expunerea
spaiilor interspinoase.
- Dezinfecia riguroas local. Medicul care efectueaz analgezia va
respecta rigorile asepsiei chirurgicale.
- Reperarea locului de puncie vertebral intre a 3- a i a 4-a vertebr
lombar.
Cu acul de puncie rahidian, montat la o sering cu ser fiziologic, se
ptrunde intre apofizele spinoase ale vertebrelor menionate. inaintarea
progresiv a acului va intalni i depi rezistena ligamentului galben,
moment in care pistonul seringii inainteaz cu uurin datorit laxitii
spaiului peridural
Separarea seringii de ac permite refluarea catorva picturi de ser
fiziologic care nu trebuie s fie sanghinolent. Prin ac se introduce un
microcateter care va inainta 3-4 cm in spaiul peridural. Prin cateter se
injecteaz o doz de 2 ml marcain soluie 0,25% in scopul verificrii poziiei
cateterului. Dac acesta se afl in spaiul subdural se instaleaz rapid
rahianestezia. in aceast circumstan cateterul va fi extras i se va renuna la
aceast tehnic. Dac rahianestezia nu s-a instalat, deducem c poziia
cateterului este normal, in spaiul pridural. in acest moment se injecteaz
48
prin cateter 8 ml marcain soluie 0,25%. in aproximativ 10-20 minute
anestezia se instaleaz i dureaz cateva ore, dup care se mai poate injecta
substana anestezic dac este cazul, in cantitate de 5 ml.
Complicaii.
Dou complicaii majore sunt posibile, ins respectarea riguroas a
contraindicaiilor i tehnicii de efectuare, fac ca acestea s fie foarte rare.
- Vasoplegia i hipotensiunea arterial sunt cel mai frecvent consecina
injectrii chiar i parial a substanei anestezice, intrarahidian. in aceast
circumstan se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului
perfuziei i se administreaz un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg
in 500 ml soluie ser glucozat);
- Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care intereseaz centrii
respiratori cervico-toracali, mai ales in condiiile in care substana anestezic
este supradozat. in aceast circumstana se instituie respiraia protejat
mecanic cu intubaie oro-traheal, pan la dispariia anesteziei.
ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE.
Infiltraiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi
efectuate de orice specialist, i realizeaz cuparea transmiterii durerii, prin
blocarea cilor senzitive, utilizand substane anestezice cu efect local.
Infiltraiile loco-regionale au unele avantaje:
- Nu influeneaz dinamica uterin;
- Ofer o anestezie de calitate i de lung durat;
- Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaii pentru utilizarea substanelor
narcotice (consum de alimente, afeciuni ale cilor respiratorii);
- Parturienta rmane treaz i colaborant in timpul expulziei cand efortul
voluntar al presei abdominale este necesar;
- Sunt tehnici simple, uor de aplicat, fr o aparatur complex.
Aceste tehnici de anestezie au ins i unele riscuri care trebuiesc
cunoscute, prevenite i tratate corespunztor:
- Complicaii septice, mai ales dac regiunea anatomic nu este perfect
dezinfectat;
- Reacii de intoleran, care pot imbrca in unele cazuri alura ocului
anafilactic. De aceea inaintea efecturii manevrei, este necesar testarea
sensibilitii bolnavei la anestezic.
Blocajul cervical.
Are drept scop intreruperea cilor senzitive de la nivelul lamelor
anterioare ale plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluii
anestezice. Tehnica de execuie este simpl:
- Poziia bolnavei este cea ginecologic.
- Toalet riguroas vulvo-perineo-vaginal
- Fixarea colului cu o pens i tracionarea lateral a acestuia cu expunerea
succesiv a fundurilor de sac vaginale laterale. Puncia va fi efectuat te nivelu!
49
fundurilor de sac vaginale laterale, in dreptul orelor 4 i 8.
- Dup introducerea acului in punctele menionate, pe o profunzime de 2-3 cm,
spre regiunile inghinale, se aspir pentru evitarea ptrunderii intr-un vas
sanguin.
- Injectarea succesiv, la nivelul orei 4 i 8 a unei cantiti de 10 - 20 ml xilin
1%.
Anestezia caudal continu.
Are drept principiu interceptarea cilor senzitive accesorii ce aparin
ultimelor rdcini sacrate, prin introducerea unei substane anestezice in
spaiul epidural, utilizand drept cale de acces gaura sacrat.
Tehnica de execuie este relativ simpl:
- Poziia bolnavei este genu-pectoral sau decubit lateral cu coapsele flectate
pe abdomen;
- Se ptrunde in hiatul sacrat, dup dezinfecia regiunii, cu un ac lung de 10-
12 cm pentru a accede in spaiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un
mic cateter.
Prin injectarea unei mici cantiti de anestezic se verific posibilitatea
injectrii intrarahidiene a substanei. Dac incidentul s-a produs, in scurt timp
se instaleaz rahianestezia. in aceast situaie se extrage cateterul.
- Dup verificare, se injecteaz prin cateter o cantitate de 30-40 ml
novocain 1 % iar la nevoie se mai pot administra cate 5 ml substan
anestezic.
Infiltraia anestezic a nervilor ruinoi.
Principiul metodei const in injectarea unui anestezic in jurul nervilor
ruinoi interni, la intrarea acestora in canalul lui Alcook. Este o tehnic
anestezic de elecie pentru pacientele cu afeciuni cardiace i respiratorii i,
combinat cu infiltrarea in dublu 'H' a perineului, duce la abolirea complet a
durerii in treimea inferioar a vaginului i perineului, care permite aplicaia
forcepsului in condiii excelente.
Tehnica de execuie:
- Bolnava este in poziie ginecologic;
- Dezinfecie vulvo-perineal i vaginal;
- Dup testarea sensibilitii la substana anestezic se ptrunde cu acul,
fie transperineal la jumtatea distanei dintre anus i tuberozitatea isciatic,
sau transvaginal inaintandu-se spre spina sciatic, acul dirijandu-se cu un
deget introdus in vagin. Manevra se efectueaz bilateral i se injecteaz
20 ml xilin 1% de fiecare parte, pe faa intern a spinelor sciatice.
Infiltraia n dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).
Este o tehnic anestezic care efectuat corect intereseaz toate planurile
musculo-fasciale perineale asigurand o bun anestezie a perineului. Locul de
ptrundere a acului este jumtatea distanei dintre comisura vulvar
posterioar i tuberozitatea ischiatic. Acul este direcionat anterior sub
tegumentele vulvare, ctre orificiul inghinal extern. Pe msura retragerii
acului, se injecteaz cea. 20 ml soluie anestezic. in continuare, fr a fi
extras, acul se orienteaz posterior, lateral de anus la 2-3 cm i pe msura
50
retragerii se injecteaz strict sub tegumente cea. 10 ml substan
anestezic. De aceeai manier sunt infiltrate planurile profunde musculofasciale.
Manevra se repet identic i de partea opus dup care acul este
dirijat transversal intre anus i comisura vulvar posterioar i se mai
injecteaz 15-20 cm soluie anestezic in grosimea nucleului fibros al
perineului. Aceast tehnic anestezic, ca i infiltraia nervilor ruinoi,
anuleaz reflexul de screamt in timpul expulziei, fiind necesar utilizarea
forcepsului.
20. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE
In sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia
perineului; in practica medical i in majoritatea textelor epiziotomia include
cele dou proceduri i va fi astfel considerat mai jos.
1. Beneficii
Previne ruptura perineal i inlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu
o incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital /
IUE.
2. Indicaii
Epiziotomia poate fi indicat:
primipar;
multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil;
varieti de poziie posterioare;
cazurile in care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare matern;
nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de
umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei
in cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal.
3. Contraindicaii
Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt
anomaliile perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale
severe, malformaii perineale i colit.
4. Moment
51
Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar
putea induce o hemoragie crescut; mai tarziu, nu ar contracara intinderea
perineal cu consecintele tardive.
5. Tehnic
Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i mediolateral
pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal,
rect) i posibilitatea prelungirii in naterile dificile.
6. Epiziorafie
Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a
perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i
restituia anatomic fr sutur excesiv.
21. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI
In condiii normale, delivrena se produce spontan in aproximativ 45
minute dup expulzia ftului. Pentru desfurarea fiziologic spontan a
delivrenei sunt necesare cateva condiii:
-Dinamica uterin normal;
-Clivarea uniform la nivelul stratului spongios al caducii;
-Placent cu sediu, form, dimensiuni i inserie normal.
