dor
Dor oncolgica:
D
Divulgao
Adriana Thomaz
* Mdica responsvel pelo
servio de Dor e Medicina
Paliativa do CENTRON Centro de
Tratamento Oncolgico;
mdica especializada em psico-
oncologia e terapia do luto no
CLINICOOP; membro da AAHPM,
IASP, IPOS, IAHPC e ANCP (*)
24 agosto/setembro 2010 Onco&
conceitualizao e tratamento
farmacolgico
I. Consideraes iniciais
OR ONCOLGICA UMA EXPRESSO UTI -
LIZADA PARA CARACTERIZAR A DOR, NA MAIO-
RIA DAS VEZES DE MLTIPLAS ETIOLOGIAS QUE
se somam e se potencializam, de um paciente
com cncer, e que pode ou no estar diretamente
relacionada com a doena de base e sua evoluo.
Em 2009, a International Association for the
Study of Pain (IASP) ressaltou a importncia do
conhecimento das estratgias para controle da dor
pelo mdico da ateno primria.1 A dor, sintoma
mais estudado em todas as faixas etrias, ainda re-
presenta um grande desafio para a maioria dos
mdicos, podendo chegar opiofobia, talvez pelo
treinamento pouco eficaz ou ausente durante sua
formao acadmica.
Uma vez que a abordagem no farmacolgica
da dor no tema deste artigo, alerto de que o
sucesso do tratamento da dor depende de uma
abordagem multidisciplinar, sendo igualmente fun-
damentais o fisioterapeuta, o enfermeiro, o psic-
logo, o terapeuta ocupacional, o nutricionista, o
voluntrio, o representante espiritual, o assistente
social e todos os que verdadeiramente praticam o
Cuidado, na essncia de seu significado.
II. Desfazendo mitos
Alm da falha no treinamento mdico bsico, o
tratamento da dor do paciente com cncer torna-
se ainda mais complicado pelos mitos e precon-
ceitos que o cercam: Morfina para paciente
terminal e seu uso significa que a morte est pr-
xima, Dor muito intensa deve ser tratada por via
parenteral, O uso regular de opioides leva de-
pendncia e, secundariamente, ao abuso, Opioi-
des so contraindicados quando h histria de
drogadio, assim como em pacientes renais
crnicos, Metadona s deve ser prescrita por es-
pecialistas, Agora que iniciamos o opioide,
vamos suspender todas as medicaes para a
dor, Morfina deprime a respirao e encurta a
vida e, finalmente, o to famoso quanto fol-
clrico dito popular: Melhor vivo com dor do
que morto sem dor (...)
III. Dados epidemiolgicos
Embora menos de 15% dos pacientes com doena
no metasttica relatem dor, 80% ou mais dos pa-
cientes com cncer disseminado experimentam
dor que exige tratamento.2 A maioria dos pa-
cientes referidos para controle de sintoma rela-
cionado ao cncer tem pelo menos dois locais
anatomicamente distintos de dor, e mais de 40%
tm quatro ou mais locais.3
A dor oncolgica associada participao direta
do tumor ocorre em 65% a 85% dos pacientes com
cncer avanado,4 enquanto a terapia do cncer
responsvel pela dor em 15% a 25% dos que re-
cebem quimioterapia, cirurgia ou radiao.5 A dor
causada por problemas no relacionados direta-
mente ao cncer afeta de 3% a 10% dos pacientes.
Trabalhos mostram, porm, que a dor pode ser
completamente aliviada em 80% a 90% dos pa-
cientes, e um nvel aceitvel de alvio pode ser al-
canado na maioria dos restantes.6,7
Pacientes idosos so frequentemente subtrata-
dos e sub-representados em trabalhos cientficos.
A Qualidade de Vida relacionada Sade
(HRQoL) considerada um dos end-points mais
difceis em oncogeriatria, cuja populao apre-
senta limitaes metodolgicas como o uso de
instrumentos no validados, dificuldade com
questionrios e alta incidncia de demncia e ou-
tras comorbidades.
IV. Compreendendo a dor
A partir de 1986, a dor foi conceituada pela Or-
ganizao Mundial de Sade (OMS) como uma
Experincia sensorial e emocional desagradvel,
associada a dano presente ou potencial, ou des-
crita em termos de tal dano ou seja, a dor
uma experincia individual. Dessa forma, basta
presumir ou pensar que vai doer, para doer de
fato. Tal afirmao nos leva a uma reflexo pro-
funda quando se trata da dor de um paciente com
cncer, cujo diagnstico uma experincia emo-
cional desagradvel associada a um dano tecidual
potencial. A dor classificada como o quinto
sinal vital e seu controle um direito humano.