Dac aceste condiii nu sunt intrunite, placenta poate fi retenionat sau
dellivrena se complic cu sangerare, condiii in care se impune extracia
manual a placentei.
TEHNICA DE EXECUIE A MANEVREI.
Extracia manual a placentei va fi efectuat numai cu anestezie
general, in condiii de asepsie chirurgical. Mana stang sprijin fundul uterin
prin intermediul campului i al peretelui abdominal anterior. Mana dreapt,
cu varfurile degetelor reunite - "man de mamo" - ptrunde in canalul genital,
catre fundul uterin, ghidat de cordonul ombilical, reperand marginea
placentei (Fig.195).
Varful degetelor identific i ptrund in spaiul de clivaj dintre placent i
peretele uterin, procedand la decolarea progresiv i complet a placentei.
Dup completarea decolrii placenta este extras odat cu mana extractoare.
Aceasta va fi reintrodus in cavitatea uterin i se va efectua controlul
sistematic, manual. in unele cazuri, extracia manual a placentei
intampin dificulti;
-Datorit incarcerrii placentei in cavitatea uterin prin contracie spastic
cervical, sau la nivelul unui corn uterin. in aceast circumstan se
aprofundeaz anestezia iar mana extractoare va depi ferm, dar cu
blandee, obstacolul spastic.
-Datorit ptrunderii dificile in spaiul de clivaj, in cazul placentelor aderente,
52
circumstan in care extracia poate fi dificil, complicat cu sangerai
semnificative. Placenta va fi totui extras chiar i fragmentar, urmat de
controlul sistematic, manual, al cavitii uterine. Dac, in condiiile unei
contractiliti uterine bune, dup administrare de ergomet, hemoragia
persist semnificativ, intr in discuie histerectomia de hemostaz.
Fig.195 Extracia manual a placentei
Mana stng sprijin fundul uterin n timp ce mna dreapt, introdus prin
vagin n cavitatea uterin, identific marginea placentei i spaiul de clivaj
utero-placentar, decolnd, din aproape n aproape, placenta.
23. COMPLICAIILE PERIOADELOR A III -a I A IV -a ALE NATERII
A. HEMORAGIA IN POSTPARTUM
1. DEFINIIE
sangerarea mai mare de 500 ml la o natere pe cale vaginal a unui
singur ft sau mai mare de 1000 ml in operaia cezarian sau sarcina
gemelar.
2. INCIDENTA
10% din nateri
3. ETIOLOGIE
Atonie uterin
Laceraiile vaginului i colului
Epiziotomie larg
Ruptura uterin
Inversiune uterin
Retenie de esut placentar
Defecte de coagulare
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
Hemoragie masiv cu oc hemoragic
53
Insuficien renal acut
Sindrom Sheehan
Anemie secundar sever
Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
Hemoragie indolor
Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dup delivren
Extracia de resturi placentare la controlul cavitii uterine
Glob de siguran absent, uter de consisten sczut, cu fundul depind
ombilicul
Lezarea prilor moi ale canalului de natere
Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
Hemogram complet
Grup sanguin i Rh
Timpi de sangerare i de coagulare
Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
Atonia uterin uter flasc, sangerare continu, sever, cu sange rou
Laceraia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie
persistent, identificarea leziunilor
Retenia de placent sangerare discontinu, in valuri, la apsarea pe
fundul uterin sau in contracie, controlul cavitii uterine
Traumatismele tractului genital prezentate in capitolul respectiv
Tulburri de coagulare uter bine retractat, snge necoagulabil, teste
hematologice modificate
Inversiunea uterin prezentat mai jos
6. CONDUITA
a. Msuri generale
Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia
tegumentelor
Dup delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de
siguran
Controlul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea
soluiilor de continuitate
Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal
Masaj uterin
Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu sange sau derivai
b. Msuri in situaii particulare
In atonie ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. sau local in col,
analogi de prostaglandine F2a
54
Placent nedelivrat i sangerare - extracie manual a placentei urmat
de controlul manual al cavitii uterine (+examinarea placentei)
Retenie de fragmente placentare controlul manual/instrumental al
cavitii uterine
Soluii de continuitate sutur imediat
Fire hemostatice in X pe comisuri in cazul persistenei hemoragiei
Inversiune uterin corectarea acesteia
Discrazii sanguine tratament specific cu sange i derivai (mas
trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc.)
7. PROGNOSTIC
50% din mortaliatea matern prin risc obstetrical direct
B. Anomalii de aderen placentara
1. DEFINIIE
Placenta acreta descrie orice implantare placentar in care exist aderena
anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare in poriunea
superficial a miometrului.
Placenta increta se caracterizeaz prin invadarea miometrului in toat
grosimea sa.
Placenta percreta se caracterizeaz prin invadarea miometrului i
depirea lui, ajungnd pan la seroas.
2. ETIOLOGIE
Placent jos inserat
Cicatrici uterine
Curetaj abraziv al cavitii uterine
Endometrite
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
oc hemoragic
inversiune uterin
ruptur uterin
4. DIAGNOSTIC
Sangerarea reprezint simptomul dominant, gravitatea ei depinzand de:
locul de implantare al placentei
profunzimea penetrrii miometrului
numrul de cotiledoane implicate
Ecografia diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm)
sau chiar dispariia sa.
5. CONDUITA
placent acreta focal sau parial tratament conservator - extracia
manual, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavitii
placent acreta total, increta sau percreta histerectomie total cu
pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
Histerectomia impieteaz funcia de procreere
55
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezint exteriorizarea uterului in periodul III al naterii.
2. INCIDEN
1/2000 nateri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizani
Traciune puternic asupra cordonului ombilical
Relaxarea fundului uterin
Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
Manevre de apsare pe fundul uterin
Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
Soc hemoragic
Soc neurogen
Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
Durere violent
Stare de oc
Sangerare vaginal
Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) - mana
transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului
uterin, iar degetele vaginale fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rman ca un
inel
- inversiunea total, inclusiv a colului. In gradele 2 i 3 se observ
uterul inversat in afara vulvei.
6. CONDUITA
Necesit terapie imediat:
Reducerea imediat a inversiunii pariale cu placenta dezlipit, sub
anestezie
Corectarea hipovolemiei
Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie
tocolitic i repoziionarea uterului
Ocitocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz decat dup
repunerea uterului in poziie normal
Dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa
pentru a observa o eventual recidiv
Dac uterul nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical.
7. PROGNOSTIC
Bun in condiiile conduitei corecte
Accidentul se poate repeta la naterile viitoare
56
24. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE
A. DEFINITIE
Prezentaia umeral sau aezarea transvers a ftului este
caracterizat de prezena in aria stramtorii superioare a umrului si toracelui
fetal. Axul longitudinal al ftului este dispus perpendicular pe axul coloanei
vertebrale materne. Asezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului
longitudinal fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper
al prezentaiei este acromionul fetal. Sunt definite patru varietai de poziie:
Acromioiliac dreapt a umrului drept (cefaloiliac dreapt
dorsoposterioar)
Acromioiliac dreapt a umrului stang (cefaloiliac dreapt
dorsoanterioar)
Acromioiliac stang a umrului drept (cefaloiliac stanga
dorsoanterioar)
Acromioiliac stang a umrului stang (cefaloiliac stang
dorsoposterioar)
Prezentaia umeral nu are diametru de angajare.
B. INCIDENTA
0.3-0.5% din sarcinile la termen
Incidena este mai mare cu cat varsta de gestaie a sarcinii este mai mica
Incidena maxim este la 24 SA.
C. ETIOLOGIE
1. Cauze materne
Marea multiparitate
Malformaii uterine: uter unicorn, cordiform, septat
Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior
Tumori anexiale voluminoase
Bazinele distocice
2. Cauze anexiale
Placenta jos inserat
Cordon scurt
Ruptura prematur a membranelor
Polihidramnios
Oligohidramnios
3. Cauze fetale
Anencefalie
57
Hidrocefalie
Higroma cervicala
Hidrops fetal
Omfalocel si laparoschizis
Spina bifida
Sarcina gemelara
Macrosomie
D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avand
drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic.
E. MECANISM DE NASTERE
Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii
transverse prezentaie distocic fr mecanism de natere.
Apariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea
prezentaiei, mai ales in cazul marilor multipare i a aezarilor oblice.
F eii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere
particular, pentru c dimensiunile reduse permit naterea:
Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului,
capul aplicandu-se pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se
angajeaza si se nate.
Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal, pelvisul i
membrele inferioare se angajeaz, transformand aezarea transvers intr-o
prezentaie pelvian cu pelvisul angajat.