Emoo, cncer e dor
Todo estado emocional pode ter influncia direta
na percepo da dor como sofrimento. H uma
variao no limiar de dor relacionada diretamente
ao estado de humor, explicado pelo entendimento
do termo nocicepo, usado para descrever o
processo neural de codificao e processamento
de estmulos nocivos. Nocicepo e dor so ulceraes de pele, linfoadenopatias.
diferentes. Nocicepo uma sensao (como a
ttil, olfativa etc.), e dor a percepo dessa sen-
sao. A nocicepo pode no ser percebida se a
ateno estiver voltada para outra situao. Du-
rante o espetculo de dana, os ps apertados
dentro da sapatilha da bailarina podem no
doer, j que a ateno (importante componente
da percepo) est totalmente voltada para a
dana, enquanto, de forma analgica, durante a
quimioterapia, o paciente pode sentir sua dor de
forma mais intensa.
So considerados fatores de risco para a de-
presso em pacientes com cncer avanado: gnero,
idade, histria anterior de depresso, apoio social
e condio funcional. Quanto ao gnero, sabe-se
que mulheres so mais sujeitas depresso do que
homens, apresentando o dobro de incidncia em
relao a eles. Segundo Plumb, Holland (1981) e
Chochinov, citados por Chochinov e Breitbart
(2000),8 homens tm diagnstico de depresso se-
vera com mais frequncia. Aspectos existenciais
como a espiritualidade sentido de vida , o grau
de resilincia e as perdas sofridas influenciam o es-
tado emocional e, portanto, a dor.
Dor total
No raro nos depararmos com uma dor que no
responde ao tratamento, ainda que otimizado e
dentro dos padres considerados de excelncia. Na
dcada de 1960, o conceito de Dor Total, desen-
volvido por Cicely Saunders, tornou compreensvel
a dor outrora considerada intratvel. Esse conceito
compreende a dor no seu componente fsico, psi-
colgico, social e espiritual.
V. Classificao neurofisiolgica da dor
baseada nos mecanismos desencadeantes e di-
vide-se em: nociceptiva, neuroptica e complexa
ou mista.
1. Dor nociceptiva
Resultado da ativao de nociceptores (fibras A-
delta e C).
a. Somtica
Desencadeada ou exacerbada pelo movimento e
aliviada pelo repouso, de localizao precisa.
Exemplos: dores sseas e musculoesquelticas,
b. Visceral
Provocada por distenso de vscera oca, de carac-
terstica opressiva, constritiva ou em clicas, de
difcil localizao, acompanhada ou no de
nuseas, vmitos e sudorese. Pode ser distncia,
chamada de dor referida. Exemplo: dorsalgia
relacionada ao cncer de pncreas.
2. Dor neuroptica
Relacionada a uma disfuno do sistema nervoso
central ou perifrico. Persistente ou episdica,
aguda ou crnica, pode no estar associada a
qualquer leso detectvel. descrita como
queimao, ardor, ferroadas, choques e pode ser
acompanhada ou no de parestesia e alodnia (es-
tmulos que no gerariam dor so percebidos
como dolorosos). Exemplos: neuralgia ps-her-
ptica e neuropatia perifrica ps-quimioterapia.
3. Dor complexa ou mista
Encontrada em pacientes com tumores cujo cresci-
mento provoca inflamao e compresso, originando
dor com padres complexos, exigindo, quase sempre,
a associao de drogas para o seu controle.
Onco& agosto/setembro 2010 25
 A dor nao controlada
mascara a gravidade do
caso, tira as forcas do
paciente para lutar pelos
seus dias de vida e rouba
o prazer de suas relacoes
pessoais. Tratar a dor nao
e so sublime e prazeroso,
mas essencial para que se
estabeleca uma relacao de
confianca entre o paciente,
sua famlia, o medico e a
equipe (...)