F. EVOLUTIE/COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a
prezentaiei la stramtoarea superioara
Prolabare de cordon
Ruptura uterin
Suferinta fetal acut
Moarte fetal
Prezentaia transvers neglijat: membrane rupte, contracii uterine cu
intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior
prolabat.
Inclavarea (sub efectul contraciilor uterine) a umrului in conturul stramtorii
superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin.
G. DIAGNOSTIC
1. Semne si simptome
58
Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne
Inlimea fundului uterin mai mic decat inlimea corespunzatoare varstei
de gestaie
Manevrele Leopold: in cele dou flancuri abdominale materne se palpeaz
poli fetali - cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fr coninut; in
varietaile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; in
varietaile dorsoposterioare se palpeaz transabdominal pri mici fetale.
Focarul de auscultaie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea
craniului fetal.
Tact vaginal: in afara travaliului segment inferior gros, neformat, fr
coninut; in travaliu, dac membranele sunt intacte, ele bombeaz in vagin;
odat cu ruperea membranelor, se palpeaz grilajul costal, acromionul, axila,
omoplatul si uneori mana prolabat.
2. Paraclinic
Ecografia stabilete cu acuratee prezentaia i varietatea de poziie.
3. Dg diferential
Prezentaia pelvian este posibil confundarea piciorului cu mana fetal
(dar degetul mare al mainii prolabate este opozabil).
Prezentaia cranian cu prolabare de membru superior se identific
la tact craniul fetal in aria stramtorii superioare.
H. CONDUITA
Nasterea ftului la termen in aezare transvers este prin operaie
cezarian.
Operaia cezarian in regim de urgen pentru prezentaia transvers
neglijat, sindrom de preruptur uterina sau prolabare de cordon.
Versiune extern inainte de debutul travaliului manevr
transabdominal prin care se tenteaz verticalizarea ftului.
Versiunea intern cu mare extractie manevr obstetrical
intrauterin prin care se transform aezarea transvers in prezentaie
pelvian urmat de extracia fatului. Actual rmane indicat pentru sarcina
gemelar cu al doilea ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor.
Embriotomie in cazul feilor mori aezai transversal (dup obstetrica
clasic).
I. PROGNOSTIC
Bun atat pentru mam cat i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a
fost pus in timp util i s-a practicat operaia cezarian.
Nerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate duce la ruptur
uterin i moartea ftului.
59
33. Examenul cu speculum si valve
Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a
portiunii vaginale a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod
obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale ,
contaminare cu particule de talc de pe manusa , etc. ) si se face pe masa
ginecologica , cu pacienta in pozitie ginecologica .
Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt
nulipare si femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale
, iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior .
Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se
introduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi
printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinanduse
tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu
lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se exercita
tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita ciupirea peretilor vaginali ,
punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .
Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii .
Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit
din doua valve articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a
surubului . Speculele sunt de mai multe tipuri , au lame egale sau inegale si
se aleg in functie de pacienta .
Introducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri :
1. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele
ajung orizontal
2. cu lamele situate orizontal
Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in
sens invers
introducerii .
Examenul vaginului . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale
intre cele doua valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii
valvelor . Se noteaza culoarea, troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea
vaginului si prezenta unor modificari: de culoare , troficitate , elasticitate ,
cicatrici , secretii patologice , scurgeri sangvine , chisturi , ulceratii ,
vegetatii, tumori , malformatii.
Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie
uniforma. Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in
menopauza . In inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita
de secretii patologice . Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita
60
troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . Dupa menopauza pliurile
epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul se atrofiaza si elasticitatea
vaginului diminua mult .
Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in
candidoze secretia e alb grunjoasa , in infectiile cu trichomonas este
spumoasa , aerata , abundenta , iar gonococul produce o secretie galbenverzuie
purulenta .
In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al
vaginului . Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele
anterior si pacienta este rugata sa tuseasca , astfel putandu-se constata un
cistouretrocel . Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei
anterioare pentru evidentierea unui rectocel .
In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de
sac vaginal posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical .
Examenul colului . Se observa : situatia si orientarea colului , forma
si marimea orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului ,
prezenta unor secretii patologice, existenta unor leziuni patologice , prezenta
si aspectul glerei , scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului .
In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa
este violacee , la femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii
mucoasa este hiperemiata.
La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie
periorificiala ce indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix .
Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie ,
ulceratii , eroziuni , tumori ) necesita investigatii aprofundate .
Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul
priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat .
Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare , sub forma de
fanta la multipare . In mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau
chiar deschis in avort sau polip submucos acusat prin col.
Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei .
Preovulator (ziua a 12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta ,
filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14) este abundenta si transparenta si
cristalizeaza pe lama sub forma de feriga .
Pe suprafata colului de pot obs. noduli endometriozici de culoare
violacee , noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus
gros( chiste de retentie Naboth) . In cazul unor eroziuni cu marginile
neregulate , a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor
sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza o leziune maligna si se
actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .
61
34.Colposcopia
Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin ,
a vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului .
Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se
executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea
se evita:
Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile
inaintea examinarii
Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare
Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte
Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de
actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand
epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen
necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus
abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea
jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada
optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .
Instrumentarul si materialele necesare sunt:
Specul bivalve tip Collin
Pense port-tampon lungi
Pense Pozzi
Pense de polipi
Pense pt biopsie
Bisturiu , foarfece
Chiurete pt endocol
Solutii necesare colposcopiei largite
Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
Aparate de coagulare , criocoagulator
Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa
ginecologica . Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se
recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie
cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza colul apreciind
forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .
Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in
lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .
Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite
evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .
Testul Lahm-Schiller (vezi subiectul respectiv)
62
Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii
congestive de ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata
devenind alba la contactul cu solutia , prin actiunea nitratului de argint
asupra corionului subiacent .
Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile
displazice si neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic ,
cu densitate mare celulara , retine colorantul in cantitate mare si se
coloreaza albastru intens pana la negru spre deosebire de epiteliul normal
care retine colorant intr-o cantitate f mica .
Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic
se coloreaza in albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis .
In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea
unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin
colposcopia largita .
Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin
extragerea progresiva a speculului .
Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii
leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara
leziuni , dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un
condilom , displazie sau cancer . Colposcopia recunoaste leziunile si , intr-o
oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales permite realizarea
bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea , aspectul indica o
terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la
conizatie .
Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de
:
1. metroragii , in special cele de contact
2. inainte histerectomiei subtotala sau totala
3. in cazul unui col anormal la examenul cu valve
Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice
pot fi grupate , in practica in tipice si atipice .
Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza ,
mozaicul , neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica .
Clasificare Coppleson:
I . imagini colposcopice normale :
1. epiteliul pavimentos original
2. epiteliul cilindric
3. zona de transformare tipica
II . imagini colposcopice anormale :
1. zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza ,
vasele atipice , leucoplazia
63
2. zona suspecta de cancer invaziv
III . imagini colposcopice neconcludente
IV . imagini colposcopice diverse :
1. modif inflamatorii
2 . modificari atrofice
3 . eroziuni
4 . condiloame
5 . polip
6 . alte imagini
Aspecte ale diagnosticului colposcopic .
Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se
modifica dupa aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa
dupa aplicarea solutiei de Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie
portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . La testul
Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie
patologica .
Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite
epiteliu aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie
procesele de displazie sau neoplazie .
Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie
diagnostica in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .
Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii
importante in orientarea diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice
au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai
severa .
35. Testul Babes Papanicolau
Frotiul cervico-vaginal Babes Papanicolau este un test complex
utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante
cervicale la femei asimptomatice .
De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica ,
studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult
de 705%.
Caracteristici :
1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului
cervical
2. depisteaza leziunile premaligne tratabile
3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta
forma cea mai comuna de cancer uterin
64
Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o
data pe an la toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La
femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este normal ,
ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Efectuarea frotiurilor nu trebuie
intrerupta dupa menopauza .
Conditii de efectuare :
1. pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei
manevre vaginale cu 72 de ore inaintea examenului
2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte
3. nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii
4. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale
si de preferinta in perioada de mijloc a ciclului
5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant
Materiale necesare :
1. spatula de lemn Ayre
2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala
3. lame de sticla
4. fixator alcool-eter in proportii egale sau spray
Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de
sac vaginal ,
de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului
utilizand peria cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face
separate pt fiecare zona .
Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru
coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti
egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar pt coloratia hematoxilina-eozina
sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature
camerei .