Maciel MGS, 2004
Figura 1
Exemplo de Escala Unidimensional
para Avaliao da Dor (rgua de dor)
26 agosto/setembro 2010 Onco&
VI. Avaliao da dor
A avaliao precisa da dor do cncer fundamen-
tal para identificar a etiologia subjacente e traar
o plano teraputico, conforme as diretrizes pu-
blicadas pela IASP:9
1. Registre as medicaes tomadas atualmente,
assim como aquelas usadas no passado, incluindo
a eficcia e o efeito adverso.
2. Incorpore uma abordagem psicossocial na
avaliao, incluindo a determinao dos objetivos
de cuidados do paciente e da famlia.
3. Use um dirio de dor para seguir a eficcia
das terapias e para avaliar mudanas na dor.
4. Requisite uma avaliao diagnstica (por
exemplo, RMN, TC, testes laboratoriais) quando, e
somente se, contribuir para o plano do tratamento.
5. Avalie a presena de outros sintomas, pois a
dor bastante correlacionada com a fadiga, a
constipao, os distrbios do humor e outros.
Histria da dor
* Localizao
* Intensidade
* Qualidade
* Temporalidade
* Fatores de agravamento e alvio
* Significado da dor
* Sofrimento ou conflito existencial
* Fatores culturais e espirituais
* Medicao utilizada e seus resultados, obser-
vando, inclusive, se h alguma manifestao de
simpatia, medo ou rejeio a determinada droga
(nesse contexto, interessa, e muito, o que o paciente
acredita que possa melhorar sua dor ou agrav-la).
necessrio redobrar a ateno nos idosos
frgeis, nas demncias e nas alteraes cognitivo-
comportamentais resultantes de tumores cerebrais,
quando no apenas sinais indiretos de dor como
taquicardia, elevao da presso arterial, taquipnia e
fcies de dor tm importncia, mas quando so
igualmente relevantes as alteraes de humor, o com-
portamento, o padro do sono e a inapetncia, su-
gerindo uma dor no controlada.
Escalas unidimensionais para avaliao da dor
(Figura 1)
* Escala de avaliao numrica (mais usadas: 0
a 10 e 0 a 4). No caso do uso da escala de 0 a 10,
sempre explicar ao paciente que 0 nenhuma
dor e 10 o mximo da dor, a dor mais intensa
de todas.
* Escala verbal (nenhuma dor, dor leve, dor
moderada, dor severa)
* Escala analgica visual:
nenhuma dor - dor severa
* Escala de Faces (base na escala de Wong-
Baker)
VII. Princpios bsicos para
o tratamento da dor (OMS)
1. Pela boca: Sempre que possvel, a via oral deve
ser privilegiada.
2. Pelo relgio: As doses prescritas devem ser
regulares, com ou sem dor, no momento da
tomada, oferecendo-se ainda, no caso dos opi-
oides, a dose de resgate, em caso de dor episdica
ou incidental.
3. Pela escada (Figura 2): Observar a hierarquia
das drogas analgsicas e suas associaes com
drogas adjuvantes.
4. Para o indivduo: A subjetividade e a veraci-
dade da dor precisam ser respeitadas para o con-
trole da dor daquela pessoa.
5. Uso de adjuvantes
6. Ateno aos detalhes
VIII. Teraputica farmacolgica
1. No opioides
Indicados para a dor leve ou como adjuvante em
qualquer degrau da escada analgsica (Figura 2).
Tm efeito teto (o aumento da dose acima de de-
terminado nvel no produz um maior efeito
analgsico) e o uso concomitante ao opioide pode
ser bastante positivo pelo efeito dose-excedente
(dose-sparing effect), permitindo o uso de
menores doses de opioides.
a. Analgsicos simples
* Dipirona: Inicialmente pode ser usada sem asso-
ciaes, de 4/4 h a 6/6 h, de 500 mg a 1 g/dose.
* Paracetamol: Indicao semelhante dipirona, de
6/6 h a 8/8 h, de 500 mg a 750 mg/dose. Limitar a
dose diria a 6 g. Ateno hepatotoxicidade.
b. AINH
Indicado na dor de origem inflamatria do tipo
somtica na linfadenopatia e nas metstases
sseas e cutneas; do tipo visceral na distenso
da cpsula heptica; ou do tipo neuroptica na
compresso medular. Ateno aos efeitos cola-
terais. Considerar o uso de protetores gstricos.
desaconselhado em idosos.