Clasificarea citologica a frotiurilor
Clasificarea Papanicolau -5 clase
1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice
2. clasa a II-a citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate
3. clasa a III-a citologie sugestiva dar neconcludenta pt
malignitate
4. clasa a IV-a citologie puternic sugestiva pt malignitate
5. clasa a V-a citologie concludenta pt malignitate
Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical
intraepithelial neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand
anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva :
1. CIN I-displazie usoara
2. CIN II- displazie moderata
3. CIN III- displazie agravata
65
Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute
cuprinde :
-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al
acestuia
-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:
-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)
-proces de reepitelizare
-anomalii ale celulelor epiteliale:
-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus
-CIN I-leziune de grad redus
-CIN II- leziune de grad inalt
- CIN III leziune de grad inalt
-carcinom epidermoid infiltrant
-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile
in postmenopauza
- celule glandulare atipice cu semnificatie
nedeterminata
- adenocarcinom endocervical sau
endometrial
- adenocarcinom extrauterin
- tumori maligne neepiteliale
- se apreciaza si impregnarea hormonala
Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :
-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate
sau tratament demblee
-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice
-este clara si accesibila pt pacienta
Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu
celulele mature . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice .
Displazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau
de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin
celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane nucleare
neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune
diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .
Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte
valoroase , mai ales pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii
corecte si a respectarii conditiilor de recoltare , fixare si interpretare .
Recomandari :
66
Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita
un examen bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios
adaptat ,daca este necesar . Se repeta frotiul dupa 3 luni
Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara
menstruatiei , fara aplicarea de lubrefianti , creme , ovule , fara
efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a colposcopiei
Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni
Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel
putin o data pe an
Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu
dupa 3 luni , apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani ,
dupa care se trece la frotiul anual
Frotiurile fals pozitive implica histopatologul
Frotiurile atipice au valoare orientativa
Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ
mare ( 5-35 %)
Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii
citologice minore sau CIN I nu este recomandabila
In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de
colposcopie , mai ales pt evaluarea leziunilor endocervicale
Atitudine terapeutica
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie
-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie
Daca se utilizeaza clasificarea Richart :
-CIN I colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test
diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin
colposcopie si/sau biopsie . Singurul diagnostic cert este pus de examenul
histopatologic .
36. Citodiagnosticul bacteriologic
Conditii
- nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii
- nu se folosesc ovule sau creme vaginale cu cel putin doua zile inainte
- nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile
inainte
67
- prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin
Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului ,
nelubrifiate . Prima prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul
recoltat se intinde pe lama in strat subtire , se aplica o picatura de ser
fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela . Se
recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in acelasi mod , iar
dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu
KOH 5-10%si apoi lamela .
La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii:
1. Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine
polinucleare
In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip
superficial , cu nuclei picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului
celulele vaginale sunt de acelasi tip , plicaturate sau aglomerate in gramezi
cu leucocite .
Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de
hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor
componentelor celulare cu exceptia levurilor .
Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa
micelii sau spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala
sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind
fiziologica .
2. Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase
polinucleare
Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia ,
Haemophilus , Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera
prezenta de Trichomonas , herpes , levuri , corpi straini , necesitand
cercetarea lor atenta .
Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau
rotunda , mai mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu
mic, putin vizibil si citoplasma clara . Parazitul se deplaseaza in diferite
directii prin miscarea flagelilor .
Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis
cocobacil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate .
Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama
, se studiaza si frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala
poate fi data de asocierea Trichomonas levuri sau de o suprainfectie cu
germeni banali in candidoza .
Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta
recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va
68
evidentia prezenta parazitului . In cazuri foarte rare este necesara realizarea
culturilor .
3. Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici
Trichomonas , nici Candida
In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale
inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac
vaginal posterior , de la nivelul meatului urinar , al canaleleo glandelor
Bartholin , cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea
intr-un laborator specializat .
37. Testul Lahm- Schiller
Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se
bazeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos
normal de a fixa iodul din solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat
sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis.
Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen , nu fixeaza
iodul , aparand ca zone albe cu margini nete zone iod negative ( nu se
considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului
pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone
iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi :
ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .
38. Biopsia
Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut
pentru examenul si diagnosticul histopatolgic .
Biopsia vulara .
Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor
suspecte de origine infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul
vulvei .
Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza
pensa bioptica sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu
bisturiul . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de
argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de
sutura .
Biopsia vaginala
69
Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la
nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe
ori manevra necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza .
Biopsia cervicala
Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si
analizat histopatologic .
In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin
tesut tumoral .
In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica
prelevarea sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si
Lugol .
Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian Young ,
otinandu-se sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o
parte din corion .
Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele
3,6,9,12 . Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals
negative , dar nu le exclude .
Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde
jonctiunea scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni
neoplazice .
Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate
anatomopatologul .
Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de
diagnostic si tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie
suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu invazie stromala minima .
Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului extern
cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite
niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern .
Indicatiile conizatiei sunt :
- la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la
care s-a diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie
severa sau chiar CIS
- in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar
CIS cu biopsie tintita sub examen colposcopic negativa sau
neconcludenta
- in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj
endocervical negativ
- citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si
biopsie dirijata cu rezultate incerte
- citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj
endocervical neconcludent
70
Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se
efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce
hemoragia . Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iodnegativa
ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde
in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica firele de
hemostaza .
Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la
5-10 zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare ,
sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .
39. Chiuretajul biopsic
Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie .
Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin
dureroasa decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila .
Indicatii :
-depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala
-urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie
endometriala
-diagnosticul insuficientei luteale
-realizarea de culturi din tesuturile endometriale
Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina
.
Tehnica :
Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul
buzei anterioare a colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se
chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se
examineaza histopatologic .
Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca
numai o biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii
negative recomandandu-se alte investigatii mai precise .
Chiuretajul endocervical
Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN ,
carcinomului endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul
endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la
femeile gravide .
Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul
care se apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%
71
. Se introduce chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical
pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical
astfel incat sa cuprinda toata circumferinta .
Indicatii :
- pt determinare extinderii CIN endocervical
- diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a
unei endocervicite cronice
- diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau
carcinom invaziv
- stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala
Chiuretajul uterin fractionat
Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent
folosita in ginecologie .
Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea
tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic .
Indicatii
- explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale
caror cauze nu au fost depistate dupa examene de rutina
- evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate
sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros ,
anormal
- intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a
- eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort
incomplete
- inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii
coexistentei unui proces malign
- examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul
retrospective al ovulatiei
- poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in
perioada de mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual
Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina .
Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si
marimii uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se
aplica local un dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia
locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la
orele 3 si 9 cu xilina 1% .
Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii
canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza
cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si
marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului
cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul cavitatii
72
uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de
inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un
zgomot caracteristic ( tipatul uterului ) .
Complicatii .
Complicatii precoce:
- sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori
aplicarea unui fir de sutura
- perforarea uterului una din cele mai grave complicatii ale
chiuretajului . Riscul creste la multipare , la femeile in
postmenopauza , in prezenta inflamatiilor peretelui , a unui proces
tumoral sau a sarcinii
Complicatii tardive:
- sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive -
obliterarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor
- incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari
- infectia pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a
pacientei
40. Histerometrie
Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea
cavitatii uterine si a canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest
motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii
elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in
absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se
utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura
concave de partea gradata . Manevra presupune dezinfectia prelabila a
colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se
exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce
histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de
impingere usoara , fara a forta . Introducerea histerometrului nu trebuie sa
fie nici dureroasa , nici dificila .
In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la
nulipare si de 75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului
se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul
orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea canalului cervical ,
73
care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical din
lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45
mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea
raportului cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in
fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine .
Astfel , in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara
dificultate , manerul fiind orientat oblic in jos . In caz de
hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei
de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a
patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza
cu concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in
considerare : o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la
acest nivel . Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o
canula scurta .
41.HISTEROSALPINGOGRAFIA
Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizua lizarea
canalului endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea p e cale
intracervicala a unei substante radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).
Indicatiie histerosalpingografi eIin:dicatia majora a HSG este sterilita tea.