2. Adjuvantes
Sao drogas cuja indicao primria no a anal- podem necessitar de enema (fosfato de sdio via
gesia. So conhecidas como coanalgsicas e
usadas em combinao com outras drogas, em
todos os degraus da escada analgsica.
a. Antidepressivos
Os mais indicados so os tricclicos (TCAs): 12,5-
25 mg/dia. Ateno ao idoso. A venlafaxina
(ISRSNs) pode ser uma boa opo neste caso:
37,5-75 mg/dia, assim como a duloxetina
(ISRSNs), 30-60 mg/dia.
b. Anticonvulsivantes
Carbamazepina indicada na dor lancinante;
gabapentina e pr-gabalina na dor neuroptica e
ps-herptica, principalmente.
c. Corticosteroides
Ao sobre o edema associado inflamao e ao
crescimento tumoral, que causam compresso
nervosa ou infiltrao de plexos nervosos, alm
de serem teis na cefaleia pelo aumento da
presso intracraniana e na dor ssea. Dexameta-
sona e prednisona principalmente.10
d. Neurolpticos
Ao sobre a afetividade e no sistema de modu-
lao da dor, alterando sua percepo. Tm efeito
antiemtico. Haloperidol, clorpromazina e levo-
mepromazina so os mais utilizados.
e. Bifosfonatos
Indicados principalmente nas dores sseas.
f. Psicoestimulantes, ansiolticos, sedativos,
indutores do sono e miorrelaxantes.
A mo que
prescreve opioide
3. Opioides prescreve laxativos
So derivados do pio e classificados em naturais
ou sintticos, fracos ou fortes, e so antagonizados (annimo)
pela naloxona. Recomenda-se usar apenas um
opioide de cada vez, escolhido por sua intensidade
e tempo de ao, comodidade de via de adminis-
trao, efeitos adicionais e colaterais, segundo a
OMS. As doses iniciais devem ser as mais baixas
doses com resultados, e os ajustes devem seguir
uma progresso, chamada Titulao de Opioides.
Se descontinuados abruptamente, podem gerar
abstinncia. A substituio deve respeitar a equi-
potncia analgsica. Especial ateno deve ser dada
constipao intestinal, que deve ser tratada pro-
filaticamente atravs do estmulo deambulao e
exerccios fsicos, quando possvel, associado a boa
ingesta hdrica e laxativos do tipo estimulantes e
no absorvveis, em uso regular. Casos refratrios
retal) ou enteroclisma.11 A metilnaltrexona foi re-
centemente aprovada para constipao induzida
por opioides e est disponvel em apresentao in-
jetvel (SC) 20 mg/ml.
Figura 2
Adaptao da Escada Analgsica
da OMS (WHOs Pain Relief Ladder)
Onco& agosto/setembro 2010 27
 a. Opioides fracos
* Codena
Opioide natural. Prescrever a cada 4 horas. Possui
apresentao isolada (comprimidos de 7,5, 30 ou
60 mg) ou associada ao paracetamol ou ao di-
clofenaco. Soluo oral com 3 mg/ml. A partir de
360 mg/dia, sugere-se a substituio por um opi-
oide forte. antitussgeno e obstipante.
Codena oral 100 mg 10 mg Morfina oral
* Tramadol
Opioide sinttico. Deve ser prescrito a cada 6
horas. Tem metabolizao heptica, fazendo com
que as apresentaes orais tenham biodisponibi-
lidade cerca de duas vezes maior que a parenteral.
Pode ser usado por via subcutnea de forma in-
termitente ou contnua.12 Ateno ao uso en-
dovenoso, pois pode diminuir o limiar convulsivo
em pacientes predispostos. Disponvel em soluo
oral de 50 ou 100 mg/ml, comprimido de libe-
rao imediata de 50 e 100 mg, comprimido de
liberao lenta (12 horas) de 100 mg e cpsula de
50 mg, ou ainda comprimido de 37,5 mg, asso-
ciado a 325 mg de paracetamol. Tambm
disponvel na forma injetvel ampolas de 50 e
100 mg e em supositrios de 100 mg via retal. A
dose diria no deve exceder 400 mg.