Examenul se practica numai dau po perioada de sterilitate dee lc putin sase lun i,
de preferinta un an. HSG deceleaza anomaliile uterine sau tubare, pre cizeaza
sediul sig radul obturatiei, ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trom pelor,
si mai alesa supra segmentului istm icIn. formatiile oferite de HSG nu pot fi
obtinute prin c elioscopie sau histeroscop ieA. doua indicatie esentiala e ste
sangerarea uterina. Histeroscopia, ale caarveai n taje sunt importante, nu e ste
intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul uznoenie cervico-istmice stenoza te
sau unei cavitati uterine cu traiect anfract. uSoes pot diagnostica polipi endometr iali,
fibroames ubmucoase pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un can cer de
endometru.
Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrio za), a
unei malformatii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilsti lbestrol
(DES).
74
Contraindicatiile HSGS.a rcina este o contraindicatie principala a HdSeG ,
aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand d ozarile
de HCG sunt negative iar curba termica este normala.
Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a exam enului.
Cand pacienta este febrila se indica un examen biologic minim (hemoleuco grama,
VSH). Daca s-a decelat o infectie genitala, HSG se amana sau se an uleaza.
Hidrosalpinxul diagnosticat la ecografie este o contraindicatie a HSG . Daca
antecedentele pacientei incl uedndometrita sau salpingita cue l cputin sas e
saptamanii n urma se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica.
Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de antihistamin ice si
injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizo n sau
dexamethasone.
Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii
autori)-. In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a
lichidului de contrast in cavitatea peritoneala.
Materialele necesare sunt reprezentate de:
aparat Schultze;
seringa de 20 cm3;
solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,
Histeropaque, Odiston);
pensa de col Pozzi;
specul vaginal sau valve;
pense port-tampon;
solutie dezinfectanta (betadina);
tampoane de vata.
Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al
pacientei, in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.
HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la
menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale
ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant
de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in
functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale endometrului si
ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un
75
examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau
de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.
Administrarea antispasticelor este facultativa.
La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 -
8 zile inaintea examenului.
Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se
dezinfecteaza local. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de
pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul
cervical, aproximativ doi centimetri.
Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este
indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de
cele mai multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de
dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat,
litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de
origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica.
Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza
al doilea film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.
Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se
observa bine cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:
- baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;
- un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului
- margini laterale concave spre exterior
- coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul
uterin.
Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce
prezinta o stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului
cervical.
Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma,
defileul istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120 deschis
inainte (in caz de uter anteversat).
Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.
Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la
injectare, pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in
evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze
difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu.
Interpretarea adecvata a HSG presupune:
76
studiul celor sase clisee numerotate
compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal
Complicatiile HSG sunt imediate si tardive .
Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile
consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus.
Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie,
tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de
contrast iodate hidrosolubile.
Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si
regreseaza la tratamentele obisnuite.
Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din
tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula
mai lunga.
In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica,
profilactica (antihistaminice, preparate cortizonice).
Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare
histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte
dureroase, asociate cu balonare abdominala, care pot evoca o inflamatie
pelvina incipienta.
Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt
redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor
anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de
pelviperitonita fiind de 10%.
Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor
ionizante pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.
Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor
si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile
miometrului alungesc, tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii, iar cele
ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii, contururi
neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii.
Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor
submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor,
sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora
unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni.
Modificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine
exprimate in caz de malformafii uterine.
77
Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin
procese de vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza,
tuberculoza), lacunele intratubare (polipi, sarcina tubara, tumori).
42. INSUFLATIA TUBARA
Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui
gaz, de preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul
unei canule etanse.Un manometru indica presiunea intra-uterotubara.
Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate,
asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute.
Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual.
Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util
pentru a preveni eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in
interiorul cavitatii uterine cu un debit controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei
este de aproximativ 3 minute, iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ
80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:
presiunea atinge 200 mmHg;
femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.
In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep
cu ajutorul unui stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice
caracteristice, produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in
cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. Apare perceputa durerea
scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea
pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic.
Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi
de 50, ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a
salpingelor. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg,
curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o
amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de ciclu, nivelul de baza in jurul
caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.
Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii
in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de
brusc.
Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana
la 200 mmHg, cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.
78
Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta
de un croset, la o presiune de 70-80 mmHg.
Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza
rigida, pasajul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa
implantatiile utero-tubare.
Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de
infectie. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i
revenirea la normal a V.S.H.; -suspiciunea de sarcina; - perioada rnenstruala
sau prezenta unei metroragii.
Incidente / accidente.
Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o
jena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul
unui hidrosalpinx, durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg, are
sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea gazului. La o presiune de
aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului, manifestata
printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa este in mod deosebit
periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon.
I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu
antibiotice, mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu
balonet, histeroscopia si tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin
cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa.
43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE
Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in
introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen
3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de
histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 minute. Proba
trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate
tubara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se
pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba
pozitiva). Cand urina nu se coloreaza, trompele sunt obstruate bilateral - proba
negativa. Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. Substanta
introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau
bilateral, cu ajutorul endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu
in bilantul endoscopic al sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si
transfer de embrioni .
79
44. CURBA TERMICA
Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai
accesibil test pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea
unei insuficiente progesteronice, pentru precizarea datei efectuarii
diferitelor investigatii, cu conditia sa fie corect determinata.
Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza
actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator.
Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea
temperaturii bazale in ziua urmatoare administrarii cu 4-6 zecimi de grad.
Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea
temperaturii este de 3 ng/ml.
Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic,
dimineata, aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu
acelasi termometru. Se incepe inca din prima zi a menstruatiei. Temperatura
obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba.
Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri
inainte de a trage concluzii valabile.
Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale
cu cantitatea de sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile,
mastodinia, tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin
anumite simboluri. Curba termica normala are doua faze si o perioada
intermediara:
prima faza este hipotermica, in medie 36.5C, incepand din zilele 1-3
ale ciclului. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14
zile. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se
numeste Nadir. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului
ovarian(faza foliculara).
a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si
prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile
ale acesteia. Aceasta faza dureaza in mod normal 14 zile. Hipertermia
este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al
termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben, deci
hipertermia va persista pe toata durata existentei.
faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are
durata variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.
O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie
considerata normala.
O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a
ovulatiei. Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba
80
monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari
variatii, inferioare insa a37C).
Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:
platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile,
demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea
acesteia
platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta
corpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de
gonadotrofine
corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia
menstruatiei, chiar
in lipsa sarcinii
decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o
ovulatie tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat
clinic prin temperatura bazala aproape de 37C ce nu dureaza decat cateva
zile, reflecta insuficienta luteala.
Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante
pentru
clinician:
permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative
depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj)
precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea
acestuia
permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou
termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou
termic scurt
permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu
platou termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara
decalaj lermic si deci patologice
studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic
este prezent sunt de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt
de origine ovariana sau supraovariana
precizeaza perioada propice realizarii diferitelor investigatii
complementare pentru obfinerea rezultatelor optime
depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile
81
poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o
scadere a temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.
In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim
pentru realizarea examenului complet:
Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in
faza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.
Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se
practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea
menstruatiei.
Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la
data decalajului, respectiv in plina activitate luteala.
Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte
a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a
prolactinei si a androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa
cresterea temperaturii, dozarea progesteronului plasmatic.
45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL
In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara
menstruatiei) Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din
transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub
actiunea bacililor Doderlein.
Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice.
Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul
recoltarii si afectiunile asociate:
pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva
infectiilor
pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este
alcalin(7-8), favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor
pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta
ovariana prin diminuarea glicogenului
in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile
dezvoltandu-se in mediu_acid)
82
in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).
Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.
46. PUNCTIA VAGINALA
Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului
de sac Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage
lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia
prin examene citologice, bacteriologice, chimice) sau evacuator.
Materialele necesare sunt:
specul sau valve
solutie dezinfectanta iodata
pensa Pozzi
seringa de 10 cm3
ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm
Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica.
Se recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler)
pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. Este
necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei
(administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan, Meprobamat). Pacienta
trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul
vezical.
Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la
deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze
fundul de sac vaginal posterior. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o
pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si
colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%, infiltrand strat cu strat locul
de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la
seroasa). Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce
lipotimii, sincope, datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor
peritoneale.
Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la
care este montata o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al
fundului de sac posterior, intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel
83
cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei
Pozzi.
ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV,
LENT, EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE.LICHIDUL RECOLTAT POATE
FI SEROS, PURULENT, SEROSANGHINOLENT, SANGUIN. LICHIDUL
SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE, NEOPLAZICA SAU
POATE PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT.
Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.
Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate
sugera o endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul
lichidului extras este mai mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini
extrauterine.
Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva
minute. Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din
revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se
defibrineze).
Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta
hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza
initial, npoi se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat
macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri, iar microscopic
prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%).
Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri)
confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.
Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu
se extrage sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.
Incidentele culdocentezei
punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut
sau cheag de sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.
Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala,
cu peritoneu sau false membrane.
Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie
Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica
urinara.
84
47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.
Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea
involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit
dorsal, sub efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara
abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea intraabdominala deci si
pe cea intravezicala.
Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de
utile testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:
a. Teste clinice
testul Miculitz-Radecki-Schultheis
testul Narick
testul Bonney-Marchetti
testul Magendie -Q tip testul
testul Youssef
b. Teste urologice
uretrocistoscopia
c. Examene radiologice
sfincterouretrografia
uretrocistografia
colpocistograma.
d. Teste urodinamice
cistomanometria
profilul de presiune uretrala (static si la efort)
uroflowmetria (debitmetria)
electromiografia
studiile combinate.
85
Teste clinice
a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in
decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei
la bolnavele cu I.U.E., spre deosebire de senzatia de burete pe care o da
aceasta zona la femeia normala.
a.2. Testul Narick . Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se
introduc in vezica urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute
izotonica clorurata, colorata cu albastru de metilen (solutie sterile).Dupa
evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. Daca
se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse
este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si
pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba
de efort (tuse puternica).Daca se observa pierderea colorantului pe torson,
acest fapt reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest test este negativ
pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica.
Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I.U.E.
usoara.
a.3. Testul Bonney-Marchetti. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort
cu vezica plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga,
care ajunge pana sub colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete
introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata
incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea
jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate
beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si
jonctiunea cistouretrala.
a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata).
Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In
stare normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau
usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10 cu orizontala. Pe masura
formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. Uretra se
inclina la 45 sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul
suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se
ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat.
Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde
canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial
capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40,
evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar
inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80 (capatul extern al
canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre
inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie ceea ce Magendie numeste
unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui
unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.
a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important
in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice).
Manevra consta in reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa
efectueze un nou efort. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale
nemanifeste datorita existentei prolapsului. Este un test simplu de realizat, cu
valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si
incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.
Teste urologice
b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza
uretra si interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o
sursa de lumina rece. Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia
endocavitara, uretrocistografia, metoda endoscopica este esentiala in
evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a
jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress.
La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, jonctiunea
cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate
realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.
Examene radiologice
Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic
este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru
diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau
uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului etc.).
Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari
uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele
indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient.
c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a
unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut
cu o substanta baritata. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in
timpul efortului prin clisee radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical
si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie de tonicitatea
sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului
balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el
coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub
nivelul bazei vezicii.
c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic
radiologic al I.U.E.. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii
intravenoase, constituind cistouretrografia mictionala, sau pe cale
retrograda constituind uretrocistografia retrograda.
Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante
sunt cele observate in timpul efortului.
Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu
aspectul de palniere a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei
posterioare.
Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical
posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior
al ischionului, care ar corespunde ligamentului pubocervical relaxat.
Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in
timpul efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze.
Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor
prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in
depistarea rapida a unei incontinente potentiale. Cura prolapsului facand sa
dispara cistocelul, pune in evidenta I.U.E.; acest aspect trebuie interpretat
ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale.
c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor
tipuri de prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o
cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a I.U.E..
Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:
opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con
trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac
cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu,
instilarea de 35-50 ml de solutie debariu in ampula rectala si
opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de
sulfat de bariu
efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul
film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II)
in timpu puseului de efort
alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul
osos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in
repaus si la efort.
Interpretarea colpocistogramei:
88
1. Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor
fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate
organele.
Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza
inainte
si in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si
inapoi.
In repaus pozitia este intermediara.
Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia
pelviana,aproximativ pe aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat
raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a
simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara
a imaginii rectale, fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul
efortului.
2. Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste ca
expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze
peretele
vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se
insoteste de o
cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura
uretrei.
Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce
antreneaza o
distorsiune trigonala.
Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se
insoteste frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura
cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se
deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand buna functionare a ridicatorilor
anali.
Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical)
traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin
vezicalizarea uretrei.
Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un
aspect extrem de scurtat.
Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi
diagnosticat prin colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia
III ce consta in indepartarea elementului de prolaps, in afara efortului de
screamat, pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare
a uretrei.
Teste urodinamice
Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care
determina disfunctii ale mictiunii.
d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara
variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical.
Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la
acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in
medie 6 cm apa).
C. Diagnostic
Reactii serologice pozitive dup 15-20 zile de la apariia ancrului
Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiv in 1-2 sptmani.
- rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos
diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice.
RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE testele treponemice
antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination
Assay) i FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar
si singurele teste pozitive in cel tertiar;
rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
mamele cu sifilis tratat transfer pasiv IgG ftului prin urmare fatul
prezinta la nastere serologie pozitiv fr a fi bolnav;
D. Tratament
Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclin 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
Penicilin V per os in doze cresctoare, in ziua a cincea se administreaza
Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie dou cure in
primul i in al III-lea trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
3, 6, 12 luni dup tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata
daca VDRL se menine pozitiv.
NOU-NSCUT
Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din
mame bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G
i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
In sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2
sptmani.
BTS MAI RARE
Infectii cu Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum
SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienei dobandite)
ancrul moale Hemophylus ducreyi
C. Demers endocrinologic
1. FSH CRESCUT
insuficien testicular ireversibil cu panhipogonadism (Te sczut, LH
crescut) sau insuficiena compartimentului germinal (Te i LH normale)
IUI cu sperm de donor / adopie.
2. FSH NORMAL
Te i LH normale: etiologie nonendocrinologic;
Te i LH crescute: rezisten parial / insensibilitate la androgeni
(receptori cutanai la Te sczui / alterai) nu exist tratament.
3. FSH SCZUT FRECVENT ASOCIAT CU RH SCZUT
a. PRL normal hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduit: GnRH
pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de a turcic
relevate radiologic) descris mai jos;
b. PRL crescut determin explorarea selar (Rx, CT, RMN):
a normal: intreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptin +
reevaluare (Rx) la 6 luni;
a anormal (posibil tumoral): bromocriptin (in caz de microadenoame)
sau excizie chirurgical (adenoame mari).
Anomalii ale ovulatiei
In lipsa unei dovezi absolute a ovulaiei (sarcina sau detectarea
ovocitului in afara ovarului) toate investigaiile ofer doar informaii
indirecte.
1. ANAMNEZ
varsta menarhei;
regularitatea, lungimea i caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting,
dismenoree etc.);
stres socio-familial, dispoziie;
anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de cldur.
2. EXAMEN CLINIC
aspect general (obezitate, slbire, dismorfism, morfotip);
caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sani,
pilozitate, vulv;
galactoree;
prezena / aspectul glerei cervicale;
prezena / dimensiunile uterului i ovarelor.
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
Nu este o metod neechivoc dar ofer informaii importante printr-o
procedur simpl i ieftin. Pacienta ii inregistreaz singur temperatura
(oral, rectal sau vaginal) cu acelai termometru, standard, la trezire,
inaintea oricrei alte activiti. Progesteronul crete temperatura bazal. O
cretere de 0,2-0,5oC dup ziua ovulaiei cu unplatou ulterior de 12 2 zile
sugereaz, retrospectiv o ovulaie normal CTB este bifazic. CTB
monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburrilor de ovulaie.
4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui
ciclu de 28 zile) difer mult intre autori i laboratoare. Ovulaia este
considerat probabil intre valori cu limite largi: intre > 3 ng/ml (10 nmol/l)
i > 15 ng/ml. Datorit secreiei pulsatile este preferabil media mai multor
determinri.
5. DETERMINAREA RH
Ovulaia apare la 34-36 ore dup debutul creterii RH (2-3 ori) i la 10-12 ore
dup valoarea maxim.
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
Este in principal utilizat pentru monitorizarea induciei ovulaiei.
Examinri succesive evideniaz creterea folicular i colapsul folicular
dup 21-23 (cu limite intre 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGAII
a. Biopsie endometrial realizat in ultimele 2-3 zile ale ciclului poate
evidenia un endometru secretor dovad a ovulaiei. Datarea endometrial
(dup criteriile Noyes, Herman i Rock) apreciaz corespundena datelor de
microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. In cazul absenei
corespondenei endometrul este disfazic (defect de faz luteal);
b. Explorri hormonale adiionale LH, VSH, teste dinamice hipotalamohipofizare,
PRL, TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul i
excesul de androgeni pot afecta ovulaia;
c. Imagistic selar Rx, CT, RMN, in caz de suspiciune tumoral;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implic un abord specific;
e. Laparoscopie vizualizarea ovarelor + biopsie ghidat.
54. CONTRACEPTIA . PLANNING-UL FAMILIAL
Definiie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce
infertilitatea reversibil in cuplu.
Eficacitate
Este exprimat prin indicele Pearl (IP) = numr de sarcini accidentale pentru
100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variaz in funcie de metoda
contraceptiv i de felul utilizrii acesteia
Metodele utilizate sunt, in ordine descresctoare:
1. sterilizarea (in special feminin): 25-30% (Canada, USA, UK);
2. DIU: 20% (85 milioane); distribuie neuniform: 59 milioane in China /
10% in Asia de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa; 7% din
femeile active sexual in USA; primul loc in Frana pentru femeile 34-45
ani;
3. prezervativ: 19-75% in rile dezvoltate / 6-8% in rile in curs de
dezvoltare;
4. contracepia oral: 15-20% in rile dezvoltate;
5. metodele de detecia ovulaiei: 2-10%;
6. spermicide: 0,5-8%.
Contracepia hormonal
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative clasificai in funcie de structura chimic i de
activitate / efect androgenic
c. Biodisponibilitatea 60% din EE / 40% din noretisteron rman in
ficat restul sunt biodisponibili. EE circul sub form liber, progestativele
sunt legate in circulaie de SHBG.
2. ASOCIAII ESTROPROGESTATIVE
Asociaz EE (20-35 m g) cu un progestativ de sintez (derivat de nostesteron,
cu excepia acetatului de ciproteron) in 21-22 comprimate i 6-7 zile de
pauz.
a. In funcie de variaia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
Monofazice posologie constant;
Bifazice concentraia progestativului sau ambele cresc in a
doua parte;
Trifazice: progestativul crete in trei paliere ( creterea EE in
palierul II). Scop: scderea cantitii totale de progestativ / a frecvenei
sangerrilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuat
in cazul administrrii sau al uitrii unui comprimat.
b. Mecanism de aciune:
Inhibiia ovulaiei de EE in doz mare (100 m g) sau progestativ:
impiedic sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi
datorit progestativelor i anovulaiei;
Inhibiia capacitrii spermatozoizilor de progestative;
Inhibiia implantaiei estrogeni, progestative: prin alterare
maturrii endometriale.
3. CONTRACEPIA PROGESTATIV
a. Microprogestative
Micropilule 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fr pauz.
Mecanism de aciune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificrile
endometriale, inhibiia gonadotropinelor (parial: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioar estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
Per os 21 zile (z5 z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi;
inhib ovulaia, atrofiaz endometrul, modific glera cervical.
Administrare parenteral (form retard) metroxiprogesteron,
enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel
(Norplant elibereaz 80 mg / zi pan la 5 ani); avantaje: facilitatea
utilizrii; dezavantaje: flexibilitate diminuat, mai multe modificri ale
ciclului (amenoree, neregulariti, metroragie, spooting). DIU progestativ.
Inele vaginale.
4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunztoare in literatur sunt diverse i de multe ori
contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele
minidozate inferior celor normodozate 1/50.000 nefumtoare; 1/10.000
fumtoare trebuie comparat cu acela al sarcinii i naterii in lipsa
contracepiei (1/10.000 in rile dezvoltate, 1/150 in Africa). Dispariia /
reducerea impresionant a reducerii gravitii efectelor secundare s-a
realizat prin ameliorarea moleculelor / selecia superioar a indicaiilor
(identificarea i evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
Lipide
Pilulele minidozate nu determin modificri notabile: constan HDL i
LDL, constan sau uoar cretere a CT, TG.
Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad tolerana la glucoz,
determin hiperinsulinism. Modificrile sunt reversibile moderate i minime
cu progestativele de generaia a III-a, acetat de ciproteron, asociaiile
trifazice.
Contracepia hormonal poate agrava un diabet preexistent, comport un
risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nounscui
macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce,
multiparitate, antecedent de diabet gestaional.
b. Hemostaz
Creterea coagulabilitii, datorat EE progestativelor, este mai puin
evident pentru asociaiile trifazice:
Hiperagregabilitate plachetar moderat;
Creterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activitii
tromboplastinei (III) / trombochinazei;
Diminuarea inhibitorilor coagulrii: antitrombina III (nu pentru
minipilule), proteina S;
Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII,
creterea plasminogenului, scderea inhibitorilor (a 2 macroglobulina), a
acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot,
dimpotriv, determina diminuarea activitii plasminogenului, cu deficit al
fibrinolizei.
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE progestativelor) reprezint
principala complicaie a EP:
Circulaie periferic
- accidente arteriale, arteriolare i capilare;
- cretere moderat a frecvenei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii /
tromboze (x 4,4);
- microcirculaie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele factor
agravator; risc postoperator;
Cardiopatie ischemic
- minipilulele nu cresc frecvena la femeile fr risc (varst, fumat,
hipercolesterolemie, HTA, ras, obezitate, diabet, patologie traumatic,
grupe sanguine A, B, AB);
accidente vasculare cerebrale
d. Efecte hepatice
testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creterea reversibil
(predispoziie, antecedente, genotip) a GGT, PA, BC;
litiaza biliar accentuarea litogenitii la femeile predispuse (nu
pentru minipilule);
tumori hepatice (adenom, hiperplazie medular focal,
hepatocarcinom) risc x 5,30 dar frecven excepional: 1/300.000-
1.000.000 cazuri;
leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-
Chiari) - x 2,5;
- dilataii sinusoidale;
- pelioz hepatic (lacuri sanguine mrginite de hepatocite)
- tromboza venoas a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei
hepatice i infarct hepatic excepionale.
e. Efecte asupra nutriiei
greuri rare, mai frecvente in primele cicluri; impun ingestia EP
inainte de cin;
EP minidozate / trifazice cu progestativ generaia a III-a nu
determin cretere in greutate.
f. Carcinogenez
efectul esoprogestativ cel mult limitat la promovarea /
progresia celulelor neoplazice deja iniiate;
creterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
cancerul colului uterin EP nu cresc riscul;
cancerul mamar EP nu modific riscul / prognosticul bolii;
antecedentele familiale nu contraindic EP; mastopatia sever cu leziuni
histologice de grani impun microprogestative; contraindicaia EP in
cazul cancerului mamar actual sau tratat;
cancerul ovarian / endometrial EP au efect protector;
cancerul hepatic prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
Hipofiz - scderea FSH, LH, stimularea modest, reversibil a
sintezei / eliberrii prolactinei (EE antidopaminergic), EP stimuleaz
creterea / secreia prolactinoamelor, scderea ACTH;
Tiroid EP cresc tiroxina, fr expresie clinic (creterea
nivelului / afinitii proteinei transportoare);
Suprarenale creterea cortizolemiei, fr expresie clinic
(creterea CBG) dar cu diminuarea ACTH consecin: scderea SDHA (in
cazul EP cu progestativ fr efect androgenic) util in cazul hirsutismului;
Ovar blocaj total, cu secreie hormonal cvasinormal; uneori
insuficien luteal; progestativele androgenice scad SHBG cu creterea
fraciunii plasmatice libere a estradiolului i androgenilor;
Efecte androgenice EE se opune efectelor angrogenice ale
progestativelor / crete SHBG, cu diminuarea fraciei hormonilor
androgeni liberi / activi.