Tramadol oral 50 mg 10 mg Morfina oral
Tramadol parenteral 100 mg 10 mg Morfina oral
b. Opioides fortes
* Morfina
Droga mais usada para dor moderada a severa
cuja meia-vida de 2 a 4 horas prescrita, por-
tanto, a cada 4 horas, qualquer que seja a via, oral
ou parenteral (IV ou SC). A exceo est apenas
nas apresentaes de liberao lenta a cada 12 Opioide sinttico de uso especialmente indicado
horas, ou sob a forma de dripping (IV ou SC). Seu
custo baixo e bastante segura se respeitados os
intervalos e o ajuste das doses. A pouca infor-
mao sobre as vantagens do uso e os mitos j
descritos so as principais razes para a chamada
opiofobia. Est disponvel sob a forma de soluo
oral e comprimidos de liberao imediata, con-
tendo respectivamente 10 mg/ml e 10 e 30 mg,
alm das cpsulas de liberao cronometrada para
uso a cada 12 horas com 30, 60 e 100 mg (esta
apresentao no deve ser usada por sonda en-
28 agosto/setembro 2010 Onco&
teral). A ampola de 2 ml contm 1 mg/ml e a de
1 ml contm 10 mg/ml e podem ser usadas IV ou
SC de forma intermitente (a cada quatro horas)
ou contnua em 24 horas.12 A prescrio de doses
analgsicas de resgate deve ser de 1/6 a 1/10 da
dose diria e sempre documentada, para ser in-
corporada ou no, dose diria de acordo com a
frequncia do seu uso. Sedao e depresso res-
piratria so raras no paciente bem conduzido. A
via subcutnea possvel e especialmente til em
cuidados paliativos.13
Morfina oral 10 mg 3 mg Morfina subcutnea
* Fentanil transdrmico
Opioide sinttico de ao semelhante morfina,
administrado por via transdrmica ao longo de 72
horas, traduzindo-se numa posologia confortvel
especialmente nos casos de disfagia, ocluses gas-
trointestinais com ou sem sonda nasoenteral e in-
suficincias renal ou heptica graves. Os adesivos
de 2,5, 5,0, 7,5 e 10 mg liberam, respectivamente,
25, 50, 75 ou 100 mcg do medicamento a cada
hora e devem ser prescritos em dose equipotente
ao total de morfina oral usado em 72 horas.
* Oxicodona
Opioide sinttico com boa disponibilidade por
uso oral e poucos efeitos colaterais, porm de alto
custo. Disponvel no Brasil em apresentaes de
10, 20 ou 40 mg para uso a cada 12 horas pela
dupla camada de liberao, uma imediata e uma
lenta. No amassar ou partir os comprimidos.
Contraindicada na insuficincia heptica.
Oxicodona oral 5 mg 10 mg Morfina oral
* Metadona
para dor neuroptica e dores severas. Boa
biodisponibilidade para uso oral, mas a meia-vida
imprevisvel impe sua utilizao cuidadosa
(citaes variam muito de 8-58h e at 12-96h).
Est disponvel sob a forma de comprimidos de 5
e 10 mg e soluo injetvel 10 mg/ml. Quando
administrada oralmente, a metadona tem aproxi-
madamente a metade da potncia da adminis-
trao parenteral e pode ser usada por via
subcutnea.13 Pode ser usada nas insuficincias
renal e heptica. Ateno em pacientes demen-
ciados. Nusea sinal de alerta para intoxicao. IX. Algumas consideraes finais para o
Titular com cautela.
Metadona oral 1 a 2 mg 10 mg Morfina oral
* Hidromorfona
Opioide sinttico semelhante morfina, porm
com menos efeitos colaterais e posologia mais c-
moda. Pode ser usada na insuficincia renal. No
Brasil de uso recente e encontrada em apresen-
tao oral, a cada 24 horas.
Hidromorfona oral 1,5 a 2 mg 10 mg Morfina oral
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AGS (American Geriatrics Society)14 (2009,
traduo livre) Para saber
Qualidade alta de evidncia, recomendao
forte: *Declarao e Compromisso
* Acetaminofeno deve ser considerado como ini- Conjunto sobre Cuidados Palia-
cial e contnuo na dor persistente, particular- tivos e Tratamento da Dor como
Direitos Humanos1
mente musculoesqueltica, pela sua efetividade e
bom perfil de segurana. *Cdigo de tica Mdica
* AINH e inibidores seletivos da COX-2: usar em (novo)
indivduos altamente selecionados e com extrema
precauo. *Cicely Saunders Institute
* Todos os pacientes com dor neuroptica so www.cicelysaundersfoundation.org
candidatos a analgsicos adjuvantes.
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Paliativos
Onco& agosto/setembro 2010 29