h. Efecte genitale
Sani
- tensiune mamar rar, tranzitorie
- mastodinii variaie individual, diminuat cu EP minidozate (mai
mult cu cele cu 20m g EE), dispar frecvent spontan dup 2-3 cicluri
- creterea riscului de transformare malign a mastopatiilor benigne
majore cu leziuni de grani
trompe scderea peristaltismului tubar
algii pelvine patogenie legat de distrofia ovarian sub
minipilul
col uterin minipilulele actuale nu modific aspectul cervical
(uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighian
ulterioar); glera cervical este sczut i mai puin filant. Nu sunt
modificri importante ale frotiului Babe-Papanicolau dar trebuie
prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
vagin mucoas cu aspect de faz luteal; uscciune vaginal /
candidoz, fr creterea frecvenei (fa de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
cloasm (rar, 1-2%); factori de risc: asociaii cu doze mari de
progestativ, antecedente asemntoare gestaionale, hiperpigmentaie
individual, caren in vitamina B
acnee, seboree favorizat (in special pentru femeile
predispuse) de androgenitatea progestativului
tulburri pilare (foarte rare): alopecie difuz, seboreic,
hipertricoz / hirsutism legate de climatul androgenic al pilulei
porfirii formele latente pot deveni simptomatice
tulburri alergice: eczem, fotosensibilizate, nervodermit
localizat
colagenoze exacerbarea / apariia unor manifestri clinice
evocatoare
j. Efecte oculare
tromboz / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retin,
tulburri vizuale i edem cornean consult de specialitate obligatoriu
112
k. Efecte imunitare
scdere mic a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee),
scderea activitii limfocitelor T in primele cicluri, cu revenirea ulterioar
la normalitate
l. Risc teratogen
EP administrate la inceputul sarcinii nu antreneaz in principiu un
risc fetal. Totui, cateva cazuri de malformaii din literatur impun
evitarea lor la inceputul gestaiei
m. Efecte generale
Sistem nervos central
- cefalee, migrene polietiologice i polimorfe (descrise mai sus);
cefalea aprut intre dou cicluri de tratament este legat de retenia
hidrosalin atribuit progestativelor i impune schimbarea pilulei sau
utilizarea unei asociaii trifazice
- alterri ale eeg in general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate cortical poate determina pentru femeile
epileptice apariia convulsiilor
bun dispoziie in general efect benefic (anuland frica de
sarcin / sindrom premenstrual); uneori astenie / tendin depresiv
libidou rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAII
Nu exist un consens in privina contraindicaiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
In afara evitrii riscurilor legate de gestaie / natere / sarcin ectopic:
supraveghere medical superioar, clinic i de laborator (+
depistare)
efect favorabil asupra endometriozei
efect benefic asupra chistelor ovariene funcionale, distrofiilor
ovariene
diminuarea efectelor disovulaiei, dismenoreei, sindromului
premenstrual
regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
scderea fluxului menstrual / prevenia anemiei feriprive
efect protector inpotriva infeciilor genitale (gler impenetrabil,
diminuarea peristaltismului tubar, a numrului de sarcini / avorturi)
aciune antivirilizant, antiacneic, antiseboreic (progestativ
generaia a III-a, acetat de ciproteron)
diminuarea mastodiniilor
profilaxia afeciunilor benigne mare i, dup unii, a cancerului
mamar
scderea frecvenei fibromatozei uterine
scderea incidenei cancerului endometrial
efect general protector antineoplazic
efect protector in patologia imun: artrit reumatoid, afeciuni
tiroidiene, SIDA
efect benefic psihic, ameliorarea calitii vieii
in premenopauz regularizarea ciclului menstrual, prevenirea
unei sarcini (risc crescut de mortalitate matern / anomalii cromozomice)
scderea numrului de zile de spitalizare
E. Dispozitivul intrauterin (DIU)
1. DEFINIIE
Steriletul este o metod sigur, eficace i reversibil de contracepie
prin introducerea unui corp strin, solid in cavitatea uterin.
2. DESCRIERE, TIPURI
a. DIU inerte, din polietilen prescriere in caz de contraindicaie a
cuprului / dup o cur a sinechiilor
b. DIU bioactive
sterilete cu Cu generaiile recente cu imbuntiri: creterea
suprafeei firului de Cu, manon de Cu, nucleu de argint in fir
sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren)
combinaia de contracepie hormonal i intrauterin care, in plus, ofer
un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje:
eficacitate lung (5 ani), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a
riscului anemic i, pentru unii, infecios.
3. MECANISM DE ACIUNE
principal creerea unor condiii endometriale improprii nidaiei (reacie
inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificri vasculare, biochimice,
a. imunologice, hormonale)
b. secundar aciune asupra glerei cervicale, miometrului
(creterea contractilitii / prostaglandinelor), trompelor
(reacie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoz,
scderea fecundabilitii), transportului gameilor
masculini, fecundaiei, oului, blastocitului (fagocitoz,
degenerescen secundar)
F. Contracepia local
blocarea intrrii spermatozoizilor in cavitatea uterin
ocazie pentru un examen medical, in special ginecologic
(obligatoriu numai pentru diafragm / cap cervical) / screening
exist avantaje / inconveniente generale i specifice fiecrui tip.
nu exist contraindicaii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN
singura metod contraceptiv masculin eficace, reversibil;
prezentare: teac ciloindric supl, inchis la o extremitate, din
cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri in funcie de
form, culoare rezervor lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide,
grosime, textur;
utilizare: poziionarea pan la baza penisului in erecie, inaintea
coitului; inaintea fiecrui raport; lsarea unui mic spaiu liber la
extremitate (in cazul absenei rezervorului); retragerea penisului in
erecie, dup ejaculare, cu meninerea marginii prezervativului;
interzicerea lubrefierii;
ruptur (1-2%) retragere imediat i schimbarea
prezervativului;
ruptur / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare contracepie
postcoital
Contraindicaia utilizrii concomitente a dou prezervative risc
crescut de ruptur.
Eficacitate < EP, DIU, diafragm; > spermicide, metode bazate pe
detectarea ovulaiei.
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar intre prezervativul masculin i diafragm, teac cilindric
(15/7 cm) meninut deschis printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) decat prezervativul masculin / poliuretan
(mai rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
- alunec / se deplaseaz mai puin (3%);
- protejeaz mai bine impotriva BTS;
- sub controlul femeii (pentru unele paciente mai satisfctor).
3. DIAFRAGM
a. form de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferina mrginit de un
resort metalic;
- existent in 18 mrimi.
b. mecanism de aciune:
- blocare mecanic a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
dup plasarea spermicidului pe ambele fee se plaseaz de ctre
femeie pentru acoperirea prii superioare a vaginului i colului, cu
resortul fixat in fundul de sac vaginal posterior i in foseta retrosimfizar;
raporturi repetate repunerea spermicidului;
in funcie de spermicid necesitatea pstrrii difragmei 4-8 ore
dup ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreiilor, toxic
shock syndrome cateva cazuri raportate (febr, vrsturi, diaree,
mialgii, vertij, erupii tip eritem solar); interzicerea splrii cu spun in
vagin inainte cu 4 ore de raport i 4 ore dup aceea;
intreinere: splare (niciodat fierbere), uscare, pudrare cu talc,
depozitarea in afara unei surse de cldur, verificare periodic; durat de
utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate 4 ore
4. CAPE CERVICALE
asemntoare diafragmului
exist in 4 mrimi de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoper parial
i fundurile de sac vaginale)
dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
necesitatea adiiei unui spermicid
pstrarea sub 48 ore in vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de aciune: ageni tensioactivi distrugerea spermatozoizilor
prin dezechilibru osmotic nonoxynol-9, clorur de benzalkonium /
miristalkonium; ageni bactericizi / acizi - mai puin utilizai astzi
b. forme de prezentare diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme,
gel
c. utilizare
interval intre aplicare i debutul eficienei: 5-10 minute
(excepie, cremele)
contraindicaia irigaiilor vaginale dup raport 1-2 ore (clorur de
benzalkonium) 6-8 ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate: asemntoare bureilor contraceptivi, mai mic fa de alte
metode locale, mai mare fa de metodele bazate pe detecia ovulaiei; prea
mic pentru femeia tanr, fertil, activ sexual; nerecomandat in cazul
sarcinii / alptrii
e. acceptabilitate: inferioar bureilor contraceptivi, superioar pentru
pacientele peste 40 ani / cu contraindicaii pentru EP / DIU.
6. BUREI VAGINALI CONTRACEPTIVI
a. forme de prezentare: burei cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan,
impregnai cu spermicide;
b. mecanism de aciune: eliberarea spermicidului, absorbia
spermatozoizilor, blocarea parial a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare toxic shock syndrome, edem, iritaie, prurit,
senzaie de arsur, uscciune vaginal, iritarea penisului, risc teratogen
teoretic al spermicidelor;
d. eficacitate: asemntoare spermicidelor, inferioar diafragmului /
prezervativelor; insuficient pentru o femeie tanr i fertil;
e. acceptabilitate: rat mare de continuare la 6 luni (66,2%);
H. Contracepia postcoital (CPC)
Este rezervat femeilor care nu accept o sarcin, dup un raport sexual
posibil fecundant; reprezint o urgen medical; rmane posibil pan la
intarzierea menstruaiei.
Riscuri metabolice